Atención primaria y medicina familiar
¿en un callejón sin salida?
El destino de la atención primaria (AP) está ligado a firmes decisiones
políticas y al desarrollo de la medicina familiar (MF). Aquéllas aseguran su
permanencia y ésta, la buena calidad del servicio. El número y la
distribución de los médicos de familia definen el grado de cobertura
poblacional. Como cualquier proceso social, la AP sufre cambios por
influencias internas o embates externos, ideológicos o socioeconómicos:
globalización, neoliberalismo, intereses multinacionales, son algunos.
La AP y la MF están en crisis en gran parte del mundo.
Un grupo de expertos convocados por la Fundación R.W. Johnson (octubre de
2001) concluyeron que «la AP está en una encrucijada que la puede llevar a
una declinación continua o a un nuevo renacimiento». Un editorial de Annals
of Internal Medicine dice: «A menos que ocurran cambios fundamentales en la
formación, aculturación y desarrollo profesional de quienes ejercen su
práctica en atención primaria, la atención primaria como concepto será
barrida por las fuerzas económicas, demográficas y sociales». Un artículo de
The Lancet comienza así: «La atención primaria ha fracasado en mantenerse
entre las especialidades médicas». El Dr. D.A. Tejada de Rivero (ex
subdirector general de la OMS y organizador de la Conferencia de Alma Ata)
escribió: «Las condiciones que dieron origen a la meta social y política de
Salud para Todos y a la estrategia de la atención primaria de salud no sólo
subsisten, sino que se han profundizado; el impacto de su aplicación ha sido
mayor en aquellos países con menor desigualdad en la distribución de su
ingreso y mucho menor en países pobres con alta desigualdad en la
distribución del ingreso».
Iona Heath, general practitioner(GP) londinense, introduce nuevos elementos
de análisis. «Hay tres tendencias que, combinadas, promueven la enfermedad y
el temor a la enfermedad y corroen la teoría y la práctica de la medicina:
la medicalización de la vida, la industrialización de la atención de la
salud y la politización de la medicina. La hegemonía capitalista ha
transformado el campo de la salud en un medio de lucro que comercia con el
temor humano. Las ganancias obtenidas con el desarrollo y comercialización
de tratamientos para los enfermos son limitadas si se compara con las que se
pueden obtener convenciendo a la mayoría sana de que su salud está amenazada
y que deben hacer algo para evitar o minimizar el riesgo». Véase este
ejemplo: «Si se aplican las guías de la Sociedad Europea de Cardiología para
disminuir el riesgo coronario, el 76% de la población adulta de Noruega (con
una expectativa de vida de las más altas del mundo) sería considerada en
riesgo aumentado y transformada en mercado potencial para el consumo de
medicamentos preventivos».
Seguidamente se analizan países donde la AP y la medicina familiar
alcanzaron el más alto desarrollo y hoy atraviesan profundas crisis, y
luego, el caso de América Latina.
1. En el Reino Unido, el nuevo contrato de los GP con el Servicio Nacional
de Salud (NHS) cambió drásticamente sus condiciones de trabajo. El NHS,
ejemplo paradigmático de sistema de salud, en cuya base estaba el GP,
prototipo de médico de atención primaria y antecesor inmediato del médico de
familia, padece una crisis de gran impacto para los pacientes. The Guardian
(junio de 2003) lo expresó así: «Si más GP optan por abandonar la atención
fuera de las horas de consulta y más compañías privadas se involucran en la
provisión de atención primaria (como lo permite el contrato) esto puede
significar el fin de la tradicional relación médico-paciente. Se rompe el
compromiso de un individuo con otro y es sustituido por un contrato entre
organizaciones».
2. En Canadá, un país modelo en su sistema de salud, donde los médicos de
familia son un componente esencial, se escucha, desde hace tiempo, fuertes
críticas; la medicina familiar y la atención primaria están en crisis. En un
informe, el Colegio de Médicos de Familia (CFPC) describe así la situación:
«… el acceso oportuno a los servicios empeora progresivamente. La principal
razón es una gran escasez de profesionales de salud, especialmente, médicos
de familia. Más de cuatro millones de canadienses no encuentran médicos de
familia para su atención y quienes no lo tienen son más vulnerables a los
tiempos de espera prolongados y están más insatisfechos con el sistema».
La gran mayoría de los encuestados en un estudio opinó que los médicos de
familia son sus más importantes cuidadores, pero el apoyo por parte del
gobierno no se mantuvo paralelo al del público. Las mayores
responsabilidades asumidas por los médicos de familia al atender a pacientes
más agudos y complejos tuvieron escasa comprensión y reconocimiento por
parte del sistema. Se deterioró su papel en escuelas de medicina y
hospitales, y para los estudiantes la imagen de la medicina familiar se fue
opacando como elección de carrera.
