Colesterol y mejor vida


Juan GérvasImage via Wikipedia

  Bueno, alguna vez recibí un mail para aclarar el asunto ese del colesterol que tanto nos preocupa. Días atrás, un amigo que vive cerca de Madrid, fue consultado por un periódico. Y que mejor que el mis Juan Gervas (que por cierto, es profesor en varias escuelas de sanidad de España y trabajo en uno de los Hospitales Escuela mas prestigiosos del mundo como John Hopkins (EE.UU), que explique a todos de que se trata:

Juan Gervas (Lorca, 1948) es un médico atípico: él mismo reconoce que puede ser considerado un «extremista». Pero Gervas, coordinador del grupo Cesca de investigación sanitaria, cofundador de la sociedad científica Red Española de Atención Primaria, y miembro del comité internacional de clasificaciones de la WONCA -Organización Mundial de Médicos de Familia-, cree que «extremistas son los proponen soluciones farmacológicas a los problemas normales del vivir». Y con consecuencias «graves», advierte este investigador.
-¿Tomamos fármacos que no necesitamos?
-Sí, por supuesto. En este momento, precisamente, hay una discusión acerca del sobreutilizado uso de antifebriles en niños.
-Exacto. En realidad, estos fármacos serían innecesarios incluso en las crisis convulsivas.
– Hay que tener en cuenta que en el curso de la infección, la fiebre ayuda al organismo. En algunos casos se podría tolerar un uso paliativo, restringido. Pero el problema es que recurrimos a este tipo de medicamentos en exceso, hasta el punto de que el ibuprofeno empieza a ser un contaminante frecuente en los ríos, por ejemplo, en las charcas de Doñana.
-¿Qué riesgo puede acarrear para los niños?
-Todos los medicamentos son perjudiciales, el que no actúa sobre el hígado actúa sobre el riñón o sobre el metabolismo. No podemos administrarlos sin necesidad. Ningún niño se ha muerto nunca de fiebre, sin embargo, muchísimos niños han muerto envenenados por el paracetamol que han tomado en casa sin darse cuenta por el buen sabor que tiene y porque lo venden en envases poco seguros.
-En su opinión, ¿qué aspectos de la vida están excesivamente medicalizados?
-Sobre todo, las molestias de tipo psicológico. Se estropea la lavadora y me tomo un medicamento para el disgusto que me he llevado. Y no es anecdótico.
-Y a su juicio, ¿hoy en día abusamos de los antidepresivos?
-Absolutamente y ¡no tienen mayor eficacia que el placebo! El colmo es que el paciente se somete a los riesgos y costes de un medicamento como el antidepresivo para afrontar el disgusto del vivir, que todos tenemos, como un enfado con la pareja o cosas similares.
-¿Estamos perdiendo la capacidad de sufrir?
-¡Claro! Y esto hace además que las personas disminuyamos nuestra resistencia a lo que es la vida. La solución no es una medicación, es enfrentarse a los problemas y tratar de resolverlos.
-No exactamente. La medicalización de la vida también disminuye estrechamente el campo de salud y de disfrute. Como cada vez hay más medicamentos para todo, cada vez es más difícil estar sano. La salud del niño antes la definía claramente la abuela. Ese poder lo estamos perdiendo, ese poder de decir ‘estoy sano’. La cuestión ahora es: ‘estoy sano hasta que me hago los análisis o hasta que el médico me mande un medicamento’.
Progreso social
-¿ Y no cree que esa mayor calidad de vida se debe precisamente a que el acceso a los medicamentos es más fácil?
-No, es cierto que tiene una parte médica, pero la mayor parte de la expectativa de vida de la que disfrutamos se ha logrado por el progreso social. La democracia, la redistribución de la riqueza, la educación, la recogida de basuras, el agua potable… Eso tiene un impacto en la población que va mucho más allá que las intervenciones médicas.
-¿Y cuál es el papel del médico? Porque, al fin y al cabo, es el que receta.
-Sí, pero el paciente es el que asiste a la consulta pidiendo que se le haga un análisis de colesterol. Y yo tengo que hacer lo que llamo prevención cuaternaria, que es evitar los daños que produce mi actividad. En EE UU esta demostrado que la tercera causa de muerte es la actividad del sistema sanitario. Pero son muchos intereses los que convergen para que el medicamento más vendido del mundo sea una atorvastatina para reducir el colesterol, que se emplea en el 90% de los casos sin necesidad.
-Está demostrado que el tratamiento preventivo del colesterol con medicamentos no tiene fundamento científico. Salvo que haya tenido un problema de coronarias, ¡no se mida usted el colesterol! Sea feliz, disfrute de la vida, no fume, que es una guarrería, procure no llevarse demasiados disgustos. Pero hay una campaña detrás…
-¿Intereses de las industrias farmacéuticas?
-Es muy fácil poner a la industria farmacéutica como un lobo y los demás somos buenos. Yo creo que hay una colisión de intereses en los que estamos todos: periodistas, médicos, industria, políticos y también los pacientes, que quieren sentirse protegidos ante sus temores, alguien que les salve… Cuando convertimos a la industria en el malo impedimos la solución, porque también la necesitamos. La industria farmacéutica es imprescindible, pero hay que controlar sus excesos, de los que también nosotros formamos parte.

