La enfermedad celíaca se podría detectar con una determinación de anticuerpos antitransglutaminasa en la saliva

AVC | La enfermedad celíaca se podría detectar con una determinación de anticuerpos antitransglutaminasa en la saliva

Cuestas Montañés E, Ortega Páez E. La enfermedad celíaca se podría detectar con una determinación de anticuerpos antitransglutaminasa en la saliva. Evid Pediatr. 2011;7:56.

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Atlas de electroencefalografia ambulatoria (Ingles)

Atlas of Ambulatory EEG

Atlas of Ambulatory EEG – Kindle Edition – Kindle Book (Aug 1, 2005) by Steven C. Schachter, Donald L. Schomer, and Bernard S. Chang

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o bien en http://www.filebox.com/medicinafamiliar/djimydcs7d72

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Deformidades de caderas en niños

Qué se debe mirar en una Rx de caderas.

Publicado por Dres. Rodrigo Matamoros – Lucio Ringuelet

Deformidad Luxante de caderas. Dres. Darío Rebollo, José Llorente, Paula Delgado

Tema controvertido, que muchas veces los médicos, en realidad, lo trasformamos en más controvertido, que en lo que en realidad es. Intentaré en esta charla, mostrarles mi enfoque personal, basado en 25 años de experiencia en la especialidad y “el esquema” en que baso mi accionar y que gracias al cual, puedo “dormir tranquilo”.
Cuando me refiero al tema, hablo de “deformidad luxante”. Prefiero no hablar de displasia ni de enfermedad luxante. Personalmente, y aclaro, muchos ortopedistas coincidimos en lo mismo, el tema del que hablamos, no constituye una verdadera enfermedad, sino una deformidad del componente acetabular y de la cabeza del fémur, que va generando que esta última, vaya siendo desalojada del acetábulo. Por lo que repito, no se trata de una enfermedad sino de una deformidad de la cadera.
Mucho más frecuente en la mujer que en el varón. Todavía se sigue discutiendo la razón. Se habla de que la mujer tiene una pelvis particular, más ancha que el varón, lo que generaría dificultades de espacio en su gestación dentro del útero. La relación mujer/hombre, es de 8-1. En esta relación estadística, muchos se basan para estudiar en forma exclusiva a las mujeres, conducta de riesgo que les puede traer muchos sinsabores en su ejercicio profesional. Se presenta 1 a 2 por cada 1000 partos normales, siendo la cadera izquierda la más afectada, esto, debido a la frecuente gestación en posición oblicua izquierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo .
Se calcula que el 3,5 % de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50 % de éstos, debida a una DLC.

Podemos dividir a esta entidad, en dos grandes grupos. Las “embrionarias”, que son las llamadas “teratológicas”, variante por la cual los niños que la padecen , ya nacen luxados, y que son cuadros que van acompañando a síndromes genéticos, como la artrogriposis, mielomeningocele, etc. Este grupo, es el menos común. Por otro lado, tenemos la variante más frecuente, que son las “fetales”, y que son las que, al decir de la literatura, “nacieron para ir luxándose”.
A este segundo grupo, que como dijimos, es el más frecuente, para manejarnos en la práctica diaria, las podemos dividir a su vez, en tres subgrupos:

El 1º grupo de esta variante (fetales), es el de displasia de caderas, que va desde el nacimiento a los 6 meses. Luego de los 6 meses a los 2 años, hablamos de luxación propiamente dicha, donde la cabeza está prácticamente desalojada del acetábulo, y que con el intento de pararse por parte del niño, comienza a luxarse hacia arriba.
A partir de los 2 años, hablamos de luxación inveterada, que es el grupo más dramático, el que desearíamos no ver más, pero que desgraciadamente, continuamos observándolo.
Dentro del grupo etario de los niños con posibilidades de padecer deformidades luxantes, existen factores de riesgo que debemos conocer, para prestarles mayor atención. Dentro de estos encontramos:

1. Oligohidramnios.
2. Primigestas.

3. Posición podálica. Esta variante de posición, representa el 4% de las variedades de presentación, de los cuales un 20% desarrollarán una displasia. O sea, de cada 4 niños que nazcan en podálica, 1 hará una displasia.
4. Niños con otras malformaciones congénitas , mielomeningoceles, pie bot. Y recuerden que el pie bot, es mucho más frecuente en varones.
5. Prematurez.
6. Embarazo gemelar.
7. Parto por cesárea.
8. Antecedentes familiares.

Cómo hacemos el diagnóstico de la deformidad laxante según las distintas etapas en que nos consulte el paciente?

Si hablamos de la clínica, resaltemos que no hay síntomas. Que todos son signos que tienen que ser detectados por el pediatra.

A) Displasia de cadera:
1-Resalto articular: Uno de los signos más característicos es el resalto. Signo que puede ser considerado como normal hasta el 1º mes de vida. Esto lo debemos recordar. Un resalto + dentro del 1º mes, puede ser normal. La madre le pasa al niño en el momento del parto, una hormona que se denomina relaxina, que genera una gran laxitud articular en todo el cuerpo, y que hace que, cuando se examina al niño, sobre todo con “manos fuertes”, pueden desplazar y volver a colocar la cabeza, generando el resalto. Yo siempre les aconsejo lo mismo : consignar el dato en la HC del niño, pero sin alarmar a los padres, para que esto no se traduzca en estudios innecesarios. Pasado el 1º mes, la historia cambia. Este signo fue descrito por Ortolani, alrededor del año 1934 y consiste en un resalto de entrada de la cabeza. Para investigarlo, colocamos el dedo pulgar sobre el cóndilo interno del fémur y el resto de los dedos en el trocánter. Es conveniente examinar una cadera por vez. Empujamos con la palma la cadera hacia atrás, y hacemos el
movimiento de circunducción. Es + cuando se consigue reintegrar la cabeza en el acetábulo. El resalto, es el ruido que hace la cabeza cuando roza la ceja cotiloidea posterior.
Los libros hablan de signo palpable, audible y visible, pero les informo que es mucho más frecuente palparlo y escucharlo que verlo.
El otro signo de resalto, es el de Barlow, que lo describió en el año 1962, y que es el resalto de salida de la cabeza. Con la mano en la región aductora, llevar la cadera hacia afuera y la luxa. Este autor, tiene un trabajo espectacular, en la década del 60, sobre 70000 caderas que estudió, y él demostró, que en el RN, en el 1,5% de los niños que estudió, tenían caderas luxables. Pero notó que dentro de los 7-10 primeros días, el 60% se normalizaba, y a los 60 días, el 90%. Esto vuelve a traer a colación lo que pasa con la ecografía, estudio que en sus comienzos, constituyó un boom, por el cual se estudiaba sistemáticamente a todos los RN, dándose gran cantidad de falsos + en el estudio dinámico. Todo esto por la relaxina. Esto motivó un aumento en la cantidad de tratamientos innecesarios, que trajo como efecto rebote, el aumento en la incidencia de necrosis aséptica de cabeza femoral. La comprensión de este fenómeno, llevó al abandono del estudio ecográfico sistemático de la cadera de los R.N. Pero tampoco para estos, la Rx es de utilidad, puesto que el 80% del componente articular de la cadera es cartilaginoso.

No vemos la cabeza, no vemos bien el acetábulo, vemos cavidades pequeñas que inducen a dudas. Por lo tanto, la Rx tampoco les va a ser de utilidad durante el primer mes para
diagnosticar a la deformidad luxante.

2- Limitación de la abducción. No suelen faltar cuando tenemos una displasia, la rotación externa del miembro inferior afectado y la limitación a la abducción. Este último signo, actualmente a nivel mundial, es considerado como el signo más importante de la deformidad luxante. Intentando separar los miembros inferiores con rodillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patológica presenta cierta dificultad en su separación, obviamente será de los dos miembros si la patología es bilateral y esto último es muy importante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos. Digamos que este signo, va a acompañar todo el proceso de la deformidad luxante y aún después de operarlo, si no hacemos la tenotomía de los aductores, lo acompañará de por vida. Es un signo precoz, y ya a los 3-4 meses, es patognomónimo y muchas veces es descrito por la madre, la que cuando va a higienizar a su hijo, nota que no puede abrir bien una de las caderas con respecto a la otra.

3-Desnivel de pliegues inguinales. Se trata de la aparición de un número mayor de pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres. No es excluyente de DLC.

4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.). El M.I. de la cadera displásica suele presentar un discreto acortamiento aparente, que será mayor en relación con el transcurso del tiempo y el grado de luxación.

Importante
• En el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal.
• La limitación de la abducción es el signo más importante en el control evolutivo de la DLC.

B) Luxación Propiamente Dicha
En este período los hallazgos serán los mismos que en el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la signología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción, pudiendo enmascarar la patología y de esta manera pasar desapercibida. El niño retrazará su marcha al año de vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22 meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos más característicos:
1-Signo de Trendelemburg
Este signo se produce el niño quiere apoyarse sobre el M.I. luxado. Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano, y al intentar caminar, podrá verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. Cuando le indicamos a un individuo con una cadera normal, que se pare en una pierna, el glúteo mediano, comprime el trocánter mayor y aplica la cabeza contra el acetábulo. En el caso de la cadera displásica, las fibras del GM se horizontalizan y se acortan, con lo que disminuye el brazo de palanca, por lo que con esta maniobra, la cadera displásica caen hacia el lado sano (Signo de Trendelenburg). En los casos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados.

