Category: Cochrane Library

Risk factors and interventions with statistically significant tiny effects


Risk factors and interventions with statistically significant tiny effects
George CM Siontis1 and John PA Ioannidis1,2,*
+ Author Affiliations


1Clinical Trials and Evidence-Based Medicine Unit and the Clinical and Molecular Epidemiology Unit, Department of Hygiene and Epidemiology, University of Ioannina School of Medicine, Ioannina, Greece and 2Stanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, USA
↵*Corresponding author. Stanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305, USA. E-mail: jioannid@stanford.edu
Accepted May 19, 2011.
Abstract


Background Large studies may identify postulated risk factors and interventions with very small effect sizes. We aimed to assess empirically a large number of statistically significant relative risks (RRs) of tiny magnitude and their interpretation by investigators.


Methods RRs in the range between 0.95 and 1.05 were identified in abstracts of articles of cohort studies; articles published in NEJM, JAMA or Lancet; and Cochrane reviews. For each eligible tiny effect and the respective study, we recorded information on study design, participants, risk factor/intervention, outcome, effect estimates, P-values and interpretation by study investigators. We also calculated the probability that each effect lies outside specific intervals around the null (RR interval 0.97–1.03, 0.95–1.05, 0.90–1.10).


Results We evaluated 51 eligible tiny effects (median sample size 112 786 for risk factors and 36 021 for interventions). Most (37/51) appeared in articles published in 2006–10. The effects pertained to nutrition (n = 19), genetic and other biomarkers (n = 8), correlates of health care (n = 8) and diverse other topics (n = 16) of clinical or public health importance and mostly referred to major clinical outcomes. A total of 15 of the 51 effects were >80% likely to lie outside the RR interval 0.97–1.03, but only 8 were >40% likely to lie outside the RR interval 0.95–1.05 and none was >1.7% likely to lie outside the RR interval 0.90–1.10. The authors discussed at least one concern for 23 effects (small magnitude n = 19, residual confounding n = 11, selection bias n = 1). No concerns were expressed for 28 effects.


Conclusions Statistically significant tiny effects for risk factors and interventions of clinical or public health importance become more common in the literature. Cautious interpretation is warranted, since most of these effects could be eliminated with even minimal biases and their importance is uncertain.

Related articles
Enhanced by Zemanta

http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

Cochrane Neonatal Group: revisiones sistemáticas aliadas para el mejor cuidado de los prematuros


Cochrane Neonatal Group: revisiones sistemáticas aliadas para el mejor cuidado de los prematuros

Fuente: Pediatria Basada en Pruebas.

The Cochrane Collaboration (CC) se autodefine como una organización internacional sin ánimo de lucro cuya misión es ayudar en la toma de decisiones en materia de salud proveyendo la mejor información disponible. El objetivo de la CC es analizar, mantener y divulgar revisiones sistemáticas (RS) de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de ensayos clínicos (y, si no estuvieren disponibles ensayos clínicos, revisiones de la evidencia más fiable derivada de otras fuentes).

Las RS de CC se publican en The Cochrane Library. Actualmente están disponibles alrededor de 4.600 RS (y unos 2.000 protocolos), que experimentan un continuocrecimiento cada año. El factor de impacto de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), la base de datos de RS en The Cochrane Library, es 6,186 en el año 2010.

Un elemento fundamental en la organización de CC radica en el establecimiento de grupos colaboradores de revisión (Collaborative Review Groups, CRG). En la CC cada revisor es miembro del CRG, que está formado por profesionales de distintas disciplinas que comparten un interés específico sobre un tema determinado. Estos CRG no coinciden necesariamente con las especialidades médicas tradicionales, sino que están dirigidos a problemas o conjuntos de afecciones específicas. Los CRG son actualmente 50; de éstos, los que tradicionalmente cuentan con una mayor actividad están relacionados con la perineonatología, concretamente Cochrane Pregnancy and Childbirth y Cochrane Neonatal Group. De hecho, es conocido que el logotipo de CC refleja una RS perineonatológica: el tratamiento con corticoesteroides en mujeres gestantes con amenaza de parto prematuro.

