Fractura de Colles: existe indicacion para tratamiento farmacologico preventivo de nuevas fracturas?


En un paciente mayor de 50 años de edad que ha sufrido una fractura de Colles: ¿está indicado el tratamiento farmacológico para prevenir nuevas fracturas?
18/04/2008

Paciente

Intervención/comparación

Resultados

Adulto mayor de 50 años con fractura de Colles

(no se especifica si es mujer u hombre)

Tratamiento farmacológico (bisfosfonatos, otros) frente a placebo

Fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral, Colles, otras)

Efectos secundarios

Personas con fractura de Colles frente a personas sin fractura de Colles Riesgo de fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas

Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico aleatorizado (ECA) con bisfosfonatos frente a placebo en pacientes con fractura de Colles. Si no se encuentran: búsqueda de estudios de cohorte que evalúen el riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas en pacientes con fractura de Colles previa.

Resumen de la evidencia

Según las guías consultadas (1-5), son factores de riesgo de fractura osteoporótica los siguientes: edad avanzada, fragilidad anterior a la fractura, antecedentes familiares de fractura, densidad mineral ósea (DMO) baja según DEXA, índice de masa corporal bajo (IMC < 20), género femenino, raza caucásica y asiática, e hipogonadismo. Recomiendan realizar un densitometría en mujeres de alto riesgo. Hay discrepancias respecto al tratamiento farmacológico: algunas fuentes (5) lo recomiendan en pacientes con fractura por fragilidad (sin recomendaciones específicas para la fractura de Colles); otras (3) en mujeres con osteoporosis más fractura, y otras (4) recomiendan iniciar el tratamiento directamente (sin densitometría) en mujeres con fractura de cadera o vertebral, pero no en la de Colles. En caso de optar por el tratamiento farmacológico, las guías coinciden en que los bisfosfonatos son los fármacos de elección.

Los únicos ensayos que se han encontrado de pacientes que han sufrido una fractura de Colles son los que evalúan la adherencia a una «correcta atención», entendida como tal la correcta valoración de su riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas (incluida la realización de DEXA central) y tratamiento con bisfosfonatos en caso de osteoporosis (6,7), pero no aportan resultados en términos de prevención de fracturas.

Se han hallado un metaanálisis (8) y varios estudios observacionales posteriores (9,10) que evalúan el riesgo de nuevas fracturas tras fracturas de Colles. En el metaanálisis (4 estudios de cohortes, hombres y mujeres mayores de 50 años con fractura de Colles) el riesgo relativo (RR) de tener una fractura de cadera fue de 1,53 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,34-1,74) para mujeres y 3,26 (IC del 95%: 2,08-5,11) en hombres (8). No se da información acerca de los ajustes sobre factores de confusión. En un estudio realizado en mujeres mayores de 65 años (9), la historia de fractura de muñeca fue un factor de riesgo independiente para sufrir fractura vertebral radiográfica, tras ajustar por edad y por DMO. Para fracturas de cadera, tras ajustar por ambos factores no se observaron diferencias significativas.

Finalmente, el estudio de cohortes NORA (mujeres posmenopáusicas con historia de fractura de muñeca tras los 45 años, seguimiento de 3 años) mostró un mayor riesgo de fracturas tras ajustar por DMO y otros factores de riesgo; RR 2,1 (1,9-2,3) (10).

En mujeres con antecedentes de fractura vertebral previa u osteoporosis densitométrica, el alendronato es el fármaco que presenta información más sólida acerca de su eficacia (11,12). Disminuye el riesgo de fractura de cadera en un 56%, RR = 0,47 (IC del 95%: 0,26-0,85), número necesario a tratar [NNT] = 100), de fractura vertebral en un 45%, RR = 0,55 (IC del 95%: 0,43-0,69), NNT = 17, y de muñeca 50% (IC del 95%: 0,34-0,73), NNT = 50. Los efectos adversos descritos en estudios observacionales han sido lesiones a nivel gastrointestinal (11) y raramente osteonecrosis de la mandíbula (11,13). El cumplimiento a largo plazo tiende a ser bajo.

