Cardiologia – Atencion Primaria

Compendio de Ruidos Cardiacos

http://player.soundcloud.com/player.swf?url=http%3A%2F%2Fapi.soundcloud.com%2Ftracks%2F6771116&show_comments=true&auto_play=false&color=2f00ff Compendio de ruidos cardiacos by rubenroa

Con las nuevas tecnologias, se nos presentan también nuevos desafios, en mi caso, hace ya unos años mi Littman pasó a ser digital, aunque por cierto ya quedó también quedó obsoleto porque las posibilidades de hacer un fonocardiograma se ven limitadas ya que los ordenadores empezaron a abandonar la lectora óptica. Aquí les muestro otra novedad, que sin duda ayuda, si es que todavia vale aquello de “tecnologias apropiadas” en atención primaria. Lo que si no tengo dudas, es que cada vez escucharemos más, y tendremos que re-aprender nuestra vieja semiologia.

———

El estetoscopio, ese símbolo de la medicina y herramienta inseparable de los facultativos, podría empezar a desparecer de los hospitales en todo el mundo con la llegada de una nueva aplicación para el iPhone.

Se trata del iStethoscope, un programa de software que cuesta menos de un dólar y que convierte al teléfono inteligente en un estetoscopio digital que permite controlar los latidos del corazón y otros ruidos del cuerpo humano, además de grabar las ondas de esos sonidos.

Según su creador, Peter Bentley, investigador de la Universidad de Londres, más de tres millones de médicos ya han descargado el iStethoscope.

Cell Phone Stethoscopes – The iStethoscope App is for DIY Doctors (GALLERY) (trendhunter.com)
Three Million Doctors Download iPhone Stethoscope App (cultofmac.com)
iStethoscope iPhone App Lets You Listen to Your Heartbeat (shoppingblog.com)
iStethoscope iPhone app used in hospitals (newslite.tv)
Stethoscope Training for iPhone and iPad Users (pr.com)
Spy Stethoscope Lets You Hear Through Walls (techeblog.com)
iPhone app to replace the stethoscope (telegraph.co.uk)
A stethoscope app (canadianmedicinenews.com)

En pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP), ¿cuál es el tratamiento indicado para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica?

En pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP), ¿cuál es el tratamiento indicado para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica?

03/10/2008

Asumimos que se trata de un paciente de mediana edad con FAP aislada sin cardiopatía asociada.

La pregunta que se plantea es sobre la utilización de un tratamiento antiagregante o anticoagulante para la prevención de la enfermedad tromboembólica.

Paciente	Intervención	Resultados
Paciente con FAP sin cadiopatía asociada	Tratamiento antiagregante, tratamiento anticoagulante o placebo	Episodios tromboembólicos Efectos secundarios Hemorragias

Tipo de estudio más apropiado: ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica.

Resumen de la evidencia

Cabe hacerse una pregunta previa al planteamiento terapéutico. Se trata de valorar el riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar episodios tromboembólicos y conocer si ese riesgo es menor o igual al que tiene una fibrilación auricular permanente.

A este respecto, en algunas publicaciones se encuentra un riesgo menor de enfermedades tromboembólicas en los pacientes que tienen una FAP con respecto a la FA permanente(1-4) y sin embargo en otros se encuentran riesgos similares (5-7). De cualquier forma, las conclusiones de unos y otros deben de tomarse con precaución, porque la mayoría de ellos no han sido diseñados para ese fin y también hay discrepancia en los criterios de la definición de FAP.

Además, en estos pacientes, los factores predictores de riesgo embolígeno son la edad, la hipertensión arterial (HTA) y el haber tenido un episodio tromboembólico previo (5).

En cuanto a las opciones terapéuticas, no hemos encontrado ensayos clínicos en los que se comparen diferentes intervenciones, diseñados específicamente para estos pacientes.

La guía NICE asimila la FAP a la FA persistente o permanente, y para los pacientes con FAP menores de 65 años y sin otros factores de riesgo (HTA, diabetes, enfermedades vasculares, etc.) recomienda aspirina de 75 a 300 mg/día si no existen contraindicaciones (8).

La Conferencia ACCP de 2004 también recomienda aspirina, 325 mg/día, para los pacientes de menos de 65 años sin otros factores de riesgo (9). En pacientes de más edad (entre 65 y 75 años), recomienda valorar la aspirina o el tratamiento anticoagulante, dependiendo de si hay o no algún otro factor de riesgo añadido. En los pacientes de mayor riesgo (antecedentes de otros episodios tromboembólicos, mayores de 75 años con otros factores de riesgo o pacientes con insuficiencia cardíaca, valvulopatía), ambas guías (NICE y ACCP) recomiendan tratamiento anticoagulante.

En la misma línea, otros (10)consideran el abordaje de la FAP como si de una FA permanente se tratara y recomiendan la clasificación de riesgo CHADS (11), para la decisión terapéutica entre aspirina y tratamiento anticoagulante, dependiendo de la ausencia o presencia sumatoria de los criterios del acrónimo CHADS (C: congestive heart failure; H: HTA; A: age ³ 75 años, D: diabetes mellitus; S: secondary prevention). Estos autores (10)consideran a los pacientes de bajo riesgo si tienen una puntuación de 0 y recomiendan tratamiento antiagregante con aspirina. Con puntuaciones de 1 o 2, recomiendan individualizar la decisión en cada paciente valorando el tratamiento anticoagulante o la aspirina, y con puntuaciones de 3 o más, directamente el tratamiento anticoagulante.

Pero debemos señalar que la validación de esta escala de riesgo se hizo con personas mayores de 65 años (11),por lo que la aplicación a menores de esta edad debería hacerse con cautela.

Sin embargo, la guía de la American Academy of Cardiology (ACC) (12)distingue una FA aislada («Lone AF») en individuos jóvenes, menores de 60 años y sin evidencia de enfermedad cardíaca o pulmonar, y afirma (después de los estudios pertinentes) que el riesgo de tromboembolia es bajo sin tratamiento y la efectividad de la aspirina en prevención primaria no ha sido bien establecida (valorando beneficios y riesgos).

Además, habría que tener en cuenta los posibles riesgos del tratamiento con dosis bajas de aspirina (de 75 a 325 mg/día) utilizada de forma continua como profilaxis cardiovascular. A este respecto, una revisión sistemática específica sobre el asunto (13) cifra el número necesario a tratar (NNT) de la aspirina a esas dosis en 769 para sangrados mayores.

Respuesta

No existe suficiente evidencia para recomendar o no el tratamiento preventivo de la enfermedad tromboembólica en pacientes con FAP aislada sin otros factores de riesgo.

Las guías clínicas consultadas recomiendan realizar una estratificación del riesgo en función de las características de cada paciente.

La decisión deberá ser individual y compartida con el paciente, asumiendo la incertidumbre en cuanto al riesgo y beneficio.

Bibliografía

1. Wipf JE, Lipsky BA. Atrial fibrillation. Thromboembolic risk and indications for anticoagulation. Arch Intern Med. 1990 Aug; 150(8):1598-603.

