AP al dia – Atencion Primaria

Prevalence and Risk Factors of Morning Headaches in the General Population.

Ohayon MM. Prevalence and Risk Factors of Morning Headaches in the General Population. Arch Intern Med 2004; 164: 97-102. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Se ha descrito la asociación de la cefalea matutina con trastornos del sueño, especialmente con el síndrome de apneas obstructivas. Sin embargo, existe poca bibliografía sobre la asociación de la cefalea matutina a trastornos mentales.

Objetivo

Describir la asociación de la cefalea matutina con cinco tipos de factores de riesgo: sociodemográficos, uso de fármacos psicoactivos, enfermedades orgánicas, trastornos del sueño y enfermedades mentales.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio transversal

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se entrevistó telefónicamente a 18.980 sujetos de 15 años de edad o más de cinco países europeos (Reino Unido, Alemania, Italia, Portugal y España). La muestra se elaboró de forma representativa a partir del censo electoral.

Los entrevistadores utilizaron el programa informático desarrollado por el autor Sleep-EVAL, específicamente diseñado para llevar a cabo estudios epidemiológicos. Este programa recoge información demográfica, sobre el sueño y el despertar, salud física y mental. Las entrevistas duraron (media ± DE) 20 ± 40 minutos.

Se consideró que los sujetos tenían cefalea matutina si respondían a la pregunta ¿tiene dolores de cabeza cuando se despierta por la mañana? con alguna de las siguientes opciones: siempre, frecuentemente o a veces. Se consideró que no la tenían si respondíanraramente o nunca.

Resultados

La tasa de participación global fue del 80,4%. El 7,6% de los individuos afirmaron tener cefaleas matutinas (1,3% siempre, 4,4% frecuentemente y 1,9% a veces). La tabla 1 recoge el análisis de la relación entre la presencia de cefalea matutina y diferentes factores de riesgo tras el análisis multivariante.

Variable		OR (IC 95%)	P
Edad (años)	<25	1,24 (1,00-1,54)	<0,05
	25-34	1,00
	35-44	1,09 (0,89-1,34)	NS
	45-54	1,25 (1,02-1,53)	<0,05
	55-64	1,23 (0,98-1,54)	NS
	≥65	0,86 (0,65-1,14)	NS
Género	Varón	1,00
Género	Mujer	1,13 (1,01-1,27)	<0,05
Trabajo	Trabajador diurno	1,00
	Trabajador nocturno	0,89 (0,68-1,16)	NS
	Desempleado	1,33 (1,05-1,70)	<0,05
	Estudiante	0,88 (0,67-1,15)	NS
	Jubilado	1,06 (0,83-1,35)	NS
	Amo de casa	1,32 (1,13-1,54)	<0,01
IMC (kg/m²)	<20	1,19 (0,98-1,43)	NS
	20-25	1,00
	25-27	1,02 (0,86-1,21)	NS
	>27	0,98 (0,84-1,15)	NS
	Rechazó declarar el peso	1,50 (1,14-1,96)	<0,01
Enfermedad musculoesquelética		1,57 (1,32-1,87)	<0,01
Hipertensión		1,30 (1,11-1,54)	<0,005
Alcohol (vasos/día)	0	1,00
	1-2	0,77 (0,58-1,02)	NS
	3-5	0,87 (0,62-1,21)	NS
	≥6	1,83 (1,05-3,16)	<0,05
Ansiolíticos		1,75 (1,35-2,28)	<0,001
Pesadillas	Nunca	1,00
	<1 noche/mes	1,39 (1,19-1,63)	<0,001
	1-3 noches/mes	1,38 (1,04-1,83)	<0,05
	≥1 noche/semana	1,76 (1,30-2,39)	<0,001
Trastorno de insomnio (DSM-IV)		2,14 (1,79-2,57)	<0,001
Trastorno del ritmo circadiano (DSM-IV)		1,97 (1,31-2,94)	<0,001
Trastorno de la respiración relacionado con el sueño (DSM-IV)		1,51 (1,11-2,06)	<0,01
Trastorno del sueño no específico (DSM-IV)		2,30 (1,94-2,72)	<0,001
Ronquido importante		1,42 (1,15-1,75)	<0,001
Trastornos mentales (DSM-IV)	No trastorno de ansiedad/depresión	1,00
	Ansiedad sólo	1,98 (1,74-2,26)	<0,001
	Trastorno depresivo mayor	2,70 (2,06-3,54)	<0,001
	Trastorno de ansiedad y depresión	3,51 (2,66-4,64)	<0,001
Estrés	No o escaso	1,00
	Medio	1,19 (1,04-1,36)	<0,01
	Elevado	1,31 (1,11-1,55)	<0,001

La cefalea matutina fue más frecuente en las mujeres y en las personas de menos de 25 años o de 25-45, en desempleados y amos de casa. Las enfermedades crónicas también se asociaban con una mayor prevalencia de dolor de cabeza (hipertensión y trastornos musculoesqueléticos). Se encontró relación con el consumo de psicotropos y con el abuso de alcohol.

Los trastornos del sueño también se asociaron a un aumento del riesgo de presentar cefalea matutina. Tanto el insomnio, como la alteración del ritmo circadiano, el trastorno inespecífico del sueño como los ronquidos y el síndrome de apneas obstructivas del sueño se asociaron a cefalea matutina.

Los trastornos mentales (ansiedad y depresión) también se asociaron a un mayor riesgo de cefalea matutina.

La coexistencia de varios trastornos en un mismo sujeto fue frecuente (ver figura). En casi el 90% de los casos se encontró un trastorno orgánico, mental o del sueño.

Conclusiones

Las cefaleas matutinas son un problema frecuente. A pesar de que se habían relacionado de forma bastante específica con el síndrome de apneas obstructivas del sueño, se asocian a otros muchos trastornos, especialmente a los síndromes depresivos y ansiosos.

Conflictos de interés

Ningún conflicto declarado. Financiado por una beca del National Heart, Lung and Blood Institute.

Comentario

La principal limitación de este trabajo es que se trata de un estudio transversal y que, por lo tanto, no permite establecer relaciones causales. Por ejemplo, es imposible saber si la relación observada con la ansiedad y la depresión se debe a que estas son la causa de la cefalea o una consecuencia de la misma. En cualquier caso, ante una cefalea de este tipo, es importante investigar la presencia de estos trastornos.

Otra limitación del estudio es que se han estudiado muchas relaciones por lo que es posible que algunas de ellas se deban al azar. Sería conveniente confirmarlas mediante estudios similares.

Bibliografía

Loh NK, Dinner DS, Foldvary N, Skobieranda WW. Do patients with obstructive sleep apnea wake up with headaches?. Arch Intern Med 1999; 159: 1765-1768. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome.

Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003. R TC PDF

Introducción

Se han descritos 3 componentes en el efecto placebo: la respuesta a la observación y evaluación (efecto Hawthorne), la respuesta del paciente a la administración de un ritual terapéutico (la prescripción de un fármaco, por ejemplo) y la respuesta del paciente a la interacción-médico paciente. Sin embargo, la importancia relativa de estos 3 componentes no se ha estudiado.

Objetivo

Estudiar si el efecto placebo se puede separar experimentalmente en sus 3 componentes y éstos se pueden combinar gradualmente para producir una mejoría clínica aditiva en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII).

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a los pacientes afectos de SII atendidos en un centro, que se reclutaron mediante anuncios en prensa y derivaciones de otros profesionales. Los participantes debían tener ≥18 años, cumplir los criterios diagnósticos de Roma II y tener una puntuación ≥150 en la escala de intensidad de los síntomas. Se excluyó a los pacientes con datos sospechosos de presentar otra enfermedad (pérdida de peso, presencia de sangre en las heces, etc.) y a los que habian recibido acupuntura previamente.

El estudio se dividió en dos periodos de 3 semanas. Durante el primer periodo, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos:

Lista de espera. Sirvió como grupo de control de la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media y el efecto Hawthorne. No recibieron ningún tratamiento, pero fueron valorados a las 3 y 6 semanas.
Interacción limitada. Se le ofrecía al paciente sesiones de acupuntura placebo (sham) con una interacción mínima con el médico. Éste tenía una visita inicial fría de <5 minutos y se le colocaban las agujas y se dejaba al paciente sólo en una habitación durante 20 minutos. Con posterioridad se le administraban 2 sesiones semanales de acupuntura sham durante la duración del estudio.
Interacción potenciada. Además de la acupuntura se permitía una interaccion con el médico más intensa. La visita inicial era más cálida y duraba unos 45 minutos en los que se les ofrecía al paciente mucha más información y se le transmitían ánimos y expectativas positivas sobre el éxito del tratamiento.

Al final del periodo de 3 semanas los pacientes de los grupos 2 y 3 fueron distribuidos de nuevo aleatoriamente sin su conocimiento a continuar con la acupuntura sham o con acupuntura genuina, pero sin cambiar el tipo de relación con el médico que se le había asignado.

Se permitió a los pacientes que siguiesen con su medicación habitual, siempre que esta permaneciese constante antes y durante el estudio. Las valoraciones de los participantes fueron llevadas a cabo por enfermeras que desconocían a qué grupo habían sido asignados los participantes. Las variables de resultado principales fueron una escala de mejoría global de los síntomas en los últimos 7 días comparados con el inicio del estudio (de 1 [mucho peor] a 7 [mucho mejor]) y la respuesta a una pregunta al paciente sobre si en la última semana había notado una mejoría adecuada de sus síntomas. Como variables secundarias se utilizaron los resultados de las escalas de intensidad de los sintomas y de calidad de vida, que se midieron también al inicio del estudio.

Resultados

Participaron en el estudio 262 pacientes (fig. 1). La composición de los grupos fue parecida. La edad media fue de 38 años. Un 76% eran mujeres. No se encontraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias de las escalas de ansiedad, depresión y calidad de vida, aunque la intensidad de los síntomas fue ligeramente inferior en el grupo de intervención limitada.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Para todas las variables estudiadas la intervención potenciada fue superior a la limitada y ésta superior a la lista de espera (fig. 2).

Figura 2. Resultados de las diferentes intervenciones.

El tratamiento fue bien tolerado y los efectos adversos fueron los típicos de la acupuntura: dolor en el momento de la inserción de las agujas y de su retirada y enrojecimiento de la zona. A las 3 semanas no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes de los grupos placebo que creían que habían recibido acupuntura genuina (más del 75% en ambos grupos). En cambio, a las 6 semanas, más participantes del grupo de placebo potenciado creían haber recibido el tratamiento real (84 frente a 56%; P=0,02).

