Eficacia comparativa del tiotropio y el salmeterol en el tratamiento de la EPOC moderada y grave


A chest X-ray demonstrating severe COPD. Note ...Image via Wikipedia

Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MPMH, Beeh KM et al for the POET-COPD Investigators. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364: 1093-1103.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes afectos de EPOC moderada-grave con broncodilatadores de larga duración, aunque no especifican si son superiores los anticolinérgicos a los betaagonistas. Existen estudios que los comparan entre sí que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero son de corta duración.

Objetivo

Comparar el efecto del tiotropio y del salmeterol sobre el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio POET-COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) a personas de ≥40 años de edad, con una historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, con un FEV1 y FEV1/FVC≤70% y antecedentes de alguna reagudización que requirió tratamiento con corticoides o antibióticos en el último año. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 μg de tiotropio/24 h mediante HandiHaler o 50 μg/12 h de salmeterol mediante un cartucho presurizado y placebos del fármaco alternativo administrados de la misma forma. Se permitió que tomasen los otros medicamentos que estuviesen tomando hasta la fecha excepto los de los grupos terapéuticos en estudio.
Se les visitó a los 2, 4, 8 y 12 meses y se mantenían entrevistas telefónicas mensuales. Los pacientes llevaban un diario en el que anoaban los síntomas que presentaban. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la enfermedad. Las variables secundarias fueron el número de exacerbaciones, los efectos adversos graves y la muerte. Se consideró que había una exacerbación si el paciente presentaba una clínica ≥3 días de iniciación o del aumento en >1 síntoma (tos, expectoración, sibilantes, ahogo o sensación de opresión torácica) que ocasionaba que el médico del paciente inciase tratamiento con corticoides o antibióticos o ingresase al paciente.

Resultados

Participaron en el estudio 7.376 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los individuos asignados a los dos grupos eran parecidas. La edad media era de 62 años, el 75% eran varones y el 48% eran fumadores. La duración media de la EPOC era de 8 años y casi la mitad se encontraban en estadio II. El FEV1 medio fue del 49%.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Se dieron menos abandonos en el grupo tiotropio que en el grupo salmeterol (15,8% frente a 17,7%; P=0,02). Se registraron 4.411 episodios de exacerbacción en 2.691 pacientes. El tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación fue superior en el grupo tiotropio que en el salmeterol (187 frente a 145 días; hazard ratio [HR] 0,83; IC 95% 0,77 a 0,90; P<0,001) [fig. 2]. También fue superior el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave (HR 0,72; IC95% 0,61 a 0,85).

Figura 2. Probabilidad de presentar una exacerbación.

El tiotropio fue superior al salmeterol en todas las comparaciones que se llevaron a cabo, excepto para la mortalidad total, donde las diferencias no alcanzaron la significación estadística (tabla 1).

Tabla 1. Hazard ratio (HR) de presentar determinados eventos en el grupo tiotropio respecto al salmeterol.
HR (IC95%) P
Exacerbaciones moderadas 0,86 (0,79 a 0,93) <0,001
Exacerbaciones graves 0,72 (0,61 a 0,85) <0,001
Exacerbaciones tratadas con corticoides 0,77 (0,69 a 0,85) <0,001
Exacerbaciones tratadas con antibióticos 0,85 (0,78 a 0,92) <0,001
Exacerbaciones tratadas con ambos 0,76 (0,68 a 0,86) <0,001
Muertes 0,81 (0,58 a 1,13)

El tiotropio fue superior al salmeterol en todos los subgrupos analizados de edad, sexo, tabaquismo activo y gravedad de la EPOC. Se observó una tendencia a que las diferencias fuesen mayores en los pacientes con EPOC estadio IV o con IMC<20, pero no alcanzó la significación estadística. No se apreciaron diferencias importantes en la probabilidad de presentar un efecto adverso.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con ipratropio en pacientes con EPOC moderada o grave previene más exacerbaciones que el salmeterol.

Conflictos de interés

Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer. Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos.

