Oseltamivir ( Tamiflu ) : Más daños que beneficios.

BMJ (Photo credit: Wikipedia)

Esto se desprende un artículo del BMJ, luego de mucho tiempo de espera de que el fabricante expusiera finalmente los articulos no publicados.
Los beneficios se reducen a una reducción de 1,5 a 0,5 dias aproximadamente de disminución de los síntomas. Sin beneficios en asmáticos, y sin poder prevenir otras infecciones que suelen asociarse en la Influenza.
Los efectos adversos, algunos de ellos frecuentes, parecen anular esta ecuación de Riesgo-Beneficio-Intervención-Costo. En particular los efectos psiquiatricos en niños, no frecuentes  pero relevantes.
Si bien este informe es nuevo, las explicaciones de la OMS o el CDC, de su elección como medicamento esencial permanecen oscuras.
Hasta el año pasado Colaboración Cochrane se habia negado a evaluar el medicamento si no se disponia de toda la información que el laboratorio tenía en su poder. Finalmente esta información fue entregada. Basta saber ahora, cual será la actitud de los gobiernos ante las compras masivas del medicamento en todo el mundo. Y seria interesante conocer la opinión de la OMS ante evidencias irrefutables, ya que este metanalisis fue realizado con estudios provenientes del propio fabricante. –  Para ver el artículo del BMJ aqui.

 

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Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo

Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.

Objetivo

Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.
Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la odds de abandono del tabaco.

Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.

Conclusiones

Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.

En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.

Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.
Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

1. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
2. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
3. Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Hipertension de bata blanca

Image via Wikipedia

Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Grant FC et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 2011; 342: d286-.  R   TC   PDF

Introducción

Las tomas de presión arterial (PA) en la consulta presentan frecuentemente problemas de validez, por lo que se han propuesto varias alternativas para sustituirlas por otras como las automedidas en el domicilio. La utilización de automediciones automáticas en el consultorio podría evitar algunos de los inconvenientes de las medidas manuales.

Objetivo

Estudiar si la medición automática de la PA en el consultorio puede reducir el fenómeno de bata blanca y mejora la exactitud y la calidad en relación con la medición manual al compararla con las mediciones ambulatorias en vigilia.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Atención primaria

Métodos

Participaron en el estudio 67 consultas de atención primaria en las que trabajaban 1-3 médicos, que utilizaban mediciones manuales de PA. Fueron distribuidas aleatoriamente al grupo intervención o al grupo control. Las consultas del grupo control seguían con mediciones manuales de la PA. En las del grupo intervención las mediciones se hacían con un dispositivo automático de la siguiente forma: el sanitario colocaba el manguito y llevaba a cabo una primera medición para comprobar que estaba bien colocado. Después dejaba solo al paciente y el aparato llevaba a cabo 5 mediciones separadas por un intervalo de 2 minutos. Se deshechaba la primera toma y se promediaban las otras 5.
Se invitó a participar a 10-15 pacientes por consulta >45 años de edad, que no tuviesen historia de diabetes, insuficiencia renal ni de mal cumplimiento y cuya última toma de PA previa a la entrada en el estudio era PAS≥160 y PAD<95 mmHg (140 y 90 mmHg en los pacientes previamente tratados con antihipertensivos). A los que aceptaban participar se les practicaba un MAPA antes de la siguiente visita. La principal variable de resultado era la diferencia entre la media de la PAS durante la vigilia en el MAPA y la PAS tomada en la consulta.

Resultados

Participaron en el estudio 555 pacientes (fig. 1). Las características de los asignados a los dos grupos eran similares. La edad media fue de 65 años, con una antigüedad media de la HTA, de 9 años y la media de las últimas tomas de PAS previas a la entrada en el estudio eran de 149,7.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Médicos	Pacientes

Las medias de la PAS diurnas durante el MAPA y de las tomas posteriores a la consulta fueron inferiores que las iniciales. Las diferencias entre la PAS tomada en la consulta y la PAS media durante la vigilia en el MAPA fue inferior para las tomas automáticas que para las tomas manuales (-6,5 mmHg frente a -2,3 mmHg; P=0,006) [fig. 2].

Figura 2. Mediciones de la PAS.

En las tomas manuales tanto previas a la entrada en el estudio como posteriores a estas se observó una tendencia a preferir cifras acabadas en 0, efecto que no se observó en las tomas automáticas. La primera toma (en presencia del profesional) de la serie de 6 que se tomaban automáticamente era significativamente más elevada que las otras (fig. 3).

Figura 3. Medias de las PAS automatizadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que en pacientes con HTA sistólica aislada, la medición de la PA mediante un dispositivo automático redujo la respuesta de bata blanca y presentó una mejor correlación con la PA durante la vigilia medida mediante MAPA.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Heart and Stroke Foundation of Ontario.

Comentario

Hasta ahora, el diagnóstico y las decisiones terapéuticas de la HTA se han hecho en base a las tomas de la consulta. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado si éstas son las mejores medidas de las que podemos disponer. Ello se debe a que se trata de un número muy reducido de determinaciones y que presentan determinados sesgos, como la elevación de la PA en presencia del personal sanitario (fenómeno de bata blanca). Por este motivo cada vez más se aboga por la utilización de otro tipo de mediciones como el MAPA o la automonitorización ambulatoria de la PA (AMPA). Estas mediciones presentan una mejor correlación con las lesiones en los órganos diana que las PA tomadas en la consulta.
Por otro lado, la correcta toma de la PA requiere la observación de una serie de normas que no siempre se siguen correctamente en la consulta. Además, las nuevas regulaciones de la utilización del mercurio por su toxicidad hace que progresivamente se vayan sustituyendo los esfigmomanómetros de mercurio, que han sido el gold standard de la medición de la PA, por dispositivos automáticos.
Los autores de este estudio concluyen que la toma automática de la PA presenta una mejor correlación con la media de la PA en vigilia medida por MAPA, por lo que deducen que limita el efecto de bata blanca. Los resultados del estudio validan esta conclusión, pero para interpretarla correctamente hay que tomar en consideración que la “toma automática” en la consulta no se limitaba a la utilización de un monitor automático, sino a una serie de 5 tomas sucesivas en ausencia de personal sanitario. Otros estudios con el mismo dispositivo han encontrado resultados similares, incluso con tomas separadas por tan solo un minuto, por lo que esta técnica parece una buena forma de mejorar las tomas en la consulta, sobre todo en centros con dificultades para acceder al MAPA. Sería conveniente estudiar si una serie de menos lecturas tiene la misma validez.

Bibliografía

1. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals part 1: blood pressure measurement in humans:a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Counc. Hypertension 2005; 45: 142-161.  R   TC   PDF
2. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe S, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010; 55: 195-200.   TC   PDF
3. Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white coat response. J Am Coll Cardiol 2009; 27: 280-286.   PDF
4. Beckett L, Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24-h ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of blood pressure in patients with hypertension. BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 18  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

La toma automatizada de la PA en ausencia de profesionales sanitarios disminuye el efecto de bata blanca

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Lecturologia: leyendo articulos medicos, “Reading Journals” (Wyath)

No se esfuercen, ni critiquen, no tenia la menor idea de como llamar a este topico. Alguna vez lo llame “Gerenciamiento de la Informacion”, pero deja varios temas afuera, “Como leer articulos medicos” ya es el titulo de uno de los articulos que voy a presentar en algun momento, asi que, a sabienndas que la bibliometria tiene muchos mas recursos que los que yo puedo aportar aqui, tampoco quise poner ese nombre. Si hay millones de articulos medicos, la cantidad de articulos cientificos que nos dicen como leer los mismos y no morir en el intento, no resulta menor. A tal punto que ya hay varios blogs que se dedican a esto. En mi caso, empezo con la busqueda de un original de un articulo del cual habia leido el resumen y me intereso. Con todas mis nuevas herramientas de ubuntu, y agregando otras que ya provee mozilla, puedo asegurarles que aun asi, intentar mostrar el articulo no fue facil. Asi que pueden leer dos articulos: una que encontre en la revista Atencion Primaria: “Como estar actualizado a traves de Internet” (que lo guarde porque es toda una obra de museo, y que nos recuerda que hace 10 años, era posible leer el BMJ en forma gratuita, al menos en España, y la version original del que buscaba: Wyatt. Reading journals J R Soc Med 2000 93 423-7.

El primero no esta indexado en Medline, lo que suele aparejar ciertas dificultades con muchas revistas en nuestro idioma. Aunque en el original figure una version en Ingles, seguramente agregada luego que Elselvier se hiciera cargo. Por cierto, existe la posibilidad que podamos suscribirnos y leer el texto en forma gratuita, supongo que luego de 5 años de publicado.

Claro que parte de esta serie que inicio, tiene como objetivo tambien que los articulos sean citados correctamente. Algo que tampoco resulta facil, ya que existen distintos programas que nos permiten “administrar” nuestra bibliografia. Y en este caso, elegi hacerlo bajo las normas de Vancouver, utilizando un interesante recurso que se llama ……Citeulike

No lo voy a poder hacer en el primer caso (por cuestiones de tiempo nada mas). Pero si intentare hacerlo en forma automatizada a traves de Citeulike……………..luego de 15 minutos me rindo, no lo logre 😦

Campos Asensio C. Alerta bibliografica: como estar actualizado gracias a Internet. Atención Primaria Vol.29 Núm. 03. Año 2000.

