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Screening for Depression in Adults[U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)]

Nortriptilina mejor que Paroxetina en pacientes con Parkinson


Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson padecen depresión. A pesar de ello, la evidencia disponible que oriente sobre como tratarlos es muy escasa. Neurology publica ahora un ensayo clínico controlado, doble ciego y randomizado en pacientes con Parkinson y depresión para valorar la eficacia de nortriptilina y paroxetina en estos pacientes. A pesar del reducido número de pacientes reclutados, la relevancia del ensayo es grande dado que :

  • En la ultima revisión Cochrane los autores concluyen que no existen suficientes datos sobre efectividad y seguridad de ningún tratamiento antidepresivo como para recomendar su uso.

  • Se trata del EC con medicación de mayor duración realizado y el primero que compara antidepresivos con distintos mecanismos de acción: nortriptilina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) vs paroxetina (un ISRS).

El ensayo incluyó 52 pacientes con Parkinson y depresión, a los que aleatoriamente se les trató con nortriptilina, paroxetina o placebo. La duración fue de 8 semanas y las variables principales fueron: cambio en la escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) a las 2, 4 y 8 semanas y porcentaje de pacientes respondedores a las 8 semanas. Se estudiaron como variables secundarias: calidad de vida medida con varios cuestionarios validados, y la mejora en una serie de tests cognitivos.

Los resultados:

Respecto a los cambios en la HAM-D, la nortriptilina fue superior a placebo a las 2 y 8 semanas (paroxetina no fue superior a placebo ni a las 2, 4 o 8 semanas de tratamiento. Por último, la nortriptilina fue superior a paroxetina a las 2 y 4 semanas (p

Con respecto al porcentaje de pacientes que respondieron adecuadamente al tratamiento, el trabajo mostró un 53% en el grupo con nortriptilina, 11% en el grupo con paroxetina y un 24% en el grupo con placebo.
En cuanto a las variables secundarias estudiadas, los cuestionarios de calidad de vida no mostraron diferencias entre los 3 grupos
ü Mejoría en el sueño: los pacientes con nortriptilina mejoraron significativamente respecto a los que tomaron placebo
üAlivio de la ansiedad: Nortriptilina fue significativamente mejor que paroxetina y placebo.
üTolerabilidad y seguridad del tratamiento: No hubo diferencias en las tasas de retirada entre los tres grupos.
Comparada con placebo, paroxetina produjo más efectos adversos que nortriptilina. Tampoco hubo cambios significativos que afectasen a la conducción cardiaca (disminución del intervalo P-R, arritmias) en los pacientes con nortriptilina.
La discusión:

Los autores del trabajo fueron los primeros sorprendidos y advierten de las implicaciones clínicas que estos resultados tienen, ya que, mientras en la practica clínica actual los ISRS aparecen como los fármacos de 1ª elección en pacientes con Parkinson y depresión (en EEUU el 63% de estos pacientes llevan un ISRS) y los antidepresivos triciclicos son muy poco utilizados, este estudio muestra que nortriptilina es eficaz y paroxetina no fué mejor que placebo. Añaden que, aun no estando clara por ahora la etiología de la depresión en los pacientes con Parkinson, existen indicios que apuntan a una disfunción dopaminérgica, serotoninérgica, noradrenérgica y colinérgica, por lo que sugieren que un fármaco que inhiba la recaptación de serotonina y noradrenalina funcionaría mejor que otro selectivo de serotonina. Por la misma razón hay ahora en marcha estudios con venlafaxina y duloxetina, antidepresivos no triciciclicos recaptadores duales, de los que habrá que estar atentos.

Fuente: Hemos leido.

Nortriptilina mejor que Paroxetina en pacientes con Parkinson


Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson padecen depresión. A pesar de ello, la evidencia disponible que oriente sobre como tratarlos es muy escasa. Neurology publica ahora un ensayo clínico controlado, doble ciego y randomizado en pacientes con Parkinson y depresión para valorar la eficacia de nortriptilina y paroxetina en estos pacientes. A pesar del reducido número de pacientes reclutados, la relevancia del ensayo es grande dado que :

  • En la ultima revisión Cochrane los autores concluyen que no existen suficientes datos sobre efectividad y seguridad de ningún tratamiento antidepresivo como para recomendar su uso.

  • Se trata del EC con medicación de mayor duración realizado y el primero que compara antidepresivos con distintos mecanismos de acción: nortriptilina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) vs paroxetina (un ISRS).

El ensayo incluyó 52 pacientes con Parkinson y depresión, a los que aleatoriamente se les trató con nortriptilina, paroxetina o placebo. La duración fue de 8 semanas y las variables principales fueron: cambio en la escala de Depresión de Hamilton (HAM-D) a las 2, 4 y 8 semanas y porcentaje de pacientes respondedores a las 8 semanas. Se estudiaron como variables secundarias: calidad de vida medida con varios cuestionarios validados, y la mejora en una serie de tests cognitivos.

Los resultados:

Respecto a los cambios en la HAM-D, la nortriptilina fue superior a placebo a las 2 y 8 semanas (paroxetina no fue superior a placebo ni a las 2, 4 o 8 semanas de tratamiento. Por último, la nortriptilina fue superior a paroxetina a las 2 y 4 semanas (p

Con respecto al porcentaje de pacientes que respondieron adecuadamente al tratamiento, el trabajo mostró un 53% en el grupo con nortriptilina, 11% en el grupo con paroxetina y un 24% en el grupo con placebo.
En cuanto a las variables secundarias estudiadas, los cuestionarios de calidad de vida no mostraron diferencias entre los 3 grupos
ü Mejoría en el sueño: los pacientes con nortriptilina mejoraron significativamente respecto a los que tomaron placebo
üAlivio de la ansiedad: Nortriptilina fue significativamente mejor que paroxetina y placebo.
üTolerabilidad y seguridad del tratamiento: No hubo diferencias en las tasas de retirada entre los tres grupos.
Comparada con placebo, paroxetina produjo más efectos adversos que nortriptilina. Tampoco hubo cambios significativos que afectasen a la conducción cardiaca (disminución del intervalo P-R, arritmias) en los pacientes con nortriptilina.
La discusión:

Los autores del trabajo fueron los primeros sorprendidos y advierten de las implicaciones clínicas que estos resultados tienen, ya que, mientras en la practica clínica actual los ISRS aparecen como los fármacos de 1ª elección en pacientes con Parkinson y depresión (en EEUU el 63% de estos pacientes llevan un ISRS) y los antidepresivos triciclicos son muy poco utilizados, este estudio muestra que nortriptilina es eficaz y paroxetina no fué mejor que placebo. Añaden que, aun no estando clara por ahora la etiología de la depresión en los pacientes con Parkinson, existen indicios que apuntan a una disfunción dopaminérgica, serotoninérgica, noradrenérgica y colinérgica, por lo que sugieren que un fármaco que inhiba la recaptación de serotonina y noradrenalina funcionaría mejor que otro selectivo de serotonina. Por la misma razón hay ahora en marcha estudios con venlafaxina y duloxetina, antidepresivos no triciciclicos recaptadores duales, de los que habrá que estar atentos.

Fuente: Hemos leido.

Screening para la depresion detecta multiples comorbilidades


El objetivo de este estudio realizado por investigadores de Australia y España fue reportar las características básicas del Diagnóstico, Manejo y Resultados de la Depresión en Atención Primaria (DIAMOND). Fue un estudio de cohorte, prospectivo y longitudinal que se inició en Enero de 2005 y discutió las implicaciones para la depresión en atención médica general. El estudio incluyó a pacientes adultos con síntomas depresivos identificados a través de tamizaje con la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D = 16). Se seleccionaron 30 pacientes al azar de la práctica general. El resultado principal fue el estado de depresión según el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ). 

Al inicio del estudio, 47% eran casados, 21% vivían solos, el 36% recibía una pensión o beneficio, el 15% no estaban en condiciones de trabajo, el 23% informó riesgo a la bebida, 32% eran fumadores, 39% utilizaban antidepresivos y el 19% utilizaba sedantes. 27% satisfechos según los criterios actuales para el síndrome depresivo mayor (MDS) en el PHQ, mientras que en el 52% había síntomas persistentes de depresión, y en el 22% había síntomas transitorios depresivos, con una duración de un par de semanas, como máximo. De los que cumplían con los criterios para MDS, el 49% también fueron clasificados con síndrome de ansiedad, 40% reportó abuso sexual infantil, 57% reportó abuso físico infantil, el 42% había en algún momento miedo de su pareja, y el 72% informó de una condición física crónica; el 84% estaba recibiendo atención de salud mental (ya sea que estaba tomando antidepresivos o consultaba con un profesional de la salud específicamente para la atención de salud mental) en comparación con el 66% de aquellos con persistencia de síntomas depresivos y el 57% con síntomas transitorios de depresión.

Los investigadores concluyeron: “Este método de cribado de síntomas depresivos, en la práctica general, identifica a un grupo de pacientes con múltiples comorbilidades sustanciales – psiquiátricas, físicas y sociales que coexisten con los síntomas depresivos, lo que plantea desafíos para el manejo de la depresión en la práctica general. ” 

Otro estudio que muestra que hay mucho más psicopatología entre los pacientes que a menudo no se conocen en la práctica general y que pueden ser detectados por medio del cribado. La presentación de informes de abusos es aterrador.

MJA Junio 16 2008; 188 (12 Suppl): S119-S125 © 2008 The Medical Journal of Australia

¿Qué se identifica cuando se lleva a cabo el cribado de la depresión en la práctica general? Línea de base de los resultados de diagnóstico, el manejo y el desenlace de la Depresión en Atención Primaria (Diamond) estudio longitudinal. Jane M Gunn, Gail P Gilchrist and Patty Chondros et al. Correspondencia a: Jane M Gunn: j.gunn@unimelb.edu.au 

Screening para la depresion detecta multiples comorbilidades


El objetivo de este estudio realizado por investigadores de Australia y España fue reportar las características básicas del Diagnóstico, Manejo y Resultados de la Depresión en Atención Primaria (DIAMOND). Fue un estudio de cohorte, prospectivo y longitudinal que se inició en Enero de 2005 y discutió las implicaciones para la depresión en atención médica general. El estudio incluyó a pacientes adultos con síntomas depresivos identificados a través de tamizaje con la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D = 16). Se seleccionaron 30 pacientes al azar de la práctica general. El resultado principal fue el estado de depresión según el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ). 

Al inicio del estudio, 47% eran casados, 21% vivían solos, el 36% recibía una pensión o beneficio, el 15% no estaban en condiciones de trabajo, el 23% informó riesgo a la bebida, 32% eran fumadores, 39% utilizaban antidepresivos y el 19% utilizaba sedantes. 27% satisfechos según los criterios actuales para el síndrome depresivo mayor (MDS) en el PHQ, mientras que en el 52% había síntomas persistentes de depresión, y en el 22% había síntomas transitorios depresivos, con una duración de un par de semanas, como máximo. De los que cumplían con los criterios para MDS, el 49% también fueron clasificados con síndrome de ansiedad, 40% reportó abuso sexual infantil, 57% reportó abuso físico infantil, el 42% había en algún momento miedo de su pareja, y el 72% informó de una condición física crónica; el 84% estaba recibiendo atención de salud mental (ya sea que estaba tomando antidepresivos o consultaba con un profesional de la salud específicamente para la atención de salud mental) en comparación con el 66% de aquellos con persistencia de síntomas depresivos y el 57% con síntomas transitorios de depresión.

Los investigadores concluyeron: “Este método de cribado de síntomas depresivos, en la práctica general, identifica a un grupo de pacientes con múltiples comorbilidades sustanciales – psiquiátricas, físicas y sociales que coexisten con los síntomas depresivos, lo que plantea desafíos para el manejo de la depresión en la práctica general. ” 

Otro estudio que muestra que hay mucho más psicopatología entre los pacientes que a menudo no se conocen en la práctica general y que pueden ser detectados por medio del cribado. La presentación de informes de abusos es aterrador.

MJA Junio 16 2008; 188 (12 Suppl): S119-S125 © 2008 The Medical Journal of Australia

¿Qué se identifica cuando se lleva a cabo el cribado de la depresión en la práctica general? Línea de base de los resultados de diagnóstico, el manejo y el desenlace de la Depresión en Atención Primaria (Diamond) estudio longitudinal. Jane M Gunn, Gail P Gilchrist and Patty Chondros et al. Correspondencia a: Jane M Gunn: j.gunn@unimelb.edu.au 

Un estudio cuestiona la utilidad de los modernos antidepresivos


El análisis de 4 fármacos, entre ellos Prozac, revela que no son mejores que el placebo. El estudio incluyó los datos de varios trabajos no publicados previamente.

MARÍA VALERIO
Se calcula que una de cada seis personas sufrirá depresión a lo largo de su vida. Para los casos más graves, el tratamiento indicado suele combinar la psicoterapia con el uso de fármacos antidepresivos. Un estudio ha puesto a prueba los más modernos tratamientos de este tipo, los llamados de última generación (el más famoso de ellos, Prozac), y ha descubierto que su efecto no mejora el que logra una simple pastilla inocua de placebo.