2. Fouchard J, Le F, Py A, Guérin F. Isolated atrial fibrillation. The risk of embolism and its prevention. Presse Med. 1992 Jun 27; 21(24):1117-22.

3. Aboaf AP, Wolf PS. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med. 1996 Feb 26;156(4):362-7.

4. Petersen P, Godtfredsen J. Embolic complications in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke. 1986 Jul-Aug;17(4):622-6.

5. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000 Jan;35(1):183-7.

6. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med. 1990 Nov 29;323(22):1505-11.

7. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57.

8. NICE. Clinical guideline. Atrial fibrillation. London: National Institute for Clinical Excellence; 2006.

9. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Chest. 2004;126 (3S);429-56.

10. Podrid PJ. Paroxysmal atrial fibrillation. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008.

11. AU Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70.

12. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation).

13. McQuaid K. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med. 2006;119(8):624-38.

Evaluado por:

– Guillermo Cairo. Unidad docente MF y C de Bizkaia.
Guillermo.Cairo@osakidetza.net

– Jesús Torcal. Centro de salud de Basauri. Grupo cardiovascular Papps.
jtorcal@ap.osakidetza.net

Compendio de ruidos cardiacos

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Ruidos Cardiacos

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Antibioticos no son son efectivos en sindromes coronarios agudos

Antibiotics not effective in acute coronary syndromes

Clinical question

Are antibiotics effective in the treatment of acute coronary syndromes?

Bottom line

Antibiotic therapy is no more effective than placebo in reducing the morbidity or mortality in patients with acute coronary syndromes. (LOE = 1a-)

Reference

Andraws R, Berger JS, Brown DL. Effects of antibiotic therapy on outcomes of patients with coronary artery disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2641-47.

Study design: Meta-analysis (randomized controlled trials)

Setting: Various (meta-analysis)

Synopsis

Chlamydia pneumoniae infection is associated with the initiation and progression of atherosclerosis. Clinical trials investigating the effect of antibiotic therapy aimed at eradicating infection with Chlamydia on the outcomes of acute coronary syndromes are mixed. The investigators comprehensively searched multiple databases, including MEDLINE, the Cochrane Central Register for Controlled Trials, bibliographies of retrieved articles, and abstracts from major scientific meetings for potential clinical trials. Only English-language randomized placebo-controlled trials were included. From an initial total of 110 reports, only 11 enrolling 19,217 patients met inclusion criteria. The most common treatment was a single antibiotic such as roxithromycin, azithromycin, clarithromycin, or gatifloxacin. Overall, antibiotic therapy had no significant effect compared with placebo on reducing all-cause mortality or on the combined end point of myocardial infarction and unstable angina. The results were minimally heterogeneous, but exclusion of any single trial from the analysis did not alter the overall findings. There was no evidence of significant publication bias.

Antibioticos no son son efectivos en sindromes coronarios agudos

Antibiotics not effective in acute coronary syndromes

Clinical question

Are antibiotics effective in the treatment of acute coronary syndromes?

Bottom line

Antibiotic therapy is no more effective than placebo in reducing the morbidity or mortality in patients with acute coronary syndromes. (LOE = 1a-)

Reference

Andraws R, Berger JS, Brown DL. Effects of antibiotic therapy on outcomes of patients with coronary artery disease. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2641-47.

Study design: Meta-analysis (randomized controlled trials)

Setting: Various (meta-analysis)

Synopsis

Chlamydia pneumoniae infection is associated with the initiation and progression of atherosclerosis. Clinical trials investigating the effect of antibiotic therapy aimed at eradicating infection with Chlamydia on the outcomes of acute coronary syndromes are mixed. The investigators comprehensively searched multiple databases, including MEDLINE, the Cochrane Central Register for Controlled Trials, bibliographies of retrieved articles, and abstracts from major scientific meetings for potential clinical trials. Only English-language randomized placebo-controlled trials were included. From an initial total of 110 reports, only 11 enrolling 19,217 patients met inclusion criteria. The most common treatment was a single antibiotic such as roxithromycin, azithromycin, clarithromycin, or gatifloxacin. Overall, antibiotic therapy had no significant effect compared with placebo on reducing all-cause mortality or on the combined end point of myocardial infarction and unstable angina. The results were minimally heterogeneous, but exclusion of any single trial from the analysis did not alter the overall findings. There was no evidence of significant publication bias.

Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes

Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R TC PDF

Introducción

Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.

Objetivo

Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.

A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.

La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.

Resultados

Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.

Tabla 1. Distribución de los participantes.
		Diabetes		Total (%)
		No	Sí	Total (%)
Infarto de miocardio	No	3.129.516	65.382	3.194.898 (97,6)
Infarto de miocardio	Sí	73.155	6.419	79.574 (2,4)
Total (%)		3.202.671 (97,8)	71.801 (2,2)	3.274.472 (100)

En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.

Tabla 2. *Hazard ratio* (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.
	Varones			Mujeres
	IM	DM	P	IM	DM	P
Muerte cardiovascular	1,77 (1,73 a 1,81)	1,78 (1,73 a 1,84)	0,67	1,96 (1,90 a 2,01)	1,77 (1,71 a 1,82)	<0,001
IM (fatal o no fatal)	3,01 (2,93 a 3,09)	1,85 (1,77 a 1,92)	<0,001	4,20 (4,05 a 4,36)	2,69 (2,57 a 2,81)	<0,001
AVC	1,16 (1,12 a 1,20)	1,92 (1,85 a 1,99)	<0,001	1,27 (1,21 a 1,32)	1,90 (1,83 a 1,97)	<0,001
Muerte coronaria	3,07 (2,99 a 3,15)	1,91 (1,84 a 2,00)	<0,001	3,53 (3,41 a 3,65)	2,09 (2,00 a 2,18)	<0,001
Mortalidad total	1,22 (1,20 a 1,25)	1,33 (1,30 a 1,36)	<0,001	1,31 (1,28 a 1,34)	1,33 (1,30 a 1,36)	0,29

Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.

Conclusiones

Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

Comentario

La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)

Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.

En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.