2-Signo de Duchenne
Se trata de un signo compensador del signo de Trendelemburg, inclinando el cuerpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxación de la cabeza femoral.

C) Luxación Inveterada
En este período los signos son similares al anterior pero se agrega un grave acortamiento del M.I. afectado con una importante actitud escoliótica de la columna vertebral.

Como establecer un diagnóstico en forma precoz
En los casos de RN con signos de cadera inestable ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS!, éstas resultarán de difícil interpretación, debido a que se trata de caderas inmaduras con muchos componentes cartilaginosos radiolúcidos que dificultan la interpretación. Se deberá realizar una ecografía si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede esperar hasta el segundo mes de vida. Si en este período el resalto persiste y se agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografía. En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aún en aquellos paciente cuya clínica resulta normal. Esto último continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, pero analizando que existen caderas que clínicamente resultan patológicas a la Rx son normales y caderas clínicamente normales que a la Rx son patológicas; manejarse exclusivamente con ecografías implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución. Una Rx puede realizarse fácilmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance considero es preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más.
La pregunta que me formulo es porque se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que
habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia. La respuesta que encuentro es que a la mayoría adolece de una RX de cadera en el tercer o cuarto mes de vida.
No soy partidario de la ecografía solamente, aceptando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente con rodillas al cenit. Con respecto al Von Rosen, siempre les repito a los pediatras, que dejen esta incidencia para el ortopedista, puesto que si en esta incidencia, (rotación interna y abeducción) se centra la cadera, me está indicando que tengo que hacer una osteotomía varizante y desrotadora. Todas las caderas displásicas, son valgas y anteversas. Si nosotros ponemos una pieza anatómica de un fémur sobre una mesa, notaremos que la diáfisis no se continúa con el eje del cuello. Este, está levantado un poco de la horizontal. Esto se denomina “ángulo de declinación” de los anatomistas y mide en condiciones normales, aproximadamente unos 15º. En las caderas displásicas, este ángulo está muy aumentado, pudiendo llegar a medir hasta 40º. Ahora bien, si tengo una cadera anteversa y valga, que se está subluxando, y le pido una V.R., la rotan, la centran y el informe del radiólogo dirá: “cadera centrada sin signos de displasia”. Si Uds, pidieron esta incidencia en forma exclusiva, omitirán seguramente el diagnóstico. Por lo tanto, de elegir entre estas dos posiciones, siempre elijan el frente, donde van a poder trazar todas las líneas que quieran, y podrán diagnosticar una verdadera subluxación de la cabeza femoral.

¿Qué puede mostrarnos una radiografía de caderas?
Para interpretar una Rx de caderas con la intención de descartar una DLC se pueden trazar diversas líneas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica.
– Línea de Hilgenreiner:
Horizontal que pasa por la región suprapúbica.
– Indice acetabular:
Línea que partiendo de la de Hilgenreiner, transcurre por el acetábulo hasta tocar el pico externo del techo, quedando así formado un ángulo agudo abierto hacia fuera cuya medida es de 30º. A los 3 meses, tenemos bien desarrollado el pico del acetábulo, y podemos medir bien el ángulo o índice acetabular, que para distintos autores oscila entre 27-30º como límite superior. Personalmente, muchas veces los espero hasta los 32º, pero les diría que se manejen con 30º como límite. No esperen encontrar ángulos de 80º. Un ángulo particular es el del Sindrome de Down, que mide 0-180º (según como se lo mida). Este síndrome no tienen registrado en el mundo, displasia de cadera. Lo que tiene el Down por la gran laxitud, es luxación. La cadera, entra y sale con facilidad, pero no tienen deformidad luxante. No vamos a encontrar nunca en el Down, ángulos de 35-40º.
En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografía.
– Línea de Perkins:
Vertical que corta perpendicularmente a la de Hilgenreiner y que parte desde la zona más saliente del acetábulo, dando lugar a la creación de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esquema de Ombredane. En el cuadrante infero interno debe encontrarse siempre el núcleo de
osificación de la cabeza femoral en el momento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cuadrante infero externo se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación.
– Arco de Shenton:
O arco cervico-obturatriz, línea curva que dirigiéndose desde el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado.
– Líneas de Chiodin-Rivarola:
Dos líneas que se trazan, una paralela al cotilo y otra paralela al borde superior de la metáfisis femoral. En los casos luxados las mismas tienden a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes.

Hablemos un poco de las ecografías. Significó el gran adelanto en el estudio de esta patología en la década del 80 en Europa y entre nosotros, en la del 90. Graff comienza en Europa con el estudio estático de la cadera, y luego Harcke en EEUU, paralelamente, describe la eco dinámica.
Excelente método complementario de la clínica y la radiología, pero que nunca debe reemplazar a esta última. Ver una eco bien hecha, es como ver una Rx acostada. La eco nos permite ver los elementos cartilaginosos que no se ven en la Rx. Si yo veo una Rx, y le veo el cotilo, le veo el fémur yo ya imagino donde está la cabeza, si está bien centrada. Si yo a esta imagen la acuesto, observo el iliaco, el acetábulo y la cabeza del fémur. Si trazamos una línea que pase por el iliaco, cortamos, en los casos normales, al núcleo por la mitad. El núcleo, lo vemos mucho más precozmente en la eco que con la Rx. En este caso, el ecografista nos informará “cadera bien cubierta, con un índice de Graf mayor de 60º. Angulo que depende de la profundidad del cotilo. Esta imagen es la que se denomina “cuchara con huevo”.
Lo que estableció Graf, fue que en los casos normales, la línea imaginaria que pasa por el ilíaco debe cortar la cabeza por la mitad y si estuviera el núcleo, lo corta en el medio. Entonces yo tengo un 50% de cabeza adentro, pero es lo que se considera como cabeza centrada normal. Con la eco podemos ver el pico del acetábulo de estructura cartilaginosa, elemento no visible por la Rx en etapas tempranas, y este hecho fue lo que engrosó en la época anterior a la ecografía, una estadística falsa de la displasia, porque en realidad se trataba de caderas inmaduras. Con el advenimiento de la ecografía que nos permite ver estructuras radiolúcidas, podemos afirmas que esas Rx dudosas, verdaderamente, no lo son. Los núcleos pueden estar o no presentes, pero digamos que la imagen es más precoz para la eco que para la Rx, puesto que ya a los 3 o 4 meses los podemos ver en la eco, y en la Rx recién a los 5 meses. Graf, traza una línea que nace del cartílago en Y desde el fondo del cotilo y que roce el pico del acetábulo y nos da un ángulo agudo, abierto hacia atrás que cuando más grande es a partir de los 60º mejor. Porqué? Porque si no tengo la imagen normal del pico del acetábulo, se me desplaza la línea y se me va aplanando el ángulo. Este ángulo que se forma entre las dos líneas de Graf, se denomina ángulo alfa. Se puede trazar otro ángulo, que es el beta, y es contrario al anterior es decir, cuanto más abierto peor, pero nosotros en la práctica nos manejamos con el primero.
Harcke, con la técnica del estudio dinámico, enseñó a observar la eco, bajo las maniobras de estrés, es decir con las maniobras que luxan la cabeza del cotilo.
Qué pasa cuando piden una eco en un neonato. Se van a encontrar que cuando le hacen las maniobras de estrés, lo más seguro es que la cadera se les luxe, y el informe inexorable del ecografista será “se luxa con las maniobras de estrés”, recuerden que mencionamos que el resalto puede ser normal hasta el primer mes de vida. Esto fue lo que generó los falsos
positivos de los screening de los RN, cuando se propuso esta metodología en el convencimiento de que sería de utilidad. Gran parte de esos chicos que se trataron de más, engrosaron la estadística posteriormente de otra patología, la necrosis aseptica de la cabeza femoral. Otro tema a tener en cuenta, es que para hacer una buena eco de cadera, se requieren trasductores dede alta resolución (1o a 12 Mhz), y en la mayoría de los centros tienen trasductores de menos Mhz y lo que hacen es usar los mismos que se usan para hígado, abdomen y entonces la imagen será de menor calidad. O sea, se requieren las dos cosas, un buen ecografista y un buen ecógrafo, y recuerden que Uds dependerán de éllos. Hoy la bibliografía internacional sostiene que este estudio tienen alta sensibilidad pero poca especificidad.
Realmente no entiendo que quieren afirmar con esto, pero es evidente que tras el entusiasmo inicial, comenzó a reducirse el uso sistemático de la eco.
Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx, ya que la ecografía resulta
de difícil interpretación, entre otras cosas, por el tamaño del núcleo femoral y los ecografistas
sugieren no solicitarla.

