Category: gripe

Terrorismo (de estado) sanitario


Illustration of antigenic shiftImage via Wikipedia

Preocupa la poca cantidad de embarazadas que se vacunaron contra …

MDZol – ‎22/07/2011‎
En la provincia sólo se ha vacunado el 52% de las embarazadas y el 54% de los niños de hasta 2 años. Por eso desde la Nación recomendaron reforzar la campaña. Esperan otro pico de gripe antes de la primavera y para ello aseguran que hay dosis …
Mendoza: preocupante cantidad de casos de neumonía Diario de la República (Suscripción)
o 
Este es el copete que aparece en las noticias de google news en argentina. Notoriamente el gobierno esta preocupado por la baja tasa de vacunación contra el N1H1, cuando apenas han tenido 3 muertos  en la provincia, y la circulación viral no excede el 1% en todo el pais. 
La ineptitud de los funcionarios es tal, que ni para hacer politica sirven. Podrian callar que  sólo el 16% de los grupos  de riesgo se han vacunado, y que predomina el VSR, que también provoca neumonia en niños y adultos, y no seguir con la farsa del miedo a la “gripe A”. Podrian decir que la vac uunación del año pasado fue un éxito, y que los anticuerpos perduran, un estudio que nadie aún ha realizado, cual es el nivel de anticuerpos contra el virus en la población general, recordando que en el primer año en australia y mepxico superaba el 50%. 
Tambien es entendible y atendible, que el acopio de vacunas tiene su costo, y tirarlas también lo tienen. Una lección que debieran haber aprendido de otros paises, pero seguramente están más preocupados por las elecciones de este año que por la salud de la gente. 
Por cierto, y hablando de gripe A. Una tal Ocaña, junto a la presidenta, se comprometió a crear 30 hospitales en plena crisis de la gripe. En realidad no se necesitamos tantos, quizás más centros de salud, pero que pasó con esa promesa ?

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Poca gripe en Africa


  • Un articulo en PLoS afirma que en este continente la gripe se confunde con otras enfermedades

El mundo.es no deja de asombrar, o quizas el mundo cientifico no deja de asombrar. Hace unos meses escribimos varias veces, que los pocos casos en Africa no se debe a que no haya gripe. Sino al hecho que los centros de vigilancia de la OMS son pocos. A esta altura ya parece poco relevante, visto que la pandemia ha alcanzado su pico en los paises que a la prensa puede importarle (que son los mismos que a la OMS y a las farmaceuticas). El trabajo de PLoS al que se hace mencion se puede acceder desde aqui.

Interesante tambien como el mismo periodico resaltó en estos dias que han muerto mas de 10 mil personas por la gripe, claro que en letras mas pequeñas aclara que por año mueren entre 250 y 500 mil personas en el mundo por esta causa. O sea que si estos numeros son ciertos, estamos hablando de un virus que seria 25 veces mas benigno que el que nos acompaño durante tantos años.

Aunque, y en personal opinion, creo que tendremos para largo con esto, ya que con tanto antiviral que se ha dado, y barbijos inutiles, el CDC reporto al menos 4 casos de mutaciones del virus, todas distintas entre ellas. Si la prensa no se entera, seguramente no habra mas pandemia. Por si acaso, la prensa se deleita con un terrorista en EE.UU. que nos hará recordar nuevamente que las guerras no pararon, aunque si la crisis financiera gracias, en parte, a la deuda que pagamos los que vivimos en esta parte del mundo.

Actualizado lunes 21/12/2009 09:07 (CET)
NURIA BAENA

MADRID.- También en cuestiones de gripe el continente africano vuelve a ser el gran olvidado. Esto es, al menos, lo que expone un ensayo publicado en la revista ‘PloS Medicine’ que sostiene que esta dolencia (en todas sus variantes) está circulando por África aunque prácticamente no se recibe información sobre el problema ni se le concede la atención necesaria.

Según este trabajo, mientras en áreas templadas la gripe despliega un patrón estacional con picos marcados en invierno (diciembre-marzo) esta enfermedad está presente todo el año en zonas tropicales y subtropicales como Brasil o Hong Kong.

La red de vigilancia de la gripe de la Organización Mundial de la Salud (WHO Flu Net en sus siglas en inglés), bien establecida en Europa o Norteamérica, proporciona de forma continua datos acerca del problema de la gripe y la propagación de sus tipos y subtipos virales. Además, la reciente amenaza de pandemia de gripe A ha provocado una monitorización activa similar en zonas del sudeste asiático y de Latinoamérica. Sin embargo, la prevalencia e incidencia de la gripe en la mayoría de los países tropicales, especialmente en África, son, en gran parte, desconocidas.

Los autores del escrito, María Yazdanbakhsh, del Departamento de Parasitología del Centro Médico de la Universidad de Leiden (Holanda) y Peter G. Kremsner, del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad de Tübingen (Alemania), mantienen que los datos procedentes de estudios realizados de forma esporádica sugieren que la gripe es prevalente en África y tiene un impacto considerable en la morbilidad y mortalidad de este continente, pudiendo causar epidemias de forma regular. Sin embargo, la falta de vigilancia podría estar provocando que este problema esté siendo incorrectamente considerado como insignificante en el continente africano.

Como ejemplo de esta falta de atención los autores citan la actualización de la OMS en mayo de 2009 respecto a la gripe A (H1N1), que reflejaba contagios en muchos países, aunque ninguno en África. No obstante, dos informes de octubre 2009 confirmaban la existencia de casos en Sudáfrica y Kenia. Esto indica “que el virus estaba circulando en África, pero debido a la carencia de un sistema de vigilancia riguroso no fue notificado tan fácilmente”, argumentan los científicos.

En opinión de los investigadores una de las causas del problema radica en que la gripe no se distingue clínicamente de otras enfermedades infecciosas tropicales que cursan con fiebre. En este contexto destaca el papel de la malaria, a la que se atribuye la mayor parte de episodios febriles sufridos por niños. Sin embargo, tal y como denuncia el ensayo, pese a haberse observado una disminución de la incidencia de malaria en algunos países africanos, el viejo hábito de tratar la fiebre de los niños con medicamentos antimaláricos persiste y como en muchas enfermedades infecciosas la temperatura disminuye sin tratamiento la creencia errónea de que se está atajando correctamente la enfermedad continúa.

¿Una reacción distinta a la vacuna?

Además, los científicos denuncian que no exista información acerca de la eficacia de la vacuna de la gripe en África ni se haya estudiado si el sistema inmunológico de las gentes que viven en la zona tropical reaccionarían de forma similar a una inmunización que ha sido principalmente desarrollada para otras poblaciones.

Tal y como analizan los autores, las enfermedades parasitarias que devastan el continente africano y el consiguiente estado nutricional de la población podrían provocar un funcionamiento alterado del sistema inmunológico. Esta hipótesis habría sido corroborada por un reciente estudio que señaló la existencia de claras diferencias en la respuesta inmune a la vacuna en niños de entornos rurales africanos frente a otros que vivían en entornos semi-urbanos (la respuesta de los anticuerpos frente a las cepas de los virus A-H1N1 y B fue significativamente menor en los niños de un entorno rural).

“Una creciente conciencia de la presencia de enfermedades febriles comunes como la gripe es esencial para el tratamiento clínico de los pacientes. Para conseguir este fin, deben ser puestos en marcha sistemas de vigilancia apropiados en centros de investigación clínica ya existentes y bien establecidos que permitan entender la epidemiología de la gripe en África, lo que, por otra parte, puede ayudar en el proceso de toma de decisiones en lo que respecta a la vacunación de gripe en el continente y tendría un gran impacto en la salud en África”, concluyen los investigadores.

Gripe, especulaciones y politicas


Mientras continua la discusión por el número de cifras de muertos , esta vez entre “Médicos del Mundo”, y el propio Jefe de Gabinete, el número de internaciones y consultas parece ir disminuyendo en el pais. Sin que se encuentren razones para entender el porqué.
Discusiones estériles, donde cada uno parece querer sacar mayor protagonismo, ya sea sobrestimando o aún negando la existencia de esta epidemia (muchos hemos recibido mails de una supuesta persona que da su numero de DNI y que segun su médica todos los casos son de gripe estacional). La gripe A se ha instalado en el pais, es una realidad, como también es una realidad el hecho que más de un ministro o funcionario se adjudica esta disminucion de las consultas a las acciones realizadas, sin tener en cuenta que este fenómeno se está dando tanto en provincias que han declarado la emergencia sanitaria como las que no la han declarado.
Los datos estimados por los epidemiologos de que la tasa de ataques se daria en esta semana parecen, afortunadamente, erróneos. Aunque vale aclarar que estos datos fueron teniendo en cuenta a otras epidemias de otros virus, y nunca el comportamiento de este virus que parece ser más errático en su comportamiento de lo que parece ser.
La declaracion de la emergencia, que segun el propio gobierno nacional, dice que ya está declarada, no toma en cuenta que efectivamente se declaró a partir del Decreto 486/2002, pero para otras condiciones, y que tenian por objetivo principal refinanciar los sistemas de salud (o enfermedad) para salir de la crisis financiera.
El propio Ministro de la provincia de Buenos Aires declara que se siente avergonzado de que cualquiera hable sin entender nada (en referencia a Medicos del Mundo), cual si él mismo fuera un experto en la materia, a la vez que predice una nueva oleada a partir de la semana 29 (fines de Julio), sin dar mayores explicaciones de donde obtienen sus datos.
La información y desinformación a las que nos vemos expuesto los propios médicos, ha dado lugar a que mucha gente, y con razón desconfié de los pronósticos. Y pone en evidencia lo que siempre ha sido una constante en aquellos que trabajamos en atencion primaria: la incertidumbre es inherente a nuestra práctica médica. Y a decir del propio Ilya Prygogine (famoso por su teoria del caos), queda claro que es imposible predecir los resultados finales a partir de las condiciones iniciales dentro de un sistema, y el unico acercamiento que podemos dar es probabilistico.
Al pánico general, pánico en el que muchos médicos también han caido, se suma el hecho de propuestas de mayor aislamiento social, voluntad de sacar réditos políticos de parte de quienes exigen medidas más duras que las que tomó el propio México al comienzo de la epidemia. Mayor cantidad de personas con trastornos de ansiedad, fobias desencadenadas, es decir un agravamiento de la epidemia de pánico que era de preveerse desde el comienzo de la epidemia.
Para tranquilizarnos nos hablan de mágicas pócimas que solo han sido probadas en la gripe estacional con dudosos resultados, con certeros efectos adversos que seguramente no se reportaran (como no se reportan ninguno de los efectos adversos en este pais). Y nuevos datos que hablan de la resistencia del oseltamivir en distintas poblaciones que han oscilado entre un 3 a un 67% (lo que mostraria que la mejoria de la que mas de un funcionario habla se trata no más del efecto placebo, nunca despreciable por cierto).
Nadie muere de gripe hemos dicho, sino de sus complicaciones, y por cierto la neumonia (cuando esta es grave y merece internacion) es la mayor de ellas. Mas que escondidos son los datos de complicaciones por neumonias intrahospitalarias, que tienen el mas alto porcentaje de resistencia a antibioticos. Poco se sabe si esa es una de las causas de porque en la Argentina tenemos mas muertos, proporcionalmente, que en otros paises. Ni los hospitales publicos, ni las clinicas o sanatorias darán nunca estos datos. Datos que en la mayoria de los casos, como en los casos leves, pueden ser evitados con el lavado constante y persistente de las manos. Tal cual lo planteo Semmelsweiss en Viena hace dos siglos atras.
El virus no ha mutado aun, aunque los infectologos temen que lo haga frente a la presencia del oseltamivir.
El mundo nos mira con temor, algunos por miedo a ver reflejado en nosotros su futuro (somos de los pocos paises del hemisferio sur que tiene tanta cantidad de muertos, el resto del mundo vive hoy el verano boreal). Pero sin duda, la politica ha metido su cola en un tema que debió ser siempre propio de POLITICAS SANITARIAS, y no de especulaciones mediaticas, ni ideologicas.
Lo importante es saber que pese a tanto desatino, y confusion, en el peor escenario la gripe A sigue siendo más benigna, o a lo sumo tan benigna (o maligna como lo querramos ver), que la gripe estacional, y que el mayor peligro sigue siendo el miedo.