Wyatt JC. Reading journals and monitoring the published work. J R Soc Med. 2000 Aug;93(8):423-7. Review. PubMed PMID: 10983505; PubMed Central PMCID:
PMC1298085.

Prevencion

Dos excelentes articulos de Juan Gervas y Barbara Starfield sobre prevencion. Sin duda y como es de esperar, polemicos como siempre. Espero los disfruten:

Two amazing papers by Juan Gervas (Spain) and Barbara Starfield (USA) about prevention. Without doubt, as we ever expect from them, a good issue to argue the pro and cons. I hope you enjoy them as I did. Thanks Juan, Thanks Barbara. 

prevention_concept_JECH_2008.pdf

prevention_Lancet_2008_publ.pdf

prevention J.Gerva…

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Prevencion

Dos excelentes articulos de Juan Gervas y Barbara Starfield sobre prevencion. Sin duda y como es de esperar, polemicos como siempre. Espero los disfruten:

Two amazing papers by Juan Gervas (Spain) and Barbara Starfield (USA) about prevention. Without doubt, as we ever expect from them, a good issue to argue the pro and cons. I hope you enjoy them as I did. Thanks Juan, Thanks Barbara. 

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Crisis en atencion primaria

The editors asked several experts to share their perspectives on the crisis in U.S. primary care. Their articles, which address this crisis from six different angles, follow. We also brought the five U.S. contributors together for a roundtable discussion of the problems and potential solutions for training, practice, compensation, and systemic change. A video of the discussion and reader comments can be seen at http://www.nejm.org.

Primary care has been one of the best jobs in medicine, and it can be again. In fact, primary care must recapture its attraction for the next generation’s best trainees — or the chaos and inefficiency of U.S. health care will only worsen.

The challenges are formidable, for there are so many reasons for young physicians to go into other fields. Many physicians graduate from medical school with staggering debts, and procedure-oriented specialties offer higher potential incomes. The work of primary care is itself overwhelming. Primary care physicians often go home worried that they may have made mistakes, or dispirited because they did not complete their work.

But as Treadway’s story reminds us, failure is not an option. Throughout their lives, but particularly at the end, patients want and need physicians who focus on the people who have diseases, not just the diseases that they have.

Redesigning Primary Care In a video roundtable discussion moderated by Dr. Thomas Lee, four experts in primary care and related policy explore the crisis, as well as possible solutions for training, practice, compensation, and systemic change.

And when people want and need something, the market usually gives it to them. Right now, patients throughout the UnitedStates are having difficulty finding primary care physicians, so incomes for such practitioners will probably rise as health care organizations struggle to meet the demand for primary care. At the delivery system where I work, we are actively discussingquestions such as how high primary care salaries need to be, where the money to pay them will come from, and how quicklyhigher incomes might work to expand the primary care pipeline.

These questions are difficult to answer, because money is only part of the problem and therefore can be only part of the solution. We have to figure out how to make the job of primary care doable once again. We have to learn how to surround primary care physicians with teams that help them care for their populations of patients, as Bodenheimer argues in his article, and we have to equip them with systems such as electronic medical records to help them manage the flood of information that moves through their offices every day. And, as Goroll suggests in his article, we have to develop payment policies that make these innovations sustainable.

Many organizations have found that when they increase payments to primary care physicians, the physicians respond by reducing the number of patients they see. These physicians, it turns out, place a higher priority on trying to do a good job andhaving a sane life than on making a higher income. The message they’re sending is that more money will not be enough to revitalize primary care.

Revitalization will take something more like reinvention, and it will demand creativity and flexibility from all parties — including primary care physicians themselves. These physicians need to learn to work in teams and adjust to the notion that much of primary care can be delivered by nonphysician team members, some of whom are located in nontraditional settings, such aslimited-service clinics in retail stores.

In this collection of articles, Starfield describes some of the major policy issues that must be addressed as the U.S. health care system develops a stronger primary care focus, and Roland suggests that there are some features of primary care in the United Kingdom that might warrant adaptation. As we test new concepts in the years ahead, primary care will undoubtedly changedramatically. But if we are successful and wise, these changes should allow key aspects of being a primary care physician toremain the same.

Primary care doctors should once again feel a deep sense of satisfaction when they leave their offices or patients’ homes after helping people through difficult times. They should be able to leave work thinking not of their income, or of unanswered phone calls, or of test results that they might have overlooked. They should go home thinking, “This is what I was meant to do.”

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Source Information

Dr. Lee is network president at Partners HealthCare System, Boston, and an associate editor of the Journal.

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Crisis en atencion primaria

The editors asked several experts to share their perspectives on the crisis in U.S. primary care. Their articles, which address this crisis from six different angles, follow. We also brought the five U.S. contributors together for a roundtable discussion of the problems and potential solutions for training, practice, compensation, and systemic change. A video of the discussion and reader comments can be seen at http://www.nejm.org.

Primary care has been one of the best jobs in medicine, and it can be again. In fact, primary care must recapture its attraction for the next generation’s best trainees — or the chaos and inefficiency of U.S. health care will only worsen.
The challenges are formidable, for there are so many reasons for young physicians to go into other fields. Many physicians graduate from medical school with staggering debts, and procedure-oriented specialties offer higher potential incomes. The work of primary care is itself overwhelming. Primary care physicians often go home worried that they may have made mistakes, or dispirited because they did not complete their work.
But as Treadway’s story reminds us, failure is not an option. Throughout their lives, but particularly at the end, patients want and need physicians who focus on the people who have diseases, not just the diseases that they have.

Redesigning Primary Care In a video roundtable discussion moderated by Dr. Thomas Lee, four experts in primary care and related policy explore the crisis, as well as possible solutions for training, practice, compensation, and systemic change.

And when people want and need something, the market usually gives it to them. Right now, patients throughout the UnitedStates are having difficulty finding primary care physicians, so incomes for such practitioners will probably rise as health care organizations struggle to meet the demand for primary care. At the delivery system where I work, we are actively discussingquestions such as how high primary care salaries need to be, where the money to pay them will come from, and how quicklyhigher incomes might work to expand the primary care pipeline.
These questions are difficult to answer, because money is only part of the problem and therefore can be only part of the solution. We have to figure out how to make the job of primary care doable once again. We have to learn how to surround primary care physicians with teams that help them care for their populations of patients, as Bodenheimer argues in his article, and we have to equip them with systems such as electronic medical records to help them manage the flood of information that moves through their offices every day. And, as Goroll suggests in his article, we have to develop payment policies that make these innovations sustainable.
Many organizations have found that when they increase payments to primary care physicians, the physicians respond by reducing the number of patients they see. These physicians, it turns out, place a higher priority on trying to do a good job andhaving a sane life than on making a higher income. The message they’re sending is that more money will not be enough to revitalize primary care.
Revitalization will take something more like reinvention, and it will demand creativity and flexibility from all parties — including primary care physicians themselves. These physicians need to learn to work in teams and adjust to the notion that much of primary care can be delivered by nonphysician team members, some of whom are located in nontraditional settings, such aslimited-service clinics in retail stores.
In this collection of articles, Starfield describes some of the major policy issues that must be addressed as the U.S. health care system develops a stronger primary care focus, and Roland suggests that there are some features of primary care in the United Kingdom that might warrant adaptation. As we test new concepts in the years ahead, primary care will undoubtedly changedramatically. But if we are successful and wise, these changes should allow key aspects of being a primary care physician toremain the same.
Primary care doctors should once again feel a deep sense of satisfaction when they leave their offices or patients’ homes after helping people through difficult times. They should be able to leave work thinking not of their income, or of unanswered phone calls, or of test results that they might have overlooked. They should go home thinking, “This is what I was meant to do.”
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Source Information
Dr. Lee is network president at Partners HealthCare System, Boston, and an associate editor of the Journal.

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Rosiglitazona y Riesgo Cardiovascular

Long-term Risk of Cardiovascular Events With Rosiglitazone

A Meta-analysis

Sonal Singh, MD; Yoon K. Loke, MBBS, MD; Curt D. Furberg, MD, PhD 

JAMA. 2007;298:1189-1195.

Context  Recent reports of serious adverse events with rosiglitazone use have raised questions about whether the evidence of harm justifies its use for treatment of type 2 diabetes.

Objective  To systematically review the long-term cardiovascular risks of rosiglitazone, including myocardial infarction, heart failure, and cardiovascular mortality.

Data Sources  We searched MEDLINE, the GlaxoSmithKline clinical trials register, the US Food and Drug Administration Web site, and product information sheets for randomized controlled trials, systematic reviews, and meta-analyses published in English through May 2007.

Study Selection  Studies were selected for inclusion if they were randomized controlled trials of rosiglitazone for prevention or treatment of type 2 diabetes, had at least 12months of follow-up, and monitored cardiovascular adverse events and provided numerical data on all adverse events. Four studies were included after detailed screening of 140 trials for cardiovascular events.

Data Extraction  Relative risks (RRs) of myocardial infarction, heart failure, and cardiovascular mortality were estimated using a fixed-effects meta-analysis of 4 randomized controlled trials (n = 14 291, including 6421 receiving rosiglitazone and 7870 receiving control therapy, with a duration of follow-up of 1-4 years).