Nota personal: mientras en EE.UU el valor de colesterol aceptable es hasta 200 mg/dl, en Europa el mismo es hasta 240 mg/dl. y no se trata al colesterol solo, sino cuando se supera el 10% del riesgo cardiovascular (para eso existen unas tablas, o en la misma internet). Solo se trata de bajar el colesterol cuando:
– El porcentaje de riesgo cardiovascular (es decir la probabilidad de un infarto o un accidente cerebro-vascular) excede el 10%.
– En prevención secundaria, es decir luego de haber tenido un episodio cardiovascular, no sirven en la prevención primaria.
– Cuando el colesterol supera los 300 gr/dl
– Cuando se trata de una hipercolesterolemia familiar, con fuertes antecedentes de problemas cardiacos en la familia debida a esa causa.
Aun así, si tuviéramos que medicar a todos aquellos que tienen algún factor de riesgo cardiovascular, el 85% de la población de Dinamarca estaría medicada.
– No hay ninguna prueba científica de que el tratamiento sirva después de los 65 años.
– Los únicos dos medicamentos que sirven, en prevención secundaria, son la simvastatina y la pravastatina. Pero se receta la atorvastatina porque tiene mas marketing.
– Por cierto, olvidaba que tienen todas muchos efectos adversos. Pero el mas frecuente es la destrucción muscular (los médicos le decimos rabdomiolisis porque suena mas importante). Así que cuando nuestros “viejos” toman estos medicamentos junto a 8 mas, y se siente cansado, y alguien les dice que es por la edad, prueben primero sacarle el medicamento. 

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Colesterol y mejor vida


Juan Gervas (Lorca, 1948) es un médico atípico: él mismo reconoce que puede ser considerado un «extremista». Pero Gervas, coordinador del grupo Cesca de investigación sanitaria, cofundador de la sociedad científica Red Española de Atención Primaria, y miembro del comité internacional de clasificaciones de la WONCA -Organización Mundial de Médicos de Familia-, cree que «extremistas son los proponen soluciones farmacológicas a los problemas normales del vivir». Y con consecuencias «graves», advierte este investigador.