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Un virus es un virus



La crisis que estamos viviendo bajo la dictadura del virus A (H1N1) implica peligros, pero puede ser la oportunidad para modificar errores que por tan rutinarios no se discuten.
La idea implantada por la industria farmacológica de que toda enfermedad tiene un remedio creó el hábito de tomar una droga química para cada síntoma.
Los medicamentos para bajar la fiebre son un ejemplo de esa regla que hoy tenemos la oportunidad de cuestionar. La fiebre es un mecanismo de defensa verdaderamente ingenioso. Si no existiera habría que inventarlo y su inventor entraría con honores a la historia de la medicina. La elevación de la temperatura corporal inhibe el crecimiento y la reproducción de organismos infecciosos y es el protagonista principal de una cascada de reacciones inmunitarias celulares. A los virus, que sobreviven y se reproducen cómodamente en ambientes fríos, se les complica la vida cuando la temperatura de la sangre alcanza los 39 grados; su fantástica capacidad de replicación se hace lenta hasta quedar desactivados.
La fiebre no es una enfermedad. La fiebre no hace daño. La fiebre cura. Entonces, ¿por qué los médicos recetan rutinariamente antitérmicos? Un residente de un hospital respondió con una honestidad desarmante:
–Porque existen.
Los antigripales son otra invención farmacológica de uso corriente. Combinan antitérmicos con drogas descongestivas o antialérgicas que coartan la fiebre, la congestión y el malestar general. El paciente hace su vida normal como si no estuviera enfermo. No sólo expone a otras personas al contagio, sino que además está más enfermo que antes porque su organismo sigue a merced del virus, pero ahora está maniatado y amordazado. Su ejército de células defensivas duerme tranquilo en los cuarteles. No corre al sitio de la infección porque la alarma está desactivada. Pido disculpas por la metáfora castrense, pero por dentro las cosas funcionan exactamente así. Una perversión suplementaria son las preparaciones que la publicidad y los envases engañosos venden como “té” para que hasta los no creyentes se traten con paracetamol y fenilefrina cuando creen estar tomando el tecito reconfortante de la abuela.
Una de las oportunidades más interesantes que nos presenta esta crisis es la de regular el uso de los antibióticos, drogas que han cambiado la relación histórica de los humanos con las infecciones por su eficacia contra las bacterias.
A los virus, en cambio, un antibiótico los hace reír a carcajadas. La diferencia formal puede medirse en micromicrones, pero desde el punto de vista biológico es una inmensidad. Comparar un virus con una bacteria es como comparar una moto con una mandarina. Los virus no entran en la categoría de seres vivos como el resto de los gérmenes. Una de las definiciones más precisas dice que son maquinarias programadas para la supervivencia. No son contenedores de ADN diseñados para obligar a las células vivas a perpetuar su información genética. En el camino hacia ese objetivo los virus infectan, invaden y destruyen células y tejidos sanos, mutando y recombinándose para eludir los radares de la inmunidad. Los antivirales no los matan; sólo retrasan su multiplicación. Y su uso indiscriminado puede estimularlos a mutar para hacerse resistentes a los que se están usando en enfermos de gripe A (H1N1).
Sin embargo, todos los argentinos conocemos a alguien que cuando tiene un dolor de garganta o una gripe va a la farmacia, elige al azar un antibiótico y lo toma como le parece. Esa persona está poniendo en peligro su propia inmunidad y por un efecto de ruleta rusa darwiniana, la de todo el género humano. Los pacientes no tienen la obligación de saber que los antibióticos sólo actúan sobre las bacterias (tampoco todos sobre todas ellas) y que su mal uso puede crear un microorganismo resistente a todos los antibióticos conocidos. Los pacientes saben lo que la publicidad y sus médicos les enseñan. Y demasiados médicos recetan antibióticos cuando son innecesarios. Los testimonios de personas infectadas por el nuevo virus confirman conductas médicas injustificables: “Le dieron un antibiótico, después otro y otro, hasta que al fin se dieron cuenta de que lo que tenía era viral”. La única explicación posible para esto la dio un joven clínico en un ateneo:
–Si viene con una gripe y no le receto el antibiótico más caro, ese paciente cree que no sé nada y no vuelve más.
Estas aberraciones médicas sólo ocurren porque el sistema de salud las avala con el consentimiento o con el silencio. La venta libre de antibióticos es un mensaje. Su venta bajo receta haría comprender a los pacientes que no son drogas inocuas y obligaría a los profesionales a hacerse cargo de la responsabilidad de indicarlos con fundamento científico.

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Ampliando lo escrito por Martin Cañas


Hola Ruben

Todos andamos a mil

Como te decía el otro odia la duda es como no contribuir al pánico

Para que se entienda me gustaría mas otro titulo que el que pusiste al correo que estas mandando (“dudas sobre oseltamivir” ) al vinculo en el blog, porque en realidad el mensaje que mande a la lista de atencion primaria apunta más a las certezas que tenemos

Quizás el que puso Vicente sea un poco más ajustado El abordaje terapéutico de la Gripe AH1N1. Una revisión rápida

Como señalaba creo que es interesante difundir algunas cosas entre la comunidad de profesionales de la salud, pero lo difícil es mantener el equilibrio para no contribuir al pánico de la población en general, que ya esta bastante confundida

Es una revisión rápida y no exhaustiva (por lo tanto opinable) producto del enfado por los diversos consejos que salieron en la prensa lo real es que esto es nuevo, una nueva enfermedad, que plantea nuevos desafíos, con un perfil epidemiológico diferente, principalmente por su espectro en jóvenes y los casos despistantes en embarazadas, cuya incógnita nos desvela y como la mayor parte de las veces hay que trabajar en la incertidumbre

Creo que el mensaje clave para nuestro profesionales desbordados es que los inhibidores de la neuraminidasa tiene un efecto modesto en la gripe estacional cuando son administrados en las primeras 48 horas : esto es reducción de los síntomas en 1 o 1,5 días y de las complicaciones en personas con riesgo.

Su mecanismo de acción los hace muy atractivos por la posibilidad reducir a la mitad la tasa de excreción del virus y asi tener menos probabilidad de infectar a otra persona

En la profilaxis postexposición el oseltamivir en un par de estudios controlados en gripe estacional ha reducido la incidencia de infecciones en un buen porcentaje .

Según el CDC la eficacia clínica de los inhibidores de la neuraminidasa en la nueva gripe es sustancialmente desconocida, tanto para la prevención como para el tratamiento, aunque ha demostrado

sensibilidad in Vitro. (tambien interesantes comentarios y tablas sobre la sensibiliadad en Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, et al for the Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation

Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15.)

El 5 de mayo los CDC recomendaban dar prioridad al tratamiento con antivirales a los casos confirmados o altamente sospechosos que están hospitalizados y a los que tienen alto riesgo de complicaciones de la

infección. En la profilaxis, preferentemente contactos próximos de estos casos, con alto riesgo de complicaciones.

Esto reafirmado en parte por el estudio de Tailandia publicado en Plos One Recordar que ningún medicamento esta exento de efectos adversos (ver los enlaces al boletín Fármacos y Hama R. Fatal neuropsychiatry

adverse reactions to oseltamivir: case series and overview of causal relationships. Int J Risk & Saf Med 2008;20:5-36)

Esperando contribuir una pizca, reitero como decía en el mensaje que la mayor parte de los trabajos estan a al disposición de quien me los solicite

Un abrazo

Martín Cañás

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Ampliando lo escrito por Martin Cañas


Hola Ruben

Todos andamos a mil

Como te decía el otro odia la duda es como no contribuir al pánico

Para que se entienda me gustaría mas otro titulo que el que pusiste al correo que estas mandando (“dudas sobre oseltamivir” ) al vinculo en el blog, porque en realidad el mensaje que mande a la lista de atencion primaria apunta más a las certezas que tenemos

Quizás el que puso Vicente sea un poco más ajustado El abordaje terapéutico de la Gripe AH1N1. Una revisión rápida

Como señalaba creo que es interesante difundir algunas cosas entre la comunidad de profesionales de la salud, pero lo difícil es mantener el equilibrio para no contribuir al pánico de la población en general, que ya esta bastante confundida

Es una revisión rápida y no exhaustiva (por lo tanto opinable) producto del enfado por los diversos consejos que salieron en la prensa lo real es que esto es nuevo, una nueva enfermedad, que plantea nuevos desafíos, con un perfil epidemiológico diferente, principalmente por su espectro en jóvenes y los casos despistantes en embarazadas, cuya incógnita nos desvela y como la mayor parte de las veces hay que trabajar en la incertidumbre

Creo que el mensaje clave para nuestro profesionales desbordados es que los inhibidores de la neuraminidasa tiene un efecto modesto en la gripe estacional cuando son administrados en las primeras 48 horas : esto es reducción de los síntomas en 1 o 1,5 días y de las complicaciones en personas con riesgo.

Su mecanismo de acción los hace muy atractivos por la posibilidad reducir a la mitad la tasa de excreción del virus y asi tener menos probabilidad de infectar a otra persona

En la profilaxis postexposición el oseltamivir en un par de estudios controlados en gripe estacional ha reducido la incidencia de infecciones en un buen porcentaje .

Según el CDC la eficacia clínica de los inhibidores de la neuraminidasa en la nueva gripe es sustancialmente desconocida, tanto para la prevención como para el tratamiento, aunque ha demostrado

sensibilidad in Vitro. (tambien interesantes comentarios y tablas sobre la sensibiliadad en Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, et al for the Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation

Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15.)

El 5 de mayo los CDC recomendaban dar prioridad al tratamiento con antivirales a los casos confirmados o altamente sospechosos que están hospitalizados y a los que tienen alto riesgo de complicaciones de la

infección. En la profilaxis, preferentemente contactos próximos de estos casos, con alto riesgo de complicaciones.