Results  Rosiglitazone significantly increased the risk of myocardial infarction (n = 94/6421 vs 83/7870; RR, 1.42; 95% confidence interval [CI], 1.06-1.91; P = .02) and heart failure (n = 102/6421 vs 62/7870; RR, 2.09;95% CI, 1.52-2.88; P < .001) without a significant increase in risk of cardiovascular mortality (n = 59/6421 vs 72/7870; RR, 0.90; 95% CI, 0.63-1.26; P = .53). There was no evidence of substantial heterogeneity among thetrials for these end points (I² = 0% for myocardial infarction, 18% for heart failure, and 0% for cardiovascularmortality).

Conclusion  Among patients with impaired glucose tolerance or type 2 diabetes, rosiglitazone use for at least 12 months is associated with a significantly increased risk of myocardial infarction and heart failure, without a significantly increased risk of cardiovascular mortality.

Author Affiliations: Department of Medicine (Dr Singh) and Division of Public Health Sciences (Dr Furberg), Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina; and School of Medicine, Health Policy and Practice, University of East Anglia, Norwich, England (Dr Loke).

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Arterioscler. Thromb. Vasc. Bio. 2008;28:1050-1059.
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Induction of CXCR2 Receptor by Peroxisome Proliferator-Activated Receptor {gamma} in Human Macrophages
Rigamonti et al.
Arterioscler. Thromb. Vasc. Bio. 2008;28:932-939.
ABSTRACT | FULL TEXT  

Diabetic retinopathy and risk of heart failure.
Cheung et al.
J Am Coll Cardiol 2008;51:1573-1578.
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PROactive: time for a critical appraisal
Betteridge et al.
Eur Heart J 2008;29:969-983.
ABSTRACT | FULL TEXT  

Glitazones in type 2 diabetes: an update
DTB 2008;46:25-29.
ABSTRACT | FULL TEXT  

Meta-analysis of rare events: an update and sensitivity analysis of cardiovascular events in randomized trials of rosiglitazone
Dahabreh
Clin Trials 2008;5:116-120.
ABSTRACT  

The year in atherothrombosis.
Sanz et al.
J Am Coll Cardiol 2008;51:944-955.
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Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-{gamma}-Mediated Effects in the Vasculature
Duan et al.
Circ. Res. 2008;102:283-294.
ABSTRACT | FULL TEXT  

Management of Type 2 Diabetes — Polling Results
Halperin et al.
NEJM 2008;358:e8-e8.
FULL TEXT  

Projecting future drug expenditures–2008
Hoffman et al.
Am J Health Syst Pharm 2008;65:234-253.
ABSTRACT | FULL TEXT  

New Drugs for the Treatment of Diabetes: Part II: Incretin-Based Therapy and Beyond
Inzucchi and McGuire
Circulation 2008;117:574-584.
ABSTRACT | FULL TEXT  

New Drugs for the Treatment of Diabetes Mellitus: Part I: Thiazolidinediones and Their Evolving Cardiovascular Implications
McGuire and Inzucchi
Circulation 2008;117:440-449.
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Glucose-lowering therapy after myocardial infarction: more questions than answers
Radke and Schunkert
Eur Heart J 2008;29:141-143.
FULL TEXT  

Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: Update regarding thiazolidinediones: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes 
Nathan et al.
Diabetes Care 2008;31:173-175.
FULL TEXT  

Standards of Medical Care in Diabetes–2008
American Diabetes Association
Diabetes Care 2008;31:S12-S54.
FULL TEXT  

Thiazolidinediones and Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Diabetes
Lipscombe et al.
JAMA 2007;298:2634-2643.
ABSTRACT | FULL TEXT  

A Crash Course in Stats
Kirkman
DOC News 2007;4:2-2.
FULL TEXT  

Thiazolidinediones and Increased MI Risk: A Class Effect?
Journal Watch Cardiology 2007;2007:3-3.
FULL TEXT  

Cardiovascular Risk and the Thiazolidinediones: Deja Vu All Over Again?
Solomon and Winkelmayer
JAMA 2007;298:1216-1218.
FULL TEXT  

Thiazolidinediones and Heart Disease Risk
JWatch General 2007;2007:2-2.
FULL TEXT  

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Rosiglitazona y Riesgo Cardiovascular

Long-term Risk of Cardiovascular Events With Rosiglitazone

A Meta-analysis

Sonal Singh, MD; Yoon K. Loke, MBBS, MD; Curt D. Furberg, MD, PhD 

JAMA. 2007;298:1189-1195.

Context  Recent reports of serious adverse events with rosiglitazone use have raised questions about whether the evidence of harm justifies its use for treatment of type 2 diabetes.

Objective  To systematically review the long-term cardiovascular risks of rosiglitazone, including myocardial infarction, heart failure, and cardiovascular mortality.

Data Sources  We searched MEDLINE, the GlaxoSmithKline clinical trials register, the US Food and Drug Administration Web site, and product information sheets for randomized controlled trials, systematic reviews, and meta-analyses published in English through May 2007.

Study Selection  Studies were selected for inclusion if they were randomized controlled trials of rosiglitazone for prevention or treatment of type 2 diabetes, had at least 12months of follow-up, and monitored cardiovascular adverse events and provided numerical data on all adverse events. Four studies were included after detailed screening of 140 trials for cardiovascular events.

Data Extraction  Relative risks (RRs) of myocardial infarction, heart failure, and cardiovascular mortality were estimated using a fixed-effects meta-analysis of 4 randomized controlled trials (n = 14 291, including 6421 receiving rosiglitazone and 7870 receiving control therapy, with a duration of follow-up of 1-4 years).

Results  Rosiglitazone significantly increased the risk of myocardial infarction (n = 94/6421 vs 83/7870; RR, 1.42; 95% confidence interval [CI], 1.06-1.91; P = .02) and heart failure (n = 102/6421 vs 62/7870; RR, 2.09;95% CI, 1.52-2.88; P < .001) without a significant increase in risk of cardiovascular mortality (n = 59/6421 vs 72/7870; RR, 0.90; 95% CI, 0.63-1.26; P = .53). There was no evidence of substantial heterogeneity among thetrials for these end points (I² = 0% for myocardial infarction, 18% for heart failure, and 0% for cardiovascularmortality).

Conclusion  Among patients with impaired glucose tolerance or type 2 diabetes, rosiglitazone use for at least 12 months is associated with a significantly increased risk of myocardial infarction and heart failure, without a significantly increased risk of cardiovascular mortality.

Author Affiliations: Department of Medicine (Dr Singh) and Division of Public Health Sciences (Dr Furberg), Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina; and School of Medicine, Health Policy and Practice, University of East Anglia, Norwich, England (Dr Loke).

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Articulos de Interes publicados en Biblioteca virtual al 29 de Septiembre..

• Estimacion de los valores de glucemia a partir de los valores de Hemoglobina Glicosilada: Resumen 604 comentado en AP al dia. 
• Eficacia del tratamiento secuencial por infeccion con Helycobacter Pylori: Resumen 584 comentado en AP al dia. 
• Validez de los ensayos Clinicos. Juan Gervas. 
• Nuevas guias de la OMS desde Archivos Argentinos de Pediatria. Sociedad Argentina de Pediatria

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Screening para la depresion detecta multiples comorbilidades

El objetivo de este estudio realizado por investigadores de Australia y España fue reportar las características básicas del Diagnóstico, Manejo y Resultados de la Depresión en Atención Primaria (DIAMOND). Fue un estudio de cohorte, prospectivo y longitudinal que se inició en Enero de 2005 y discutió las implicaciones para la depresión en atención médica general. El estudio incluyó a pacientes adultos con síntomas depresivos identificados a través de tamizaje con la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D = 16). Se seleccionaron 30 pacientes al azar de la práctica general. El resultado principal fue el estado de depresión según el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ). 

Al inicio del estudio, 47% eran casados, 21% vivían solos, el 36% recibía una pensión o beneficio, el 15% no estaban en condiciones de trabajo, el 23% informó riesgo a la bebida, 32% eran fumadores, 39% utilizaban antidepresivos y el 19% utilizaba sedantes. 27% satisfechos según los criterios actuales para el síndrome depresivo mayor (MDS) en el PHQ, mientras que en el 52% había síntomas persistentes de depresión, y en el 22% había síntomas transitorios depresivos, con una duración de un par de semanas, como máximo. De los que cumplían con los criterios para MDS, el 49% también fueron clasificados con síndrome de ansiedad, 40% reportó abuso sexual infantil, 57% reportó abuso físico infantil, el 42% había en algún momento miedo de su pareja, y el 72% informó de una condición física crónica; el 84% estaba recibiendo atención de salud mental (ya sea que estaba tomando antidepresivos o consultaba con un profesional de la salud específicamente para la atención de salud mental) en comparación con el 66% de aquellos con persistencia de síntomas depresivos y el 57% con síntomas transitorios de depresión.

Los investigadores concluyeron: “Este método de cribado de síntomas depresivos, en la práctica general, identifica a un grupo de pacientes con múltiples comorbilidades sustanciales – psiquiátricas, físicas y sociales que coexisten con los síntomas depresivos, lo que plantea desafíos para el manejo de la depresión en la práctica general. ” 

Otro estudio que muestra que hay mucho más psicopatología entre los pacientes que a menudo no se conocen en la práctica general y que pueden ser detectados por medio del cribado. La presentación de informes de abusos es aterrador.

