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Conclusiones
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[1] Susan Mayor, “Hypertension diagnosis should be based on ambulatory blood pressure monitoring, NICE recommends”, BMJ 2011; 343:d5421

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Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R TC PDF
Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.
Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.
A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.
Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.
Diabetes | Total (%) | |||
No | Sí | |||
Infarto de miocardio | No | 3.129.516 | 65.382 | 3.194.898 (97,6) |
Sí | 73.155 | 6.419 | 79.574 (2,4) | |
Total (%) | 3.202.671 (97,8) | 71.801 (2,2) | 3.274.472 (100) |
En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.
Varones | Mujeres | |||||
IM | DM | P | IM | DM | P | |
Muerte cardiovascular | 1,77 (1,73 a 1,81) | 1,78 (1,73 a 1,84) | 0,67 | 1,96 (1,90 a 2,01) | 1,77 (1,71 a 1,82) | <0,001 |
IM (fatal o no fatal) | 3,01 (2,93 a 3,09) | 1,85 (1,77 a 1,92) | <0,001 | 4,20 (4,05 a 4,36) | 2,69 (2,57 a 2,81) | <0,001 |
AVC | 1,16 (1,12 a 1,20) | 1,92 (1,85 a 1,99) | <0,001 | 1,27 (1,21 a 1,32) | 1,90 (1,83 a 1,97) | <0,001 |
Muerte coronaria | 3,07 (2,99 a 3,15) | 1,91 (1,84 a 2,00) | <0,001 | 3,53 (3,41 a 3,65) | 2,09 (2,00 a 2,18) | <0,001 |
Mortalidad total | 1,22 (1,20 a 1,25) | 1,33 (1,30 a 1,36) | <0,001 | 1,31 (1,28 a 1,34) | 1,33 (1,30 a 1,36) | 0,29 |
Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.
Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.
Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.
La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)
Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.
En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Ken T, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk: A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008; 117: 1945-1954. R TC PDF
Está ampliamente demostrado que la diabetes incrementa el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existe cierta polémica sobre el grado en que está aumentado, de forma que algunos autores lo consideran equivalente al de los pacientes con cardiopatía isquémica mientras que otros discrepan.
Estudiar el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes de cualquier tipo, edad y sexo y compararlo con el de los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
A partir del Registro Civil de Dinamarca se identificaron todas las personas ≥30 años en 1997. Se consideró que eran diabéticos todas las personas a las que se les había prescrito un fármaco hipoglicemiante en los 6 meses anteriores a esa fecha identificados a partir del Registro Nacional de Prescripciones. Se consideró que tenían antecedentes de infarto de miocardio (IM) todas las personas en las que se detectó que habían ingresado por este motivo en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca durante los 19 años anteriores.
A partir de las mismas fuentes se registraron también los datos demográficos, los tratamientos con betabloqueantes, IECA, inhibidores de la ARA-II y estatinas. También se registraron datos de comorbilidad.
La variable de resultado principal fue el desarrollo de una enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, otras formas de cardiopatía isquémica, AVC y otras enfermedades cardiovasculares) por grupos de edad y sexo.
Se identificaron mas de 2,7 millones de personas ≥30 años, de las cuales el 2,2% se identificaron como diabéticos y un 2,4% como personas con antecedentes de IM (tabla 1). Los pacientes con diabetes o IM era más probable que fuesen varones y tenían una mayor edad media que los pacientes sin antecedentes.
Diabetes | Total (%) | |||
No | Sí | |||
Infarto de miocardio | No | 3.129.516 | 65.382 | 3.194.898 (97,6) |
Sí | 73.155 | 6.419 | 79.574 (2,4) | |
Total (%) | 3.202.671 (97,8) | 71.801 (2,2) | 3.274.472 (100) |
En el análisis multivariante los riesgos para todos los eventos analizados fueron similares para los pacientes con diabetes mellitus sin antecedentes de IM y para los pacientes no diabéticos con antededentes de IM (tabla 2). Sin embargo, se dieron diferencias en los tipos de eventos cardiovasculares, los pacientes con antecedentes de IM presentaron más eventos coronarios y los pacientes diabéticos, más AVC.
Varones | Mujeres | |||||
IM | DM | P | IM | DM | P | |
Muerte cardiovascular | 1,77 (1,73 a 1,81) | 1,78 (1,73 a 1,84) | 0,67 | 1,96 (1,90 a 2,01) | 1,77 (1,71 a 1,82) | <0,001 |
IM (fatal o no fatal) | 3,01 (2,93 a 3,09) | 1,85 (1,77 a 1,92) | <0,001 | 4,20 (4,05 a 4,36) | 2,69 (2,57 a 2,81) | <0,001 |
AVC | 1,16 (1,12 a 1,20) | 1,92 (1,85 a 1,99) | <0,001 | 1,27 (1,21 a 1,32) | 1,90 (1,83 a 1,97) | <0,001 |
Muerte coronaria | 3,07 (2,99 a 3,15) | 1,91 (1,84 a 2,00) | <0,001 | 3,53 (3,41 a 3,65) | 2,09 (2,00 a 2,18) | <0,001 |
Mortalidad total | 1,22 (1,20 a 1,25) | 1,33 (1,30 a 1,36) | <0,001 | 1,31 (1,28 a 1,34) | 1,33 (1,30 a 1,36) | 0,29 |
Para todos los eventos analizados, los antecedentes de IM y la diabetes presentaron efectos aditivos y los pacientes que presentaban los dos factores de riesgo presentaban un riesgo de eventos cardiovasculares mucho mayor.
Los autores concluyen que el riesgo cardiovascular de los pacientes >30 años con diabetes que precisa tratamiento farmacológico es comparable al de los pacientes no diabéticos con antecedentes de IM, por lo que al iniciar el tratamiento con hipoglicemiantes de debe iniciar también un tratamiento intensivo para prevenir las enfermedades cardiovasculares.
Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Danish Pharmacist Fund.
La diabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de muerte en esta enfermedad. En algunos estudios publicados previamente se había detectado que la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes con diabetes era superponible a la de los pacientes sin diabetes pero con antecedentes de infarto de miocardio. A partir de estos estudios se ha creado una corriente de opinión que ha tenido un ampliol eco en algunos grupos de expertos de forma que consideran que se debe tratar a los pacientes diabéticos a efectos preventivos de la misma forma que a los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, por lo que se podrían extender a ellos las conclusiones de los estudios llevados a cabo en pacientes infartados (antiagregantes, objetivos de control de los factores de riesgo, etc.)
Sin embargo, dichos estudios no estaban exentos de problemas metodológicos y otros estudios mejor diseñados no confirmaron estos resultados, aunque tuvieron menor difusión. Del presente trabajo parece desprenderse la misma conclusión que de los trabajos iniciales. Sin embargo, existen diferencias importantes, puesto que en los primeros lo que era igual entre pacientes diabéticos e infartados era la mortalidad coronaria, mientras que en éste es superior para los pacientes infartados. Por otro lado, se trata de un estudio prospectivo en el que se incluyen a las personas vivas en una fecha determinada con antecedentes de IM o de diabetes. Dado que la mortalidad por cardiopatía isquémica es mayor cuanto en las fechas más próximas al evento agudo, es evidente que los pacientes con IM incluidos en este estudio tienen mejor pronóstico que la población general de pacientes con IM. En el caso de la diabetes, al detectarse a los pacientes a partir de una base de datos de prescripciones sucede exactamente lo contrario, dado que se incluyen los casos con formas más evolucionadas de la enfermedad.
En cualquier caso, para evitar los problemas derivados de extrapolaciones de dudosa certeza a partir de pacientes en otras situaciones clínicas, sería deseable que las decisiones terapéuticas a tomar ante los pacientes con diabetes se hagan a partir de estudios llevados a cabo en personas con esta enfermedad.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
pesar de que algunas sociedades científicas consideran que la presencia de síndrome metabólico (SM) triplica el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica, cardiovascular o la mortalidad total, algunos estudios han suscitado dudas sobre su valor predictivo en la enfermedad cardiovascular (ECV). Este mes sin ir más lejos, Arch Inter Med y Lancet publican sendos estudios que intentan ponen un poco de luz en este asunto tan polémico.