Bibliografía

Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s) PDF (s)
Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s) PDF (s)
Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R TC PDF
Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes

Introducción

Objetivo

Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Resultados

Tabla 1. Distribución de los participantes.
		Diabetes		Total (%)
		No	Sí	Total (%)
Infarto de miocardio	No	3.129.516	65.382	3.194.898 (97,6)
Infarto de miocardio	Sí	73.155	6.419	79.574 (2,4)
Total (%)		3.202.671 (97,8)	71.801 (2,2)	3.274.472 (100)

Tabla 2. *Hazard ratio* (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.
	Varones			Mujeres
	IM	DM	P	IM	DM	P
Muerte cardiovascular	1,77 (1,73 a 1,81)	1,78 (1,73 a 1,84)	0,67	1,96 (1,90 a 2,01)	1,77 (1,71 a 1,82)	<0,001
IM (fatal o no fatal)	3,01 (2,93 a 3,09)	1,85 (1,77 a 1,92)	<0,001	4,20 (4,05 a 4,36)	2,69 (2,57 a 2,81)	<0,001
AVC	1,16 (1,12 a 1,20)	1,92 (1,85 a 1,99)	<0,001	1,27 (1,21 a 1,32)	1,90 (1,83 a 1,97)	<0,001
Muerte coronaria	3,07 (2,99 a 3,15)	1,91 (1,84 a 2,00)	<0,001	3,53 (3,41 a 3,65)	2,09 (2,00 a 2,18)	<0,001
Mortalidad total	1,22 (1,20 a 1,25)	1,33 (1,30 a 1,36)	<0,001	1,31 (1,28 a 1,34)	1,33 (1,30 a 1,36)	0,29

Conclusiones

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

Comentario

Bibliografía

Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s) PDF (s)
Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s) PDF (s)
Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R TC PDF
Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF
Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Mortalidad con betabloqueantes

Según un metaanálisis publicado en J Am Coll Cardiol, los pacientes hipertensos tratados con betabloqueantes que presentan baja frecuencia cardiaca tendrían incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte. Se evalúan 9 ensayos clínicos aleatorios con betabloqueantes en hipertensión que incluyen 34.096 pacientes en tratamiento con betabloqueantes frente a 30.139 pacientes tratados con otros antihipertensivos y 3.987 con placebo. Una baja frecuencia cardiaca se asoció con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (r=-0.51; p
Entre las limitaciones del estudio se señala que dado que en la mayoria de estudios revisados se ha utilizado atenolol, la extrapolación de estos resultados a otros betabloqueantes debería hacerse con precaución.
Para el autor del comentario editoria l, el estudio se añade a la evidencia iniciada por la revisión sistemática de Messerli F. et a l. y recomienda que los betabloquantes deberían seguir utilizándose en insuficiencia cardiaca, después de un infarto de miocardio y en taquiarritmias, pero no en hipertensión en ausencia de estas indicaciones.

Mortalidad con betabloqueantes

Curso de Electrocardiografia

Telmisartan: estudio Trascend

Publicado en Lancet: Estudio Trascend

– 5926 pacientes, 2954 recibieron 80 mgr de Telmisartan, 2972 placebo. Estudio aleatorizado, controlado.

– Analisis por intencion de tratar. Seguimiento entre 51 a 64 meses.

– Disminucion de la TA media: HR 0,92 (IC 95% 0.81-1.05). No significativo.

– Resultados de muerte cardiovascular, IAM, ACV: 0,87 (IC 95% 0.76-1.00). Significativo a p 0,05 pero no a 0,01.

– Hospitalizacion por eventos cardiovasculares: RR 0,92 (CI 95% 0.85-0.99). No significativo a p 0.01.

– Telmisartan fue bien tolerado en pacientes que no toleran IECAs. Aunque el medicamento no mostro diferencias significativas en los resultados primariso, los cuales incluyeron fallta cardica, y una modesta reduccion del riesgo de padecer una serie de eventos cardiovascularses mayores compuestos (muerte cardiovascular, IAM, ACV).

– Financiamiento: Boheringer Ingelheim.

Conclusion: para que sirve el telmisartan????

Telmisartan: estudio Trascend

Publicado en Lancet: Estudio Trascend

– 5926 pacientes, 2954 recibieron 80 mgr de Telmisartan, 2972 placebo. Estudio aleatorizado, controlado.

– Analisis por intencion de tratar. Seguimiento entre 51 a 64 meses.

– Disminucion de la TA media: HR 0,92 (IC 95% 0.81-1.05). No significativo.

– Resultados de muerte cardiovascular, IAM, ACV: 0,87 (IC 95% 0.76-1.00). Significativo a p 0,05 pero no a 0,01.

– Hospitalizacion por eventos cardiovasculares: RR 0,92 (CI 95% 0.85-0.99). No significativo a p 0.01.

– Financiamiento: Boheringer Ingelheim.

Conclusion: para que sirve el telmisartan????

Tratamiento de EPOC y riesgo cardiovascular

Una revisión sistemática y meta-analisis en pacientes con EPOC, con los anticolinérgicos antiasmáticos por inhalación pulmonar, ipratropio (Atrovent) y tiotropio (Spiriva), en los cuales se detectó un incremento de riesgo CV del 58% (muerte CV, IAM e ictus) en pacientes con un minimo de 30 dias de utilización, y mayor aún si han sido fumadores.

Los autores comentan datos en UK: en 2004 fallecieron 2.700 pacientes de EPOC y calculan que será la quinta causa de muerte en el mundo en 2020. Identifican un nivel de uso de 2 millones de prescripciones de estos inhaladores en UK en 2007 en pacientes asmáticos, muchos de ellos grandes fumadores y por lo tanto con alto riesgo CV.

En JAMA:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/300/12/1439

Las agencias reguladoras se manifestarán al respecto, como ya lo hizo la FDA en febrero 2008 con tiotropio e ictus (http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/tiotropium.htm)

Un abrazo,

Mariano Madurga Sanz
mmadurga@agemed.es

Fuente: lista de Medicina Familiar España.

Tratamiento de EPOC y riesgo cardiovascular

En JAMA:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/300/12/1439

Las agencias reguladoras se manifestarán al respecto, como ya lo hizo la FDA en febrero 2008 con tiotropio e ictus (http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/tiotropium.htm)

Un abrazo,

Mariano Madurga Sanz
mmadurga@agemed.es

Fuente: lista de Medicina Familiar España.

La disminucion de homocisteina con complejo B después de angiografia no muestra beneficio

Disminuir los niveles de homocisteina después de una angiografía coronaria no mejora el resultado en los pacientes, reporta un estudio en JAMA.

Alrededor de 3100 adultos fueron aleatorizados para iniciar uno de cuatro tratamientos diarios después de una angiografía por sospecha de enfermedad coronaria o estenosis aórtica:

Ácido fólico y vitaminas B6 y B12
Ácido fólico y vitamina B12
Vitamina B6
Placebo

Los niveles de homocisteína disminuyeron significativamente en los grupos que recibían ácido fólico y vitamina B12, pero se mantuvieron en los otros dos grupos. Sin embargo, durante 3 años de seguimiento, la incidencia del resultado primario (mortalidad, infarto, hospitalización por angina inestable, embolia tromboembólica) no fue diferente en los usuarios de ácido fólico y vitamina B12.

Algunos médicos han notado que otros estudios han producido resultados similares. Sin embargo, muchos médicos siguen prescribiendo suplementos de complejo B a los pacientes cardiopatas, con un costo anual de miles de dólares, cuando esta práctica no debe estar justifcada.

La disminucion de homocisteina con complejo B después de angiografia no muestra beneficio

Disminuir los niveles de homocisteina después de una angiografía coronaria no mejora el resultado en los pacientes, reporta un estudio en JAMA.

Alrededor de 3100 adultos fueron aleatorizados para iniciar uno de cuatro tratamientos diarios después de una angiografía por sospecha de enfermedad coronaria o estenosis aórtica:

Ácido fólico y vitaminas B6 y B12
Ácido fólico y vitamina B12
Vitamina B6
Placebo

Markers in Cardiology: A Case-Oriented Approach

Description: With the rapid development of the field of cardiac
biomarkers comes a need for updated guidance on how to use them
clinically. Drs. Adams, Jaffe, and Apple meet that need with this
timely reference.

