Obesity Treatment in Primary Care — Are We There Yet?

Weightloss pyramid.Image via Wikipedia

The U.S. Preventive Services Task Force recommends that clinicians arrange for their obese patients to receive intensive, multicomponent behavioral weight-loss counseling.1 However, less than 50% of primary care physicians (PCPs) report that they consistently provide diet and weight-control advice to their adult patients with weight-related disease, and less than 25% regularly refer patients for further management or track their weight-control behaviors over time.2
Recognizing the need for effective weight-management treatments that can be implemented in the primary care setting, the National Heart, Lung, and Blood Institute funded the Practice-based Opportunities for Weight Reduction consortium,3 a group of independent but coordinated comparative-effectiveness trials of weight-loss interventions delivered in primary care settings to obese patients with cardiovascular risk factors. The primary outcome was weight change at 2 years. In this issue of the Journal, the results of two of these studies4,5 are presented.
In the study by Wadden et al.,4 usual care (counseling provided at quarterly PCP office visits) was compared with the addition of brief lifestyle counseling (monthly, 15-minute, in-person counseling visits by trained medical assistants) and with enhanced lifestyle counseling (brief lifestyle counseling plus a toolbox that included meal replacements and weight-loss medications). Although weight loss in the brief-lifestyle-counseling group (2.9 kg) and the usual-care group (1.7 kg) did not differ significantly at 2 years, participants in the enhanced-lifestyle-counseling group lost significantly more weight (4.6 kg) than did those in either of the other two groups and were more likely to lose at least 5% of their initial body weight (35% in the enhanced-lifestyle-counseling group, vs. 26% in the brief-lifestyle-counseling group and 22% in the usual-care group).
In the study by Appel et al.,5 participants from six primary care practices were randomly assigned to a self-directed weight-loss program (control group); to in-person individual sessions plus group sessions, along with electronic and telephone contacts delivered by office-based lifestyle coaches (in-person support); or to a commercial call center–directed group in which coaches delivered all lifestyle interventions by telephone, Internet, and e-mail (remote support). Physicians supported the delivery of the interventions, reviewed participants’ weight status, and at routine medical visits encouraged participants to be engaged with the weight-loss treatment. Weight loss at 2 years was similar in the groups that received in-person support (5.1 kg) and remote support (4.5 kg) and was significantly greater than the weight loss in the control group (0.8 kg). Participants assigned to either the in-person or the remote lifestyle intervention were twice as likely as those assigned to the control group to have lost 5% or more of their initial body weight at 2 years (41% for the in-person group and 38% for the remote group, vs. 19% for the control group).
A well-recognized issue that affects the sustainability of behavioral interventions is that attendance at face-to-face counseling sessions decreases substantially over time. In the study by Wadden et al., participants in both the brief-lifestyle-counseling and the enhanced-lifestyle-counseling groups attended fewer than half the scheduled counseling visits during year 2. Similarly, in the study by Appel et al., those assigned to the in-person group participated in only 2 of 24 recommended face-to-face individual and group sessions between month 7 and the end of the trial. In contrast, those assigned to the remote group participated in a median of 16 of 18 recommended telephone contacts during that time. Given that remotely delivered coaching resulted in weight-loss outcomes similar to those of in-person visits, the use of mobile technologies to deliver behavioral weight-loss treatment in primary care appears to be promising. Such interventions may present fewer barriers to adherence than interventions delivered in person, since they allow for greater scheduling flexibility, decreased travel time, and lower transportation costs. In addition, a telephone-based coaching program has the potential for widespread implementation in multiple practice settings, including geographically isolated areas.
Both these studies provide evidence that PCPs can deliver safe and effective weight-loss interventions in primary care settings. However, there are important caveats. Although described as “effectiveness” rather than “efficacy” studies, both studies provided treatments (including lifestyle coaching, counseling, and, in the case of the Wadden study, meal replacements and medications) at no cost to the participants. Whether patients would be willing to pay for these therapies, or insurers would be willing to reimburse for them, is not known. Determining the costs and cost-effectiveness of these and other treatments in primary care settings is crucial. In addition, these two studies were not powered to detect differences in cardiovascular risk reduction, and there were no consistent between-group differences with respect to lipid levels, glucose levels, or blood pressure at 2 years. Particularly when one is augmenting behavioral treatments with medication, it is critical to assess the impact of such interventions on obesity-related coexisting conditions.
Finally, although more than one third of patients may respond to lifestyle counseling with weight loss of at least 5% of their baseline weight, many obese persons do not successfully achieve or maintain weight losses sufficient to improve their health by means of lifestyle changes alone. Some patients will require additional treatments (e.g., medications or bariatric surgery) as an adjunct to, but not a replacement for, lifestyle interventions. Continued research on ways to enhance patients’ adherence to long-term lifestyle changes should improve the reach and effectiveness of behavioral treatments for obesity in primary care settings.
The opinions expressed herein are those of the author and do not necessarily reflect the views of the National Institutes of Health or the Department of Health and Human Services.
Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at NEJM.org.
This article (10.1056/NEJMe1111487) was published on November 15, 2011, at NEJM.org.


From the Office of Obesity Research, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD.

Mortalidad en pacientes con diabetes

The blue circle symbol used to represent diabetes.Image via Wikipedia

The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause-Specific Death. N Engl J Med 2011; 364: 829-841.   TC (s)   PDF (s)


Se conoce desde hace tiempo que la presencia de una diabetes mellitus aumenta el riesgo de sufrir (y morir por) una enfermedad cardiovascular. En los últimos años también se van publicando trabajos en los que se asocia con un exceso de mortalidad por otras causas.