MJA Junio 16 2008; 188 (12 Suppl): S119-S125 © 2008 The Medical Journal of Australia

¿Qué se identifica cuando se lleva a cabo el cribado de la depresión en la práctica general? Línea de base de los resultados de diagnóstico, el manejo y el desenlace de la Depresión en Atención Primaria (Diamond) estudio longitudinal. Jane M Gunn, Gail P Gilchrist and Patty Chondros et al. Correspondencia a: Jane M Gunn: j.gunn@unimelb.edu.au 

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Al inicio del estudio, 47% eran casados, 21% vivían solos, el 36% recibía una pensión o beneficio, el 15% no estaban en condiciones de trabajo, el 23% informó riesgo a la bebida, 32% eran fumadores, 39% utilizaban antidepresivos y el 19% utilizaba sedantes. 27% satisfechos según los criterios actuales para el síndrome depresivo mayor (MDS) en el PHQ, mientras que en el 52% había síntomas persistentes de depresión, y en el 22% había síntomas transitorios depresivos, con una duración de un par de semanas, como máximo. De los que cumplían con los criterios para MDS, el 49% también fueron clasificados con síndrome de ansiedad, 40% reportó abuso sexual infantil, 57% reportó abuso físico infantil, el 42% había en algún momento miedo de su pareja, y el 72% informó de una condición física crónica; el 84% estaba recibiendo atención de salud mental (ya sea que estaba tomando antidepresivos o consultaba con un profesional de la salud específicamente para la atención de salud mental) en comparación con el 66% de aquellos con persistencia de síntomas depresivos y el 57% con síntomas transitorios de depresión.

Los investigadores concluyeron: “Este método de cribado de síntomas depresivos, en la práctica general, identifica a un grupo de pacientes con múltiples comorbilidades sustanciales – psiquiátricas, físicas y sociales que coexisten con los síntomas depresivos, lo que plantea desafíos para el manejo de la depresión en la práctica general. ” 

Otro estudio que muestra que hay mucho más psicopatología entre los pacientes que a menudo no se conocen en la práctica general y que pueden ser detectados por medio del cribado. La presentación de informes de abusos es aterrador.

MJA Junio 16 2008; 188 (12 Suppl): S119-S125 © 2008 The Medical Journal of Australia

¿Qué se identifica cuando se lleva a cabo el cribado de la depresión en la práctica general? Línea de base de los resultados de diagnóstico, el manejo y el desenlace de la Depresión en Atención Primaria (Diamond) estudio longitudinal. Jane M Gunn, Gail P Gilchrist and Patty Chondros et al. Correspondencia a: Jane M Gunn: j.gunn@unimelb.edu.au 

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Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo

Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.

Objetivo

Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.

Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la odds de abandono del tabaco.

Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.

Conclusiones

Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.

En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.

Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.

Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

1. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
2. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
3. Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Gerenciando la informacion medica

Shaughnessy, A.F., D.C. Slawson, and J.H. Bennett, Becoming an information master: a guidebook to the medical information jungle. J Fam Pract, 1994. 39(5): p. 489-99.
El sistema de información médica puede definirse como una jungla donde las personas pueden perderse o desorientarse debido a la gran cantidad de información disponible. La solución propuesta por los autores para esta problemática es focalizar sobre técnicas para ser un experto en el manejo de información, para poder seleccionar el mejor recurso que ayude a responder una determinada necesidad de información tomando como parámetro la ecuación de la utilidad que puede aplicarse a cualquier fuente de información.

http://static.issuu.com/webembed/viewers/style1/v1/IssuuViewer.swf

Get your own – Open publication

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Paradojas y complejidad entre el primer nivel y la atencion especializada

En los países con médicos generales/de familia con función
de filtro (gatekeepers o «porteros») para la atención primaria,
la derivación del paciente desde primaria a especializada
abre las puertas para el paso del primero al segundo nivel
asistencial1-3. La función de filtro pretende adecuar la intensidad
de la atención a la gravedad y/o rareza de la enfermedad.
Así, a través del filtro, los recursos tecnológicos se
reservan para quienes probablemente los necesitan, y se evita
su uso innecesario por quienes no los necesitan (se evitan
el despilfarro económico y el daño a la salud que provoca el
uso indebido de los recursos: prevención cuaternaria). El
objetivo es prestar servicios de máxima calidad, mínima
cantidad, con tecnología apropiada, tan cerca del domicilio
del paciente como sea posible4.El aspecto clave es determinar
dónde se atienden mejor los problemas de los pacientes,
y cuándo se necesita el concurso del especialista.
En este texto repasamos algunas paradojas, frecuentemente
ignoradas, que complican la respuesta a las dos cuestiones
clave señaladas. Cada paradoja se considera aisladamente,
aunque todas ellas se relacionan entre sí. Para aumentar su
componente docente se enuncian en su «extremo».

Autor: Juan Gérvas.

Texto Completo en PDF

Diagnostico y manejo de la hiperplasia prostatica benigna

Diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia.

Edwards JL

May 15, 2008 Vol. 77 No. 10

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Benign prostatic hyperplasia is a common condition affecting older men. Typical presenting symptoms include urinary hesitancy, weak stream, nocturia, incontinence, and recurrent urinary tract infections. Acute urinary retention, which requires urgent bladder catheterization, is relatively uncommon. Irreversible renal damage is rare. The initial evaluation should assess the frequency and severity of symptoms and the impact of symptoms on the patient’s quality of life. The American Urological Association Symptom Index is a validated instrument for the objective assessment of symptom severity. The initial evaluation should also include a digital rectal examination and urinalysis. Men with hematuria should be evaluated for bladder cancer. A palpable nodule or induration of the prostate requires referral for assessment to rule out prostate cancer. For men with mild symptoms, watchful waiting with annual reassessment is appropriate. Over the past decade, numerous medical and surgical interventions have been shown to be effective in relieving symptoms of benign prostatic hyperplasia. Alpha blockers improve symptoms relatively quickly. Although 5-alpha reductase inhibitors have a slower onset of action, they may decrease prostate size and alter the disease course. Limited evidence shows that the herbal agents saw palmetto extract, rye grass pollen extract, and pygeum relieve symptoms. Transurethral resection of the prostate often provides permanent relief. Newer laser-based surgical techniques have comparable effectiveness to transurethral resection up to two years after surgery with lower perioperative morbidity. Various outpatient surgical techniques are associated with reduced morbidity, but symptom relief may be less durable. (Am Fam Physician. 2008;77(10):1403-1410, 1413. Copyright © 2008 American Academy of Family Physicians.)

Utilización de alendronato y riesgo de fibrilación auricular

Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of Alendronate and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 826-831.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En algunos ensayos clínicos se ha detectado un exceso de casos de fibrilación auricular (FA) en las pacientes asignadas al grupo de alendronato respecto a las asignadas al grupo placebo.

Objetivo

Estudiar si el consumo de alendronato se asocia a un incremento del riesgo de FA en condiciones habituales de la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se detectaron los casos incidentes de FA en mujeres de 30-84 años de edad en una organización de atención sanitaria entre 2001 y 2004. Los controles se seleccionaron aleatoriamente entre los pacientes atendidos por esa organización y se aparearon por edad y por la presencia de una HTA tratada. Se utilizó como fecha índice la fecha de diagnóstico de la FA. Se excluyeron las mujeres que se habían visitado <4 veces antes de la fecha índice y a las pacientes con FA en el contexto de una enfermedad terminal o en el postoperatorio si no persistía al alta de la paciente.

Investigadores especialmente adiestrados revisaron la documentación clínica de las participantes y extrajeron información sobre las enfermedades preexistentes (osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, AVC y otras enfermedades vasculares), factores de riesgo (PA, colesterol y altura) y ECG. Se entrevistó telefónicamente a las participantes para conocer su raza y el consumo de alcohol y tabaco. Los datos de exposición a fármacos se obtuvieron de la base de datos de farmacia de la organización.

Los casos de FA se clasificaron como transitorios si persistieron <7 días, como persistente/intermitente si duró más de ese tiempo o recidivó en los primeros 6 meses y como sostenida si se mantuvo en FA durante los 6 meses posteriores a la fecha índice. Se consideró que una mujer había estado expuesta al alendronato si había recibido ≥2 prescripciones de este fármaco. Para todos los medicamentos estudiados, se consideró que eran consumidoras de los mismos en la fecha índice si habían recibido suficiente cantidad como para estar tomándolo en ese momento.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 719 casos y 966 controles. La edad media fue de 75 y 71 años respectivamente. Los casos tenían más antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatías e insuficiencia cardíaca congestiva que los controles. La prevalencia de osteoporosis en los dos grupos fue parecida (alrededor de un 10%).

La prescripción de alendronato en alguna ocasión fue más frecuente en los casos que en los controles (6,5% frente al 4,1%; P=0,03). En la fecha índice la proporción de mujeres en tratamiento con alendronato en los dos grupos fue parecida, mientras que el uso anterior también fue superior en los casos (2,8% frente a 1,0%; P=0,01). Las pacientes que habían recibido alendronato tenían un menor IMC medioo, valores medios de colesterol HDL más elevados y menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus.