En el momento actual Cochrane Neonatal Group tiene publicadas 280 RS. Los 5 temas prioritarios son: infección neonatal (44 RS), ventilación mecánica (37 RS), alimentación en el recién nacido de bajo peso (33 RS), síndrome de distrés respiratorio (24 RS) y displasia broncopulmonar (19 RS).
Realizamos un análisis bibliométrico de la RS del Cochrane Neonatal Group en el año 2003 (ver artículo anexo), que nos permitió conocer la dinámica de este activo CRG. Al comparar estos resultados, comprobamos que en estos 7 años el número de RS se ha duplicado y que las patologías asociadas al recién nacido prematuro y/o menor de 1500 gramos siguen siendo prioritarias. Y las actualizaciones y novedades son continuas. Como ejemplo estas dos recientes RS sobre dos intervenciones (pentoxifilinay lactoferrina oral) para la sepsis y enterocolitis necrotizante.

La CC es una gran aliada para la toma de decisiones basada en pruebas en neonatología. La CC se ha convertido en un recurso indispensable en los cuidados del prematuro, para obtener mejor resultados en salud, con un mejor cociente beneficios-riesgos-costes. Una excelente fuente de información que conviene recordar en vísperas del Día del Niño Prematuro, que se celebrará mañana.

Cochrane Neonatal Group: revisiones sistemáticas aliadas para el mejor cuidado de los prematuros

Related articles

http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

Vacunación antigripal en el otoño boreal


Juan Gérvas, claro como siempre, repitiendo lo inútil de esta vacuna. No ahora, sino desde siempre. Veamos cuando hagan una que sirva, y dure toda la vida, y no sólo un año. Seguramente nuestro desarrollo tecnológico lo puede hacer, pero no seria negocio. 

RESUMEN:
La vacuna antigripal es inútil. Lo ha revisado la Cochrane Library, concluyendo sin dudas sobre su falta de eficacia. No obstante se presiona a la población y a los profesionales sanitarios para conseguir una vacunación masiva. Tal propuesta falta a la ciencia y a la ética.

Algunos hechos:1. Se difunden porcentajes de efectividad que convierten de facto a la vacuna antigripal en un milagro.