Conclusiones

Los autores concluyen que los diferentes componentes del efecto placebo se pueden aislar y combinar progresivamente para conseguir un efecto aditivo y que el componente más robusto es la relación médico-paciente.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos y de empresas dedicadas a terapias naturales por diferentes conceptos. Financiado por varias agencias de investigación públicas.

Comentario

El efecto placebo está presente permanentemente en la relación médico-paciente y es muy utilizado por los profesionales: en varios estudios llevados a cabo en diferentes países se observó que una parte importante de los profesionales administran placebos en su práctica habitual y es probable que una parte significativa de los beneficios de los medicamentos recetados se deban a este efecto. Pese a todo, los estudios sobre el tema son escasos y poco conocidos por los médicos en ejercicio. Ello se debe en parte a los problemas éticos de estos estudios, a sus dificultades metodológicas y según algunos autores a la pérdida de prestigio que supone a la profesión médica el estudio exhaustivo de este fenómeno.

Pese a todo, se han producido avances en el tema, como por ejemplo, el hecho de que se haya demostrado que en algunas ocasiones su efecto se vea anulado por la administración de naloxona, lo que sugiere la participación de las endorfinas en el proceso, la importancia que tienen sobre la intensidad del efecto las expectativas del paciente y del médico sobre la eficacia del tratamiento, el efecto que tiene el aspecto físico y el precio del medicamento y el hecho de que cuanto más compleja sea la intervención, más probable es que sea eficaz.

En este estudio, los autores han intentado aislar qué parte del efecto placebo se debe puramente a la intervención y qué parte se debe a la interacción con el medico. Para ello eligieron una enfermedad con una elevada tasa de respuesta al placebo y una intervención (la acupuntura sham) que, al menos en el tratamiento de la dispepsia, se ha mostrado más eficaz como placebo que la utilización de un placebo farmacológico. El principal resultado del estudio es que la intervención resultó eficaz, pero lo fue mucho más la interacción con el médico durante una visita larga y cálida. Esto debería llevarnos a la reflexión sobre el modelo de atención primaria existente en nuestro país en el que la premura de las visitas puede afectar de forma importante a la eficacia de las intervenciones.

Bibliografía

Forcades T, Caminal. Núria Rodríguez J, Gutiérrez T, Grupo de investigación en MCA. Efecto placebo frente a efecto terapéutico en la práctica clínica y medicinas complementarias y alternativas. Aten Primaria 2007; 39: 99-102. TC PDF
González P, de Benedetto MAC, Ramírez I. El arte de curar: el médico como placebo. Aten Primaria 2008; 40: 93-95. TC PDF
Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in Medicine. Eastbourne: Tarragon Press. 1989.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Claves

R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores

AP al día [ http://www.apaldia.com ]

Contacto con AP al día: apaldia@apaldia.com

© MEDIGRAF 2011.
Esta web se dirige exclusivamente a los profesionales del sector médico.
Se otorga permiso para copiar y distribuir este documento completo (http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=577), si se hace de forma literal y se mantiene esta nota.

Placebo

View more presentations from GETSA

10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis

Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J et al on behalf of the Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376: 1074-1084. R TC PDF (s)

Introducción

Las personas con una estenosis significativa de las carótidas presentan un riesgo significativamente superior de sufrir un AVC, aunque no tengan antecedentes de síntomas neurológicos recientes. La endarterectomía de esas lesiones produce una mejoría del flujo sanguíneo pero aumenta el riesgo de AVC a corto plazo, por lo que se desconoce si el balance entre riesgos y beneficios a largo plazo es favorable.

Objetivo

Estudiar los efectos a largo plazo de la endarterectomía carotídea exitosa.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio ACST-1 se llevó a cabo entre 1993 y 2003. Se invitó a participar a pacientes con estenosis significativa de carótida (>60%) uni- o bilateral, sin que hubiese presentado síntomas neurológicos en los últimos 6 meses, en los que tanto el médico como el paciente tuviesen dudas sobre si era mejor intervenirlo inmediatamente o demorar la intervención.

Las personas incluidas fueron distribuidas aleatoriamente a recibir una endarterectomía tan pronto como fuera posible o a demorar la intervención hasta que el paciente desarrollase síntomas neurológicos o se diese alguna otra circunstancia que indicaba claramente la intervención. Se siguió a los pacientes anualmente y en los 5 primeros controles se les practicaron eco-Doppler carotídeos. Los participantes de los dos grupos recibieron el tratamiento médico que sus médicos personales decidieron.

Las variables de resultado fueron la mortalidad y AVC perioperatorios (<30 días después de la intervención) y los AVC no perioperatorios. Los informes sobre los AVC fueron valorados por un comité que desconocía la asignación de cada uno de los pacientes y se clasificaron en función de su topografía (ipsilateral, contralateral o vértebro-basilar), su causa (hemorrágico, cardioembólico o isquémico de otro tipo) y en función del resultado a los 5 meses del AVC (mortal, invalidante o no invalidante).

Resultados

Participaron en el estudio 3.120 personas (fig. 1). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las características de los individuos de los dos grupos, aunque los autores no proporcionan datos para describirlos. El seguimiento medio fue de 9 años. No se apreciaron diferencias importantes entre los tratamientos médicos que habían recibido los participantes de los dos grupos. A los 5 años se les había practicado una endarterectomía al 92% del grupo intervención y al 24% del grupo control (en una tercera parte por haber presentado síntomas).

Figura 1. Evolución de los participantes.

Inicialmente se observó un mayor número de AVC y muertes perioperatorias en el grupo intervención, pero la tendencia se invirtió a partir del segundo año. Cuando se analizaron los AVC no perioperatorios, desde un primer momento se apreció un mayor número en los participantes asignados al grupo control que en los asignados al grupo placebo (fig. 2).

Figura 2. Evolución de las variables de resultados.

La reducción fue parecida independientemente de la gravedad del AVC y aunque fue superior para los AVC homolaterales, las diferencias entre los dos grupos fueron estadísticamente significativos para los contralaterales y los vertebrobasilares. Casi la totalidad de la reducción de la incidencia se dio en los AVC isquémicos, aunque el número de los hemorrágicos y cardioembólicos fue muy pequeño. Las diferencias fueron superiores para los menores de 75 años y perdieron la significación estadística por encima de esta edad.

Los autores informan que el número de muertes por otras causas diferentes de los AVC perioperatorios no fueron estadísticamente diferentes entre los dos grupos, pero únicamente las informan separadas en subgrupos. Si se analizan en su totalidad, se dieron 554 muertes en el grupo de intervención inmediata y 499 en el de intervención diferida.

Conclusiones

Los autores concluyen que la endarterectomía inmediata en pacientes <75 años asintomáticos con estenosis carotídea asintomática reduce el riesgo de AVC a los 10 años, pero que el balance riesgo-beneficio de los pacientes futuros dependerá de los riesgos asociados a las lesiones no intervenidas (que se pueden reducir mediante la medicación), de los riesgos de la técnica operatoria (que pueden diferir de los observados en este estudio) y de la esperanza de vida de los pacientes.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por becas del UK Medical Research Council, la BUPA Foundation, y la Stroke Association.

Comentario

Los AVC son una causa importante de mortalidad y de invalidez en los países desarrollados. En los últimos decenios se ha reducido de forma importante la mortalidad por esta causa, hecho que se atribuye a la mejoría de los factores de riesgo cardiovascular, como el tabaquismo y la HTA. Casi el 90% son de mecanismo isquémico. El 20% de éstos presentan lesiones ateroscleróticas en la carótida que en teoría serían accesibles a la cirugía. Sin embargo, la estenosis carotídea es sólo un factor de riesgo más. Los principales son los antecedentes previos de enfermedad cerebrovascular, la fibrilación auricular, el sexo masculino, la edad avanzada, la HTA, el tabaquismo y la estructura de la placa.

En una revisión reciente de la US Preventive Services Task Force, este grupo no recomienda el cribado sistemático de la población para detectar estenosis carotídeas asintomáticas por varios motivos. A pesar de que la ultrasonografía presenta unas buenas sensibilidad y especificidad (94 y 92% respectivamente) para detectar lesiones >60%, el hecho de que la prevalencia de la enfermedad sea baja (1% de los mayores de 65 años) hace que los falsos positivos sean numerosos, por lo que se necesita llevar a cabo una prueba de confirmación diagnóstica. La más habitual (angiografía) conlleva un riesgo de un 1% de sufrir un AVC. Si se opta por una prueba no invasiva como el TAC o la RMN, algunos pacientes con menor grado de estenosis pueden verse expuestos a los riesgos de la endarterectomía.

En cuanto a la eficacia de la endarterectomía, los autores de la revisión alertan sobre que los resultados de los trabajos publicados (entre otros un informe previo de éste) son poco generalizables, dado que se han llevado a cabo en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular y por cirujanos muy seleccionados, con tasas de complicaciones peroperatorias <3%, que no se dan en muchas áreas geográficas.

Finalmente, hay que remarcar que los autores han desplazado al material complementario de la publicación principal un resultado relevante como son las muertes totales en los dos grupos, en la que se detecta un exceso de un 10% de la mortalidad total sobre la que no aplican ninguna prueba de significación estadística. Por lo tanto, parece que las pruebas disponibles son insuficientes para recomendar la endarterectomía en los pacientes con estenosis carotídea asintomática y, de hecho, persiste el debate sobre su idoneidad. Es posible que la situación cambie a medida que mejoren técnicas alternativas a la endarterectomía como la angioiplastia con stent , pero que hasta la fecha no han mejorado los resultados de aquélla.

Bibliografía

Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T, Gillespie M, Harris R. Screening for Carotid Artery Stenosis: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 147: 860-870. R TC PDF
Roffi M. Is there a role for revascularisation in asymptomatic carotid stenosis? Yes. BMJ 2010; 341: c4898 TC PDF
Spence JD. Is there a role for revascularisation in asymptomatic carotid stenosis? No. BMJ 2010; 341: c4900 TC PDF
MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1491-1502. R TC (s)PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Es fiable el cálculo del índice tobillo-brazo con un esfigmomanómetro digital?