3. El caso de España es muy significativo. Un cuarto de siglo después de
sancionada la creación de la Medicina Familiar y Comunitaria como
especialidad médica y columna vertebral de la AP, la Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) reconoce en un documento que «…
[llevan] más de una década de continuo retroceso, con estancamiento de
presupuestos, demanda asistencial creciente, excesiva burocracia, sueldos
bajos, incentivos perversos, proliferación de contratos basura, excesiva
preponderancia de la gestión política sobre la clínica, pérdida de control,
prestigio y autoestima; lo que ha generado desmotivación y hastío
profesional y una emigración importante de compañeros a otros países con
mejores condiciones…». Una huelga nacional declarada en noviembre de 2006
por un acto administrativo gubernamental agravó la situación.
4. En Estados Unidos, el gran descenso del número de aspirantes a formarse
en medicina familiar, la frustración de los médicos de familia y la
confusión del público, motivaron que las siete organizaciones vinculadas a
la medicina familiar aprobaran (2002) un plan destinado a transformar la
especialidad y reponer su liderazgo. Aunque la mayoría de los encuestados
calificó a los médicos de familia como muy buenos en los atributos
vinculados a lo relacional, otros hallazgos del estudio sorprenden: «… los
médicos de familia no son claramente reconocidos por el público; hay
escepticismo con respecto a un profesional que abarca un amplio espectro de
problemas de salud… el público está enamorado de la ciencia y la tecnología,
pero no las asocia a los médicos de familia».
John Geyman, profesor de la Universidad de Washington, critica el Documento
de las organizaciones porque deja intacta «la enorme, lucrativa y
derrochadora, industria de los seguros de salud». Y dice: «El irrefrenable
aumento de los costos de los servicios de salud hace que éstos sean
inalcanzables para millones de familias de bajos y medianos ingresos; los 45
millones sin seguro médico y decenas de millones subasegurados presentan
mayores tasas de morbilidad, hospitalizaciones y muertes prevenibles, en
comparación con los más solventes, bien asegurados». Por último: «las
reformas de nuestro sistema basado en el mercado continuarán fracasando
hasta que tengamos la voluntad política de establecer uno nuevo basado en el
acceso universal, integridad, calidad, sostenimiento, y responsabilidad». Un
estudio de la Fundación R.Graham confirma lo anterior cuando concluye: «si
continúa la tendencia actual, alrededor del año 2025 los costos del seguro
de salud consumirán el promedio anual de ingresos por hogar».
5. América Latina es un conjunto de países en desarrollo, donde la medicina
familiar no alcanzó grandes avances aunque tuvo algunos logros. Entre 1980 y
1990 pasó de 21 programas en tres países, a 160 programas en 17 países.
Bajo el liderazgo internacional de los entes financieros, Banco Mundial,
BID, dos tendencias: la reforma de los sistemas de salud y el concepto de
medicina gerenciada, tuvieron fuerte impacto sobre la atención primaria en
los noventa. El apoyo gubernamental a la atención primaria, en la región,
fue más declamatorio que efectivo y está en crisis aun antes de haberse
desarrollado plenamente. La Resolución de los Ministros de Salud de las
Américas del 25-9-2005 reconoce esa debilidad.
Un estudio sobre doce países latinoamericanos muestra que sólo tres
alcanzaron una proporción aceptable de médicos de familia/población y, aun
con insuficiente número de médicos de familia, en varios países la
disciplina logró estatus académico.
Colofón. De lo expuesto surge naturalmente la pregunta ¿la AP y la MF sirven
hoy con el formato concebido originalmente: continuidad, integridad, modelo
biopsicosocial, o deben cambiar? Es necesario abrir un gran debate, repensar
la medicina familiar y la atención primaria, redefinirlas; crear nuevos
modelos de gestión. Las organizaciones internacionales que representan a la
medicina familiar (WONCA, CIMF) no tienen la fuerza ni la influencia
necesarias para generar decisiones políticas donde los organismos
internacionales gubernamentales (OMS, OPS) han confesado su fracaso 25 años
después de Alma Ata.
Tratándose de decisiones políticas habrá que desarrollar nuevas alianzas.
Esto es un llamado a los médicos de familia, las sociedades que los agrupan,
el público y las organizaciones sociales que lo representan,para que asuman
la responsabilidad de escribir la historia de una nueva etapa de la
especialidad.
J.Ceitlin
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria.
Facultad de Medicina.Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires. Agentina.
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Este proyecto fue subvencionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo para el fomento de actividades de alto interés sanitario en el 2005
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