En el análisis multivariante la exposición al alendronato se asoció a un mayor riesgo de desarrollar FA (fig. 1).

Figura 1. OR de FA asociado al consumo de alendronato.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los riesgos asociados con la cantidad total de alendronato recibida ni con el tiempo que hacía que estaban en tratamiento. El riesgo asociado al consumo de alendronato fue superior para la FA sostenida que para los otros tipos (fig. 2).

Figura 2. OR de FA asociado al consumo de alendronato en función del tipo de FA.

En el análisis por subgrupos se detectó que las mujeres no diabéticas y las que estaban en tratamiento con estatinas se asociaron a un mayor riesgo de FA asociado al consumo de alendronato.

Conclusiones

Los autores concluyen que la prescripción de alendronato en la consulta se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de FA.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

En el estudio HORIZON, en el que se estudiaba la eficacia de una infusión endovenosa anual de zoledronato en la prevención de fracturas en pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad, se detectó un exceso de casos de arritmias, especialmente por FA graves en los pacientes asignados a recibir el tratamiento activo en comparación con los asignados a recibir el placebo. El significado de esta asociación quedó oscurecido por el hecho de que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de casos totales de FA y por que en la mayor parte de los casos la FA se presentó >3 meses después de la infusión de zoledronato, por lo que cabía la interpretación de que la asociación observada se debiese al gran número de comparaciones llevadas a cabo entre los dos grupos.

A raíz de la publicación de este estudio se revisaron los resultados del estudio FIT, el principal estudio sobre la eficacia del alendronato y se apreció un patrón similar, de forma que los casos de FA importante fueron ligeramente superiores en las mujeres tratadas con alendronato, aunque no se alcanzó la significación estadística (RR 1,51; IC95% 0,97 a 2,40; P=0,07), mientras que no se apreciaron apenas diferencias en los casos totales de FA.

Los resultados de este estudio apuntan en la misma dirección, aunque tampoco acaban de ser del todo claros, dado que el riesgo es superior para las usuarias anteriores de alendronato que para las actuales. Aunque la elevada persistencia de los bifosfonatos incorporados a la matriz ósea dan plausibilidad biológica a los efectos a largo plazo de estos fármacos, son necesarios más estudios para esclarecer esta relación. En especial, sería pertinente la publicación de metaanálisis de los ensayos clínicos llevados a cabo con estas sustancias, que además de confirmar o no la relación, permitirían conocer si se dan diferencias entre los distintos fármacos del grupo. En cualquier caso, esta posible relación debe convertirse en un motivo de prudencia adicional a la hora de indicar este grupo de fármacos en mujeres con un riesgo de fractura inferior al de las mujeres incluidas en los ensayos clínicos publicados.

Bibliografía

1. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-1809.  R TC PDF RC
2. Cummings SR, Schwartz AV, Black DM. Alendronate and atrial fibrillation [carta]. N Engl J Med 2007; 356: 1895-1896.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Etiologia y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Etiología y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Andreu A, Planells I para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

Las infecciones urinarias bajas son un problema frecuente en la consulta de atención primaria y que habitualmente se tratan inicialmente de forma empírica, por lo que es importante conocer el espectro de agentes patógenos más frecuente y su sensibilidad a los antimicrobianos.

Objetivo

Estudiar los uropatógenos responsables de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad y la sensibilidad de E. coli a los antimicrobianos de primera línea.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el estudio las muestras de orina de pacientes de ambos sexos y de cualquier edad con infección urinaria baja adquirida en la comunidad con sospecha clínica y confirmación microbiológica procedente de 15 laboratorios de microbiologia de hospitales de 9 comunidades autónomas. Se excluyó a los pacientes que habían estado hospitalizados en el último mes y los que habían recibido antibióticos en las últimas 3 semanas. Se considero que un cultivo era positivo si se aislaban 1 ó 2 gérmenes con concentraciones ≥10⁵ UFC/mL o 10²-10⁵ UFC/mL si además había piuria o síntomas clínicos. En el caso de que el germen aislado fuese E. coli se registraba la sensibilidad a fosfomicina, ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefixima, cefuroxima axetilo, cotrimoxazol, nitrofurantoína, ácido nalidíxico y ciprofloxacino y la presencia de betalactamasas.

Resultados

Se estudiaron 3.055 muestras procedentes de pacientes con una edad media de 54,3 años y un 80% de mujeres. En el 95% de los casos la concentración fue≥10 ⁵ UFC/mL. El germen más frecuentemente aislado fue E. coli, seguido a mucha distancia de Klebsiella spp., Proteus miriabilis y Enterococcus spp (fig. 1).

Figura 1. Etiología de las infecciones urinarias.

En todos los grupos analizados E. coli fue el germen aislado con mayor frecuencia aunque en varones lo fue menos que en mujeres (fig. 2).

Figura 2. Gérmenes causantes por sexo.

Los antibióticos con menos resistencias en las cepas de E. coli aisladas fueron la fosfomicina, la nitrofurantoína, lacefixima, la amoxicilina-clavulánico y la cefuroxima axetilo (fig. 3).

Figura 3. Porcentaje de cepas de E. coli resistentes a los diferentes antibióticos.

Un 5% de las cepas de E. coli fueron productoras de betalactamasas. El patrón de resistencias fue similar en rasgos generales en ambos sexos y para todos los grupos de edad analizados, aunque para todos los antibióticos analizados, había una tendencia a un incremento de las resistencias con la edad del paciente, que alcanzaron la significación estadística en el caso de las cefalosporinas, el cotrimoxazol, la nitrofurantoína, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino. En los varones también se apreció una tendencia a una mayor tasa de resistencias que fue estadísticamente significativa para la ampicilina, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino.

Conclusiones

Los autores concluyen que las tasas de resistencia detectadas son un problema que obliga a reevaluar el tratamiento empírico de las infecciones urinarias bajas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Las infecciones urinarias son, tras las respiratorias, las infecciones más frecuentes en atención primaria. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos que se tiene actualmente de la enfermedad. Es un problema más frecuente en las mujeres que en los varones. Un 50% de las mujeres presentan alguna infección durante la vida adulta y un 10% tras la menopausia. La gestación multiplica por 15 el riesgo de sufrir una infección. Los gérmenes detectados en este estudio también coinciden con los publicados por otros estudios. El 90% de las infecciones son causadas por E. coli, Klebsiella, Proteus miriabilis y enterococos, siendo con mucho la más frecuente E. coli, que por sí sola supone el 65-85% de las mismas.

El principal problema que plantea al clínico es la selección del antimicrobiano para el tratamiento de las mismas, puesto que en un primer momento no se dispone de los resultados del cultivo ni del antibiograma. A pesar de que en algunos estudios se ha observado que la tasa de respuesta clínica es superior a la de sensibilidad a los antimicrobianos in vitro, parece lógico iniciar el tratamiento por los antibióticos que presentan tasas de sensibilidad >90%. De acuerdo con los resultados de este estudio, cumplirían este criterio la fosfomicina, la nitrofurantoína y los betalactámicos (excepto la ampicilina). Es de destacar la elevada resistencia a algunos de los antimicrobianos más utilizados en atención primaria, como es el caso del ciprofloxacino, que han aumentado de forma importante en los últimos años (fig. 4).

Figura 4. Evoución temporal de la resistencia de E. coli a los diferentes antibióticos.

Bibliografía

1. Vallano A, Rodríguez D, Barceló ME, López A, Cano A, Viñado B et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 418-425.  R TC PDF RC
2. Andreu A, Alós JI, Gobernado M, Marco F, De la Rosa M, García-Rodríguez JA para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos causantes de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 4-9.  R TC PDF
3. Casal M. Infección urinaria de vías bajas en la comunidad. Med Clin (Barc) 2008; 130: 494-495.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Association of Mild Anemia with Cognitive, Functional, Mood and Quality of Life Outcomes in the Elderly: The “Health and Anemia” Study

Asociacion de anemia leve con calidad de vida en ancianos. Estudio “Health and Anemia”.

Texto en PDF

Ugo Lucca^1*, Mauro Tettamanti¹, Paola Mosconi², Giovanni Apolone³, Francesca Gandini¹, Alessandro Nobili¹, Maria Vittoria Tallone⁴, Paolo Detoma⁴, Adriano Giacomin⁵, Mario Clerico⁶, Patrizia Tempia⁶, Adriano Guala⁷, Gilberto Fasolo⁸, Emma Riva¹

1 Laboratory of Geriatric Neuropsychiatry, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano, Italy2 Laboratory for Medical Research & Consumer Involvement, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano, Italy3 Laboratory of Translational and Outcome Research in Oncology, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano, Italy4 Laboratory of Analysis, Ospedale degli Infermi, Biella, Italy5 County Cancer Registry, Local Health Authority, ASL12, Biella, Italy6 Department of Oncology, Ospedale degli Infermi, Biella, Italy7 Department of Medicine & Geriatrics, Ospedale degli Infermi, Biella, Italy8 Community Medicine, Local Health Authority, ASL12, Biella, Italy

Abstract

Background

In the elderly persons, hemoglobin concentrations slightly below the lower limit of normal are common, but scant evidence is available on their relationship with significant health indicators. The objective of the present study was to cross-sectionally investigate the association of mild grade anemia with cognitive, functional, mood, and quality of life (QoL) variables in community-dwelling elderly persons.