Hablan de que la vacuna disminuye el 88% las bajas del personal sanitario por gripe, pero la mayor parte de los casos de “gripe clínica” no son casos de “gripe”. Los médicos centinelas, especialmente entrenados para el diagnóstico de gripe, aciertan entre el 15 y el 25% de los casos.
Es decir, en torno al 80% de los casos de “gripe clínica” son causados por virus no gripales (y el 20% por el virus gripal, obviamente).
Si la efectividad de la vacuna fuera del 100% sólo se evitaría el 20% de las ausencias (la “gripes clinicas” causadas por virus de la gripe).
En los porcentajes que se difunden ¿hay un milagro, un error o un negocio? Para responder, eche un ojo a los patrocinadores de los eventos, conferencias y textos sobre la vacuna contra la gripe.
Hablan de la disminución a la mitad de la mortalidad entre los vacunados. Es decir, disminuye la mortalidad el 50%. Parece que la mitad de los pacientes de riesgo no se morirán sin son vacunados. Pero las muertes por gripe son en total en España, unas 1.500 al año (o menos, ver texto adjunto), por lo que si la vacuna tuviera el 100% de efectividad no se morirían 750 personas al año, en toda España. En realidad, la efectividad de la vacuna es de menos del 5% (ver texto adjunto), de forma que como mucho se podrían evitar 75 muertes (1,5 por millón de españoles), al coste de complicaciones graves tipo Gillain Barré y de vacunar a millones de personas.
De nuevo, eche un ojo a los patrocinadores de textos como “Manual de supervivencia del periodista para un invierno sin gripe”, y a los patrocinadores del Grupo Estudio de la Gripe y a sus conferencias, ruedas de prensa y demás. Uno no sabe si venden milagros, difunden errores o hacen negocio.
2. Tergiversan los resultados sobre efectividad de la vacuna antigripal
Se ha demostrado que los estudios sobre efectividad de la vacuna antigripal tergiversan el resumen de la publicación científica, de forma que sea favorable, en contra de los resultados incluídos en el propio artículo.
Es decir, el resumen es casi siempre favorable, por más que los datos no lo sean tanto (o nada).
Muchos médicos sólo leen el resumen, lo que lleva a una impresión favorable sobre la efectividad de la vacuna antigripal.
Increíble pero cierto:
Jefferson T, DiPietrantong C, Debalini MG, Rivetti A, Dimicheli
V. Relation of study quality, concordance, take home
message, funding and impact in studies or influenza vaccines:
systematic review. BMJ. 2009;338:b354 doi: 10.1136/
bmjb354.
Estos hechos, y más, en el comentario sobre diez artículos acerca de la falta de efectividad de la vacuna antigripal:
http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/las-vacunas-contra-el-virus-de-la-gripe/
http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/las-vacunas-contra-el-virus-de-la-gripe-respuesta-a-carta-al-director/
3. Sabíamos que la vacuna estacional 2009-2010 carecía de efectividad, pero se puso dicha vacuna en septiembre de 2009 a millones de españoles, a sabiendas de su inutilidad
Fuimos varios los que advertimos sobre el daño que se iba a producir al poner la vacuna estacional de septiembre de 2009, cuando se sabía que era inútil ante la pandemia de gripe A. Lo habían demostrado los australianos:
Kelly H, Grant K. Interim analysis of pandemic influenza (H1N1) 2009 in
Australia: surveillance trends, age of infection and effectiveness of seasonal
vaccination. Euro Surveill. 2009;14:pii=19288. Available at: http://www.
eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19288.
No obstante, se vacunó a la población española, atemorizada ante la pandemia de gripe A, con la vacuna estacional de 2009, a sabiendas de que era inútil, como habíamos difundido varios:
http://vicentebaos.blogspot.com/2009/09/hay-que-vacunar-de-la-gripe-estacional.html
Gripe A, paciencia y tranquilidad. Gérvas, J. [Notas clínicas]. Agosto 2009. [Última actualización 13/09/2009]
Millones de españoles vacunados innecesariamente a sabiendas. Como siempre, pero en esa ocasión, más sangrante, por el pánico creado con la pandemia de gripe A.
4. Insisten e insisten en vacunas sin efectividad y con ello desacreditan todas las vacunasHay vacunas y vacunas. Algunas han sido y son clave en salud pública, como la de la viruela, la del sarampión, la de la rabia o la del tétanos. Otras sobran, o deberían restringirse a grupos muy específicos. Otras son claramente inútiles:
http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/vacunas-uso-y-abuso/
Los abusos de los que anuncian milagros, difunden errores y hacen negocio están desacreditando a todas las vacunas.
En concreto sobre la vacuna antigripal no hay ensayos clínicos a largo plazo, por lo que seguiremos un año y otro sin poder decidir sobre efectividad:
http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/05/gripe-a-mayo-2010-incoherencias-falta-transparencia.pdf
En 2011 el colmo es emplear el mismo contenido de 2010, lo que demuestra su escasa inmunidad:
http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/vacuna-contra-la-gripe-2011-2012-una-vacuna-terminator-mas-razones-para-el-no-razonable-de-profesionales-y-pacientes-flu-vaccine-2011-2012-a-terminator-vaccine-more-reason-to-say-a-reasonabl/
Sobre los que promueven vacunas sin efectividad pesa una gran responsabilidad.
5. Como se esperaba, falta de efectividad ante la gripe H1N1 (gripe A, de 2009) de la vacuna estacional 2008-2009 que contenía antígenos contra el virus H1N1 de la gripe
La vacuna estacional de la gripe 2008-2009 tenía antígenos contra el virus H1N1, y por ello se podía esperar algún efecto ante la pandemia de gripe A, de 2009.
Pero eso era sólo posible si la vacuna antigripal tuviese efectividad.
Los estudios confirman su falta de efecto.
La vacuna antigripal estacional 2008-2009 careció de efectividad contra la pandemia de gripe A, pese a contar con antígenos contra el virus H1N1.
Demostrado con datos españoles, en una revista española, y publicados en inglés (va adjunto):
Larrauri A et al. Influenza pandemic (H1N1) 2009 activity during summer 2009. Effectiveness of the 2008-2009 trivalent vaccine againts pandemic influenza in Spain. Gac Sanit. 2011;25:23-8.
En Madrid (España), a 8 de octubre de 2011. Escrito por Juan Gérvas jgervasc@meditex.es SE PUEDE DIFUNDIR, SIEMPRE QUE SEA EL TEXTO ÍNTEGRO.