Vega J, Romaní S, Garcipérez FJ, Vicente L, Pacheco N, Zamorano J et al. Enfermedad arterial periférica: eficacia del método oscilante. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 619-621. TC PDF

Introducción

En los últimos años se ha propuesto la utilización del índice tobillo-brazo (ITB) mediante Doppler como método de detección de la arteriopatía periférica (AP). Sin embargo, es un método que requiere disponer de una sonda Doppler y de un entrenamiento apropiado. En cambio, es habitual disponer de esfigmomanómetros digitales de manejo sencillo.

Objetivo

Evaluar la eficacia para diagnosticar una AP del ITB calculado mediante una sonda Doppler y mediante un esfigmomanómetro digital automático convencional.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio transversal

Área del estudio: Diagnóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el estudio los pacientes derivados a un laboratorio de hemodinámica para la realización de una angiografía arterial periférica por claudicación intermitente o por sospecha de enfermedad arterial avanzada. A todos los participantes se les calculó el ITB mediante Doppler y un esfigmomanómetro automático digital convencional. Se excluyeron las mediciones de ITB >1,4. Cuando 3 mediciones sucesivas de la PA con el esfigmomanómetro daban una lectura de error (se presumía una PAS<60 mm Hg) se les asignaba un índice 0. Las exploraciones fueron llevadas a cabo por residentes tras un breve entrenamiento.

Paralelamente se les practicó una angioigrafía, que se utilizó como patrón oro, y se definió la AP hemodinámicamente significativa como la presencia de una estenosis >50%.

Resultados

Se incluyeron en el estudio a 85 pacientes. La edad media fue de 68 años y el 89% eran varones. Se analizaron los resultados de 158 piernas (se excluyeron 12 por amputaciones, presencia de úlceras dolorosas o ITB>1,4), de las cuales el 83% presentaba lesiones de AP hemodinámicamente significativas. En 70 piernas no se logró hacer ninguna medición de la PAS con el esfigmomanómetro. 69 de ellas tuvieron lesiones graves. Con el Doppler no se consiguió identificar el latido pedio o tibial posterior en 55 piernas con lesiones graves, pero tampoco en 12 sin lesiones angiográficas o con lesiones no significativas.

Los resultados fueron parecidos para el esfigmomanómetro convencional y para el Doppler (tabla 1).

Tabla 1. Índices de fiabiilidad diagnóstica del esfigmomanómetro y del Doppler (IC95%).
	Esfigmomanómetro	Doppler
Sensibilidad (%)	97 (93 a 99)	95 (89 a 97)
Especificidad (%)	89 (67 a 95)	56 (33 a 70)
Valor predictivo positivo (%)	97 (94 a 99)	91 (85 a 95)
Valor predictivo negativo (%)	86 (63 a 93)	68 (43 a 82)
Área bajo la curva	0,94 (0,85 a 1,03)	0,81 (0,67 a 0,94)
Falsos positivos (n)	3	12

Conclusiones

Los autores concluyen que el esfigmomanómetro automático tiene una mejor rentabilidad diagnóstica que el Doppler cuando el médico que lleva a cabo la exploración no está especialmente entrenado en el manejo de este dispositivo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La AP afecta aproximadamente al 5% de las personas >40 años. Su presencia puede ser un indicio de enfermedad aterosclerótica generalizada y duplica el riesgo de muerte a medio plazo. La principal manifestación clínica de la enfermedad es la claudicación intermitente, pero sólo está presente en una minoría de los pacientes.

El ITB mediante Doppler se ha propuesto como un método sensible y muy específico de AP. Además presenta una buena correlación con la gravedad de la estenosis. Sin embargo, no todos los médicos disponen de una sonda Doppler y su medición tiene otros inconvenientes: requiere un entrenamiento mínimo, consume tiempo (algo menos de 15 min.) y la variabilidad interobservador es siginificativa.

Por contra, los medidores automáticos digitales de la PA están ampliamente extendidos en la consulta de atención primaria. Los resultados de este estudio sugieren que el cálculo del ITB mediante estos aparatos presenta resultados al menos tan válidos como los calculados mediante un dispositivo Doppler.

Una de las fortalezas de este estudio es que se ha comparado con el patrón oro ideal, que es la arteriografía. Sin embargo, se ha llevado a cabo en un número pequeño de pacientes con una elevada proporción de lesiones graves, por lo que sería conveniente validarlo en unas condiciones más similares a las de la atención primaria.

Bibliografía

Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2000. Circulation 2004; 110: 738-743. R TC PDF
Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, Browner D. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381-386. PDF
Mohler ER, Treat-Jacobson D, Reilly MP, Cunningham KE, Miani M, Criqui MH et al. Utility and barriers to performance of the ankle-brachial index in primary care practice. Vasc Med 2004; 9: 253-260. R PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

indice tobillo brazo

View more presentations from GETSA

¿Qué hallazgos de la exploración detectan qué vértigos se deben a un AVC?

Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011; 183: E571-E592. TC (s) PDF (s)

Introducción

El síndrome vertiginoso es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. La mayor parte de los casos sn autolimitados y sin consecuencias a largo plazo, pero ocasionalmente pueden ser un síntoma de una entidad más grave, especialmente de un AVC de la fosa posterior. Existen pocas revisiones sistemáticas en las que se haya analizado el valor de determinados datos de la exploración para identificar estos cuadros.

Objetivo

Revisar sistemáticamente y llevar a cabo una síntesis de la literatura existente sobre los predictores diagnósticos de la exploración en pacientes con síndrome vestibular agudo aislado, definido como la presencia de mareo continuo, de inicio agudo, acompañado de náuseas o vómitos, marcha inestable, nistagmo e intolerancia a los movimientos de la cabeza y en ausencia de síntomas focales neurológicos (hemiparesia, hemihipoestesia o parálisis de oculomotores) durante al menos 24 horas.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Diagnóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline para identificar los estudios publicados en inglés sobre las características clínicas, la evaluación diagnóstica y el diagnóstico diferencial del vértigo. Se excluyeron los que no ofreciían datos sobre pacientes, sobre la precisión y validez de los síntomas, los que tenían una n<5 y los que incluían pacientes fuera de la fase aguda o <18 años.

Resultados

Se identificaron 15 publicaciones que cumplían los criterios de inclusión (fig. 1).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Únicamente se pudo llevar a cabo un análisis estadístico de unos pocos datos de la exploración clínica (tabla 1).

Tabla 1. Datos de la exploración para los que los autores han encontrado estudios.
Desequilibrio y marcha inestable	En un estudio la incapacidad para sentarse y levantarse sin ayuda con los brazos cruzados fue el único indicio de patología central en pacientes con SVA. Se dio en una tercera parte de los pacientes con AVC y en ninguno de los que tenían una neuronitis vestibular. En un estudio marcha inestable aumentó de forma importante la probabilidad de que el AVC fuese de origen central (OR 3,71; IC95% 1,30 a 10,65).
Reflejo vestíbulo-ocular	La normalidad del reflejo vestíbulo-ocular tiene una especificidad similar a la de la RMN (alrededor del 95%) para detectar las causas centrales de SVA, con una razón de probabilidad positiva de 18,4 (IC95% 6,08 a 55,7). Hay que tomar en consideración que la sensibilidad es del 85%, por lo que está alterado (sugiriendo una causa periférica) en el 15% de los casos. Estos casos suelen asociarse a una pérdida unilateral del oído.
Nistagmus provocado por la mirada	El cambio de dirección del nistagmus en función del lado hacia el que se mira (nistagmus hacia la derecha al mirar hacia la derecha y nistagmus hacia la izquierda al mirar hacia la izquierda) tiene una especificidad del 92% para detectar lesiones centrales, aunque su sensibilidad es muy baja (38%). La razón de probabilidad positiva es de 4,5 (IC95% 2,2 a 9,3).
Desviación oblicua de la mirada en elcover test	La desviación vertical de la mirada durante el cover test alternativo presentó una elevada especificidad (98%) para detectar los SVA de origen central, con una sensibilidad del 30%. Razón de probabilidad positiva de 19,7 (IC95% 2,8 a 140,1).
Combinación de las 3 exploraciones de los oculomotores	La presencia de una alteración en alguna de las 3 pruebas anteriores presentó en un estudio una sensibilidad del 100% con una especificidad del 96% para el AVC en pacientes con SVA. Se puede utilizar como acrónimo INFARCT (impulse normal or fast-phase alternating or refixation on cover test).

Conclusiones

Los autores concluyen que las maniobras del INFARCT son útiles para detectar los pacientes con un SVA producido por un AVC.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

El mareo es un síntoma frecuente en la población general y es el motivo de consulta principal en 1 de cada 40 visitas en atención primaria. El vértigo es la forma más invalidante de este síntoma. En la mayor parte de los casos se trata de un trastorno autolimitado y que sólo requiere un tratamiento sintomático, pero también puede deberse a problemas graves, como un AVC de la fosa posterior, especialmente cerebeloso. Este cuadro puede poner en riesgo la vida del paciente por el edema secundario que puede ser máximo a los 2-3 días.

Uno de los principales indicios de que puede tratarse de un vértigo de origen central es la presencia de signos de focalidad neurológica evidentes. Sin embargo, la ausencia de éstos no descarta totalmente la posibilidad de que se trate de un AVC. En este estudio se ha revisado la bibliografía existente para identificar los indicios que pueden servir para detectar esta entidad. Clásicamente se han descrito numerosos datos sobre los que los autores no han encontrado estudios que valoren su validez (tabla 2).