Artrografía:
Este es un estudio complementario que personalmente no utilizo. Se puede emplear cuando uno intenta una reducción cerrada.

Este tipo de estudio se utiliza poco en el mundo. Entonces yo me resisto a hacer la artrografía.
La artrografía significa colocar una sustancia de contraste con Yodo dentro de la articulación.
Lo que se dice es que uno ve, la magnitud de la cabeza luxada, los elemento que se interponen y no la dejan reducir, etc., etc., . Pero a la corta o a la larga, cuando empleamos una técnica quirúrgica, es como decimos los ortopedistas “tronchar todo”. Abrimos la cápsula, sacamos el ligamento redondo, lo cortamos, liberamos todo el cotilo, lo vaciamos bien, cortamos el ligamento transverso del acetábulo y reponemos la cabeza en su lugar. Le hagamos la artrografía o no la hagamos. Este método sin embargo nos es muy útil en la Enfermedad de Perthes que puedo saber cuanta cabeza está extruida, si tengo que hacer una osteotomía para cubrirla. En resumen en la displasia, la artrografía me podrá informar de algo que yo ya sé, entonces, cuál va a ser la utilidad práctica?.

Algoritmo de estudio
En el RN, no le hago nada, y a lo sumo, “si quiero encontrarle algo”, le hago una eco, pero
como mencionamos, si le encuentro un resalto, la eco seguramente me va a dar +, lo que no significa que tenga que tratarlo.
A los 2 meses, con clínica (+), le hago una eco.
A los 3 meses, con clínica (-), le hago una Rx. Con clínica (+), le hago una Rx y también una eco, para ver como me manejo, y esto es así, porque muchas veces la Rx me da un ángulo acetabular de 35º, le pido una eco, y si me muestra la cabeza bien cubierta y la clínica en (-), no la trato. Lo que sucede, es que estoy viendo con la eco, el pico del acetábulo. Esto es lo que antes engrosaba la estadística de la displasia de cadera, o sea, eran inmaduras en las que el pico no estaba osificado y Rx se diagnosticaban como displásicas.
Después de los 5 meses, el núcleo hace muy dificultosa la ecografía, por lo que no se hace, y a partir de este momento nos manejamos en forma exclusiva con la Rx.
Con respecto a las férulas de abducción, les recuerdo que no se pueden usar más de 5 meses, y si en este tiempo no cumplieron su objetivo, hay que indicar la cirugía. Algunas escuelas, intentan realizar reducción con tracción de partes blandas.

En RN prematuros solicitar las Rx según edad postconcepcional.

Por último y para terminar este tema, el “famoso” concepto de la irradiación a que sometemos a los niños con el estudio sistemático a los 3 meses, consulté especialmente a un especialista en el tema quien me manifestó que un individuo puede recibir hasta 40 rad por año y los que puede recibir un lactante con una Rx de cadera son insignificantes y esto no lo digo yo, sino un Dr. en física.

Hablemos ahora un poco del tratamiento, más que nada, los conceptos fundamentales que el pediatra debe conocer para poder contener a los padres, porque ustedes son los que manejan a la familia, no somos nosotros.
Primero digamos que el doble pañal, no sirve para nada. Es una contención familiar como el zapato ortopédico para los chicos que dice la mamá que tienen el pie plano, y que no lo tienen, y terminan con calzados especiales “por si las moscas”. Pero el doble pañal no abeduce la cadera, y no se ha demostrado que haya curado a nadie, y si se curó, fue porque se tenía que curar.

Las férulas de abeducción siguen siendo en el mundo el tratamiento de elección de tipo clínico. Con respecto a la tracción de partes blandas, en nuestro país se utiliza poco, porque es muy complicada y requiere una tecnología muy particular y en donde el medio tiene que ayudar muchísimo. Se tracciona primero, luego se liberan las pesas para que la cabeza se impacte en el cotilo y luego se confecciona un yeso pelvipédico bilateral. Es decir, todo muy complejo y que requiere una estructura especial.

Con respecto a las férulas existe una gran variedad. Tenemos el arnés de Pavlik, que es muy utilizado en todo el mundo pero demasiado engorroso para su colocación. Nosotros utilizamos el creado por el Briones, que se denomina poncho de abeducción. Si bien es de fácil utilización, tenemos que controlar como lo coloca la madre para que no fracase el tratamiento. Hay que ir renovando los elásticos que se estiran. El fundamento de este aparto es movilizar la cadera, porque tiene una gran plasticidad en esa época de la vida y si nosotros colocamos la cabeza en el cotilo que está plano, y le permitimos que gire, lo va remodelando. Pero el muslo tienen que tener 90º con respecto al tronco, si está hacia abajo no sirve, porque no cumple la función la cabeza en el cotilo.

Por último el tratamiento quirúrgico es inexorable, una vez que la cadera está luxada y que pasó cierta edad en la etapa de apoyo; no nos queda, entonces, otra alternativa que reponer la cabeza en su lugar.
Con la cirugía, los parámetros fundamentales son el descenso de la cabeza, centrado y contención. Cuando se introduce la cabeza en su lugar, es increíble como desciende progresivamente el acetábulo y se remodela. Actualmente estoy utilizando una incisión “en bikini” a nivel inguinal, que a los fines estéticos es mucho mejor que las otras técnicas. La incisión no excede los 5 cm. Por esta vía, repongo la cabeza en su lugar, libero el cotilo y le hago la osteotomía del fémur desrotadota y varizante. Finalizo con una sutura intradérmica que queda en el pliegue inguinal y cuando retiramos el yeso a los 50 días, prácticamente no vemos por donde se ingresó.

Publicado por Dres. Rodrigo Matamoros – Lucio Ringuelet

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Deformidades de caderas en niños

Qué se debe mirar en una Rx de caderas.

Publicado por Dres. Rodrigo Matamoros – Lucio Ringuelet

Deformidad Luxante de caderas. Dres. Darío Rebollo, José Llorente, Paula Delgado

Tema controvertido, que muchas veces los médicos, en realidad, lo trasformamos en más controvertido, que en lo que en realidad es. Intentaré en esta charla, mostrarles mi enfoque personal, basado en 25 años de experiencia en la especialidad y “el esquema” en que baso mi accionar y que gracias al cual, puedo “dormir tranquilo”.
Cuando me refiero al tema, hablo de “deformidad luxante”. Prefiero no hablar de displasia ni de enfermedad luxante. Personalmente, y aclaro, muchos ortopedistas coincidimos en lo mismo, el tema del que hablamos, no constituye una verdadera enfermedad, sino una deformidad del componente acetabular y de la cabeza del fémur, que va generando que esta última, vaya siendo desalojada del acetábulo. Por lo que repito, no se trata de una enfermedad sino de una deformidad de la cadera.
Mucho más frecuente en la mujer que en el varón. Todavía se sigue discutiendo la razón. Se habla de que la mujer tiene una pelvis particular, más ancha que el varón, lo que generaría dificultades de espacio en su gestación dentro del útero. La relación mujer/hombre, es de 8-1. En esta relación estadística, muchos se basan para estudiar en forma exclusiva a las mujeres, conducta de riesgo que les puede traer muchos sinsabores en su ejercicio profesional. Se presenta 1 a 2 por cada 1000 partos normales, siendo la cadera izquierda la más afectada, esto, debido a la frecuente gestación en posición oblicua izquierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo .
Se calcula que el 3,5 % de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50 % de éstos, debida a una DLC.

Podemos dividir a esta entidad, en dos grandes grupos. Las “embrionarias”, que son las llamadas “teratológicas”, variante por la cual los niños que la padecen , ya nacen luxados, y que son cuadros que van acompañando a síndromes genéticos, como la artrogriposis, mielomeningocele, etc. Este grupo, es el menos común. Por otro lado, tenemos la variante más frecuente, que son las “fetales”, y que son las que, al decir de la literatura, “nacieron para ir luxándose”.
A este segundo grupo, que como dijimos, es el más frecuente, para manejarnos en la práctica diaria, las podemos dividir a su vez, en tres subgrupos:

El 1º grupo de esta variante (fetales), es el de displasia de caderas, que va desde el nacimiento a los 6 meses. Luego de los 6 meses a los 2 años, hablamos de luxación propiamente dicha, donde la cabeza está prácticamente desalojada del acetábulo, y que con el intento de pararse por parte del niño, comienza a luxarse hacia arriba.
A partir de los 2 años, hablamos de luxación inveterada, que es el grupo más dramático, el que desearíamos no ver más, pero que desgraciadamente, continuamos observándolo.
Dentro del grupo etario de los niños con posibilidades de padecer deformidades luxantes, existen factores de riesgo que debemos conocer, para prestarles mayor atención. Dentro de estos encontramos:


1. Oligohidramnios.
2. Primigestas.

3. Posición podálica. Esta variante de posición, representa el 4% de las variedades de presentación, de los cuales un 20% desarrollarán una displasia. O sea, de cada 4 niños que nazcan en podálica, 1 hará una displasia.
4. Niños con otras malformaciones congénitas , mielomeningoceles, pie bot. Y recuerden que el pie bot, es mucho más frecuente en varones.
5. Prematurez.
6. Embarazo gemelar.
7. Parto por cesárea.
8. Antecedentes familiares.