Taking a case-oriented approach for the greatest clinical relevance,
the book bridges the gap between science and practice. If you use – or
want to use – cardiac markers such as BNP and troponin to help your
patients, you will find this clear and comprehensive reference
provides a dependable source of valuable information.

The 19 chapters are divided into three parts:

• Cardiac Troponins
• Natriuretic Peptides
• Contemporary Markers of Risk

The authors cover the technical, clinical, and outcome assessments for
each marker used in clinical practice. After each case scenario, an
extensive discussion explains the clinical decisions and provides
valuable context.

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Disminuir los niveles de homocisteina no recude las enfermedades cardiovasculares

Lowering homocysteine does not reduce CVD (HOPE 2)

Clinical Question:<!–
D([“mb”,”\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Is supplementation to lower homocysteine levels an effective treatment for cardiovascular disease \nor disease prevention?\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eBottom Line:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Supplementation with folic acid and B vitamins is ineffective for adults 55 years and older with \nknown cardiovascular disease (CVD) or diabetes. A second report in the same issue found that \nsimilar supplementation in patients with a recent acute myocardial infarction was not helpful and \nmay actually increase the risk of a bad cardiovascular outcome (relative risk \u003d 1.22; 95% CI, 1.0 – \n1.5). \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com/levels.html\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003e(LOE \u003d 1b)\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eReference:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd\u003dRetrieve\u0026amp;db\u003dPubMed\u0026amp;list_uids\u003d16531613\u0026amp;dopt\u003dAbstract\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eLonn \nE, Yusuf S, Arnold MJ, et al, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. \nHomocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med \n2006;354:1567-1577.\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eStudy Design:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Randomized controlled trial (double-blinded)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eFunding:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Government\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eSetting:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Outpatient (any)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eAllocation:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Concealed\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\u003cp\u003e \u003c/p\u003e\n\u003ch3\u003eSynopsis:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n An elevated level of homocysteine is an independent predictor of the risk of developing CVD. The \nleap that many physicians and patients have made (unsubstantiated by any evidence) is that lowering \nhomocysteine levels through the use of B vitamins and folic acid supplements will therefore prevent \nor treat CVD. The current study is the first to evaluate this hypothesis in a prospective, \nrandomized trial. The authors enrolled 5522 patients older than 54 years with known coronary, \ncerebrovascular, or peripheral vascular disease, or diabetes plus one additional risk factor for \nCVD. They then randomized the patients (allocation concealed) to receive either 2.5 mg folic acid, \n50 mg vitamin B6, and 1 mg vitamin B12 or matching placebo daily. Patients came from countries in \nwhich folate fortification of food is mandatory (United States and Canada) and not mandatory \n(Brazil, Western Europe, and Slovakia). Compliance with treatment was good: More than 90% and \npatients were followed up for a mean of 5 years. Groups were balanced at the start of the study and \nanalysis was by intention to treat. As expected, homocysteine levels dropped and vitamin levels \nincreased in the active treatment group. However, there was no difference between groups in the \ncombined risk of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke (18.8% vs 19.8%; relative \nrisk \u003d 0.95; 95% CI, 0.84 – 1.07). There was also no difference regarding this combination of \noutcomes in patients in the top tertile of homocysteine levels (23.9% vs 24%). There was no \ndifference in outcomes between countries that did or did not fortify foods with folate. Regarding \nindividual outcomes, there were slightly fewer strokes (4.0% vs 5.3%), but more hospitalizations \nfor unstable angina (9.7% vs 7.9%) with supplementation. The study was powered to detect a 17% to \n20% relative reduction in the risk of the primary outcome. A second report in the same issue of the \njournal also failed to find any benefit for secondary prevention of cardiovascular events in \npatients with a recent acute myocardial infarction (N Engl J Med 2006;345:1578-1588). In fact, they \nfound evidence of possible harm from B vitamin supplementation in this group of high-risk patients.\n”,1]
);

//–>

Is supplementation to lower homocysteine levels an effective treatment for cardiovascular disease or disease prevention?

Bottom Line:

Supplementation with folic acid and B vitamins is ineffective for adults 55 years and older with known cardiovascular disease (CVD) or diabetes. A second report in the same issue found that similar supplementation in patients with a recent acute myocardial infarction was not helpful and may actually increase the risk of a bad cardiovascular outcome (relative risk = 1.22; 95% CI, 1.0 – 1.5). (LOE = 1b)

Reference:

Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, et al, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med 2006;354:1567-1577.

Study Design:

Randomized controlled trial (double-blinded)

Funding:

Government

Setting:

Outpatient (any)

Allocation:

Concealed

Synopsis:

An elevated level of homocysteine is an independent predictor of the risk of developing CVD. The leap that many physicians and patients have made (unsubstantiated by any evidence) is that lowering homocysteine levels through the use of B vitamins and folic acid supplements will therefore prevent or treat CVD. The current study is the first to evaluate this hypothesis in a prospective, randomized trial. The authors enrolled 5522 patients older than 54 years with known coronary, cerebrovascular, or peripheral vascular disease, or diabetes plus one additional risk factor for CVD. They then randomized the patients (allocation concealed) to receive either 2.5 mg folic acid, 50 mg vitamin B6, and 1 mg vitamin B12 or matching placebo daily. Patients came from countries in which folate fortification of food is mandatory (United States and Canada) and not mandatory (Brazil, Western Europe, and Slovakia). Compliance with treatment was good: More than 90% and patients were followed up for a mean of 5 years. Groups were balanced at the start of the study and analysis was by intention to treat. As expected, homocysteine levels dropped and vitamin levels increased in the active treatment group. However, there was no difference between groups in the combined risk of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke (18.8% vs 19.8%; relative risk = 0.95; 95% CI, 0.84 – 1.07). There was also no difference regarding this combination of outcomes in patients in the top tertile of homocysteine levels (23.9% vs 24%). There was no difference in outcomes between countries that did or did not fortify foods with folate. Regarding individual outcomes, there were slightly fewer strokes (4.0% vs 5.3%), but more hospitalizations for unstable angina (9.7% vs 7.9%) with supplementation. The study was powered to detect a 17% to 20% relative reduction in the risk of the primary outcome. A second report in the same issue of the journal also failed to find any benefit for secondary prevention of cardiovascular events in patients with a recent acute myocardial infarction (N Engl J Med 2006;345:1578-1588). In fact, they found evidence of possible harm from B vitamin supplementation in this group of high-risk patients.