Esto reafirmado en parte por el estudio de Tailandia publicado en Plos One Recordar que ningún medicamento esta exento de efectos adversos (ver los enlaces al boletín Fármacos y Hama R. Fatal neuropsychiatry

adverse reactions to oseltamivir: case series and overview of causal relationships. Int J Risk & Saf Med 2008;20:5-36)

Esperando contribuir una pizca, reitero como decía en el mensaje que la mayor parte de los trabajos estan a al disposición de quien me los solicite

Un abrazo

Martín Cañás

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El abordaje terapéutico de la Gripe AH1N1. Una revisión rápida


Autor Martin Cañas. Miembro de Gapurmed (Grupo Argentino para el uso racional del medicamento). Publicado originalmente en la lista atencionprimaria.


Como siempre con más preguntas que respuestas, sobre todo en este confuso entorno y en medio de la, también preocupante, pandemia mediática.

Reconociendo si, una nueva enfermedad, que plantea nuevos desafíos, con un perfil epidemiológico diferente, principalmente por su espectro en jóvenes y los casos despistantes en embarazadas, cuya incógnita nos desvela.

Sepan disculpar el desequilibrio entre algunos fundamentos, y tengo a disposición de quien quiera otras de las cosas más nuevas en formato electrónico y otras en papel

Desde su comercialización el oseltamivir (Tamiflu) ha sido un medicamento controvertido. (abajo incluyo una serie de enlaces que publicaramos en el Boletiin fármacos y hasta un consenso en un taller del Gapurmed en el 2000) Su efecto sobre la gripe (acortamiento de la duración de los síntomas en 1 a 1,5 días) es muy modesto y no hay pruebas adecuadas de que disminuya la incidencia de complicaciones (en la Cochrane se mencionan disminución de la incidencia de otistis en niños), y además es de difícil administración oportuna, ya que para que surja efecto debe utilizarse dentro de los dos primeros días de síntomas, que en el caso de la gripe suelen ser insidiosos y es difícil establecer un diagnóstico de certeza

Una revisión sistemática de las evidencias disponibles publicada en el Lancet a mediados de enero de 2006 , señalaba que no existen pruebas de que oseltamivir, funcione si se desata una epidemia de gripe en humanos. El estudio financiado en parte por el Departamento de Salud del Reino Unido, señala que ninguno de los cuatro medicamentos disponibles contra la gripe produce demasiados efectos beneficiosos. Los autores advertían n que no se puede confiar en estos fármacos para controlar una potencial pandemia de gripe aviar, y sostienen que otras medidas de salud pública más útiles -tales como higiene y aislamiento- podrían dar resultados más satisfactorios para detener la diseminación de la infección. La revisión señala que el uso de los fármacos no debe ser considerado en una pandemia “sin que se tomen medidas concomitantes, tales como barreras, distancia e higiene personal”.

Aunque los fármacos pueden disminuir los síntomas de los pacientes, los autores afirman que el uso de oseltamivir realmente podría aumentar la extensión del virus de la gripe. Si la gente toma el medicamento y tiene pocos síntomas, puede terminar yendo a su trabajo y así esparcir el virus potencialmente mortal.

Una editorial de la Revue Prescrire de 2007 concluye que dada su eficacia clínica antigripal modesta, en particular en ausencia de pruebas que confirmen su capacidad para reducir las complicaciones gripales, y el riesgo de la aparición de resistencias virales, su balance beneficio-riesgo como antigripal es cada vez más dudoso.

En la profilaxis postexposición mostro algunos efectos beneficiosos que mereen consideración. En un estudio multicéntrico en América del Norte y Europa se ha informado para los contactos familiares mayores de 1 año de edad después de la identificación de un caso indice documentado. En este entorno, en el que el caso índice también fue tratado con oseltamivir, la eficacia protectora demostrada contra la gripe para contactos individuales fue del 68%. ( Welliver R, Monto AS, Carewicz O, Schatteman E, Hassman M, Hedrick J, et al. Effectivess of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomised controlled trial. JAMA 2001;285: 748-54)

En un estudio multicéntrico similar para contactos del hogar de 12 años o mayores, la eficacia de oseltamivir fue de 89% en la prevención la infección por influenza sintomática confirmada por laboratorio cuando se utilizó dentro de las 48 horas del contacto con un caso índice, que no habían sido tratado. (Hayden FG, Belshe R, Villanueva C, et al. Management of influenza in households: a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without postexposure prophylaxis. J Infect Dis. 2004;189 :440 –449)

Estos estudios se reflejan en las revisones Cochrane disponibles sobre el tema que Ruben menciono varias veces en estos días Matheson NJ, Harnden AR, Perera R, Sheikh A, Symmonds-Abrahams M. Inhibidores de la neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la gripe en niños (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD002744. 20 Septiembre 2006 que concluye que “…los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos para acortar la duración de la enfermedad en niños sanos con gripe, pero la eficacia en niños “en riesgo” todavía no ha sido probada. El oseltamivir también es efectivo para disminuir la incidencia de complicaciones secundarias y puede ser efectivo para la profilaxis de la gripe….”

Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD001265. 15 Mayo 2006.

Las conclusiones de los autores son que “.. Debido a su baja efectividad, no deben usarse los inhibidores de la neuraminidasa ( IN) en el control de la influenza estacional habitual. En una epidemia grave o pandemia, los IN deben usarse con otras medidas de salud pública. No se pueden generalizar las conclusiones sobre la influenza estacional a la influenza pandémica o aviar…”

En febrero de 2007, cuando las autoridades japonesas informaron de nuevos casos, la Internactional Society of Drug Bulletins (ISDB) difundió un comunicado en el cual concluía una vez más que no existían pruebas adecuadas de que oseltamivir disminuyera las complicaciones de la gripe y que su efecto clínico (disminución en un día de los síntomas) es modesto y poco relevante. Insistía en que tampoco existen pruebas de su posible utilidad si hubiera una pandemia gripal (por la gripe aviar), por lo cual la ISDB recomendaba a profesionales y pacientes que se evitaran el uso de oseltamivir en la gripe, y a la OMS que detuviera el almacenamiento, hasta tanto no se dispongan de pruebas sólidas.

En el 2009 se publican un par de estudios en el JAMA sobre la resistencia emergente al oseltamivir en EE.UU Durante la temporada 2007-2008 en USA se observo una escalada de la resistencia al virus de a gripe estacional: un 10% de los cultivos de muestras obtenidas de pacientes con el tipo de virus más frecuente, estudiadas en el CDC, mostraron resistencia a oseltamivir. Este año la proporción de cepas resistentes es mayor del 90%.

Esta cepa resistente a oseltamivir conserva su sensibilidad a zanamivir, otro inhibidor de la neuraminidasa. La aparición súbita y la rápida propagación de virus de la gripe del tipo AH1N1 resistentes a oseltamivir, y que poseen una mutación en el gen de la neuraminidasa H274Y caracteriza la actual temporada de gripe desde enero de 2008. Las formas mutadas del virus H1N1, que son resistentes a oseltamivir, mantienen su patogenicidad y letalidad en pacientes de alto riesgo, también se han descrito casos de resistencia del H5N1 a oseltamivir. (Gooskens J, Jonges M, Claas ECJ, et al.. Morbidity and mortality associated with nosocomial transmission of oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus. JAMA 2009;301:1042.)

Ya los CDC en diciembre recomendaban usar en primera instancia zanamivir para la temporada 2008/2009 cosa que no fue recogida por las Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America para la gripe estacional

“….Oseltamivir-resistant A(H1N1) viruses circulated widely in the United States during the 2007-2008 influenza season, appeared to be unrelated to oseltamivir use, and appeared to cause illness similar to oseltamivir-susceptible A(H1N1) viruses. Circulation of oseltamivir-resistant A(H1N1) viruses will continue, with a higher prevalence of resistance, during the 2008-2009 season” (Dharan NJ, Gubareva LV, Meyer JJ,et al., for the Oseltamivir-Resistance Working Group. Infections with oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus in the United States. JAMA 2009;301:1034-41. )
En función de estaos datos es que surgen las propuestas de combinacion con rimatadina o amantadina en algunos protocolos.

Un editorial sobre preguntas y respuestas del 7 de mayo en el BMJ afrima en el item de eficacia, lo consabido: si se administran en las primeras 48 h tras el inicio de los síntomas, zanamivir y oseltamivir reducen a la mitad la tasa de excreción del virus y reducen la duración de la infección en poco más de un día. Fundamenta con la cita de la revisión de la Cochrane de IN en adultos de 2006 (ver antes) y selñala que los pacientes que toman estos fármacos tendrán menos probabilidad de infectar a otra persona, pero no modifican el curso de la infección. Al respecto incluyen un comentario entrecoillado de los propios autores de la revisión: “No estamos seguros de que nuestras conclusiones puedan ser generalizadas de la gripe estacional a la gripe pandémica o aviar”.

Combes, Rebecca Influenza A H1N1. Questions and answers. BMJ 2009;338:1104-5. http://tinyurl.com/pvopym

Un estudio que brinda datos interesantes sobre oseltamivir, si bien en otras influenzas ; se acaba de publicar en Plos One

Hanshaoworakul W, Simmerman JM, Narueponjirakul U, Sanasuttipun W, Shinde V, Kaewchana S, Areechokechai D, Levy J, Ungchusak K.

Severe human influenza infections in Thailand: oseltamivir treatment and risk factors for fatal outcome. PLoS One. 2009 Jun 25;4(6):e6051.

En Tailandia en el medio de la epidemia de gripe aviar durante el mes de enero 2004 a diciembre de 2006, se investigaron 11.641 notificaciones en 73 de las 76 provincias de Tailandia.

Se recogieron datos clínicos y demográficos y también se tomaron muestras de hisopados respiratorios y posteriormente analizados por PCR para la gripe. Utilizando la base de datos NAIS, se identificaron todos los pacientes confirmados en laboratorio con infeccion para la gripe humana (A/H3N2, A/H1N1 y Tipo B). Se llevo a cabo revisión retrospectiva de los registros médicos se llevó a cabo en todos los casos mortales de gripe confirmados en laboratorio y de una muestra de los casos hospitalizados en 28 provincias. Se evaluó la asociación de factores de riesgo subyacentes, el tratamiento oseltamivir y el riesgo de un desenlace fatal.

En 2075 (18%) casos se identificaron infeccion por gripe humana. En veintidós (1%) de los cuales siete muertes se produjeron muertes en niños menores de diez años de edad. En el 35% por ciento de los hospitalizados por gripe humana había radiografía de tórax confirmando neumonía. Actuales o ex fumadores, edad avanzada, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar o endocrino se asociaron con un desenlace fatal de la infección de gripe humana.