Tabla 2. Características clínicas descritas en la literatura para diferenciar los vértigos por AVC de otras entidades clínicas no incluidas en el análisis del estudio.
Tipo de mareo	A pesar de la importancia que se le da en los libros de texto, en un estudio bastante amplio una parte importante de los pacientes tuvieron problemas para definir el tipo de sensación que tenían.
Duración	En la definición del SVA se requiere una duración continua de los síntomas durante al menos 24 horas. Esto descarta otros cuadros con una evolución episódica como el vértigo posiciional paroxístico benigno, la enfermedad de Menière, los TIA y la mayor parte de las migrañas vestibulares. En este último cuadro en una cuarta parte de los casos el mareo dura >24 h.
Inicio de los síntomas	Clásicamente se afirma que en los AVC es típico el inicio brusco de los síntomas.
Pródromos	La presencia de episodios previos es frecuente en entidades como la neuronitis vestibular, pero también se dan en los AVC (seguramente por episodios de TIA). Dado que el riesgo de AVC tras un TIA se iguala con el basal a los 90 días de éste, los episodios transitorios de vértigo que duren >60 días tienen un bajo riesgo de seguirse de un AVC.
Desencadenantes	A pesar de la creencia generalizada entre los médicos de que la exacerbación de los síntomas con los movimientos de la cabeza orienta a una causa periférica del vértigo, todos los SVA empeoran con los movimientos de la cabeza, incluyendo los causados por AVC.
Presencia de síntomas neurológicos	A pesar de que está claro que la presencia de síntomas neurológicos focales aumenta de forma importante la probabilidad de que se trate de un cuadro de origen vascular, su ausencia aumenta muy poco la probabilidad de que se trate de un cuadro periférico.
Síntomas auditivos	La presencia de síntomas auditivos también se considera clásicamente un signo de benignidad. Sin embargo, también pueden aparecer en los cuadros de origen vascular.
Dolor craneofacial	Aproximadamente una tercera perte de los pacientes con SVA presentan cefalea o dolor de nuca. Su presencia aumenta el riesgo de que se trate de un AVC. La migraña vestibular cursa con cefalea y mareo. Debe diferenciarse de la disección de la arteria vertebral. En esta los síntomas son de inicio muy brusco y el dolor (localizado en la cabeza o en la nuca) es de gran intensidad. Por contra en la migraña los síntomas son de intensidad progresiva y acostumbran a ceder en menos de 24-48 horas.
Antecedentes recientes	Parece lógico tomar en consideración algunos antecedentes como la cirugía reciente de oído. Los antecedentes de traumatismos craneales recientes son un factor de riesgo para la disección de la arteria vertebral (OR 3,8), aunque la mitad de los casos se dan en ausencia de éstos.
Factores de riesgo	Dado que la edad y otros factores de riesgo aumentan el riesgo de sufrir un AVC, éstos deben tomarse en consideración al valorar el paciente. Pero se debe recordar que una cuarta parte de los pacientes con SVA isquémico tenían <50 años.
Signos neurológicos	En un estudio se encontraron signos obvios de focalidad neurológica en la mitad de los pacientes con SVA de origen central (parálisis facial, hemiparesia, ataxia, disminución de la sensibilidad, parálisis de los oculomotores, etc.) En otros casos los signos fueron más sutiles: ataxia severa, nistagmus vertical o rotatorio en vez de horizontal, etc.
Nistagmus	A pesar de que clásicamente se afirma que las características del nistagmus pueden ayudar a diferenciar el vértigo central del periférico, los autores no encontraron ningún estudio que sometiese a prueba esta afirmación.
Pruebas de imagen	En un estudio se ha observado que el rendimiento de la RMN es muy superior al del TAC en la evaluación del SVA. Ello se debe a que las lesiones centrales responsables suelen encontrarse en la fosa posterior, una zona en la que la evaluación del TAC es pobre.

El principal hallazgo de este trabajo es que la combinación de 3 datos de la exploración permiten detectar y diagnosticar casi la totalidad de los casos, incluso con mayor seguridad que la RMN.

Las principales limitaciones de este estudio es que sus resultados se basan en un número limitado de estudios algunos de ellos de pequeño tamaño, por lo que sería deseable confirmarlos con estudios más amplios. Por otro lado hay que recordar que incluían a pacientes con SVA, definido como la presencia de síntomas durante >24 horas.

Pueden encontrarse videos útiles para las maniobras recomendadas por los autores en:

Prueba de la sacudida de la cabeza para la exploración del reflejo vestíbulo-ocular:

Anormal (neuronitis vestibular): http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue2009/images/data/STROKEAHA.109.551234
/DC1/Kattah_Video1a_APV_HITabnormal.wmv
Normal (AVC): http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue2009/images/data/STROKEAHA.109.551234
/DC1/Kattah_Video1b_PICAStroke_HITnormal.wmv

Nistagmo:

Sentido fijo independientemente de la dirección de la mirada (periférico): http://content.lib.utah.edu/u?/ehsl-dent,1
Sentido variable en función de la dirección de la mirada (AVC): http://content.lib.utah.edu/u?/ehsl-dent,2

Desviación de la mirada en el cover test (AVC): http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue2009/images/data/STROKEAHA.109.551234
/DC1/Kattah_Video3_LatMedullaStroke_SkewAltCover.wmv

Bibliografía

Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of Dizziness and Vertigo in the Community. Arch Intern Med 2008; 168: 2118-2124. R TC (s) PDF (s) RC
Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW. Does this dizzy patient have a serious form of vertigo?. JAMA 1994; 271: 385-389. PDF (s)
Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 680-685. TC (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Vertigo acvhttp://static.slidesharecdn.com/swf/ssplayer2.swf?doc=vertigo-acv-110626235111-phpapp02&stripped_title=vertigo-acv&userName=rubenroa

View more presentations from GETSA.

Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo

Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.

Objetivo

Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.
Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la *odds* de abandono del tabaco.

Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.

Conclusiones

Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.

En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.

Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.
Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia del tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda

Image via Wikipedia

Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli B et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 1573-1579. R TC (s) PDF (s)

Introducción

El tratamiento clásico de la apendicitis es la apendicectomía urgente. Sin embargo, se han publicado algunos ensayos clínicos en los que se comparaba la apendicectomía con el tratamiento antibiótico con buenos resultados.

Objetivo

Comparar los resultados del tratamiento antibiótico y de la apendicectomía urgente en un grupo de pacientes con apendicitis no complicada confirmada mediante TAC.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a todos los pacientes ≥18 años afectos de apendicitis aguda. Se excluyó a los que habían recibido algún tratamiento antibiótico en los últimos 5 días, tenían antecedentes de alergia a los betalactámicos o intolerancia a la amoxicilina con clavulánico, estaban en tratamiento con corticoides o anticoagulantes, embarazo o tenían una enfermedad grave.
A los que aceptaban participar, se les practicaba un TAC abdominal. En caso de que presentase una apendicitis no complicada el paciente se distribuía aleatoriamente al grupo de tratamiento quirúrgico o de tratamiento médico (amoxicilina-clavulánico 3 o 4 g/d -en función de si pesaban más o menos de 90 kg). Todos los participantes ingresaban en el hospital y eran visitados dos veces al día. Si a las 48 h. de iniciado el tratamiento antibiótico no había desaparecido la sensibilidad abdominal, se practicaba inmediatamente una apendicectomía. En caso contrario, se enviaban a casa para continuar el tratamiento 8 días más. Se les visitaba el último día del tratamiento. Si persistía el dolor o la fiebre se les repetía el TAC abdominal. Si persistía la leucocitosis o la elevación de la proteína C reactiva, se continuaba el tratamiento antibiótico 8 días más. Si al final de este período persistía la clínica, se practicaba una apendicectomía sin otras exploraciones adicionales. Se visitó a los pacientes periódicamente hasta completar un año de seguimiento.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de peritonitis en los primeros 30 días. En el grupo de tratamiento antibiótico se definió como la presencia de peritonitis en el acto quirúrgico o signos de la misma en el TAC. Las variables secundarias fueron: el número de días con un dolor puntuado como ≥4 en una escala visual-analógica (del 0 al 10), duración del ingreso hospitalario y duración de la ausencia del trabajo, la incidencia de complicaciones durante el año de seguimiento y la recidiva de la apendicitis en los pacientes asignados al tratamiento antibiótico. Se analizó la pieza quirúrgica. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Se incluyó en el estudio a 243 participantes (fig.1 ). No se apreciaron diferencias importantes entre los dos grupos ni en las características sociodemográficas ni en las características clínicas. La edad media fue de 33 años. Un 60% eran varones. 44 pacientes del grupo de tratamiento antibiótico tuvieron que ser intervenidos durante el año de seguimiento: 14 durante el primer mes y 30 en los once meses restantes (mediana de este grupo 4,2 meses). Se dispuso de datos del seguimiento de todo el año del 90% de los participantes.

Figura 1. Flujo de los participantes.

La peritonitis durante el primer mes fue significativamente más frecuente en el grupo asignado al tratamiento antibiótico que a los asignados al grupo de tratamiento quirúrgico, especialmente a expensas de las peritonitis postoperatorias (fig. 2).

Figura 2. Porcentaje de pacientes con peritonitis durante los primeros 30 días.

No se encontraron diferencias entre los dos grupos para las variables secundarias (tabla 1) ni en las complicaciones postoperatorias.

Tabla 1. Variables de resultado secundarias.
	Apendicectomía	Tto. antibiótico	P
Duración del dolor (días)	1,70	1,63	0,13
Duración del ingreso (días)	3,04	3,96	0,08
Duración de la incapacidad laboral (días)	10,45	9,82	0,25

En los pacientes inicialmente asignados al tratamiento con antibióticos a los que finalmente se les practicó una apendicectomía, se detectó un elevado porcentaje de apendicitis complicadas, especialmente entre los que tuvieron que ser intervenidos durante el primer mes (fig. 3). Los pacientes que presentaron una apendicitis complicada tenían una mayor probabilidad de tener una imagen de estercolito en el TAC inicial (53% frente a 15%; P< 0,0001). En los que no presentaban esta imagen no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de presentar una peritonitis entre los dos grupos.

Figura 3. Tipo de apendicits en los pacientes intervenidos.

Conclusiones

Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de la apendicitis aguda.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Ministerio de Salud de Francia.

Comentario

Los autores concluyen que la amoxicilina-clavulánico no es inferior al tratamiento quirúrgico urgente de la apendicitis aguda.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Ministerio de Salud de Francia.

Comentario

La apendicectomía inmediata es actualmente el tratamiento de elección de los pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda. Sin embargo, este tratamiento tiene varios inconvenientes: en un procentaje de casos significativo no se encuentra la apendicitis y otro porcentaje significativo presenta complicaciones de la intervención, principalmente infecciones de la herida, eventraciones a través de la misma y adherencias, además de los posibles riesgos de la anestesia.
En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos en los que se comparaba el tratamiento antibiótico con la aplendicectomía en pacientes con sospeca clínica de apendicitis aguda. Estos estudios han diferido entre sí en los métodos diagnósticos (habitualmente clínico con algún método adicional) y en la pauta de tratamiento antibiótico empleada. En los cuatro estudios publicados un 60% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico evitaron la intervención (en un 30% el tratamiento antibiótico fracasó y un 10% adicional presentó posteriormente una recurrencia del cuadro).
Los resultados de este estudio son similares. En un 68% de los pacientes asignados al grupo de tratamiento antibiótico se evitó la apendicectomía y los resultados clínicos y funcionales fueron similares en ambos grupos. En cuanto al hallazgo de que se dieron más peritonitis en el grupo de tratamiento antibiótico que en el de apendicectomía inmediata, la interpretación es complicada. Por un lado se dieron más peritonitis diagnosticadas preoperatoriamente en el grupo de tratamiento antibiótico que en el del tratamiento quirúrgico. Pero si se toman en consideración todos los casos de peritonitis diagnosticados en los pacientes, se dieron 23 casos en el grupo de tratamiento quirúrgico (21 casos identificados en el acto operatorio y 2 postoperatorias) por 11 casos en el grupo de tratamiento antibiótico, con lo que el número total fue significativamente inferior en este último gruupo.
Quedarían por delimitar cuál es la pauta de tratamiento antibiótico ideal y si hay sugrupos de pacientes en los que resulta más ventajosa una u otra modalidad terapéutica.

Bibliografía

Mason RJ. Appendicitis: is surgery the best option?. Lancet 2011; 377: 1545-1546. TC (s) PDF (s)
Hansson J, Körner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm K. Randomized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br J Surg 2009; 96: 473-481. R TC PDF
Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. a prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006; 30: 1033-1037. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Claves

R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores

AP al día [ http://www.apaldia.com ]

Contacto con AP al día: apaldia@apaldia.com

Apendicectomiahttp://static.slidesharecdn.com/swf/ssplayer2.swf?doc=apendicectomia-110617005050-phpapp01&stripped_title=apendicectomia-8334181&userName=rubenroa

View more presentations from GETSA.

El cribado del cancer de prostata no se asocia a una disminucion de la mortalidad

Image via WikipediaConcato J, Wells CK, Horwitz RI, Penson D, Fincke G, Berlowitz DR, et al. The Effectiveness of Screening for Prostate Cancer: A Nested Case-Control Study. Arch Intern Med 2006; 166: 38-43. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Diferentes grupos de trabajo han hecho distintas recomendaciones sobre el cribado del cáncer de próstata. A pesar de que el cribado con PSA se ha mostrado eficaz para detectar tumores de próstata asintomáticos, no se ha demostrado claramente que esta detección redunde en una reducción de la mortalidad.

Objetivo

Estudiar si el cribado del cáncer de próstata mediante determinación del PSA con o sin tacto rectal mejora la supervivencia.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles
Área del estudio: Prevención
Ámbito del estudio: Comunitario
Métodos
La población de estudio estuvo formada por los pacientes varones >50 años que se visitaron entre 1989 y 1990 en cualquiera de los 10 centros del departamento de Veterans Affairs del estado de Nueva Inglaterra y que no tenían un diagnóstico de cáncer antes de 1991. Se incluyeron como casos los pacientes a los que se les diagnosticó un cáncer de próstata entre esa fecha y 1995 y que murieron antes de 2000. Para cada uno de los casos se seleccionó un control entre los pacientes que estaban vivos en la fecha de la muerte del caso hubiese sido o no diagnosticado de cáncer de próstata en ese momento ajustado por fecha de nacimiento y centro en el que se había visitado.
Un investigador que desconocía la asignación del paciente a los grupos revisaba las historias clínicas para saber si se le había hecho cribado del cáncer de próstata mediante una determinación del o tacto rectal desde 1991 hasta la fecha del diagnóstico del cáncer de próstata del caso.
La variable principal de resultado fue la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizaron la muerte por cáncer de próstata y el cáncer de próstata progresivo.

Resultados

La figura 1 muestra el flujo de los participantes en el estudio. La edad media fue de 72 años. Entre los casos se detectó un exceso de pacientes de raza negra (10,0% frente a 4,2%; P<0,001)>

Se había llevado a cabo un cribado previo en el 14% de los casos y en el 13% de los controles. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas ni en la mortalidad total, ni en la mortalidad específica por cáncer de próstata ni en los análisis por subgrupos de los pacientes por edad ni en los pacientes con hipertrofia benigna de próstata (tabla 1).

	OR (IC95%)	P
Mortalidad total	1,08 (0,71 a 1,64)	0,72
Muerte por cáncer de próstata	1,13 (0,63 a 2,08)	0,68

Conclusiones

Los autores concluyen que los resultados de este estudio no sugieren que el cribado mediante PSA ni mediante tacto rectal reduzcan la mortalidad total ni por cáncer de próstata.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca del Department of Veterans Affairs.

Comentario

El cribado del cáncer de próstata sigue siendo objeto de polémica. A pesar de que el PSA se ha mostrado eficaz para detectarlo, siguen existiendo dudas importantes sobre si este adelanto diagnóstico aporta más beneficios que riesgos. Desde que se ha extendido el cribado mediante PSA (sin que se haya llegado a la universalización del mismo), la probabilidad de que a un adulto se le diagnostique un cáncer de próstata casi se ha doblado. Por otro lado, la cirugía de próstata se acompaña de un elevado riesgo de disfunciones sexuales y de incontinencia. Valdría la pena pagar este precio si los beneficios en términos de mejoría del pronóstico estuviesen claros, pero los resultados de este trabajo arrojan más dudas sobre el tema.
En ausencia de datos inequívocos sobre la eficacia de una técnica de cribado provinientes de estudios de intervención, los estudios de casos y controles se han mostrado útiles para esclarecer la eficacia de algunas técnicas (como en el caso del Papanicolaou). Los autores de este trabajo han elegido como variable de respuesta principal la mortalidad total que parece una variable importante, que evita algunos de los sesgos inherentes a los estudios de prevención (sesgo del adelanto diagnóstico) y permite salvar el problema del posible error en la causa de muerte en el certificado de defunción. Un estudio de casos y controles publicado recientemente y que utilizaba como variable principal la presencia de metástasis por cáncer de próstata sí que encontró una asociación entre el cribado y un menor riesgo.
En 2009 está prevista la publicación de dos estudios de intervención, uno americano y otro europeo, que es probable que despejen las dudas actuales sobre la conveniencia de llevar a cabo o no el cribado.

Bibliografía

Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB. Prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: 366-381. TC (s) PDF (s)
Barry MJ. The PSA Conundrum. Arch Intern Med 2006; 166: 7-8. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia del tiotropio a largo plazo

Image via Wikipedia

Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Los anticolinérgicos inhalados se han convertido en uno de los tratamientos de elección de la EPOC. El tiotropio, un fármaco de este grupo ha demostrado ser eficaz a corto plazo para aliviar la disnea de esfuerzo, mejorar la calidad de vida y disminuir las exacerbaciones de la enfermedad. Sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo.

Objetivo

Estudiar la eficacia del tratamiento con tiotropio a largo plazo (4 años) en la reducción de la tasa de disminución del FEV₁, la calidad de vida, el número de exacerbaciones, los ingresos hospitalarios y la mortalidad.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) a personas ≥40 años, que habían fumado ≥10 paquetes-año, diagnosticados de EPOC de moderada a muy grave, con un FEV₁<70%>12 h al día o que presentaban alguna enfermedad concomitante que podía interferir con el estudio.
Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 µg de tiotropio o placebo administrados mediante el dispositivo HandiHaler una vez al día. Se permitió a los participantes tomar otros broncodilatadores excepto anticolinérgicos inhalados.
La duración del estudio fue de 4 años. Se visitó a los pacientes al mes y después cada 3 meses. Cada 6 meses se les practicaba una espirometría y se les pasaba el St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Se ofreció a todos los participantes un programa de cesación tabáquica y en todas las visitas se registró el consumo de tabaco declarado. Al final del estudio se indicó a todos los participantes 40 µg de ipratropio 4 veces al día y se les citó al cabo de 30 días.
Las variables de resultado principales fueron la tasa de disminución del FEV₁ antes y después de tomar la medicación y un broncodilatador de acción corta. Las variables secundarias fueron la tasa de disminución de la capacidad vital forzada (CVF) y la capacidad vital lenta (CVL), la calidad de vida (medida mediante el SGRQ), las exacerbaciones de la EPOC (aumento de >1 síntoma de ≥3 días de duración), el número de ingresos hospitalarios relacionados con ellas y el número de muertes por cualquier causa y por enfermedades de las vías respiratorias bajas. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 5.993 pacientes (fig. 1), de los cuales el 60% completaron los 4 años de seguimiento, sin que se detectasen diferencias entre los dos grupos. La mayor parte de las interrupciones del tratamiento se debieron a efectos indeseables. Los abandonos fueron más frecuentes en los pacientes más graves y que presentaron un mayor ritmo de disminución del FEV₁. Las características basales de los participantes de los dos grupos no mostraron diferencias importantes. La edad media fue de 65 años, un 75% eran varones y un 30%, fumadores. La media del FEV ₁prebroncodilatación fue el 30% del teórico y postbroncodilatación, el 48%. La mitad estaban en un estadio GOLD-II. En las tres cuartas partes de las visitas los pacientes afirmaron haber recibido broncodilatadores o corticoides y en la mitad, una combinación de ambos.

Figura 1. Flujo de los participantes.

No se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el FEV ₁y la CVF tanto pre- como postbroncodilatación (fig. 2).

Figura 2. Evolución temporal del FEV₁ y la CVF.

La calidad de vida fue mejor en el grupo tiotropio que en el grupo placebo en todas las visitas de seguimiento. Asimismo, el número de exacerbaciones fue significativamente inferior en los pacientes del grupo intervención que en el grupo placebo (diferencia 14%; P<0,001) style=”font-style: italic;”>hazard ratio 0,86; IC95% 0,81 a 0,91). No se encontraron diferencias estadísticamente en el número de exacerbaciones responsables de ingresos. Al final del estudio se conocía el estado vital del 98% de los participantes. La mortalidad total fue ligeramente inferior en el grupo intervención que en el grupo placebo, pero sin alcanzar la significación estadística (hazard ratio 0,89; IC95% 0,79 a 1,02).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de efectos adversos totales e importantes. En el grupo tiotropio no se detectaron más eventos cardiovasculares que en el grupo placebo.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con tiotropio durante 4 años en pacientes en tratamiento con otros broncodilatadores se asocia a una mejoría de la función pulmonar, de la calidad de vida y a una reducción del número de exacerbaciones, aunque no redujo de forma significativa el grado de deterioro del FEV₁.

Conflictos de interés

Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer.