Resultados a largo plazo entre stent carotideo versus endarterectomia

Long-Term Results of Carotid Stenting versus Endarterectomy
In the SAPPHIRE trial of patients with carotid-artery disease, carotid-artery stenting was not inferior to endarterectomy at 30 days or at 1 year. In this follow-up study, there was no significant difference between the two groups in the composite end point of death, stroke, or myocardial infarction within 30 days or death or ipsilateral stroke between 31 days and 3 years. Free Full Text CME Exam

Fuente: NEJM

Conocer las arritmias en los primeros días después de un IAM predice el pronóstico real de los pacientes

Después del infarto agudo de miocardio no se puede conocer bien el pronóstico, puesto que aún existen limitaciones técnicas para monitorizar y analizar las arritmias, pero es de suma importancia detectar las alteraciones del ritmo cardiaco para poder predecir la evolución de los pacientes.

C. Simón Vázquez. Chicago

04/04/2008

Erik Bloch Thomsen, de la Universidad de Copenhague, ha explicado en la LVII Reunión Anual del Colegio Americano de Cardiología, que se ha celebrado en Chicago, que los registros de los ecocardiogramas de 24 horas convencionales permiten conocer las arritmas semanas después del IAM, pero los resultados están limitados para hallar el perfil real del ritmo cardiaco.

Por eso, el citado especialista ha coordinado el estudio Carisma, llevado a cabo en 1.393 pacientes con infarto agudo de miocardio con una fracción de eyección inferior al 40 por ciento. Al 22 por ciento de los sujetos se les implantó un dispositivo para registrar las arritmias a los 21 días del infarto agudo de miocardio.

Como se recogieron sin problemas los ritmos cardiacos anormales, a 24 pacientes, el 8 por ciento, se les trató o con un marcapasos o con un desfibrilador.

Bloch Thomsen ha querido dejar claro que el estudio es observacional, que se diseñó con ese fin, “lo que significa que los resultados no se pueden trasladar a la clínica”.

Prevención
Lo que sí se ha constatado es que la implantación del nuevo dispositivo para medir las arritmias establece con precisión las citadas alteraciones tras un infarto, por lo que agiliza la prescripción de tratamiento farmacológico o la implantación de un desfibrilador.

En el estudio se ha visto que durante los dos primeros años del seguimiento se pudieron tratar un amplio número de arritmias. De hecho, se registraron en 137 pacientes, de los que el 86 por ciento eran asintomático. También se observó que un tercio de los pacientes volvieron a desarrollar una fibrilación atrial, un quinto presentó braquiarritmias y un décimo taquiarritmias ventriculares.

Teniendo en cuenta todos estos datos, Bloch Thomsen ha asegurado que las arritmias son un importante predictor de mortalidad cardiovascular, pero si se detectan de forma precoz se pueden controlar con un desfibrilador o un marcapasos. Ha especificado que un alto grado de bloqueo atrioventricular es el predictor más destacado de mortalidad cardiaca.

C. Simón Vázquez. Chicago

04/04/2008

Como se recogieron sin problemas los ritmos cardiacos anormales, a 24 pacientes, el 8 por ciento, se les trató o con un marcapasos o con un desfibrilador.

Bloch Thomsen ha querido dejar claro que el estudio es observacional, que se diseñó con ese fin, “lo que significa que los resultados no se pueden trasladar a la clínica”.

Prevalencia de cardiopatía isquémica en las autopsias de jovenes que han fallecido por causas no naturales

Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, Bailey KR, Edwards WD, Leibson CL. Recent Trends in the Prevalence of Coronary Disease: A Population-Based Autopsy Study of Nonnatural Deaths. Arch Intern Med 2008; 168: 264-270. R TC (s) PDF (s)

Introducción

El incremento en la prevalencia de obesidad y diabetes que se está dando en los países desarrollados ha hecho afirmar a algunos expertos que es posible que la tendencia a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares esté llegando a su fin y que los jóvenes actuales puedan presentar una esperanza de vida inferior a la de sus progenitores. Sin embargo, no se dispone de estudios que permitan objetivar este cambio de tendencia.

Objetivo

Describir la tendencia temporal de la prevalencia de lesiones de cardiopatía isquémica (CI) halladas en las autopsias de los residentes de un condado de EEUU fallecidos de causa no natural.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El condado de Olmsted es una región de EEUU relativamente aislada y que es atendida casi en su totalidad por dos organizaciones, una de las cuales es la clínica Mayo. Todos los pacientes atendidos en estos centros tienen un identificador único que permite localizar y relacionar todos sus registros clínicos, incluyendo los certificados de defunción. Para este estudio se revisaron los informes de las autopsias de las personas muertas por causas no naturales (accidentes, homicidios, suicidios o causa no determinada) de 16-64 años entre los años 1981 y 2004 y se registró el grado de lesión coronaria (del 0 al 5) que presentaban en cada una de las coronarias principales. Si la puntuación era ≥4 se clasificaron como lesiones de alto grado.

Resultados

Durante el periodo de estudio se dieron 3.237 muertes en ese grupo de edad, de las que 515 se clasificaron como ‘no naturales’. La edad media de éstas fue de 36 años y un 75% eran varones (frente a los 50 años y un 63% de varones en todas las muertes). Se dio una reducción en el tiempo en la proporción de muertes debidas a causas no naturales. Se dispuso de la autopsia en el 96% de los casos y en un 82% de éstas se habían cuantificado las lesiones coronarias. En el 40% de los casos en los que no se cuantificaron las lesiones coronarias se debió a que el corazón estaba dañado o se había donado este órgano para la investigación o la docencia. La proporción de autopsias de las que se dispuso la cuantificación de lesiones coronarias aumentó a lo largo del tiempo.

Se detectaron lesiones de alto grado en un 8% de las autopsias y de cualquier grado en el 83% (fig. 1).

Si se aplicaba un análisis lineal se detectaba una tendencia a una reducción en la prevalencia de lesiones coronarias de alto grado y totales. En el análisis multivariante, la tendencia a la reducción de las lesiones de alto grado fue superior para los varones que para las mujeres y en las edades más jóvenes que en las edades más avanzadas. Se observó una tendencia a la reducción en las 4 arterias coronarias.

Sin embargo, los análisis no lineales se ajustaban mejor a los resultados observados y en ellos se apreciaba una inversión de la tendencia a la reducción a partir de los años 1994-2001 en función de la arteria analizada.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tendencia temporal a la reducción de la prevalencia de la cardiopatía isquémica ha acabado.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado parcialmente por los National Institutes of Health y la A. J. and Sigismunda Palumbo Foundation.

Comentario

En las últimas décadas se ha dado en los países desarrollados una reducción importante en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Esta reducción se ha debido fundamentalmente a una disminución de su incidencia por un mejor control de los factores de riesgo para estas enfermedades. Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a un incremento muy importante de la prevalencia de la obesidad y la diabetes que hace temer que esta época de tendencias favorables esté tocando a su fin.

Un estudio clásico publicado en 1953 llevado a cabo sobre soldados americanos muertos en la guerra de Korea demostró que las lesiones coronarias están presentes en una elevada proporción de las personas asintomáticas, incluso en edades tempranas. Por ello, el estudio de las lesiones coronarias puede ser un indicador más temprano de las tendencias epidemiológicas de la enfermedad coronaria que la incidencia de la enfermedad sintomática.