Para poder extraer sus conclusiones libres de posibles prejuicios, un equipo de investigadores de la Universidad de Hull (en el Reino Unido) seleccionó tanto trabajos que se habían publicado en revistas médicas como aquellos que no (que suelen ser los que tienen peores resultados y a menudo no llegan a ver la luz). Para ello solicitaron a la agencia estadounidense del medicamento (la FDA), todos los estudios recibidos entre 1987 y 1999 sobre seis antidepresivos
diferentes; un trámite obligatorio durante el proceso previo a la autorización de un fármaco.

El resultado de su investigación (un meta-análisis de 47 trabajos en el que también han colaborado centros de EEUU y Canadá) acaba de darse a conocer en las páginas de la revista “Plos Medicine” y sus conclusiones han sido muy cuestionadas por varios psiquiatras españoles consultados por elmundo.es.

Finalmente, el equipo del doctor Irving Kirsch, centró su análisis en cuatro de los modernos inhibidores de la recaptación de la serotonina (SSRIs, según sus siglas anglosajonas): fluoxetina, más conocida por su nombre comercial, Prozac; venlafaxina; paroxetina (Seroxat, Paxil) y la nefazodona (que se comercializa bajo los nombres de Dutonin,
Menfazona o Rulivan; aunque es el único de los cuatro que no está a la venta en España). Los otros dos medicamentos inicialmente estudiados (sertralina y citalopram) fueron excluidos del análisis final porque fue imposible obtener todos los datos.

Sólo en pacientes muy deprimidos
Cuando analizaron conjuntamente todos los estudios, tanto los que habían visto la luz como los que no, los ensayos revelaron que el beneficio de los antidepresivos no era superior al de la pastilla de placebo en los pacientes con depresión moderada o grave. Únicamente aquellos que más gravemente puntuaban en la escala depresiva se beneficiaban moderadamente del tratamiento.

Sin embargo, según los autores, esta diferencia favorable al tratamiento detectada en este subgrupo únicamente se debió a que estos pacientes, más gravemente afectados por la depresión, respondían peor al placebo que los otros grupos.

Aunque la causa directa de una depresión no está del todo clara, sí se sabe que en los sujetos deprimidos existe una alteración de algunos neurotransmisores cerebrales que regulan el estado de ánimo.
Y aunque se supone que el uso de antidepresivos permite reorganizar este equilibro químico, hace tiempo que la polémica rodea a este tipo de medicamentos. De hecho, en 2004, la propia FDA decidió incluir una advertencia en su prospecto alertando de que estos tratamientos podían incrementar el riesgo de ideas o comportamientos suicidas
entre jóvenes y adolescentes.

“Aunque los pacientes experimentan cierta mejoría con los antidepresivos”, explica el doctor Kirsch, “también mejoran cuando toman una sustancia inocua y la diferencia [entre uno y otro] no es significativa”. A su juicio, estos resultados demuestran que estas personas también podrían experimentar mejorías sin ningún tratamiento farmacológico. Y añade, “con estos datos en la mano hay pocas razones para prescribir la nueva generación de antidepresivos excepto a los pacientes más gravemente deprimidos en los que otros tratamientos alternativos no hayan sido eficaces”.

Las compañías farmacéuticas fabricantes de estos medicamentos han respondido al estudio asegurando que existen toda otra serie de datos y de trabajo que han demostrado la utilidad de los antidepresivos. “Desde su descubrimiento en 1972, la fluoxetina es uno de los medicamentos más estudiados del mundo”, ha asegurado Eli Lilly respecto a su “superventas” Prozac, una píldora que se calcula que toman cerca de 40 millones de personas en todo el mundo.

“Una información alarmante y equivocada”.
Por su parte, el doctor Jerónimo Saiz Ruiz, jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (que actualmente se encuentra en Nueva York), asegura que la información es “alarmante y equivocada”. Se trata, recuerda, “de un metaanálisis que ha jugado con los números”, cuyos resultados “no sorprenderán a ningún psiquiatra”.

Según este especialista, “nadie tiene dudas de que estos fármacos son buenos y eficaces y son tan útiles que se han prescrito muchísimo y los pacientes perciben claramente sus beneficios”. De hecho, subraya, su espectro de acción va mucho más allá de la depresión, y son más utilizados, por ejemplo, para tratar trastornos de ansiedad, fobias, estrés postraumático… Prozac, añade, no es la indicación más habitual “para un paciente con depresión melancólica [la de síntomas más intensos], ya que en estas personas seguimos empleando los medicamentos más antiguos”.

También Francisco Montañés, psiquiatra de la Fundación Hospital Alcorcón (Madrid), defiende que la experiencia clínica demuestra que “sin estos fármacos muchos pacientes con depresión no mejorarían nunca”.

Montañés subraya que los datos de los ensayos que se remiten para obtener la autorización de un medicamento “suelen realizarse con pacientes muy seleccionados, poco graves, por lo que es normal que las diferencias frente a placebo sean menores de lo que luego vemos realmente con la población general”. En su opinión, este modo de “triturar los datos” es “un disparate” y no permite “extraer ninguna conclusión seria”. Por eso además insiste en que ningún paciente interrumpa la medicación por su cuenta.

El Mundo Salud – España

Doctora, estoy deprimida”. Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia


 
Maria Jesús Cerecedo Pérez(1), María Ruiz Gomes(2)
(1)Centro de Salud Pontedeume. Ferrol. A Coruña. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc (2)Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. Miembro del GDT de Salud Mental Semfyc y Semmfyc. 
Fecha de publicación: 2006
  • Nuevas tendencias
  • Introducción
  • Factores de riesgo
  • Manifestaciones clínicas
  • Diagnóstico
  • Diagnóstico diferencial
  • Evaluación del riesgo suicida
  • Tratamiento de la depresión
  • Fases y seguimiento del tratamiento
  • Criterios de derivación
  • Puntos clave. Mejora de calidad

    NUEVAS TENDENCIAS

    La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis.

    Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT).
    Así mismo se investiga en otros antidepresivos efectivos en el tratamiento agudo del episodio depresivo, cuya efectividad profiláctica sólo está recogida hasta el momento en estudios abiertos, por lo que es muy prematuro establecer ningún tipo de conclusiones.

    Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión).

    La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental.

    La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc).

    La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica.
    INTRODUCCIÓN

    Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados.

    Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer.

    La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos.

    Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:

    1. Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta..), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultaneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
    2. Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la HTA, por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
    3. Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.

    FACTORES DE RIESGO

    Edad
    La depresión puede presentarse a cualquier edad, si bien datos recientes de morbilidad indican una mayor frecuencia en edades mas jóvenes ( con medias entre los 30 y los 40 años) y una tendencia a formas más graves en edades más avanzadas.

    Sexo
    Los estudios epidemiológicos coinciden en reconocer una mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino con una proporción en torno al 3:1, que se intenta explicar por variables psicosociales (mayor vulnerabilidad social de la mujer) o factores hormonales ( menopausia, posparto, ciclo menstrual) insuficientes o cuestionables. Así mismo existe un menor reconocimiento de los cuadros depresivos en varones y su expresión clínica está con frecuencia enmascarada por el alcoholismo y/o por alteraciones de la conducta.

    Transiciones psicosociales
    Existen eventos vitales o cambios psicosociales (Tabla 1) que aumentan el riesgo de padecer una depresión.

    Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión

    Infancia

    -Pérdida o separación de los padres
    -Pérdida del contacto con el hogar familiar por:
    ingreso en un hospital o internado en una escuela

    Adolescencia

    -Separación de los padres, del hogar o de la escuela

    Adultos jóvenes

    -Ruptura matrimonial
    -Embarazo (especialmente el primero). Aborto
    -Pérdida de trabajo
    -Pérdida de un progenitor
    -Emigración

    Adultos ancianos

    -Jubilación
    -Pérdida de funciones físicas
    -Duelo
    -Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos)
    -Enfermedad o incapacidad de familiar próximo

    Otros
    Factores como el estado civil, el nivel socioeconómico, la religión, la raza etc son controvertidos y no han demostrado diferencias significativas en prevalencia de depresión.

    EL PACIENTE DEPRIMIDO
    Es una persona profunda e intensamente triste, con tendencia al pesimismo, una acentuada disminución de su autoestima y una profunda inseguridad que le puede hacer ser incapaz de tomar decisiones. Su pensamiento es lento y confuso. Todo es fracaso, todo es inútil. Cae en el abandono de sus relaciones sociales y no realiza sus obligaciones, luego se culpa por ello; Se siente responsable de todo lo negativo de su entorno, con ideas de ruina, de culpa, de indignidad. Siente que no puede ser querido y ante su futuro solo puede ser pesimista y desconfiado. A todo ello se unen múltiples malestares como el cansancio, algias, astenia, insomnio, inapetencia sexual, vértigos, temblores……
    No es extraño, pues, que en una situación como la descrita el paciente solo sea capaz de ver el abandono, la muerte como única salida.
    MANIFESTACIONES CLINICAS

    El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en:

    Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa.

    Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes.

    Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual.

    Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc.

    Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono.

    Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día.

    Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión

    Emocionales

    -Tristeza
    -Indiferencia, apatía
    -Anhedonía
    -Disforia, irritabilidad

    Cognoscitivas o del pensamiento

    -Pesimismo
    -Ideas de culpa, de ruina
    -Falta de concentración,
    -Baja autoestima
    -Curso lento del pensamiento
    -Ideación suicida

    Conductuales

    -Inhibición Psicomotriz
    -Llanto
    -Aislamiento social
    -Intentos de suicidio

    Somáticas

    -Insomnio/ Hipersomnia
    -Adelgazamiento/ Aumento de peso
    -Múltiples algias
    -Alteraciones menstruales
    -Disfunciones sexuales

    FORMAS DE PRESENTACIÓN

    Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria:

    Enmascarada o equivalente depresivo
    Aquella en que la tristeza vital o el ánimo deprimido quedan en un segundo plano no expresándose en consulta, ocupando el primer lugar las manifestaciones somáticas y conductuales (mascaras somáticas y conductuales de la depresión enmascarada). Los síntomas más habituales son la fatiga o falta de energía, los síntomas digestivos, algías múltiples (cefaleas, dorsolumbalgias…)

    Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria.

    Melancólica
    En esta categoría diagnóstica responde al concepto previo de depresión endógena. La edad de inicio es tardia, a los 40 años. El comienzo es abrupto, donde lo que domina el cuadro clínico es una vivencia de pérdida fundamental, donde un buen día no quieren levantarse más de la cama presos de una indiferencia absoluta hacia el mundo que le rodea y hacia su propia vida. Otro elemento fundamental es la tristeza vital o “dolor de existir”, no habiendo nada en el entorno que lo apacigüe, con un sentimiento de culpa que le lleva a sentirse el más miserable de la tierra. Así como La incapacidad absoluta para experimentar placer. El cuadro clínico adquiere una severidad mayor que en otros cuadros, llegando a requerir ingreso hospitalario en más ocasiones.

    Con síntomas psicóticos
    Es una forma grave de presentación que suele iniciarse a edades mas tardías (sobre los 60 años) y en la que están presentes:

    • Ideas delirantes: de pecado, culpa, ruina, o catástrofes en las que el paciente se siente culpable, así como ideas de persecución o control del pensamiento.
    • Alucinaciones que pueden ser auditivas (voces difamatorias) u olfatorias con olores desagradables.
    • Estupor depresivo, la gravedad de la inhibición psicomotriz puede ser tal que lleve al paciente a un estado de estupor.

    Distimia
    Es un trastorno afectivo de intensidad leve-moderada con mayor duración en el tiempo que la depresión ya que está presente la mayor parte del día durante al menos dos años (un año en niños y adolescentes) y no es una secuela de una depresión mayor.

    Depresión en situaciones especiales

    • Infancia y adolescencia: la depresión se manifiesta más con trastornos conductuales que por la clínica afectiva, además el ajuste psicosocial se manifiesta a través del rendimiento escolar y de la interacción con los demás niños. A partir de los 6 años ya puede aparecer la ideación suicida. Es necesario evaluar de forma precisa el riesgo de suicidio pues hay un alto índice de ideación y tentativas suicidas.
    • Anciano: múltiples estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la depresión en el anciano está infradiagnósticada y que en un alto porcentaje de casos se administran benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio por la tendencia a enmascararse los síntomas. El riesgo de suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el suicidio consumado sobretodo en varones. Merece especial mención la llamada pseudodemencia depresiva, puesto que es la más frecuente de las causas de demencia reversible. Se trata de una depresión en ancianos con clínica que simula una demencia (perplejos, apáticos, con pensamiento lento, aspecto descuidado y pérdida de contacto con la realidad) y que en el momento que se instaura tratamiento antidepresivo los síntomas cognitivos revierten.
    • Posparto: muchas mujeres a los 5-7 días del parto presentan un síndrome muy común conocido como “blues posparto” caracterizado por labilidad afectiva y tendencia al llanto que no llega a cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor. Suele ser leve y pasajero sin tratamiento. Un porcentaje menor de mujeres puede presentar un trastorno depresivo que suele desarrollarse en las primeras seis semanas. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico. Mucho mas grave es la psicosis puerperal que se da en uno de cada mil partos, donde es prioritaria la protección del bebé y requiere tratamiento especializado.