Comentario

La EPOC es la cuarta principal causa de muerte en los países desarrollados y un trastorno que afecta de forma importante a la calidad de vida en edades avanzadas. La principal medida del tratamiento de esta enfermedad es el abandono del hábito tabáquico, dado que es la única que ha demostrado claramente evitar la progresión de la enfermedad y mejorar la mortalidad asociada con ella.
Los anticolinérgicos inhalados (ipratropio y tiotropio) se encuentran entre los fármacos que se pueden emplear como tratamiento de elección de la enfermedad, sin embargo hasta ahora se disponía únicamente de estudios de 6 meses-1 año duración. En éstos, el tiotropio mejora más el FEV₁ y las escalas de calidad de vida que el placebo, el salmeterol y el ipratropio. El tiotropio también reduce el número de exacerbaciones respecto al placebo y el ipratropio. El principal efecto secundario es la sequedad de boca, que es más frecuente que con el placebo, el salmeterol e incluso que con el ipratropio.
En este estudio se aprecia que el tratamiento con tiotropio a largo plazo se asocia a la mejoría de algunas variables clínicas importantes como el número de ingresos y de reagudizaciones, sin evidencia de reacciones adversas importantes, pero que la mejoría en el ritmo de deterioro de la función pulmonar que se había observado en tratamientos a corto plazo no parece mantenerse a los 4 años.

Bibliografía

Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FSF. Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 2006; 61: 854-862. R TC (s) PDF (s)
Olin JL. Tiotropium: An Inhaled Anticholinergic for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Health-Syst Pharm 2005; 62: 1263-1269. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de los componentes del efecto placebo

Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003. R TC PDF

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio se dividió en dos periodos de 3 semanas. Durante el primer periodo, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos:

Lista de espera. Sirvió como grupo de control de la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media y el efecto Hawthorne. No recibieron ningún tratamiento, pero fueron valorados a las 3 y 6 semanas.
Interacción limitada. Se le ofrecía al paciente sesiones de acupuntura placebo (sham) con una interacción mínima con el médico. Éste tenía una visita inicial fría de <5 minutos y se le colocaban las agujas y se dejaba al paciente sólo en una habitación durante 20 minutos. Con posterioridad se le administraban 2 sesiones semanales de acupuntura sham durante la duración del estudio.
Interacción potenciada. Además de la acupuntura se permitía una interaccion con el médico más intensa. La visita inicial era más cálida y duraba unos 45 minutos en los que se les ofrecía al paciente mucha más información y se le transmitían ánimos y expectativas positivas sobre el éxito del tratamiento.

Resultados

Figura 1. Flujo de los participantes.

Para todas las variables estudiadas la intervención potenciada fue superior a la limitada y ésta superior a la lista de espera (fig. 2).

Figura 2. Resultados de las diferentes intervenciones.

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

Forcades T, Caminal. Núria Rodríguez J, Gutiérrez T, Grupo de investigación en MCA. Efecto placebo frente a efecto terapéutico en la práctica clínica y medicinas complementarias y alternativas. Aten Primaria 2007; 39: 99-102. TC PDF
González P, de Benedetto MAC, Ramírez I. El arte de curar: el médico como placebo. Aten Primaria 2008; 40: 93-95. TC PDF
Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in Medicine. Eastbourne: Tarragon Press. 1989.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Claves

R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores

AP al día [ http://www.apaldia.com ]

Contacto con AP al día: apaldia@apaldia.com

Placebo http://static.slidesharecdn.com/swf/ssplayer2.swf?doc=00577-110224072903-phpapp01&stripped_title=00577-7043592&userName=rubenroa

View more presentations from GETSA

Epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular en España

Image via Wikipedia

Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Díez JM, Vega Alonso T et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo xxi : análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 295-304. TC PDF

Introducción

Los estudios publicados sobre la epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular en España han obtenido resultados discrepantes y la Encuesta Nacional de Salud únicamente ofrece información sobre la prevalencia previamente diagnosticada de los mismos.

Objetivo

Analizar la prevalencia conjunta de facotres de riesgo en 11 estudios desarrollados en 10 comunidades autónomas en la primera década del siglo XXI y determinar el grado de variabilidad geográfica en su distribución.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el estudio DARIOS 10 estudios epidemiológicos que incluían individuos de 35-74 años (excepto uno que incluía personas de 49 a 74 años). Todos ellos utilizaron la encuesta estandarizada de la OMS, que recoge datos sobre variables sociodemográficas, consumo de tabaco y antecedentes de HTA, hipercolesterolemia y diabetes. Asimismo en todos ellos se habían tomado medidas antrompométricas (talla, peso, IMC, PA) y de laboratorio (glucemia y perfil lipídico).

A partir de estos datos se calculó la prevalencia de HTA conocida y real, diabetes mellitus (DM) conocida y real e hipercolesterolemia conocida y real (con cifras de colesterol total ≥250, ≥240 y ≥190 o de colesterol LDL ≥115 o ≥160).

Resultados

Se incluyó en el estudio a casi 29.000 individuos de 10 comunidades autónomas que representan el 70% de la población española. La edad media fue de 54 años y un 54% de los participantes eran mujeres. Se encontró una heterogeneidad significativa entre estudios para muchas de las variables analizadas.

Las prevalencias reales y conocidas para los diferentes factores de riesgo se recogen en la figura 1. La prevalencia de factores de riesgo fue superior en varones que en mujeres para todos los analizados con la excepción del perímetro abdominal.

Figura 1. Prevalencias estandarizadas reales y conocidas de diferentes factores de riesgo.

Conclusiones

Los autores concluyen que la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en España es elevada con escasa variabilidad entre comunidades autónomas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por Astra-Zeneca.

Comentario

La principal fortaleza de este estudio es que permite estimar la prevalencia actual de los principales factores de riesgo cardiovascular en España, dado que la población cubierta por las poblaciones en las que se han llevado a cabo los estudios de los que se han analizado los resultados cubren un 70% de la población estatal. Otras fuentes de datos, como la Encuesta Nacional de Salud se basan en las declaraciones de los individuos sin que se hayan validado con medidas objetivas, por lo que son más bajas y no permiten conocer cuál es la proporción de morbilidad no diagnosticada (fig. 2). En cualquier caso, las diferencias son inferiores a las que se habían detectado en estudios previos, lo que se interpreta como un reflejo de un mayor cribado de la población.

Figura 2. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en el estudio DARIOS y en la Encuesta Nacional de Salud 2006.

Otro dato interesante es la prevalencia de la hipercolesterolemia en función de cuál sea el punto de corte elegido. Si el punto de corte se establece en 250 mg/dL, aproximadamente el 40% de la población entraría dentro de la definición de hipercolesterolemia, mientras que si se reduce a 190 mg/dL, la proporción es de 80%. Si tenemos en cuenta que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en España es relativamente baja, supondría medicalizar a una parte muy importante de la población para obtener un beneficio escaso. Por lo tanto, estas cifras que aparecen en algunas guías de práctica clínica de prevención cardiovascular deben tomarse más como un objetivo ideal al que tender que un punto de corte para la actuación médica.

Bibliografía

Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2007; 28: 2375-2414. TC (s) PDF (s)
Bambs C, Kip KE, Dinga A, Mulukutla SR, Aiyer AN, Reis SE. Low Prevalence of `Ideal Cardiovascular Health´ in a Community-Based Population: The Heart Strategies Concentrating on Risk Evaluation (Heart SCORE) Study. Circulation 2011; 123: 850-857. R TC (s) PDF (s)
Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Donado CJ, Rodríguez-Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo: hechos y cifras. Informe de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2007. Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis. 2007.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Claves

R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores

Epidemiología de los factores de riesgo cardiovascular en España

View more presentations from Atención primaria al día

Hipertension de bata blanca

Image via Wikipedia

Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Grant FC et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 2011; 342: d286-. R TC PDF

Introducción

Las tomas de presión arterial (PA) en la consulta presentan frecuentemente problemas de validez, por lo que se han propuesto varias alternativas para sustituirlas por otras como las automedidas en el domicilio. La utilización de automediciones automáticas en el consultorio podría evitar algunos de los inconvenientes de las medidas manuales.

Objetivo

Estudiar si la medición automática de la PA en el consultorio puede reducir el fenómeno de bata blanca y mejora la exactitud y la calidad en relación con la medición manual al compararla con las mediciones ambulatorias en vigilia.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Atención primaria

Métodos

Participaron en el estudio 67 consultas de atención primaria en las que trabajaban 1-3 médicos, que utilizaban mediciones manuales de PA. Fueron distribuidas aleatoriamente al grupo intervención o al grupo control. Las consultas del grupo control seguían con mediciones manuales de la PA. En las del grupo intervención las mediciones se hacían con un dispositivo automático de la siguiente forma: el sanitario colocaba el manguito y llevaba a cabo una primera medición para comprobar que estaba bien colocado. Después dejaba solo al paciente y el aparato llevaba a cabo 5 mediciones separadas por un intervalo de 2 minutos. Se deshechaba la primera toma y se promediaban las otras 5.
Se invitó a participar a 10-15 pacientes por consulta >45 años de edad, que no tuviesen historia de diabetes, insuficiencia renal ni de mal cumplimiento y cuya última toma de PA previa a la entrada en el estudio era PAS≥160 y PAD<95 mmHg (140 y 90 mmHg en los pacientes previamente tratados con antihipertensivos). A los que aceptaban participar se les practicaba un MAPA antes de la siguiente visita. La principal variable de resultado era la diferencia entre la media de la PAS durante la vigilia en el MAPA y la PAS tomada en la consulta.

Resultados

Participaron en el estudio 555 pacientes (fig. 1). Las características de los asignados a los dos grupos eran similares. La edad media fue de 65 años, con una antigüedad media de la HTA, de 9 años y la media de las últimas tomas de PAS previas a la entrada en el estudio eran de 149,7.

Figura 1. Flujo de los participantes.
Médicos	Pacientes

Las medias de la PAS diurnas durante el MAPA y de las tomas posteriores a la consulta fueron inferiores que las iniciales. Las diferencias entre la PAS tomada en la consulta y la PAS media durante la vigilia en el MAPA fue inferior para las tomas automáticas que para las tomas manuales (-6,5 mmHg frente a -2,3 mmHg; P=0,006) [fig. 2].

Figura 2. Mediciones de la PAS.

En las tomas manuales tanto previas a la entrada en el estudio como posteriores a estas se observó una tendencia a preferir cifras acabadas en 0, efecto que no se observó en las tomas automáticas. La primera toma (en presencia del profesional) de la serie de 6 que se tomaban automáticamente era significativamente más elevada que las otras (fig. 3).