En el condado de Olmsted se practican autopsias a una elevada proporción de las personas que mueren, lo que favorece la representatividad de la muestra. Sin embargo, el principal punto débil del trabajo es que la población de este condado es muy homogénea, con una clara preponderancia de la población blanca no hispana, por lo que hay que ser cuidadoso al extrapolar sus resultados a otras poblaciones.

En otros estudios publicados por el mismo grupo se ha apreciado una tendencia temporal decreciente de las lesiones coronarias en el total de las autopsias practicadas. En este trabajo se analizan únicamente las autopsias de personas muertas por causa no natural, lo que puede ser una buena aproximación a la prevalencia de lesiones asintomáticas. Los resultados de este estudio apuntan en la dirección de que si no se revierte el aumento de prevalencia de la obesidad y la diabetes se puede alcanzar un punto de inflexión de forma que en los próximos años asistamos a un repunte de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604. R TC PDF RC
Olshansky SJ, Persky V. The Canary in the Coal Mine of Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 2008; 168: 261 TC PDF
Enos WJ et al. Coronary disease among United States soldiers killed in Korea. Preliminary report. JAMA 1953; 152: 1090-1093.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Prevencion cardiovascular en diabeticos: Documento de la American Heart Association & American Diabetes Association

Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association.

AHA/ADA Scientific Statement

Circulation. 115(1):114-126, January 2/9, 2007.
Buse, John B. MD, PhD, Co-chair; Ginsberg, Henry N. MD, FAHA, Co-chair; Bakris, George L. MD, FAHA; Clark, Nathaniel G. MD, MS, RD; Costa, Fernando MD, FAHA; Eckel, Robert MD, FAHA; Fonseca, Vivian MD; Gerstein, Hertzel C. MD, MSc, FRCPC; Grundy, Scott MD, FAHA; Nesto, Richard W. MD, FAHA; Pignone, Michael P. MD, MPH; Plutzky, Jorge MD; Porte, Daniel MD; Redberg, Rita MD, FAHA; Stitzel, Kimberly F. MS, RD; Stone, Neil J. MD, FAHA

Abstract:
mdash;: The American Heart Association (AHA) and the American Diabetes Association (ADA) have each published guidelines for cardiovascular disease prevention: The ADA has issued separate recommendations for each of the cardiovascular risk factors in patients with diabetes, and the AHA has shaped primary and secondary guidelines that extend to patients with diabetes. This statement will attempt to harmonize the recommendations of both organizations where possible but will recognize areas in which AHA and ADA recommendations differ.

¿A qué se debe la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica?

Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604. R TC PDF

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares, en especial la cardiopatía isquémica, son la primera causa de muerte en los países desarrollados. Sin embargo, en los últimos años la mortalidad por esta causa ha disminuido en muchos de ellos, como Gran Bretaña. Esta reducción de la mortalidad podría deberse a una reducción de la incidencia de la enfermedad por una mejoría en el control de los factores de riesgo coronarios o a una mayor supervivencia de los enfermos.

Objetivo

Estudiar qué porción de la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica se debe a una mejoría de los factores de riesgo coronarios conocidos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El British Regional Heart Study es un estudio prospectivo en el que se incluyó una muestra representativa de varones 40-59 años de edad reclutados en 1978-1980 en 24 consultas de atención primaria. Los participantes fueron seguidos durante 25 años, durante los cuales se recogieron los datos de mortalidad a partir del equivalente del registro civil y los datos de morbilidad cardiovascular mediante la revisión bienal de sus registros clínicos. Se excluyeron de este análisis los pacientes que tenían antecedentes de un infarto de miocardio al inicio del estudio.

Al inicio del estudio y después periódicamente se les pasaba a los participantes un cuestionario sobre su estilo de vida en el que se incluían preguntas sobre su consumo de tabaco, alcohol, actividad física y peso corporal. Al inicio del estudio y 20 años más tarde, se les practicó una exploración física que incluía talla, peso, PA y colesterol total y HDL.

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio mortal (incluyendo la muerte súbita) o no mortal. A partir de los coeficientes β del análisis multivariante se calculó la contribución de cada uno de los factores de riesgo a los cambios en la incidencia de infarto de miocardio.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 6.783 varones (fig. 1), con un total de 140.423 personas-año de observación. El 77% participaron en la ronda a los 20 años del inicio del estudio.

1.255 pacientes sufrieron un infarto de miocardio. La tasa de incidencia ajustada de infarto de miocardio se redujo una media de un 3,8% anual, lo que supone una reducción del 62% a los 25 años. Los factores de riesgo coronarios se comportaron de manera desigual (tabla 1).

	Tendencia
Tabaquismo	Reducción de un 73% de los fumadores (IC95% 68 a 78%).
Consumo de alcohol	Sin cambios en la proporción de individuos que bebían regularmente.
IMC	Incremento de 1,89 (IC95% 1,61 a 2,18).
Actividad física	Incremento de 1,91 veces en la proporción de pacientes que eran moderadamente activos (IC95% 1,62 a 2,24).
PAS	Reducción de 6,6 mmHg (IC95% 4,3 a 8,9).
Colesterol HDL	Incremento de 0,16 mmol/L (IC95% 0,13 a 0,20 mmol/L).
Colesterol no HDL	Reducción de 0,28 mmol/L (IC95% 0,16 a 0,40 mmol/L).

Se estimó que el factor que más influyó en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio fue la reducción del consumo de tabaco, seguida de la reducción de la PAS (tabla 2). El incremento del IMC se estimó que incrementó el riesgo de sufrir un IM.

	% Reducción
Tabaquismo	23 (15 a 34)
PAS	13 (6 a 54)
Colesterol HDL	12 (5 a 42)
Colesterol no HDL	10 (4 a 32)
Actividad física	5 (0 a 11)
IMC	-7

Conclusiones

Los autores concluyen que cambios moderados en los factores de riesgo coronarios conocidos han producido una marcada reducción en la incidencia de infarto de miocardio, lo que subraya el valor potencial de las medidas dirigidas a la población general para prevenir la cardiopatía isquémica.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La mortalidad por cardiopatía isquémica está descendiendo en muchos países, entre ellos, en España, donde asistimos a una reducción continuada desde la década de 1980, a pesar de ser ya en aquellos momentos uno de los países con menor incidencia mundial de esta enfermedad. En esta reducción se combinan dos fenómenos: la mejoría en la supervivencia una vez desarrollada la enfermedad y la reducción de la incidencia de ésta.

El porcentaje de reducción observado en esta cohorte es superior al global obtenido en España en los últimos 25 años (aproximadamente un 25%). Los resultados de este estudio demuestran que casi la mitad de esta reducción se debe a los cambios en el tabaquismo, que por sí solo supone casi una cuarta parte del total, de la PA y del colesterol. Una de las limitaciones del estudio es haberse llevado a cabo sólo en varones. En un estudio con una metodologia similar llevado a cabo en mujeres se concluyó que los principales responsables de la reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica observada fueron el abandono del hábito tabáquico y los cambios en la dieta (junto con el incremento en la utilización del tratamiento hormonal sustitutivo, hoy cuestionable), aunque en ese estudio no se midieron la PA ni el colesterol.