    DIAGNOSTICO

    Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:

    • Trastornos del sueño
    • Fatiga crónica
    • Quejas físicas atípicas
    • Hiperfrecuentación
    • Mala evolución de una enfermedad somática
    • Dificultad para la expresión verbal de las emociones (alexitimia)
    • Problemas de memoria
    • Problemas de pareja
    • Problemas en la relación medico-paciente

    El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza.

    Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)

    A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:

    1. Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
    2. Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
    3. Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
    4. Insomnio o hipersomnia
    5. Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
    6. Fatiga o pérdida de energía
    7. Sentimiento de culpa o de inutilidad
    8. Disminución de la concentración o indecisión
    9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

    B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.

    C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

    D- Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

    En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa.

    Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión.

    Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:

    • Autoaplicados son autoadministrados por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión de Beck (BDI).
    • Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado es la escala de Hamilton (Tabla 4).

    Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton

    1. Humor deprimido:
    0 Ausente
    1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
    2 Estas sensaciones las relata espontáneamente
    3 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto)
    4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea

    2. Sentimiento de culpa:
    0 Ausente
    1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
    2 Tiene ideas de culpabilidad
    3 Siente que la enfermedad actual es un castigo
    4 alucinaciones visuales amenazadoras

    3. Suicidio:
    0 Ausente
    1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
    2 Desearía morirse
    3 Ideas de suicidio o amenazas
    4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

    4. Insomnio precoz:
    0 No tiene dificultad
    1 Dificultad ocasional para dormirse
    2 Dificultad para dormir cada noche.

    5. Insomnio intermedio:
    0 No hay dificultad
    1 Esta desvelado e inquieto durante la noche
    2 Está despierto durante la noche

    6. Insomnio tardío:
    0 No hay dificultad
    1 Se despierta de madrugada y vuelve a dormirse
    2 No puede volver a dormirse

    7. Trabajo y actividades:
    0 No hay dificultad
    1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
    2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)
    3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad
    4 Deja de trabajar por la presente enfermedad.

    8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
    0 Palabra y pensamiento normales
    1 Ligero retraso en el habla
    2 Evidente retraso en el habla
    3 Dificultad para expresarse
    4 Incapacidad para expresarse

    9. Agitación psicomotora:
    0 Ninguna
    1 Juega con sus dedos
    2 Juega con sus manos, cabello, etc.
    3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
    4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se muerde los labios

    10. Ansiedad psíquica:
    0 No hay dificultad
    1 Tensión subjetiva e irritabilidad
    2 Preocupación por pequeñas cosas
    3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
    4 Expresa sus temores sin que le pregunten

    11. Ansiedad somática:
    0 Ausente
    1 Ligera
    2 Moderada
    3 Severa
    4 Incapacitante

    12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
    0 Ninguno
    1 Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen
    2 Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

    13. Síntomas somáticos generales:
    0 Ninguno
    1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
    2 Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.

    14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):
    0 Ausente
    1 Débil
    2 Grave

    15. Hipocondría:
    0 Ausente
    1 Preocupado de sí mismo (corporalmente)
    2 Preocupado por su salud
    3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda

    16. Pérdida de peso:
    0 Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana
    1 Pérdida de más de 500 gr en una semana
    2 Pérdida de más de 1 Kg en una semana

    17. Perdida de la introspección:
    0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
    1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
    3 No se da cuenta que está enfermo

    Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente.

    Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)

    ESCALA”A” (ANSIEDAD)
    1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
    2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
    3. ¿Se ha sentido muy irritable?
    4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?

    (continuar si 2 ó más respuestas son afirmativas)

    5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
    6. ¿Ha tenido dolores de cabeza?
    7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
    hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
    8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud?
    9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

    ESCALA “D” (DEPRESIÓN)
    1. ¿Se ha sentido con poca energía?
    2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
    3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
    4. ¿Se ha sentido usted desesperado?

    (continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores)

    5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
    6. ¿Ha perdido peso por su falta de apetito?
    7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
    8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
    9.¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

    Aplicación e interpretación de la EADG:Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansie¬dad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 ó más preguntas de ansiedad, o al menos una de depresión se proseguirá con las 5 restantes (5-9).
    La puntuación es independiente para cada escala.
    El punto de corte para “probable ansiedad” es mayor o igual a 4. Para la depresión, es mayor o igual a 2.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer:

    -Anamnesis detallada

    Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales.

    -Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea).

    En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8).

    Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales

    Trastornos afectivos

    Otros trastornos

    -Trastorno bipolar
    -Trastorno de adaptación
    -Trastorno mixto ansioso- depresivo
    -Reacción de duelo
    -Distimia
    -Trastornos de la personalidad
    -Esquizofrenia (fase residual)
    -Trastorno delirante
    -Trastorno esquizoafectivo
    -Trastornos de la alimentación
    -Trastorno somatomorfos

    Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión

    Enfermedades neurológicas
    -Enfermedad de Alzheimer
    -Enfermedad de Parkinson
    -Esclerosis múltiple
    -Enfermedad cerebrovascular
    -Demencias subcorticales
    -Lesiones ocupantes de espacio
    -Traumatismo craneoencefálico
    -Enfermedad de Wilson
    -Enfermedad de Huntington
    -Epilepsia
    Enfermedades oncológicas
    -Cáncer de páncreas
    -Tumores cerebrales
    Enfermedades cardiovasculares
    -IInfarto Agudo de Miocardio
    -Miocardiopatías
    Enfermedades infecciosas
    -Sida
    -Encefalitis
    -Tuberculosis
    -Mononucleosis infecciosa
    -Cuadros virales
    Enfermedades endocrinas
    -Hipo e hipertiroidismo
    -Hipo e hiperparatiroidismo
    -Enfermedad de Cushing
    -Enfermedad de Addison
    -Hipogonadismo
    -Diabetes mellitus
    -Hipoglucemia
    Enfermedades reumatológicas
    -Lupus eritematoso sistémico
    -Artritis reumatoide
    -Fibromialgia
    Otras enfermedades
    -Anemias
    -Déficit vitamínico (grupo B)
    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria

    Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva

    Fármacos cardiovasculares Reserpina
    -Propranolol
    -a-Metildopa
    -Clonidina
    -Digital
    -lECA
    -Calcioantagonistas Hipolipemiantes
    -Diuréticos (tiazidas)

    Hormonas
    -Anticonceptivos orales
    -Corticoides
    -Esteroides anabolizantes

    Antiinfecciosos. Antiinflamatorios
    -AINE
    -Interferón

    Psicofármacos
    -Neurolépticos
    -Benzodiazepinas

    Sustancias de abuso
    -Alcohol
    -Cocaína
    -Opiáceos
    -Anfetaminas
    -Cannabis

    Antineoplásicos

    Otros
    -Anticolinérgicos
    -Metoclopramida
    -L-DOPA
    -Ranitidina

    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria. Madrid, 1998.

    EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
    El médico de Atención Primaria está directamente implicado en la prevención de la conducta suicida y ha de ser capaz de detectar a aquellos pacientes depresivos que presentan un elevado riesgo de cometer actos suicidas. Para valorar adecuadamente estas situaciones son útiles una serie de pautas entre las que se incluye interrogar al paciente sobre su ideación suicida (a pesar de que esta es una de las situaciones que provoca mas angustia en el médico)y tener una actitud que favorezca la comunicación evitando posiciones críticas, moralizadoras o banalizadoras de la tentativa de suicidio.

    Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:

    • Ideación suicida: si es esporádica o continua y persistente.
    • Determinación: el suicidio es una posibilidad o una decisión firme.
    • Plan suicida: a mayor estructuración del plan, mayor riesgo que aumenta con la disponibilidad de medios y que debe ser también evaluada.
    • Soledad: a menor apoyo social y familiar el riesgo suicida es mayor.
    • Alcohol y otras sustancias.
    • Dificultades sociales: la ausencia de identificación social (marginación, desempleo, etc.) es factor de riesgo suicida.
    • Intentos previos de suicidio: en ellos se ha de evaluar el método empleado ( de alta o baja letalidad), las precauciones tomadas para no ser descubierto en la tentativa y la actitud postentativa que podría ser de alivio, de arrepentimiento o de contrariedad.

    TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

    Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:

    1. Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
    2. Restaurar el funcionamiento biopsicosocial y laboral.
    3. Disminuir el riesgo de suicidio.
    4. Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.

    A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias.

    Tratamiento Farmacológico

    En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo.

    La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas.

    Como elegir un antidepresivo
    Los diferentes grupos terapéuticos, dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones se exponen en la tabla 9.

    Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes

    Fármacos y mecanismo de acción dosis mg / dia Efectos secundarios Contraindicaciones Eficacia
    adulto anciano
    ISRS#:
    -Fluoxetina
    -Sertralina
    -Paroxetina
    -Fluvoxamina
    -Citalopram
    20-80
    50-200
    20-60
    100-300
    20-60
    20-40
    50-100
    20-40
    50-150
    20-40
    -Cefalea,náuseas y otros efectos GI
    -Disfunción sexual
    -Alteracion concentración plasmática de otros fármacos
    -Raramente acatisia
    Combinación con IMAO tratamientos con agonistas serotoninérgicos +++
    ADT*: bloqueo no selectivo de la recaptación de SE**y NA^:
    -Amitriptilina
    -Imipramina
    -Clomipramina
    150-225
    150-300
    150-300
    75-150
    75-150
    75-150
    Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, aumento de peso Absolutas:
    -Alteraciones de la conducción cardiaca
    -IAM recienteRelativas:
    -Hipertrofia de próstata, Glaucoma, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, Embarazo y lactancia
    -Estados confusionales
    -Evitar en niños
    ++++
    Bloqueo de NA no selectivo. Tetracíclicos:
    -Nortriptilina
    -Maprotilina
    150-225
    150-225
    75-150
    75-150
    Efectos Anticolinérgicos Enfermedad cardiovascular y epilepsia  
    ISNR:
    -Venlafaxina
    150-300 75-150 -Náuseas, mareos, boca seca, cefalea y augmento del TA Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños ++++
    Bloqueo selectivo del NA
    -Reboxetina
    4-8 2 Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, augmento de K+ y sudoración -IAM, manía y alergia al medicamento
    -No en embarazo, lactancia y niños
     
    Bloqueo de adrenoreceptores α2 No selectivo:
    -Mianserina
    60-90 30-60 -Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia…
    -Sedación
    -Embarazo, insuficiencia renal
    -Precaución en ancianos y niños
     
    Bloqueo del adrenoreceptors α2 selectivo:
    -Mirtazapina
    15-45 15 -Somnolencia, augmento de peso, rara vez neutropenia, disminución líbido -Alergia al fármaco
    -Evitar en niños
    -Precaución en insuf. renal y hepática
     
    IMAO:
    -Tranilcipromina
    20-50 Dosis mínima -Nauseas, taquicardia
    -Letal con ISRS
    -Insomnio
    -Disminución del TA, reacción tiramínica
    -Insuf . hepática, renal y feocromocitoma
    -Evitar en lactancia y embarazo
     
    Bloqueo de los receptores 5HT2:
    -Trazodona
    -Nefazodona
    100-300
    100-200
    100 Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas  
    Inhibición reversible de la MAO-A:
    -Moclobemida
    150-300   Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma
    -Evitar en niños embarazo y lactancia
     
    ISRS#: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
    ADT*: antidepresivos tricíclicos. SE**:serotonina. NA^: Noradrenalina
    ISNR: inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina

    Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:

    1. Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios y la facilidad de dosificación.
    2. El uso de ADT requiere una mayor experiencia clínica.
    3. Si fuese posible, debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer grado.
    4. Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo en las depresiones atípicas. Su uso debería estar reservado al Especialista.
    5. Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna, se recomienda lactancia artificial.
    6. Según el perfil sintomatológico que predomine:
      -Angustia, con predominio de inquietud: fámacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina)
      -Si predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina)
      -Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina
      -Características atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA ( Inhibidores de la Recaptación de Mao-A)
      -Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva (TEC) o neurolépticos.
    7. Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
    8. Según la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico, se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de dosis que figuran en la tabla 10.

    Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP

    Cardiopatía Usar ISRS(sertralina o citalopram), moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Control ECG

    Insuficiencia respiratoria

    Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas

    Epilepsia

    Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los más seguros). Evitar maprotilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilépticos (aumentan sus concentraciones plasmáticas)

    Diabetes

    Reajustar dosis de antidiabéticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar ADT y tetracíclicos, pueden producir augmento de peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropatía diabética, no así otros antidepresivos

    Parkinsonismo

    Usar amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptililna, trazodona, mirtazapina, moclobenida

    Demencia

    Usar ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas con aumento escalonado

    ACVA

    Usar ISRS tipo sertralina o citalopram sobre todo de hemisferio izquierdo y frontales

    Glaucoma

    Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con mióticos locales

    Ulcus péptico, colon irritable

    Usar amitriptilina

    Estreñimiento crónico

    Evitar ADT y tetracíclicos

    Hepatopatías

    Usar dosis bajas. Disminuye el catabolismo de los fármacos al 50%. Evitar sertralina

    Insuficiencia renal

    ISRS a dosis moderadas o días alternos, sobre todo fluoxetina

    HTA

    Considerar interacciones con ADT y tetracíclicos. Precaución con venlafaxina

    Uropatía Obstructiva

    Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina

    Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción.

    Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas.

    Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad.

    Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio.

    Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria.

    Tratamientos no farmacológicos

    Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes).

    Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida.

    Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento.

    Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta.

    Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas
    Las principales orientaciones psicoterapéuticas que se utilizan en el trastorno depresivo son: psicoanalítica, interpersonal, conductual, cognitiva y psicoterapia breve. El empleo de dichas técnicas en la consulta de Atención Primaria se hace difícil por varios motivos: por la escasa formación de los médicos, por la sobrecarga asistencial así como por los tiempos de consulta tan escasos por paciente. En este sentido es la psicoterapia breve una de las técnicas más útiles en Atención Primaria, por eficaz y por manejar tiempos que se pueden adaptar a las consultas.

    Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica.

    Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal.

    Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación.

    La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada.

    Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada.

    Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta.
    FASES Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

    Fase aguda
    Tiene una duración de 6 a 12 semanas y comprende el período de tiempo hasta la remisión total de los síntomas, si bien suele existir mejoría clínica pasadas de 2 a 6 semanas tras el inicio del tratamiento que se corresponde con el período de latencia que tienen todos los antidepresivos.

    Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:

    • Mejorar la adherencia terapéutica y valorar la cumplimentación terapéutica.
    • Evaluar si hay inicio de respuesta al fármaco, siendo la mejoría del insomnio y de la inhibición psicomotriz los primeros datos de esa respuesta.
    • Evaluar los efectos adversos que suelen mejorar tras los primeros días del tratamiento y no suelen empeorar al aumentar la dosis. Los síntomas anticolinérgicos mejoran con medidas higiénicas como dieta rica en fibra e hidratación.

    Fase de continuación
    En la que se persigue la consolidación de la remisión de síntomas y la prevención de recaídas debiendo mantener el tratamiento antidepresivo de 6 a 9 meses para lograr ambos objetivos (tratamiento de consolidación).

    En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11).

    Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo

    Fase aguda: hasta total remisión de los síntomas 6 a 12 semanas
    Fase de continuación 6-9 meses tras la remisión, en todos los pacientes y a las mismas dosis
    Fase de mantenimiento Tras un único episodio grave o dos en menos de un año: 2-3 años.
    Tras 3 o más episodios en menos de 5 años(90% riesgo de recaída)
    Primer episodio con más de 50 años: probablemente de por vida
    Retirada de tratamiento Siempre gradual, incluso mas lento que al inicio(3-8 semanas)
    Adaptado de las recomendaciones del grupo de trabajo de depresión semFYC.2001  

    En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento.

    En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión.

    Fase de mantenimiento
    Periodo en el que al mantener el tratamiento se persigue evitar la aparición de un nuevo episodio depresivo (depresión recurrente), meses o años después, tras la resolución del previo.

    Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas.

    Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses.

    El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:

    1. Su aparición al suprimir la medicación o disminuir la dosis.
    2. Tener una duración aproximada de 2 semanas.
    3. Desaparecer a las 24 horas tras reanudar la medicación.
    4. Cursar clínicamente con malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales, ansiedad, trastornos del sueño, parkinsonismo, crisis de pánico, arritmias cardíacas y activación paradójica con reacciones hipomaníacas.

    Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado.

    No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores.

    Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido.

    Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC

    CRITERIOS DE DERIVACIÓN

    La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:

    • Riesgo elevado de suicidio
    • Depresión posparto si existe riesgo para el lactante
    • Cuadros de agitación severa o delirio
    • Depresión Bipolar
    • Depresión en la infancia y adolescencia
    • Depresión recurrente y crónica
    • Falta de respuesta a tratamiento adecuado
    • Petición expresa del paciente
    • Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado)
    • Dificultad o duda diagnóstica

    PUNTOS CLAVE. MEJORA DE CALIDAD

  • La depresión representa hasta un 10% de los motivos de consulta en AP, lo que da idea de su elevada prevalencia como problema de salud.
  • De un 30 a un 50% de las depresiones pasan desapercibidas debido en parte a su frecuente presentación clínica enmascarada.
  • La presentación clínica de la depresión en el ámbito de la AP suele ser mediante sintomatología somática variada.
  • Los test de cribado diagnóstico suponen una ayuda, pero nunca sustituyen a la entrevista clínica.
  • Ante síntomas depresivos, siempre se debe descartar la existencia de causa orgánica subyacente.
  • Es primordial explorar la ideación suicida en el paciente depresivo.
  • Cualquier actuación que mejore la adherencia al tratamiento antidepresivo, aumenta su efectividad.
  • Un tratamiento antidepresivo optimo implica dosis antidepresivas y tiempo de tratamiento adecuado.
  • El incumplimiento terapéutico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo.
  • Con un tratamiento adecuado entre el 80-90% de los pacientes depresiones se recuperaran del episodio.
  • El uso de los antidepresivos estará determinado por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad y coste. Los ISRS como los ISRN son fármacos ideales para el manejo en AP.
  • La evidencia actual demuestra que la psicoterapia cognitivo-conductual es la más eficaz para problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria.
  • BIBLIOGRAFÍA

    Bibliografía comentada

    1.Guideline for the treatment of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 sept; 18(9): 829-38.
    El objetivo que se plantean los autores es desarrollar una pauta de actuación para el manejo desde AP de la depresión en los ancianos, basado en la mejor práctica posible y disponible.
    Para ello revisan las fuentes que incluyen guías clínicas de relevancia, revisiones y documentos de consenso de la literatura entre 1998 y 2001. Se resumió a modo de afirmaciones o aseveraciones tomadas de la evidencia y recomendaciones por consenso.
    Las mejores evidencias se obtuvieron para el tratamiento farmacológico y psicológico en la depresión mayor, aunque no específicamente en el ámbito de AP. Hay también alguna evidencia recogida en cuanto al tratamiento de la distimia en ancianos con antidepresivos y en la depresión menor asociada a un nivel social relacional bajo.
    En el episodio depresivo la evidencia actual sugiere el tratamiento de la fase aguda se prolongue entre 6 semanas a 12 meses de modo continuado.
    Tanto ADT como ISRS son efectivos en la prevención de recaídas a largo plazo.
    Hay menos datos de cómo manejar pacientes que no responden en la fase aguda del tratamiento. Se necesitan más datos en subgrupos de pacientes con comorbilidad médica.
    Los cuidados en colaboración (terapias de apoyo, grupos de amigos) son también efectivos en la depresión en los ancianos.
    Los autores concluyen que hay tratamientos efectivos para llevar en el ámbito de la AP, si bien son necesarios más estudios para convenir el tratamiento óptimo de la depresión con comorbilidad y dilucidar el rol de las nuevas intervenciones psicológicas en este grupo de edad. La colaboración entre AP y especializada abre un camino en el mejor manejo del problema.
    Comentario: Es un esfuerzo importante el realizado en este artículo al focalizar la atención en un grupo de población que por sus características inherentes (socioculturales, comorbilidad médica, enmascaramiento de la clínica depresiva, confusión con enfermedades neurológicas o deterioro de las capacidades mentales asociado a la edad…) suponen un tanto por ciento muy elevado en nuestras consultas y un reto en el proceso diagnóstico y de seguimiento.

    2.Tricyclic drugs for depression in children and adolescents (Cochrane Review) From the Cochrane Library, Issue 1, 2005.Hazell P, O’Connell D, Heathcote D; Henry D.
    El estudio surge de la necesidad de identificar tratamientos seguros y efectivos en la depresión en niños y adolescentes partiendo de la base de que los ADT son útiles en el tratamiento de la depresión de los adultos y que los estudios que incluyen niños y adolescentes resultan equívocos.
    El objetivo es evaluar los efectos de los ADT comparados en niños y adolescentes.
    Se buscó en bases de datos de MEDLINE( 1966-1997), EMBASE, EXCERPTA MEDICA(1974-1997), COCHRANE, Registro de ansiedad y depresión, y bibliografías de revisiones previas y estudios transversales, así como las publicaciones más recientes.
    Se contactó con expertos en el tema procedentes de las Academias Americanas de niños y adolescentes de Psicología y Psiquiatría.
    Realizaron estudios controlados randomizados comparando la eficacia de ADT con placebo en pacientes de 6 a 18 años.
    Para controlar los síntomas depresivos y su mejoría se utilizaron escalas habituales de medición para antes y después del tratamiento.
    Se incluyeron 30 estudios con 506 participantes.
    No se observó en general mejoría del tratamiento frente a placebo en niños o adolescentes. Se observó un pequeño beneficio estadísticamente significativo en la reducción de síntomas del tratamiento frente a placebo. Un subgrupo analizado sugirió un beneficio mayor entre los adolescentes y ninguno entre los niños.
    El tratamiento con ADT causó más vértigo, hipotensión ortostática, temblor y sequedad de boca que el placebo, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a otros efectos secundarios.
    Los autores concluyeron que los datos sugerían que los ADT no eran útiles en el tratamiento de la depresión en la edad prepuberal en base a su escasa mejoría y aumento de efectos secundarios adversos.
    Comentario: A pesar de que los antidepresivos tricíclicos son los más conocidos por su antigüedad y amplia experiencia de uso es evidente que en grupos de edades extremos como son los niños y adolescente o los ancianos se han visto claramente superados por los ISRS. Si bien y aunque ninguno de los ISRS disponibles en España tiene autorizada la indicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes los datos disponibles sugieren que son utilizados en este grupo de edad. Recientemente se notificó a través de la Agencia Española de Medicamentos Sanitarios que  no se recomiendan en niños y adolescentes por haberse observado un aumento de la ideación suicida.

    Bibliografía general

    1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004.

    2.Aranza Per

    Doctora, estoy deprimida". Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia


     
    Maria Jesús Cerecedo Pérez(1), María Ruiz Gomes(2)
    (1)Centro de Salud Pontedeume. Ferrol. A Coruña. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc (2)Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. Miembro del GDT de Salud Mental Semfyc y Semmfyc. 
    Fecha de publicación: 2006
  • Nuevas tendencias
  • Introducción
  • Factores de riesgo
  • Manifestaciones clínicas
  • Diagnóstico
  • Diagnóstico diferencial
  • Evaluación del riesgo suicida
  • Tratamiento de la depresión
  • Fases y seguimiento del tratamiento
  • Criterios de derivación
  • Puntos clave. Mejora de calidad

    NUEVAS TENDENCIAS

    La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis.

    Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT).
    Así mismo se investiga en otros antidepresivos efectivos en el tratamiento agudo del episodio depresivo, cuya efectividad profiláctica sólo está recogida hasta el momento en estudios abiertos, por lo que es muy prematuro establecer ningún tipo de conclusiones.

    Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión).

    La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental.

    La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc).

    La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica.
    INTRODUCCIÓN

    Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados.

    Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer.

    La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos.

    Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:

    1. Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta..), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultaneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
    2. Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la HTA, por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
    3. Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.

    FACTORES DE RIESGO

    Edad
    La depresión puede presentarse a cualquier edad, si bien datos recientes de morbilidad indican una mayor frecuencia en edades mas jóvenes ( con medias entre los 30 y los 40 años) y una tendencia a formas más graves en edades más avanzadas.

    Sexo
    Los estudios epidemiológicos coinciden en reconocer una mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino con una proporción en torno al 3:1, que se intenta explicar por variables psicosociales (mayor vulnerabilidad social de la mujer) o factores hormonales ( menopausia, posparto, ciclo menstrual) insuficientes o cuestionables. Así mismo existe un menor reconocimiento de los cuadros depresivos en varones y su expresión clínica está con frecuencia enmascarada por el alcoholismo y/o por alteraciones de la conducta.

    Transiciones psicosociales
    Existen eventos vitales o cambios psicosociales (Tabla 1) que aumentan el riesgo de padecer una depresión.

    Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión

    Infancia

    -Pérdida o separación de los padres
    -Pérdida del contacto con el hogar familiar por:
    ingreso en un hospital o internado en una escuela

    Adolescencia

    -Separación de los padres, del hogar o de la escuela

    Adultos jóvenes

    -Ruptura matrimonial
    -Embarazo (especialmente el primero). Aborto
    -Pérdida de trabajo
    -Pérdida de un progenitor
    -Emigración

    Adultos ancianos

    -Jubilación
    -Pérdida de funciones físicas
    -Duelo
    -Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos)
    -Enfermedad o incapacidad de familiar próximo

    Otros
    Factores como el estado civil, el nivel socioeconómico, la religión, la raza etc son controvertidos y no han demostrado diferencias significativas en prevalencia de depresión.

    EL PACIENTE DEPRIMIDO
    Es una persona profunda e intensamente triste, con tendencia al pesimismo, una acentuada disminución de su autoestima y una profunda inseguridad que le puede hacer ser incapaz de tomar decisiones. Su pensamiento es lento y confuso. Todo es fracaso, todo es inútil. Cae en el abandono de sus relaciones sociales y no realiza sus obligaciones, luego se culpa por ello; Se siente responsable de todo lo negativo de su entorno, con ideas de ruina, de culpa, de indignidad. Siente que no puede ser querido y ante su futuro solo puede ser pesimista y desconfiado. A todo ello se unen múltiples malestares como el cansancio, algias, astenia, insomnio, inapetencia sexual, vértigos, temblores……
    No es extraño, pues, que en una situación como la descrita el paciente solo sea capaz de ver el abandono, la muerte como única salida.
    MANIFESTACIONES CLINICAS

    El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en:

    Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa.

    Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes.

    Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual.

    Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc.

    Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono.

    Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día.

    Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión

    Emocionales

    -Tristeza
    -Indiferencia, apatía
    -Anhedonía
    -Disforia, irritabilidad

    Cognoscitivas o del pensamiento

    -Pesimismo
    -Ideas de culpa, de ruina
    -Falta de concentración,
    -Baja autoestima
    -Curso lento del pensamiento
    -Ideación suicida

    Conductuales

    -Inhibición Psicomotriz
    -Llanto
    -Aislamiento social
    -Intentos de suicidio

    Somáticas

    -Insomnio/ Hipersomnia
    -Adelgazamiento/ Aumento de peso
    -Múltiples algias
    -Alteraciones menstruales
    -Disfunciones sexuales

    FORMAS DE PRESENTACIÓN

    Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria:

    Enmascarada o equivalente depresivo
    Aquella en que la tristeza vital o el ánimo deprimido quedan en un segundo plano no expresándose en consulta, ocupando el primer lugar las manifestaciones somáticas y conductuales (mascaras somáticas y conductuales de la depresión enmascarada). Los síntomas más habituales son la fatiga o falta de energía, los síntomas digestivos, algías múltiples (cefaleas, dorsolumbalgias…)

    Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria.

    Melancólica
    En esta categoría diagnóstica responde al concepto previo de depresión endógena. La edad de inicio es tardia, a los 40 años. El comienzo es abrupto, donde lo que domina el cuadro clínico es una vivencia de pérdida fundamental, donde un buen día no quieren levantarse más de la cama presos de una indiferencia absoluta hacia el mundo que le rodea y hacia su propia vida. Otro elemento fundamental es la tristeza vital o “dolor de existir”, no habiendo nada en el entorno que lo apacigüe, con un sentimiento de culpa que le lleva a sentirse el más miserable de la tierra. Así como La incapacidad absoluta para experimentar placer. El cuadro clínico adquiere una severidad mayor que en otros cuadros, llegando a requerir ingreso hospitalario en más ocasiones.

    Con síntomas psicóticos
    Es una forma grave de presentación que suele iniciarse a edades mas tardías (sobre los 60 años) y en la que están presentes:

    • Ideas delirantes: de pecado, culpa, ruina, o catástrofes en las que el paciente se siente culpable, así como ideas de persecución o control del pensamiento.
    • Alucinaciones que pueden ser auditivas (voces difamatorias) u olfatorias con olores desagradables.
    • Estupor depresivo, la gravedad de la inhibición psicomotriz puede ser tal que lleve al paciente a un estado de estupor.

    Distimia
    Es un trastorno afectivo de intensidad leve-moderada con mayor duración en el tiempo que la depresión ya que está presente la mayor parte del día durante al menos dos años (un año en niños y adolescentes) y no es una secuela de una depresión mayor.

    Depresión en situaciones especiales

    • Infancia y adolescencia: la depresión se manifiesta más con trastornos conductuales que por la clínica afectiva, además el ajuste psicosocial se manifiesta a través del rendimiento escolar y de la interacción con los demás niños. A partir de los 6 años ya puede aparecer la ideación suicida. Es necesario evaluar de forma precisa el riesgo de suicidio pues hay un alto índice de ideación y tentativas suicidas.
    • Anciano: múltiples estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la depresión en el anciano está infradiagnósticada y que en un alto porcentaje de casos se administran benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio por la tendencia a enmascararse los síntomas. El riesgo de suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el suicidio consumado sobretodo en varones. Merece especial mención la llamada pseudodemencia depresiva, puesto que es la más frecuente de las causas de demencia reversible. Se trata de una depresión en ancianos con clínica que simula una demencia (perplejos, apáticos, con pensamiento lento, aspecto descuidado y pérdida de contacto con la realidad) y que en el momento que se instaura tratamiento antidepresivo los síntomas cognitivos revierten.
    • Posparto: muchas mujeres a los 5-7 días del parto presentan un síndrome muy común conocido como “blues posparto” caracterizado por labilidad afectiva y tendencia al llanto que no llega a cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor. Suele ser leve y pasajero sin tratamiento. Un porcentaje menor de mujeres puede presentar un trastorno depresivo que suele desarrollarse en las primeras seis semanas. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico. Mucho mas grave es la psicosis puerperal que se da en uno de cada mil partos, donde es prioritaria la protección del bebé y requiere tratamiento especializado.

    DIAGNOSTICO

    Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:

    • Trastornos del sueño
    • Fatiga crónica
    • Quejas físicas atípicas
    • Hiperfrecuentación
    • Mala evolución de una enfermedad somática
    • Dificultad para la expresión verbal de las emociones (alexitimia)
    • Problemas de memoria
    • Problemas de pareja
    • Problemas en la relación medico-paciente

    El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza.

    Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)

    A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:

    1. Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
    2. Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
    3. Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
    4. Insomnio o hipersomnia
    5. Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
    6. Fatiga o pérdida de energía
    7. Sentimiento de culpa o de inutilidad
    8. Disminución de la concentración o indecisión
    9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

    B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.

    C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

    D- Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

    En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa.

    Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión.

    Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:

    • Autoaplicados son autoadministrados por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión de Beck (BDI).
    • Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado es la escala de Hamilton (Tabla 4).

    Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton

    1. Humor deprimido:
    0 Ausente
    1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
    2 Estas sensaciones las relata espontáneamente
    3 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto)
    4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea

    2. Sentimiento de culpa:
    0 Ausente
    1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
    2 Tiene ideas de culpabilidad
    3 Siente que la enfermedad actual es un castigo
    4 alucinaciones visuales amenazadoras

    3. Suicidio:
    0 Ausente
    1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
    2 Desearía morirse
    3 Ideas de suicidio o amenazas
    4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

    4. Insomnio precoz:
    0 No tiene dificultad
    1 Dificultad ocasional para dormirse
    2 Dificultad para dormir cada noche.

    5. Insomnio intermedio:
    0 No hay dificultad
    1 Esta desvelado e inquieto durante la noche
    2 Está despierto durante la noche

    6. Insomnio tardío:
    0 No hay dificultad
    1 Se despierta de madrugada y vuelve a dormirse
    2 No puede volver a dormirse

    7. Trabajo y actividades:
    0 No hay dificultad
    1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
    2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)
    3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad
    4 Deja de trabajar por la presente enfermedad.

    8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
    0 Palabra y pensamiento normales
    1 Ligero retraso en el habla
    2 Evidente retraso en el habla
    3 Dificultad para expresarse
    4 Incapacidad para expresarse

    9. Agitación psicomotora:
    0 Ninguna
    1 Juega con sus dedos
    2 Juega con sus manos, cabello, etc.
    3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
    4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se muerde los labios

    10. Ansiedad psíquica:
    0 No hay dificultad
    1 Tensión subjetiva e irritabilidad
    2 Preocupación por pequeñas cosas
    3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
    4 Expresa sus temores sin que le pregunten

    11. Ansiedad somática:
    0 Ausente
    1 Ligera
    2 Moderada
    3 Severa
    4 Incapacitante

    12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
    0 Ninguno
    1 Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen
    2 Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

    13. Síntomas somáticos generales:
    0 Ninguno
    1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
    2 Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.

    14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):
    0 Ausente
    1 Débil
    2 Grave

    15. Hipocondría:
    0 Ausente
    1 Preocupado de sí mismo (corporalmente)
    2 Preocupado por su salud
    3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda

    16. Pérdida de peso:
    0 Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana
    1 Pérdida de más de 500 gr en una semana
    2 Pérdida de más de 1 Kg en una semana

    17. Perdida de la introspección:
    0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
    1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
    3 No se da cuenta que está enfermo

    Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente.

    Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)

    ESCALA”A” (ANSIEDAD)
    1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
    2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
    3. ¿Se ha sentido muy irritable?
    4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?

    (continuar si 2 ó más respuestas son afirmativas)

    5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
    6. ¿Ha tenido dolores de cabeza?
    7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
    hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
    8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud?
    9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

    ESCALA “D” (DEPRESIÓN)
    1. ¿Se ha sentido con poca energía?
    2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
    3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
    4. ¿Se ha sentido usted desesperado?

    (continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores)

    5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
    6. ¿Ha perdido peso por su falta de apetito?
    7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
    8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
    9.¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

    Aplicación e interpretación de la EADG:Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansie¬dad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 ó más preguntas de ansiedad, o al menos una de depresión se proseguirá con las 5 restantes (5-9).
    La puntuación es independiente para cada escala.
    El punto de corte para “probable ansiedad” es mayor o igual a 4. Para la depresión, es mayor o igual a 2.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer:

    -Anamnesis detallada

    Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales.

    -Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea).

    En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8).

    Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales

    Trastornos afectivos

    Otros trastornos

    -Trastorno bipolar
    -Trastorno de adaptación
    -Trastorno mixto ansioso- depresivo
    -Reacción de duelo
    -Distimia
    -Trastornos de la personalidad
    -Esquizofrenia (fase residual)
    -Trastorno delirante
    -Trastorno esquizoafectivo
    -Trastornos de la alimentación
    -Trastorno somatomorfos

    Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión

    Enfermedades neurológicas
    -Enfermedad de Alzheimer
    -Enfermedad de Parkinson
    -Esclerosis múltiple
    -Enfermedad cerebrovascular
    -Demencias subcorticales
    -Lesiones ocupantes de espacio
    -Traumatismo craneoencefálico
    -Enfermedad de Wilson
    -Enfermedad de Huntington
    -Epilepsia
    Enfermedades oncológicas
    -Cáncer de páncreas
    -Tumores cerebrales
    Enfermedades cardiovasculares
    -IInfarto Agudo de Miocardio
    -Miocardiopatías
    Enfermedades infecciosas
    -Sida
    -Encefalitis
    -Tuberculosis
    -Mononucleosis infecciosa
    -Cuadros virales
    Enfermedades endocrinas
    -Hipo e hipertiroidismo
    -Hipo e hiperparatiroidismo
    -Enfermedad de Cushing
    -Enfermedad de Addison
    -Hipogonadismo
    -Diabetes mellitus
    -Hipoglucemia
    Enfermedades reumatológicas
    -Lupus eritematoso sistémico
    -Artritis reumatoide
    -Fibromialgia
    Otras enfermedades
    -Anemias
    -Déficit vitamínico (grupo B)
    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria

    Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva

    Fármacos cardiovasculares Reserpina
    -Propranolol
    -a-Metildopa
    -Clonidina
    -Digital
    -lECA
    -Calcioantagonistas Hipolipemiantes
    -Diuréticos (tiazidas)

    Hormonas
    -Anticonceptivos orales
    -Corticoides
    -Esteroides anabolizantes

    Antiinfecciosos. Antiinflamatorios
    -AINE
    -Interferón

    Psicofármacos
    -Neurolépticos
    -Benzodiazepinas

    Sustancias de abuso
    -Alcohol
    -Cocaína
    -Opiáceos
    -Anfetaminas
    -Cannabis

    Antineoplásicos

    Otros
    -Anticolinérgicos
    -Metoclopramida
    -L-DOPA
    -Ranitidina

    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria. Madrid, 1998.

    EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
    El médico de Atención Primaria está directamente implicado en la prevención de la conducta suicida y ha de ser capaz de detectar a aquellos pacientes depresivos que presentan un elevado riesgo de cometer actos suicidas. Para valorar adecuadamente estas situaciones son útiles una serie de pautas entre las que se incluye interrogar al paciente sobre su ideación suicida (a pesar de que esta es una de las situaciones que provoca mas angustia en el médico)y tener una actitud que favorezca la comunicación evitando posiciones críticas, moralizadoras o banalizadoras de la tentativa de suicidio.

    Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:

    • Ideación suicida: si es esporádica o continua y persistente.
    • Determinación: el suicidio es una posibilidad o una decisión firme.
    • Plan suicida: a mayor estructuración del plan, mayor riesgo que aumenta con la disponibilidad de medios y que debe ser también evaluada.
    • Soledad: a menor apoyo social y familiar el riesgo suicida es mayor.
    • Alcohol y otras sustancias.
    • Dificultades sociales: la ausencia de identificación social (marginación, desempleo, etc.) es factor de riesgo suicida.
    • Intentos previos de suicidio: en ellos se ha de evaluar el método empleado ( de alta o baja letalidad), las precauciones tomadas para no ser descubierto en la tentativa y la actitud postentativa que podría ser de alivio, de arrepentimiento o de contrariedad.

    TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

    Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:

    1. Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
    2. Restaurar el funcionamiento biopsicosocial y laboral.
    3. Disminuir el riesgo de suicidio.
    4. Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.

    A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias.

    Tratamiento Farmacológico

    En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo.

    La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas.

    Como elegir un antidepresivo
    Los diferentes grupos terapéuticos, dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones se exponen en la tabla 9.

    Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes

    Fármacos y mecanismo de acción dosis mg / dia Efectos secundarios Contraindicaciones Eficacia
    adulto anciano
    ISRS#:
    -Fluoxetina
    -Sertralina
    -Paroxetina
    -Fluvoxamina
    -Citalopram
    20-80
    50-200
    20-60
    100-300
    20-60
    20-40
    50-100
    20-40
    50-150
    20-40
    -Cefalea,náuseas y otros efectos GI
    -Disfunción sexual
    -Alteracion concentración plasmática de otros fármacos
    -Raramente acatisia
    Combinación con IMAO tratamientos con agonistas serotoninérgicos +++
    ADT*: bloqueo no selectivo de la recaptación de SE**y NA^:
    -Amitriptilina
    -Imipramina
    -Clomipramina
    150-225
    150-300
    150-300
    75-150
    75-150
    75-150
    Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, aumento de peso Absolutas:
    -Alteraciones de la conducción cardiaca
    -IAM recienteRelativas:
    -Hipertrofia de próstata, Glaucoma, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, Embarazo y lactancia
    -Estados confusionales
    -Evitar en niños
    ++++
    Bloqueo de NA no selectivo. Tetracíclicos:
    -Nortriptilina
    -Maprotilina
    150-225
    150-225
    75-150
    75-150
    Efectos Anticolinérgicos Enfermedad cardiovascular y epilepsia  
    ISNR:
    -Venlafaxina
    150-300 75-150 -Náuseas, mareos, boca seca, cefalea y augmento del TA Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños ++++
    Bloqueo selectivo del NA
    -Reboxetina
    4-8 2 Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, augmento de K+ y sudoración -IAM, manía y alergia al medicamento
    -No en embarazo, lactancia y niños
     
    Bloqueo de adrenoreceptores α2 No selectivo:
    -Mianserina
    60-90 30-60 -Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia…
    -Sedación
    -Embarazo, insuficiencia renal
    -Precaución en ancianos y niños
     
    Bloqueo del adrenoreceptors α2 selectivo:
    -Mirtazapina
    15-45 15 -Somnolencia, augmento de peso, rara vez neutropenia, disminución líbido -Alergia al fármaco
    -Evitar en niños
    -Precaución en insuf. renal y hepática
     
    IMAO:
    -Tranilcipromina
    20-50 Dosis mínima -Nauseas, taquicardia
    -Letal con ISRS
    -Insomnio
    -Disminución del TA, reacción tiramínica
    -Insuf . hepática, renal y feocromocitoma
    -Evitar en lactancia y embarazo
     
    Bloqueo de los receptores 5HT2:
    -Trazodona
    -Nefazodona
    100-300
    100-200
    100 Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas  
    Inhibición reversible de la MAO-A:
    -Moclobemida
    150-300   Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma
    -Evitar en niños embarazo y lactancia
     
    ISRS#: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
    ADT*: antidepresivos tricíclicos. SE**:serotonina. NA^: Noradrenalina
    ISNR: inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina

    Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:

    1. Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios y la facilidad de dosificación.
    2. El uso de ADT requiere una mayor experiencia clínica.
    3. Si fuese posible, debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer grado.
    4. Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo en las depresiones atípicas. Su uso debería estar reservado al Especialista.
    5. Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna, se recomienda lactancia artificial.
    6. Según el perfil sintomatológico que predomine:
      -Angustia, con predominio de inquietud: fámacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina)
      -Si predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina)
      -Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina
      -Características atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA ( Inhibidores de la Recaptación de Mao-A)
      -Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva (TEC) o neurolépticos.
    7. Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
    8. Según la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico, se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de dosis que figuran en la tabla 10.

    Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP

    Cardiopatía Usar ISRS(sertralina o citalopram), moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Control ECG

    Insuficiencia respiratoria

    Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas

    Epilepsia

    Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los más seguros). Evitar maprotilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilépticos (aumentan sus concentraciones plasmáticas)

    Diabetes

    Reajustar dosis de antidiabéticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar ADT y tetracíclicos, pueden producir augmento de peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropatía diabética, no así otros antidepresivos

    Parkinsonismo

    Usar amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptililna, trazodona, mirtazapina, moclobenida

    Demencia

    Usar ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas con aumento escalonado

    ACVA

    Usar ISRS tipo sertralina o citalopram sobre todo de hemisferio izquierdo y frontales

    Glaucoma

    Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con mióticos locales

    Ulcus péptico, colon irritable

    Usar amitriptilina

    Estreñimiento crónico

    Evitar ADT y tetracíclicos

    Hepatopatías

    Usar dosis bajas. Disminuye el catabolismo de los fármacos al 50%. Evitar sertralina

    Insuficiencia renal

    ISRS a dosis moderadas o días alternos, sobre todo fluoxetina

    HTA

    Considerar interacciones con ADT y tetracíclicos. Precaución con venlafaxina

    Uropatía Obstructiva

    Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina

    Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción.

    Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas.

    Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad.

    Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio.

    Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria.

    Tratamientos no farmacológicos

    Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes).

    Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida.

    Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento.

    Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta.

    Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas
    Las principales orientaciones psicoterapéuticas que se utilizan en el trastorno depresivo son: psicoanalítica, interpersonal, conductual, cognitiva y psicoterapia breve. El empleo de dichas técnicas en la consulta de Atención Primaria se hace difícil por varios motivos: por la escasa formación de los médicos, por la sobrecarga asistencial así como por los tiempos de consulta tan escasos por paciente. En este sentido es la psicoterapia breve una de las técnicas más útiles en Atención Primaria, por eficaz y por manejar tiempos que se pueden adaptar a las consultas.

    Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica.

    Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal.

    Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación.

    La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada.

    Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada.

    Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta.
    FASES Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

    Fase aguda
    Tiene una duración de 6 a 12 semanas y comprende el período de tiempo hasta la remisión total de los síntomas, si bien suele existir mejoría clínica pasadas de 2 a 6 semanas tras el inicio del tratamiento que se corresponde con el período de latencia que tienen todos los antidepresivos.

    Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:

    • Mejorar la adherencia terapéutica y valorar la cumplimentación terapéutica.
    • Evaluar si hay inicio de respuesta al fármaco, siendo la mejoría del insomnio y de la inhibición psicomotriz los primeros datos de esa respuesta.
    • Evaluar los efectos adversos que suelen mejorar tras los primeros días del tratamiento y no suelen empeorar al aumentar la dosis. Los síntomas anticolinérgicos mejoran con medidas higiénicas como dieta rica en fibra e hidratación.

    Fase de continuación
    En la que se persigue la consolidación de la remisión de síntomas y la prevención de recaídas debiendo mantener el tratamiento antidepresivo de 6 a 9 meses para lograr ambos objetivos (tratamiento de consolidación).

    En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11).

    Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo

    Fase aguda: hasta total remisión de los síntomas 6 a 12 semanas
    Fase de continuación 6-9 meses tras la remisión, en todos los pacientes y a las mismas dosis
    Fase de mantenimiento Tras un único episodio grave o dos en menos de un año: 2-3 años.
    Tras 3 o más episodios en menos de 5 años(90% riesgo de recaída)
    Primer episodio con más de 50 años: probablemente de por vida
    Retirada de tratamiento Siempre gradual, incluso mas lento que al inicio(3-8 semanas)
    Adaptado de las recomendaciones del grupo de trabajo de depresión semFYC.2001  

    En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento.

    En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión.

    Fase de mantenimiento
    Periodo en el que al mantener el tratamiento se persigue evitar la aparición de un nuevo episodio depresivo (depresión recurrente), meses o años después, tras la resolución del previo.

    Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas.

    Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses.

    El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:

    1. Su aparición al suprimir la medicación o disminuir la dosis.
    2. Tener una duración aproximada de 2 semanas.
    3. Desaparecer a las 24 horas tras reanudar la medicación.
    4. Cursar clínicamente con malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales, ansiedad, trastornos del sueño, parkinsonismo, crisis de pánico, arritmias cardíacas y activación paradójica con reacciones hipomaníacas.

    Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado.

    No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores.

    Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido.

    Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC

    CRITERIOS DE DERIVACIÓN

    La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:

    • Riesgo elevado de suicidio
    • Depresión posparto si existe riesgo para el lactante
    • Cuadros de agitación severa o delirio
    • Depresión Bipolar
    • Depresión en la infancia y adolescencia
    • Depresión recurrente y crónica
    • Falta de respuesta a tratamiento adecuado
    • Petición expresa del paciente
    • Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado)
    • Dificultad o duda diagnóstica

    PUNTOS CLAVE. MEJORA DE CALIDAD

  • La depresión representa hasta un 10% de los motivos de consulta en AP, lo que da idea de su elevada prevalencia como problema de salud.
  • De un 30 a un 50% de las depresiones pasan desapercibidas debido en parte a su frecuente presentación clínica enmascarada.
  • La presentación clínica de la depresión en el ámbito de la AP suele ser mediante sintomatología somática variada.
  • Los test de cribado diagnóstico suponen una ayuda, pero nunca sustituyen a la entrevista clínica.
  • Ante síntomas depresivos, siempre se debe descartar la existencia de causa orgánica subyacente.
  • Es primordial explorar la ideación suicida en el paciente depresivo.
  • Cualquier actuación que mejore la adherencia al tratamiento antidepresivo, aumenta su efectividad.
  • Un tratamiento antidepresivo optimo implica dosis antidepresivas y tiempo de tratamiento adecuado.
  • El incumplimiento terapéutico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo.
  • Con un tratamiento adecuado entre el 80-90% de los pacientes depresiones se recuperaran del episodio.
  • El uso de los antidepresivos estará determinado por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad y coste. Los ISRS como los ISRN son fármacos ideales para el manejo en AP.
  • La evidencia actual demuestra que la psicoterapia cognitivo-conductual es la más eficaz para problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria.
  • BIBLIOGRAFÍA

    Bibliografía comentada

    1.Guideline for the treatment of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 sept; 18(9): 829-38.
    El objetivo que se plantean los autores es desarrollar una pauta de actuación para el manejo desde AP de la depresión en los ancianos, basado en la mejor práctica posible y disponible.
    Para ello revisan las fuentes que incluyen guías clínicas de relevancia, revisiones y documentos de consenso de la literatura entre 1998 y 2001. Se resumió a modo de afirmaciones o aseveraciones tomadas de la evidencia y recomendaciones por consenso.
    Las mejores evidencias se obtuvieron para el tratamiento farmacológico y psicológico en la depresión mayor, aunque no específicamente en el ámbito de AP. Hay también alguna evidencia recogida en cuanto al tratamiento de la distimia en ancianos con antidepresivos y en la depresión menor asociada a un nivel social relacional bajo.
    En el episodio depresivo la evidencia actual sugiere el tratamiento de la fase aguda se prolongue entre 6 semanas a 12 meses de modo continuado.
    Tanto ADT como ISRS son efectivos en la prevención de recaídas a largo plazo.
    Hay menos datos de cómo manejar pacientes que no responden en la fase aguda del tratamiento. Se necesitan más datos en subgrupos de pacientes con comorbilidad médica.
    Los cuidados en colaboración (terapias de apoyo, grupos de amigos) son también efectivos en la depresión en los ancianos.
    Los autores concluyen que hay tratamientos efectivos para llevar en el ámbito de la AP, si bien son necesarios más estudios para convenir el tratamiento óptimo de la depresión con comorbilidad y dilucidar el rol de las nuevas intervenciones psicológicas en este grupo de edad. La colaboración entre AP y especializada abre un camino en el mejor manejo del problema.
    Comentario: Es un esfuerzo importante el realizado en este artículo al focalizar la atención en un grupo de población que por sus características inherentes (socioculturales, comorbilidad médica, enmascaramiento de la clínica depresiva, confusión con enfermedades neurológicas o deterioro de las capacidades mentales asociado a la edad…) suponen un tanto por ciento muy elevado en nuestras consultas y un reto en el proceso diagnóstico y de seguimiento.

    2.Tricyclic drugs for depression in children and adolescents (Cochrane Review) From the Cochrane Library, Issue 1, 2005.Hazell P, O’Connell D, Heathcote D; Henry D.
    El estudio surge de la necesidad de identificar tratamientos seguros y efectivos en la depresión en niños y adolescentes partiendo de la base de que los ADT son útiles en el tratamiento de la depresión de los adultos y que los estudios que incluyen niños y adolescentes resultan equívocos.
    El objetivo es evaluar los efectos de los ADT comparados en niños y adolescentes.
    Se buscó en bases de datos de MEDLINE( 1966-1997), EMBASE, EXCERPTA MEDICA(1974-1997), COCHRANE, Registro de ansiedad y depresión, y bibliografías de revisiones previas y estudios transversales, así como las publicaciones más recientes.
    Se contactó con expertos en el tema procedentes de las Academias Americanas de niños y adolescentes de Psicología y Psiquiatría.
    Realizaron estudios controlados randomizados comparando la eficacia de ADT con placebo en pacientes de 6 a 18 años.
    Para controlar los síntomas depresivos y su mejoría se utilizaron escalas habituales de medición para antes y después del tratamiento.
    Se incluyeron 30 estudios con 506 participantes.
    No se observó en general mejoría del tratamiento frente a placebo en niños o adolescentes. Se observó un pequeño beneficio estadísticamente significativo en la reducción de síntomas del tratamiento frente a placebo. Un subgrupo analizado sugirió un beneficio mayor entre los adolescentes y ninguno entre los niños.
    El tratamiento con ADT causó más vértigo, hipotensión ortostática, temblor y sequedad de boca que el placebo, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a otros efectos secundarios.
    Los autores concluyeron que los datos sugerían que los ADT no eran útiles en el tratamiento de la depresión en la edad prepuberal en base a su escasa mejoría y aumento de efectos secundarios adversos.
    Comentario: A pesar de que los antidepresivos tricíclicos son los más conocidos por su antigüedad y amplia experiencia de uso es evidente que en grupos de edades extremos como son los niños y adolescente o los ancianos se han visto claramente superados por los ISRS. Si bien y aunque ninguno de los ISRS disponibles en España tiene autorizada la indicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes los datos disponibles sugieren que son utilizados en este grupo de edad. Recientemente se notificó a través de la Agencia Española de Medicamentos Sanitarios que  no se recomiendan en niños y adolescentes por haberse observado un aumento de la ideación suicida.

    Bibliografía general

    1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004.

    2.Aranza Per

    Reports of Gunman’s Use of Antidepressant Renew Debate Over Side Effects


    Fuente: New York Times 

    Steven P. Kazmierczak stopped taking Prozac before he shot to death five Northern Illinois University students and himself, his girlfriend said Sunday in a remark likely to fuel the debate over the risks and benefits of drug treatment for emotional problems.

    .Over the years, the antidepressant Prozac and its cousins, including Paxil and Zoloft, have been linked to suicide and violence in hundreds of patients. Tens of millions of people have taken them, and doctors say it is almost impossible to tell whether the spasms of violence stem in part from drug reactions or the underlying illnesses.

    “It’s a real chicken-and-egg sort of situation,” said Dr. Jane E. Garland, director of the Mood and Anxiety Disorders Clinic at BC Children’s Hospital in Vancouver, British Columbia.

    Dr. Garland said some people could and did become agitated and unpredictable in response to the drugs, usually just after starting to take them or soon after stopping.

    “But it’s hard to make a case for a withdrawal reaction here, because Prozac comes out of the system gradually,” she said.

    The girlfriend, Jessica Baty, said in an interview on CNN that Mr. Kazmierczak took Prozac to battle anxiety and compulsive behavior but that it “made him feel like a zombie and lazy.”

    She said that in the days leading up to the shooting he was not behaving erratically, as university officials had suggested.

    Much of the debate over the side effects of antidepressants focuses on erratic behavior like the cautious college student who stabs herself or the good husband and father who buys a gun and shoots himself.

    The drug labels warn about agitation and severe restlessness, and display a prominent caution that the medications increase the risk of suicidal thinking and behavior in some children and young adults.

    Psychiatrists said Monday that stopping an antidepressant could cause effects like lightheadedness, nausea and agitation as the brain adjusted. Among the most commonly prescribed drugs, Prozac is the least likely to cause withdrawal effects because it stays in the system longest, the doctors said.

    “A small dose of Prozac is what you might use to block withdrawal symptoms when you take a patient off one of the other drugs,” said Dr. Donald Klein, an emeritus professor of psychiatry at Columbia who has consulted with drug companies.

    Sara Bostock, of Atherton, Calif., whose daughter committed suicide shortly after taking Paxil, acknowledged that the interaction between drug effects and underlying emotional distress was hard to untangle.

    Ms. Bostock wrote in an e-mail message, “As an observer and suicide survivor, my main wish is that medical professionals, regulatory authorities and other scientists will examine closely the entire medical and treatment history of the perpetrators of these violent incidents in which innocent people are victims.”

    She is a founder of ssristories.com, a Web site that has tallied 2,000 news reports of violent acts in which people were thought to be taking antidepressants or had recently stopped them.

    “If it weren’t for us, many of these stories would be lost to oblivion forever,” Ms. Bostock said.

    Psychiatrists say the debate on such side effects, particularly suicide in the last four years, has driven many patients from drugs that could help save their lives. The psychiatrists emphasize that patients should be closely monitored for changes in behavior when starting or tapering off a medication.

    Advocates on both sides agree that catalogs of violent acts are not enough and that news reports are incomplete. Only more thorough investigation and careful tracking of drug side effects, they say, will clarify the links between drug treatment and violent behavior.

    Dr. Michael Stone, a professor of clinical psychiatry at Columbia, maintains a database of 1,000 violent crimes, including mass murders, going back decades. In many cases the accused had stopped taking drugs for schizophrenia, Dr. Stone said.

    “I only have a handful of cases,” he added, “where the person was on an antidepressant.”

    Ocultan la falta de efectividad de los antidepresivos


    NUEVA YORK.– Los laboratorios fabricantes de antidepresivos, como el Prozac (fluoxetina), jamás publicaron los resultados de cerca de un tercio de los ensayos clínicos que hicieron para obtener la aprobación de esos medicamentos, por lo que engañaron así, deliberadamente, a médicos y consumidores sobre su verdadera efectividad. Así lo reveló un estudio publicado ayer en la revista The New England Journal of Medicine.

    En los estudios clínicos publicados sobre antidepresivos, cerca del 60% de las personas que los tomaban reportó obtener un alivio significativo de la depresión, en comparación con alrededor del 40% de aquellas que tomaron píldoras de placebo. Pero si se incluyen los estudios clínicos menos positivos, no publicados, las ventajas se desvanecen: los antidepresivos son mejores que los placebos sólo por un modesto margen, concluyó el citado informe.

    Estudios previos habían hallado una tendencia similar al reportar los resultados positivos en una amplia variedad de medicamentos, y muchos investigadores han cuestionado la supuesta efectividad de los antidepresivos. Pero este nuevo análisis, que revisó datos de 74 estudios clínicos con 12 drogas distintas, es el más profundo realizado hasta la fecha.

    Y documenta una gran diferencia: mientras que el 94% de los estudios con resultados positivos llegó a ser publicado, sólo el 14% de aquellos que obtuvieron resultados decepcionantes o inciertos lo logró.

    Los hallazgos seguramente avivarán el continuo debato sobre cómo la información de los estudios clínicos sobre drogas es reportada. En 2004, después de revelaciones de que hallazgos negativos de estudios clínicos con antidepresivos no eran publicados, un grupo de revistas líderes acordó dejar de publicar los ensayos clínicos que no fueran registrados en una base de datos pública.

    Los grupos comerciales que representan a las principales farmacéuticas del mundo anunciaron que sus compañías miembros comenzarían a difundir más información sobre sus estudios más rápido, en su propia base de datos: www.clinicalstudyresults.org . Y el año pasado, el Congreso estadounidense dio curso a legislación que expande el tipo de ensayos clínicos y la profundidad de la información que debe ser reportada a www.clinicaltrials.gov , una base pública de datos operada por la Biblioteca Nacional de Medicina de ese país.

    La página web de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), de los Estados Unidos, ofrece un acceso limitado a recientes revisiones de ensayos clínicos, pero los críticos dicen que es mur difícil de “navegar”.

    Prescribir con seguridad

    “Este es un estudio muy importante por dos razones -dijo el doctor Jeffrey M. Drazen, editor en jefe de The New England Journal of Medicine -. La primera es que cuando uno prescribe una droga, uno quiere estar seguro de que cuenta con la mejor información posible; uno no lo haría si sólo conociera un tercio de la verdad sobre un medicamento.”

    La segunda, continuó el doctor Drazen, es que “debemos ser respetuosos con las personas que participan de un estudio clínico”.

    “Ellos asumen algún riesgo al ingresar en el estudio, ¿y luego la compañía farmacéutica esconde la información?”, se preguntó. “Este tipo de cosas hace que tomemos con pasión este asunto.”

    Alan Goldhammer, vicepresidente de asuntos regulatorios de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, que agrupa a las farmacéuticas estadounidenses, dijo que el nuevo estudio no menciona que la industria y el gobierno ya han dado pasos para que la información de los estudios clínicos sea más trasparente.

    “Todo esto se basa en información previa a 2004, y desde entonces hemos acabado con el mito de que las compañías tienen algo que esconder”, dijo Goldhammer.

    En el estudio, un grupo de investigadores identificó todos los estudios clínicos sobre antidepresivos enviados a la FDA entre 1987 y 2004. Los estudios involucraron a 12.564 pacientes para el testeo de drogas como el Prozac (fluoxetina), de Eli Lilly; Zoloft (sertralina), de Pfizer, y Effexor (venlafaxina), de Wyeth.

    Los investigadores obtuvieron datos no publicados de las drogas aprobadas más recientemente a través de la página web de la FDA. Para drogas más viejas, rastrearon copias en papel de estudios no publicados a través de sus colegas o valiéndose de la ley de libertad de la información. Luego contrastaron todos los estudios con bases de datos de estudios publicados, y también escribieron a las farmacéuticas preguntando si determinado estudio había sido publicado.

    Hallaron que 37 de 38 estudios que la FDA consideró positivos fueron publicados en revistas médicas. Esa agencia consideró otros 36 estudios como negativos o no convincentes, y de ésos sólo 14 fueron publicados.

    Pero 11 de esos 14 artículos publicados “comunicaban resultados positivos” que no coinciden con la revisión de la FDA, dijo el autor principal del estudio, el doctor Erick H. Turner, psiquiatra y ex revisor de la FDA.

    Turner dijo que el reporte selectivo de los estudios favorables predispone a decepcionar a los pacientes. “La conclusión es que las personas que estén considerando tomar un antidepresivo deberían ser más prudentes al tomarlos -dijo-, y no asombrarse si no funcionan la primera vez, y no pensar que algo está mal en ellos.”

    En cuanto a los médicos, concluyó, “terminan preguntándose “cómo puede ser que estas drogas funcionen tan bien en los estudios, pero yo no esté obteniendo esa respuesta”.”

    250 Millones
    de pesos al año genera en la Argentina la venta de medicamentos antidepresivos.

    En “El Supositorio” Vicente Baos da también su opinión sobre este tema.

    Revista Semergen: sintomas depresivos y somaticos en atencion primaria


    Original  

    Síntomas depresivos y somáticos en Atención Primaria

    JL Palancar de la Torrea   JÁ Arbesú Prietob

    aCentro de Salud Avda. Aragón. Atención Primaria. Área 4. Madrid.
    bCentro de Salud de Sama Langreo. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Asturias.

    OBJETIVO. Evaluar la prevalencia de los síntomas depresivos y la sintomatología somática de los pacientes que acuden a los centros de Atención Primaria.

    DISEÑO. Estudio epidemiológico, prospectivo, de corte transversal.

    EMPLAZAMIENTO. Centros de Atención Primaria del territorio español. Participaron 534 médicos de Atención Primaria.

    PARTICIPANTES. Un total de 1.602 pacientes mayores de 18 años que participaron con consentimiento informado por escrito.

    MEDICIONES PRINCIPALES. La sintomatología depresiva se evaluó mediante la escala de Hamilton de la depresión de 17 ítems (HAM-D17) y la sintomatología somática se evaluó mediante la subescala de 15 ítems del cuestionario de salud física (PHQ-15).

    RESULTADOS. Conforme con la puntuación en la escala HAM-D17, el 34,2% de los pacientes cursaron con ausencia de síntomas depresivos, el 39,1% presentó síntomas depresivos ligeros, el 19% refirió síntomas de moderada intensidad y un 7,6% mostró síntomas de intensidad grave. La puntuación media de la muestra en la subescala PHQ-15 fue de 8,3 (desviación típica: 5,2). La puntuación media en la escala HAM-D17 se incrementó de forma significativa en relación con la intensidad de los síntomas somáticos (p < 0,001).

    CONCLUSIONES. Las características demográficas y basales de la muestra son un reflejo de la población que acude a las consultas de Atención Primaria en nuestro medio. Un elevado porcentaje de pacientes presenta síntomas depresivos y somáticos, la mayoría de intensidad leve. Se observó una correlación significativa entre la intensidad de los síntomas depresivos y somáticos reportados.

    Palabras clave: Atención Primaria, síntomas depresivos, síntomas somáticos, estudio epidemiológico.

    Depressive and somatic symptoms in Primary Health Care

    OBJECTIVE. Evaluate the prevalence of depressive symptoms and somatic symptoms of the patients who come to the Primary Health Care Center.

    DESIGN. Epidemiologic, prospective, cross-sectional study.

    SITE. Primary Health Care Centers in the Spanish territory. A total of 534 primary care physicians participated.

    PARTICIPANTS. A total of 1,600 patients over 18 years who participated with written informed consent.

    PRIMARY MEASUREMENTS. Depressive symptoms were evaluated using Hamilton’s 17-item depression rating scale (HAM-D17) and somatic symptoms were evaluated with the 15-item Physical Health Questionnaire subscale (PHQ-15).