Methods

Among the 4,068 eligible individuals aged 65–84 years, all persons with mild anemia (n = 170) and a randomly selected sample of non-anemic controls (n = 547) were included in the study. Anemia was defined according to World Health Organization (WHO) criteria and mild grade anemia was defined as a hemoglobin concentration between 10.0 and 11.9 g/dL in women and between 10.0 and 12.9 g/dL in men. Cognition and functional status were assessed using measures of selective attention, episodic memory, cognitive flexibility and instrumental and basic activities of daily living. Mood and QoL were evaluated by means of the Geriatric Depression Scale-10, the Short-Form health survey (SF-12), and the Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia.

Results

In univariate analyses, mild anemic elderly persons had significantly worse results on almost all cognitive, functional, mood, and QoL measures. In multivariable logistic regressions, after adjustment for a large number of demographic and clinical confounders, mild anemia remained significantly associated with measures of selective attention and disease-specific QoL (all fully adjusted p<.046). When the lower limit of normal hemoglobin concentration according to WHO criteria was raised to define anemia (+0.2 g/dL), differences between mild anemic and non anemic elderly persons tended to increase on almost every variable.

Conclusions

Cross-sectionally, mild grade anemia was independently associated with worse selective attention performance and disease-specific QoL ratings.

Citation: Lucca U, Tettamanti M, Mosconi P, Apolone G, Gandini F, et al. (2008) Association of Mild Anemia with Cognitive, Functional, Mood and Quality of Life Outcomes in the Elderly: The “Health and Anemia” Study. PLoS ONE 3(4): e1920. doi:10.1371/journal.pone.0001920

Editor: Bernhard Baune, James Cook University, Australia

Received: October 3, 2007; Accepted: February 27, 2008; Published: April 2, 2008

Copyright: © 2008 Lucca et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Funding: This study was supported by a research grant from Amgen Italy. The sponsor of the study had no role in the conception and design of the study; collection, management, analysis, and interpretation of data; preparation and writing of the report or in the decision to submit the manuscript for publication.

Competing interests: The authors have declared that no competing interests exist.

* To whom correspondence should be addressed. E-mail: lucca@marionegri.it

Introduction

Mean blood concentrations of hemoglobin progressively decline with aging [1]. In the elderly persons, hemoglobin concentrations slightly below the lower limit of normal are common and are usually viewed by the physician as having no clinical significance or as a chronic disease marker with no independent effect on health. In recent years however, anemia has been increasingly shown to be associated with a number of health indicators. Fatigue and weakness are common consequences of anemia. Several cross-sectional studies in the elderly persons have reported the association of anemia with functional disability and poorer physical performance [2], decreased muscular strength [3], fall injury events at home [4], and increased frailty risk [5]. Two longitudinal studies suggested that elderly persons with anemia are at increased risk of physical decline and recurrent falls [6], [7]. Anemia can thus have a relevant effect on healthcare needs and, with the increasing rate of growth of the elderly population, become a significant healthcare burden [8], [9].

The hypoxic condition caused by anemia may not only negatively affect physical function but also the cognitive performance, mood, and quality of life (QoL) of the elderly person. Very few studies in community-dwelling elderly persons have explored the relationship of anemia with cognitive performance or mood, and none with QoL. Moreover, those few studies did not exclude moderate to severe anemic individuals from the analyses whose scores likely affected the results.

The main aim of the study was to investigate the association of mild grade anemia with significant health-related variables such as cognitive performance, functional status, mood, and QoL in a sample of community-dwelling elderly persons.

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en paises en vias de desarrollo

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en países en vías de desarrollo

Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I, Sáez-Llorens X, Abate H, Espinoza F et al for the Human Rotavirus Vaccine Study Group. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet 2008; 371: 1181-1189.  R TC PDF

Introducción

Los rotavirus son la primera causa de gastroenteritis graves en los niños pequeños (la mayor incidencia de esta enfermedad se da entre los 6 y los 24 meses) y los responsables de una parte importante de la mortalidad por esta enfermedad, por lo que el desarrollo de una vacuna eficaz contra este virus ha sido calificada como prioritaria por la OMS.

Objetivo

Estudiar la eficacia y seguridad a los 2 años de una vacuna atenuada monovalente contra el rotavirus.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a niños latinoamericanos sanos de 6-13 semanas de edad que fueron distribuidos de forma aleatoria y a doble ciego a recibir por vía oral dos dosis de la vacuna RIX4414 o de placebo aproximadamente a los 2 y 4 meses de edad. Todos los niños recibieron las vacunas incluidas en los calendarios vacunales locales.

Mediante un seguimiento activo de los ingresos hospitalarios se detectaron los casos de gastroenteritis graves, invaginación intestinal y otras reacciones adversas graves (episodio de diarrea con o sin vómitos que requiriese ingreso en el hospital o rehidratación oral supervisada en un centro sanitario). En todos los casos se determinó la presencia de rotavirus en las heces mediante ELISA. La variable de resultado principal fue la eficacia de la vacuna en la prevención de la diarrea grave durante el primer año posterior a la vacunación. Las variables secundarias fueron la eficacia en el segundo año y en el periodo de 2 años. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 20.169 niños. Las características de los niños de los dos grupos fueron similares. El 51% eran varones. La edad media de los niños en el momento de la primera dosis fue de 8 semanas y en la segunda, de 15 semanas. La duración media del seguimiento fue de 20 meses.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Ninguno de los niños tuvo más de un episodio de gastroenteritis grave. La eficacia de la vacuna fue superior durante el primer año de seguimiento que durante el segundo y la eficacia global estuvo alrededor del 80% (tabla 1), lo que se tradujo en una reducción del 83% de los ingresos por diarrea por esta causa.

Tabla 1. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por rotavirus.

	Niños que presentaron una diarrea grave por rotavirus (IC95%)		Eficacia (IC95%)	P
	Vacuna	Placebo
Primer año	0,1% (0,1 a 0,3)	0,8% (0,6 a ,11)	83,1% (66,9 a 92,3)	<0,0001
Segundo año	0,3% (0,2 a 0,5)	1,5% (1,2 a 1,8)	79,0% (66,4 a 87,4)	<0,0001
Los 2 años	0,4% (0,3 a 0,6)	2,3% (1,9 a 2,6)	80,5% (71,3 a 87,1)	<0,0001

Esto se tradujo en una reducción del 39% de los casos de gastroenteritis graves y de los ingresos por diarrea.

Tabla 2. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por cualquier causa.

	Incidencia de  diarrea grave (por 1.000)		Eficacia (IC95%)
	Vacuna	Placebo
Diarrea grave	28,5	46,7	39,0% (30,1 a 46,9)
Ingresos hospitalarios	22,1	36,4	39,3% (29,1 a 48,1)

La eficacia fue superior para prevenir las diarreas más graves (fig. 2).

Figura 2. Eficacia de la vacuna en función de la escala  Yesikari.

No se detectaron diferencias en el número de abandonos por efectos indeseables entre los dos grupos. A lo largo de los 2 años se detectaron menos casos de invaginación intestinal en el grupo de niños asignados a recibir la vacuna que en los del grupo placebo, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR 0,36; IC95% 0,12 a 1,06).

Conclusiones

Los autores concluyen que la vacuna contra el rotavirus RIX4414 (Rotarix) es eficaz y que su inclusión en los calendarios de vacunas sistemáticas puede reducir los efectos de esta enfermedad.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del GlaxoSmithKline.

Comentario

Los rotavirus infectan a casi todos los niños antes de los 5 años y son los responsables de más de 100 millones de episodios de diarrea y de casi 2,5 millones de ingresos y de 600.000 muertes anuales. La infección cursa en forma de brotes epidémicos en invierno y primavera. Aunque las personas pueden presentar varios episodios de infección a lo largo del tiempo, las más graves son las que ocurren entre los 3 y los 24 meses de edad, por lo que la administración de las vacunas debe ser temprana.

Los rotavirus tienen unas 45 variantes genotípicas, pero el 90% de las infecciones se deben únicamente a 5 tipos, de las cuales el G1P[8] es el predominante. La primera vacuna oral que se comercializó contra el rotavirus fue RotaShield, pero se retiró del mercado al detectarse que su administración se asociaba a un mayor riesgo de invaginación intestinal. Con posterioridad se han comercializado dos vacunas Rotateq y Rotarix, exentas de este efecto indeseable, aunque las comparaciones entre las dos vacunas son difíciles puesto que se han probado en diferentes poblaciones.

La primera de ellas es una vacuna pentavalente que pretende desarrollar inmunidad específica contra los tipos de rotavirus incluidos en la vacuna y se ha probado sobre todo en países desarrollados, con una eficacia para la prevención de las infecciones graves por rotavirus del 95%. Rotarix, que es la vacuna utilizada en este estudio, es una vacuna monovalente contra el G1P[8], que pretende estimular la inmunidad cruzada entre diferentes tipos de rotavirus. Se ha probado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo y su eficacia se encuentra alrededor del 85%. Sin embargo, en los ensayos clínicos llevados a cabo en Europa su eficacia ha sido superior. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos previos y confirman que la administración temprana de dos dosis de la vacuna es eficaz y segura.

Bibliografía

1. Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Costa Clemens S et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354: 11-22.  R TC PDF RC
2. Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Rec Rep 2006; 55: 1-16.   TC
3. Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370: 302-304.   TC PDF
4. Grimwood K, Kirkwood CD. Human rotavirus vaccines: too early for the strain to tell. Lancet 2008; 371: 1144-1145.   TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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ASA + statins only cost-effective at high risk

Clinical Question:<!–
D([“mb”,”\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n In men without a history of cardiovascular disease, is low-dose aspirin, a statin, or both drugs \ncost-effective in preventing cardiovascular events?\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eBottom Line:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n From the viewpoint of cost to a third-party payer, the costs of aspirin alone are reasonable in \nmen at low-risk for coronary heart disease (CHD); the addition of a statin to aspirin therapy in \nthese men is above what is considered to be reasonable cost for prevention. However, the \ncombination of aspirin and a statin is cost-effective when men are at high risk (10% or above). \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com/levels.html\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003e(LOE \u003d 2a)\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eReference:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd\u003dRetrieve\u0026amp;db\u003dPubMed\u0026amp;list_uids\u003d16520473\u0026amp;dopt\u003dAbstract\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003ePignone \nM, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of \ncoronary heart disease events in men: A cost-utility analysis. Ann Intern Med 2006;144:326-36.\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eStudy Design:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Cost-effectiveness analysis\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eFunding:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Industry + govt\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eSetting:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Outpatient (any)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cp\u003e \u003c/p\u003e\n\u003ch3\u003eSynopsis:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Although both aspirin and statin drugs, separately, are effective for preventing a first CHD \nevent, there is no direct evidence that the combination is more effective than either alone. The \nresearchers conducting this analysis determined the cost-effectiveness of the combination from the \nperspective of a third-party payer and we can use this analysis to understand the relative benefits \nof the 2 treatments. The researchers started with a base-case scenario of a 45-year-old man with a \n10-year risk of CHD of 7.5% treated with aspirin, statin therapy, both, or neither for 10 years. \nThe outcome was the development of a CHD event — stroke, myocardial infarction, or death — over \nthe 10 years. The Markov model used in this analysis also assumed that all patients would be \ntreated with both drugs after 10 years and then estimated their life-time cost-utility ratio. They \nalso considered the major risks of treatment, gastrointestinal bleeding, and myopathy-related \ndeath, derived from results of clinical trials. “,1]
);

//–>

In men without a history of cardiovascular disease, is low-dose aspirin, a statin, or both drugs cost-effective in preventing cardiovascular events?

Bottom Line:

From the viewpoint of cost to a third-party payer, the costs of aspirin alone are reasonable in men at low-risk for coronary heart disease (CHD); the addition of a statin to aspirin therapy in these men is above what is considered to be reasonable cost for prevention. However, the combination of aspirin and a statin is cost-effective when men are at high risk (10% or above). (LOE = 2a)

Reference:

Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: A cost-utility analysis. Ann Intern Med 2006;144:326-36.

Study Design:

Cost-effectiveness analysis

Funding:

Industry + govt

Setting:

Outpatient (any)

Synopsis:

Although both aspirin and statin drugs, separately, are effective for preventing a first CHD event, there is no direct evidence that the combination is more effective than either alone. The researchers conducting this analysis determined the cost-effectiveness of the combination from the perspective of a third-party payer and we can use this analysis to understand the relative benefits of the 2 treatments. The researchers started with a base-case scenario of a 45-year-old man with a 10-year risk of CHD of 7.5% treated with aspirin, statin therapy, both, or neither for 10 years. The outcome was the development of a CHD event — stroke, myocardial infarction, or death — over the 10 years. The Markov model used in this analysis also assumed that all patients would be treated with both drugs after 10 years and then estimated their life-time cost-utility ratio. They also considered the major risks of treatment, gastrointestinal bleeding, and myopathy-related death, derived from results of clinical trials. <!–
D([“mb”,”\u003cbr\u003e\n\u003cbr\u003e\nFor men at low risk, lifetime aspirin therapy increases their lifespan an average of 3 days \n(adjusted for quality of those days, or \u0026quot;quality-adjusted days\u0026quot;). Men at moderate (7.5%) risk \ngained an average 17 quality-adjusted days, and men at moderate to high risk (10%) gained 24 \nquality-adjusted days. When statin was theoretically added to aspirin treatment, the average \nincrease in lifespan was 13 days for low-risk men (an additional 10 days over aspirin alone), 35 \ndays for moderate risk (an additional 18 days), and 45 days (an additional 21 days) for men at \nmoderate to high risk. In men with low risk, the cost per quality-adjusted life-year is a very \nreasonable $9800 US for aspirin alone but $164,700 US for the combination. At moderate risk, \ncombination therapy is a reasonable $56,200 (though the range, depending on the sensitivity \nanalysis, was $26,100 to $246,276). At moderate to high risk the cost per quality-adjusted \nlife-year was $42,500 (range \u003d $20,600 – $188,000).\n\u003c/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\n Copyright © 2006 by \u003ca href\u003d\”http://www.wiley.com/go/copyright\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eWiley Subscription \nServices\u003c/a\u003e, Inc. All rights reserved.\n\u003c/p\u003e\n\n\n \u003c/div\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003cp\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003ewww.InfoPOEMs.com\u003c/a\u003e\n \u003c/p\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003cp\u003e\n This is an automated email. Replies will be ignored.\u003cbr\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com/support/dpOptions.cfm\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eUnsubscribe or Manage your Daily InfoPOEMs delivery options\u003c/a\u003e from the InfoPOEMs Website.\n \u003cbr\u003e\n Copyright © 2006 by \u003ca href\u003d\”http://www.wiley.com/go/copyright\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eWiley Subscription Services\u003c/a\u003e, Inc. All rights reserved. \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003e”,1]
);

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For men at low risk, lifetime aspirin therapy increases their lifespan an average of 3 days (adjusted for quality of those days, or “quality-adjusted days”). Men at moderate (7.5%) risk gained an average 17 quality-adjusted days, and men at moderate to high risk (10%) gained 24 quality-adjusted days. When statin was theoretically added to aspirin treatment, the average increase in lifespan was 13 days for low-risk men (an additional 10 days over aspirin alone), 35 days for moderate risk (an additional 18 days), and 45 days (an additional 21 days) for men at moderate to high risk. In men with low risk, the cost per quality-adjusted life-year is a very reasonable $9800 US for aspirin alone but $164,700 US for the combination. At moderate risk, combination therapy is a reasonable $56,200 (though the range, depending on the sensitivity analysis, was $26,100 to $246,276). At moderate to high risk the cost per quality-adjusted life-year was $42,500 (range = $20,600 – $188,000).

Articulos de interes en La Salud

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Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

Introducción

La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

Bibliografía

1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Prevalencia de cardiopatía isquémica en las autopsias de jovenes que han fallecido por causas no naturales

Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, Bailey KR, Edwards WD, Leibson CL. Recent Trends in the Prevalence of Coronary Disease: A Population-Based Autopsy Study of Nonnatural Deaths. Arch Intern Med 2008; 168: 264-270.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El incremento en la prevalencia de obesidad y diabetes que se está dando en los países desarrollados ha hecho afirmar a algunos expertos que es posible que la tendencia a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares esté llegando a su fin y que los jóvenes actuales puedan presentar una esperanza de vida inferior a la de sus progenitores. Sin embargo, no se dispone de estudios que permitan objetivar este cambio de tendencia.

Objetivo

Describir la tendencia temporal de la prevalencia de lesiones de cardiopatía isquémica (CI) halladas en las autopsias de los residentes de un condado de EEUU fallecidos de causa no natural.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El condado de Olmsted es una región de EEUU relativamente aislada y que es atendida casi en su totalidad por dos organizaciones, una de las cuales es la clínica Mayo. Todos los pacientes atendidos en estos centros tienen un identificador único que permite localizar y relacionar todos sus registros clínicos, incluyendo los certificados de defunción. Para este estudio se revisaron los informes de las autopsias de las personas muertas por causas no naturales (accidentes, homicidios, suicidios o causa no determinada) de 16-64 años entre los años 1981 y 2004 y se registró el grado de lesión coronaria (del 0 al 5) que presentaban en cada una de las coronarias principales. Si la puntuación era ≥4 se clasificaron como lesiones de alto grado.

Resultados

Durante el periodo de estudio se dieron 3.237 muertes en ese grupo de edad, de las que 515 se clasificaron como ‘no naturales’. La edad media de éstas fue de 36 años y un 75% eran varones (frente a los 50 años y un 63% de varones en todas las muertes). Se dio una reducción en el tiempo en la proporción de muertes debidas a causas no naturales. Se dispuso de la autopsia en el 96% de los casos y en un 82% de éstas se habían cuantificado las lesiones coronarias. En el 40% de los casos en los que no se cuantificaron las lesiones coronarias se debió a que el corazón estaba dañado o se había donado este órgano para la investigación o la docencia. La proporción de autopsias de las que se dispuso la cuantificación de lesiones coronarias aumentó a lo largo del tiempo.

Se detectaron lesiones de alto grado en un 8% de las autopsias y de cualquier grado en el 83% (fig. 1).