El primero, publicado en Arch Intern Med es el Cardiovascular Health Study (CHS; un estudio de cohortes, prospectivo y multicéntrico realizado con 4.258 pacientes diagnosticados de SM atendiendo a 3 criterios: Adult Treatment Panel III (ATP III), Internacional Diabetes Federation (IDF) y World Health Organization (OMS).
El período de seguimiento fue de 15 años, durante los cuales fallecieron 2.116 pacientes. Además del valor predictivo del SM para ECV, el estudio también evalúa el valor pronóstico de los factores individuales asociados al SM como alteración de la glucemia basal en ayunas (AGA) e hipertensión. Tras el ajuste multivariable, concluyen que el SM incrementa el riesgo de mortalidad un 22% (RR 1,22 IC 95% 1,11-1,34). Este riesgo estaba limitado a pacientes con AGA o diabetes mellitus (RR 1,41; IC 95% 1,27-1,57) o con HTA (RR 1,26; IC 95% 1,15-1,39). En pacientes con otros factores asociados, el incremento de mortalidad no fue significativo.
Al evaluar los criterios de SM de forma aislada, observan que tanto la AGA (RR 1,39 IC 95% 1,26-1,53) como la HTA (RR 1,32 IC 95% 1,18-1,47) pronostican con mayor fiabilidad la mortalidad. Además, en aquellos pacientes que presentaban ambos criterios, el riesgo se incrementa en un 82% (RR 1,82; IC 95% 1,58-2,09). Los autores concluyen que la utilidad del SM como factor predictivo de la mortalidad total y de la mortalidad cardiovascular en pacientes ancianos, es menor comparada con la que aporta la AGA o la HTA de forma aislada.
Apenas una semana después, Lancet publica anticipadamente on-line dos análisis sobre los datos de los estudios PROSER y British Regional Heart Study (BRHS), que llegan a conclusiones parecidas. De los pacientes reclutados en el estudio PROSER seleccionan 4.812; de ellos 287 desarrollaron diabetes (78 tenían antecedentes de ECV y 772 la desarrollaron durante el ensayo). Los factores que se relacionaron con la aparición de ECV fueron: varón, mayor, niveles bajos de HDL-colesterol y antecedentes; sin embargo, el IMC, los niveles de glucosa en ayunas o de triglicéridos no fueron diferentes de los que no desarrollaron acontecimientos. La presencia de SM no se asoció a ECV (HR 1,07; IC95% 0,86-1,32), aunque se asoció a la aparición de nuevos casos de diabetes (HR 4,41 IC95% 3,33-5,84).
En el estudio observacional BRHS se seleccionaron 2.737 pacientes varones.
PROSER | Incidencia de ECV | Incidencia de diabetes |
Nº de Eventos | 434 | 209 |
Síndrome Metabólico | 1,07 (0,86–1,32) | 4,41 (3.33-5,84) |
IMC ≥ 30kg/m2 | 0,99 (0,78-1,25) | 2,51 (1,89-3.34) |
Triglicéridos ≥ 150mg/l | 1,10 (0,90-1,35) | 2,10 (1,60-2,77) |
HDL colesterol £ 40mg/l | 1,15 (0,95-1,39) | 2,09 (1,59-2,75) |
Glucosa en ayunas ≥ 110mgl/l | 0.94 (0.63-1,39) | 18,42 (13,86-24,49) |
PA ≥ 130/85 o tratamiento | 1,23 (0,79-1,92) | 2,47 (1,02-6,02) |
BRHS | ||
Eventos CV | 440 | 105 |
Síndrome Metabólico | 1,27 (1,04-1,56) | 7,47 (4,90-11,46) |
Circunf. abdominal>102 cm | 1,08 (0,88-1,33) | 3,86 (2,69-5,56) |
Triglicéridos ≥ 150mg/l | 1,17 (0,97-1,14) | 2,50 (1,68-3,71) |
HDL colesterol £ 40 mg/l | 1,46 (1,17-1,18) | 3,49 (2,38-5,15) |
Glucosa en ayunas ≥ 110mg/l | 1,05 (0,82-1,35) | 5,97 (4,07-8,76) |
PA ≥ 130/85 o tratamiento | 168 (1,26-2,24) | 3,60 (1,68-7,74) |
Hazard Ratios (IC95%) |
Durante el periodo de seguimiento se originaron 440 ECV y 105 desarrollaron diabetes. Los factores relacionados con la aparición de ECV fueron la edad, hipertensión, niveles bajos de HDL-colesterol y elevación de los triglicéridos. No se asoció significativamente con los niveles de glucosa basal o la perímetro abdominal. Globalmente la asociación entre el SM y la aparición de ECV fue débil (HR 1,27; IC95% 1,04-1,56) y nuevamente, se correlaciona fuertemente con la aparición de nuevos casos de diabetes (HR 7,47, IC95% 4,90-11,46).
Basándose en los resultados de este estudio, así como trabajos previos, los autores sugieren que los intentos de definir criterios que a la vez anticipen el riesgo de ECV y diabetes en pacientes mayores, son inútiles.
El comentario que acompaña el estudio analiza este y otros trabajos sobre el tema y señala la controversia. Comenta que a pesar de que los pacientes con el SM tienen un mayor riesgo de ECV, por sí mismo no es un estimador útil; la evaluación del riesgo CV es mejor indicador. Del mismo modo, aunque el SM podría ser utilizado para evaluar el riesgo de diabetes, una simple determinación de glucosa en ayunas es mejor.
Otras lecturas recomendadas: Br Med J 2008; 336: 640 y Br Med J 2008; 336: 641
pesar de que algunas sociedades científicas consideran que la presencia de síndrome metabólico (SM) triplica el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica, cardiovascular o la mortalidad total, algunos estudios han suscitado dudas sobre su valor predictivo en la enfermedad cardiovascular (ECV). Este mes sin ir más lejos, Arch Inter Med y Lancet publican sendos estudios que intentan ponen un poco de luz en este asunto tan polémico.
El primero, publicado en Arch Intern Med es el Cardiovascular Health Study (CHS; un estudio de cohortes, prospectivo y multicéntrico realizado con 4.258 pacientes diagnosticados de SM atendiendo a 3 criterios: Adult Treatment Panel III (ATP III), Internacional Diabetes Federation (IDF) y World Health Organization (OMS).
El período de seguimiento fue de 15 años, durante los cuales fallecieron 2.116 pacientes. Además del valor predictivo del SM para ECV, el estudio también evalúa el valor pronóstico de los factores individuales asociados al SM como alteración de la glucemia basal en ayunas (AGA) e hipertensión. Tras el ajuste multivariable, concluyen que el SM incrementa el riesgo de mortalidad un 22% (RR 1,22 IC 95% 1,11-1,34). Este riesgo estaba limitado a pacientes con AGA o diabetes mellitus (RR 1,41; IC 95% 1,27-1,57) o con HTA (RR 1,26; IC 95% 1,15-1,39). En pacientes con otros factores asociados, el incremento de mortalidad no fue significativo.
Al evaluar los criterios de SM de forma aislada, observan que tanto la AGA (RR 1,39 IC 95% 1,26-1,53) como la HTA (RR 1,32 IC 95% 1,18-1,47) pronostican con mayor fiabilidad la mortalidad. Además, en aquellos pacientes que presentaban ambos criterios, el riesgo se incrementa en un 82% (RR 1,82; IC 95% 1,58-2,09). Los autores concluyen que la utilidad del SM como factor predictivo de la mortalidad total y de la mortalidad cardiovascular en pacientes ancianos, es menor comparada con la que aporta la AGA o la HTA de forma aislada.
Apenas una semana después, Lancet publica anticipadamente on-line dos análisis sobre los datos de los estudios PROSER y British Regional Heart Study (BRHS), que llegan a conclusiones parecidas. De los pacientes reclutados en el estudio PROSER seleccionan 4.812; de ellos 287 desarrollaron diabetes (78 tenían antecedentes de ECV y 772 la desarrollaron durante el ensayo). Los factores que se relacionaron con la aparición de ECV fueron: varón, mayor, niveles bajos de HDL-colesterol y antecedentes; sin embargo, el IMC, los niveles de glucosa en ayunas o de triglicéridos no fueron diferentes de los que no desarrollaron acontecimientos. La presencia de SM no se asoció a ECV (HR 1,07; IC95% 0,86-1,32), aunque se asoció a la aparición de nuevos casos de diabetes (HR 4,41 IC95% 3,33-5,84).