Juan Gérvas

www.equipocesca.org

http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

Do statins have a role in primary prevention? An update


Submitted by Therapeutics Initiative on Fri, 09/17/2010 – 12:18

Therapeutics Letter 77: March – April 2010

Click here to download a printable version of this Therapeutics Letter in Adobe Acrobat PDF format (578 KB).
Therapeutics Letter #48 (April-June 2003)1 concluded that “statins have not been shown to provide an overall health benefit in primary prevention trials” based on the 5 RCTs8-12 available at that time. More RCTs are now available and 5 systematic reviews2-6 designed to answer this question have been published since 2003. Unfortunately, these reviews do not answer the question “Do the benefits of statins outweigh the harms in people without proven occlusive vascular disease?” This question is critically important to patients, physicians and health care resource utilization.
The Cochrane Collaboration is regarded as the gold standard of systematic reviews. One of its guiding principles is avoiding unnecessary duplication: any independent reviewer following the proper methodology would include the same trials, extract the same data and come to the same interpretation and conclusions. The review is then updated as new trials are published.
The 5 published systematic reviews2-6 (none of which are Cochrane reviews) vary in the RCTs included, summary effect estimates, conclusions and declared conflicts of interest of the authors (Table 1).
Table 1. Published systematic reviews
Table1
Two of these reviews report a decrease in total mortality while 3, including the latest, conclude that mortality is not decreased by statins in this setting.
What is the explanation for the different relative risk estimates? In part, it is due to the timing of the review and the trials that were available for inclusion. The 2006 review2 did not have access to 3 RCTs17-19.  The 2007 review3 did not have access to 2 RCTs18,19.  The 2008 review4 did not include 2 RCTs13,19 and included 10 RCTs20-29 not included in any of the other reviews. The 2009 and 2010 reviews5,6 had access to the same RCTs and had very small differences in the RCTs included (Table 1). The reason for the variation in the overall mortality estimate between the 2009 and 2010 reviews is that the 2010 review requested and obtained additional details from authors, allowing exclusion of 3659 secondary prevention patients from 4 large RCTs8,10,11,12.

Why is a new systematic review necessary?

The differences in the interpretation and conclusions of these non-Cochrane reviews are confusing for clinicians. They can be resolved by using Cochrane methodology, including the Cochrane Risk of Bias Tool. Therefore we performed a new systematic review starting with the 22 RCTs included in at least one of these 5 systematic reviews. We excluded 10 of the RCTs20-29 included in the 2008 review because the population studied was largely or entirely people with occlusive vascular disease at baseline. We included the remaining 12 RCTs8-19, which provided data for at least one of 3 outcomes that we judged least subject to bias and most meaningful to patients: total all-cause mortality, total people with at least one serious adverse event (SAE) and total people with at least one major coronary heart disease (CHD) serious adverse event. All-cause mortality is an important outcome, for which we used the more accurate data from the 2010 review. Total SAEs capture overall mortality and all serious morbidity. Major CHD (non-fatal MI and death from coronary heart disease) is the outcome specifically reduced by statins, and less subject to bias than other cardiovascular outcomes such as revascularizations and strokes.
Results. All 12 RCTs report major CHD data, 11 report mortality data and 6 report SAE data. Our meta-analysis demonstrates that the reduction in mortality and major CHD, both SAE outcomes, is not reflected in a reduction in total SAEs (Table 2). The results are similar if they are limited to the 6 RCTs8,9,11,14,16,19 that reported SAEs:  mortality RR 0.90 [0.79-0.98], ARR 0.4%; Major CHD RR 0.70 [0.62-0.79], ARR 1.0%.
However, getting accurate data entered and analysed is insufficient on its own. Cochrane reviews require assessing the risk of bias for each included RCT using the Risk of Bias Tool. Using this tool we found some risk of bias for each of the 12 included RCTs. Table 2.
Table 2. Statins for primary prevention meta-analysis
Loss of blinding to treatment allocation probably occurred in all 12 RCTs, because statins predictably lower LDL cholesterol and the physicians managing the patients knew the lipid parameters. This loss of blinding likely biased clinical decisions regarding revascularization procedures and how outcomes were categorized (e.g. transient ischemic attack or reversible ischemic neurological deficit). Fewer revascularization procedures in the statin group as a result of loss of blinding would result in fewer complications secondary to the procedures, e.g. myocardial infarctions.
Other risks of bias affected only some RCTs. Of highest risk are the biases due to stopping RCTs early for benefit, affecting 3 RCTs12,14,19, and incomplete outcome reporting bias (not an intention to treat analysis), affecting 1 RCT18. A recent research study demonstrated that the magnitude of the bias effect from stopping RCTs early for benefit is surprisingly large and robust, RR 0.71 [0.66-0.77].7 Testing the effect of this bias estimate on the early terminated JUPITER trial changes the RR for major CHD from 0.54 to 0.76 and completely negates the mortality benefit.
In order to test the effect of the bias from these 4 RCTs we removed them; analysis of the remaining 7 RCTs (Table 2, second row) shows no reduction in mortality. This suggests that the claimed mortality benefit with statins for primary prevention is more likely due to bias than being a true effect. Removing the 4 potentially biased trials also diminished the magnitude of the major CHD relative risk reduction from 26% to 21%.