La importancia de estos resultados residen en el hecho de demostrar una vez más que pequeñas modificaciones a nivel poblacional de los factores de riesgo pueden tener importantes consecuencias en la incidencia de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537. R TC PDF
Centro Nacional de Epidemiología. Mortalidad por cardiopatía isquémica. Tasas anuales ajustadas por edad específicas por sexo. España 1951 – 2002. Disponible en: Centro Nacional de Epidemiología (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epidemiologia_presentacion.jsp). Consultado por última vez el 00-00-0000 TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Ecocardiografia Clinica

Product Details
»Book Publisher: Springer (May, 2006)
»ISBN: 8847004594
»Book author: Michael Y. Henein, Mary Sheppard, John Pepper, Michael Rigby, Eugenio Picano
»Amazon Rating:

Book Description:
Questo atlante è ispirato ad una strategia didattica esemplare e intende fornire agli specialisti, coinvolti nella gestione della malattia cardiaca, strumenti comuni per la comprensione ed il trattamento delle varie problematiche ad essa legate nella pratica clinica quotidiana. L’informazione viene selezionata accuratamente e l’ecocardiografia è immersa nel contesto clinico, anatomico, fisiopatologico , terapeutico e chirurgico entro cui è abitualmente utilizzata. È un libro figlio dell’esperienza e della cultura del Brompton Hospital di Londra – dove con Derek Gibson è nata negli anni ’70 l’ecocardiografia moderna, in un ambiente di eccellenza, dove ogni giorno l’attendibilità dell’informazione ecocardiografica veniva tarata sulla spietata verifica clinica, emodinamica, cardiochirurgica. Di Gibson, Michael Henein è oggi il degno successore a capo del più rinomato laboratorio di ecocardiografia del Regno Unito. È un laboratorio gestito da cardiologi clinici che si servono dell’ecocardiografia non come un fine ma come un mezzo (prezioso, prodigiosamente versatile, insostituibile – ma sempre e solo un mezzo) per curare meglio i pazienti.

http://rapidshare.com/files/34950070/EC6S3.rar.html
pass: 8847004594

Cardiology Journal

Fuente: Daniel C. 🙂

Pases medicos

Dear Colleagues,

Cardiology Journal (www.cardiologyjournal.org) provides you access to several interesting articles, which are published in 1/2008 issue of the Journal:

Review and how to do articles on:

Early repolarization in ECG
Early repolarization variant: Epidemiological aspects, mechanism,
and differential diagnosis

Cardiac biomarkers in pulmonary embolism
Importance of cardiac biomarkers in risk stratification in acute pulmonary embolism

Surgical atrial fibrillation ablation
Surgical atrial fibrillation ablation: A review of contemporary techniques
and energy sources

Original articles focused on:

Is level of uric acid associated with CAD?
The relationship between coronary artery disease and uric acid levels
in young patients with acute myocardial infarction

Biatrial pacing and atrial late potentials
Electrophysiological effects of biatrial pacing evaluated by means
of signal-averaged P wave time-domain parameters. The significance
of persistent atrial late potentials in right atrium during biatrial pacing

Is BNP affected by cardiac pacing in SSS?
The influence of permanent cardiac pacing on plasma levels
of B-type natriuretic peptide in patients with sick sinus syndrome

What is the relationship between obesity and HRV parameters in MI?
Obesity and heart rate variability in men with myocardial infarction

Is distribution of Connexin 40 affected in CAD pts?
Study on the spatial distribution pattern of Cx40 gap junctions
in the atria of patients with coronary heart disease

Predictors of myocardial reperfusion
Predictive factors of myocardial reperfusion in patients with
anterior wall acute myocardial infarction

… with elegant editorial by Drs. Kubica and Kozinski
No-reflow phenomenon: Achilles’ heel of primary coronary angioplasty
in acute myocardial infaction

Gas rebreathing method to measure cardiac output
The reliability of noninvasive cardiac output measurement using the inert
gas rebreathing method in patients with advanced heart failure

CASE REPORTS and IMAGES

Moxifloxacin and TdP
Moxifloxacin-induced torsades de pointes

HOCM in liver transplant
Hypertrophic obstructive cardiomyopathy in liver transplant patients

Stent for interrupted aortic arch
Percutaneous reconstruction of the continuity of
a functionally interrupted aortic arch using a stent

Lef ventricular non-compaction
Left ventricular non-compaction

Historical article on:

Eliot Corday
Eliot Corday (1913-1999): A giant in cardiology, with a human heart

Clinical Evidence: Cardiovascular disorders

#Publisher: Bmj Publishing Group

# Number Of Pages: 321

# Publication Date: 2003-03

# Sales Rank: 1799469

# ISBN / ASIN: 0727917889

# EAN: 9780727917881

# Binding: Paperback

# Manufacturer: Bmj Publishing Group

# Studio: Bmj Publishing

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Clinical Evidence: Cardiovascular Disorders

¿Los niveles de triglicéridos postprandiales son un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica?

Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjærg-Hansen A. Nonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women. JAMA 2007; 298: 299-308. R TC (s) PDF (s)

Introducción

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo cardiovascular es controvertida. Recientemente se ha propuesto que los remanentes de quilomicrones y de VLDL presentes en el suero postprandial podrían jugar un papel en el desarrollo de la aterosclerosis. Sin embargo, estas partículas no se reflejan en los análisis habituales, puesto que habitualmente se recomienda que estos se hagan en ayunas.

Objetivo

Someter a prueba a hipótesis de que los triglicéridos postprandiales predicen el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Para este estudio se utilizaron los datos del Copenhagen City Heart Study , un estudio prospectivo de base poblacional, que se inició en 1976 y que incluyó más de 14.000 personas de 20-80 años de edad. Al 72% de los participantes se les determinaron los triglicéridos en una muestra que no se recogió en ayunas. Los participantes han sido seguidos hasta 2004 en el 100% de los casos.;

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio (IM) o de otras manifestaciones de cardiopatía isquémica (CI). Otras variables analizadas fueron la presencia de HTA, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia y el consumo de tratamiento hormonal sustitutivo. En una submuestra de 66 pacientes se llevó a cabo una prueba de sobrecarga grasa.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 13.981 participantes, que se dividieron en cuartiles en función de sus niveles de triglicéridos. El porcentaje de pacientes que tomaban hpolipemiantes no superó el 2%. Los que se encontraban en los cuartiles superiores tenían un mayor IMC, fumaban más, hacían menos ejercicio y tenían más HTA y diabetes. En la prueba de sobrecarga grasa se comprobó que los niveles máximos de triglicéridos se observaron a las 4 horas de la comida (fig. 1).

Se detectó una relación directa entre los niveles de triglicéridos postprandiales y los de las partículas remanentes (fig. 2).

En los dos sexos, la incidencia de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte aumentó con los niveles de triglicéridos. En el análisis multivariante, la relación se mantuvo, aunque de forma algo más atenuada (fig. 3). La relación fue más fuerte para las personas <55 años y para las que bebían alcohol >2 veces/semana.