El tratamiento con oseltamivir se asooció estadísticamente con un mayor supervivencia con una OR de crudo 0,11 (95% IC: 0.04-0.30) y 0,13 (95% IC: 0,04-0,40) después de controlar por la edad. Si bien es una revisión retrospectiva con los sesgos potenciales que ello implica, parece una protección importante , pero en pacientes graves ( en consonancia con las recomendaciones de los CDC)

Sobre embarazo del Canadian Medical Association Journal publicación anticipada del 15 de junio 2009

Toshihiro Tanaka MD, Ken Nakajima RPh, Atsuko Murashima MD PhD, Facundo Garcia-Bournissen MD, Gideon Koren MD, Shinya Ito MD Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women

http://www.cmaj.ca/cgi/rapidpdf/cmaj.090866 (ojo sale el pdf)

Los autores de este trabajo , oriundos de Japón el país donde más se ha utilizado el oseltamivir recopilan los datos disponibles sobre seguridad de los inhibidores de la neuraminidasa en embarazadas

Para este trabajo se utilizo la base de datos MEDLINE desde 1950 hasta la semana 2 de mayo de 2009 y EMBASE desde 1980 hasta la semana 19 de 2009 a través del sistema OVID, los revisores realizaron búsquedas manuales en la literatura para recopilar trabajos sobre la utilización de oseltamivir o zanamivir durante el embarazo, y la lactancia. Además, los revisores recogieron datos a través de la red de servicios de información de teratógenos en Japón.

Las limitadas pruebas hasta la fecha sugieren que oseltamivir no es un gran (major) teratógeno en seres humanos. Debido a que se dispone de más datos sobre la seguridad del uso de oseltamivir durante el embarazo en comparación con zanamivir, se prefiere el uso de oseltamivir en mujeres embarazadas

Ambos fármacos se consideran compatibles con la lactancia materna, y continuar la lactancia cuando la madre está tomando los medicamentos es improbable que produzca una exposición significativa de los fármacos en el infante. De hecho, se recomienda continuar la lactancia materna incluso si la madre está siendo tratada con oseltamivir y zanamivir, debido a los beneficios antiinfecciosos de la leche materna para los lactantes.

Oseltamivir parece ser ampliamente metabolizada por la placenta, pero la transferencia transplacentaria del metabolito es incompleta, acumulación mínima en la parte del feto. Los estudios de postcomercializacion mostraron que de 61 mujeres embarazadas expuestas a oseltamivir, con tiempo de gestación desconocido, 10 padecieron a aborto, incluyendo 6 terapéuticos, y 1 caso de trisomía 21 y otro de anencefalia.

Datos provenientes de 2 servicios de información de teratógenos en Japón han dado resultados similares. Entre 90 mujeres embarazadas que tomaron dosis terapéuticas de oseltamivir, hubo 1 malformación (1,1%), lo cual no es significativamente diferente de la tasa de malformaciones importantes en la población general (1% – 3%).

De datos de seguridad en relación con la exposición a zanamivir durante el embarazo son muy limitados.

Siempre que el contacto entre la madre y el bebé no está contraindicado por otros motivos, se permite la lactancia materna durante el tratamiento de la madre con oseltamivir o zanamivir, y no se considera necesario el ajuste de la dosis.

Los lactantes expuestos a oseltamivir o zanamivir durante la gestación o la lactancia debe ser controlados y observado detenidamente, lo que permite la recopilación de datos prospectivos sobre los posibles problemas de seguridad con estos medicamentos.

Hace dos días los CDC publicaron similares consideraciones sobre el tratamiento en embarazadas (Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians en http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm )

También las recomendaciones del ANMAT reflejan lo establecido por expertos del CDC y FDA semanas atrás http://www.femeba.org.ar/fundacion/documentos/0000000136.pdf

Concluyendo (¿?)

Volviendo al principio los inhibidores de la neuraminidasa tiene un efecto modesto en la gripe estacional cuando son administrados en las primeras 48 horas : esto es reducción de los síntomas en 1 o 1,5 días y de las complicaciones en personas con riesgo.

En la profilaxis postexposición el oseltamivir en un par de estudios controlados en gripe estacional ha reducido la incidencia de infecciones en un buen porcentaje .

Según el CDC la eficacia clínica de los inhibidores de la neuraminidasa en la nueva gripe es sustancialmente desconocida, tanto para la prevención como para el tratamiento, aunque ha demostrado sensibilidad in Vitro. (tambien interesantes comentarios y tablas sobre la sensibiliadad en Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, et al for the Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15.)

El 5 de mayo los CDC recomendaban dar prioridad al tratamiento con antivirales a los casos confirmados o altamente sospechosos que están hospitalizados y a los que tienen alto riesgo de complicaciones de la infección. En la profilaxis, preferentemente contactos próximos de estos casos, con alto riesgo de complicaciones.

En función de estas consideraciones la centralización de los recursos terapéuticos establecida al principio me parecía más adecuada, aunque la pésima instrumentación impidió la disponibilidad en forma oportuna de medios diagnósticos y de los tratamientos en quienes si estarían indicados.

Desde las modificaciones de los protocolos oficiales, casi todos los sospechosos son pasibles de tratamiento, por lo cual casi no se realizan tampoco hisopados y nunca sabremos que pasa en realidad.

Si bien es cierto que no hay otra cosa, la liberación a las farmacias del oseltamivir seguramente producirá un uso hiperirracional, con un potencial aumento de la resistencia cuyas dimensiones son impredecibles, además que aumentara la brecha una vez más de la inequidad, ya que mayormente lo adquirirán (tambien casi seguro sin receta) aquellos con suficientes recursos económicos o seguro social ) en desmedro de los que dependen de la cadena burocrática de suministro oficial.

Por otra parte quien medirá la efectividad de los tratamientos ( y de la inversión)? Esto debería haberse implementado o pensado de alguna forma, sino:

¿Como sabremos a que grupos específicos reasignar los limitados recursos oficiales?

¿Que lección podrá aprenderse de Argentina para el resto de los países?

Aunque perdiendo el hilo de los diagnósticos cada vez será más díficil

Pero si siempre recordar que ningún medicamento esta exento de efectos adversos (ver los enlaces al boletín Fármacos y Hama R. Fatal neuropsychiatry adverse reactions to oseltamivir: case series and overview of causal relationships. Int J Risk & Saf Med 2008;20:5-36)

Un programa de farmacovigilancia ad hoc podría brindarnos bastante útiles en ambos sentidos

Como siempre, quizás este totalmente equivocado y no entienda la real dimensión de esta pandemia pero las recientes parecen solo medidas políticas que convierten a estos medicamentos en “ansioliticos” sociales más que en herramientas médicas o hasta valiosos elementos como fuente de datos epidemiológicos

abrazos

Martín

Otros enlaces a comentarios pasados

Oseltamivir (Tamiflu): Cambio en el etiquetado para advertir de trastornos psiquiatricos. EE.UU. Canada.
http://www.boletinfarmacos.org/112006/ADVERTENCIAS%20SOBRE%20MEDICAMENTOS.htm

Oseltamivir (Tamiflu): Resistencia en EE.UU. y Canadá. OMS Resumido por Boletín Fármacos de: Nebehay S, OMS informa resistencia a Tamiflu en EE.UU. y Canadá, Reuters, 1 de febrero de 2008. http://www.boletinfarmacos.org/062008/advertencias_sobre_medicamentos_precauciones.asp#Oseltamivir (Tamiflu): Resistencia en EE.UU. y Canadá. OMS

Oseltamivir: Restricción de uso en gripe, almacenamiento para la pandemia y críticas . Cañás M, Homedes N. Boletín Fármacos, Junio 2007, 10 (3):22-25
http://www.boletinfarmacos.org/062007/advertencias_sobre_medicamentos_reportes.asp

Gripe aviar, antivirales y Roche. Cañás M; Orchuela J. Boletín Fármacos 2006;9(2):101-105.

http://www.boletinfarmacos.org/042006/Reportes%20Breves.htm#GRIPE%20AVIAR,%20ANTIVIRALES%20Y%20ROCHE

Tamiflu relacionado con conductas anormales fatales en niños. Cañás M, Ugalde A. Boletín Fármacos 2005;8(5):59-62.

http://www.boletinfarmacos.org/112005/Reportes%20Breves.htm

Valsecia M; Cañás M. Nuevos Medicamentos para la Gripe. Medicamentos y Salud. 2000;3:46-48

http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/medicamentosysalud/mysv3n3_canas_valsecia_consensogripe.PDF

Gripe y medicamentos. Cañás M, Buschiazzo H O. Femeba Hoy. Mayo de 2000. Año VI nº 56:8-9

http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/pdf_revisiones/medicamentosygripe_femhoy_mayo2000.pdf

http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

El abordaje terapéutico de la Gripe AH1N1. Una revisión rápida


Autor Martin Cañas. Miembro de Gapurmed (Grupo Argentino para el uso racional del medicamento). Publicado originalmente en la lista atencionprimaria.


Como siempre con más preguntas que respuestas, sobre todo en este confuso entorno y en medio de la, también preocupante, pandemia mediática.

Reconociendo si, una nueva enfermedad, que plantea nuevos desafíos, con un perfil epidemiológico diferente, principalmente por su espectro en jóvenes y los casos despistantes en embarazadas, cuya incógnita nos desvela.

Sepan disculpar el desequilibrio entre algunos fundamentos, y tengo a disposición de quien quiera otras de las cosas más nuevas en formato electrónico y otras en papel

Desde su comercialización el oseltamivir (Tamiflu) ha sido un medicamento controvertido. (abajo incluyo una serie de enlaces que publicaramos en el Boletiin fármacos y hasta un consenso en un taller del Gapurmed en el 2000) Su efecto sobre la gripe (acortamiento de la duración de los síntomas en 1 a 1,5 días) es muy modesto y no hay pruebas adecuadas de que disminuya la incidencia de complicaciones (en la Cochrane se mencionan disminución de la incidencia de otistis en niños), y además es de difícil administración oportuna, ya que para que surja efecto debe utilizarse dentro de los dos primeros días de síntomas, que en el caso de la gripe suelen ser insidiosos y es difícil establecer un diagnóstico de certeza

Una revisión sistemática de las evidencias disponibles publicada en el Lancet a mediados de enero de 2006 , señalaba que no existen pruebas de que oseltamivir, funcione si se desata una epidemia de gripe en humanos. El estudio financiado en parte por el Departamento de Salud del Reino Unido, señala que ninguno de los cuatro medicamentos disponibles contra la gripe produce demasiados efectos beneficiosos. Los autores advertían n que no se puede confiar en estos fármacos para controlar una potencial pandemia de gripe aviar, y sostienen que otras medidas de salud pública más útiles -tales como higiene y aislamiento- podrían dar resultados más satisfactorios para detener la diseminación de la infección. La revisión señala que el uso de los fármacos no debe ser considerado en una pandemia “sin que se tomen medidas concomitantes, tales como barreras, distancia e higiene personal”.

Aunque los fármacos pueden disminuir los síntomas de los pacientes, los autores afirman que el uso de oseltamivir realmente podría aumentar la extensión del virus de la gripe. Si la gente toma el medicamento y tiene pocos síntomas, puede terminar yendo a su trabajo y así esparcir el virus potencialmente mortal.

Una editorial de la Revue Prescrire de 2007 concluye que dada su eficacia clínica antigripal modesta, en particular en ausencia de pruebas que confirmen su capacidad para reducir las complicaciones gripales, y el riesgo de la aparición de resistencias virales, su balance beneficio-riesgo como antigripal es cada vez más dudoso.