Cómo hacemos el diagnóstico de la deformidad laxante según las distintas etapas en que nos consulte el paciente?

Si hablamos de la clínica, resaltemos que no hay síntomas. Que todos son signos que tienen que ser detectados por el pediatra.

A) Displasia de cadera:
1-Resalto articular: Uno de los signos más característicos es el resalto. Signo que puede ser considerado como normal hasta el 1º mes de vida. Esto lo debemos recordar. Un resalto + dentro del 1º mes, puede ser normal. La madre le pasa al niño en el momento del parto, una hormona que se denomina relaxina, que genera una gran laxitud articular en todo el cuerpo, y que hace que, cuando se examina al niño, sobre todo con “manos fuertes”, pueden desplazar y volver a colocar la cabeza, generando el resalto. Yo siempre les aconsejo lo mismo : consignar el dato en la HC del niño, pero sin alarmar a los padres, para que esto no se traduzca en estudios innecesarios. Pasado el 1º mes, la historia cambia. Este signo fue descrito por Ortolani, alrededor del año 1934 y consiste en un resalto de entrada de la cabeza. Para investigarlo, colocamos el dedo pulgar sobre el cóndilo interno del fémur y el resto de los dedos en el trocánter. Es conveniente examinar una cadera por vez. Empujamos con la palma la cadera hacia atrás, y hacemos el
movimiento de circunducción. Es + cuando se consigue reintegrar la cabeza en el acetábulo. El resalto, es el ruido que hace la cabeza cuando roza la ceja cotiloidea posterior.
Los libros hablan de signo palpable, audible y visible, pero les informo que es mucho más frecuente palparlo y escucharlo que verlo.
El otro signo de resalto, es el de Barlow, que lo describió en el año 1962, y que es el resalto de salida de la cabeza. Con la mano en la región aductora, llevar la cadera hacia afuera y la luxa. Este autor, tiene un trabajo espectacular, en la década del 60, sobre 70000 caderas que estudió, y él demostró, que en el RN, en el 1,5% de los niños que estudió, tenían caderas luxables. Pero notó que dentro de los 7-10 primeros días, el 60% se normalizaba, y a los 60 días, el 90%. Esto vuelve a traer a colación lo que pasa con la ecografía, estudio que en sus comienzos, constituyó un boom, por el cual se estudiaba sistemáticamente a todos los RN, dándose gran cantidad de falsos + en el estudio dinámico. Todo esto por la relaxina. Esto motivó un aumento en la cantidad de tratamientos innecesarios, que trajo como efecto rebote, el aumento en la incidencia de necrosis aséptica de cabeza femoral. La comprensión de este fenómeno, llevó al abandono del estudio ecográfico sistemático de la cadera de los R.N. Pero tampoco para estos, la Rx es de utilidad, puesto que el 80% del componente articular de la cadera es cartilaginoso.

No vemos la cabeza, no vemos bien el acetábulo, vemos cavidades pequeñas que inducen a dudas. Por lo tanto, la Rx tampoco les va a ser de utilidad durante el primer mes para
diagnosticar a la deformidad luxante.

2- Limitación de la abducción. No suelen faltar cuando tenemos una displasia, la rotación externa del miembro inferior afectado y la limitación a la abducción. Este último signo, actualmente a nivel mundial, es considerado como el signo más importante de la deformidad luxante. Intentando separar los miembros inferiores con rodillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patológica presenta cierta dificultad en su separación, obviamente será de los dos miembros si la patología es bilateral y esto último es muy importante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos. Digamos que este signo, va a acompañar todo el proceso de la deformidad luxante y aún después de operarlo, si no hacemos la tenotomía de los aductores, lo acompañará de por vida. Es un signo precoz, y ya a los 3-4 meses, es patognomónimo y muchas veces es descrito por la madre, la que cuando va a higienizar a su hijo, nota que no puede abrir bien una de las caderas con respecto a la otra.

3-Desnivel de pliegues inguinales. Se trata de la aparición de un número mayor de pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres. No es excluyente de DLC.

4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.). El M.I. de la cadera displásica suele presentar un discreto acortamiento aparente, que será mayor en relación con el transcurso del tiempo y el grado de luxación.

Importante
• En el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal.
• La limitación de la abducción es el signo más importante en el control evolutivo de la DLC.

B) Luxación Propiamente Dicha
En este período los hallazgos serán los mismos que en el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la signología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción, pudiendo enmascarar la patología y de esta manera pasar desapercibida. El niño retrazará su marcha al año de vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22 meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos más característicos:
1-Signo de Trendelemburg
Este signo se produce el niño quiere apoyarse sobre el M.I. luxado. Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano, y al intentar caminar, podrá verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. Cuando le indicamos a un individuo con una cadera normal, que se pare en una pierna, el glúteo mediano, comprime el trocánter mayor y aplica la cabeza contra el acetábulo. En el caso de la cadera displásica, las fibras del GM se horizontalizan y se acortan, con lo que disminuye el brazo de palanca, por lo que con esta maniobra, la cadera displásica caen hacia el lado sano (Signo de Trendelenburg). En los casos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados.

2-Signo de Duchenne
Se trata de un signo compensador del signo de Trendelemburg, inclinando el cuerpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxación de la cabeza femoral.

C) Luxación Inveterada
En este período los signos son similares al anterior pero se agrega un grave acortamiento del M.I. afectado con una importante actitud escoliótica de la columna vertebral.

Como establecer un diagnóstico en forma precoz
En los casos de RN con signos de cadera inestable ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS!, éstas resultarán de difícil interpretación, debido a que se trata de caderas inmaduras con muchos componentes cartilaginosos radiolúcidos que dificultan la interpretación. Se deberá realizar una ecografía si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede esperar hasta el segundo mes de vida. Si en este período el resalto persiste y se agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografía. En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aún en aquellos paciente cuya clínica resulta normal. Esto último continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, pero analizando que existen caderas que clínicamente resultan patológicas a la Rx son normales y caderas clínicamente normales que a la Rx son patológicas; manejarse exclusivamente con ecografías implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución. Una Rx puede realizarse fácilmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance considero es preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más.
La pregunta que me formulo es porque se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que
habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia. La respuesta que encuentro es que a la mayoría adolece de una RX de cadera en el tercer o cuarto mes de vida.
No soy partidario de la ecografía solamente, aceptando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente con rodillas al cenit. Con respecto al Von Rosen, siempre les repito a los pediatras, que dejen esta incidencia para el ortopedista, puesto que si en esta incidencia, (rotación interna y abeducción) se centra la cadera, me está indicando que tengo que hacer una osteotomía varizante y desrotadora. Todas las caderas displásicas, son valgas y anteversas. Si nosotros ponemos una pieza anatómica de un fémur sobre una mesa, notaremos que la diáfisis no se continúa con el eje del cuello. Este, está levantado un poco de la horizontal. Esto se denomina “ángulo de declinación” de los anatomistas y mide en condiciones normales, aproximadamente unos 15º. En las caderas displásicas, este ángulo está muy aumentado, pudiendo llegar a medir hasta 40º. Ahora bien, si tengo una cadera anteversa y valga, que se está subluxando, y le pido una V.R., la rotan, la centran y el informe del radiólogo dirá: “cadera centrada sin signos de displasia”. Si Uds, pidieron esta incidencia en forma exclusiva, omitirán seguramente el diagnóstico. Por lo tanto, de elegir entre estas dos posiciones, siempre elijan el frente, donde van a poder trazar todas las líneas que quieran, y podrán diagnosticar una verdadera subluxación de la cabeza femoral.

¿Qué puede mostrarnos una radiografía de caderas?
Para interpretar una Rx de caderas con la intención de descartar una DLC se pueden trazar diversas líneas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica.
– Línea de Hilgenreiner:
Horizontal que pasa por la región suprapúbica.
– Indice acetabular:
Línea que partiendo de la de Hilgenreiner, transcurre por el acetábulo hasta tocar el pico externo del techo, quedando así formado un ángulo agudo abierto hacia fuera cuya medida es de 30º. A los 3 meses, tenemos bien desarrollado el pico del acetábulo, y podemos medir bien el ángulo o índice acetabular, que para distintos autores oscila entre 27-30º como límite superior. Personalmente, muchas veces los espero hasta los 32º, pero les diría que se manejen con 30º como límite. No esperen encontrar ángulos de 80º. Un ángulo particular es el del Sindrome de Down, que mide 0-180º (según como se lo mida). Este síndrome no tienen registrado en el mundo, displasia de cadera. Lo que tiene el Down por la gran laxitud, es luxación. La cadera, entra y sale con facilidad, pero no tienen deformidad luxante. No vamos a encontrar nunca en el Down, ángulos de 35-40º.
En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografía.
– Línea de Perkins:
Vertical que corta perpendicularmente a la de Hilgenreiner y que parte desde la zona más saliente del acetábulo, dando lugar a la creación de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esquema de Ombredane. En el cuadrante infero interno debe encontrarse siempre el núcleo de
osificación de la cabeza femoral en el momento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cuadrante infero externo se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación.
– Arco de Shenton:
O arco cervico-obturatriz, línea curva que dirigiéndose desde el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado.
– Líneas de Chiodin-Rivarola:
Dos líneas que se trazan, una paralela al cotilo y otra paralela al borde superior de la metáfisis femoral. En los casos luxados las mismas tienden a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes.

Hablemos un poco de las ecografías. Significó el gran adelanto en el estudio de esta patología en la década del 80 en Europa y entre nosotros, en la del 90. Graff comienza en Europa con el estudio estático de la cadera, y luego Harcke en EEUU, paralelamente, describe la eco dinámica.
Excelente método complementario de la clínica y la radiología, pero que nunca debe reemplazar a esta última. Ver una eco bien hecha, es como ver una Rx acostada. La eco nos permite ver los elementos cartilaginosos que no se ven en la Rx. Si yo veo una Rx, y le veo el cotilo, le veo el fémur yo ya imagino donde está la cabeza, si está bien centrada. Si yo a esta imagen la acuesto, observo el iliaco, el acetábulo y la cabeza del fémur. Si trazamos una línea que pase por el iliaco, cortamos, en los casos normales, al núcleo por la mitad. El núcleo, lo vemos mucho más precozmente en la eco que con la Rx. En este caso, el ecografista nos informará “cadera bien cubierta, con un índice de Graf mayor de 60º. Angulo que depende de la profundidad del cotilo. Esta imagen es la que se denomina “cuchara con huevo”.
Lo que estableció Graf, fue que en los casos normales, la línea imaginaria que pasa por el ilíaco debe cortar la cabeza por la mitad y si estuviera el núcleo, lo corta en el medio. Entonces yo tengo un 50% de cabeza adentro, pero es lo que se considera como cabeza centrada normal. Con la eco podemos ver el pico del acetábulo de estructura cartilaginosa, elemento no visible por la Rx en etapas tempranas, y este hecho fue lo que engrosó en la época anterior a la ecografía, una estadística falsa de la displasia, porque en realidad se trataba de caderas inmaduras. Con el advenimiento de la ecografía que nos permite ver estructuras radiolúcidas, podemos afirmas que esas Rx dudosas, verdaderamente, no lo son. Los núcleos pueden estar o no presentes, pero digamos que la imagen es más precoz para la eco que para la Rx, puesto que ya a los 3 o 4 meses los podemos ver en la eco, y en la Rx recién a los 5 meses. Graf, traza una línea que nace del cartílago en Y desde el fondo del cotilo y que roce el pico del acetábulo y nos da un ángulo agudo, abierto hacia atrás que cuando más grande es a partir de los 60º mejor. Porqué? Porque si no tengo la imagen normal del pico del acetábulo, se me desplaza la línea y se me va aplanando el ángulo. Este ángulo que se forma entre las dos líneas de Graf, se denomina ángulo alfa. Se puede trazar otro ángulo, que es el beta, y es contrario al anterior es decir, cuanto más abierto peor, pero nosotros en la práctica nos manejamos con el primero.
Harcke, con la técnica del estudio dinámico, enseñó a observar la eco, bajo las maniobras de estrés, es decir con las maniobras que luxan la cabeza del cotilo.
Qué pasa cuando piden una eco en un neonato. Se van a encontrar que cuando le hacen las maniobras de estrés, lo más seguro es que la cadera se les luxe, y el informe inexorable del ecografista será “se luxa con las maniobras de estrés”, recuerden que mencionamos que el resalto puede ser normal hasta el primer mes de vida. Esto fue lo que generó los falsos
positivos de los screening de los RN, cuando se propuso esta metodología en el convencimiento de que sería de utilidad. Gran parte de esos chicos que se trataron de más, engrosaron la estadística posteriormente de otra patología, la necrosis aseptica de la cabeza femoral. Otro tema a tener en cuenta, es que para hacer una buena eco de cadera, se requieren trasductores dede alta resolución (1o a 12 Mhz), y en la mayoría de los centros tienen trasductores de menos Mhz y lo que hacen es usar los mismos que se usan para hígado, abdomen y entonces la imagen será de menor calidad. O sea, se requieren las dos cosas, un buen ecografista y un buen ecógrafo, y recuerden que Uds dependerán de éllos. Hoy la bibliografía internacional sostiene que este estudio tienen alta sensibilidad pero poca especificidad.
Realmente no entiendo que quieren afirmar con esto, pero es evidente que tras el entusiasmo inicial, comenzó a reducirse el uso sistemático de la eco.
Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx, ya que la ecografía resulta
de difícil interpretación, entre otras cosas, por el tamaño del núcleo femoral y los ecografistas
sugieren no solicitarla.

Artrografía:
Este es un estudio complementario que personalmente no utilizo. Se puede emplear cuando uno intenta una reducción cerrada.

Este tipo de estudio se utiliza poco en el mundo. Entonces yo me resisto a hacer la artrografía.
La artrografía significa colocar una sustancia de contraste con Yodo dentro de la articulación.
Lo que se dice es que uno ve, la magnitud de la cabeza luxada, los elemento que se interponen y no la dejan reducir, etc., etc., . Pero a la corta o a la larga, cuando empleamos una técnica quirúrgica, es como decimos los ortopedistas “tronchar todo”. Abrimos la cápsula, sacamos el ligamento redondo, lo cortamos, liberamos todo el cotilo, lo vaciamos bien, cortamos el ligamento transverso del acetábulo y reponemos la cabeza en su lugar. Le hagamos la artrografía o no la hagamos. Este método sin embargo nos es muy útil en la Enfermedad de Perthes que puedo saber cuanta cabeza está extruida, si tengo que hacer una osteotomía para cubrirla. En resumen en la displasia, la artrografía me podrá informar de algo que yo ya sé, entonces, cuál va a ser la utilidad práctica?.

Algoritmo de estudio
En el RN, no le hago nada, y a lo sumo, “si quiero encontrarle algo”, le hago una eco, pero
como mencionamos, si le encuentro un resalto, la eco seguramente me va a dar +, lo que no significa que tenga que tratarlo.
A los 2 meses, con clínica (+), le hago una eco.
A los 3 meses, con clínica (-), le hago una Rx. Con clínica (+), le hago una Rx y también una eco, para ver como me manejo, y esto es así, porque muchas veces la Rx me da un ángulo acetabular de 35º, le pido una eco, y si me muestra la cabeza bien cubierta y la clínica en (-), no la trato. Lo que sucede, es que estoy viendo con la eco, el pico del acetábulo. Esto es lo que antes engrosaba la estadística de la displasia de cadera, o sea, eran inmaduras en las que el pico no estaba osificado y Rx se diagnosticaban como displásicas.
Después de los 5 meses, el núcleo hace muy dificultosa la ecografía, por lo que no se hace, y a partir de este momento nos manejamos en forma exclusiva con la Rx.
Con respecto a las férulas de abducción, les recuerdo que no se pueden usar más de 5 meses, y si en este tiempo no cumplieron su objetivo, hay que indicar la cirugía. Algunas escuelas, intentan realizar reducción con tracción de partes blandas.

En RN prematuros solicitar las Rx según edad postconcepcional.


Por último y para terminar este tema, el “famoso” concepto de la irradiación a que sometemos a los niños con el estudio sistemático a los 3 meses, consulté especialmente a un especialista en el tema quien me manifestó que un individuo puede recibir hasta 40 rad por año y los que puede recibir un lactante con una Rx de cadera son insignificantes y esto no lo digo yo, sino un Dr. en física.

Hablemos ahora un poco del tratamiento, más que nada, los conceptos fundamentales que el pediatra debe conocer para poder contener a los padres, porque ustedes son los que manejan a la familia, no somos nosotros.
Primero digamos que el doble pañal, no sirve para nada. Es una contención familiar como el zapato ortopédico para los chicos que dice la mamá que tienen el pie plano, y que no lo tienen, y terminan con calzados especiales “por si las moscas”. Pero el doble pañal no abeduce la cadera, y no se ha demostrado que haya curado a nadie, y si se curó, fue porque se tenía que curar.

Las férulas de abeducción siguen siendo en el mundo el tratamiento de elección de tipo clínico. Con respecto a la tracción de partes blandas, en nuestro país se utiliza poco, porque es muy complicada y requiere una tecnología muy particular y en donde el medio tiene que ayudar muchísimo. Se tracciona primero, luego se liberan las pesas para que la cabeza se impacte en el cotilo y luego se confecciona un yeso pelvipédico bilateral. Es decir, todo muy complejo y que requiere una estructura especial.

Con respecto a las férulas existe una gran variedad. Tenemos el arnés de Pavlik, que es muy utilizado en todo el mundo pero demasiado engorroso para su colocación. Nosotros utilizamos el creado por el Briones, que se denomina poncho de abeducción. Si bien es de fácil utilización, tenemos que controlar como lo coloca la madre para que no fracase el tratamiento. Hay que ir renovando los elásticos que se estiran. El fundamento de este aparto es movilizar la cadera, porque tiene una gran plasticidad en esa época de la vida y si nosotros colocamos la cabeza en el cotilo que está plano, y le permitimos que gire, lo va remodelando. Pero el muslo tienen que tener 90º con respecto al tronco, si está hacia abajo no sirve, porque no cumple la función la cabeza en el cotilo.