-¿Tomamos fármacos que no necesitamos?
-Sí, por supuesto. En este momento, precisamente, hay una discusión acerca del sobreutilizado uso de antifebriles en niños.
-Exacto. En realidad, estos fármacos serían innecesarios incluso en las crisis convulsivas.
– Hay que tener en cuenta que en el curso de la infección, la fiebre ayuda al organismo. En algunos casos se podría tolerar un uso paliativo, restringido. Pero el problema es que recurrimos a este tipo de medicamentos en exceso, hasta el punto de que el ibuprofeno empieza a ser un contaminante frecuente en los ríos, por ejemplo, en las charcas de Doñana.
-¿Qué riesgo puede acarrear para los niños?
-Todos los medicamentos son perjudiciales, el que no actúa sobre el hígado actúa sobre el riñón o sobre el metabolismo. No podemos administrarlos sin necesidad. Ningún niño se ha muerto nunca de fiebre, sin embargo, muchísimos niños han muerto envenenados por el paracetamol que han tomado en casa sin darse cuenta por el buen sabor que tiene y porque lo venden en envases poco seguros.
-En su opinión, ¿qué aspectos de la vida están excesivamente medicalizados?
Sobre todo, las molestias de tipo psicológico. Se estropea la lavadora y me tomo un medicamento para el disgusto que me he llevado. Y no es anecdótico.
-Y a su juicio, ¿hoy en día abusamos de los antidepresivos?
-Absolutamente y ¡no tienen mayor eficacia que el placebo! El colmo es que el paciente se somete a los riesgos y costes de un medicamento como el antidepresivo para afrontar el disgusto del vivir, que todos tenemos, como un enfado con la pareja o cosas similares.
-¿Estamos perdiendo la capacidad de sufrir?
-¡Claro! Y esto hace además que las personas disminuyamos nuestra resistencia a lo que es la vida. La solución no es una medicación, es enfrentarse a los problemas y tratar de resolverlos.
-No exactamente. La medicalización de la vida también disminuye estrechamente el campo de salud y de disfrute. Como cada vez hay más medicamentos para todo, cada vez es más difícil estar sano. La salud del niño antes la definía claramente la abuela. Ese poder lo estamos perdiendo, ese poder de decir ‘estoy sano’. La cuestión ahora es: ‘estoy sano hasta que me hago los análisis o hasta que el médico me mande un medicamento’.
Progreso social
-¿ Y no cree que esa mayor calidad de vida se debe precisamente a que el acceso a los medicamentos es más fácil?
-No, es cierto que tiene una parte médica, pero la mayor parte de la expectativa de vida de la que disfrutamos se ha logrado por el progreso social. La democracia, la redistribución de la riqueza, la educación, la recogida de basuras, el agua potable… Eso tiene un impacto en la población que va mucho más allá que las intervenciones médicas.
-¿Y cuál es el papel del médico? Porque, al fin y al cabo, es el que receta.
-Sí, pero el paciente es el que asiste a la consulta pidiendo que se le haga un análisis de colesterol. Y yo tengo que hacer lo que llamo prevención cuaternaria, que es evitar los daños que produce mi actividad. En EE UU esta demostrado que la tercera causa de muerte es la actividad del sistema sanitario. Pero son muchos intereses los que convergen para que el medicamento más vendido del mundo sea una atorvastatina para reducir el colesterol, que se emplea en el 90% de los casos sin necesidad.
-Está demostrado que el tratamiento preventivo del colesterol con medicamentos no tiene fundamento científico. Salvo que haya tenido un problema de coronarias, ¡no se mida usted el colesterol! Sea feliz, disfrute de la vida, no fume, que es una guarrería, procure no llevarse demasiados disgustos. Pero hay una campaña detrás…
-¿Intereses de las industrias farmacéuticas?
-Es muy fácil poner a la industria farmacéutica como un lobo y los demás somos buenos. Yo creo que hay una colisión de intereses en los que estamos todos: periodistas, médicos, industria, políticos y también los pacientes, que quieren sentirse protegidos ante sus temores, alguien que les salve… Cuando convertimos a la industria en el malo impedimos la solución, porque también la necesitamos. La industria farmacéutica es imprescindible, pero hay que controlar sus excesos, de los que también nosotros formamos parte.

¡No se midan el colesterol, sean felices!» B http://d1.scribdassets.com/ScribdViewer.swf?document_id=39625941&access_key=key-165khqhj0i3skjfue7oz&page=1&viewMode=list

Estudio Jupiter


Como si fuera poca ya la cantidad de personas tratadas para bajar el colesterol, sin prueba cientifica alguna que avale la efectividad de las estatinas en atencion primaria, el estudio Jupiter propone tratar aun con valores de colesterol normal. Para ello, proponen un nuevo marcador que no es otro que la PCR. Ya hace dos años atras, al comienzo de este estudio que es financiado por Astra Zeneca, proponia este indicador dado que el 50% de pacientes con infarto tenian el colesterol normal. Porque se eligio la PCR y porque ese valor de corte…….un misterio. Tan misterioso como que el NEJM se preste a publicar trabajos de este tipo: Marketing o Epidemiologia?

Aqui va una copia de la traduccion del articulo periodistico del NYT, traducido por el Diario La Nacion de Argentina. 
You can read the opinion from GoozNews as well. 