Conclusiones

Los autores concluyen que en esta cohorte de la población general, los niveles de triglicéridos postprandiales se relacionan con el riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por la Danish Heart Foundation, el Danish Medical Research Council, la Research Fund at Rigshospitalet, el Copenhagen University Hospital y la Unión Europea.

Comentario

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo de padecer una cardiopatía isquémica es un tema controvertido. A pesar de que se ha encontrado una relación entre ellos, la frecuente relación entre los niveles de triglicéridos y otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol HDL bajo, diabetes, obesidad, etc.) han oscurecido su contribución neta a la patogenia de la aterosclerosis. Otro factor que puede influir es el hecho de que la hipertrigliceridemia parece ser un cajón de sastre en el que coinciden varios cuadros clínicos que pueden tener diferentes riesgos cardiovasculares. En la actualidad se tiende a considerar que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente, pero de una menor potencia que el colesterol LDL.

Otro factor que puede influir en la interpretación del valor de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular es que la mayor parte de las determinaciones se llevan a cabo en ayunas, mientras que las personas pasan una parte muy importante del día en una situación postprandial. En concreto, se ha propuesto que los remanentes de VLDL y de los quilomicrones, partículas presentes en el suero postprandial, son fácilmente captadas por el endotelio vascular y por lo tanto pueden estar implicadas en la etiopatogenia de la aterosclerosis.

Los resultados de este estudio parecen ir en esta dirección. Se ha detectado una relación entre los niveles de triglicéridos (especialmente evidente para los niveles de triglicéridos más elevados y en mujeres) con el riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica que se mantenía en el análisis multivariante. En otro estudio llevado a cabo en mujeres publicado en el mismo número de la revista se llegaba a las mismas conclusiones, de forma que la asociación entre la CI y los triglicéridos que se apreciaba en el análisis crudo desaparecía en el análisis multivariante para los triglicéridos en ayunas, pero se mantenía para los triglicéridos postprandiales.

La trascendencia clínica de esta relación está pendiente de determinar. Por un lado, el hecho de que tenga que hacerse una determinación de triglicéridos postprandial complica su determinación y es posible que haya que establecer unas condiciones estándar para incorporarla a la práctica habitual. Además habrá que llevar a cabo estudios de intervención que demuestren que tratar estos pacientes produce una reducción de la cardiiopatía isquémica.

Bibliografía

Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007; 176: 1113-1120. R TC PDF
Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women. JAMA 2007; 298: 309-316. R TC (s) PDF (s)
McBride PE. Triglycerides and Risk for Coronary Heart Disease. JAMA 2007; 298: 336-338. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

El riesgo de complicaciones isquémicas mayores en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos

Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, Zuber M, Kiowski W, Buser PT, et al.
Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial
JAMA 2007; 297: 1985-1991.

PREGUNTA CLÍNICA ¿Qué tratamiento es mejor para la isquemia silente, el médico o el quirúrgico?
ANTECEDENTES

La patología cardíaca continúa siendo la principal causa de mortalidad en los países desarrollados a pesar de todas las mejoras que se han producido en el tratamiento; sin embargo, aunque se ha conseguido aumentar la edad de presentación, la incidencia no ha mejorado. Esto unido a la mayor supervivencia de los pacientes que han sufrido previamente un episodio, hace que la prevalencia vaya en aumento.

No existe evidencia clara que demuestre qué tratamiento es el mejor, y menos aún cuando nos encontramos ante cuadros que cursan de forma asintomática como es la isquemia cardíaca silente, por lo que es primordial estudiar las posibilidades diferentes de tratamiento tanto médico como de cualquier tipo que mejore el pronóstico de los pacientes.
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

Pacientes con infarto en los 3 meses previos que tuviesen elevación o no del S-T capaces de superar una prueba de esfuerzo máximo sin dolor precordial y que presentasen una depresión del S-T mayor de 1 mm y confirmada por pruebas de imagen como enfermedad de 1 o 2 vasos y válidos para realizar una angioplastia percutánea.
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

Ensayo clínico con asignación al azar, sin enmascaramiento, que estudia pacientes con enfermedad de sólo uno o dos vasos. Un total de 96 pacientes fueron asignados a angioplastia percutánea dirigida a obtener una revascularización total o a terapia farmacológica antiisquémica (105 pacientes). Todos los pacientes recibieron 100 mg/día de aspirina y una estatina y fueron sometidos a seguimiento durante 10 años de media.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

Supervivencia libre de complicaciones cardíacas mayores, definidas como muerte cardíaca, infarto recurrente o síntomas que obligasen a la revascularización.
RESULTADOS PRINCIPALES:

La angioplastia percutánea redujo los eventos anualmente un 6,3 % (IC 95%, 3,7-8,9). También mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (54,4-55,6%), que en el grupo de tratamiento médico no solo no mejoró sino que empeoró (50,6-48,8%).

Tras ajustar por edad, sexo, peso, diabetes, número de vasos lesionados, lesiones de la arteria circunfleja izquierda, fracción de eyección izquierda, y presión diastólica del ventrículo izquierdo, el riesgo relativo de complicaciones fue de 0,33 (IC 95%, 0,20-0,55), pasando de 27 casos en el grupo de 96 pacientes asignados a angioplastia a 67 de 105 en el de tratamiento médico.

También se mejoraron los objetivos secundarios de reinfarto no mortal, revascularización o angina de forma estadísticamente significativa.
CONFLICTOS DE INTERÉS:

El estudio se inició con una beca y ha recibido financiación de la industria, aunque refiere de forma explícita que los patrocinadores no intervinieron en ninguna de las fases del estudio.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA:

Conclusión

El riesgo de complicaciones isquémicas mayores, en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente, es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos.

Comentarios

Pese a que en el trabajo no se emplean escalas de riesgo de reinfarto del tipo de la propuesta por la AHA (1) que nos permita diferenciar de forma más clara la existencia de diferencias entre ambos grupos, es cierto que el procedimiento de aleatorización nos ayuda a suponer que han de ser iguales aunque no tengamos la certeza. De cualquier forma, la diferencia existente entre ambos grupos de tratamiento es lo suficientemente elevada para suponer que puedan existir causas externas que la justifiquen. Otro posible sesgo es el tratamiento médico con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que mejoran el pronóstico, así como la utilización intensiva de fármacos tipo beta bloqueantes indicados en la patología coronaria; sin embargo, se entiende que los IECA se usaron en ambos grupos y los beta bloqueantes más en el grupo de tratamiento médico, que es el de mayores posibilidades de complicación (2).
BIBLIOGRAFÍA

1. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-42.

2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. Guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2002;106:1893-1900.

Revisado por Luis Ávila Lachica. Doctor en Medicina y Cirugía. Centro de Salud Axarquía Oeste. Distrito Axarquía. Miembro del Grupo de Medicina Rural de SEMFyC y del grupo de Diabetes de SAMFyC. Correo electrónico: luis.avilalachica@gmail.com
Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008

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