How can CHD SAEs decrease, but not total SAEs?

All CHD events are SAEs and are counted in both categories. Therefore a reduction in major CHD SAEs should be reflected in a reduction in total SAEs. The fact that it is not suggests that other SAEs are increased by statins negating the reduction in CHD SAEs in this population. A limitation of our analysis is that we could not get total SAE data from all the included RCTs. However, we are confident that the data from the 6 missing RCTs would not change the results, because they represent only 41.2% of the total population and include ALLHAT-LLT10, where one would not expect a reduction in total SAEs; in that trial there was no effect on mortality or cardiovascular SAEs.

Conclusions

  • Systematic reviews and meta-analyses are challenging and require much more than locating RCTs and plugging in the numbers.
  • The claimed mortality benefit of statins for primary prevention is more likely a measure of bias than a real effect.
  • The reduction in major CHD serious adverse events with statins as compared to placebo is not reflected in a reduction in total serious adverse events.
  • Statins do not have a proven net health benefit in primary prevention populations and thus when used in that setting do not represent good use of scarce health care resources.
The draft of this Therapeutics Letter was submitted for review to 45 experts and primary care physicians in order to correct any inaccuracies and to ensure that the information is concise and relevant to clinicians.
References
  1. Therapeutics Initiative. Do statins have a role in primary prevention? Therapeutics Letter. Apr-Jun 2003; 48:1-2. http://ti.ubc.ca/letter48
  2. Thavendiranathan P, Bagai A, Brookhart MA, Choudhry NK. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166(21):2307-2313.
  3. Abramson J, Wright JM. Are lipid lowering guidelines evidence-based? Lancet. 2007;369(9557):168-9.
  4. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, et al. Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments. J Am Coll Cardiol. 2008;52(22):1769-1781.
  5. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardio-vascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;338:b2376. doi:10.1136/bmj.b2376
  6. Ray KK, Sreenivasha RKS, Sebhat E, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention. A meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 participants. Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031.
  7. Bassler D, Briel M, Montori VM, et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010;303(12):1180-87.
  8. Shepherd J. Cobbe SM. Ford I. Isles CG. Lorimer AR. MacFarlane PW. McKillop JH. Packard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. New England Journal of Medicine. 333(20):1301-7, 1995 Nov 16.
  9. Downs JR. Clearfield M. Weis S. Whitney E. Shapiro DR. Beere PA. Langendorfer A. Stein EA. Kruyer W. Gotto AM Jr. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA. 279(20):1615-22, 1998 May 27.
  10. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA. 288(23):2998-3007, 2002 Dec 18.
  11. Shepherd J. Blauw GJ. Murphy MB. Bollen EL. Buckley BM. Cobbe SM. Ford I. Gaw A. Hyland M. Jukema JW. Kamper AM. Macfarlane PW. Meinders AE. Norrie J. Packard CJ. Perry IJ. Stott DJ. Sweeney BJ. Twomey C. Westendorp RG. PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 360(9346):1623-30, 2002 Nov 23.
  12. Sever PS. Dahlof B. Poulter NR. Wedel H. Beevers G. Caulfield M. Collins R. Kjeldsen SE. Kristinsson A. McInnes GT. Mehlsen J. Nieminen M. O’Brien E. Ostergren J. ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 361(9364):1149-58, 2003 Apr 5.
  13. Collins R. Armitage J. Parish S. Sleigh P. Peto R. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 361(9374):2005-16, 2003 Jun 14.
  14. 14. Colhoun HM. Betteridge DJ. Durrington PN. Hitman GA. Neil HA. Livingstone SJ. Thomason MJ. Mackness MI. Charlton-Menys V. Fuller JH. CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 364(9435):685-96, 2004 Aug 21-27.
  15. Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, et al; Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial (PREVEND IT) Investigators. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria. Circulation. 2004;110(18):2809-2816.
  16. Anderssen SA, Hjelstuen AK, Hjermann I, Bjerkan K, Holme I. Fluvastatin and lifestyle modification for reduction of carotid intima-media thickness and left ventricular mass progression in drug-treated hypertensives. Atherosclerosis. 2005;178(2):387-397.