Por último el tratamiento quirúrgico es inexorable, una vez que la cadera está luxada y que pasó cierta edad en la etapa de apoyo; no nos queda, entonces, otra alternativa que reponer la cabeza en su lugar.
Con la cirugía, los parámetros fundamentales son el descenso de la cabeza, centrado y contención. Cuando se introduce la cabeza en su lugar, es increíble como desciende progresivamente el acetábulo y se remodela. Actualmente estoy utilizando una incisión “en bikini” a nivel inguinal, que a los fines estéticos es mucho mejor que las otras técnicas. La incisión no excede los 5 cm. Por esta vía, repongo la cabeza en su lugar, libero el cotilo y le hago la osteotomía del fémur desrotadota y varizante. Finalizo con una sutura intradérmica que queda en el pliegue inguinal y cuando retiramos el yeso a los 50 días, prácticamente no vemos por donde se ingresó.

Publicado por Dres. Rodrigo Matamoros – Lucio Ringuelet

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Differential Diagnosis in Primary Care

Differential Diagnosis in Primary Care
By R. Douglas Collins

* Publisher: Lippincott Williams & Wilkins
* Number Of Pages: 528
* Publication Date: 2007-08-01
* ISBN-10 / ASIN: 0781768128
* ISBN-13 / EAN: 9780781768122
* Binding: Paperback

Product Description:

This text offers students, residents, and practitioners a systematic approach to differential diagnosis of symptoms and signs seen by primary care physicians. The text is organized by symptoms and signs into categories–pain, mass, bloody discharge, non-bloody discharge, functional changes, and abnormal laboratory results. It shows readers how to use their basic science knowledge to identify the possible causes of each symptom, and describes the procedures and laboratory tests that need to be included in the workup. This edition includes fifty new signs and symptoms, case histories for approximately ninety common symptoms and signs, and updated information on current diagnostics procedures.

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Determinacion ambulatoria de glucohemoglobina en el seguimiento y el control de la diabetes mellitus: revision sistematica de la literatura

Determinación ambulatoria de glucohemoglobina en el seguimiento y el control de la diabetes mellitus: revisión sistemática de la literatura

Jesús Ruiz-Aragóna Román Villegas Porteroa Sandra Flores Morenoa

Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Andalucía (AETSA). Sevilla. España.

Objetivo. Evaluar la determinación ambulatoria de glucohemoglobina (HbA1c) comparada con la de laboratorio, midiendo control metabólico, calidad de vida y episodios de hipoglucemia, en adultos con diabetes mellitus tipo 1 o 2. Diseño. Revisión sistemática. Fuente de datos. MEDLINE (1966-agosto 2006), EMBASE (2000-agosto 2006), bases mantenidas por el Center for Reviews and Dissemination (DARE, INAHTA, NHS-EED), Cochrane Library (número 3, 2006), Agencia Europea del Medicamento, Food and Drug Administration y Red Europea de Tecnologías Emergentes. Se realizó una búsqueda manual en Point of Care y en el registro de ensayos ClinicalTrials.gov. Métodos. Los criterios de inclusión fueron estudios con adultos diabéticos de tipo 1 o 2, que utilizaran dispositivos ambulatorios portátiles y se compararan con referencias de laboratorio. Se excluyeron aquellos con menores de edad, con otro tipo de diabetes, sin dispositivo portátil o si el comparador no incluía métodos de referencia. Se recuperaron completos los que, a priori, cumplían los criterios. Se realizó análisis de la calidad según los criterios del programa CASPe y se extrajeron los datos con un formulario específico. Se realizó una síntesis cualitativa al no poder realizar un metaanálisis.
Resultados. Se seleccionaron 20 publicaciones. La mayoría de los dispositivos mostraron buena correlación entre valores (R2 = 0,85 y R2 = 0,059, p < 0,001). Algunos estudios describían que aumentaba el control glucémico, con descenso de HbA1c de 0,1-1,5% (p < 0,01); se intensificaba el control terapéutico (intervalo de confianza del 95% de la odds ratio, 0,95-1,52) y disminuían las visitas médicas.
Conclusiones. Son técnicas rápidas y cómodas, que aumentan el control metabólico de los pacientes, pero poseen ciertas limitaciones.

Aten Primaria 2008; 40: 69 – 74

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Jesús Ruiz-Aragóna Román Villegas Porteroa Sandra Flores Morenoa

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Objetivo. Evaluar la determinación ambulatoria de glucohemoglobina (HbA1c) comparada con la de laboratorio, midiendo control metabólico, calidad de vida y episodios de hipoglucemia, en adultos con diabetes mellitus tipo 1 o 2. Diseño. Revisión sistemática. Fuente de datos. MEDLINE (1966-agosto 2006), EMBASE (2000-agosto 2006), bases mantenidas por el Center for Reviews and Dissemination (DARE, INAHTA, NHS-EED), Cochrane Library (número 3, 2006), Agencia Europea del Medicamento, Food and Drug Administration y Red Europea de Tecnologías Emergentes. Se realizó una búsqueda manual en Point of Care y en el registro de ensayos ClinicalTrials.gov. Métodos. Los criterios de inclusión fueron estudios con adultos diabéticos de tipo 1 o 2, que utilizaran dispositivos ambulatorios portátiles y se compararan con referencias de laboratorio. Se excluyeron aquellos con menores de edad, con otro tipo de diabetes, sin dispositivo portátil o si el comparador no incluía métodos de referencia. Se recuperaron completos los que, a priori, cumplían los criterios. Se realizó análisis de la calidad según los criterios del programa CASPe y se extrajeron los datos con un formulario específico. Se realizó una síntesis cualitativa al no poder realizar un metaanálisis.
Resultados. Se seleccionaron 20 publicaciones. La mayoría de los dispositivos mostraron buena correlación entre valores (R2 = 0,85 y R2 = 0,059, p < 0,001). Algunos estudios describían que aumentaba el control glucémico, con descenso de HbA1c de 0,1-1,5% (p < 0,01); se intensificaba el control terapéutico (intervalo de confianza del 95% de la odds ratio, 0,95-1,52) y disminuían las visitas médicas.
Conclusiones. Son técnicas rápidas y cómodas, que aumentan el control metabólico de los pacientes, pero poseen ciertas limitaciones.

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Medicina Basada en la Evidencia

Evidence Based Medicine Introhttp://static.slideshare.net/swf/ssplayer2.swf?doc=evidence-based-medicine-intro-1988&stripped_title=evidence-based-medicine-intro

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Resonancia Magnetica del sistema musculoesqueletico

Resonancia Magnética del Sistema Musculoesquelético 

by Cerezal, García-Valtuille, Abascal y Carral

 

TÉCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA
RM DEL HOMBRO
RM DEL CODO
TÉCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA
RM DEL HOMBRO
RM DEL CODO
RM DE LA MUÑECA Y LA MANO
RM DE LA CADERA
RM DE LA RODILLA
RM DEL TOBILLO Y PIE
RM DE LA COLUMNA VERTEBRAL
RM DE LOS TUMORES ÓSEOS
RM DE LAS LESIONES MUSCULARES
MODELOS ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN EN RESONANCIA MAGNÉTICA
DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
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Resonancia Magnetica del sistema musculoesqueletico

Resonancia Magnética del Sistema Musculoesquelético 

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Escala de Ansiedad GAD-7

The development of brief, patient completed scales to screen for psychiatric disorders has been stimulated by the needs of busy practitioners and the necessity to ensure diagnostic accuracy and measures of change. In the assessment of depression, the 7 item version of the Hamilton Depression Rating Scale1 has been introduced as a brief and accurate scale for measuring the severity of depressed mood.
Anxiety disorders present a complex problem given the large number of disorders it includes. Scales have been developed for the assessment of social anxiety disorder (SAD)2 and a 3 item scale was shown to be a reliable method for identifying patients with SAD.3 Spitzer at al reported the development of a brief 7 item screening tool
to assess the presence of GAD in a primary care population. The scale does not provide for a definitive diagnosis of GAD but presents a rapid, efficient, reliable, and valid method for detecting the presence of a common anxiety disorder. Most busy mental health and primary care practitioners probably do not follow the rigorous questioning required by the DSM-IV to diagnose GAD and to rule out other anxiety disorders characterised by persistent worry. The GAD-7 scale will be a useful
screening tool that can identify GAD when it presents as an anxiety disorder and when it is comorbid with depressive disorders. Future studies examining the reliability of the GAD-7 scale in the assessment of comorbid anxiety disorders will be of great interest and value.

Richard P Swinson, MD
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
1 McIntyre R, Kennedy S, Bagby RM, et al. Assessing full remission. J
Psychiatry Neurosci 2002;27:235–9.
2 Connor KM, Davidson JR, Churchill LE, et al. Psychometric properties of the
Social Phobia Inventory (SPIN). New self-rating scale. Br J Psychiatry
2000;176:379–86.
3 Connor KM, Kobak KA, Churchill LE, et al. Mini-SPIN: A brief screening
assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety
2001;14:137–40.
184 DIAGNOSIS
http://www.evidence-

Articulo completo en:
Swinson, Richard P. The GAD-7 scale was accurate for diagnosing generalised anxiety disorder. Evid Based Med 2006 11: 184

Luego de un año los articulos son de libre acceso, previa suscripción gratuita en Evid Based Med

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Escala de Ansiedad GAD-7

The development of brief, patient completed scales to screen for psychiatric disorders has been stimulated by the needs of busy practitioners and the necessity to ensure diagnostic accuracy and measures of change. In the assessment of depression, the 7 item version of the Hamilton Depression Rating Scale1 has been introduced as a brief and accurate scale for measuring the severity of depressed mood.
Anxiety disorders present a complex problem given the large number of disorders it includes. Scales have been developed for the assessment of social anxiety disorder (SAD)2 and a 3 item scale was shown to be a reliable method for identifying patients with SAD.3 Spitzer at al reported the development of a brief 7 item screening tool
to assess the presence of GAD in a primary care population. The scale does not provide for a definitive diagnosis of GAD but presents a rapid, efficient, reliable, and valid method for detecting the presence of a common anxiety disorder. Most busy mental health and primary care practitioners probably do not follow the rigorous questioning required by the DSM-IV to diagnose GAD and to rule out other anxiety disorders characterised by persistent worry. The GAD-7 scale will be a useful
screening tool that can identify GAD when it presents as an anxiety disorder and when it is comorbid with depressive disorders. Future studies examining the reliability of the GAD-7 scale in the assessment of comorbid anxiety disorders will be of great interest and value.

Richard P Swinson, MD
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
1 McIntyre R, Kennedy S, Bagby RM, et al. Assessing full remission. J
Psychiatry Neurosci 2002;27:235–9.
2 Connor KM, Davidson JR, Churchill LE, et al. Psychometric properties of the
Social Phobia Inventory (SPIN). New self-rating scale. Br J Psychiatry
2000;176:379–86.
3 Connor KM, Kobak KA, Churchill LE, et al. Mini-SPIN: A brief screening
assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety
2001;14:137–40.
184 DIAGNOSIS
http://www.evidence-

Articulo completo en:
Swinson, Richard P. The GAD-7 scale was accurate for diagnosing generalised anxiety disorder. Evid Based Med 2006 11: 184

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UK experts call for national system to evaluate diagnostic tests

Susan Mayor

¹ London

the first 150 words of the full text of this article appear below.

A national system should be introduced to evaluate diagnostic tests for use by the NHS, a report published this week recommends. It warns that currently no process is available for deciding which of the rapidly growing number of new tests should be used.

Such an evaluation system should extend to tests and scans aimed at people who are well, making information available to the public to warn them that many of these tests are not useful and can be harmful, according to a second report.

The first report, The Evaluation of Diagnostic Laboratory Tests and Complex Biomarkers, notes that about one billion laboratory tests are performed each year in the United Kingdom. “NHS laboratories have sophisticated systems to ensure the analytical accuracy of the tests, yet no system is in place to ensure the clinical effectiveness and utility of individual tests,” warned Peter Furness, consultant histopathologist at the University . . . [Full text of this article]

Rapid Responses:

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Plain Films

Stephen LITTLEFAIR
bmj.com, 14 Mar 2008 [Full text]

La cistografia tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infeccion urinaria y ecografia renal normal

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Referencia bibliográfica Moorthy I, Easty M, Mchug K, Ridout D, Biassoni L, Gordón I. The presence of vesicoureteric reflux does not identigy a population at risg for renal scarring following a first urinary tract infection. Arch Dis Child. 2005; 90:733-6

Revisores
Carlos Ochoa Sangrador. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. cochoas@meditex.es
Gloria Orejón de Luna. CS General Ricardos. Área 11 de Atención Primaria de Madrid. IMSALUD. gloriaol@wanadoo.es

Términos clave en inglés: vesico-ureteral Reflux/complications; cicatrix/radionuclide imaging; sensitivity and specificity
Términos clave en español: reflujo vesicoureteral:complicaciones; cicatriz: gammagrafía; sensibilidad y especificidad 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: estimar la utilidad de la cistografía (CUMS) y del hallazgo de reflujo vesicoureteral (RVU) como factores predictivos de daño renal en pacientes menores de un año con una primera infección del tracto urinario (ITU) y exploración ecográfica normal.

Diseño: estudio descriptivo retrospectivo de pruebas diagnósticas.

Emplazamiento: el estudio se desarrolló en dos hospitales: un hospital docente con departamento de urgencias pediátricas y un hospital pediátrico.

Población de estudio: pacientes a los que se les realizó una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico Tc99 (DMSA), que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: haber sido diagnosticados de una primera ITU, menores de un año en el momento del diagnóstico, con un estudio ecográfico normal, y a los que se les había realizado una CUMS (niños) o cistograma isotópico directo (niñas).
De los 218 casos a los que se les realizó DMSA en un periodo de 4 años por una ITU, sólo 108 niños cumplieron los criterios de inclusión (55 niñas y 53 niños), a los que correspondieron 216 unidades renales. El intervalo de edad fue de 0 a 12 meses con una media de 5,6 meses (desviación estándar: 3,5 meses) y una mediana de 5 meses.

Prueba diagnóstica: la prueba diagnóstica a evaluar fue el diagnóstico mediante CUMS de RVU. El patrón de referencia fue el hallazgo de signos de daño renal en la DMSA.
La CUMS se realizó en las 6 semanas siguientes a la ITU. En la CUMS el RVU se cuantificó con una escala internacional (grados 1 a 5), mientras que para el cistograma isotópico sólo se consideraron los reflujos grados 2-3.
El estudio DMSA se realizó de 3 a 6 meses después de la ITU. En la DMSA cada unidad renal fue considerada normal si tenía una función diferencial mayor o igual del 45% y no se observaban áreas de disminución de la cortical.
No se menciona si los investigadores que revisaron los resultados de las pruebas y el patrón de referencia lo hicieron de forma independiente y enmascarada.

Medición del resultado: cálculo de indicadores de validez de la presencia de RVU en la CUMS con respecto a la presencia de cicatrices corticales renales en el DMSA (sensibilidad, especificidad y los cocientes de probabilidad [CP] positivo y negativo) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: se demostró RVU en 25 unidades renales (11,6%). De estas, 23 tenían un RVU grado 1-3 y dos un RVU grado 4-5 (estas dos unidades renales correspondieron a un solo niño). No se diagnosticó ningún caso de válvulas uretrales posteriores ni otra patología uretral. La DMSA fue anormal en ocho unidades renales (3,7%): en tres de los 23 casos de RVU grado 1-3 y en uno de los dos casos de RVU grado 4-5. En los cuatro casos restantes con DMSA patológica (50 % de las unidades renales con cicatrices) la CUMS fue normal.
Los resultados del análisis estadístico fueron: sensibilidad 50% (IC 95%: 21,5-78,5%), especificidad 89,9 (85,1-93,3%), CP positivo: 4,95 (IC 95%: 2,22-11,05), CP negativo: 0,56 (IC 95%: 0,27-1,11).

Conclusión: los autores: concluyeron que la CUMS contribuye poco al manejo de la ITU en niños menores de 1 año, cuando el estudio ecográfico es normal, basándose en la baja sensibilidad y CP positivo. Por ello sugieren que, en este escenario clínico, la segunda prueba diagnóstica a realizar sería la gammagrafía con DMSA y sólo en el caso de que ésta sea anormal, estaría indicada la realización de una CUMS.

Conflicto de intereses: no existe.

Comentario crítico:

Justificación: distintas guías de práctica clínica recomiendan, ante todo niño con una primera ITU, realizar diversas pruebas de imagen (ecografía renal, CUMS y DMSA). Sin embargo, no existe una clara evidencia de que esta actuación modifique el pronóstico de estos niños. Especialmente cuestionada es la realización rutinaria de la CUMS, por los trastornos y especialmente la exposición radiológica que originan.
El presente estudio trata de valorar la utilidad predictiva de la cistografía sobre el daño renal, en niños menores de un año con una ITU y ecografía renal normal.

Validez o rigor científico: es un estudio de diseño retrospectivo, en el que se seleccionan pacientes a los que se ha realizado la prueba de referencia. Este hecho podría originar una selección sesgada de pacientes.
La muestra de estudio parece adecuada. Sin embargo, los autores podrían haber extendido la edad hasta los dos años, como han hecho otros1,2.
No se menciona si los pacientes fueron hospitalizados ni la gravedad de los mismos, cuál fue su evolución y qué tratamientos recibieron. El patrón de referencia utilizado parece adecuado, ya que la DMSA sigue siendo la prueba de imagen más apropiada para diagnosticar daños renales secundarios a ITU3. Es poco probable que la ausencia de enmascaramiento en la evaluación de la DMSA pueda haber influido en su interpretación.