Si se aplicaba un análisis lineal se detectaba una tendencia a una reducción en la prevalencia de lesiones coronarias de alto grado y totales. En el análisis multivariante, la tendencia a la reducción de las lesiones de alto grado fue superior para los varones que para las mujeres y en las edades más jóvenes que en las edades más avanzadas. Se observó una tendencia a la reducción en las 4 arterias coronarias.

Sin embargo, los análisis no lineales se ajustaban mejor a los resultados observados y en ellos se apreciaba una inversión de la tendencia a la reducción a partir de los años 1994-2001 en función de la arteria analizada.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tendencia temporal a la reducción de la prevalencia de la cardiopatía isquémica ha acabado.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado parcialmente por los National Institutes of Health y la A. J. and Sigismunda Palumbo Foundation.

Comentario

En las últimas décadas se ha dado en los países desarrollados una reducción importante en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Esta reducción se ha debido fundamentalmente a una disminución de su incidencia por un mejor control de los factores de riesgo para estas enfermedades. Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a un incremento muy importante de la prevalencia de la obesidad y la diabetes que hace temer que esta época de tendencias favorables esté tocando a su fin.

Un estudio clásico publicado en 1953 llevado a cabo sobre soldados americanos muertos en la guerra de Korea demostró que las lesiones coronarias están presentes en una elevada proporción de las personas asintomáticas, incluso en edades tempranas. Por ello, el estudio de las lesiones coronarias puede ser un indicador más temprano de las tendencias epidemiológicas de la enfermedad coronaria que la incidencia de la enfermedad sintomática.

En el condado de Olmsted se practican autopsias a una elevada proporción de las personas que mueren, lo que favorece la representatividad de la muestra. Sin embargo, el principal punto débil del trabajo es que la población de este condado es muy homogénea, con una clara preponderancia de la población blanca no hispana, por lo que hay que ser cuidadoso al extrapolar sus resultados a otras poblaciones.

En otros estudios publicados por el mismo grupo se ha apreciado una tendencia temporal decreciente de las lesiones coronarias en el total de las autopsias practicadas. En este trabajo se analizan únicamente las autopsias de personas muertas por causa no natural, lo que puede ser una buena aproximación a la prevalencia de lesiones asintomáticas. Los resultados de este estudio apuntan en la dirección de que si no se revierte el aumento de prevalencia de la obesidad y la diabetes se puede alcanzar un punto de inflexión de forma que en los próximos años asistamos a un repunte de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

1. Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604.  R   TC   PDF  RC
2. Olshansky SJ, Persky V. The Canary in the Coal Mine of Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 2008; 168: 261   TC   PDF
3. Enos WJ et al. Coronary disease among United States soldiers killed in Korea. Preliminary report. JAMA 1953; 152: 1090-1093.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7644

Originales

Ellis JM, Tan HK, Gilbert RE, Muller DPR, Henley W, Moy R et al. Supplementation with antioxidants and folinic acid for children with Down’s syndrome: randomised controlled trial. Págs. 594-597 R TC PDF

Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. Págs. 598-600 R TC PDF

Editoriales

Bize R, Cornuz J. Incentives to quit smoking in primary care. Págs. 567-568 TC (s) PDF (s)

Reynolds T. Giving antioxidants to infants with Down’s syndrome. Págs. 568-569 TC (s) PDF (s)

Ali A, Hassiotis A. Illness in people with intellectual disabilities. Págs. 570-571 TC (s) PDF (s)

Melzer D, Hogarth S, Liddell K, Ling T, Sanderson S, Zimmern RL. Genetic tests for common diseases: new insights, old concerns. Págs. 590-593 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SHD. Prescribing for older people. Págs. 606-609 TC (s) PDF (s)

Comentario

Wilt TJ. Controversies in NICE guidance on prostate cancer. Págs. 612-614 TC (s) PDF (s)

Práctica clínica

Lip GYH. Don’t add aspirin for associated stable vascular disease in a patient with atrial fibrillation receiving anticoagulation. Págs. 614-615 TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Graham J, Baker M, Macbeth F, Titshall V on behalf of the Guideline Development Group. Diagnosis and treatment of prostate cancer: summary of NICE guidance. Págs. 610-612 TC (s) PDF (s)

¿A qué se debe la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica?

Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604.  R   TC   PDF

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares, en especial la cardiopatía isquémica, son la primera causa de muerte en los países desarrollados. Sin embargo, en los últimos años la mortalidad por esta causa ha disminuido en muchos de ellos, como Gran Bretaña. Esta reducción de la mortalidad podría deberse a una reducción de la incidencia de la enfermedad por una mejoría en el control de los factores de riesgo coronarios o a una mayor supervivencia de los enfermos.

Objetivo

Estudiar qué porción de la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica se debe a una mejoría de los factores de riesgo coronarios conocidos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El British Regional Heart Study es un estudio prospectivo en el que se incluyó una muestra representativa de varones 40-59 años de edad reclutados en 1978-1980 en 24 consultas de atención primaria. Los participantes fueron seguidos durante 25 años, durante los cuales se recogieron los datos de mortalidad a partir del equivalente del registro civil y los datos de morbilidad cardiovascular mediante la revisión bienal de sus registros clínicos. Se excluyeron de este análisis los pacientes que tenían antecedentes de un infarto de miocardio al inicio del estudio.

Al inicio del estudio y después periódicamente se les pasaba a los participantes un cuestionario sobre su estilo de vida en el que se incluían preguntas sobre su consumo de tabaco, alcohol, actividad física y peso corporal. Al inicio del estudio y 20 años más tarde, se les practicó una exploración física que incluía talla, peso, PA y colesterol total y HDL.

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio mortal (incluyendo la muerte súbita) o no mortal. A partir de los coeficientes β del análisis multivariante se calculó la contribución de cada uno de los factores de riesgo a los cambios en la incidencia de infarto de miocardio.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 6.783 varones (fig. 1), con un total de 140.423 personas-año de observación. El 77% participaron en la ronda a los 20 años del inicio del estudio.

1.255 pacientes sufrieron un infarto de miocardio. La tasa de incidencia ajustada de infarto de miocardio se redujo una media de un 3,8% anual, lo que supone una reducción del 62% a los 25 años. Los factores de riesgo coronarios se comportaron de manera desigual (tabla 1).

	Tendencia
Tabaquismo	Reducción de un 73% de los fumadores (IC95% 68 a 78%).
Consumo de alcohol	Sin cambios en la proporción de individuos que bebían regularmente.
IMC	Incremento de 1,89 (IC95% 1,61 a 2,18).
Actividad física	Incremento de 1,91 veces en la proporción de pacientes que eran moderadamente activos (IC95% 1,62 a 2,24).
PAS	Reducción de 6,6 mmHg (IC95% 4,3 a 8,9).
Colesterol HDL	Incremento de 0,16 mmol/L (IC95% 0,13 a 0,20 mmol/L).
Colesterol no HDL	Reducción de 0,28 mmol/L (IC95% 0,16 a 0,40 mmol/L).

Se estimó que el factor que más influyó en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio fue la reducción del consumo de tabaco, seguida de la reducción de la PAS (tabla 2). El incremento del IMC se estimó que incrementó el riesgo de sufrir un IM.

	% Reducción
Tabaquismo	23 (15 a 34)
PAS	13 (6 a 54)
Colesterol HDL	12 (5 a 42)
Colesterol no HDL	10 (4 a 32)
Actividad física	5 (0 a 11)
IMC	-7

Conclusiones

Los autores concluyen que cambios moderados en los factores de riesgo coronarios conocidos han producido una marcada reducción en la incidencia de infarto de miocardio, lo que subraya el valor potencial de las medidas dirigidas a la población general para prevenir la cardiopatía isquémica.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La mortalidad por cardiopatía isquémica está descendiendo en muchos países, entre ellos, en España, donde asistimos a una reducción continuada desde la década de 1980, a pesar de ser ya en aquellos momentos uno de los países con menor incidencia mundial de esta enfermedad. En esta reducción se combinan dos fenómenos: la mejoría en la supervivencia una vez desarrollada la enfermedad y la reducción de la incidencia de ésta.

El porcentaje de reducción observado en esta cohorte es superior al global obtenido en España en los últimos 25 años (aproximadamente un 25%). Los resultados de este estudio demuestran que casi la mitad de esta reducción se debe a los cambios en el tabaquismo, que por sí solo supone casi una cuarta parte del total, de la PA y del colesterol. Una de las limitaciones del estudio es haberse llevado a cabo sólo en varones. En un estudio con una metodologia similar llevado a cabo en mujeres se concluyó que los principales responsables de la reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica observada fueron el abandono del hábito tabáquico y los cambios en la dieta (junto con el incremento en la utilización del tratamiento hormonal sustitutivo, hoy cuestionable), aunque en ese estudio no se midieron la PA ni el colesterol.

La importancia de estos resultados residen en el hecho de demostrar una vez más que pequeñas modificaciones a nivel poblacional de los factores de riesgo pueden tener importantes consecuencias en la incidencia de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537.  R   TC   PDF
2. Centro Nacional de Epidemiología. Mortalidad por cardiopatía isquémica. Tasas anuales ajustadas por edad específicas por sexo. España 1951 – 2002. Disponible en: Centro Nacional de Epidemiología (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epidemiologia_presentacion.jsp). Consultado por última vez el 00-00-0000   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

Introducción

La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

Bibliografía

1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.