Respuesta
Respuesta– Presentar fractura de Colles es un factor de riesgo para sufrir nuevas fracturas. Este efecto es modesto y disminuye al ajustar por la DMO y por otros factores de riesgo. Nivel de evidencia 2.

No hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los bisfofonatos en la prevención de fracturas en pacientes con fractura de muñeca previa. En mujeres con osteoporosis o fractura vertebral previa, los bisfosfonatos reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas. Nivel de evidencia 1.

– La decisión de utilizar o no bisfosfonatos en personas que han sufrido una fractura de Colles debería tener en cuenta otros factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis (entre ellos la DMO), la posibilidad de efectos adversos de los fármacos y las preferencias de las personas (tras explicarles la magnitud de los beneficios y los riesgos). Nivel de evidencia 4.

Bibliografía1. Guideline Diagnosis and treatment of osteoporosis. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of osteoporosis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006.

2. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO study group. World Health Organization technical report.1994;843:1-129.

3. Cheung AM, Feig DS, Kapral M, Diaz-Granados N, Dodin S, and the Canadian Task Force on Preventive Health Care Practice. Prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in postmenopausal women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2004;170(11):1665-7.

4. National Osteoporosis Foundation Issues Guidelines for Osteoporosis Management. Disponible en : http://www.medscape.com/viewarticle/570594?src=mpnews

5. UpToDate®. Disponible en: http://www.uptodate.com.

6. Majumdar SR, Johnson JA, McAlister FA, Bellerose D, Russell AS, Hanley DA, et al. Multifaceted intervention to improve diagnosis and treatment of osteoporosis in patients with recent wrist fracture: a randomized controlled trial. CMAJ. 2008;178(5):569-75.

7. Majumdar SR, Johnson JA, Lier DA, Russell AS, Hanley DA, Blitz S, Steiner IP, et al. Persistence, reproducibility, and cost-effectiveness of an intervention to improve the quality of osteoporosis care after a fracture of the wrist: results of a controlled trial. Osteoporos Int. 2007;18(3):261-70.

8. Haentjens P, Autier P, Collins J, Velkeniers B, Vanderschueren D, Boonen S. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1936-43.

9. Schousboe JT, Fink HA, Taylor BC, Stone KL, Hillier TA, Nevitt MC, et al. Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures in older women: a prospective study. J Bone Miner Res. 2005;20(1):100-6.

10. Barrett-Connor E, Sajjan SG, Siris ES, Miller PD, Chen YT, Markson LE. Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA).Osteoporos Int. 2008;19(5):607-13.

11. Wells G, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004523.

12. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155.

13. MHRA/Commission on Human Medicines. Osteonecrosis of the jaw with bisphosphonates. Current Problems in Pharmacovigilance. 2006; 31: 4. En: http://www.mhra.gov.uk/index.htm.

Evaluado por:

– Arritxu Etxeberria. Farmacéutica de equipo de atención primaria. Grupo MBE semFYC.
arritxuetxe@euskalnet.net

– Cruz Bartolomé. Médico de familia. Grupo de tabaco de samFYC .
cbartolomem@hotmail.com

Fuente: C@P

Fracturas osteoporóticas en mujeres sin osteoporosis


Cranney A, Jamal SA, Tsang JF, Josse RG, Leslie WD. Low bone mineral density and fracture burden in postmenopausal women. CMAJ 2007; 177: 575-580.  R   TC   PDF

Introducción

La estrategia actual de prevención de las fracturas se basa principalmente en la intervención en personas con osteoporosis, definida ésta como la presencia de valores de densidad mineral ósea (DMO) en la densitometría por debajo de determinados valores, los más utillizados de los cuales son los definidos por la OMS. En algunos estudios se ha detectado que la mayor parte de las fracturas en mujeres postmenopáusicas se dan en aquellas que caen fuera de la definición de osteoporosis.