Estudiar la asociación de la diabetes mellitus y de la hiperglicemia con la mortalidad específica por determinadas causas y estimar el efecto de la misma sobre la esperanza de vida.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario


Se incluyeron en el análisis los datos individuales de los participantes en 97 estudios prospectivos en los que no se seleccionó a los participantes en función de la presencia de enfermedades crónicas y en los que se disponía de la información al inicio sobre si los individuos presentaban una diabetes y de sus cifras de glucemia y sobre la causa de la muerte y cuya duración excedía un año. Se dispuso de la información inicial de todos los participantes sobre su edad, sexo, hábito tabáquico e IMC. Se dispuso de información sobre otros factores de riesgo de una parte importante de los individuos.


Se incluyeron en el análisis los datos de más de 820.000 participantes que suponían un seguimiento total de más de 12 millones de personas-año con 123.000 muertes. La edad media inicial fue de 55 años y un 52% eran varones. Casi un 60% eran europeos. Un 6% presentaban una diabetes al inicio del estudio.
Las tasas crudas de mortalidad fueron superiores en varones que en mujeres y en diabéticos que en no diabéticos y para los tres grupos de causas (vascular, cáncer y otras) [fig.1].

Figura 1. Tasas crudas de mortalidad  (por 1.000 personas-año).

Este exceso de mortalidad se mantuvo en el análisis ajustado por edad, sexo, tabaquismo e IMC (tabla 1). También se detectó un exceso de mortalidad en función de la glicemia en las personas con valores iniciales por encima de 100 mg/dL. Los excesos de riesgo detectados casi no cambiaron cuando se introdujeron otros factores de riesgo en el análisis. El exceso de mortalidad observado fue superior en las personas más jóvenes y en las mujeres. El exceso de muerte observado fue inferior en los estudios más recientes.

Tabla 1Hazard ratio (HR) de muerte por diferentes causas en pacientes diabéticos y no diabéticos con glicemias >100 mg/dL (por cada mmol/L de exceso de  glicemia).
Diabetes mellitus Glucemia basal >100 mg/dL
(por cada mmol/L)
Mortalidad total 1,80 (1,71 a 1,90) 1,10 (1,09 a 1,11)
Cardiovascular 2,32 (2,11 a 2,56) 1,13 (1,11 a 1,15)
Cáncer 1,25 (1,19 a 1,31) 1,05 (1,03 a 1,06)
Otras causas 1,73 (1,62 a 1,85) 1,10 (1,07 a 1,12)

Las localizaciones de los tumores y las enfermedades no cardiovasculares ni tumorales para las que se detectó un exceso de mortalidad en diabéticos se recogen en la tabla 2.

Tabla 2 Localizaciones tumorales y otras enfermedades no cardiovasculares para las que se detectó un exceso de mortalidad en diabéticos.
Tumores Otras enfermedades
Otras infecciones
Digestivas no hepáticas
Causas externas

Se estimó que una persona de edad media con diabetes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares tenía una esperanza de vida unos 6 años inferior a una persona sin diabetes de la misma edad. Los años de vida potencial perdidos eran superiores en mujeres que en varones y tanto más altos cuanto más joven era el paciente (fig. 2).

Figura 2. Diferencia en la esperanza de vida en pacientes  diabéticos y no diabéticos en función de la edad y el sexo.

La mayor parte de esta diferencia se debía a las enfermedades cardiovasculares, seguida de las otras enfermedades y el cáncer.

Figura 3. Proporción de pérdida de años de vida potenciales por diferentes causas.


Los autores concluyen que los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de muerte no sólo por enfermedades cardiovasculares, sino también por determinados tumores, enfermedades infecciosas, muertes violentas y enfermedades degenerativas.

Conflictos de interés

Financiado por becas de varias fundaciones públicas y por Pfizer


Este estudio es probablemente el llevado a cabo sobre una población más amplia entre los que estudian la relación entre la diabetes y la mortalidad por diferentes causas, por lo que sus conclusiones tienen un peso muy elevado. A la hora de valorar sus resultados hay que tomar en consideración sin embargo algunos aspectos: se trata de un metaanálisis de estudios observacionales, por lo que no se dispone de información sobre importantes posibles factores de confusión para todos los individuos incluidos. Sin embargo, en los análisis parciales en los que se controlaba el análisis por estos factores, las cifras encontradas variaban muy poco, por lo que es poco probable que disponer de esta información hubiese alterado de forma importante los resultados.
También hay que ser cauto a la hora de interpretar los resultados. Aunque las asociaciones encontradas es muy probable que sean reales, no se puede concluir que se trate de relaciones de causa-efecto y también es imposible deducir a partir de estos datos si aumentaba la incidencia de estas enfermedades o su letalidad.
Finalmente, no todos los diabéticos tienen el mismo riesgo de morir. En los estudios publicados recientemente se han encontrado asociaciones con una mayor mortalidad de los pacientes con diabetes con peor control metabólico, que sufrían más hipoglicemias graves, con menor actividad física, tabaquismo, que consumían menos fibra o que tenían menor tendencia a solicitar ayuda y a relacionarse con los demás.


  1. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP, Cutler JA et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010; 340: 4909  R   TC   PDF
  2. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-Grain, Cereal Fiber, Bran, and Germ Intake and the Risks of All-Cause and Cardiovascular Disease–Specific Mortality Among Women With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation 2010; 121: 2162-2168.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Nelson KM, Boyko EJ, Koepsell T. All-Cause Mortality Risk Among a National Sample of Individuals With Diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 2360-2364.  R   TC (s)   PDF (s)
  4. Ciechanowski P, Russo J, Katon WJ, Lin EH, Ludman E, Heckbert S et al. Relationship styles and mortality in patients with diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 539-544.  R   TC   PDF


Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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