The New York Times 

NUEVA YORK.- Un nuevo estudio sobre casi 18.000 adultos sugiere que muchos millones de personas más que en la actualidad podrían beneficiarse con las estatinas para reducir el colesterol, aun cuando tengan el colesterol bajo, ya que esos fármacos pueden disminuir significativamente el riesgo de infarto, accidente cerebrovascular (ACV) o la muerte.

El estudio, que se hizo en varios países, puso a prueba la efectividad de la terapia con estatinas en hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 sin colesterol alto ni enfermedad cardíaca. Lo que compartían eran niveles altos de la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad, un indicador de inflamación en el organismo.

Los resultados fueron presentados anteayer en el congreso anual de la American Heart Association, que se realiza en Nueva Orleans, y publicados en la versión online de la revista The New England Journal of Medicine . En el estudio, el riesgo de sufrir un infarto disminuyó a la mitad en los participantes que habían tomado las estatinas.

Esas personas eran también casi un 50% menos propensas a tener un ACV o necesitar una angioplastia o un bypass , y un 20% menos propensas a morir durante el estudio. Las estatinas demostraron ser tan efectivas que un comité independiente de control de la seguridad de estudio a cinco años resolvió suspenderlo en marzo último, cuando recién se cumplían dos años desde su inicio.

Varios expertos opinaron que este estudio proporcionaría indicios sobre cómo abordar un dato importante de la realidad: la mitad de los infartos y los ACV se dan en personas sin colesterol alto. “Estos resultados van a afectar realmente la práctica de la cardiología en nuestro país”, dijo la doctora Elizabeth G. Nabel, directora del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre en los Estados Unidos. “Como mínimo, es un estudio extremadamente importante y tiene la capacidad de ser un hito en la investigación”, agregó Nabel, que no participó del estudio.

Pero los nuevos resultados promueven el debate sobre a quién se le debería hacer el análisis de sangre para controlar la PCR y a qué personas con PCR alta se les debería indicar estatinas. Dado que las cardiopatías son una enfermedad compleja modificada por varios factores de riesgo, como el tabaquismo, la hipertensión y el sobrepeso, la mayoría de los investigadores argumentan que sólo la PCR alta no justificaría usar estatinas en personas sin problemas cardíacos.

Algunos expertos se oponen a medir la PCR en pacientes sin otros factores de riesgo y sostienen que se necesitan más estudios para identificar los casos en los que los beneficios de usar estatinas superarían los riesgos. Es que, en algunos casos, el uso de las estatinas estuvo asociado con deterioro muscular o problemas renales, y algunos pacientes mencionaron haber tenido pérdidas pasajeras de memoria. En cambio, otros investigadores recomiendan medir la PCR con más frecuencia y usar las estatinas más agresivamente. El estudio Júpiter aumenta también el debate científico sobre la importancia de la proteína y el papel de la inflamación en la enfermedad cardíaca.

Para Nabel, los paneles de expertos nacionales deberían revisar las guías clínicas para recomendar el uso del examen de la PCR y las terapias con estatinas para pacientes que hasta ahora no eran considerados posibles candidatos. Lo habitual, dijo, es tratar con estatinas a quienes llegan al consultorio con el colesterol elevado y aconsejar cómo modificar la alimentación y aumentar la actividad física a quienes tienen bajo riesgo cardíaco. “Lo que los cardiólogos nunca supieron tratar -dijo Nabel- es ese grupo intermedio” de pacientes con sobrepeso, fumadores e hipertensos, pero que aún no tienen los signos de alarma más graves, que son el colesterol alto o la diabetes.

El doctor Paul Ridker, autor principal del estudio y director del Centro para la Prevención Cardiovascular del Hospital Brigham y de las Mujeres, en Boston, sostuvo que ampliar el uso de las estatinas ayudaría a prevenir unos 250.000 infartos, ACV, procedimientos vasculares o muertes por causas cardíacas en cinco años.

Algunas organizaciones de defensa del consumidor expresaron su preocupación sobre los costos de indicarle consumir estatinas a un grupo de pacientes relativamente sanos. Varios médicos opinaron que, aunque es importante y modificará la práctica clínica, el estudio, como está publicado, no proporciona detalles suficientes sobre a qué pacientes se les debería empezar a hacer el test de PCR o indicar estatinas.