Comentario

La EPOC es una enfermedad inflamatoria progresiva de las vías respiratorias que cursa con episodios intercalados de aumento de la intensidad de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones y reducir la mortalidad.
Las medidas concretas de tratamiento del paciente con EPOC en fase estable son el abandono del tabaco, la práctica de ejercicio regular, la vacunación antigripal y antineumocócica, la utilización de broncodilatadores y corticoides inhalados, teofilina y la oxigenoterapia domiciliaria en pacientes graves. En las primeras fases de la enfermedad basta con la utilización de broncodilatadores de vida media corta en los momentos en que el paciente está más sintomático. A medida que la enfermedad avanza es necesario utilizar fármacos de acción prolongada como el tiotropio, el salmeterol o el formoterol.
Las guías de práctica clínica actualmente vigentes no se pronuncian sobre la superioridad de un grupo de fármacos sobre el otro (anticolinérgicos frente a beta-2 agonistas). Tanto unos como otros reducen la intensidad de los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. Sin embargo, los estudios comparativos entre ellos publicados hasta la fecha eran de corta duración.
En este estudio de un año de duración el tratamiento con tiotropio se ha asociado a una disminución del número de exacerbaciones de la enfermedad comparado con el salmeterol en spray en pacientes con FEV1 <70%, lo que supone una ventaja comparativa sobre los betaagonistas.

Bibliografía

  1. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper Jr JAD, Korducki L et al. Prevention of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Tiotropium, a Once-Daily Inhaled Anticholinergic Bronchodilator: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  2. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Korducki L, Towse L, Kesten S. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003; 58: 399-404.   TC   PDF
  4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2010 update. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.. 2010.
  5. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT. 2009.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Tratamiento de EPOC y riesgo cardiovascular


Una revisión sistemática y meta-analisis en pacientes con EPOC, con los anticolinérgicos antiasmáticos por inhalación pulmonar, ipratropio (Atrovent) y tiotropio (Spiriva), en los cuales se detectó un incremento de riesgo CV del 58%  (muerte CV, IAM e ictus) en pacientes con un minimo de 30 dias de utilización, y mayor aún si han sido fumadores.

Los autores comentan datos en UK: en 2004 fallecieron 2.700 pacientes de EPOC y calculan que será la quinta causa de muerte en el mundo en 2020. Identifican un nivel de uso de 2 millones de prescripciones de estos inhaladores en UK en 2007 en pacientes asmáticos, muchos de ellos grandes fumadores y por lo tanto con alto riesgo CV.

En JAMA:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/300/12/1439

Las agencias reguladoras se manifestarán al respecto, como ya lo hizo la FDA en febrero 2008 con tiotropio e ictus (http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/tiotropium.htm)

Un abrazo,

Mariano Madurga Sanz
mmadurga@agemed.es


Fuente: lista de Medicina Familiar España. 

Tratamiento de EPOC y riesgo cardiovascular


Una revisión sistemática y meta-analisis en pacientes con EPOC, con los anticolinérgicos antiasmáticos por inhalación pulmonar, ipratropio (Atrovent) y tiotropio (Spiriva), en los cuales se detectó un incremento de riesgo CV del 58%  (muerte CV, IAM e ictus) en pacientes con un minimo de 30 dias de utilización, y mayor aún si han sido fumadores.

Los autores comentan datos en UK: en 2004 fallecieron 2.700 pacientes de EPOC y calculan que será la quinta causa de muerte en el mundo en 2020. Identifican un nivel de uso de 2 millones de prescripciones de estos inhaladores en UK en 2007 en pacientes asmáticos, muchos de ellos grandes fumadores y por lo tanto con alto riesgo CV.

En JAMA:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/300/12/1439

Las agencias reguladoras se manifestarán al respecto, como ya lo hizo la FDA en febrero 2008 con tiotropio e ictus (http://www.fda.gov/cder/drug/early_comm/tiotropium.htm)

Un abrazo,

Mariano Madurga Sanz
mmadurga@agemed.es


Fuente: lista de Medicina Familiar España. 