Figura 3. Medias de las PAS automatizadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que en pacientes con HTA sistólica aislada, la medición de la PA mediante un dispositivo automático redujo la respuesta de bata blanca y presentó una mejor correlación con la PA durante la vigilia medida mediante MAPA.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Heart and Stroke Foundation of Ontario.

Comentario

Hasta ahora, el diagnóstico y las decisiones terapéuticas de la HTA se han hecho en base a las tomas de la consulta. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado si éstas son las mejores medidas de las que podemos disponer. Ello se debe a que se trata de un número muy reducido de determinaciones y que presentan determinados sesgos, como la elevación de la PA en presencia del personal sanitario (fenómeno de bata blanca). Por este motivo cada vez más se aboga por la utilización de otro tipo de mediciones como el MAPA o la automonitorización ambulatoria de la PA (AMPA). Estas mediciones presentan una mejor correlación con las lesiones en los órganos diana que las PA tomadas en la consulta.
Por otro lado, la correcta toma de la PA requiere la observación de una serie de normas que no siempre se siguen correctamente en la consulta. Además, las nuevas regulaciones de la utilización del mercurio por su toxicidad hace que progresivamente se vayan sustituyendo los esfigmomanómetros de mercurio, que han sido el gold standard de la medición de la PA, por dispositivos automáticos.
Los autores de este estudio concluyen que la toma automática de la PA presenta una mejor correlación con la media de la PA en vigilia medida por MAPA, por lo que deducen que limita el efecto de bata blanca. Los resultados del estudio validan esta conclusión, pero para interpretarla correctamente hay que tomar en consideración que la “toma automática” en la consulta no se limitaba a la utilización de un monitor automático, sino a una serie de 5 tomas sucesivas en ausencia de personal sanitario. Otros estudios con el mismo dispositivo han encontrado resultados similares, incluso con tomas separadas por tan solo un minuto, por lo que esta técnica parece una buena forma de mejorar las tomas en la consulta, sobre todo en centros con dificultades para acceder al MAPA. Sería conveniente estudiar si una serie de menos lecturas tiene la misma validez.

Bibliografía

Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals part 1: blood pressure measurement in humans:a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Counc. Hypertension 2005; 45: 142-161. R TC PDF
Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe S, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010; 55: 195-200. TC PDF
Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white coat response. J Am Coll Cardiol 2009; 27: 280-286. PDF
Beckett L, Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24-h ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of blood pressure in patients with hypertension. BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 18 R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

La toma automatizada de la PA en ausencia de profesionales sanitarios disminuye el efecto de bata blanca

View more presentations from Atención primaria al día

Hipertension de bata blanca

La toma automatizada de la presión arterial en ausencia de profesionales sanitarios disminuye el efecto de bata blanca

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Atención primaria

Métodos

Resultados

Figura 1. Flujo de los participantes.
Médicos	Pacientes

Figura 2. Mediciones de la PAS.

Figura 3. Medias de las PAS automatizadas.

Conclusiones

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Heart and Stroke Foundation of Ontario.

Comentario

Bibliografía

Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals part 1: blood pressure measurement in humans—a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Counc. Hypertension 2005; 45: 142-161. R TC PDF
Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe S, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office—recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010; 55: 195-200. R PDF
Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white coat response. J Hypertens 2009; 27: 280-286. R PDF
Beckett L, Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24-h ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of blood pressure in patients with hypertension. BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 18 R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Claves

R Resumen TC Texto completo PDF Portable Document File (Adobe Reader) RC Resumen comentado (s) Sólo suscriptores

AP al día [ http://www.apaldia.com ]

Contacto con AP al día: apaldia@apaldia.com

© MEDIGRAF 2011.
Esta web se dirige exclusivamente a los profesionales del sector médico.
Se otorga permiso para copiar y distribuir este documento completo (http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=655), si se hace de forma literal y se mantiene esta nota.

Hipertension de bata blancahttp://static.slidesharecdn.com/swf/ssplayer2.swf?doc=00577-110228080403-phpapp01&stripped_title=hipertension-de-bata-blanca&userName=rubenroa

View more presentations from GETSA.

Algo para leer?

Fuente: AP al Dia.

De revistas:

U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Depression in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2009; 151: 784-792. [Texto completo]

Miguel F, Merino A, Sanz R, García A, Montero MJ, Maderuelo JA. Procedimientos operativos y técnicos en la medicalización de la prevención. Aten Primaria 2009; 41: 702-706. [Texto completo]

Kilpatrick ES, Bloomgarden ZT, Zimmet PZ. Is haemoglobin A1c a step forward for diagnosing diabetes?. BMJ 2009; 339: 4432 [Texto completo]

Dolin R. HIV Vaccine Trial Results — An Opening for Further Research. N Engl J Med 2009; 361: 2279-2280. [Texto completo]

Maynard A, Bloor K. The economic impact of pandemic influenza. BMJ 2009; 339: 4888 [Texto completo]

En internet:

Screening for Depression in Adults. [U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)]

Aiarzaguena JM, Gaminde I, Grandes G, Salazar A, Alonso I, Sanchez A. Somatisation in primary care: experiences of primary care physicians involved in a training program and in a randomised controlled trial. [Biomed Central]

Kirchhof P. Can we improve outcomes in AF patients by early therapy?. [Biomed Central]

Akan H, Izbirak G, Gurol Y, Sarikaya S, Gunduz TS, Yilmaz G et al. Rotavirus and adenovirus frequency among patients with acute gastroenteritis and their relationship to clinical parameters: a retrospective study in Turkey. [Biomed Central]

Bjorkman DJ. Acid Symptoms After Proton-pump-Inhibitor Discontinuation. [Medscape]

Nueva entrada en el sitio

Mientras trabajo con este blog, estoy usando google.sites, al menos hasta que podamos arreglar el nombre de la pagina definitiva. Aqui va entonces una nueva entrada al mismo:
http://sites.google.com/site/medicinfamiliar/revisiones-clinicas
Un viejo articulo de Miguel Iglesias Rodal, quien publicaba en CAP, y luego, en AP al dia. Extrañamos sus resumenes por cierto.

Relación entre la obesidad, la obesidad abdominal y la mortalidad

Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K et al. General and Abdominal Adiposity and Risk of Death in Europe. N Engl J Med 2008; 359: 2105-2120. R TC PDF

Introducción

La mayor parte de los estudios sobre la relación entre la obesidad y la mortalidad han utilizado el IMC. Sin embargo, se ha demostrado que la obesidad abdominal es un mejor indicador del riesgo de numerosas enfermedades crónicas, pero existen pocos estudios que hayan analizado su relación con la mortalidad.

Objetivo

Estudiar la relación entre la obesidad y la obesidad abdominal y la mortalidad en Europa.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) a casi 520.000 personas de 25 a 70 años de edad reclutados en la población general en 10 países europeos. En la visita inicial se les tomaron medidas antropométricas (altura, peso, circunferencia de la cintura y de la cadera) y se les pasó un cuestionario sobre antecedentes médicos y estilos de vida, que incluía preguntas sobre la actividad física y el consumo de alcohol.

Se excluyó del análisis a las personas de las que se desconocía su estado vital al final del estudio, que presentaban alguna enfermedad crónica (cardiovascular o cáncer) y aquellas de las que no se disponía de la altura, el peso o la circunferencia de la cintura o de la cadera al inicio del mismo o estos datos tenían valores poco probables. El IMC se clasificó en los siguientes grupos:

El estado vital y la causa de muerte se obtuvo, según los países del Registro Civil o mediante seguimiento activo de los pacientes.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 359.387 personas (fig. 1) a las que se siguió una media de 9,7 años. La edad media al inicio fue de 51 años y un 65% eran mujeres. Los participantes con un mayor IMC tenían una mayor edad media, un menor nivel educativo y era menos probable que fuesen fumadores. Se dio una correlación positiva con el consumo de alcohol en varones, pero fue negativa en las mujeres. La correlación con el IMC fue superior para la circunferencia de la cintura que para la RCC.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Durante este tiempo murieron 14.723 individuos. Las causas de muerte se recogen en la figura 2.

Figura 2. Principales causas de muerte.

Se encontró una relación no lineal entre el IMC y el riesgo de muerte, tanto en el análisis crudo como en el ajustado, con excesos de mortalidad tanto para los IMC muy bajos como para los más altos (fig. 3). Los menores riesgos se dieron para el IMC de 25,3 en varones y de 24,3 en mujeres. Cuando no se ajustaban por el IMC, la relación de la mortalidad total con la circunferencia de la cintura y la RCC mostraba una distribución similar.

Figura 3. Riesgo relativo ajustado (RRA) de muerte en función del IMC (comparado con 23,5 a <25).

En el análisis ajustado incluyendo el IMC, tanto la circunferencia de la cintura como la RCC mostraron una relación lineal con la mortalidad total (fig. 4).

Figura 4. Riesgo relativo ajustado (RRA) de muerte en función de la circunferencia de la cintura y de la RCC.

Dentro de los diferentes subgrupos de IMC, los quintiles superiores de la circunferencia de la cintura y de la RCC se asociaron a una mayor mortalidad que los quintiles inferiores y su adición al IMC mejoró la capacidad predictiva de éste. La relación entre las medidas de adiposidad abdominal y la mortalidad fueron más intensas en las personas con IMC bajo que en las que tenían un IMC elevado.

Conclusiones

Los autores concluyen que tanto el IMC como las medidas de adiposidad central se asocian a un mayor riesgo de mortalidad, por lo que recomiendan la utilización de ambas en la predicción del riesgo de muerte.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por becas de numerosas instituciones públicas de varios países europeos.

Comentario

En los últimos años ha habido una polémica muy activa sobre cuál es la medida de adiposidad preferible para utilizar en la práctica clínica. El IMC es un índice de adiposidad muy sencillo que se ha venido utilizando durante décadas y que ha mostrado una buena correlación con el riesgo de desarrollar enfermedades crónicas como la HTA, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer y con la mortalidad. Sin embargo, en los últimos años se había criticado algunos defectos de esta medida, como el hecho de que era incapaz de distinguir entre la masa magra y la masa grasa y la distribución de ésta. Éstos hechos lo hacía sensible a determinados sesgos como la posibilidad de causalidad inversa de modo que los pacientes con enfermedades crónicas o con situaciones que se asocian a un menor peso y a una mayor mortalidad (como el tabaquismo) podían afectar a su capacidad predictiva.