  17. Knopp RH, d’Emden M, Smilde JG, Pocock SJ. Efficacy and safety of atorvastatin in the prevention of cardiovascular end points in subjects with type 2 diabetes: the Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus (ASPEN). Diabetes Care. 2006;29(7):1478-1485.2007;115(1):114-126.
  18. Nakamura H. Arakawa K. Itakura H. Kitabatake A. Goto Y. Toyota T. Nakaya N. Nishimoto S. Muranaka M. Yamamoto A. Mizuno K. Ohashi Y. MEGA Study Group. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised controlled trial. Lancet. 368(9542):1155-63, 2006 Sep 30.
  19. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-2207.
  20. Anonymous. Pravastatin use and risk of coronary events and cerebral infarction in japanese men with moderate hypercholesterolemia: the Kyushu Lipid Intervention Study. Journal of Atherosclerosis & Thrombosis. 7(2):110-21, 2000.
  21. Furberg CD. Adams HP Jr. Applegate WB. Byington RP. Espeland MA. Hartwell T. Hunninghake DB. Lefkowitz DS. Probstfield J. Riley WA. et al. Effect of lovastatin on early carotid atherosclerosis and cardiovascular events. Asymptomatic Carotid Artery Progression Study (ACAPS) Research Group. Circulation. 90(4):1679-87, 1994 Oct.
  22. Holdaas H. Fellstrom B. Jardine AG. Holme I. Nyberg G. Fauchald P. Gronhagen-Riska C. Madsen S. Neumayer HH. Cole E. Maes B. Ambuhl P. Olsson AG. Hartmann A. Solbu DO. Pedersen TR. Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 361(9374):2024-31, 2003 Jun 14
  23. Hedblad B. Wikstrand J. Janzon L. Wedel H. Berglund G. Low-dose metoprolol CR/XL and fluvastatin slow progression of carotid intima-media thickness: Main results from the Beta-Blocker Cholesterol-Lowering Asymptomatic Plaque Study (BCAPS). Circulation. 103(13):1721-6, 2001 Apr 3.
  24. Sawayama Y. Shimizu C. Maeda N. Tatsukawa M. Kinukawa N. Koyanagi S. Kashiwagi S. Hayashi J. Effects of probucol and pravastatin on common carotid atherosclerosis in patients with asymptomatic hypercholesterolemia. Fukuoka Atherosclerosis Trial (FAST). Journal of the American College of Cardiology. 39(4):610-6, 2002 Feb 20.
  25. Salonen R. Nyyssonen K. Porkkala E. Rummukainen J. Belder R. Park JS. Salonen JT. Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (KAPS). A population-based primary preventive trial of the effect of LDL lowering on atherosclerotic progression in carotid and femoral arteries. Circulation. 92(7):1758-64, 1995 Oct 1.
  26. Mercuri M. Bond MG. Sirtori CR. Veglia F. Crepaldi G. Feruglio FS. Descovich G. Ricci G. Rubba P. Mancini M. Gallus G. Bianchi G. D’Alo G. Ventura A. Pravastatin reduces carotid intima-media thickness progression in an asymptomatic hypercholesterolemic mediterranean population: the Carotid Atherosclerosis Italian Ultrasound Study. American Journal of Medicine. 101(6):627-34, 1996 Dec.
  27. Anonymous. Effects of pravastatin in patients with serum total cholesterol levels from 5.2 to 7.8 mmol/liter (200 to 300 mg/dl) plus two additional atherosclerotic risk factors. The Pravastatin Multinational Study Group for Cardiac Risk Patients. American Journal of Cardiology. 72(14):1031-7, 1993 Nov 1.
  28. Zanchetti A. Crepaldi G. Bond MG. Gallus G. Veglia F. Mancia G. Ventura A. Baggio G. Sampieri L. Rubba P. Sperti G. Magni A. PHYLLIS Investigators. Different effects of antihypertensive regimens based on fosinopril or hydrochlorothiazide with or without lipid lowering by pravastatin on progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of PHYLLIS–a randomized double-blind trial. Stroke. 35(12):2807-12, 2004 Dec.
  29. Mohler ER 3rd. Hiatt WR. Creager MA. Cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. Circulation. 108(12):1481-6, 2003 Sep 23.
Related articles by Zemanta

http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo


Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.

Objetivo

Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.
Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la odds de abandono del tabaco.

Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.

Conclusiones

Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.

En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.

Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.
Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

  1. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
  2. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
  3. Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Enhanced by Zemanta

http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar