Category: Diabetes Mellitus

Guias ADA 2011


De momento hay que esperar un poco para la versión española, pero para aquellos que quieran estar al tanto de los cambios, desde la web del rincón docente de MFyC nos hacen un resumen de ellos, que por este año son más bien pocos. Os cuelgo el link a continuación:
Coincide el tema con la reciente sesión bibliográfica de hoy mismo, que colgaré a lo largo del fin de semana, pero el tema lo tenía ya preparado. Por completar el tema, me ha gustado la serie de dos artículos que se ha publicado en el blog de Hemos leído acerca del aumento de utilización de los análogos de insulina, correlacionando dicha circunstancia con aspectos económicos y asistenciales. Los enlaces son:

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14-12-2011

La enfermedad arterial periférica es una manifestación común de la aterosclerosis cuya prevalencia aumenta con la edad (12% en la población general, alcanzando el 20% en mayores de 70 años) y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. El tabaco (más del 80% de los pacientes son o han sido fumadores) y la diabetes mellitus son los principales factores de riesgo1,2.
La mayoría de las personas con esta enfermedad se encuentran asintomáticas y su diagnóstico requiere del cálculo del índice tobillo/brazo junto con una anamnesis y exploración física completa1,3,4.
Alrededor de un tercio de los pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores presentan sintomatología5. Dentro de estos síntomas, la claudicación intermitente es el más característico, y se define como un dolor intenso y atenazante en grupos musculares de la extremidad afectada, que aparece al caminar y se alivia con el reposo6.
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes con claudicación intermitente, por lo que el abordaje de esta patología debe centrarse no solo en mejorar la movilidad y la calidad de vida, sino también en disminuir el riesgo cardiovascular. Para ello han de llevarse a cabo varios tipos de intervenciones1-7:
– Control de los factores de riesgo cardiovascular con especial énfasis en el ejercicio físico y el abandono del tabaco.
– Tratamiento antiagregante.
– Tratamiento farmacológico para el alivio de los síntomas.
– Angioplastia o revascularización cuando la sintomatología es incapacitante a pesar del tratamiento conservador1,3,4.

Las alertas de seguridad y los cambios producidos en la disponibilidad de varios fármacos utilizados en el alivio de los síntomas de la claudicación intermitente hacen necesario actualizar la información disponible y en este aspecto se va a centrar este boletín INFAC
Te recomendamos su lectura haciendo clic aquí 
Equipo de GAPURMED y Excellencis
El boletín INFAC es parte de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos, independientes de la industria farmacéutica (ISDB)

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Mortalidad en pacientes con diabetes


The blue circle symbol used to represent diabetes.Image via Wikipedia

The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause-Specific Death. N Engl J Med 2011; 364: 829-841.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Se conoce desde hace tiempo que la presencia de una diabetes mellitus aumenta el riesgo de sufrir (y morir por) una enfermedad cardiovascular. En los últimos años también se van publicando trabajos en los que se asocia con un exceso de mortalidad por otras causas.

Objetivo

Estudiar la asociación de la diabetes mellitus y de la hiperglicemia con la mortalidad específica por determinadas causas y estimar el efecto de la misma sobre la esperanza de vida.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el análisis los datos individuales de los participantes en 97 estudios prospectivos en los que no se seleccionó a los participantes en función de la presencia de enfermedades crónicas y en los que se disponía de la información al inicio sobre si los individuos presentaban una diabetes y de sus cifras de glucemia y sobre la causa de la muerte y cuya duración excedía un año. Se dispuso de la información inicial de todos los participantes sobre su edad, sexo, hábito tabáquico e IMC. Se dispuso de información sobre otros factores de riesgo de una parte importante de los individuos.

Resultados

Se incluyeron en el análisis los datos de más de 820.000 participantes que suponían un seguimiento total de más de 12 millones de personas-año con 123.000 muertes. La edad media inicial fue de 55 años y un 52% eran varones. Casi un 60% eran europeos. Un 6% presentaban una diabetes al inicio del estudio.
Las tasas crudas de mortalidad fueron superiores en varones que en mujeres y en diabéticos que en no diabéticos y para los tres grupos de causas (vascular, cáncer y otras) [fig.1].

Figura 1. Tasas crudas de mortalidad  (por 1.000 personas-año).

Este exceso de mortalidad se mantuvo en el análisis ajustado por edad, sexo, tabaquismo e IMC (tabla 1). También se detectó un exceso de mortalidad en función de la glicemia en las personas con valores iniciales por encima de 100 mg/dL. Los excesos de riesgo detectados casi no cambiaron cuando se introdujeron otros factores de riesgo en el análisis. El exceso de mortalidad observado fue superior en las personas más jóvenes y en las mujeres. El exceso de muerte observado fue inferior en los estudios más recientes.

Tabla 1. Hazard ratio (HR) de muerte por diferentes causas en pacientes diabéticos y no diabéticos con glicemias >100 mg/dL (por cada mmol/L de exceso de  glicemia).
Diabetes mellitus Glucemia basal >100 mg/dL
(por cada mmol/L)
Mortalidad total 1,80 (1,71 a 1,90) 1,10 (1,09 a 1,11)
Cardiovascular 2,32 (2,11 a 2,56) 1,13 (1,11 a 1,15)
Cáncer 1,25 (1,19 a 1,31) 1,05 (1,03 a 1,06)
Otras causas 1,73 (1,62 a 1,85) 1,10 (1,07 a 1,12)

Las localizaciones de los tumores y las enfermedades no cardiovasculares ni tumorales para las que se detectó un exceso de mortalidad en diabéticos se recogen en la tabla 2.

Tabla 2.  Localizaciones tumorales y otras enfermedades no cardiovasculares para las que se detectó un exceso de mortalidad en diabéticos.
Tumores Otras enfermedades
Hígado
Páncreas
Colorrectal
Pulmón
Vejiga
Mama		 Renales
Hepáticas
Neumonía
Otras infecciones
Mentales
Digestivas no hepáticas
Causas externas
Suicidio
SNC
EPOC

Se estimó que una persona de edad media con diabetes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares tenía una esperanza de vida unos 6 años inferior a una persona sin diabetes de la misma edad. Los años de vida potencial perdidos eran superiores en mujeres que en varones y tanto más altos cuanto más joven era el paciente (fig. 2).

Figura 2. Diferencia en la esperanza de vida en pacientes  diabéticos y no diabéticos en función de la edad y el sexo.

La mayor parte de esta diferencia se debía a las enfermedades cardiovasculares, seguida de las otras enfermedades y el cáncer.

Figura 3. Proporción de pérdida de años de vida potenciales por diferentes causas.

Conclusiones

Los autores concluyen que los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de muerte no sólo por enfermedades cardiovasculares, sino también por determinados tumores, enfermedades infecciosas, muertes violentas y enfermedades degenerativas.

Conflictos de interés

Financiado por becas de varias fundaciones públicas y por Pfizer

Comentario

Este estudio es probablemente el llevado a cabo sobre una población más amplia entre los que estudian la relación entre la diabetes y la mortalidad por diferentes causas, por lo que sus conclusiones tienen un peso muy elevado. A la hora de valorar sus resultados hay que tomar en consideración sin embargo algunos aspectos: se trata de un metaanálisis de estudios observacionales, por lo que no se dispone de información sobre importantes posibles factores de confusión para todos los individuos incluidos. Sin embargo, en los análisis parciales en los que se controlaba el análisis por estos factores, las cifras encontradas variaban muy poco, por lo que es poco probable que disponer de esta información hubiese alterado de forma importante los resultados.
También hay que ser cauto a la hora de interpretar los resultados. Aunque las asociaciones encontradas es muy probable que sean reales, no se puede concluir que se trate de relaciones de causa-efecto y también es imposible deducir a partir de estos datos si aumentaba la incidencia de estas enfermedades o su letalidad.
Finalmente, no todos los diabéticos tienen el mismo riesgo de morir. En los estudios publicados recientemente se han encontrado asociaciones con una mayor mortalidad de los pacientes con diabetes con peor control metabólico, que sufrían más hipoglicemias graves, con menor actividad física, tabaquismo, que consumían menos fibra o que tenían menor tendencia a solicitar ayuda y a relacionarse con los demás.

Bibliografía

  1. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP, Cutler JA et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010; 340: 4909  R   TC   PDF
  2. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-Grain, Cereal Fiber, Bran, and Germ Intake and the Risks of All-Cause and Cardiovascular Disease–Specific Mortality Among Women With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation 2010; 121: 2162-2168.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Nelson KM, Boyko EJ, Koepsell T. All-Cause Mortality Risk Among a National Sample of Individuals With Diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 2360-2364.  R   TC (s)   PDF (s)
  4. Ciechanowski P, Russo J, Katon WJ, Lin EH, Ludman E, Heckbert S et al. Relationship styles and mortality in patients with diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 539-544.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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    Guias Alad de Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2


    https://atencionprimaria.files.wordpress.com/2009/11/diagnosticocontrolytratamientodeladiabetes.jpg?w=250


    Recientemente la Federación Internacional de Diabetes (IDF) publicó una Guía Global para la diabetes tipo 2 en la cual se proponen recomendaciones para manejar la diabetes en tres niveles de atención, definidos en base a la disponibilidad de recursos que en su orden son: atención mínima, atención estándar y atención integral.
    El manejo que allí se estableció para el nivel de atención estándar no difiere sustancialmente del que viene recomendando la ALAD en las guías basadas en evidencia publicadas en el año 2000. Estas, por lo tanto, siguen vigentes, especialmente para el cuidado de las personas con diabetes tipo 2 a nivel de atención primaria en toda Latinoamérica.
    Clave: Visual.SaC
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    Guias ALAD de Diagnostico y Tratamiento: Diabetes Mellitus Tipo 2


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    Recientemente la Federación Internacional de Diabetes (IDF) publicó una Guía Global para la diabetes tipo 2 en la cual se proponen recomendaciones para manejar la diabetes en tres niveles de atención, definidos en base a la disponibilidad de recursos que en su orden son: atención mínima, atención estándar y atención integral.
    El manejo que allí se estableció para el nivel de atención estándar no difiere sustancialmente del que viene recomendando la ALAD en las guías basadas en evidencia publicadas en el año 2000. Estas, por lo tanto, siguen vigentes, especialmente para el cuidado de las personas con diabetes tipo 2 a nivel de atención primaria en toda Latinoamérica.
    Clave: Visual.SaC
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    Los medicos europeos infravaloran la microalbuminuria


    A pesar de que las guías de hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, según sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Cardiología señalan la microalbuminuria (MAU) como un marcador pronóstico para el desarrollo de enfermedad vascular y un marcador temprano para el daño orgánico, en la práctica clínica europea, la MAU se infravalora como factor de riesgo y herramienta diagnóstica, en especial en relación al riesgo cardiovascular. Así lo apuntó Hermann Haller, director del Departamento de Nefrología e Hipertensión de la Escuela Médica de Hannover, en el marco del encuentro anual de la ESH celebrado en Milán.

    Haller presentó junto a Giuseppe Mancia, catedrático de Medicina Clínica de la Universidad de Milán-Bicocca, los resultados de una evaluación médica apoyada por la ESH que dibuja el panorama europeo en el manejo de la MAU. El informe, realizado en mayo, recoge las valoraciones de 1.700 facultativos (800 médicos de atención primaria, 450 cardiólogos y 450 diabetólogos) de Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido.

    Según este estudio, más del 90 por ciento de los médicos conocen la importancia de la MAU como predictor del riesgo en pacientes con diabetes e hipertensión, y casi todos ellos lo ligan al daño renal. Pero sólo el 22 por ciento de los médicos de primaria, un 32 por ciento de los cardiólogos y un 38 por ciento de los diabetólogos lo contemplan como un indicador del riesgo de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio. Las cifras bajan más aún a la hora de relacionar la MAU con el infarto y las patologías cerebrovasculares, nexo que conocen el 8 por ciento de los médicos de primaria, un 10 por ciento de los cardiólogos y un 15 por ciento de los especialistas en diabetes.

    Fácil y asequible

    Aunque los médicos europeos son conscientes de este indicador, el objetivo ahora es incrementar la alerta de la MAU como predictor del riesgo cardiovascular y herramienta diagnóstica para la detección temprana del daño orgánico. “El diagnóstico es fácil y asequible y debería incorporarse en la práctica clínica en la línea de otros análisis rutinarios como el colesterol”, aseguró Haller. De hecho, puede ser medida a través de un test de orina (no es preciso de 24 horas), que debería repetirse entre dos y tres veces para confirmar si el nivel de albumina sobrepasa los 30 mg.

    Sin embargo, este estudio refleja que los médicos de primaria apenas realizan este test al 25 por ciento de sus pacientes, los cardiólogos al 37 por ciento, y los especialistas en diabetes al 22 por ciento de sus pacientes normotensos y al 42 por ciento de los hipertensos. Y lo que es más, el 10 por ciento de los médicos entrevistados no estaba al tanto de que la microalbuminuria pudiera ser medida por un test de orina.

    “En la práctica clínica, la reducción del MAU debería ser una meta del tratamiento, además de lograr disminuir la presión. El impacto en esta variable debe ser considerado cuando se seleccione un fármaco para reducir la tensión, ya que debería proporcionar una reducción del riesgo cardiovascular más completa”, apuntó Haller. Por otra parte, la reducción de la presión sanguínea se considera la estrategia más importante para reducir la MAU.

    La presencia de MAU refleja ampliamente daños en el sistema renal y vascular e indica un aumento significativo del riesgo de ambas patologías, apunta Luis Miguel Ruilope, jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital 12 de Octubre. El especialista asegura que su prevalencia es alta: un estudio en Países Bajos reportó una prevalencia del 7,2 por ciento en la población general, que sube hasta un 16 por ciento en pacientes diabéticos. Otro estudio en más de 32.00 pacientes con diabetes tipo dos sin proteinuria previa o enfermedad renal la sitúa en un 39 por ciento.

    Estudio Roadmap

    A finales de año se esperan los primeros resultados del estudio Roadmap, el primer ensayo clínico a gran escala que incluye más de 4.400 pacientes para evaluar si olmesartan medoxomil previene la aparición de MAU en pacientes con diabetes tipo dos y al menos uno de los factores de riesgo cardiovascular, en comparación con otros abordajes terapéuticos que excluyan IECA o ARAII. Además, se evaluará si este tratamiento tiene un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

    La actualización de las guías europeas saldrá en octubre

    A finales de año la Sociedad Europea de Hipertensión tiene previsto una actualización de las guías de 2007 para el tratamiento de la presión sanguínea. Giuseppe Mancia, presidente del comité organizador del encuentro, anunció su publicación en octubre en el Journal of Hypertension y avanzó algunas novedades. Una de las más importantes será la recomendación de un umbral menor de referencia, entre los 120 mm Hg para la presión sistólica y 70 mm Hg para la diastólica. El presidente del comité organizador del congreso apuntó que por debajo de esta cantidad podría ser peligroso reducir la presión en individuos de alto riesgo, en alusión a la llamada curva J. Otra importante novedad es la apuesta por la terapia a medida, que tenga en cuenta las circunstancias de cada paciente, por encima de aconsejar el uso de antihipertensivos concretos en cada fase de la patología. Un mes antes verán la luz las primeras guías europeas para el control de la hipertensión arterial en niños y adolescentes, que recogen, como un aspecto clave, las indicaciones para la investigación en el futuro, ya que hasta la fecha no existen datos de referencia en niños y adolescentes europeos y se extrapolan los estudios norteamericanos.

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    Los medicos europeos infravaloran la microalbuminuria


    A pesar de que las guías de hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, según sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Cardiología señalan la microalbuminuria (MAU) como un marcador pronóstico para el desarrollo de enfermedad vascular y un marcador temprano para el daño orgánico, en la práctica clínica europea, la MAU se infravalora como factor de riesgo y herramienta diagnóstica, en especial en relación al riesgo cardiovascular. Así lo apuntó Hermann Haller, director del Departamento de Nefrología e Hipertensión de la Escuela Médica de Hannover, en el marco del encuentro anual de la ESH celebrado en Milán.

    Haller presentó junto a Giuseppe Mancia, catedrático de Medicina Clínica de la Universidad de Milán-Bicocca, los resultados de una evaluación médica apoyada por la ESH que dibuja el panorama europeo en el manejo de la MAU. El informe, realizado en mayo, recoge las valoraciones de 1.700 facultativos (800 médicos de atención primaria, 450 cardiólogos y 450 diabetólogos) de Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido.

    Según este estudio, más del 90 por ciento de los médicos conocen la importancia de la MAU como predictor del riesgo en pacientes con diabetes e hipertensión, y casi todos ellos lo ligan al daño renal. Pero sólo el 22 por ciento de los médicos de primaria, un 32 por ciento de los cardiólogos y un 38 por ciento de los diabetólogos lo contemplan como un indicador del riesgo de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio. Las cifras bajan más aún a la hora de relacionar la MAU con el infarto y las patologías cerebrovasculares, nexo que conocen el 8 por ciento de los médicos de primaria, un 10 por ciento de los cardiólogos y un 15 por ciento de los especialistas en diabetes.

    Fácil y asequible

    Aunque los médicos europeos son conscientes de este indicador, el objetivo ahora es incrementar la alerta de la MAU como predictor del riesgo cardiovascular y herramienta diagnóstica para la detección temprana del daño orgánico. “El diagnóstico es fácil y asequible y debería incorporarse en la práctica clínica en la línea de otros análisis rutinarios como el colesterol”, aseguró Haller. De hecho, puede ser medida a través de un test de orina (no es preciso de 24 horas), que debería repetirse entre dos y tres veces para confirmar si el nivel de albumina sobrepasa los 30 mg.

    Sin embargo, este estudio refleja que los médicos de primaria apenas realizan este test al 25 por ciento de sus pacientes, los cardiólogos al 37 por ciento, y los especialistas en diabetes al 22 por ciento de sus pacientes normotensos y al 42 por ciento de los hipertensos. Y lo que es más, el 10 por ciento de los médicos entrevistados no estaba al tanto de que la microalbuminuria pudiera ser medida por un test de orina.

    “En la práctica clínica, la reducción del MAU debería ser una meta del tratamiento, además de lograr disminuir la presión. El impacto en esta variable debe ser considerado cuando se seleccione un fármaco para reducir la tensión, ya que debería proporcionar una reducción del riesgo cardiovascular más completa”, apuntó Haller. Por otra parte, la reducción de la presión sanguínea se considera la estrategia más importante para reducir la MAU.

    La presencia de MAU refleja ampliamente daños en el sistema renal y vascular e indica un aumento significativo del riesgo de ambas patologías, apunta Luis Miguel Ruilope, jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital 12 de Octubre. El especialista asegura que su prevalencia es alta: un estudio en Países Bajos reportó una prevalencia del 7,2 por ciento en la población general, que sube hasta un 16 por ciento en pacientes diabéticos. Otro estudio en más de 32.00 pacientes con diabetes tipo dos sin proteinuria previa o enfermedad renal la sitúa en un 39 por ciento.

    Estudio Roadmap

    A finales de año se esperan los primeros resultados del estudio Roadmap, el primer ensayo clínico a gran escala que incluye más de 4.400 pacientes para evaluar si olmesartan medoxomil previene la aparición de MAU en pacientes con diabetes tipo dos y al menos uno de los factores de riesgo cardiovascular, en comparación con otros abordajes terapéuticos que excluyan IECA o ARAII. Además, se evaluará si este tratamiento tiene un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

    La actualización de las guías europeas saldrá en octubre

    A finales de año la Sociedad Europea de Hipertensión tiene previsto una actualización de las guías de 2007 para el tratamiento de la presión sanguínea. Giuseppe Mancia, presidente del comité organizador del encuentro, anunció su publicación en octubre en el Journal of Hypertension y avanzó algunas novedades. Una de las más importantes será la recomendación de un umbral menor de referencia, entre los 120 mm Hg para la presión sistólica y 70 mm Hg para la diastólica. El presidente del comité organizador del congreso apuntó que por debajo de esta cantidad podría ser peligroso reducir la presión en individuos de alto riesgo, en alusión a la llamada curva J. Otra importante novedad es la apuesta por la terapia a medida, que tenga en cuenta las circunstancias de cada paciente, por encima de aconsejar el uso de antihipertensivos concretos en cada fase de la patología. Un mes antes verán la luz las primeras guías europeas para el control de la hipertensión arterial en niños y adolescentes, que recogen, como un aspecto clave, las indicaciones para la investigación en el futuro, ya que hasta la fecha no existen datos de referencia en niños y adolescentes europeos y se extrapolan los estudios norteamericanos.

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    Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes


    Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R TC PDF

    Introducción

    Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.

    Objetivo

    Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

    Perfil del estudio

    Tipo de estudio: Estudio de cohortes

    Área del estudio: Pronóstico

    Ámbito del estudio: Comunitario

    Métodos

    A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.

    A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.

    La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.

    Resultados

    Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.

    Tabla 1. Distribución de los participantes.
    Diabetes Total (%)
    No Sí
    Infarto de miocardio No 3.129.516 65.382 3.194.898 (97,6)
    Sí 73.155 6.419 79.574 (2,4)
    Total (%) 3.202.671 (97,8) 71.801 (2,2) 3.274.472 (100)

    En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.

    Tabla 2. Hazard ratio (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.
    Varones Mujeres
    IM DM P IM DM P
    Muerte cardiovascular 1,77 (1,73 a 1,81) 1,78 (1,73 a 1,84) 0,67 1,96 (1,90 a 2,01) 1,77 (1,71 a 1,82) <0,001
    IM (fatal o no fatal) 3,01 (2,93 a 3,09) 1,85 (1,77 a 1,92) <0,001 4,20 (4,05 a 4,36) 2,69 (2,57 a 2,81) <0,001
    AVC 1,16 (1,12 a 1,20) 1,92 (1,85 a 1,99) <0,001 1,27 (1,21 a 1,32) 1,90 (1,83 a 1,97) <0,001
    Muerte coronaria 3,07 (2,99 a 3,15) 1,91 (1,84 a 2,00) <0,001 3,53 (3,41 a 3,65) 2,09 (2,00 a 2,18) <0,001
    Mortalidad total 1,22 (1,20 a 1,25) 1,33 (1,30 a 1,36) <0,001 1,31 (1,28 a 1,34) 1,33 (1,30 a 1,36) 0,29

    Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.

    Conclusiones

    Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

    Conflictos de interés

    Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

    Comentario

    La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)

    Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.

    En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.

    Bibliografía

    1. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s) PDF (s)
    2. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s) PDF (s)
    3. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R TC PDF
    4. Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF
    5. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TC PDF

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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    Riesgo cardiovascular en diabeticos sin cardiopatia isquemica y en pacientes con cardiopatia isquemica sin diabetes


    Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R TC PDF

    Introducción

    Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.

    Objetivo

    Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.

    Perfil del estudio

    Tipo de estudio: Estudio de cohortes

    Área del estudio: Pronóstico

    Ámbito del estudio: Comunitario

    Métodos

    A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.

    A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.

    La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.

    Resultados

    Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.

    Tabla 1. Distribución de los participantes.
    Diabetes Total (%)
    No Sí
    Infarto de miocardio No 3.129.516 65.382 3.194.898 (97,6)
    Sí 73.155 6.419 79.574 (2,4)
    Total (%) 3.202.671 (97,8) 71.801 (2,2) 3.274.472 (100)

    En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.

    Tabla 2. Hazard ratio (IC95%) de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de IM sin diabetes (IM) y en pacientes con diabetes sin IM (DM) en el análisis multivariante.
    Varones Mujeres
    IM DM P IM DM P
    Muerte cardiovascular 1,77 (1,73 a 1,81) 1,78 (1,73 a 1,84) 0,67 1,96 (1,90 a 2,01) 1,77 (1,71 a 1,82) <0,001
    IM (fatal o no fatal) 3,01 (2,93 a 3,09) 1,85 (1,77 a 1,92) <0,001 4,20 (4,05 a 4,36) 2,69 (2,57 a 2,81) <0,001
    AVC 1,16 (1,12 a 1,20) 1,92 (1,85 a 1,99) <0,001 1,27 (1,21 a 1,32) 1,90 (1,83 a 1,97) <0,001
    Muerte coronaria 3,07 (2,99 a 3,15) 1,91 (1,84 a 2,00) <0,001 3,53 (3,41 a 3,65) 2,09 (2,00 a 2,18) <0,001
    Mortalidad total 1,22 (1,20 a 1,25) 1,33 (1,30 a 1,36) <0,001 1,31 (1,28 a 1,34) 1,33 (1,30 a 1,36) 0,29

    Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.

    Conclusiones

    Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

    Conflictos de interés

    Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.

    Comentario

    La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)

    Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.

    En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.

    Bibliografía

    1. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (1). FMC 2005; 12: 155-161. TC (s) PDF (s)
    2. Millaruelo JM. ¿Debe equipararse el abordaje preventivo del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 a la prevención secundaria? (II). FMC 2005; 12: 236-245. TC (s) PDF (s)
    3. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939 R TC PDF
    4. Goldfine AB, Beckman JA. Life and Death in Denmark: Lessons About Diabetes and Coronary Heart Disease. Circulation 2008; 117: 1914-1917. TC PDF
    5. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-234. R TC PDF

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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    La metformina es el unico tratamiento que no empeora la evolucion de la insuficiencia cardiaca en pacientes diabeticos


    PREGUNTA CLÍNICA ¿Todos los tratamientos para la diabetes tienen el mismo efecto sobre la evolución de la insuficiencia cardíaca?
    ANTECEDENTES

    Los diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca (1), con un incremento entre el 10 y el 15% por cada unidad de aumento de la hemoglobina glucosilada (2,3). Se estima que un 25-40% de los adultos diabéticos tienen insuficiencia cardíaca. Existe debate sobre el nivel óptimo de control glucémico en diabéticos con insuficiencia cardíaca e, incluso, algunos autores han encontrado peor supervivencia entre los pacientes con hemoglobina glucosilada igual o menor de 7 que en los que mantienen un control glucémico menos ajustado, independientemente del antidiabético utilizado (4).
    POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

    Diabéticos de ambos sexos (n = 21.349) incluidos en ensayos clínicos controlados sobre tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca
    DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

    Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados o estudios de cohortes que evalúan el tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca y su relación con el número de ingresos hospitalarios o muertes. Se hizo una búsqueda manual, se consultaron bases electrónicas como Medline (1966-2007), HealthSTAR (1966-2007), Embase (1980-2007), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982-2007), International Pharmaceutical Abstracts (1970-2007), Allied and Complementary Medicine (1985-2007), Cochrane Central Register of Controlled Trials (1991-2007) y la página web of Science (1900-2007), y se contactó con investigadores. Dos revisores independientes seleccionaron los datos. Se estimó el riesgo para cada uno de los tratamientos y se reunieron todos en un metaanálisis cuando se consideró adecuado. Para el análisis de datos se utilizó el Cochrane Review Manager 4.2, calculándose la odds ratio (probabilidades relativas = OR) y la hazard ratio (cocientes de riesgo = HR) cuando fue posible.
    EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

    Riesgo de mortalidad por todas las causas y riesgo de ingreso hospitalario por descompensación de la insuficiencia cardíaca, según el tipo de tratamiento.
    RESULTADOS PRINCIPALES

    Fueron seleccionados ocho investigaciones. En ninguna se evaluaba específicamente los efectos de los inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa y miglitol) o los secretagogos no sulfonilureas (repaglinida y nateglinida). En tres de las cuatro investigaciones se encontró un aumento de la mortalidad por todas las causas asociado al uso de insulina (OR, 1,25, intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,03-1,51; OR, 3,42, IC del 95%, 1,40-8,37 en investigaciones que no ajustaron los cálculos para la dieta y antidiabéticos orales (ADO); HR, 1,66, IC del 95%, 1,20-2,31;HR, 0,96, IC del 95%, 0,88-1,05 en los estudios que se ajustó). En comparación con los ADO y la insulina, la metformina se encontró asociada a una reducción de la mortalidad por todas las causas en dos de los estudios, y se observó la misma tendencia (sin llegar a significación) en un estudio (HR, 0,86, IC del 95%, 0,78-0,97, comparando con antidiabéticos e insulina; HR, 0,70, IC del 95%, 0,54-0,91, comparando con sulfonilureas). El tratamiento con metformina no se asoció a un incremento en los ingresos hospitalarios por todas las causas y tampoco por fallo cardíaco. En cuatro estudios, el tratamiento con glitazonas (o tiazolinedonas) se asoció a reducción de mortalidad por todas las causas (OR agrupado, 0,83, IC del 95%, 0,71-0,97; I2 = 52%, p = 0,02). El tratamiento con glitazonas aumentó el riesgo de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (OR agrupado, 1,13, IC del 95%, 1,04-1,22; I2 = 0%, p = 0,004). Los dos estudios con sulfonilureas presentaron resultados contradictorios.
    CONFLICTOS DE INTERÉS

    No informados.https://atencionprimaria.wordpress.com/wp-includes/js/tinymce-262/plugins/wordpress/img/trans.gif
    RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

    Conclusión

    La metformina es el único ADO que no se asocia a daño en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca. En dos de las tres investigaciones seleccionadas, la metformina se asoció a reducción de la mortalidad por todas las causas.

    Comentarios

    Se intentó evitar los sesgos de selección o de publicación, contactando con los investigadores principales relacionados con este tema. Se encontraron importantes limitaciones metodológicas en los estudios seleccionados. Algunos de ellos no estaban diseñados para evaluar el efecto del tratamiento de la diabetes sobre la insuficiencia cardíaca, siendo ése un análisis secundario de los datos. En segundo lugar, siete de los estudios son observacionales, sólo uno es un ensayo aleatorio de tratamiento con diferentes medicamentos. En consecuencia, no se han podido controlar todas las variables de confusión.

    No existen pruebas científicas que permitan recomendar un control intensivo, o laxo, de la glucemia en diabéticos con insuficiencia cardíaca. Sería importante desarrollar un ensayo aleatorio y controlado, que comparase la metformina con las glitazonas y las nuevas insulinas en este tipo de pacientes.
    BIBLIOGRAFÍA

    1. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001;24:1614-9.

    2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-12.

    3. Iribarren C, Karter AJ, Go AS, Ferrara A, Liu JY, Sidney S, et al. Glycemic control and heart failure among adult patients with diabetes. Circulation. 2001;103:2668-73.

    4. Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC. An unexpected inverse relationship between HbA1c levels and mortality in patients with diabetes and advanced systolic heart failure. Am Heart J. 2006;151:91.

    Revisado por Ana Mª Costa Alcaraz. Especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Centro de Salud Nazaret. EINA/PV. Correo electrónico: anamc@ono.com. Fecha de publicación en C@P: 09/11/2007

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    Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2


    Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

    Introducción

    La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

    Objetivo

    Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

    Perfil del estudio

    Tipo de estudio: Estudio de cohortes

    Área del estudio: Causa

    Ámbito del estudio: Comunitario

    Métodos

    El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

    Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

    Resultados

    Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

    La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

    Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

    Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

    La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

    Conclusiones

    Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

    Conflictos de interés

    Ninguno declarado.

    Comentario

    La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

    En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

    Bibliografía

    1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

    Prevencion cardiovascular en diabeticos: Documento de la American Heart Association & American Diabetes Association


    Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association.

    AHA/ADA Scientific Statement

    Circulation. 115(1):114-126, January 2/9, 2007.
    Buse, John B. MD, PhD, Co-chair; Ginsberg, Henry N. MD, FAHA, Co-chair; Bakris, George L. MD, FAHA; Clark, Nathaniel G. MD, MS, RD; Costa, Fernando MD, FAHA; Eckel, Robert MD, FAHA; Fonseca, Vivian MD; Gerstein, Hertzel C. MD, MSc, FRCPC; Grundy, Scott MD, FAHA; Nesto, Richard W. MD, FAHA; Pignone, Michael P. MD, MPH; Plutzky, Jorge MD; Porte, Daniel MD; Redberg, Rita MD, FAHA; Stitzel, Kimberly F. MS, RD; Stone, Neil J. MD, FAHA

    Abstract:
    mdash;: The American Heart Association (AHA) and the American Diabetes Association (ADA) have each published guidelines for cardiovascular disease prevention: The ADA has issued separate recommendations for each of the cardiovascular risk factors in patients with diabetes, and the AHA has shaped primary and secondary guidelines that extend to patients with diabetes. This statement will attempt to harmonize the recommendations of both organizations where possible but will recognize areas in which AHA and ADA recommendations differ.

    (C) 2007 American Heart Association, Inc.

    Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2


    Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295.  R   TC   PDF

    Introducción

    La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

    Objetivo

    Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

    Perfil del estudio

    Tipo de estudio: Estudio de cohortes

    Área del estudio: Causa

    Ámbito del estudio: Comunitario

    Métodos

    El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

    Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

    Resultados

    Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

    La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

    Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

    Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

    La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

    Conclusiones

    Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

    Conflictos de interés

    Ninguno declarado.

    Comentario

    La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

    En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

    Bibliografía

    1. Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315.   TC   PDF

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

    Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad


    Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

    Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

    Introducción

    La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

    Objetivo

    Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

    Perfil del estudio

    Tipo de estudio: Ensayo clínico

    Área del estudio: Tratamiento

    Ámbito del estudio: Comunitario

    Métodos

    El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

    Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

    La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

    Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

    Resultados

    Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

      Inicio Final del estudio Final del seguimiento
    Intervención Control Intervención Control Intervención Control
    HbA1c (%) 8,4 8,8 7,9 9,0 7,7 8,0
    Col. total (mg/dL) 210 233 159 216 147 155
    Triglicéridos (mg/dL) 159 205 115 159 99 148
    PA (mm Hg) 146/85 149/86 131/73 146/78 140/74 146/73
      Inicio Final del estudio Final del seguimiento
    Intervención Control Intervención Control Intervención Control
    IECA/ARA II 20 19 97 70 91 87
    Antihipertensivos 41 41 99 83 93 100
    Estatinas 0 3 85 22 84 82
    Aspirina 14 13 87 56 85 76
    Hipoglicemiantes orales 59 61 74 61 84 47
    Insulina 6 14 57 54 73 82

    Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

    En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

    El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

    Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

    Conclusiones

    Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

    Conflictos de interés

    Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

    Comentario

    La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

    En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

    Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

    Bibliografía

    1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
    2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
    3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

    Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad


    Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

    Introducción

    La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

    Objetivo

    Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

    Perfil del estudio

    Tipo de estudio: Ensayo clínico

    Área del estudio: Tratamiento

    Ámbito del estudio: Comunitario

    Métodos

    El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

    Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

    La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

    Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

    Resultados

    Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

      Inicio Final del estudio Final del seguimiento
    Intervención Control Intervención Control Intervención Control
    HbA1c (%) 8,4 8,8 7,9 9,0 7,7 8,0
    Col. total (mg/dL) 210 233 159 216 147 155
    Triglicéridos (mg/dL) 159 205 115 159 99 148
    PA (mm Hg) 146/85 149/86 131/73 146/78 140/74 146/73
      Inicio Final del estudio Final del seguimiento
    Intervención Control Intervención Control Intervención Control
    IECA/ARA II 20 19 97 70 91 87
    Antihipertensivos 41 41 99 83 93 100
    Estatinas 0 3 85 22 84 82
    Aspirina 14 13 87 56 85 76
    Hipoglicemiantes orales 59 61 74 61 84 47
    Insulina 6 14 57 54 73 82

    Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

    En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

    El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

    Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

    Conclusiones

    Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

    Conflictos de interés

    Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

    Comentario

    La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

    En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

    Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

    Bibliografía

    1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
    2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
    3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

    Eficacia de las estatinas en diabeticos


    Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117-125.  R   TC (s)   PDF (s)

    Introducción

    La diabetes mellitus (DM) se asocia a un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, a pesar de que los pacientes con DM presentan unos niveles de colesterol LDL similares a los de la población general.

    Objetivo

    Estudiar la eficacia de las estatinas en el tratamiento de la diabetes y si la eficacia de las mismas es diferente para distintos eventos cardiovasculares, para los dos tipos de diabetes o si depende del perfil lipídico del paciente.

    Perfil del estudio

    Tipo de estudio: Metaanálisis

    Área del estudio: Tratamiento

    Ámbito del estudio: Comunitario

    Métodos

    Se incluyeron en la Cholesterol Treatment Trialists´ [CTT] Collaboration los ensayos clínicos en los que la intervención estudiada tenía como finalidad reducir el colesterol, tenían >1.000 individuos y una duración >2 años. En este análisis se incluyeron sólo los pacientes con diabetes al inicio de los estudios. Las variables de resultado analizadas fueron la mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular), muerte por cardiopatía isquémica, eventos coronarios mayores, AVC, cáncer e intervenciones vasculares, así como diferentes combinaciones de los mismos. Los resultados se expresaron en términos de efectos por 1 mmol/L (39 mg/L) de reducción del colesterol. Para evitar los efectos debidos a las múltiples pruebas estadísticas, se utilizaron los intervalos de confianza al 99%.

    Resultados

    Se localizaron 14 ensayos clínicos, con un total de 18.686 pacientes con diabetes (el 92% de los casos, diabetes tipo 2). Comparados con el resto de individuos, los diabéticos tendían a tener mayor edad, era más probable que fuesen mujeres y tenian menos antecedentes de enfermedades vasculares y de tabaquismo, aunque había más hipertensos tratados. Los niveles de colesterol LDL fueron ligeramente inferiores a los de los pacientes sin diabetes y los niveles de colesterol HDL fueron similares.

    En los pacientes con diabetes se apreció una tendencia a una menor mortalidad total a expensas de las de causa cardiovascular queno llegó a la significación estadística que los autores habían fijado en el 1% (tabla 1). En los individuos no diabéticos sí que se alcanzó la significación estadística.

      Diabéticos No diabéticos
    Muertes totales 0,91 (0,82 a 1,01) 0,87 (0,82 a 0,92)
    Muertes por cardiopatía isquémica 0,88 (0,75 a 1,03) 0,78 (0,72 a 0,85)
    Otras muertes cardiovasculares 0,84 (0,63 a 1,11) 0,95 (0,81 a 1,12)
    Muertes cardiovasculares 0,87 (0,76 a 1,00) 0,82 (0,76 a 0,88)
    Muertes no vasculares 0,97 (0,82 a 1,16) 0,95 (0,87 a 1,04)

    El efecto de las estatinas sobre los eventos cardiovasculares mayores fue similar en los dos grupos de individuos (tabla 2). En los pacientes con diabetes, la magnitud del efecto fue similar independientemente de si los pacientes tenían o no antecedentes de enfermedades vasculares o de HTA, de la edad, el sexo, el tabaquismo, el IMC, el tipo de diabetes o el riesgo cardiovascular global estimado al inicio del estudio.

      Diabéticos No diabéticos
    Eventos coronarios mayores 0,78 (0,69 a 0,87) 0,77 (0,73 a 0,81)
    Revascularización coronaria 0,75 (0,64 a 0,88) 0,76 (0,72 a 0,81)
    AVC 0,79 (0,67 a 0,93) 0,84 (0,76 a 0,93)
    Eventos vasculares mayores 0,79 (0,72 a 0,86) 0,79 (0,76 a 0,82)

    La magnitud del efecto también fue similar independientemente de los valores del perfil lipídico (tabla 3).

    Col. total <5,2 mmol/L 0,78 (0,63 a 0,95)
      5,2-6,5 mmol/L 0,83 (0,74 a 0,92)
      >6,5 mmol/L 0,79 (0,66 a 0,95)
    Col. LDL <3,5 mmol/L 0,79 (0,69 a 0,92)
      3,5-4,5 mmol/L 0,82 (0,73 a 0,93)
      >4,5 mmol/L 0,78 (0,63 a 0,96)
    Col. HDL <0,9 mmol/L 0,82 (0,71 a 0,95)
      0,9 a 1,1 mmol/L 0,75 (0,63 a 0,89)
      >1,1 mmol/L 0,77 (0,67 a 0,88)
    Triglicéridos <1,4 mmol/L 0,74 (0,62 a 0,87)
      1,4 a 2,0 mmol/L 0,82 (0,70 a 0,95)
      >2,0 mmol/L 0,83 (0,73 a 0,94)

    Conclusiones

    Los autores concluyen que se debe considerar iniciar un tratamiento con estatinas en todos los diabéticos de alto riesgo cardiovascular.

    Conflictos de interés

    Ninguno de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos, aunque sí que han asisitido a reuniones científicas financiados por ellos.

    Comentario

    La diabetes se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, a pesar de que no está del todo claro que pueda afirmarse que el riesgo es equivalente al de las personas con cardiopatía isquémica establecida. Por este motivo, resulta oportuno plantear la cuestión de si las personas con DM se pueden beneficiar del tratamiento con estatinas y de hecho algunas guías como el III Informe del NCP recomiendan el tratamiento con estos fármacos en todos los diabéticos. Los estudios llevados a cabo exclusivamente sobre diabéticos han obtenido resultados no siempre concordantes.

    Este trabajo tiene la ventaja de reunir datos de un elevado número de pacientes diabéticos. En una publicación previa en la que los autores publicaban los resultados tanto de pacientes diabéticos como no diabéticos se demostró que la reducción de cada mmol/L de colesterol LDL producía una reducción de alrededor un 20% en el número de eventos cardiovasculares mayores y una reducción de un 12% de la mortalidad total.

    Los resultados en pacientes diabéticos son similares. El porcentaje de reducción de los eventos cardiovasculares también se situó alrededor de un 20% y, aunque las diferencias en la mortalidad total no alcanzaron la significación estadística (con el criterio que los autores fijaron del 1%), fueron similares a las de los pacientes no diabéticos.

    ¿Quiere esto decir que todos los pacientes diabéticos deben tratarse con estatinas? Probablemente, no puede deducirse tal cosa de los resultados de este estudio, puesto que es probable que los pacientes diabéticos incluidos en los ensayos clínicos tuviesen algun factor de riesgo adicional. Por lo tanto, parece prudente mantener la recomendación de la ADA o el GEDAPS de tratar con estatinas a los diabéticos de alto riesgo, que por otro lado son un porcentaje significativo de éstos.

    Bibliografía

    1. Cholesterol Treatment Trialists. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment in prospective meta-analyses of individual data from 90,056 participants in 14 randomised trials. Lancet 2005; 366: 1267-1278.  R   TC   PDF  RC
    2. Abramson J, Wright J. Are lipid-lowering guidelines evidence-based?. Lancet 2007; 369: 168-169.   TC (s)   PDF (s)
    3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

    Glitazonas en el JAMA


    El diario El Mundo recoge la nota de prensa de un estudio de casos y controles anidado, publicado en el JAMA, que asocia el uso de las tiazolidinedionas, con un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca, infarto y muerte en ancianos.
    Según explican los autores este es un grupo poco representado en los ensayos clínicos a pesar de tener la mayor prevalencia de la enfermedad
    Lorraine L. Lipscombe y cols, realizaron un seguimiento, durante una media de 3,8 años, a 12.491 pacientes diabéticos mayores de 65 años, de la región de Ontario que estuvieran recibiendo tratamiento oral.

    Los datos fueron tomados de los registros de hospitales y centros sanitarios de la zona. Los investigadores comprobaron que, durante el tiempo del estudio, un 7,9% de los participantes necesitó asistencia médica por una insuficiencia cardiaca, otro 7,9% lo hizo a causa de un infarto y un 19% falleció.

    El tratamiento actual con monoterapia de TZD se asocio en forma significativa a un aumento del riesgo de ICC (78 casos; adjusted rate ratio [RR], 1,60; IC 95%, 1,21-2,10; P < 0,001), IAM (65 casos; RR, 1,40; IC 95%, 1,05-1,86; P = =,02), y muerte (102 casos; RR, 1,29; IC 95%, 1,02-1,62; P = 0,03) comparado con otros agentes antidiabeticos orales (3478 casos de ICC, 3695 casos de IAM, y 5529 muertes). El aumento del riesgo parece estar limitado a la rosiglitazona.

    Aunque señalan que debido al pequeño numero de personas que toman pioglitazona como monoterapia, el estudio podría no haber detectado efectos adversos asociados a esta.
    “Nuestro trabajo proporciona evidencias más convincentes de que la rosiglitazona se asocia con un aumento en el riesgo de episodios cardiacos y muertes entre las personas mayores con diabetes”, apuntan.
    Los autores de esta última investigación reconocen que tampoco su trabajo pondrá punto y final a la polémica ya que tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la población estudiada representa a un grupo de pacientes con una diabetes muy avanzada, lo que podría interferir en los resultados finales del trabajo.
    Los autores concluyen que son necesarios estudios más a fondo para cuantificar los riesgos y beneficios asociados a esta terapia y explorar si los riesgos asociados a estos fármacos son específicos de la rosiglitazona

    La nota del periodico

    MÁS RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS Nuevo varapalo para los fármacos de la familia de Avandia – CRISTINA G. LUCIO El Mundo Salud – España 13/12/2007

    Esta disponible en
    http://elmundosalud.elmundo.es/elmundosalud/2007/12/12/corazon/1197448558.html

    y

    El resumen del trabajo

    Lorraine L. Lipscombe; Tara Gomes; Linda E. Levesque; Janet E. Hux; David N. Juurlink; David A. Alter. Thiazolidinediones and Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Diabetes. JAMA 2007;298 2634-2643
    esta disponible en

    http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/298/22/2634?etoc

    Martín Cañas

    macanas@netverk.com.ar

    Blogs de interes: Desde mi balcon…………….Insulinizacion


    “Era sobre el 20 de septiembre cuando el “hombre de verbo rápido” apodado Rafa Bravo nos anunciaba en el foro MEDFAM, que se iban a publicar en el NEJM los resultados del 4-T.
    Me leí el abstrac y contesté:”…pues vaya petardo….”.
    Hoy habiéndome detenido en su lectura completa, tengo que retractarme de aquella afirmación y paso a realizar un comentario al hilo de su publicación.
    He utilizado dos fuentes:

    http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/17/1716.pdf
    Articulo aparecido en NEJM (www.nejm.1716 org october 25, 2007)

    http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/
    Página de presentación de los autores, desde la que he descargado las diapositivas.

    Entre ambas fuentes existen diferencias, ya que es más completa la información publicada en NEJM.

    Para comenzar he de decir que en mi opinión el abstrac del trabajo no traduce la importancia de la información contenida y hace referencia al objetivo primario y a uno de los secundarios.
    Estos ingleses seguro que cuando les cuentan un chiste emiten solo un ¡ja!.

    Para comenzar, el posible conflicto de intereses, al ser patrocinado por NovoNordisk, queda minimizado porque este laboratorio es el único con capacidad para suministrar tres pautas de insulinización con análogos similares y otro diferente.

    Por otra parte el grupo investigador es el mismo que generó el U.K.P.D.S., cuya independencia ha sido puesta de manifiesto y con el prestigio suficiente para no arriesgarlo por unas simplezas en las formas”……………………sigue el articulo en Desde mi balcon. Interesante contrapunto para no dejar de leer.

    Mathematical models for Diabetes


    Mathematical models for Diabetes lectures/lecturas A nice review article titled A critical review of mathematical models and data used in diabetology is avaliable full text.

    Four criteria for the best mathematical model in biomedical field could be:

    1. to be physiologically based,
    2. having parameters that can be estimated with a reasonable precision,
    3. parameters with values that are reasonable and have physiological interpretation,
    4. best able to simulate the dynamics of the system with smallest number of identifiable parameters.

    Fuente: Portal de Julio Bonis Sanz

    Butlletí Groc: Glitazonas en la diabetes de tipo 2: ¿una relación beneficio-riesgo desfavorable?


    Butlletí Groc vol. 20 n. 4
    ==============================

    =============

    Glitazonas en la diabetes de tipo 2: ¿una relación beneficio-riesgo desfavorable?
    http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg204.07e.pdf

    © FUNDACIO INSTITUT CATALA DE FARMACOLOGIA
    bgroc@icf.uab.es
    http://www.icf.uab.es/bgc
    http://www.icf.uab.es/bge

    Public Citizen y Rosiglitazona (Avandia).


    Recibido de Worst Pills, Best Pills Drug Alert

    In May, a study in the New England Journal of Medicine linked the diabetes drug rosiglitazone (AVANDIA, AVANDAMET and AVANDARYL) to heart attacks and heart-related deaths. But the heart risks of this drug should not have been a surprise.

    Public Citizen has long warned about the dangers of using the glitazone class of diabetes drugs, beginning with our petition to the Food and Drug Administration (FDA) in 2000 for better warnings. We have classified rosiglitazone as a Do Not Use drug for the past three years.

    Since the release of the New England Journal of Medicine study, the following actions have been taken:

    1/ In October, the Department of Veterans Affairs, after conducting its own review, removed rosiglitazone from its formulary (the drugs that its doctors may prescribe), concluding that, “for some patients, rosiglitazone may not afford the same margin of safety as alternative drug therapies.”

    2/  On November 6, 2007, Health Canada, the Canadian equivalent of the  U.S. FDA, issued broad new restrictions on the use of rosiglitazone. In Canada, rosiglitazone is now no longer approved either as a single treatment for diabetes (except for patients unable to take metformin), or for use in combination with a sulfonylurea* except when patients are unable to take metformin.
    Furthermore, Health Canada warns that rosiglitazone should not be used in any of these situations: in patients taking insulin, in combination with metformin and a sulfonylurea drug, or in patients diagnosed with any degree of heart failure, either past or current, even that which is very mild (NYHA Classes I, II, III, or IV).

    Health Canada advises patients to talk to their doctors about the benefits and risks of continuing therapy, especially those with heart disease or at a high risk for a heart attack or heart failure.

    3/ Shortly after the Canadian warning, on November 14, the FDA modified its black box warning for rosiglitazone concerning heart attacks, but in a most confusing fashion: it cites four analyses. One of the four is a meta-analysis of 42 studies which showed an increased risk of heart attacks; the results of the three others “have not confirmed or  excluded this risk,” according to the FDA. This is inaccurate and provides no useful guidance to patients or their physicians.

    The FDA needs to immediately publish an alert similar to that of Health Canada to warn U.S. citizens who are at increased risk from heart attacks and heart failure not to take rosiglitazone. Until then, Health Canada remains the sole source of this vital information.

    We continue to label Avandia as a Do Not Use drug.

    Learn more:
    Read our July 2007 article about the risk of heart problems with
    rosiglitazone: https://www.worstpills.org/member/newsletter.cfm?n_id=538

    See the new Health Canada restrictions on rosiglitazone here:
    http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/public/2007/avandia_pc-cp_4_e.html.

    *Examples of sulfonylurea drugs are glyburide, glimepiride, and
    tolbutamide. Ask your doctor if you are taking these or any other drugs
    in this class.

    En Argentina:

    AVANDIA • GlaxoSmithKline

    Rosiglitazona mas metformina:

    AVANDAMET • GlaxoSmithKline

    Fuente: Alfabeta

    HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review.


    Diabet Med. 2007 Apr;24(4):333-43. Epub 2007 Mar 15.

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    Erratum in:
    Diabet Med. 2007 Sep;24(9):1054.
    Comment in:
    Evid Based Med. 2007 Oct;12(5):152.

    Bennett CM, Guo M, Dharmage SC.

    Department of Public Health, School of Population Health, The University of Melbourne, Australia. c.bennett@unimelb.edu.au

    AIM: To assess the validity of glycated haemoglobin A(1c) (HbA(1c)) as a screening tool for early detection of Type 2 diabetes. METHODS: Systematic review of primary cross-sectional studies of the accuracy of HbA(1c) for the detection of Type 2 diabetes using the oral glucose tolerance test as the reference standard and fasting plasma glucose as a comparison. RESULTS Nine studies met the inclusion criteria. At certain cut-off points, HbA(1c) has slightly lower sensitivity than fasting plasma glucose (FPG) in detecting diabetes, but slightly higher specificity. For HbA(1c) at a Diabetes Control and Complications Trial and UK Prospective Diabetes Study comparable cut-off point of > or = 6.1%, the sensitivity ranged from 78 to 81% and specificity 79 to 84%. For FPG at a cut-off point of > or = 6.1 mmol/l, the sensitivity ranged from 48 to 64% and specificity from 94 to 98%. Both HbA(1c) and FPG have low sensitivity for the detection of impaired glucose tolerance (around 50%). CONCLUSIONS HbA(1c) and FPG are equally effective screening tools for the detection of Type 2 diabetes. The HbA(1c) cut-off point of > 6.1% was the recommended optimum cut-off point for HbA(1c) in most reviewed studies; however, there is an argument for population-specific cut-off points as optimum cut-offs vary by ethnic group, age, gender and population prevalence of diabetes. Previous studies have demonstrated that HbA(1c) has less intra-individual variation and better predicts both micro- and macrovascular complications. Although the current cost of HbA(1c) is higher than FPG, the additional benefits in predicting costly preventable clinical complications may make this a cost-effective choice.

    PMID: 17367307 [PubMed – indexed for MEDLINE]

    Notas Farmacoterapeuticas: tratamiento insulinico de la diabetes


    • Los análogos de insulina de acción rápida no presentan
    diferencias significativas respecto a la insulina regular en el control glucémico o la incidencia de hipoglucemias totales en DM tipo 2. En DM tipo 1 no presentan diferencias en el control glucémico. Existe cierta diferencia en la incidencia de hipoglucemias graves a favor de los análogos, pero no en la incidencia de hipoglucemias totales.
    • Los análogos de acción prolongada proporcionan un control glucémico similar a la NPH, aunque con menor incidencia de hipoglucemias nocturnas en DM 1 y en DM 2 (sólo glargina). No existen ensayos de eficacia comparativa entre insulina glargina e insulina detemir.
    • Dado que no existen diferencias en cuanto a eficacia
    respecto a las insulinas tradicionales, la ausencia de datos de seguridad a largo plazo y su coste más elevado, el uso de análogos de insulina en pacientes con buen control glucémico y sin hipoglucemias nocturnas no está justificado.
    • La insulina inhalada presenta una farmacocinética y eficacia similar a los análogos de acción rápida, sin suprimir la necesidad de tratamiento parenteral con insulinas basales. Dada su escasa experiencia de uso, contraindicación en importantes grupos de pacientes y alto coste, aún no es posible establecer un lugar en la terapéutica bien definido para este fármaco.

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    A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels


    A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels
    Peters A L, Davidson M B, Schriger D L, Hasselblad V

    Source JAMA
    Year published 1996
    Volume 276(15)
    Pages 1246-1252
    Record status This record is a structured abstract written by CRD reviewers. The original has met a set of quality criteria. Since September 1996 abstracts have been sent to authors for comment. Additional factual information is incorporated into the record. Noted as [A:….].
    Authors’ objectives To determine whether a glycosylated haemoglobin (HbA1c) level can be used instead of an oral glucose tolerance test (OGTT) to diagnose diabetes mellitus.
    Specific interventions included in the review Studies in which HbA1c levels were measured concurrently with the performance of OGTT in the same person were eligible for inclusion. Only data from patients who had HbA1c levels measured were used in the analysis. Definitions of a positive index test were not reported for the individual included studies.
    Reference standard test against which the new test was compared Studies using OGTT, performed concurrently with the index test, as the reference standard were eligible for inclusion. A normal OGTT was defined as a fasting plasma glucose of less than 6.4 mmol/L and a 2-hour post-dextrose value of less than 7.8 mmol/L. Diabetes was defined as a fasting plasma glucose of at least 7.8 mmo/L and a 2-hour post-dextrose value of at least 11.1 mmol/L. Impaired glucose tolerance (IGT) was defined as any condition that was not diabetes or normal.
    Participants included in the review Studies of individuals who did not have conditions that would alter glucose tolerance (e.g. pregnancy, cystic fibrosis) were eligible for inclusion. The included studies were of patients with a prior positive screening test result; individuals self- referred from the general population; individuals referred from high-risk populations; and populations purposely enriched with patients known to have diabetes.
    Outcomes assessed in the review No a priori inclusion criteria relating to the outcome measures were specified. The review reported the mean HbA1c levels in populations with normal, IGT and diabetic OGTT results. Some estimates of sensitivity, specificity and positive predictive values (assuming a 6% prevalence of diabetes) were reported for a number of HbA1c cutpoints.
    Study designs of evaluations included in the review No inclusion criteria relating to study design were specified.
    What sources were searched to identify primary studies? MEDLINE was searched from 1966 to 1994 for articles in any language with English abstracts. No search strategy was reported. The references of retrieved articles and the files of one reviewer were checked for further studies.
    Validity Assessment The principal investigators of the included studies were contacted for data for the analysis. All available data, published and unpublished, were provided on studies included in the analysis. No process of data checking was described. Three studies for which there was no response from the principal investigator, and 13 for which data could not be obtained, were excluded from the analysis.
    How were decisions on the relevance of primary studies made? The principal investigators of potentially relevant studies were contacted.
    How were the data extracted from primary studies? Data from the original studies were transferred to a new database by one reviewer and checked against the original data by a second. Patient characteristics, sample size, prevalence of diabetes, details and results of the OGTT, and HbA1c levels were recorded.
    Number of studies included in the review Of the 34 studies eligible for inclusion, 31 authors responded when contacted and 18 of these provided relevant information. Therefore, 18 studies (11,276 patients) were initially included. However, because HbA1c showed the least variance in normal individuals, only data from the 8,984 participants (in 10 studies) who had HbA1c levels measured were included.
    How were the studies combined? Comparison of OGTT results and HbA1c levels.

    Sensitivity, specificity and positive predictive values for HbA1c levels in individuals whose OGTT results met the World Health Organization (WHO) criteria for diabetes were calculated. The positive predictive value was calculated for a hypothetical diabetes prevalence of 6%.

    Analysis of distribution of HbA1c levels.

    Bimodal and trimodal models were estimated using pooled data from all 10 studies. The trimodal model was found to be significantly better. Assuming that the first sub-population represents normal, the second undetermined, and the third diabetes, the ability of various HbA1c cutpoints to distinguish between these theoretical sub-populations was investigated. Sensitivity, specificity, and the fraction of the second sub-population defined as having diabetes were calculated. Sensitivity was defined as the probability that someone from the third sub-population has a HbA1c value greater than the cutpoint, while specificity was defined as the probability that someone from the first sub-population has a HbA1c value below the cutpoint.
    How were differences between studies investigated? The authors did not report a method for investigating between-study heterogeneity.
    Results of the review In those patients whose OGTT result met the criteria for diabetes, the sensitivity, specificity and positive predictive values (assuming a diabetes prevalence of 6%) were: for an HbA1c level of mean HbA1c plus 2 standard deviations (SDs), 66, 98 and 63%, respectively;

    for an HbA1c level of mean HbA1c plus 3 SDs, 48, 100 and 90%, respectively; and

    for an HbA1c level of mean HbA1c plus 4 SDs, 36, 100 and 97%, respectively.

    The diagnoses of diabetes by HbA1c level and the results of the OGTT were not equivalent.

    A proposed HbA1c cutpoint of 7% was derived from the trimodal model. Of those patients with an HbA1c level of at least 7%, 89.1% had diabetes, 7.1% had IGT and 3.8% were normal.
    Was any cost information reported? No.
    Authors’ conclusions An HbA1c level of 7.0% or higher often requires pharmaceutical intervention and is most often associated with the diagnosis of diabetes by WHO standards. An HbA1c level below 7.0% would usually be treated with diet and exercise, regardless of the diagnosis of IGT or diabetes by OGTT. Therefore, the measurement of HbA1c levels may represent a reasonable approach to identifying treatment-requiring diabetes.
    CRD commentary The review addressed a clear and relevant question and limited inclusion criteria were defined. The search strategy was limited and it is therefore possible that relevant studies may have been overlooked. In addition, no attempt to identify data from unpublished studies was reported. The principal investigators of all 34 potentially relevant studies were contacted. However, the process of selecting relevant studies and obtaining and checking the data was unclear. From a total of 13,628 participants in the original 34 studies, only 8,984 participants from 10 studies were included in the analysis. This means that approximately one third of the potentially relevant data were not included in the analysis; such a loss of data could potentially have a substantial effect on the findings of the review. The authors’ conclusions, whilst probably valid, make substantial reference to the clinical application of HbA1c levels in practice, an area not addressed by the review.
    What are the implications of the review? Practice: The authors stated that to confirm the diagnosis of diabetes, a positive test should be repeated.

    Research: The authors did state any implications for further research.
    Subject index terms status Subject indexing assigned by NLM
    Subject index terms Diabetes-Mellitus/bl [blood] Diabetes-Mellitus/di [diagnosis]; Glucose-Tolerance-Test; Hemoglobin-A,-Glycosylated/an [analysis]; Models,-Biological; Reproducibility-of-Results; Sensitivity-and-Specificity
    Review funding body American Diabetes Association.
    Accession number 11996008476
    Database entry date 31 January 2005
    Language published in English
    Address for correspondence Dr. A L Peters, UCLA Department of Medicine, 200 UCLA Medical Plaza Suite 365, Los Angeles, CA 90095-1693, USA.
    Link to Pubmed record 8849753

    Utility of A1C for diabetes screening in the 1999 2004 NHANES population.


    Buell C, Kermah D, Davidson MB.

    Thirty percent of people with diabetes are undiagnosed (1), and up to 25% already have microvascular complications at diagnosis (2). The American Diabetes Association recommends screening adults ≥45 years of age, especially those with a BMI ≥25 kg/m2, at 3-year intervals with a fasting plasma glucose (FPG) measurement (3). However, physicians infrequently use an FPG for screening. For example, in a large health maintenance organization within the University of Michigan health system, 184 physicians at 22 separate locations screened 5,752 (69%) of 8,286 people without diabetes over a 3-year period. Ninety-five percent of the screening tests were random glucose measurements, 3% were FPGs, and 2% were A1Cs (4). Random glucose levels depend on the length of time after the previous meal and the carbohydrate content of that meal. There is no agreement on what random glucose values should lead to further investigations.

    Because A1C levels reflect average glycemia during the preceding 3–4 months, meal issues are not a factor. To determine what A1C level should lead to further tests to diagnose diabetes, we examined the 1999–2004 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) population of those not known to have diabetes to determine the sensitivity and specificity with which various A1C levels identified people with diabetes.

    HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review.


    Diabet Med. 2007 Apr;24(4):333-43. Epub 2007 Mar 15. Click here to read LinkOut

    Erratum in:
    Diabet Med. 2007 Sep;24(9):1054.
    Comment in:
    Evid Based Med. 2007 Oct;12(5):152.

    Bennett CM, Guo M , Dharmage SC .

    Department of Public Health, School of Population Health, The University of Melbourne, Australia. c.bennett@unimelb.edu.au

    AIM: To assess the validity of glycated haemoglobin A(1c) (HbA(1c)) as a screening tool for early detection of Type 2 diabetes. METHODS: Systematic review of primary cross-sectional studies of the accuracy of HbA(1c) for the detection of Type 2 diabetes using the oral glucose tolerance test as the reference standard and fasting plasma glucose as a comparison. RESULTS Nine studies met the inclusion criteria. At certain cut-off points, HbA(1c) has slightly lower sensitivity than fasting plasma glucose (FPG) in detecting diabetes, but slightly higher specificity. For HbA(1c) at a Diabetes Control and Complications Trial and UK Prospective Diabetes Study comparable cut-off point of > or = 6.1%, the sensitivity ranged from 78 to 81% and specificity 79 to 84%. For FPG at a cut-off point of > or = 6.1 mmol/l, the sensitivity ranged from 48 to 64% and specificity from 94 to 98%. Both HbA(1c) and FPG have low sensitivity for the detection of impaired glucose tolerance (around 50%). CONCLUSIONS HbA(1c) and FPG are equally effective screening tools for the detection of Type 2 diabetes. The HbA(1c) cut-off point of > 6.1% was the recommended optimum cut-off point for HbA(1c) in most reviewed studies; however, there is an argument for population-specific cut-off points as optimum cut-offs vary by ethnic group, age, gender and population prevalence of diabetes. Previous studies have demonstrated that HbA(1c) has less intra-individual variation and better predicts both micro- and macrovascular complications. Although the current cost of HbA(1c) is higher than FPG, the additional benefits in predicting costly preventable clinical complications may make this a cost-effective choice.

    PMID: 17367307 [PubMed – indexed for MEDLINE]

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    Agencia Española del Medicamento: Pioglitazona y Rosiglitazona


    Agradecimiento a Martin Cañas.

    COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS

    Ref: 2007/13 19 de octubre de 2007

    NOTA INFORMATIVA

    PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA: CONCLUSIONES DE LA EVALUACIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO EN EUROPA

    ——————————

    ————————————————–

    Como continuación de las notas informativas 2007/5 y 2007/8 en las que se informaba de datos sobre el riesgo de fracturas asociado a rosiglitazona y pioglitazona y de los recientemente publicados sobre el riesgo cardiovascular de rosiglitazona, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) desea informar sobre las conclusiones de la evaluación del balance beneficio-riesgo llevada a cabo por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) como consecuencia de la aparición de estos problemas de seguridad.

    La EMEA ha comunicado el día 18 de octubre las conclusiones y recomendaciones del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) respecto a la evaluación del balance beneficio riesgo de pioglitazona y rosiglitazona . Dichas conclusiones han sido las siguientes:

    a.. Después de la evaluación de todos los datos disponibles, el CHMP considera que los beneficios, tanto de pioglitazona como de rosiglitazona, en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, continúan superando sus potenciales riesgos, manteniendo un balance beneficio-riesgo favorable en sus condiciones de uso autorizadas.

    b.. No obstante, en pacientes con cardiopatía isquémica, rosiglitazona solamente debería utilizarse después de una cuidadosa evaluación del riesgo individual de cada paciente. El CHMP ha recomendado incorporar esta advertencia a la información contenida en la ficha técnica de rosiglitazona (Avandia).

    c.. El uso combinado de rosiglitazona e insulina, solamente debería de llevarse a cabo en casos excepcionales y bajo una estrecha supervisión médica. Esta combinación aumenta el riesgo de retención de líquidos y de insuficiencia cardiaca.

    La EMEA está procediendo a la introducción de estos cambios en la información de la ficha técnica de los medicamentos que contienen rosiglitazona (Avandia, Avandamet y Avaglim). No se considera necesario introducir cambios en la información del producto de los medicamentos que contienen pioglitazona (Actos, Competact).

    La AEMPS considera necesario recordar a los profesionales sanitarios que sigan estrictamente las condiciones de uso autorizadas en las fichas técnicas de los medicamentos con pioglitazona o rosiglitazona Puede consultarse la información de la ficha técnica y el prospecto actuales en la web de AEMPS (www.agemed.es) o en los siguientes enlaces: Actos (pioglitazona monofármaco), Avandia (rosiglitazona monofármaco).

    Se pueden consultar la nota de prensa y el documento de preguntas y repuestas en la página web de la EMEA (www.emea.europa.eu).

    Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente

    EL SUBDIRECTOR GENERAL
    DE MEDICAMENTOS DE USO HUMANO

    Fdo: Emilio Vargas Castrillón

    Se puede consultar esta información en formato PDF

    http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2007-13.pdf