Relevancia clínica: el estudio mostró que la probabilidad de encontrar daño renal en el DMSA es muy baja (3,7%), y que la presencia de RVU sólo incrementa esa probabilidad hasta un 16%.
Resulta sorprendente que los autores no presenten información diferenciada por sexos, dada la diferente metodología diagnóstica empleada; probablemente la limitación en el número de casos con anomalías haya impedido este análisis. Por esta misma razón es posible que no hayan presentado los indicadores de validez para el hallazgo de reflujos de alto grado.
Puede calcularse, a partir de los resultados del estudio, que los CP positivo y negativo para este supuesto son 26 y 0,88. Estos resultados son similares a los obtenidos en distintas revisiones sistemáticas, como la de Wheeler publicada recientemente#ref, así como los de un estudio de Hoberman1 .

Aplicabilidad en la práctica clínica: la aplicabilidad de los resultados puede quedar cuestionada por la falta de información sobre las características clínicas de los pacientes y el escaso número de casos con daño renal. El estudio sólo permite concluir, aunque con poca precisión, que en ausencia de anomalías ecográficas es poco probable que la DMSA esté alterada, al margen de cuál sea el resultado de la CUMS; no obstante, en caso de realizar CUMS y encontrar RVU, la probabilidad de que encontremos alteraciones se multiplica por 4, y si el reflujo es de alto grado, por 13.
La importancia de esta predicción dependerá de las características de cada paciente. Si nuestro paciente tuviera un mayor riesgo de cicatriz renal que lo observado en este estudio, la probabilidad de daño renal en presencia de reflujo aumentaría en proporción similar (para una probabilidad preprueba de 15% aumentaría hasta un 46,6%). Para los casos en los que haya reflujo de alto grado, la probabilidad de daño renal aumenta de un 3,7% hasta un 50% (cambio relevante).
Si tenemos en cuenta lo observado por otros autores parece cuestionable la realización rutinaria de la CUMS, pero como sugiere Hoberman1 probablemente también la de la DMSA.
El único riesgo a incurrir en este supuesto es el de que pasen sin diagnosticar un pequeño número de casos con daño renal (3,7%), inferior al de casos de RVU no diagnosticados (11,6%). Por último, también debemos valorar los posibles beneficios para el paciente, al evitarse radiaciones innecesarias, consultas redundantes, pérdida de tiempo laboral, así como el consiguiente ahorro del gasto sanitario.
Probablemente sean necesarios, más estudios en niños menores de dos años y con una muestra de población más amplia, para poder establecer si es necesario realizar pruebas de imagen en estos pacientes y si es así, decidir qué prueba sería la más eficaz.

Bibliografía:

1. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kerany DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003; 348: 195-202
2. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics adn surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2003; 88: 688-94
3. Kavanag EC, Ryan S, Awan A, McCourbrey S, O’Connor R, Donoghue V. Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal defects in children with urinary tract infectious? Pediatr Radiol. 2004; 35: 275-81

Como citar este artículo

Ochoa Sangrador C, Orejón de Luna G. La cistografía tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infección urinaria y ecografía renal normal. Evid Pediatr. 2005; 1: 3

Chlamydia Rapid Test as accurate as conventional testing

Clinical Question: Can a point-of-care test for Chlamydia trachomatis using vaginal swabs be used as an accurate screening test?

Bottom Line:

The Chlamydia Rapid Test, a point-of-care test that can be read in approximately 30 minutes, has a sensitivity of 83% and a specificity of 99%. Used in higher-risk areas as a screening test, it will rule out Chlamydia infection in 98% of women who don’t have it. It uses vaginal swab samples as an alternative to urine samples, which may be easier to collect. It is certified by the European Union (CE), but not yet available in the United States or Canada. (LOE = 1c)

Reference:

Mahilum-Tapay L, Laitila V, Wawrzyniak JJ, et al. New point of care Chlamydia Rapid Test — bridging the gap between diagnosis and treatment: performance evaluation study. BMJ 2007;335(7631):1190-1194.

Study Design:

Diagnostic test evaluation

Funding:

Foundation

Setting:

Outpatient (specialty)

Synopsis:

The researchers enrolled 1349 young women attending either a sexual health center or 1 of 2 genitourinary medicine clinics in the United Kingdom to evaluate the Chlamydia Rapid Test. The prevalence of disease ranged from 6% to 9.4% at the 3 sites. The gold standard was first-void urine sample testing by polymerase chain reaction assay and was conducted on all women. For the rapid test, women were given vaginal swabs for self-collection of a sample for analysis. The rapid test result can’t be seen until 25 minutes following preparation of the sample, but can then be read as a simple line on a test strip. The sensitivity of the rapid test was 82.7% and the specificity was 98.8%. The predictive values ranged from 80.6% to 93.8% (positive) and 98% to 99% (negative), depending on the prevalence at each site. A survey found that most (95.9%) women felt comfortable collecting their own vaginal swab specimens and 75% were willing to wait between 30 minutes and 2 hours for their test results.

Diagnostico de vaginosis en mujeres embarazadas

Las mujeres con bajo riesgo de parto pretérmino no deben ser monitorizadas para vaginosis bacteriana, aconseja el US Preventive Services Task Force (USPSTF).

El grupo, escribriendo en Annals of Internal Medicine, no encontró evidencia que soporte monitorizar mujeres asintomáticas con bajo riesgo de parto pretérmino. Sin embargo, encontraron evidencia mínima que falsos positivos pueden llevar a daños relacionados con el tratamiento, incluyendo parto pretérmino; si hubo evidencia determinante para asegurar que el tratamiento de vaginosis en mujeres asintomáticas no trae beneficio alguno.

Mientras que para mujeres asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino, el análisis no encontró evidencia suficiente para recomendar o no recomendar el monitoreo de vaginosis.  Texto completo de la USPSTF.

Fuente: Medciclopedia.

HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: a systematic review.

Diabet Med. 2007 Apr;24(4):333-43. Epub 2007 Mar 15.

Links

Erratum in:

Diabet Med. 2007 Sep;24(9):1054.

Comment in:

Evid Based Med. 2007 Oct;12(5):152.

Bennett CM, Guo M, Dharmage SC.

Department of Public Health, School of Population Health, The University of Melbourne, Australia. c.bennett@unimelb.edu.au

AIM: To assess the validity of glycated haemoglobin A(1c) (HbA(1c)) as a screening tool for early detection of Type 2 diabetes. METHODS: Systematic review of primary cross-sectional studies of the accuracy of HbA(1c) for the detection of Type 2 diabetes using the oral glucose tolerance test as the reference standard and fasting plasma glucose as a comparison. RESULTS Nine studies met the inclusion criteria. At certain cut-off points, HbA(1c) has slightly lower sensitivity than fasting plasma glucose (FPG) in detecting diabetes, but slightly higher specificity. For HbA(1c) at a Diabetes Control and Complications Trial and UK Prospective Diabetes Study comparable cut-off point of > or = 6.1%, the sensitivity ranged from 78 to 81% and specificity 79 to 84%. For FPG at a cut-off point of > or = 6.1 mmol/l, the sensitivity ranged from 48 to 64% and specificity from 94 to 98%. Both HbA(1c) and FPG have low sensitivity for the detection of impaired glucose tolerance (around 50%). CONCLUSIONS HbA(1c) and FPG are equally effective screening tools for the detection of Type 2 diabetes. The HbA(1c) cut-off point of > 6.1% was the recommended optimum cut-off point for HbA(1c) in most reviewed studies; however, there is an argument for population-specific cut-off points as optimum cut-offs vary by ethnic group, age, gender and population prevalence of diabetes. Previous studies have demonstrated that HbA(1c) has less intra-individual variation and better predicts both micro- and macrovascular complications. Although the current cost of HbA(1c) is higher than FPG, the additional benefits in predicting costly preventable clinical complications may make this a cost-effective choice.

PMID: 17367307 [PubMed – indexed for MEDLINE]

Comparative accuracy: assessing new tests against existing diagnostic pathways

Development and introduction of new diagnostic techniques have greatly accelerated over the past decades. The evaluation of diagnostic techniques, however, is less advanced than that of treatments. Unlike with drugs, there are generally no formal requirements for adoption of diagnostic tests in routine care. In spite of important contributions, ^{1 2} the methodology of diagnostic research is poorly defined compared with study designs on treatment effectiveness, or on aetiology, so it is not surprising that methodological flaws are common in diagnostic studies.^3-5 Furthermore, research funds rarely cover diagnostic research starting from symptoms or tests.

Since quality of the diagnostic process largely determines quality of care, overcoming deficiencies in standards, methodology, and funding deserves high priority. This article summarises objectives of diagnostic testing and research, methodological challenges, and options for design of studies.

Texto Completo: http://www.bmj.com/cgi/reprint/324/7335/477.pdf

Medicina Basada en la Evidencia: La medida de la densidad osea

Articulo a publicarse el 24 de Febrero de 2011 en http://medicinafamiliar.info/2011/02/24/