En el estudio observacional BRHS se seleccionaron 2.737 pacientes varones.
PROSER | Incidencia de ECV | Incidencia de diabetes |
Nº de Eventos | 434 | 209 |
Síndrome Metabólico | 1,07 (0,86–1,32) | 4,41 (3.33-5,84) |
IMC ≥ 30kg/m2 | 0,99 (0,78-1,25) | 2,51 (1,89-3.34) |
Triglicéridos ≥ 150mg/l | 1,10 (0,90-1,35) | 2,10 (1,60-2,77) |
HDL colesterol £ 40mg/l | 1,15 (0,95-1,39) | 2,09 (1,59-2,75) |
Glucosa en ayunas ≥ 110mgl/l | 0.94 (0.63-1,39) | 18,42 (13,86-24,49) |
PA ≥ 130/85 o tratamiento | 1,23 (0,79-1,92) | 2,47 (1,02-6,02) |
BRHS | ||
Eventos CV | 440 | 105 |
Síndrome Metabólico | 1,27 (1,04-1,56) | 7,47 (4,90-11,46) |
Circunf. abdominal>102 cm | 1,08 (0,88-1,33) | 3,86 (2,69-5,56) |
Triglicéridos ≥ 150mg/l | 1,17 (0,97-1,14) | 2,50 (1,68-3,71) |
HDL colesterol £ 40 mg/l | 1,46 (1,17-1,18) | 3,49 (2,38-5,15) |
Glucosa en ayunas ≥ 110mg/l | 1,05 (0,82-1,35) | 5,97 (4,07-8,76) |
PA ≥ 130/85 o tratamiento | 168 (1,26-2,24) | 3,60 (1,68-7,74) |
Hazard Ratios (IC95%) |
Durante el periodo de seguimiento se originaron 440 ECV y 105 desarrollaron diabetes. Los factores relacionados con la aparición de ECV fueron la edad, hipertensión, niveles bajos de HDL-colesterol y elevación de los triglicéridos. No se asoció significativamente con los niveles de glucosa basal o la perímetro abdominal. Globalmente la asociación entre el SM y la aparición de ECV fue débil (HR 1,27; IC95% 1,04-1,56) y nuevamente, se correlaciona fuertemente con la aparición de nuevos casos de diabetes (HR 7,47, IC95% 4,90-11,46).
Basándose en los resultados de este estudio, así como trabajos previos, los autores sugieren que los intentos de definir criterios que a la vez anticipen el riesgo de ECV y diabetes en pacientes mayores, son inútiles.
El comentario que acompaña el estudio analiza este y otros trabajos sobre el tema y señala la controversia. Comenta que a pesar de que los pacientes con el SM tienen un mayor riesgo de ECV, por sí mismo no es un estimador útil; la evaluación del riesgo CV es mejor indicador. Del mismo modo, aunque el SM podría ser utilizado para evaluar el riesgo de diabetes, una simple determinación de glucosa en ayunas es mejor.
Otras lecturas recomendadas: Br Med J 2008; 336: 640 y Br Med J 2008; 336: 641
Clinical Question:
Are there any differences in outcomes among the major statins?
Bottom Line:
The overall effectiveness of statin therapy on the most important outcomes — decreasing mortality, heart attacks, and strokes — is not different among the 3 major statins. These are the results from a meta-analysis; no study has directly compared equivalent doses of 2 statins. (LOE = 1a)
Reference:
Study Design:
Meta-analysis (randomized controlled trials)
Funding:
Self-funded or unfunded
Setting:
Outpatient (any)
Synopsis:
The researchers conducted this analysis of the research on the benefit of statins in the prevention of cardiovascular disease (CVD). The statins under consideration were pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocor), and atorvastatin (Lipitor). They authors identified, through a search of MEDLINE and the Cochrane Controlled Trials Register databases, all randomized controlled trials of at least 1000 participants that evaluated CVD or mortality as an outcome over the course of at least 1 year. The used only English language studies. They took other short cuts in the systematic review process that likely had little effect on their conclusions; they did not perform duplicate searching or data abstraction. They identified 8 studies enrolling almost 64,000 people that compared 1 of the statins with either placebo or usual care. The authors did not include the single study that directly compared 2 statins since the marketing-friendly goal of that study was to compare the intensity of treatment rather than the relative effectiveness of the 2 drugs. All studies showed a similar degree of reduction in lipid levels. There was no difference among the statins in reducing fatal coronary heart disease, nonfatal myocardial infarctions, fatal and nonfatal strokes, all cardiovascular deaths, or mortality due to any cause.
Clinical Question:
Are there any differences in outcomes among the major statins?
Bottom Line:
The overall effectiveness of statin therapy on the most important outcomes — decreasing mortality, heart attacks, and strokes — is not different among the 3 major statins. These are the results from a meta-analysis; no study has directly compared equivalent doses of 2 statins. (LOE = 1a)
Reference:
Study Design:
Meta-analysis (randomized controlled trials)
Funding:
Self-funded or unfunded
Setting:
Outpatient (any)
Synopsis:
The researchers conducted this analysis of the research on the benefit of statins in the prevention of cardiovascular disease (CVD). The statins under consideration were pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocor), and atorvastatin (Lipitor). They authors identified, through a search of MEDLINE and the Cochrane Controlled Trials Register databases, all randomized controlled trials of at least 1000 participants that evaluated CVD or mortality as an outcome over the course of at least 1 year. The used only English language studies. They took other short cuts in the systematic review process that likely had little effect on their conclusions; they did not perform duplicate searching or data abstraction. They identified 8 studies enrolling almost 64,000 people that compared 1 of the statins with either placebo or usual care. The authors did not include the single study that directly compared 2 statins since the marketing-friendly goal of that study was to compare the intensity of treatment rather than the relative effectiveness of the 2 drugs. All studies showed a similar degree of reduction in lipid levels. There was no difference among the statins in reducing fatal coronary heart disease, nonfatal myocardial infarctions, fatal and nonfatal strokes, all cardiovascular deaths, or mortality due to any cause.
Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB. Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 713-720. R TC PDF
La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) reduce la presión arterial (PA) y el colesterol LDL. Sin embargo, no se ha demostrado que sea capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares, dado que puede ser difícil llevar a cabo estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares mediante la dieta.
Estudiar la asociación entre la adherencia a la dieta DASH y la incidencia de cardiopatía isquémica (CI) y AVC a lo largo de 24 años.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Estudio de cohortes.
El Nurses´ Health Study es un estudio de cohortes que incluye a 121.700 enfermeras que tenían entre 30 y 55 años al inicio del estudio, en 1976 y cuyo seguimiento alcanza al 95% de la cohorte original en estos momentos. A las participantes se les envía un cuestionario cada 4 años en los que se interroga entre otras cosas sobre la frecuencia de consumo de 61 alimentos durante el año previo. Con estos datos se valoró el grado de adherencia a la dieta DASH mediante la construcción de una escala que incluía 8 componentes: frutas, hortalizas, frutos secos, legumbres, lácteos desnatados, cereales integrales, sodio, bebidas azucaradas y carnes rojas y procesadas. Se clasificó a las mujeres en quintiles en función del grado de consumo de cada uno de estos alimentos y se le asignaba 5 puntos a las que tenían el quintil óptimo y 1 punto a las que estaban en el peor quintil.
Las variables de resultado principales fueron los casos de CI y AVC ocurridos entre 1980 y 2004, confirmados mediante la revisión de los registros médicos de las participantes por investigadores que desconocían la puntuación de las mujeres. En 1990 se recogió una muestra de sangre en la que se mideron el perfil lipídico, la PCR y la interleukina 6. Otras variables analizadas fueron el IMC, el tabaquismo, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia, y la ingesta de aspirina y multivitamínicos.
Durante los 24 años de seguimiento se registraron 3.105 casos de IM y 2.317 casos de AVC (1.242 isquémicos, 440 hemorrágicos y el resto indeterminados). Las mujeres que presentaron una mejor adherencia a la dieta DASH también consumían más fibra, ácidos grasos omega-3 y multivitamínicos y menos ácidos grasos saturados, grasas trans y calorías, hacían más ejercicio, fumaban menos y era más probable que fueran hipertensas.
Se encontró una relación inversa entre la incidencia de CI y la puntuación de la escala de adherencia a la dieta DASH, que se mantuvo en el análisis multivariante (fig. 1).
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Lo mismo sucedió para los AVC, aunque en el análisis por separado de los AVC isquémicos y hemorrágicos, la tendencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de ellos por separado (fig. 2).
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En los análisis de subgrupos se detectó una tendencia que no alcanzó la significación estadística a una mayor eficacia para los dos tipos de eventos en fumadoras, para la CI en obesas y para los AVC en hipertensas. No se detectó ninguna relación entre el grado de adherencia a la dieta DASH y el colesterol LDL o los triglicéridos, pero sí con menores niveles de proteína C reactiva y de interleukina 6.
Los autores concluyen que, en mujeres de edad media, la adherencia a una dieta DASH se asocia a una menor incidencia de cardiopatía isquémica y AVC a largo plazo.
Ninguno declarado. Financiado por una beca de los National Institutes of Health.
La dieta DASH es un plan de alimentación propuesto por el National Heart, Lung, and Blood Institute para reducir la PA. Se trata de una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y totales y rica en fruta, hortalizas y lácteos desnatados. En un ensayo clínico a corto plazo, se demostró que los pacientes asignados a una dieta de este tipo obtenían reducciones de la PA que en los hipertensos llegaban a los 11/5,5 mmHg comparados con los asignados a seguir una dieta americana estándar. En un estudio posterior se demostró que la restricción de sodio conseguía pequeñas reducciones de PA adicionales.
Sin embargo, estos estudios son de corta duración, por lo que es difícil que puedan detectar cambios en la morbimortalidad asociada a la HTA. Es bastante improbable que se pueda llevar a cabo un estudio de intervención a largo plazo para comprobar esta hipótesis. Por este motivo, resulta útil recurrir a los estudios observacionales. La cohorte del Nurses´ Health Study tiene la suficiente duración como para comprobarla. En este estudio se ha observado que la utilizacion de una dieta DASH se asocia a un menor riesgo a largo plazo de CI y AVC. El hecho de que los datos sobre la dieta se hayan recogido antes de los eventos de resultado hace que no se pueda dar un sesgo de recuerdo selectivo o de selección. Por contra, las mujeres que obtenían mejores puntuaciones en la escala de la dieta DASH también llevaban un estilo de vida “más sludable”, por lo que no se puede descartar que parte del efecto observado se deba a factores de confusión que se hayan escapado al análisis multivariante.
El principal inconveniente de este estudio es que sus participantes son muy homogéneas (mujeres de edad media con un nivel educativo alto) por lo que antes de extrapolar sus resultados es necesario llevar a cabo estudios en otras poblaciones. Tampoco puede deducirse que la dieta DASH sea la dieta ideal, puesto que la adhesión a otros modelos dietéticos como la dieta mediterránea también se han asociado a un menor riesgo de cardiopatía isquémica.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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Is supplementation to lower homocysteine levels an effective treatment for cardiovascular disease or disease prevention?
Supplementation with folic acid and B vitamins is ineffective for adults 55 years and older with known cardiovascular disease (CVD) or diabetes. A second report in the same issue found that similar supplementation in patients with a recent acute myocardial infarction was not helpful and may actually increase the risk of a bad cardiovascular outcome (relative risk = 1.22; 95% CI, 1.0 – 1.5). (LOE = 1b)
Randomized controlled trial (double-blinded)
Government
Outpatient (any)
Concealed
An elevated level of homocysteine is an independent predictor of the risk of developing CVD. The leap that many physicians and patients have made (unsubstantiated by any evidence) is that lowering homocysteine levels through the use of B vitamins and folic acid supplements will therefore prevent or treat CVD. The current study is the first to evaluate this hypothesis in a prospective, randomized trial. The authors enrolled 5522 patients older than 54 years with known coronary, cerebrovascular, or peripheral vascular disease, or diabetes plus one additional risk factor for CVD. They then randomized the patients (allocation concealed) to receive either 2.5 mg folic acid, 50 mg vitamin B6, and 1 mg vitamin B12 or matching placebo daily. Patients came from countries in which folate fortification of food is mandatory (United States and Canada) and not mandatory (Brazil, Western Europe, and Slovakia). Compliance with treatment was good: More than 90% and patients were followed up for a mean of 5 years. Groups were balanced at the start of the study and analysis was by intention to treat. As expected, homocysteine levels dropped and vitamin levels increased in the active treatment group. However, there was no difference between groups in the combined risk of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke (18.8% vs 19.8%; relative risk = 0.95; 95% CI, 0.84 – 1.07). There was also no difference regarding this combination of outcomes in patients in the top tertile of homocysteine levels (23.9% vs 24%). There was no difference in outcomes between countries that did or did not fortify foods with folate. Regarding individual outcomes, there were slightly fewer strokes (4.0% vs 5.3%), but more hospitalizations for unstable angina (9.7% vs 7.9%) with supplementation. The study was powered to detect a 17% to 20% relative reduction in the risk of the primary outcome. A second report in the same issue of the journal also failed to find any benefit for secondary prevention of cardiovascular events in patients with a recent acute myocardial infarction (N Engl J Med 2006;345:1578-1588). In fact, they found evidence of possible harm from B vitamin supplementation in this group of high-risk patients.
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Denes P, Larson JC, Lloyd-Jones DM, Prineas RJ, Greenland P. Major and Minor ECG Abnormalities in Asymptomatic Women and Risk of Cardiovascular Events and Mortality. JAMA 2007; 297: 978-985. R TC (s) PDF (s)
En varios estudios llevados a cabo fundamentalmente en varones se ha encontrado una relación entre la presencia de anomalías en el ECG y la incidencia de cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen pocos estudios que aporten datos sobre el significado de estas anomalías en mujeres.
Examinar la asociación entre la presencia de anomalías ECG mayores y menores con la morbimortalidad cardiovascular.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
El Women´s Health Initiative (WHI) fue un ensayo clínico que se diseñó para estudiar la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo en el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia y en la prevención de la morbimortalidad asociada a la misma. En mayo de 2002 el comité de seguridad del ensayo llegó a la conclusión de que los efectos perjudiciales del tratamiento superaban a las ventajas, por lo que se decidió interrumpirlo.
Para este análisis se excluyó a las mujeres con antecedentes de enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, by-pass coronario, angioplastia o stent), insuficiencia cardíaca, marcapasos, AVC (o TIA), trombosis venosa profunda o TEP. Se contactaba con las participantes cada 6 meses y se las visitaba cada año. Se les hizo un ECG en el momento de su incorporación al estudio y a los 3 y 6 años de seguimiento.
Las variables de resultado principales fueron la cardiopatía isquémica (muerte por cardiopatía isquémica o infarto no fatal [IM]), AVC y revascularización coronaria (by-pass o angioplastia). Los ECG fueron interpretados de forma centralizada y se clasificaron como normales/con anomalías marginales, con anomalías menores y con anomalías mayores (tabla 1).
Anomalías menores | Anomalías mayores |
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Se incluyeron en el análisis 14.749 mujeres, de las cuales el 51% habían sido asignadas al grupo de tratamiento activo (estrógenos y progesterona) y el 49% al grupo placebo. El 66% no tenían anomalías ECG al inicio del estudio y un 6% tenían anomalías mayores. La edad media de las participantes fue de 63 años. Las que tenían anomalías ECG tenían mayor edad e IMC, era menos probable que fuesen de raza blanca y era más probable que tuviesen diabetes, HTA o hipercolesterolemia. El seguimiento medio fue de 5,6 años. 246 mujeres desarrollaron una cardiopatía isquémica y 595 algún evento cardiovascular.
Se encontró una relación entre la presencia de anomalías ECG basales y la incidencia de cardiopatía isquémica y los eventos cardiovasculares tanto en el análisis crudo como en el ajustado. La relación más fuerte se dio con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.
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Un 5% de las mujeres desarrollaron una anomalía nueva en el ECG del tercer año. La presencia de una anomalía de este tipo se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (RR 2,60; IC95% 1,08-6.27) y de enfermedades cardiovasculares (RR 2,86; IC95% 1,69-4,83). Los riesgos fueron similares para todos los subgrupos analizados. La adición de la presencia de anomalías ECG mejoró la capacidad predictiva de la ecuación de Framingham.
Los autores concluyen que en las mujeres postmenopáusicas, la presencia de anomalías ECG tanto basales como incidentes se asocian a un mayor riesgo de eventos y mortalidad cardiovasculares y que esta información aumenta la capacidad predictiva de los métodos habituales de estratificación del riesgo.
Ninguno declarado. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health.
En la práctica clínica habitual es frecuente encontrarse en los ECG solicitados para el control de determinados factores de riesgo o enfermedades crónicas con anomalías ECG que no precisan de ningún tratamiento y que es frecuente que se ignoren en la valoración del paciente. Sin embargo, los resultados de este estudio, concordantes con los de otros trabajos previos demuestran que su presencia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de enferemedades cardiovasculares y de morir por esta causa. Es probable que este hecho se deba a que estas anomalías son un marcador de enfermedad cardíaca subclínica.
El hecho de que se trate de un factor de riesgo independiente y de que incremente la capacidad predictiva de otros instrumentos habitualmente utilizados como la ecuación de Framingham, puede hacer que estas anomalías sean útiles para que los clínicos identifiquen a los pacientes con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y puedan intensificar las intervenciones sobre ellos.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, Benjamin EJ, Lanier KJ, Levy D et al. A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2007; 148: 102-110. R TC (s) PDF (s)
El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure clasificó a las personas con una PA de 120-139/80-89 como prehipertensos (personas con un riesgo elevado de desarrollar HTA) y aconsejo que adoptasen cambios de estilo de vida para evitar convertirse en hipertensos francos. Sin embargo, dentro de estas cifras se encuentran un porcentaje muy elevado de la población, por lo que intervenir sobre todos ellos es difícilmente asumible.
Estimar el riesgo de desarrollar HTA en base a medidas fácilmente accesibles en la consulta.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
La cohorte del Framingham Heart Study incluyó 5.209 personas de 28-62 años al inicio del estudio que han sido seguidas cada dos años desde 1948 hasta la actualidad. En 1971 se incluyeron 5.124 descendientes de los participantes en la cohorte original del estudio de Framingham de 5-70 años y sus cónyuges en la cohorte del Framingham Offspring Study. Los participantes en éste último estudio se visitan cada 4 años. Para este análisis se seleccionaron los participantes en dos rondas consecutivas entre la 4ª (1987-1991) y la 7ª ronda (1998-2001) y cuyos dos padres estaban incluidos en la cohorte original de Framingham. Se excluyó a los participantes <20 años o >69 años o que en la exploración inicial tenían HTA, diabetes, alguna enfermedad cardiovascular o una creatinina >2 mg/dL.
Entre las variables recogidas en cada una de las visitas se encuentran datos antropométricos, la PA, análisis de sangre de los principales factores de riesgo cardiovascular, así como datos sobre sus estilos de vida (ejercicio y consumo de tabaco y alcohol). Se consideró que tenían antecedentes familiares de HTA si se había documentado una HTA en sus padres en la cohorte original de Framingham. Los datos de cada uno de los participantes se podían utilizar en varias rondas si en la ronda anterior seguía sin ser hipertenso.
Se incluyeron en el analisis 5.814 observaciones correspondientes a 1.717 personas. La edad media era de 42 años, el 54% eran mujeres, y la media de PA era de 116/75. El 60% de los participantes tenían antecedentes familiares de HTA en los dos progenitores (sólo un 6% no tenía ningún antecedente familiar). 796 personas desarrollaron una HTA en el tiempo transcurrido entre dos rondas.
Los factores que se relacionaron con un mayor riesgo de desarrollar una HTA fueron la edad, el sexo femenino, la PA inicial, el IMC, los antecedentes familiares de HTA y el tabaquismo (tabla 1). Se detectó una interacción entre la PAD y la edad.
HR (IC95%) | ||
Edad | 10 años | 1,195 (1,089 a 1,312) |
Sexo | Femenino | 1,260 (1,091 a 1,456) |
PAS | 5 mm Hg | 1,070 (1,060 a 1,080) |
PAD | 5 mm Hg | 1,158 (1,087 a 1,234) |
Tabaquismo | Fumador | 1,243 (1,058 a 1,460) |
HTA en padres | 1,209 (1,047 a 1,395) | |
IMC | Nivel | 1,039 (1,025 a 1,054) |
En base a estos resultados los autores han elaborado una escala que permite estimar el riesgo de desarrollar HTA a los 4 años que funciona de forma similar a la escala de cálculo del riesgo cardiovascular (fig. 1).
PAS | Puntos | Sexo | Puntos | IMC | Puntos | Fumador | Puntos | Padres HTA | Puntos | ||||
<110 | -4 | Mujer | 1 | <25 | 0 | No | 0 | 0 | 0 | ||||
110-114 | 0 | Varón | 0 | 25-30 | 1 | Sí | 1 | 1 | 1 | ||||
115-119 | 2 | >30 | 3 | 2 | 2 | ||||||||
120-124 | 4 | ||||||||||||
125-129 | 6 | ||||||||||||
130-134 | 8 | ||||||||||||
135-139 | 10 |
Edad | PAD | ||||
<70 | 70-74 | 75-79 | 80-84 | 85-89 | |
20-29 | -8 | -3 | 0 | 3 | 6 |
30-39 | -5 | 0 | 2 | 5 | 7 |
40-49 | -1 | 3 | 5 | 6 | 8 |
50-59 | 3 | 5 | 7 | 8 | 9 |
60-69 | 6 | 8 | 9 | 10 | 10 |
70-79 | 10 | 11 | 11 | 11 | 11 |
Interpretación de los resultados.
Puntos | -12 | -11 | -10 | -9 | -8 | -7 | -6 | -5 | -4 | -3 | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 189 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Riesgo a los 4 años (%) | 0,2 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,7 | 0,9 | 1 | 1,2 | 1,4 | 1,7 | 2 | 2 | 3 | 3 | 4 | 5 | 5 | 6 | 8 | 9 | 10 | 12 | 14 | 17 | 19 | 23 | 26 | 30 | 35 | 40 | 45 | 51 | 57 | 63 | 69 | 75 | 81 | 86 |
La escala presenta una buena capacidad de discriminación (estadístico c 0,88).
Los autores concluyen que esta escala permite calcular fácilmente el riesgo de desarrollar HTA de una persona, con lo que se puede facilitar el manejo de los pacientes con prehipertensión.
Uno de los autores ha recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute.
La relación entre las cifras de PA y la patología cardiovascular (AVC y cardiopatía isquémica) es continua y sin ningún valor umbral aparente. El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, definió como prehipertensión los valores de PA que se encontraban entre 120-140/80-90. Según dicho informe, las personas con estas cifras de PA deberían ser aconsejadas para llevar a cabo modificaciones del estilo de vida encaminadas a prevenir el desarrollo de una HTA. De hecho, algunos estudios de intervención han demostrado evitar (o retrasar) el desarrollo de HTA en individuos de estas características.
Sin embargo, estas intervenciones eran bastante intensivas, por lo que es difícil imaginar que puedan llevarse a cabo en las condiciones reales de asistencia de un sistema público de salud, dado que en estas cifras se encuentran un importante porcentaje de la población que habría que añadir a la población ya hipertensa. Los autores de este estudio pretendían desarrollar una escala de datos fácilmente obtenibles en la consulta que permitiese estimar el riesgo individual de una persona de desarrollar una HTA en los próximos años. Los factores de riesgo que detectan son similares a los de otros estudios, además de venir avalados por la cohorte de Framingham, una de las cohortes poblacionales de riesgo cardiovascular mejor estudiadas. El único factor discordante es el sexo femenino, que en otros estudios se asoció a un menor riesgo de HTA.
La escala desarrollada funciona de forma similar a la escala de estimación del riesgo cardiovascular y presenta una buena capacidad de discriminación. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes, como el hecho de no incluir algunos factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el consumo de AINE y analgésicos) y haberse llevado a cabo sobre una población muy homogénea, por lo que antes de aplicarla en otros contextos seria necesario validarla previamente. En cuanto a la utilidad de la escala, además de utilizarse para detectar a las personas con mayor riesgo de desarrollar HTA (medicalizadora), también podría utilizarse para detectar a las personas con bajo riesgo para reforzar sus estilos de vida y espaciar los controles preventivos.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Hippisley-Cox J; Coupland C; Vinogradova Y; Robson J; Brindle P
Division of Primary Care, 13th Floor, Tower Building, University Park, Nottingham NG2 7RD, UK. Julia.hippisley-cox@nottingham.ac.uk
AIM: To assess the performance of the QRISK score for predicting cardiovascular disease (CVD) in an independent UK sample from general practice and compare with the Framingham score. DESIGN: Prospective open cohort study. SETTING: UK general practices contributing to the THIN and QRESEARCH databases. COHORT: The THIN validation cohort consisted of 1.07 million patients, aged 35-74 years registered at 288 THIN practices between 1 January 1995 and 1 April 2006. The QRESEARCH validation cohort consisted of 0.61 million patients from 160 practices (one-third of the full database) with data until 1 January 2007. Patients receiving statins, those with diabetes or CVD at baseline were excluded. END POINT: First diagnosis of CVD (myocardial infarction, coronary heart disease (CHD), stroke and transient ischaemic attack) recorded on the clinical computer system during the study period. EXPOSURES: Age, sex, smoking status, systolic blood pressure, total/high-density lipoprotein cholesterol ratio, body mass index, family history of premature CHD, deprivation and antihypertensive medication. RESULTS: Characteristics of both cohorts were similar, except that THIN patients were from slightly more affluent areas and had lower recording of family history of CHD. QRISK performed better than Framingham for every discrimination and calibration statistic in both cohorts. Framingham overpredicted risk by 23% in the THIN cohort, while QRISK underpredicted risk by 12%. CONCLUSION: This analysis demonstrated that QRISK is better calibrated to the UK population than Framingham and has better discrimination. The results suggest that QRISK is likely to provide more appropriate risk estimates than Framingham to help identify patients at high risk of CVD in the UK.
DALLAS, TX — January 16, 2008 — Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals released results from the ENHANCE trial, which found that the ezetimibe/simvastatin (Zetia/Zocor) combination drug known as Vytorin was no more effective in reducing artery plaque build-up than simvastatin (Zocor) alone. There were no statistically significant differences in the safety of the drugs, which are used to lower cholesterol. The combination drug did lower low-density lipoprotein (LDL — “bad” cholesterol) significantly more than the single agent, but it did not reduce the amount of arterial plaque build-up in the carotid (neck) arteries. However, the LDL levels in both groups remained well above target level.
Plaque build-up (atherosclerosis) in the arteries can lead to coronary heart disease or stroke. However, the study was not large enough or long enough to determine whether the combination drug is more or less effective than the single drug in reducing heart attacks or deaths.
“It will be very important for those larger studies, directed at assessing cardiac outcomes, to be completed, so we can fairly assess the potential of ezetimibe,” said American Heart President Daniel W. Jones, M.D.
Because high cholesterol levels are a very important risk factor for coronary heart disease, the American Heart Association urges patients to consult with their physician before changing or stopping any medication treatment.
“Because Vytorin does not appear to be unsafe, lipid-lowering therapy with simvastatin is of proven benefit, and some patients have been prescribed Vytorin because a statin alone may not have been sufficiently effective in lowering their LDL or was not appropriate for them because of other medical conditions, we do not believe patients should stop taking the drug on their own,” said Dr. Jones. “However, patients on this combination drug should check with their doctor to see if they should stay on the drug, be switched to a statin alone, or take another combination of drugs for their cholesterol.”
Statins are the only drug class for lowering cholesterol that currently has evidence that heart attacks are prevented and life extended with their use. Until other drug classes have mortality data available, to lower cholesterol in patients with continued above-goal LDL cholesterol, who are already taking the maximum tolerated doses of a statin, physicians will need to choose among drugs known to lower LDL cholesterol, but with uncertain benefit in regard to preventing events.
American Heart Association guidelines have long recommended statin treatment for lowering cholesterol. It is important that patients who need to lower their cholesterol take the medications prescribed to them because stopping those medications can increase their health risks.
SOURCE: American Heart Association
Ford I, Murray H, Packard CJ, Shepherd J,Macfarlane PW, Cobbe SM for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study. N Engl J Med 2007; 357: 1477-1486. R TC (s) PDF (s)
El West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) fue el primer estudio en el que se demostró de forma clara la eficacia del tratamiento con estatinas en la prevención primaria de la enfermedad coronaria sin un impacto importante en la mortalidad por otras causas, por lo que supuso un cambio de inflexión en el tratamiento de las hipercolesterolemias. A la finalización del estudio se llevó a cabo un seguimiento de 10 años para comprobar si los beneficios observados se mantenían a lo largo del tiempo.
Comprobar si los beneficios del tratamiento con estatinas se mantienen a largo plazo.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Prevención
Ámbito del estudio: Comunitario
El WOSCOPS fue un ensayo clínico aleatorio en el que participaron varones >40 años sin evidencias de infarto de miocardio previo, con 2 determinaciones de colesterol LDL ≥155 mg/dL que fueron distribuidos aleatoriamente a recibir tratamiento con 40 mg/d de pravastatina o placebo. El seguimiento fue de 4,9 años. La variable de resultado principal fue una combinación de infarto de miocardio (IAM) no mortal y muerte por cardiopatía isquémica.
Después de la finalización del estudio, la decisión sobre el tratamiento que debían recibir los participantes quedó a criterio de su médico de familia. Durante el seguimiento posterior se compararon los resultados de los dos grupos originales independientemente de si con posterioridad habían recibido o no tratamiento con hipolipemiantes.
Una enfermera revisó las historias clínicas de los participantes 1, 3 y 5 años después de la finalización del estudio para registrar la utilización de hipolipemiantes. Las variables de resultado fueron las muertes por cualquier causa, por cardiopatía isquémica, de causa cardioivascular y no cardiovascular y por cáncer. Otros resultados estudiados fueron la muerte u hospitalización por IAM, IAM mortal o no mortal, AVC mortal o no y los casos de cáncer (excluidos los de piel). Estos resultados se obtuvieron mediante el enlace electrónico con los registros de altas hospitalarias, de tumores y del equivalente del Registro Civil.
Los resultados se valoraron a los 5 años (final del ensayo), a los 10 y a los 15 años.
Participaron en el estudio 6.595 personas. Al inicio del estudio las características de los dos grupos eran similares. La edad media era de 55 años, el 44% eran fumadores y los valores medios de colesterol LDL y de PA fueron 191 mg/dL y 135/85 mm Hg. A lo largo del periodo de seguimiento más pacientes en el grupo de intervención original que en el grupo placebo tomaban estatinas, aunque las diferencias fueron pequeñas (fig. 1).
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La mortalidad a los 15 años del inicio del estudio fue significativamente menor en el grupo intervención que en el grupo placebo a expensas de una reducción de las muertes de causa cardiovascular, especialmente por cardiopatía isquémica (tabla 1). Las muertes por AVC fueron infrecuentes, con una tendencia no siginificativa a un inicremento del riesgo. No se apreció ninguna tendencia a un incremento de las muertes por cáncer o por causas no cardiovasculares.
5 años (estudio) |
10 años | 15 años | Todas las causas | 0,76 (0,59 a 0,98) | 0,91 (0,81 a 1,03) | 0,88 (0,79 a 0,99) |
Cardiovasculares | 0,66 (0,46 a 0,95) | 0,86 (0,71 a 1,04) | 0,81 (0,68 a 0,96) |
Cardiopatía isquémica | 0,66 (0,44 a 0,98) | 0,83 (0,66 a 1,05) | 0,78 (0,64 a 0,96) |
AVC | 0,99 (0,32 a 3,09) | 1,44 (0,92 a 2,28) | 1,37 (0,90 a 2,09) |
No cardiovasculares | 0,87 (0,61 a 1,24) | 0,96 (0,82 a 1,12) | 0,94 (0,82 a 1,09) |
Cáncer | 0,84 (0,56 a 1,27) | 1,00 (0,83 a 1,20) | 0,97 (0,82 a 1,15) |
También se detectó una reducción en el riesgo de sufrir un IAM o de ingresar por ese motivo y una tendencia no significativa a una reducción del riesgo de sufrir un AVC (tabla 2).
5 años (estudio) |
10 años | 15 años | IAM mortal o no mortal | 0,60 (0,48 a 0,75) | 0,82 (0,69 a 0,96) | 0,73 (0,63 a 0,83) |
Muerte u hospitalización por IAM | 0,66 (0,56 a 0,80) | 0,80 (0,71 a 0,90) | 0,75 (0,68 a 0,83) |
AVC mortal o no mortal | 0,67 (0,43 a 1,04) | 0,88 (0,71 a 1,08) | 0,83 (0,68 a 1,01) |
No se detectó ningún incremento estadísticamente significativo en el riesgo de sufrir un tumor de cualquier tipo ni en las localizaciones principales, con la única excepción del cáncer de próstata a los 15 años (tabla 3).
5 años (estudio) |
10 años | 15 años | Total | 0,99 (0,76 a 1,30) | 1,07 (0,91 a 1,25) | 1,05 (0,92 a 1,20) |
Colorrectal | 0,58 (0,28 a 1,19) | 0,92 (0,61 a 1,40) | 0,82 (0,58 a 1,17) |
Pulmón | 0,86 (0,49 a 1,51) | 0,93 (0,68 a 1,26) | 0,91 (0,70 a 1,20) |
Próstata | 1,62 (0,74 a 3,55) | 1,42 (0,99 a 2,04) | 1,46 (1,05 a 2,02) |
Gastrointestinal alto | 1,69 (0,77 a 3,69) | 1,14 (0,71 a 1,84) | 1,27 (0,85 a 1,91) |
Tracto urinario | 0,93 (0,44 a 1,98) | 1,18 (0,72 a 1,92) | 1,10 (0,73 a 1,66) |
Los autores concluyen que en varones con hipercolesterolemia, sin antecedentes de cardiopatía isquémica, 5 años de tratamiento con pravastatina produce beneficios en los 10 años siguientes.
Varios de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por Bristol-Myers Squibb y Sankyo.
El estudo WOSCOPS, publicado en 1995, resultó histórico al ser el primer ensayo clínico que demostró de forma fehaciente que un fármaco hipolipemiante era eficaz en la prevención primaria de la cardiopatía isquémica. En concreto, el tratamiento durante 5 años con 40 mg al día de pravastatina se asociaba a un 30% de reducción en el número de casos de infarto de miocardio. En otros estudios previos, como el estudio de Helsinki, publicado unos años antes y en el que se estudiaba la eficacia del gemfibrozil, el tratamiento activo evitó aproximadamente el mismo porcentaje de casos de cardiopatía isquémica, pero el número de muertes totales en el grupo de intervención y el grupo placebo fueron aproximadamente las mismas.
Sin embargo, en su utilización real, el tratamiento con estatinas se mantiene durante periodos mucho más largos que los que son habituales en los seguimientos de los ensayos clínicos, por lo que éstos no aseguran de forma rotunda su eficacia y seguridad a largo plazo. Los resultados de estudios como el presente pueden resultar esclarecedores en este sentido.
A pesar de que a lo largo de todo el seguimiento los pacientes asignados inicialmente al grupo de pravastatina recibieron más estatinas que los asignados al grupo control, las diferencias fueron escasas, por lo que es improbable que puedan explicar una parte importante de las diferencias observadas en los resultados. Entre estos destaca el hecho de que a pesar de que se atenuaron ligeramente, se mantenían las diferencias entre los grupos en la incidencia de cardiopatía isquémica y en la mortalidad por esa causa. En el aspecto de la seguridad tampoco se encontraron incrementos siginificativos de la mortalidad por otras causas. La única sombra de duda es el incremento observado en el riesgo de sufrir un cáncer de próstata, que los autores atribuyen al elevado número de comparaciones estadísticas llevadas a cabo, pero al que habrá que prestar atención en otros estudios.
A este respecto se han publicado también estudios de extensión del periodo de seguimiento de dos ensayos clínicos de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica: el 4S y el Lipid Trial. En este último también se mantenían los beneficios iniciales en términos de prevención de la cardiopatía isquémica, pero en el 4S, no. Por otro lado, en ninguno de ellos se encontró un incremento del riesgo de cáncer de próstata.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Francisco Buitragoa Lourdes Cañón Barrosoa Natalio Díaz Herreraa Eloisa Crucesa aCentro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. Analysis of predictive value of Framingham-REGICOR and SCORE functions in primary health care Med Clin (Barc) 2007; 129: 797 – 797 En cuanto a la presentación de los resultados son ciertos los errores que Ramos et al1 nos comentan en la presentación de dos tablas y figuras, por lo que pedimos sinceras disculpas. Se trata de errores en los intervalos de confianza de los parámetros de validez y en la representación gráfica de las curvas ROC y Kaplan-Meier, que en modo alguno alteran las conclusiones del estudio: en esta población concreta los criterios de validez de la función SCORE son superiores a REGICOR. Efectivamente, las tablas de riesgo cardiovascular no son un instrumento diagnóstico (nadie está «enfermo de riesgo cardiovascular») sino una herramienta útil para la identificación de los pacientes de alto riesgo cardiovascular, candidatos no solo a modificaciones en su estilo de vida, sino también a la toma continuada en muchos casos de fármacos hipolipemiantes y/o antihipertensivos7-9 . En la práctica asistencial diaria de muchos médicos, sobre todo en atención primaria, nos encontramos ante pacientes con diversos factores de riesgo cardiovascular y ante los cuales se nos plantea el dilema de si es precisa la prescripción continuada de uno o varios fármacos. El poder contar con la ayuda de una tabla que nos seleccione correctamente a estos pacientes es fundamental. Con esa herramienta no privaríamos de un tratamiento beneficioso a quien lo necesitase y también evitaríamos tratar innecesariamente durante años a quienes finalmente no sufrirían eventos cardiovasculares. Serviría además para disminuir la variabilidad de la práctica clínica y protegería al médico ante posibles reclamaciones. Pero la gran cantidad de tablas existentes puede llevar al convencimiento de que es mejor no usar ninguna9 y adoptar esa posición más cómoda, que puede tener como consecuencia el uso inadecuado de fármacos en prevención primaria cardiovascular. La tabla de REGICOR cuenta con el importante aval añadido de su validación6 . Además puede aplicarse en un mayor rango de edad de pacientes, lo cual es una ventaja en las pirámides de población asignadas a los médicos de atención primaria. Sin embargo es preciso seguir investigando10 y buscar un amplio consenso entre las diferentes sociedades científicas y las administraciones sanitarias respecto a cual es la función de riesgo más idónea en nuestra población. Referencias Bibliográficas: <!–
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Baker JL, Olsen LW, Sørensen IA. Childhood Body-Mass Index and the Risk of Coronary Heart Disease in Adulthood. N Engl J Med 2007; 357: 2329-2337. R TC PDF
En los países occidentales está aumentando la proporción de niños y adolescentes con sobrepeso. Este exceso de peso se asocia a la presencia de factores de riesgo cardiovascular en este grupo de edad que se podría traducir en una mayor probabilidad de eventos coronarios en la edad adulta.
Estudiar si el exceso de peso en la infancia incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica en la vida adulta.