Screening for COPD using spyrometry


right arrow Kenneth Lin, MDBradley Watkins, MDTamara Johnson, MD, MS;Joy Anne Rodriguez, MD, MPH; and Mary B. Barton, MD, MPP  1 April 2008 | Volume 148 Issue 7 | Pages 535-543

Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the fourth leading cause of death in the United States. Fewer than half of the estimated 24 million Americans with airflow obstruction have received a COPD diagnosis, and diagnosis often occurs in advanced stages of the disease.

Purpose: To summarize the evidence on screening for COPD using spirometry for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

Data Sources: English-language articles identified in PubMed and the Cochrane Library through January 2007, recent systematic reviews, expert suggestions, and reference lists of retrievedarticles.

Study Selection: Explicit inclusion and exclusion criteria were used for each of the 8 key questions on benefits and harms of screening. Eligible study types varied by question.

Data Extraction: Studies were reviewed, abstracted, and rated for quality by using predefined USPSTF criteria.

Data Synthesis: Pharmacologic treatments for COPD reduce acute exacerbations in patients with severe disease. However, severe COPD is uncommon in the general U.S. population. Spirometryhas not been shown to independently increase smoking cessation rates. Potential harms from screening include false-positive results and adverse effects from subsequent unnecessary therapy.Data on the prevalence of airflow obstruction in the U.S. population were used to calculate projected outcomes from screening groups defined by age and smoking status.

Limitation: No studies provide direct evidence on health outcomes associated with screening for COPD.

Conclusion: Screening for COPD using spirometry is likely to identify a predominance of patients with mild to moderate airflowobstruction who would not experience additional health benefits if labeled as having COPD. Hundreds of patients would need toundergo spirometry to defer a single exacerbation. 

Annals 2008 148: I-46. [Full Text]  

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Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the fourth leading cause of death in the United States. Fewer than half of the estimated 24 million Americans with airflow obstruction have received a COPD diagnosis, and diagnosis often occurs in advanced stages of the disease.

Purpose: To summarize the evidence on screening for COPD using spirometry for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

Data Sources: English-language articles identified in PubMed and the Cochrane Library through January 2007, recent systematic reviews, expert suggestions, and reference lists of retrievedarticles.

Study Selection: Explicit inclusion and exclusion criteria were used for each of the 8 key questions on benefits and harms of screening. Eligible study types varied by question.

Data Extraction: Studies were reviewed, abstracted, and rated for quality by using predefined USPSTF criteria.

Data Synthesis: Pharmacologic treatments for COPD reduce acute exacerbations in patients with severe disease. However, severe COPD is uncommon in the general U.S. population. Spirometryhas not been shown to independently increase smoking cessation rates. Potential harms from screening include false-positive results and adverse effects from subsequent unnecessary therapy.Data on the prevalence of airflow obstruction in the U.S. population were used to calculate projected outcomes from screening groups defined by age and smoking status.

Limitation: No studies provide direct evidence on health outcomes associated with screening for COPD.

Conclusion: Screening for COPD using spirometry is likely to identify a predominance of patients with mild to moderate airflowobstruction who would not experience additional health benefits if labeled as having COPD. Hundreds of patients would need toundergo spirometry to defer a single exacerbation. 

Annals 2008 148: I-46. [Full Text]  

Screening for COPD using spyrometry


Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Spirometry: Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force

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Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the fourth leading cause of death in the United States. Fewer than half of the estimated 24 million Americans with airflow obstruction have received a COPD diagnosis, and diagnosis often occurs in advanced stages of the disease.

Purpose: To summarize the evidence on screening for COPD using spirometry for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

Data Sources: English-language articles identified in PubMed and the Cochrane Library through January 2007, recent systematic reviews, expert suggestions, and reference lists of retrievedarticles.

Study Selection: Explicit inclusion and exclusion criteria were used for each of the 8 key questions on benefits and harms of screening. Eligible study types varied by question.

Data Extraction: Studies were reviewed, abstracted, and rated for quality by using predefined USPSTF criteria.

Data Synthesis: Pharmacologic treatments for COPD reduce acute exacerbations in patients with severe disease. However, severe COPD is uncommon in the general U.S. population. Spirometryhas not been shown to independently increase smoking cessation rates. Potential harms from screening include false-positive results and adverse effects from subsequent unnecessary therapy.Data on the prevalence of airflow obstruction in the U.S. population were used to calculate projected outcomes from screening groups defined by age and smoking status.