Objetivo

Estudiar la tasa de fracturas en relación con la definición de osteoporosis de la OMS y describir las pautas de fracturas por encima y por debajo de los 65 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a todas las mujeres ≥50 años a las que se les practicó una densitometría (lumbar y de cadera) entre 1998 y 2002 y que estaban cubiertas por el Manitoba Health. Las densitometrías se llevaron a cabo con un único programa y los datos de éstas junto con otros datos de las pacientes se incluyeron en una base de datos centralizada (Manitoba Bone Density Program). Se relacionaron los datos de este registro con los de otros registros clínicos de donde se obtuvieron datos demográficos y de comorbilidad.

Como variables de resultado se utilizaron las fracturas osteoporóticas definidas como la presentica de algún diagnóstico de fractura de cadera, columna, antebrazo y húmero proximal tras excluir las fracturas traumáticas. Los resultados de las densitometrías se clasificaron de acuerdo con la clasificación de la OMS en normales (DMO> -1 DE), osteopénicas (-1 a -2,5 DE) u osteoporóticas (<-2,5 DE).

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 16.505 mujeres. En más del 99% de los casos se pudo acceder a los datos de sus registros clínicos. La edad media fue de 65 años y la casi totalidad eran de raza blanca. El IMC medio fue de 26 y los valores medios de la densitometría en la cadera fueron de -1,1 DE y en la columna lumbar, -1,3 DE. Los valores de la densitometría fueron inferiores en las mujeres >65 años. El periodo de seguimiento medio fue de 3,2 años.

Durante este periodo se registraron 765 fracturas osteoporóticas (tasa de incidencia anual: 14,5 por 1.000). El 68% se dieron en mujeres >65 años (tasa de fractura en >65 años:21,6; en <56 años 8,6). La tasa de incidencia de las fracturas se comportó de forma inversa a la DMO, pero la mayor parte de las fracturas se dieron en mujeres con valores de DMO no diagnósticos de osteoporosis (fig. 1).

Los valores de la DMO en la cadera fueron más predictivos de fractura que los valores de la DMO de la col. lumbar.

Conclusiones

Los autores concluyen que muchas de las fracturas asociadas a la osteoporosis se dan en mujeres con valores densitométricos no osteoporóticos, por lo que es conveniente tomar en consideración otros factores de riesgo al estimar el riesgo de fractura.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos.

Comentario

El riesgo de fracturas por fragilidad depende de una constelación de factores de riesgo algunos de los cuales están relacionados con la DMO (hipogonadismos/menopausia, malabsorción, enfermedades endocrinas, hepatopatías y nefropatías crónicas, EPOC y fármacos (inhibidores de la aromatasa y antiandrógenos), pero otros no (edad, antecedentes previos de fracturas por fragilidad, antecedentes familiares, tratamientos con corticoides, tabaquismo, abuso de alcohol, artritis reumatoide, IMC bajo y caídas).

Pese a todo, el grueso de la intervención para prevenir estas fracturas se ha basado en la detección de la osteoporosis mediante densitometría ósea y la utilización de fármacos capaces de revertir el proceso de pérdida progresiva de masa ósea.

Los resultados de este estudio vienen condicionados por dos hechos importantes. Por un lado, se incluyeron en el estudio los datos de mujeres que se habían practicado una densitometría, por lo que es probable que sean poco representativas de la población general, pero parecidas a las que se atienden habitualmente en la consulta por este motivo. Además, el hecho de que las fracturas se recogiesen de registros previos hace sospechar que algunas fracturas como las vertebrales estén infrarrepresentadas.

En cualquier caso, la mayor parte de las fracturas osteoporóticas se dieron en mujeres con DMO por encima de los valores sugestivos de osteoporosis definidos por la OMS. Este hecho ya se había detectado en estudios anteriores. En los estudios de base poblacional, la proporción de fracturas que se daban en mujeres con valores densitométricos diagnósticos de osteoporosis era incluso inferior (por debajo del 10%).