En la profilaxis postexposición mostro algunos efectos beneficiosos que mereen consideración. En un estudio multicéntrico en América del Norte y Europa se ha informado para los contactos familiares mayores de 1 año de edad después de la identificación de un caso indice documentado. En este entorno, en el que el caso índice también fue tratado con oseltamivir, la eficacia protectora demostrada contra la gripe para contactos individuales fue del 68%. ( Welliver R, Monto AS, Carewicz O, Schatteman E, Hassman M, Hedrick J, et al. Effectivess of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomised controlled trial. JAMA 2001;285: 748-54)

En un estudio multicéntrico similar para contactos del hogar de 12 años o mayores, la eficacia de oseltamivir fue de 89% en la prevención la infección por influenza sintomática confirmada por laboratorio cuando se utilizó dentro de las 48 horas del contacto con un caso índice, que no habían sido tratado. (Hayden FG, Belshe R, Villanueva C, et al. Management of influenza in households: a prospective, randomized comparison of oseltamivir treatment with or without postexposure prophylaxis. J Infect Dis. 2004;189 :440 –449)

Estos estudios se reflejan en las revisones Cochrane disponibles sobre el tema que Ruben menciono varias veces en estos días Matheson NJ, Harnden AR, Perera R, Sheikh A, Symmonds-Abrahams M. Inhibidores de la neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la gripe en niños (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD002744. 20 Septiembre 2006 que concluye que “…los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos para acortar la duración de la enfermedad en niños sanos con gripe, pero la eficacia en niños “en riesgo” todavía no ha sido probada. El oseltamivir también es efectivo para disminuir la incidencia de complicaciones secundarias y puede ser efectivo para la profilaxis de la gripe….”

Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Inhibidores de neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la influenza en adultos sanos (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD001265. 15 Mayo 2006.

Las conclusiones de los autores son que “.. Debido a su baja efectividad, no deben usarse los inhibidores de la neuraminidasa ( IN) en el control de la influenza estacional habitual. En una epidemia grave o pandemia, los IN deben usarse con otras medidas de salud pública. No se pueden generalizar las conclusiones sobre la influenza estacional a la influenza pandémica o aviar…”

En febrero de 2007, cuando las autoridades japonesas informaron de nuevos casos, la Internactional Society of Drug Bulletins (ISDB) difundió un comunicado en el cual concluía una vez más que no existían pruebas adecuadas de que oseltamivir disminuyera las complicaciones de la gripe y que su efecto clínico (disminución en un día de los síntomas) es modesto y poco relevante. Insistía en que tampoco existen pruebas de su posible utilidad si hubiera una pandemia gripal (por la gripe aviar), por lo cual la ISDB recomendaba a profesionales y pacientes que se evitaran el uso de oseltamivir en la gripe, y a la OMS que detuviera el almacenamiento, hasta tanto no se dispongan de pruebas sólidas.

En el 2009 se publican un par de estudios en el JAMA sobre la resistencia emergente al oseltamivir en EE.UU Durante la temporada 2007-2008 en USA se observo una escalada de la resistencia al virus de a gripe estacional: un 10% de los cultivos de muestras obtenidas de pacientes con el tipo de virus más frecuente, estudiadas en el CDC, mostraron resistencia a oseltamivir. Este año la proporción de cepas resistentes es mayor del 90%.

Esta cepa resistente a oseltamivir conserva su sensibilidad a zanamivir, otro inhibidor de la neuraminidasa. La aparición súbita y la rápida propagación de virus de la gripe del tipo AH1N1 resistentes a oseltamivir, y que poseen una mutación en el gen de la neuraminidasa H274Y caracteriza la actual temporada de gripe desde enero de 2008. Las formas mutadas del virus H1N1, que son resistentes a oseltamivir, mantienen su patogenicidad y letalidad en pacientes de alto riesgo, también se han descrito casos de resistencia del H5N1 a oseltamivir. (Gooskens J, Jonges M, Claas ECJ, et al.. Morbidity and mortality associated with nosocomial transmission of oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus. JAMA 2009;301:1042.)

Ya los CDC en diciembre recomendaban usar en primera instancia zanamivir para la temporada 2008/2009 cosa que no fue recogida por las Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America para la gripe estacional

“….Oseltamivir-resistant A(H1N1) viruses circulated widely in the United States during the 2007-2008 influenza season, appeared to be unrelated to oseltamivir use, and appeared to cause illness similar to oseltamivir-susceptible A(H1N1) viruses. Circulation of oseltamivir-resistant A(H1N1) viruses will continue, with a higher prevalence of resistance, during the 2008-2009 season” (Dharan NJ, Gubareva LV, Meyer JJ,et al., for the Oseltamivir-Resistance Working Group. Infections with oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) virus in the United States. JAMA 2009;301:1034-41. )
En función de estaos datos es que surgen las propuestas de combinacion con rimatadina o amantadina en algunos protocolos.

Un editorial sobre preguntas y respuestas del 7 de mayo en el BMJ afrima en el item de eficacia, lo consabido: si se administran en las primeras 48 h tras el inicio de los síntomas, zanamivir y oseltamivir reducen a la mitad la tasa de excreción del virus y reducen la duración de la infección en poco más de un día. Fundamenta con la cita de la revisión de la Cochrane de IN en adultos de 2006 (ver antes) y selñala que los pacientes que toman estos fármacos tendrán menos probabilidad de infectar a otra persona, pero no modifican el curso de la infección. Al respecto incluyen un comentario entrecoillado de los propios autores de la revisión: “No estamos seguros de que nuestras conclusiones puedan ser generalizadas de la gripe estacional a la gripe pandémica o aviar”.

Combes, Rebecca Influenza A H1N1. Questions and answers. BMJ 2009;338:1104-5. http://tinyurl.com/pvopym

Un estudio que brinda datos interesantes sobre oseltamivir, si bien en otras influenzas ; se acaba de publicar en Plos One

Hanshaoworakul W, Simmerman JM, Narueponjirakul U, Sanasuttipun W, Shinde V, Kaewchana S, Areechokechai D, Levy J, Ungchusak K.

Severe human influenza infections in Thailand: oseltamivir treatment and risk factors for fatal outcome. PLoS One. 2009 Jun 25;4(6):e6051.

En Tailandia en el medio de la epidemia de gripe aviar durante el mes de enero 2004 a diciembre de 2006, se investigaron 11.641 notificaciones en 73 de las 76 provincias de Tailandia.

Se recogieron datos clínicos y demográficos y también se tomaron muestras de hisopados respiratorios y posteriormente analizados por PCR para la gripe. Utilizando la base de datos NAIS, se identificaron todos los pacientes confirmados en laboratorio con infeccion para la gripe humana (A/H3N2, A/H1N1 y Tipo B). Se llevo a cabo revisión retrospectiva de los registros médicos se llevó a cabo en todos los casos mortales de gripe confirmados en laboratorio y de una muestra de los casos hospitalizados en 28 provincias. Se evaluó la asociación de factores de riesgo subyacentes, el tratamiento oseltamivir y el riesgo de un desenlace fatal.

En 2075 (18%) casos se identificaron infeccion por gripe humana. En veintidós (1%) de los cuales siete muertes se produjeron muertes en niños menores de diez años de edad. En el 35% por ciento de los hospitalizados por gripe humana había radiografía de tórax confirmando neumonía. Actuales o ex fumadores, edad avanzada, la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar o endocrino se asociaron con un desenlace fatal de la infección de gripe humana.

El tratamiento con oseltamivir se asooció estadísticamente con un mayor supervivencia con una OR de crudo 0,11 (95% IC: 0.04-0.30) y 0,13 (95% IC: 0,04-0,40) después de controlar por la edad. Si bien es una revisión retrospectiva con los sesgos potenciales que ello implica, parece una protección importante , pero en pacientes graves ( en consonancia con las recomendaciones de los CDC)

Sobre embarazo del Canadian Medical Association Journal publicación anticipada del 15 de junio 2009

Toshihiro Tanaka MD, Ken Nakajima RPh, Atsuko Murashima MD PhD, Facundo Garcia-Bournissen MD, Gideon Koren MD, Shinya Ito MD Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women

http://www.cmaj.ca/cgi/rapidpdf/cmaj.090866 (ojo sale el pdf)

Los autores de este trabajo , oriundos de Japón el país donde más se ha utilizado el oseltamivir recopilan los datos disponibles sobre seguridad de los inhibidores de la neuraminidasa en embarazadas

Para este trabajo se utilizo la base de datos MEDLINE desde 1950 hasta la semana 2 de mayo de 2009 y EMBASE desde 1980 hasta la semana 19 de 2009 a través del sistema OVID, los revisores realizaron búsquedas manuales en la literatura para recopilar trabajos sobre la utilización de oseltamivir o zanamivir durante el embarazo, y la lactancia. Además, los revisores recogieron datos a través de la red de servicios de información de teratógenos en Japón.

Las limitadas pruebas hasta la fecha sugieren que oseltamivir no es un gran (major) teratógeno en seres humanos. Debido a que se dispone de más datos sobre la seguridad del uso de oseltamivir durante el embarazo en comparación con zanamivir, se prefiere el uso de oseltamivir en mujeres embarazadas

Ambos fármacos se consideran compatibles con la lactancia materna, y continuar la lactancia cuando la madre está tomando los medicamentos es improbable que produzca una exposición significativa de los fármacos en el infante. De hecho, se recomienda continuar la lactancia materna incluso si la madre está siendo tratada con oseltamivir y zanamivir, debido a los beneficios antiinfecciosos de la leche materna para los lactantes.

Oseltamivir parece ser ampliamente metabolizada por la placenta, pero la transferencia transplacentaria del metabolito es incompleta, acumulación mínima en la parte del feto. Los estudios de postcomercializacion mostraron que de 61 mujeres embarazadas expuestas a oseltamivir, con tiempo de gestación desconocido, 10 padecieron a aborto, incluyendo 6 terapéuticos, y 1 caso de trisomía 21 y otro de anencefalia.

Datos provenientes de 2 servicios de información de teratógenos en Japón han dado resultados similares. Entre 90 mujeres embarazadas que tomaron dosis terapéuticas de oseltamivir, hubo 1 malformación (1,1%), lo cual no es significativamente diferente de la tasa de malformaciones importantes en la población general (1% – 3%).

De datos de seguridad en relación con la exposición a zanamivir durante el embarazo son muy limitados.

Siempre que el contacto entre la madre y el bebé no está contraindicado por otros motivos, se permite la lactancia materna durante el tratamiento de la madre con oseltamivir o zanamivir, y no se considera necesario el ajuste de la dosis.

Los lactantes expuestos a oseltamivir o zanamivir durante la gestación o la lactancia debe ser controlados y observado detenidamente, lo que permite la recopilación de datos prospectivos sobre los posibles problemas de seguridad con estos medicamentos.

Hace dos días los CDC publicaron similares consideraciones sobre el tratamiento en embarazadas (Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians en http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm )

También las recomendaciones del ANMAT reflejan lo establecido por expertos del CDC y FDA semanas atrás http://www.femeba.org.ar/fundacion/documentos/0000000136.pdf

Concluyendo (¿?)