En un editorial, el doctor Mark Hlatky, profesor de la Universidad de Stanford, escribe que este estudio, que incluyó a personas con PCR por encima de 2 mg/L, no indica si ése -u otro- debería ser umbral clínico para iniciar el tratamiento.

UNA TEORÍA INTERESANTE

  • “Este estudio es la confirmación de una teoría muy interesante, propuesta por Ridker, que sugirió que la proteína C reactiva aumenta el riesgo de tener eventos cardíacos”, dijo a LA NACION el doctor Alfredo Lozada, jefe de lípidos del Hospital Austral y de Fleni, que participó del estudio, que en parte se realizó en la Argentina. “Si bien los pacientes no tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, presentaban algunos factores de riesgo, como fumar, ser obesos o tener niveles de colesterol en el límite -agregó-. Si bien estos pacientes pueden ser tratados modificando su estilo de vida, esto no siempre se logra.”

New Guidelines for high Cholesterol in Children


Fuente: http://www.gooznews.com/archives/001198.html

Kids and Cholesterol-Lowering Drugs

In July, the American Academy of Pediatrics (AAP) issued new guidelines on management of high cholesterol in children. The release of the guidelines provoked a storm of controversy. I have a special interest in this topic because my 15-year-old daughter has a genetic disorder

called heterozygous familial hypercholesterolemia (heFH) that causes very high LDL (“bad”) cholesterol from birth. Persons with heFH are at high risk of early heart attacks.

For example, my husband’s maternal grandfather died of a heart attack at 35, his maternal uncle died of a heart attack at 40, and his mother had a nonfatal heart attack at 58. HeFH is fairly common, occurring in approximately 1/500 people worldwide, and cannot be controlled with diet and exercise. Imaging tests of children with heFH have shown them to have accelerated atherosclerosis, as compared to their unaffected siblings, by age 12.

There have been a number of clinical trials of statins in children with heFH, with good results. However, we really do not know whether treating individuals with heFH starting in childhood prevents more heart attacks than waiting until adulthood. Consequently, while there is a general consensus in the medical community that all adults with heFH should be treated, with statins being the first-line therapy, there is less consensus on whether and how to treat children. Areas of controversy include the appropriate age to start, whether to treat girls as well as boys, how aggressively to treat, and what medications to use.

If treating kids with heFH is controversial, it is not surprising that many people disagree with the idea of treating kids with high cholesterol due to obesity, inactivity, and poor diet. Today’s New England Journal of Medicine contains a commentary on the AAP guidelines and the associated controversy by pediatricians Sarah de Ferranti and David S. Ludwig, in which the authors point out that

. . . [t]he recommendation to use statins in childhood seems to have hit a collective nerve, perhaps awakening us to the fuller implications of the obesity epidemic. It’s one thing to treat the rare child who has an inherited defect in cholesterol metabolism and quite another to extend treatment to children who are at risk for cardiovascular disease because of modifiable lifestyle factors. At present, we do not know how many children or adolescents will meet the criteria for statin treatment because of the effects of obesity, poor diet, or physical inactivity. . . . Regardless of how many additional children may receive statin treatment under these new guidelines, the broader, more important question is whether we intend to treat pediatric obesity with an ever-increasing array of powerful adult drugs . . . . Once this door has been opened, the pharmaceutical industry will happily walk through it. Instead of fewer advertisements for junk food, are we destined to see new commercials promoting the use of cholesterol-lowering medications in children? The intense media coverage of the new statin policy may have shined a light on the profound cultural disconnect between our willingness to treat disease with drugs and our reluctance to institute preventive public health measures. These measures would include regulating food marketing to children, improving the quality of nutrition at school, promoting physical activity at school and elsewhere, and providing greater funding for obesity prevention and treatment programs.

I wholeheartedly agree with the authors’ call for these preventive public health measures. In a future post, I plan to discuss the specifics of the AAP guidelines, and where I think they fall short.

Thanks to Marylin for the post. 🙂

New Guidelines for high Cholesterol in Children


Fuente: http://www.gooznews.com/archives/001198.html

Kids and Cholesterol-Lowering Drugs

In July, the American Academy of Pediatrics (AAP) issued new guidelines on management of high cholesterol in children. The release of the guidelines provoked a storm of controversy. I have a special interest in this topic because my 15-year-old daughter has a genetic disorder

called heterozygous familial hypercholesterolemia (heFH) that causes very high LDL (“bad”) cholesterol from birth. Persons with heFH are at high risk of early heart attacks.

For example, my husband’s maternal grandfather died of a heart attack at 35, his maternal uncle died of a heart attack at 40, and his mother had a nonfatal heart attack at 58. HeFH is fairly common, occurring in approximately 1/500 people worldwide, and cannot be controlled with diet and exercise. Imaging tests of children with heFH have shown them to have accelerated atherosclerosis, as compared to their unaffected siblings, by age 12.

There have been a number of clinical trials of statins in children with heFH, with good results. However, we really do not know whether treating individuals with heFH starting in childhood prevents more heart attacks than waiting until adulthood. Consequently, while there is a general consensus in the medical community that all adults with heFH should be treated, with statins being the first-line therapy, there is less consensus on whether and how to treat children. Areas of controversy include the appropriate age to start, whether to treat girls as well as boys, how aggressively to treat, and what medications to use.

If treating kids with heFH is controversial, it is not surprising that many people disagree with the idea of treating kids with high cholesterol due to obesity, inactivity, and poor diet. Today’s New England Journal of Medicine contains a commentary on the AAP guidelines and the associated controversy by pediatricians Sarah de Ferranti and David S. Ludwig, in which the authors point out that

. . . [t]he recommendation to use statins in childhood seems to have hit a collective nerve, perhaps awakening us to the fuller implications of the obesity epidemic. It’s one thing to treat the rare child who has an inherited defect in cholesterol metabolism and quite another to extend treatment to children who are at risk for cardiovascular disease because of modifiable lifestyle factors. At present, we do not know how many children or adolescents will meet the criteria for statin treatment because of the effects of obesity, poor diet, or physical inactivity. . . . Regardless of how many additional children may receive statin treatment under these new guidelines, the broader, more important question is whether we intend to treat pediatric obesity with an ever-increasing array of powerful adult drugs . . . . Once this door has been opened, the pharmaceutical industry will happily walk through it. Instead of fewer advertisements for junk food, are we destined to see new commercials promoting the use of cholesterol-lowering medications in children? The intense media coverage of the new statin policy may have shined a light on the profound cultural disconnect between our willingness to treat disease with drugs and our reluctance to institute preventive public health measures. These measures would include regulating food marketing to children, improving the quality of nutrition at school, promoting physical activity at school and elsewhere, and providing greater funding for obesity prevention and treatment programs.

I wholeheartedly agree with the authors’ call for these preventive public health measures. In a future post, I plan to discuss the specifics of the AAP guidelines, and where I think they fall short.

Thanks to Marylin for the post. 🙂

Ezetimebe e hipercolesterolemia familiar


Eficacia de la ezetimiba sobre la evolución de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AFH et al for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443.  R TC PDF

Introducción

La ezetimiba es un fármaco que aumenta la reducción de colesterol producida por las estatinas. Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios que hayan demostrado su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si la administración de 10 mg de ezetimiba añadidos a 80 mg de simvastatina reduce la progresión de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Hospital

Métodos

El estudio ENHANCE se llevó a cabo en 18 consultas de Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Se invitó a participar a pacientes de ambos sexos de 30-75 años que habían sido diagnosticados de hipercolesterolemia familiar y que tenían niveles de LDL >210 mg/dL sin tratamiento. Se excluyó a los pacientes que presentaban lesiones oclusivas de la carótida de grado elevado, los que habían sido sometidos a endarterectomía o un stent carotídeo, los que tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca con clases de la NYHA III o IV, arritmias, angina de pecho o eventos cardiovasculares recientes.

El estudio se dividió en 3 fases:

  1. Fase de cribado.
  2. Fase de lavado en el que se retiró toda la medicación hipocolesterolemiante y se administró un placebo a simple ciego durante 6 semanas.
  3. Fase doble ciego de 24 meses en la que los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir:
    • Simvastatina 80 mg/d + ezetimiba 10 mg/d.
    • Simvastatina 80 mg/d + placebo.

Se visitó a los participantes cada 3 meses y se les practicó un Doppler carotídeo y femoral cada 6 meses. La variable de resultado principal fue el cambio en el grosor de la íntima-media carotídea respecto a la basal. Como variables secundarias se utilizaron el porcentaje de pacientes que presentaron regresión de las lesiones, el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevas placas ateroscleróticas, el cambio detectado en el máximo grosor de la íntima media de las arterias femorales y carotídeas. También se analizó el efecto del tratamiento sobre los valores lipídicos.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 720 pacientes (fig. 1). Las características de los participantes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 46 años, el 51% eran varones, el IMC medio fue de 27 y el 80% de los mismos habían recibido estatinas con anterioridad.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El tratamiento con ezetimiba produjo una reducción del colesterol adicional del 16,5% (fig. 2) y también produjo reducciones significativas del colesterol total, los triglicéridos y la proteína C reactiva y una elevación significativa del colesterol HDL.

Figura 2. Efecto del tratamiento sobre el perfil lipídico.

En cambio, no se detectaron cambios estadísticamente significativos en el grosor de la íntima-media carotídea (fig. 3).

Figura 3. Efecto del tratamiento sobre el grosor íntima-media carotídeo.

Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables secundarias analizadas (tabla 1).

Tabla 1. Variables secundarias analizadas.
Simvastatina +
Placebo
Simvastatina +
Ezetimiba
P
Regresión de la íntima-media carotidea % pacientes 44,4 45,3 0,92
Placas nuevas % pacientes 1,8 4,7 0,20
Incremento en el máximo grosor íntima-media mm 0,0103 0,0175 0,27
Efectos adversos % pacientes 29,5 34,2 0.18
Interrupción del tratamiento % pacientes 9,4 8,1 0,56
Eventos cardiovasculares n 7 10

Conclusiones

Los autores concluyen que, en los pacientes con hipercolesterolemia familiar, el tratamiento combinado con ezetimiba y simvastatina no fue mas eficaz que la simvastatina sola para mejorar la evolución del grosor íntima-media carotídeo a pesar de mejorar de forma importante el perfil lipídico.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Apoyado por Merck y Shering Plough.

Comentario

Durante los últimos años, muchos grupos de expertos han sugerido la idea de que en el tema del colesterol LDL, “menos es mejor”, es decir que existe una relación lineal entre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de cardiopatía isquémica. Este paradigma se basaba en los resultados de diferentes estudios llevados a cabo con estatinas, no exentos de algunos problemas metodológicos, en los que se demostraba que dosis crecientes de éstas para conseguir objetivos de LDL cada vez más bajos se asociaban a un menor número de eventos cardiovasculares.

La ezetimiba es un fármaco que inhibe la absorción intestinal del colesterol, con lo que, asociado a estatinas se consigue una reducción adicional del 12-14% de los niveles de colesterol LDL. Por este motivo, se había recomendado su utilización en pacientes de alto riesgo en los que la monoterapia no hubiese bastado para conseguir los objetivos de colesterol LDL deseados. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado la eficacia de la ezetimiba en la prevención de las complicaciones de la aterosclerosis.

En este estudio la adición de este fármaco a dosis elevadas de simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia familiar no mejoró la evolución del grosor de la íntima-media carotídea. A pesar de que son posibles varias interpretaciones de los resultados, el hecho de que en una población de alto riesgo como son los pacientes con hipercolesterolemia familiar el tratamiento no sea capaz de mejorar los resultados de una variable de resultado intermedia no apoyan la utilización de este fármaco mientras no se disponga de pruebas más contundentes de su eficacia.

Bibliografía

  1. Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE Diminish Confidence in Lowering LDL or in Ezetimibe?. N Engl J Med 2008; 358: 1504-1507.   TC PDF
  2. Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol Lowering and Ezetimibe. N Engl J Med 2008; 358: 1507-1508.   TC PDF
  3. McKenney J, Ballantyne CM, Feldman TA, Brady WE, Shah A, Davies MJ et al. LDL-C Goal Attainment With Ezetimibe Plus Simvastatin Coadministration vs Atorvastatin or Simvastatin Monotherapy in Patients at High Risk of CHD. Disponible en: Medscape (http://www.medscape.com). Consultado por última vez el 14-04-2008   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.