Todo ello, unido al hecho de que los índices de adiposidad central también mostraban una capacidad predictiva importante, parecía que inclinaban la balanza a favor de estas últimas medidas, en especial la circunferencia de la cintura por su sencillez. Sin embargo, los resultados de este estudio, muy valiosos por el elevado número de personas incluidas y el seguimiento de casi 10 años, apuntan en el sentido de que se deben valorar tanto el IMC como el perímetro abdominal. Tal vez la mayor utilidad de éste sería en personas sin sobrepeso, en fumadores y en personas de edad avanzada, en los que en éste estudio se ha encontrado una mayor relación entre la mortalidad y las medidas de adiposidad central que con el IMC. En otros estudios también se han detectado resultados similares.

Bibliografía

Haslam DW, James WPT. Obesity. Lancet 2005; 366: 1197-1209. R TC (s) PDF (s)
Hu FB. Obesity and Mortality: Watch Your Waist, Not Just Your Weight. Arch Intern Med 2007; 167: 875-876. TC (s) PDF (s)
Zhang X, Shu XO, Yang G, Li H, Cai H, Gao YT, Zheng W. Abdominal Adiposity and Mortality in Chinese Women. Arch Intern Med 2007; 167: 886-892. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre la obesidad, la obesidad abdominal y la mortalidad

Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K et al. General and Abdominal Adiposity and Risk of Death in Europe. N Engl J Med 2008; 359: 2105-2120. R TC PDF

Introducción

Objetivo

Estudiar la relación entre la obesidad y la obesidad abdominal y la mortalidad en Europa.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estado vital y la causa de muerte se obtuvo, según los países del Registro Civil o mediante seguimiento activo de los pacientes.

Resultados

Figura 1. Flujo de los participantes.

Durante este tiempo murieron 14.723 individuos. Las causas de muerte se recogen en la figura 2.

Figura 2. Principales causas de muerte.

Figura 3. Riesgo relativo ajustado (RRA) de muerte en función del IMC (comparado con 23,5 a <25).

En el análisis ajustado incluyendo el IMC, tanto la circunferencia de la cintura como la RCC mostraron una relación lineal con la mortalidad total (fig. 4).

Figura 4. Riesgo relativo ajustado (RRA) de muerte en función de la circunferencia de la cintura y de la RCC.

Conclusiones

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por becas de numerosas instituciones públicas de varios países europeos.

Comentario

Bibliografía

Haslam DW, James WPT. Obesity. Lancet 2005; 366: 1197-1209. R TC (s) PDF (s)
Hu FB. Obesity and Mortality: Watch Your Waist, Not Just Your Weight. Arch Intern Med 2007; 167: 875-876. TC (s) PDF (s)
Zhang X, Shu XO, Yang G, Li H, Cai H, Gao YT, Zheng W. Abdominal Adiposity and Mortality in Chinese Women. Arch Intern Med 2007; 167: 886-892. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes

Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R TC PDF

Introducción

Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.

Objetivo

Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.

A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.

La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.

Resultados

Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.

Tabla 1. Distribución de los participantes.
		Diabetes		Total (%)
		No	Sí	Total (%)
Infarto de miocardio	No	3.129.516	65.382	3.194.898 (97,6)
Infarto de miocardio	Sí	73.155	6.419	79.574 (2,4)
Total (%)		3.202.671 (97,8)	71.801 (2,2)	3.274.472 (100)

En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.

Tabla 2. *Hazard ratio* (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.
	Varones			Mujeres
	IM	DM	P	IM	DM	P
Muerte cardiovascular	1,77 (1,73 a 1,81)	1,78 (1,73 a 1,84)	0,67	1,96 (1,90 a 2,01)	1,77 (1,71 a 1,82)	<0,001
IM (fatal o no fatal)	3,01 (2,93 a 3,09)	1,85 (1,77 a 1,92)	<0,001	4,20 (4,05 a 4,36)	2,69 (2,57 a 2,81)	<0,001
AVC	1,16 (1,12 a 1,20)	1,92 (1,85 a 1,99)	<0,001	1,27 (1,21 a 1,32)	1,90 (1,83 a 1,97)	<0,001
Muerte coronaria	3,07 (2,99 a 3,15)	1,91 (1,84 a 2,00)	<0,001	3,53 (3,41 a 3,65)	2,09 (2,00 a 2,18)	<0,001
Mortalidad total	1,22 (1,20 a 1,25)	1,33 (1,30 a 1,36)	<0,001	1,31 (1,28 a 1,34)	1,33 (1,30 a 1,36)	0,29

Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.

Conclusiones

Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

Comentario

La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)

Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.

En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.

Bibliografía

Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s) PDF (s)
Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s) PDF (s)
Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R TC PDF
Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes

Introducción

Objetivo

Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Resultados

Tabla 1. Distribución de los participantes.
		Diabetes		Total (%)
		No	Sí	Total (%)
Infarto de miocardio	No	3.129.516	65.382	3.194.898 (97,6)
Infarto de miocardio	Sí	73.155	6.419	79.574 (2,4)
Total (%)		3.202.671 (97,8)	71.801 (2,2)	3.274.472 (100)

Tabla 2. *Hazard ratio* (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.
	Varones			Mujeres
	IM	DM	P	IM	DM	P
Muerte cardiovascular	1,77 (1,73 a 1,81)	1,78 (1,73 a 1,84)	0,67	1,96 (1,90 a 2,01)	1,77 (1,71 a 1,82)	<0,001
IM (fatal o no fatal)	3,01 (2,93 a 3,09)	1,85 (1,77 a 1,92)	<0,001	4,20 (4,05 a 4,36)	2,69 (2,57 a 2,81)	<0,001
AVC	1,16 (1,12 a 1,20)	1,92 (1,85 a 1,99)	<0,001	1,27 (1,21 a 1,32)	1,90 (1,83 a 1,97)	<0,001
Muerte coronaria	3,07 (2,99 a 3,15)	1,91 (1,84 a 2,00)	<0,001	3,53 (3,41 a 3,65)	2,09 (2,00 a 2,18)	<0,001
Mortalidad total	1,22 (1,20 a 1,25)	1,33 (1,30 a 1,36)	<0,001	1,31 (1,28 a 1,34)	1,33 (1,30 a 1,36)	0,29

Conclusiones

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

Comentario

Bibliografía

Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s) PDF (s)
Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s) PDF (s)
Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R TC PDF
Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo

Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la *odds* de abandono del tabaco.

Conclusiones

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

El cribado del cancer de prostata no se asocia a una disminucion de la mortalidad

Concato J, Wells CK, Horwitz RI, Penson D, Fincke G, Berlowitz DR, et al. The Effectiveness of Screening for Prostate Cancer: A Nested Case-Control Study. Arch Intern Med 2006; 166: 38-43. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Objetivo

Estudiar si el cribado del cáncer de próstata mediante determinación del PSA con o sin tacto rectal mejora la supervivencia.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

La población de estudio estuvo formada por los pacientes varones >50 años que se visitaron entre 1989 y 1990 en cualquiera de los 10 centros del departamento de Veterans Affairs del estado de Nueva Inglaterra y que no tenían un diagnóstico de cáncer antes de 1991. Se incluyeron como casos los pacientes a los que se les diagnosticó un cáncer de próstata entre esa fecha y 1995 y que murieron antes de 2000. Para cada uno de los casos se seleccionó un control entre los pacientes que estaban vivos en la fecha de la muerte del caso hubiese sido o no diagnosticado de cáncer de próstata en ese momento ajustado por fecha de nacimiento y centro en el que se había visitado.

Un investigador que desconocía la asignación del paciente a los grupos revisaba las historias clínicas para saber si se le había hecho cribado del cáncer de próstata mediante una determinación del o tacto rectal desde 1991 hasta la fecha del diagnóstico del cáncer de próstata del caso.

La variable principal de resultado fue la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizaron la muerte por cáncer de próstata y el cáncer de próstata progresivo.

Resultados

La figura 1 muestra el flujo de los participantes en el estudio. La edad media fue de 72 años. Entre los casos se detectó un exceso de pacientes de raza negra (10,0% frente a 4,2%; P

	OR (IC95%)	P
Mortalidad total	1,08 (0,71 a 1,64)	0,72
Muerte por cáncer de próstata	1,13 (0,63 a 2,08)	0,68

Conclusiones

Los autores concluyen que los resultados de este estudio no sugieren que el cribado mediante PSA ni mediante tacto rectal reduzcan la mortalidad total ni por cáncer de próstata.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca del Department of Veterans Affairs.

Comentario

En ausencia de datos inequívocos sobre la eficacia de una técnica de cribado provinientes de estudios de intervención, los estudios de casos y controles se han mostrado útiles para esclarecer la eficacia de algunas técnicas (como en el caso del Papanicolaou). Los autores de este trabajo han elegido como variable de respuesta principal la mortalidad total que parece una variable importante, que evita algunos de los sesgos inherentes a los estudios de prevención (sesgo del adelanto diagnóstico) y permite salvar el problema del posible error en la causa de muerte en el certificado de defunción. Un estudio de casos y controles publicado recientemente y que utilizaba como variable principal la presencia de metástasis por cáncer de próstata sí que encontró una asociación entre el cribado y un menor riesgo.

En 2009 está prevista la publicación de dos estudios de intervención, uno americano y otro europeo, que es probable que despejen las dudas actuales sobre la conveniencia de llevar a cabo o no el cribado.

Bibliografía

Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB. Prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: 366-381. TC (s) PDF (s)
Barry MJ. The PSA Conundrum. Arch Intern Med 2006; 166: 7-8. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Métodos

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

Autor

Share this:

Like this:

Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003. R TC PDF

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Métodos

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

Autor

Claves

Related articles

Share this:

Like this:

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Métodos

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

Autor

Related articles

Share this:

Like this:

Vega J, Romaní S, Garcipérez FJ, Vicente L, Pacheco N, Zamorano J et al. Enfermedad arterial periférica: eficacia del método oscilante. Rev Esp Cardiol 2011; 64: 619-621. TC PDF

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Métodos

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

Autor

Share this:

Like this:

¿Qué hallazgos de la exploración detectan qué vértigos se deben a un AVC?

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Métodos

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

Autor

Share this:

Like this:

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Métodos

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

Autor

Share this:

Like this:

Introducción

Objetivo