Por todo ello sería importante disponer de escalas de valoración similares a las del riesgo cardiovascular que permitiesen intervenir en función del riesgo de fractura global y no únicamente de los valores de densitometría. La OMS está elaborando una escala de este tipo.

Bibliografía

  1. Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010-2018.  R   TC (s)   PDF (s)
  2. Poole KES, Compston JE. Osteoporosis and its management. BMJ 2006; 333: 1251-1256.   TC   PDF
  3. Siris ES, Chen Y-T, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD,Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological interventions to prevent fractures. Arch Intern Med 2004; 164: 1108-1112.  R   TC   PDF
  4. Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: 1929-1936.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

No hay evidencia de que un tratamiento para prevenir fracturas sea mejor que otro


Muchas farmacoterapias previenen las fracturas osteoporóticas, pero los datos son insuficientes para concluír que un agente es más efectivo que otro, de acuerdo a una revisión publicada en Annals of Internal Medicine.El estudio incluyó 24 meta-análisis y 76 estudios controlados y aleatorizados de tratamientos de osteoporósis. Muchos agentes superaron al placebo. Por ejemplo, se encontró que:

  • Muchos bisofosfonatos (acido zoledrónico, alendronato), calcitonina, hormona paratiroidea, raloxifeno, y estrógenos previenen fracturas vertebrales
  • Alendronato, risedronato, acido zoledrónico, y estrógenos redujeron el riesgo de fracturas no vertebrales; el calcio disminuyó el riesgo en un estudio.
  • Alendronato, risedronato, y estrógeno redujeron las fracturas de cadera.

Dos estudios compararon directamente los efectos de tratamientos para osteoporosis en resultados de fracturas: ningún bifosfonato actúo mejor que otro, y ninguno fué mejor que calcitonina, calcio o raloxifeno.

Los autores reconocen que su análisis tiene varias limitaciones, incluyendo pocos estudios comparativos y capacidad inadecuada para detectar grandes diferencias.

Artículo en Annals of Internal Medicine

Modelos predictivos para fracturas


Científicos norteamericanos han elaborado un modelo predictivo para calcular el riesgo de dicha fractura en mujeres posmenopáusicas. Un artículo publicado en el último número de “JAMA” muestra un modelo clínico que incluye 11 factores y que ayudará a predecir el riesgo a 5 años de fractura de cadera en mujeres posmenopáusicas.

Los autores, de la Universidad de California, Davis School of Medicine (Estados Unidos) evaluaron los factores de riesgo clínicos para crear este modelo predictivo. Para ello analizaron datos de más de 93.000 mujeres que habían participado en el estudio Women’s Health Initiative.

Los factores identificados se validaron con datos de 68.000 participantes de aquel estudio y, posteriormente, el modelo también se probó en un subgrupo de 10.750 mujeres que habían sido sometidas a absorciometría por rayos X de energía dual para evaluar su densidad mineral ósea.

Durante el seguimiento de más de 7 años se registraron 1.132 fracturas entre las mujeres participantes en el estudio.

Los 11 factores predictivos identificados son: la edad, el estado de salud autovalorado por las participantes, el peso, la estatura, la etnia, la actividad física, la historia de fracturas a partir de lo 54 años, la historia familiar de fracturas, el tabaquismo, el uso de corticoides y la diabetes tratada.

Según los autores, se necesitan más estudios para definir las implicaciones clínicas de este algoritmo y para confirmar los beneficios terapéuticos que pueden tener las mujeres con mayor riesgo de fractura.
Añaden que conocer el riesgo a 5 años permitirá a las pacientes y a sus médicos tomar decisiones informadas para modificar estilos de vida o someterse a intervenciones médicas.

JAMA.2007;298:2389-2398

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/298/20/2389

Fuente: Lista MEDFAM-APS

Herramientas: Modelo predictivo para fracturas (ref. Julio Bonis Sanz en MEDFAM-APS) http://hipcalculator.fhcrc.org/