Volviendo al principio los inhibidores de la neuraminidasa tiene un efecto modesto en la gripe estacional cuando son administrados en las primeras 48 horas : esto es reducción de los síntomas en 1 o 1,5 días y de las complicaciones en personas con riesgo.

En la profilaxis postexposición el oseltamivir en un par de estudios controlados en gripe estacional ha reducido la incidencia de infecciones en un buen porcentaje .

Según el CDC la eficacia clínica de los inhibidores de la neuraminidasa en la nueva gripe es sustancialmente desconocida, tanto para la prevención como para el tratamiento, aunque ha demostrado sensibilidad in Vitro. (tambien interesantes comentarios y tablas sobre la sensibiliadad en Dawood FS, Jain S, Finelli L, Shaw MW, et al for the Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med. 2009 Jun 18;360(25):2605-15.)

El 5 de mayo los CDC recomendaban dar prioridad al tratamiento con antivirales a los casos confirmados o altamente sospechosos que están hospitalizados y a los que tienen alto riesgo de complicaciones de la infección. En la profilaxis, preferentemente contactos próximos de estos casos, con alto riesgo de complicaciones.

En función de estas consideraciones la centralización de los recursos terapéuticos establecida al principio me parecía más adecuada, aunque la pésima instrumentación impidió la disponibilidad en forma oportuna de medios diagnósticos y de los tratamientos en quienes si estarían indicados.

Desde las modificaciones de los protocolos oficiales, casi todos los sospechosos son pasibles de tratamiento, por lo cual casi no se realizan tampoco hisopados y nunca sabremos que pasa en realidad.

Si bien es cierto que no hay otra cosa, la liberación a las farmacias del oseltamivir seguramente producirá un uso hiperirracional, con un potencial aumento de la resistencia cuyas dimensiones son impredecibles, además que aumentara la brecha una vez más de la inequidad, ya que mayormente lo adquirirán (tambien casi seguro sin receta) aquellos con suficientes recursos económicos o seguro social ) en desmedro de los que dependen de la cadena burocrática de suministro oficial.

Por otra parte quien medirá la efectividad de los tratamientos ( y de la inversión)? Esto debería haberse implementado o pensado de alguna forma, sino:

¿Como sabremos a que grupos específicos reasignar los limitados recursos oficiales?

¿Que lección podrá aprenderse de Argentina para el resto de los países?

Aunque perdiendo el hilo de los diagnósticos cada vez será más díficil

Pero si siempre recordar que ningún medicamento esta exento de efectos adversos (ver los enlaces al boletín Fármacos y Hama R. Fatal neuropsychiatry adverse reactions to oseltamivir: case series and overview of causal relationships. Int J Risk & Saf Med 2008;20:5-36)

Un programa de farmacovigilancia ad hoc podría brindarnos bastante útiles en ambos sentidos

Como siempre, quizás este totalmente equivocado y no entienda la real dimensión de esta pandemia pero las recientes parecen solo medidas políticas que convierten a estos medicamentos en “ansioliticos” sociales más que en herramientas médicas o hasta valiosos elementos como fuente de datos epidemiológicos

abrazos

Martín

Otros enlaces a comentarios pasados

Oseltamivir (Tamiflu): Cambio en el etiquetado para advertir de trastornos psiquiatricos. EE.UU. Canada.
http://www.boletinfarmacos.org/112006/ADVERTENCIAS%20SOBRE%20MEDICAMENTOS.htm

Oseltamivir (Tamiflu): Resistencia en EE.UU. y Canadá. OMS Resumido por Boletín Fármacos de: Nebehay S, OMS informa resistencia a Tamiflu en EE.UU. y Canadá, Reuters, 1 de febrero de 2008. http://www.boletinfarmacos.org/062008/advertencias_sobre_medicamentos_precauciones.asp#Oseltamivir (Tamiflu): Resistencia en EE.UU. y Canadá. OMS

Oseltamivir: Restricción de uso en gripe, almacenamiento para la pandemia y críticas . Cañás M, Homedes N. Boletín Fármacos, Junio 2007, 10 (3):22-25
http://www.boletinfarmacos.org/062007/advertencias_sobre_medicamentos_reportes.asp

Gripe aviar, antivirales y Roche. Cañás M; Orchuela J. Boletín Fármacos 2006;9(2):101-105.

http://www.boletinfarmacos.org/042006/Reportes%20Breves.htm#GRIPE%20AVIAR,%20ANTIVIRALES%20Y%20ROCHE

Tamiflu relacionado con conductas anormales fatales en niños. Cañás M, Ugalde A. Boletín Fármacos 2005;8(5):59-62.

http://www.boletinfarmacos.org/112005/Reportes%20Breves.htm

Valsecia M; Cañás M. Nuevos Medicamentos para la Gripe. Medicamentos y Salud. 2000;3:46-48

http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/Novedades/medicamentosysalud/mysv3n3_canas_valsecia_consensogripe.PDF

Gripe y medicamentos. Cañás M, Buschiazzo H O. Femeba Hoy. Mayo de 2000. Año VI nº 56:8-9

http://www.femeba.org.ar/fundacion/quienessomos/pdf_revisiones/medicamentosygripe_femhoy_mayo2000.pdf

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Cuidados dentro de la casa para pacientes con gripe


Fuente: OPS

Cómo cuidar a los demás
La mayoría de los pacientes con gripe podrá permanecer en sus casas y podrán ser atendidos por otros integrantes de la familia o personas que habiten en el hogar. Estos corren el riesgo de contagiarse gripe durante el período de incubación y enfermedad del paciente.

Manejo del paciente con gripe
Aleje físicamente al paciente lo más posible de todo el resto de las personas no enfermas que habitan en una casa. Si es posible, arme un cuarto aparte.
Es importante que el aire de la habitación circule hacia el exterior y que no vuelva a ingresar en la casa.
Sólo deben entrar a la habitación del enfermo las personas que estrictamente necesitan atenderlo, y deben lavarse bien las manos al salir.
Usar barbijos puede ser útil.
Los pacientes no deben salir de sus hogares durante el período en que es más probable que puedan contagiar a otros.

Medidas para controlar la infección en el hogar
Todas las personas en la casa deben lavarse las manos con agua y jabón o utilizar líquido de limpieza de manos con alcohol luego de entrar en contacto con un paciente que tiene gripe.
No es necesario separar los cubiertos utilizados por un paciente con gripe.
No es necesario lavar por separado la ropa de cama y otra ropa utilizada por el paciente con gripe. Hay que manejar la ropa sucia con cuidado para evitar la contaminación. Deben higienizarse las manos luego de manipular la ropa sucia.
Los pañuelos usados por un paciente enfermo deben colocarse en una bolsa y descartarse con el resto de los desechos hogareños.
Considere la posibilidad de colocar una bolsa exclusiva para ello al lado de la cama.

Manejo de otras personas en el hogar
Aquellas personas/visitantes que no han estado expuestos a la gripe y que no resultan esenciales para cuidar al paciente no deberían ingresar a la casa.
Si hay personas que no han estado expuestas y que deben ingresar a la casa, deben evitar el contacto estrecho con el paciente.
Las personas que habitan en la misma casa que el paciente con gripe deben limitar el contacto con él en la medida de lo posible; considere la posibilidad de designar una persona como cuidadora principal del paciente.
Los convivientes de dicho hogar deben estar atentos a cualquier aparición de los síntomas de la gripe

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Cuidados dentro de la casa para pacientes con gripe


Fuente: OPS

Cómo cuidar a los demás
La mayoría de los pacientes con gripe podrá permanecer en sus casas y podrán ser atendidos por otros integrantes de la familia o personas que habiten en el hogar. Estos corren el riesgo de contagiarse gripe durante el período de incubación y enfermedad del paciente.

Manejo del paciente con gripe
Aleje físicamente al paciente lo más posible de todo el resto de las personas no enfermas que habitan en una casa. Si es posible, arme un cuarto aparte.
Es importante que el aire de la habitación circule hacia el exterior y que no vuelva a ingresar en la casa.
Sólo deben entrar a la habitación del enfermo las personas que estrictamente necesitan atenderlo, y deben lavarse bien las manos al salir.
Usar barbijos puede ser útil.
Los pacientes no deben salir de sus hogares durante el período en que es más probable que puedan contagiar a otros.

Medidas para controlar la infección en el hogar
Todas las personas en la casa deben lavarse las manos con agua y jabón o utilizar líquido de limpieza de manos con alcohol luego de entrar en contacto con un paciente que tiene gripe.
No es necesario separar los cubiertos utilizados por un paciente con gripe.
No es necesario lavar por separado la ropa de cama y otra ropa utilizada por el paciente con gripe. Hay que manejar la ropa sucia con cuidado para evitar la contaminación. Deben higienizarse las manos luego de manipular la ropa sucia.
Los pañuelos usados por un paciente enfermo deben colocarse en una bolsa y descartarse con el resto de los desechos hogareños.
Considere la posibilidad de colocar una bolsa exclusiva para ello al lado de la cama.

Manejo de otras personas en el hogar
Aquellas personas/visitantes que no han estado expuestos a la gripe y que no resultan esenciales para cuidar al paciente no deberían ingresar a la casa.
Si hay personas que no han estado expuestas y que deben ingresar a la casa, deben evitar el contacto estrecho con el paciente.
Las personas que habitan en la misma casa que el paciente con gripe deben limitar el contacto con él en la medida de lo posible; considere la posibilidad de designar una persona como cuidadora principal del paciente.
Los convivientes de dicho hogar deben estar atentos a cualquier aparición de los síntomas de la gripe

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La muerte se colo en el medio de las elecciones