    RESULTS. In agreement with the score on the HAM-D17 scale, 34.2% of the patients had no depressive symptoms, 39.1% had mild depressive symptoms, 19% reported moderate intensity symptoms and 7.6% symptoms with severe intensity. Mean score of the sample on the PHQ-15 subscale was 8.3 (SD 5.2). Mean score on the HAM-D17 scale increased significantly in relationship to intensity of the somatic symptoms (p < 0.001).

    CONCLUSIONS. Demographic and basal characteristics of the sample reflect the population that comes to the Primary Health Care consultation in our setting. A high percentage of patients have depressive and somatic symptoms, most with mild intensity. A significant correlation was observed between the intensity of the depressive and somatic symptoms reported.

    Keywords: Primary Care, depressive symptoms, somatic symptoms, epidemiologic study.

    INTRODUCCIÓN

    El trastorno depresivo mayor es una patología frecuente y crónica que presenta un alto riesgo de mortalidad y morbilidad, y se estima que en el año 2020 será la segunda causa de incapacidad en el mundo1 . Las tasas de prevalencia de estudios en la comunidad oscilan entre un 4,9 y un 17,1% a lo largo de toda la vida2,3 .

    Datos del Epidemiological Catchment Area Project indican que los médicos de Atención Primaria tratan aproximadamente a la mitad de la población que recibe algún tipo de tratamiento para un trastorno afectivo4 . La somatización es una forma muy común de presentación de la depresión en pacientes de Atención Primaria. Hasta un 76% de los pacientes con depresión refieren síntomas somáticos, incluyendo varios tipos de dolor. Se ha observado que estos síntomas somáticos son predictores de una mayor gravedad de la depresión5 .

    Una revisión de estudios publicados sugiere que los médicos de Atención Primaria infradetectan los trastornos depresivos, que permanecen sin diagnosticar entre un tercio y la mitad de los casos6 . Se han publicado pocos estudios realizados en Atención Primaria en España, pero en ellos se muestran unas tasas de prevalencia de depresión que se sitúan entre el 5,67 y el 20,2%8 . Además, la información sobre síntomas somáticos asociados a la depresión en este ámbito es aún más escasa y parcial. El objetivo de este estudio epidemiológico es determinar la prevalencia y la severidad de la sintomatología depresiva y somática en pacientes que acuden a centros de Atención Primaria, con la intención de ampliar el conocimiento de la depresión en España. Continue reading Revista Semergen: sintomas depresivos y somaticos en atencion primaria

    Sustainable Impact of a Primary Care Depression Intervention


    Sustainable Impact of a Primary Care Depression Intervention

    Pamela W. Lee, PhD, Allen J. Dietrich, MD, Thomas E. Oxman, MD, John W. Williams, Jr, MD, MHSc and Sheila L. Barry, BA

    Dartmouth Medical School, Hanover, NH (PWL, AJD, TEO, SLB)
    Center for Health Services Research in Primary Care, Durham VAMC and Duke University Medical Center, Durham, NC (JWW)

    Correspondence: Corresponding author: Pamela W. Lee, Dartmouth Medical School, 8925 Rubin Bldg., 8th Floor, One Medical Center Drive, Lebanon, NH (E-mail: pamela.w.lee@dartmouth.edu
    <!– var u = “pamela.w.lee”, d = “dartmouth.edu”; document.getElementById(“em0”).innerHTML = \’‘ + u + ‘@’ + d + ‘‘//–> )

    Background: Re-Engineering Systems for Primary Care Treatment of Depression (RESPECT-D) sought to improve patient outcomes by disseminating the 3-component model of depression management. The purpose of this study was to determine whether an integrated model of depression management continued to be used by primary care clinicians after the end of a randomized controlled trial (RCT).

    Methods: A descriptive evaluation was conducted at 2 time points. First, during a 12-month period after the end of the RESPECT-D RCT when referrals to care management were determined for each of the 5 participating health care organizations. Second, 3 years after the RCT ended, when clinicians were surveyed about use of the 3-component model.

    Results: Three organizations continued to support the model with minimal modification. One made a major modification to it and one did not continue to support it. In the 12 months after the RCT, 1039 care management referrals were made. Seventy-one percent of RCT clinicians (n = 92) completed the follow-up survey. Of these, 87% reported using the Patient Health Questionnaire-9; 58.9% reported availability of care management and 45.1% reported availability of informal psychiatry consultation.

    Conclusion: Practical clinical interventions can be sustained in primary care practice after the completion of an RCT. Additional resources may be needed to sustain and spread the program.

    Centrada en el presente, busca la identificación de pensamientos, emociones y conductas negativas propias, para luego modificarlas. Es un método psicoterapéutico breve que está en alza.


    TERAPIA COGNITIVA

    Por: Mariana Nisebe. De la Redacción de Clarín.com

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    AARON BECK. “Una historia de pasión”, el corto sobre la vida de este psiquiatra estadounidense, que inició el desarrollo de la Terapia Cognitiva, a principio de la década de los sesenta, como una psicoterapia para la depresión, breve y orientada al presente.

    “Una historia de pasión”, el corto sobre la vida de este psiquiatra estadounidense, que inició el desarrollo de la Terapia Cognitiva, a principio de la década de los sesenta, como una psicoterapia para la depresión, breve y orientada al presente.

     

     

    DEPRESION. Vincent Van Gogh, quien sufría de trastorno bipolar y por ello, de depresión, fue quien pintó este cuadro en 1890 de un hombre que simboliza un estado de desesperación, angustia y abatimiento sentido en la depresión. (Foto: Foro.elaleph.com)

    DEPRESION. Vincent Van Gogh, quien sufría de trastorno bipolar y por ello, de depresión, fue quien pintó este cuadro en 1890 de un hombre que simboliza un estado de desesperación, angustia y abatimiento sentido en la depresión. (Foto: Foro.elaleph.com)’,

    AARON BECK. Es el Presidente del Instituto de Beck para la Terapia e Investigación Cognitiva y profesor de Psiquiatría en la Universidad de Pennsylvania. Desarrolló la terapia cognitiva a principios de los años 1960. (Foto: Mark Stehle)’,’SUS ALUMNOS. En abril de este año 40 estudiantes de distintas universidades norteamericanas visitaron el Beck Institute para presenciar una sesión en vivo con el Dr. Beck. (Foto: Beck Institute’s Blog)’,’TERAPEUTA CONDUCTUAL. Ofrece técnicas para dar al paciente un mayor grado de control sobre el pensamiento negativo corrigiendo “distorsiones cognitivas” y conductas fallidas por otras más efectivas para controlar o superar los síntomas o dificultades presentados.

    Su brevedad, su centro en el presente, en el problema y su solución; su carácter preventivo frente a futuros trastornos; su estilo de cooperación entre paciente y terapeuta; y la importancia de las tareas de auto-ayuda a realizarse entre sesiones, son algunas de las características prácticas más destacadas de la Terapia Cognitiva, explican en el Centro Argentino de Terapia Cognitiva Y Terapia Racional Emotiva Conductual. “Este es un método psicoterapéutico (no farmacológico) orientado a la resolución de dificultades y problemas personales específicos de una manera activa, estructurada, focalizada en el presente y limitada en el tiempo“, señala a Clarín.com Fernando Torrente, Jefe de Psicoterapia Cognitiva del Instituto de Neurología Cognitiva.

    “Es una terapia que ha ido creciendo de modo consistente: hoy la mayoría de las carreras de psicología cuentan con materias obligatorias y/o optativas sobre esta orientación, y se han multiplicado los posgrados. También es un dato interesante que la mayoría de las prepagas comienzan a buscar y contar con equipos y profesionales de esta línea de trabajo”, agrega Torrente. Sus orígenes, en tanto, se remontan a la década del ’50, cuando los iniciadores de esta corriente –Aaron Beck, especialmente– comenzaron a entender los procesos psicológicos a partir del modelo de procesamiento de información. El supuesto básico, destaca Torrente, “es que los problemas emocionales se acompañan de ciertos pensamientos y creencias distorsionados (distorsiones cognitivas), esto es, formas disfuncionales de percibir, interpretar y evaluar la realidad que provocan consecuencias negativas para la persona”.

    Ampliamente difundido, y respetado por la investigación que lo soporta y por sus resultados, es utilizado preferentemente para el tratamiento especializado de muchos trastornos, como: ansiedad, pánico, agorafobia, fobia social, inhibiciones, depresión, disfunciones sexuales, estrés, ira y conflictos de pareja. En este tipo de terapia, los pensamientos se consideran la causa de las emociones, y no a la inversa. Y en consecuencia, su “procedimiento se basa en el aprendizaje de técnicas y recursos para identificar y modificar pensamientos, emociones y conductas problemáticas”, afirma Torrente. Este esfuerzo de observación y crítica que el paciente hace de sus propios pensamientos, “de la mano” del terapeuta, no debe confundirse con la tendencia conocida como “Pensamiento positivo”, que promueve el autoadoctrinamiento por medio de frases positivas u optimistas (“Merezco ser feliz”, “Soy una persona valiosa”, etc.), porque la Terapia Cognitiva se vale del pensamiento crítico para conseguir el cambio en sus pacientes y no de una imposición dogmática de pensamientos predeterminados.

    El paradigma de la psicología cognitiva (y las terapias cognitivas) consiste en el principio de la mediación cognitiva. Sintéticamente, Julio Adolfo Obst, director del Centro Argentino de Terapia Cognitiva y Terapia Racional Emotiva Conductual, explica que “la reacción (o respuesta emotiva o conductual) ante una situación (o estímulo) está mediada por el proceso de significación (o evaluación) en relación a los objetivos (metas, deseos) de cada persona”. Y agrega: “El enfoque cognitivo conductual es cada año más dominante entre las propuestas psicoterapéuticas y su eficacia en la práctica clínica es cada vez más reconocida en las investigaciones sobre diversos trastornos”. Continue reading Centrada en el presente, busca la identificación de pensamientos, emociones y conductas negativas propias, para luego modificarlas. Es un método psicoterapéutico breve que está en alza.

    Tratamiento electroconvulsivo y depresion


    En el numero anterior del NEJM un articulo planteaba el siguiente problema con respecto al tratamiento de la depresion:

    Major depressive disorder affects approximately 14 million adults in the United States each year.1 The World Health Organization estimates that, at current rates, depression will be the second most common cause of disability worldwide by 2020.2 Severe depression can impair the quality of life and lead to death by suicide; the lifetime risk of suicide among patients with affective disorders is 6 to 15%. Severe depression also increases the mortality associated with general medical conditions — most notably, heart disease.

    Depression in the elderly is a growing public health problem, with an estimated prevalence of 1 to 2% in the general population of elderly persons, 1 to 3% among those living in the community, and 10 to 12% among those in outpatient primary care and inpatient settings.3 Major depression in older adults is a leading cause of disability, and it increases mortality from all causes and the likelihood of placement in a nursing home.4 The risk of suicide is also a serious concern in this population.

    Although antidepressant medications are effective for many patients, the rate of response to the first agent administered can be as low as 50%.5 The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial showed that the remission rate decreased from 36.8% to 13.0% as successive treatment steps were required because of nonresponse.6 Outcomes of treatment with antidepressant medications in the elderly may be suboptimal in part because of intolerance of side effects. Also, brain changes in depression in the elderly, especially abnormalities in frontostriatal limbic circuits, can attenuate the response to medications.7,8,9

    Pues bien, en el mismo se analiza la efectividad clinica de la terapia electroconvulsiva, la cual en varios trabajos es considerada como más efectiva que el tratamiento farmacologico o la misma psicoterapia. Interesante tema para discutir, sobre todo porque esta vez no se trata de una nueva tecnologia, sino de otra que a más de uno de nosotros siempre nos ha resultado más propia de torturadores que de médicos. Aunque con distintos grados de sutileza, muchas veces uno no nota la diferencia en algunos casos. El Articulo completo se puede leer en este enlace.

    Depresion en ancianos


    El factor más importante para detectar la depresión es mantener un índice alto de sospecha. Por ello el médico de Atención Primaria (AP) debe efectuar un cribado de depresión en los grupos de alto riesgo, especialmente en los pacientes con antecedentes de depresión, enfermedades físicas crónicas dolorosas o invalidantes, u otros problemas de salud mental, como la demencia. El cribado de depresión debe
    incluir el uso de al menos dos preguntas acerca del estado de ánimo y el interés, como: “durante las dos últimas semanas, a menudo ¿se ha sentido decaído o deprimido? o ¿se ha sentido con poco interés o placer en hacer cosas?”. Ante una respuesta se debe proceder a una entrevista clínica más exhaustiva.
    La evaluación de la depresión incluye hacer una historia detallada de los síntomas que presenta y determinar
    la gravedad y duración del episodio depresivo, hacer una exploración del estado mental, descartando la existencia de síntomas psicóticos y la evaluación del riesgo de suicidio, y hacer una exploración física para excluir patología médica o quirúrgica. Las exploraciones complementarias se pueden indicar para hacer el diagnóstico diferencial con procesos médicos que pueden causar síntomas similares. Articulo.

    SEMERGEN. Junio 2007. Volumen 33 – Número 06 p. 332 – 336