Tipo de estudio: Estudio de cohortes
Área del estudio: Causa
Ámbito del estudio: Comunitario
Para este estudio se utilizaron los datos de una cohorte de personas nacidas entre 1930 y 1976 a las que se les practicó una revisión escolar anual obligatoria que incluía la talla y el peso. A partir del año 1945 se registraba también el peso al nacer. Con los valores de IMC de los años 1955-1960 se elaboraron las tablas que se utilizaron como referencia. A partir de los IMC de los niños se calculó el IMC normalizado (z).
Los datos de este registro se enlazaron mediante un identificador único con con las causas de muerte que constaban en el Instituto Nacional de Estadística y con las altas hospitalarias. A partir de estas bases de datos se identificaron las personas que habían sufrido un evento coronario, que se clasificó en mortal y no mortal.
Se dispuso de los datos de 276.835 personas que suponían más de 5 millones de personas-años. Como es habitual en la infancia, el IMC aumentó con la edad. Se registraron 12.029 eventos coronarios no mortales y 4.104 mortales. Tanto unos como los otros fueron más frecuentes en varones que en mujeres. El valor de la z aumentó con la edad (1,96 kg a los 7 años y 5,60 kg a los 13 años).
El riesgo de sufrir un evento coronario aumentó con cada unidad de IMC normalizado tanto en niños como en niñas, fue superior en el sexo masculino que en femenino y aumentó de forma lineal con la edad entre los 7 y los 13 años (fig. 1). Se encontró la misma relación para los eventos mortales y para los no mortales.
Se encontró una relación inversa entre el peso al nacer y el riesgo de sufrir un evento coronario, pero la inclusión de este dato en el modelo no cambió de forma importante los resultados.
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Los autores concluyen que el IMC elevado durante la infancia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica en la edad adulta. La asociación es más importante en los niños que en las niñas y tiende a aumentar con la edad.
Ninguno declarado.
La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente en la infancia y la adolescencia. En los últimos años estamos asistiendo a un incremento importante de su prevalencia, por lo que es importante prever cuáles serán las consecuencias de este fenómeno a largo plazo. La obesidad en la infancia y la adolescencia se asocia a un mayor riesgo de ser obeso en la vida adulta, a trastornos psicológicos (por baja autoestima, rechazo de la propia imagen corporal y rechazo social de los niños obesos), a la presencia de factores de riesgo cardiometabólicos y a trastornos ortopédicos (genu valgo, pie plano).
En este estudio, además, se ha encontrado una relación directa entre los valores elevados de ICM con el riesgo de cardiopatía coronaria en la vida adulta. Entre los puntos fuertes de este estudio se encuentran el gran tamaño de la muestra y su representatividad, dado que se incluyen prácticamente todos los niños de Dinamarca desde los años 30 del siglo pasado independientemente de su nivel socioeconómico. El principal inconveniente es que, al basarse en registros preexistentes, no se ha podido analizar la relación del sobrepeso con otros posibles factores de confusión (allimentarios, metabólicos, actividad física, etc.)
En estudios previos no se había logrado establecer una clara relación entre el sobrepeso en la infancia y el riesgo de cardiopatía isquémica en la vida adulta, dado que aunque se había detectado una tendencia, los estudios no habían tenido suficiente poder estadístico. Además, la relación era tanto más importante cuanto mayor era la edad de los niños. La explicación a este fenómeno puede ser doble: por un lado, se encuentran más cerca de la edad adulta (se ha demostrado que los adolescentes obesos tienen mayor riesgo de ser adultos obesos que los niños obesos de menor edad) y, por otro lado, a medida que avanzaba la edad de los niños se incrementaba la dispersión de los valores de IMC, por lo que una z de desviación a estas edades suponía mayor peso que a edades más tempranas.
En cualquier caso, a partir de los datos de este estudio se puede concluir que la obesidad en la infancia y en la adolescencia es un marcador de riesgo de cardiopatía isquémica en la vida adulta, por lo que se refuerza todavía más la necesidad de intervenir sobre este problema en esta etapa de la vida.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Mientras esperamos se traduzcan las ultimas guias de HTA Europeas, desde este link se pueden leer las guias del año 2003, traducidos por Rafael Molina y Eduardo Mayoral de la SAMFYC.
En la web de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar se puede acceder a un excelente material sobre HTA.
Junto a esto vale la pena, el leer una editorial en la Revista Española de Cardiologia, escrito por Vicente Bertomeu Martinez, y llamado: Guias Europeas de Hipertension Arterial 2003: Aclaran o confunden?
En la edición de abril de 2006 del Journal of Family Practice hay una revisión clínica titulada Hipertensión: Cuales drogas seleccionar para pacientes con enfermedad cardiovascular por R Wexler y D Feldman que comienza con las Recomendaciones para la Práctica:
-“La disminución de la presión sanguinea en 5 mmHg disminuirá la mortalidad por ACV en 14%, atenuará mortalidad cardíaca en 9% y reducirá mortalidad por todas las causas en 7%.
-Pacientes con insuficiencia cardíaca deben recibir inhibidores de la enzima convertidota si son bien tolerados clínicamente. También se recomiendad betabloqueadores. Aunque los antagonistas de aldosterona son apropiados para uso en pacientes con insuficiencia cardíaca, recomendamos que se tomen bajo el cuidado de un cardiólogo para minimizar complicaciones y asegurar que sea implementado un plan completo para insuficiencia cardíaca.
-Para enfermedad coronaria, ahora se considera indispensable añadir un betabloquedor a todos los pacientes post IM que no tengan bloqueo severo o que estén en shock cardiogénico.
-Deben ser utilizados perindopril más indapamida en todos los pacientes con antecedentes de ACV o evento isquémico transitorio, sin importar niveles de presión arterial.”
“La hipertensión precede más de 75% de los casos de insuficiencia cardiaca y 50% de IM. En 67% de primer ACV, la presión arterial supera 140/90 mm Hg. Para aquellos en insuficiencia o en riesgo de IM recurrente o ACV, es urgente la necesidad de reducir hipertensión no reconocida o sub-tratada. Afortunadamente es posible seleccionar un agente que puede reducir la presión arterial – la meta inmediata más importante – y otorgar beneficio para el trastorno cardiovascular asociado.”
Para la revisión completa, haga click aquí.
The Journal of Family Practice Vol. 55, No. 4 Abril 2006 © 2006 Dowden Health Media
Hipertensión: Cuales drogas seleccionar para pacientes con enfermedad cardiovascular. R Wexler y D Feldman. Correspondencia a Randy.Wexler@osumc.edu
Sinopsis editado por Dr Jim Vause , Blenheim, Nueva Zelandia. Colocado en Global Family Doctor 20 Abril 2006. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 26 de abril de 2006.
Stafford RS, Furberg CD, Finkelstein SN, Cockburn IM, Alehegn T, Ma J. Impact of Clinical Trial Results on National Trends in α-Blocker Prescribing, 1996-2002. JAMA 2004; 291: 54-62. R TC PDF
No está clara la influencia de los resultados de los trabajos de investigación y de las guías de práctica clínica sobre la prescripción. En la primavera de 2000 se publicaron los resultados preliminares del estudio ALLHAT en el que se informaba que se había tenido que suspender prematuramente la rama del estudio en la que se iniciaba el tratamiento con doxazosina porque se había detectado un aumento de reacciones adversas cuando se comparó con los diuréticos.
Describir la evolución de la prescripción de los α-bloqueantes para valorar el impacto de la publicación de los resultados del estudio ALLHAT y las recomendaciones clínicas sucesivas.
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Las fuentes de datos fueron las siguientes:
Como principales eventos que podrían influenciar la prescripción de doxazosina se consideraron los siguientes:
La figura 1 muestra la evolución de la prescripción de α-bloqueantes entre 1996 y 2002. Desde 1996 hasta la publicación del ALLHAT se observó un aumento en la prescripción de este grupo farmacológico de entre el 5 y 15% en función de la unidad de medida utilizada. A partir de la publicación del estudio, ALLHAT la prescripción se redujo en un 54%. Continue reading La prescripción de α-bloqueantes en EEUU se ha reducido tras la publicación del estudio ALLHAT
by Carlos Fernández Oropesa
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Pediatría de tarde en Paracuellos del Jarama, Madrid