Limitation: No studies provide direct evidence on health outcomes associated with screening for COPD.

Conclusion: Screening for COPD using spirometry is likely to identify a predominance of patients with mild to moderate airflowobstruction who would not experience additional health benefits if labeled as having COPD. Hundreds of patients would need toundergo spirometry to defer a single exacerbation.

Author and Article Information

space

From the Center for Primary Care, Prevention, and Clinical Partnerships, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, Maryland; Washington DC Veterans Affairs Medical Center, Washington, D.C.; University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland; and Brooks Air Force Base, Brooks City-Base, Texas.

Acknowledgment: The authors thank Timothy Wilt, MD, MPH, and co-investigators at the Minnesota Evidence-based Practice Center, for generously sharing data that were not yet published when this review was written. They also thank Caryn McManus and Gloria Washington at the AHRQ for technical assistance with the literature searches and compilation of data.

Potential Financial Conflicts of Interest: None disclosed.

Requests for Single Reprints: Kenneth Lin, MD, Center for Primary Care, Prevention, and Clinical Partnerships, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850; e-mail, kenneth.lin@ahrq.hhs.gov.

Current Author Addresses: Drs. Lin and Barton: Center for Primary Care, Prevention, and Clinical Partnerships, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850.

Dr. Watkins: Veterans Affairs Medical Center, 50 Irving St NW, Washington, DC 20422.

Dr. Johnson: University of Maryland School of Medicine, 655 West Baltimore Street, Baltimore, MD 21201.

Dr. Rodriguez: Brooks Air Force Base, Brooks City-Base, TX 78235.


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Screening for COPD using spyrometry


Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Using Spirometry: Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force

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Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the fourth leading cause of death in the United States. Fewer than half of the estimated 24 million Americans with airflow obstruction have received a COPD diagnosis, and diagnosis often occurs in advanced stages of the disease.

Purpose: To summarize the evidence on screening for COPD using spirometry for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

Data Sources: English-language articles identified in PubMed and the Cochrane Library through January 2007, recent systematic reviews, expert suggestions, and reference lists of retrievedarticles.

Study Selection: Explicit inclusion and exclusion criteria were used for each of the 8 key questions on benefits and harms of screening. Eligible study types varied by question.

Data Extraction: Studies were reviewed, abstracted, and rated for quality by using predefined USPSTF criteria.

Data Synthesis: Pharmacologic treatments for COPD reduce acute exacerbations in patients with severe disease. However, severe COPD is uncommon in the general U.S. population. Spirometryhas not been shown to independently increase smoking cessation rates. Potential harms from screening include false-positive results and adverse effects from subsequent unnecessary therapy.Data on the prevalence of airflow obstruction in the U.S. population were used to calculate projected outcomes from screening groups defined by age and smoking status.

Limitation: No studies provide direct evidence on health outcomes associated with screening for COPD.

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Acknowledgment: The authors thank Timothy Wilt, MD, MPH, and co-investigators at the Minnesota Evidence-based Practice Center, for generously sharing data that were not yet published when this review was written. They also thank Caryn McManus and Gloria Washington at the AHRQ for technical assistance with the literature searches and compilation of data.

Potential Financial Conflicts of Interest: None disclosed.

Requests for Single Reprints: Kenneth Lin, MD, Center for Primary Care, Prevention, and Clinical Partnerships, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850; e-mail, kenneth.lin@ahrq.hhs.gov.

Current Author Addresses: Drs. Lin and Barton: Center for Primary Care, Prevention, and Clinical Partnerships, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850.

Dr. Watkins: Veterans Affairs Medical Center, 50 Irving St NW, Washington, DC 20422.

Dr. Johnson: University of Maryland School of Medicine, 655 West Baltimore Street, Baltimore, MD 21201.

Dr. Rodriguez: Brooks Air Force Base, Brooks City-Base, TX 78235.


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Guia de Practica Clinica de Diagnostico EPOC


Sociedad Española de Neumologia y Cirugia Toracica
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Gracias Daniel C. 🙂