Fuente: Editorial de Joaquin de Morales Solá en La Nación

Cuando haya escampado el vendaval de las elecciones, la Argentina chocará de frente con su realidad sin retoques, con sus cosas tal como son: el drama de la gripe porcina (que se está llevando vidas jóvenes y sanas), la parálisis y el aislamiento de su economía, la escasez de trabajo, el asombro constante de la inflación y la irrelevancia de su papel en el mundo. Ninguna de esas cuestiones dejó de estar en los últimos tiempos, pero todas estuvieron anestesiadas por el fárrago de una campaña larga y vanamente ruidosa.
En los próximos días se podría conocer oficialmente que el número de muertos por la gripe porcina es, en rigor, el doble del que se sabe. Unas veinte muertes están siendo investigadas, pero las autoridades sanitarias sospechan que son consecuencias de la misma epidemia. Una interpretación de los médicos indica que la demora en conocer el número cierto de muertos se debería a las elecciones. Es probable.
Un giro importante tomó la enfermedad en las últimas horas cuando se detectaron pacientes sanos que se morían irremediablemente con sus pulmones devastados por un misterioso fuego. La enfermedad está golpeando, sobre todo, a las personas muy jóvenes. La gripe porcina develó, también, a un país que carece de sistema sanitario y a un gobierno que no tiene estrategia ni plan ni logística para enfrentar el flagelo.
En una reunión de todos los ministros de Salud del país, en la semana que pasó, hubo un clima fácilmente perceptible de temor e impotencia. Hemos fracasado , estalló el ministro de Salud bonaerense, Claudio Zin. Esos funcionarios terminaron conformando un grupo de personas asustadas, que no sabían hacia dónde correr. Ningún imprescindible experto estuvo ahí. Los ministros quedaron cerca de sublevarse ante Graciela Ocaña; sólo le reclamaban que fijara una hoja de ruta para enfrentar la epidemia. Ocaña vacilaba, quizás temiendo los efectos electorales de cualquier decisión suya.
La ministra ofreció fondos nacionales para que las provincias pudieran tomar medidas, pero los ministros quieren el estado de emergencia sanitaria. Sucede que, sin esa declaratoria, los recursos de la ministra irán a parar a las cuentas que controlan los gobernadores y estos destinarán el dinero a su antojo. La declaración de emergencia, en cambio, les fijará un destino preciso a esos recursos. La emergencia podría ser dictada en los próximos días e incluiría la suspensión de clases y hasta el cierre de lugares de esparcimiento, como cines, teatros y discotecas, en las zonas más afectadas por la epidemia.
La gripe porcina empezó en la Argentina por los sectores medios y altos de la sociedad; la mejor alimentación de esos estratos sociales les garantiza, en principio, un mejor sistema de defensa. Otro drama podría aparecer cuando la epidemia se apodere de los sectores sociales más bajos, donde ya se detectaron muchos casos. A la revelación de que el país carece de un sistema sanitario podría agregársele entonces una constatación social: muchísimos argentinos viven precariamente, con muy poco, casi desnutridos. El sistema inmunológico de ellos es muy escaso.
Sin políticas y sin norte, el Gobierno decidió a la vez ofenderse con Ocaña; hace diez días que la ministra no es recibida en ningún despacho importante del poder. En medio de semejante crisis sanitaria, la administración tenía sólo dos caminos: o relevaba a la ministra, si no estaba de acuerdo con ella, o la respaldaba decididamente. No hizo ni lo uno ni lo otro. La ministra decidió finalmente renunciar mañana.
Los Kirchner siempre han sido renuentes a tocar la desgracia, pero Ocaña no está afectada de gripe porcina. La gripe porcina simplemente está en la Argentina, a pesar de las sobreactuaciones iniciales del gobierno que llegó a tensar en vano la relación con México. La política es paranoica. Ahora denuncian que las noticias sobre la gripe porcina son una campaña contra la estabilidad de Ocaña, orquestada por los sectores oficialistas que la detestan. Pura imaginación. La epidemia ya contagió de desdicha a todo el Gobierno.
Según un informe del Consejo Federal de Salud, que agrupa a las provincias y a la Nación, la gripe común afectó en 2007 a un millón de argentinos. Cien mil fueron internados y 18.500 murieron. La cifra nunca se conoció oficialmente en aquel año también electoral. La gripe porcina, según la conclusión de los especialistas, obliga al triple de internaciones que la gripe común. ¿Tiene la Argentina hospitales y camas suficientes como para tolerar una eventual marea humana? No.
Una de las imperfecciones que aparecieron en estos días consiste en que el gobierno de la Capital no tiene facultades legales para usar en una emergencia las instalaciones de clínicas y sanatorios privados, como sí las tiene el resto de las provincias. Era conocido que la Capital no tenía policía, pero ahora sabemos también que carece de recursos esenciales para enfrentar una crisis sanitaria. Sólo Ocaña podría disponer de los establecimientos sanitarios privados de la Capital si la situación se agravara dramáticamente. ¿La ministra tiene poder real y palpable como para hacer eso? No.
Ocaña ha hecho de su pelea con Hugo Moyano, por la transparencia del manejo de las obras sociales, el centro exclusivo y excluyente de su gestión. No es poca cosa convertir en decente lo que no lo era. Kirchner, dependiente político de Moyano, la mandó a Ocaña en el acto al desierto y el disfavor. Esa lucha interna, que incluye al matrimonio presidencial (Cristina Kirchner suele apoyar a Ocaña), se pavonea en medio de la peste.
Sin embargo, Ocaña siempre se resistió a ser una ministra de Salud como Dios manda, es decir, a fijar políticas y estrategias sanitarias en un país cada vez más carente de los deberes esenciales del Estado. Kirchner pierde el tiempo lucubrando una economía nacional manejada por Julio De Vido y Guillermo Moreno, imaginando cómo les hurgará mejor el bolsillo a los empresarios o convencido de que los argentinos son felices volando en aviones del Estado. Lo cierto es que, al fin y al cabo, los argentinos se mueren por falta de hospitales, de médicos y de decisiones.
Algo raro sucede en un país que pasó de ser uno de los territorios del mundo menos afectados por la gripe porcina a estar en el tercer lugar entre las naciones más dañadas por la epidemia. Algún sistema de defensas falló. Alguna obligación política no fue cumplida. ¿Por qué, si no, la Argentina sufriría proporcionalmente más muertes que México, donde la epidemia apareció por primera vez? México tiene el atenuante de que no sabía que estaba en el medio de una nueva peste. De hecho, el país azteca logró controlar la epidemia cuando se puso a trabajar sobre ella. Chile tiene más infectados, pero muchos menos muertos que la Argentina.
Brasil, con una geografía más extensa que la Argentina y con un mapa poblacional más grande y complicado que el nuestro, tiene una cifra mínima de afectados por la gripe porcina. Eso llevó al gobierno de Lula a aconsejarles a los brasileños que no hagan turismo en la Argentina. Kirchner se estremeció de furia en Olivos. Pero, ¿qué le podía reprochar él a Lula, que sólo dio un consejo, cuando el propio Kirchner ordenó en su momento cancelar todos los vuelos a México?
La Argentina se topó con otra tragedia cuando el dengue había sido amortiguado sólo por la eficacia del frío. Este es el momento de fumigar contra el mosquito transmisor para prevenir su rebrote en tiempos de calor. El Ministerio de Salud envió insecticidas al Chaco, donde había tres camiones fumigadores. Pero la noticia que llegó desalentó el ánimo de los médicos: los camiones han sido desguazados y trabajan ahora en campos de algodón de políticos chaqueños.
Insensibilidades, confusiones e ineptitudes explican, en parte al menos, por qué es tan fácil morir en la Argentina.

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La muerte se colo en el medio de las elecciones


Fuente: Editorial de Joaquin de Morales Solá en La Nación

Cuando haya escampado el vendaval de las elecciones, la Argentina chocará de frente con su realidad sin retoques, con sus cosas tal como son: el drama de la gripe porcina (que se está llevando vidas jóvenes y sanas), la parálisis y el aislamiento de su economía, la escasez de trabajo, el asombro constante de la inflación y la irrelevancia de su papel en el mundo. Ninguna de esas cuestiones dejó de estar en los últimos tiempos, pero todas estuvieron anestesiadas por el fárrago de una campaña larga y vanamente ruidosa.
En los próximos días se podría conocer oficialmente que el número de muertos por la gripe porcina es, en rigor, el doble del que se sabe. Unas veinte muertes están siendo investigadas, pero las autoridades sanitarias sospechan que son consecuencias de la misma epidemia. Una interpretación de los médicos indica que la demora en conocer el número cierto de muertos se debería a las elecciones. Es probable.
Un giro importante tomó la enfermedad en las últimas horas cuando se detectaron pacientes sanos que se morían irremediablemente con sus pulmones devastados por un misterioso fuego. La enfermedad está golpeando, sobre todo, a las personas muy jóvenes. La gripe porcina develó, también, a un país que carece de sistema sanitario y a un gobierno que no tiene estrategia ni plan ni logística para enfrentar el flagelo.
En una reunión de todos los ministros de Salud del país, en la semana que pasó, hubo un clima fácilmente perceptible de temor e impotencia. Hemos fracasado , estalló el ministro de Salud bonaerense, Claudio Zin. Esos funcionarios terminaron conformando un grupo de personas asustadas, que no sabían hacia dónde correr. Ningún imprescindible experto estuvo ahí. Los ministros quedaron cerca de sublevarse ante Graciela Ocaña; sólo le reclamaban que fijara una hoja de ruta para enfrentar la epidemia. Ocaña vacilaba, quizás temiendo los efectos electorales de cualquier decisión suya.
La ministra ofreció fondos nacionales para que las provincias pudieran tomar medidas, pero los ministros quieren el estado de emergencia sanitaria. Sucede que, sin esa declaratoria, los recursos de la ministra irán a parar a las cuentas que controlan los gobernadores y estos destinarán el dinero a su antojo. La declaración de emergencia, en cambio, les fijará un destino preciso a esos recursos. La emergencia podría ser dictada en los próximos días e incluiría la suspensión de clases y hasta el cierre de lugares de esparcimiento, como cines, teatros y discotecas, en las zonas más afectadas por la epidemia.
La gripe porcina empezó en la Argentina por los sectores medios y altos de la sociedad; la mejor alimentación de esos estratos sociales les garantiza, en principio, un mejor sistema de defensa. Otro drama podría aparecer cuando la epidemia se apodere de los sectores sociales más bajos, donde ya se detectaron muchos casos. A la revelación de que el país carece de un sistema sanitario podría agregársele entonces una constatación social: muchísimos argentinos viven precariamente, con muy poco, casi desnutridos. El sistema inmunológico de ellos es muy escaso.
Sin políticas y sin norte, el Gobierno decidió a la vez ofenderse con Ocaña; hace diez días que la ministra no es recibida en ningún despacho importante del poder. En medio de semejante crisis sanitaria, la administración tenía sólo dos caminos: o relevaba a la ministra, si no estaba de acuerdo con ella, o la respaldaba decididamente. No hizo ni lo uno ni lo otro. La ministra decidió finalmente renunciar mañana.
Los Kirchner siempre han sido renuentes a tocar la desgracia, pero Ocaña no está afectada de gripe porcina. La gripe porcina simplemente está en la Argentina, a pesar de las sobreactuaciones iniciales del gobierno que llegó a tensar en vano la relación con México. La política es paranoica. Ahora denuncian que las noticias sobre la gripe porcina son una campaña contra la estabilidad de Ocaña, orquestada por los sectores oficialistas que la detestan. Pura imaginación. La epidemia ya contagió de desdicha a todo el Gobierno.
Según un informe del Consejo Federal de Salud, que agrupa a las provincias y a la Nación, la gripe común afectó en 2007 a un millón de argentinos. Cien mil fueron internados y 18.500 murieron. La cifra nunca se conoció oficialmente en aquel año también electoral. La gripe porcina, según la conclusión de los especialistas, obliga al triple de internaciones que la gripe común. ¿Tiene la Argentina hospitales y camas suficientes como para tolerar una eventual marea humana? No.
Una de las imperfecciones que aparecieron en estos días consiste en que el gobierno de la Capital no tiene facultades legales para usar en una emergencia las instalaciones de clínicas y sanatorios privados, como sí las tiene el resto de las provincias. Era conocido que la Capital no tenía policía, pero ahora sabemos también que carece de recursos esenciales para enfrentar una crisis sanitaria. Sólo Ocaña podría disponer de los establecimientos sanitarios privados de la Capital si la situación se agravara dramáticamente. ¿La ministra tiene poder real y palpable como para hacer eso? No.
Ocaña ha hecho de su pelea con Hugo Moyano, por la transparencia del manejo de las obras sociales, el centro exclusivo y excluyente de su gestión. No es poca cosa convertir en decente lo que no lo era. Kirchner, dependiente político de Moyano, la mandó a Ocaña en el acto al desierto y el disfavor. Esa lucha interna, que incluye al matrimonio presidencial (Cristina Kirchner suele apoyar a Ocaña), se pavonea en medio de la peste.
Sin embargo, Ocaña siempre se resistió a ser una ministra de Salud como Dios manda, es decir, a fijar políticas y estrategias sanitarias en un país cada vez más carente de los deberes esenciales del Estado. Kirchner pierde el tiempo lucubrando una economía nacional manejada por Julio De Vido y Guillermo Moreno, imaginando cómo les hurgará mejor el bolsillo a los empresarios o convencido de que los argentinos son felices volando en aviones del Estado. Lo cierto es que, al fin y al cabo, los argentinos se mueren por falta de hospitales, de médicos y de decisiones.
Algo raro sucede en un país que pasó de ser uno de los territorios del mundo menos afectados por la gripe porcina a estar en el tercer lugar entre las naciones más dañadas por la epidemia. Algún sistema de defensas falló. Alguna obligación política no fue cumplida. ¿Por qué, si no, la Argentina sufriría proporcionalmente más muertes que México, donde la epidemia apareció por primera vez? México tiene el atenuante de que no sabía que estaba en el medio de una nueva peste. De hecho, el país azteca logró controlar la epidemia cuando se puso a trabajar sobre ella. Chile tiene más infectados, pero muchos menos muertos que la Argentina.
Brasil, con una geografía más extensa que la Argentina y con un mapa poblacional más grande y complicado que el nuestro, tiene una cifra mínima de afectados por la gripe porcina. Eso llevó al gobierno de Lula a aconsejarles a los brasileños que no hagan turismo en la Argentina. Kirchner se estremeció de furia en Olivos. Pero, ¿qué le podía reprochar él a Lula, que sólo dio un consejo, cuando el propio Kirchner ordenó en su momento cancelar todos los vuelos a México?
La Argentina se topó con otra tragedia cuando el dengue había sido amortiguado sólo por la eficacia del frío. Este es el momento de fumigar contra el mosquito transmisor para prevenir su rebrote en tiempos de calor. El Ministerio de Salud envió insecticidas al Chaco, donde había tres camiones fumigadores. Pero la noticia que llegó desalentó el ánimo de los médicos: los camiones han sido desguazados y trabajan ahora en campos de algodón de políticos chaqueños.
Insensibilidades, confusiones e ineptitudes explican, en parte al menos, por qué es tan fácil morir en la Argentina.

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Cien dias de soledad?


Esta noticia aparecida en La Nación, está corroborando lo que estamos viendo en estos dias. Los consultorios, centros de salud, sanatorios, hospitales, casi colapsados. Un tercio de la población escolar no asistiendo a clases, ya sea porque están engripados (y nadie sabe si por gripe común o por la gripe A), los laboratorios del Malbran que no dan abasto. Y nuestra zona con cerca de 10 casos, que probablemente aumenten en los proximos dias ya que todavia hay muchas muestras sin procesar.
Más allá de lo mediático y lucrativo en que se ha transformado esta epidemia, sin duda estamos en medio de al menos tres epidemias:
– la de gripe estacional
– la de gripe A
– la pandemia de pánico
Neuquen por si solo reporta hasta hoy 11 casos, y 6 casos Rio Negro (casos que no aparecen de un dia al otro, sino que depende de la disponibilidad del Malbran de largar las muestras, por eso aparecen tantos casos de un dia para otro en distintos lugares), se infiere que por cada caso confirmado hay otros diez infectados, con lo cual es dificil saber las cifras reales de la epidemia de gripe A. Lo real es que a diferencia de otros paises, Argentina se ha transformado en un pais con las mismas caracteristicas que America del Norte, donde la mortalidad es mayor. Pero aún asi, no debemos dejar de considerar que aún en las peores condiciones, la mortalidad de esta nueva gripe sigue siendo al menos de 2 a 10 veces menor que la mortalidad por la gripe común. Quizás la unica diferencia que encontremos es que está afectando fundamentalmente a niños de entre 5 y 14 años, aún cuándo no tengan antecedentes de enfermedades previas. Los epidemiologos están tan perdidos como cualquier médico.
Todo indica que nuestra zona se encuentra en un lugar critico. Chile, otro pais muy afectado tiene su mayor foco de epidemia justo en la zona de los lagos, la que limita con el Sur de Rio Negro y con Neuquén. Y si a ello le agregamos que la mayor cantidad de casos del pais se ha dado en Buenos Aires, queda claro que ya no vale aquello de decir que solo los que viajan al exterior son personas en riesgo.
El Ministerio de Salud de Nación está realizando planes de contingencia, ya que en nuestro pais el virus se esta comportando como se comportó en el America del Norte (no le hechen la culpa a Mexico ya que la epidemia empezó en EEUU y la mayor cantidad de casos se encuentra alli). Brasil ha declarado a nuestro pais como de riesgo. Y las razones por las cuales el virus parece diseminarse más en algunos paises que en otros es poco clara.
Sin embargo esto no cambia el hecho que la MORTALIDAD ES MENOR QUE LA GRIPE COMUN, que llega a un 3% de los afectados. Y en la práctica es imposible diferenciar ambos virus. Salvo por el hecho que en la gripe A, los pacientes parecen enfermar mucho más rapido, y en determinadas edades, lo que nos empieza a dar nuevas caracteristicas que permitan tener en cuenta cuando concurrir al médico.
La gran cantidad de gripes que vemos estos dias semejan la gripe común, pero también es esperable que nuestro pais tenga el pico de la epidemia de gripe A en tres semanas. Y en esto debemos ser claros al informar. Si la diseminacion es rapida implica también que la mortalidad es mas baja que en la gripe comun. Y si no cerramos colegios en epidemias de gripe común, porque lo hariamos ahora?
Preguntas que todavia son materia de debate entre los propios especialistas. Sin embargo, el Centro de Control de Enfermedades de EEUU, ha declarado que no hay ninguna razón para cerrar escuelas, ya que eso no detiene el avance de una epidemia como esta. Sin embargo, hasta un tercio de los alumnos en varios colegios estan faltando, quizas muchos por gripe A, pero la mayoria por miedo. Una epidemia de pánico que quizás sea tan o más grave que enfrentar la actual.
Las medidas preventivas que explicamos en una publicacion anterior de este blog, siguen siendo validas. Si cerramos colegios, con la misma logica debieramos cerrar fabricas (aunque de eso se ocupa la crisis financiera que parece olvidada), cerrar lugares de recreación, o cualquiera donde se concentre gente…….es decir: condenarnos todos a la exclusión social y simplemente creer que eso puede detener a un virus. Cien dias de soledad en los tiempos de gripa……..y esperar a que pase el invierno? Inútil, ya que en nuestro caso estas epidemias se estan dando en invierno, y en el foco de la epidemia (América del Norte), se está dando en verano.
Sigo viendo pacientes, y como muchos medicos estoy cansado, no hay tiempo para familia o amigos, solo gripe y gripe. Y el relato de foros de medicos de otros lugares que cuentan como se están “quemando”, ya que tienen que seguir trabajando con su familia engripada, o aún ellos mismos engripados.
Pero asi como los virus mutan, afortunadamente nuestra especie también, y como la ha hecho millones de veces, seguiremos viviendo luego de la epidemia. Y asi como el HIV algun dia fue una enfermedad que condenaba a la muerte a los infectados, hoy vemos que se ha transformado en una enfermedad crónica.
Una muestra más de la benignidad de esta nueva gripe puede verse en la gripe aviar, que mata al 70% de los infectados, y en 10 años que hace que se espera la pandemia, esta no sucedió, simplemente porque es tan mortal que los infectados mueren antes de contagiar a alguien. En otras palabras, un virus que es altamente contagioso, necesita también ser lo suficientemente benigno para no matar a los que van a contagiar, sino no hay epidemia, tan sólo focos aislados, como sucede con la gripe aviar en el sudeste asiatico.
Esta epidemia se esta comportando como es de esperar, los casos habran de multiplicarse hasta que un determinado porcentaje de la poblacion enferme, adquiera anticuerpos y sea dificil que el virus encuentre gente susceptible de enfermar. Cuanto más rapido se disemina, mas benigno es el comportamiento. Por ello hay que mantener las medidas de prevencion, ir al médico cuando el deterioro es rapido, y en particular si esto sucede en niños de entre 5 y 14 años. Aunque los que estoy atendiendo en esta edad la mayoria se recupera muy rapidamente. Pero de los 40 muertos por dia que mata la gripe común, nadie habla, ni de los 9 muertes por tuberculosis que padece nuestro pais en forma crónica.
Esta epidemia sigue siendo viral, pero también, y desde el comienzo, una epidemia de pánico y lucro. Notable actitud demostrada por el colegio Medico de La Plata que exigio que se la considerara zona de riesgo, de modo de poder dar trabajo a la cantidad de médicos desocupados que tienen alli. Mientras en nuestra zona sur, y en nuestros hospitales, no conseguimos medicos. En fin, aqui va la nota:

Joerg Hacker, director del Instituto Robert Koch de enfermedades infecciosas de Alemania, dijo ayer que estaba observando en el comportamiento del virus de la gripe A (H1N1) en el hemisferio sur, signos de que estaría mutando. Si bien no hay evidencias que confirmen ese temor, ya pueden observarse algunos patrones en el comportamiento del virus.

‘Estamos viendo un amplio espectro de cuadros causados por este virus, desde pacientes que sólo tienen fiebre con tos y dolor de garganta hasta pacientes complicados con cuadros de neumonitis -comentó la doctora Rosa Bologna, jefa de infectología del hospital Garrahan, donde más de 60 chicos se encuentran internados con diagnóstico o sospecha de gripe A (H1N1)-. Pero la mayoría de los pacientes tienen cuadros como los de una gripe común.’

‘Mayormente -continuó-, las complicaciones se observan en los pacientes que integran los llamados grupos de riesgo [personas con enfermedades pulmonares o cardíacas crónicas, diabetes o inmunodeprimidos], pero también hay algunos pocos casos de pacientes sin enfermedades de base que han desarrollado cuadros graves de neumonitis.’

Análisis preliminares de la pandemia sugieren que un tercio de los pacientes que desarrollan cuadros graves son personas sanas, sin afecciones preexistentes, mientras que con la gripe estacional menos del 5 por ciento de esos cuadros se producen en personas sin enfermedades de base.

En cuanto a la letalidad del virus, ésta resta aún ser definida: ‘Si uno dice que la mortalidad de la gripe estacional esté entre el 0,2 y el 0,3%, hasta ahora la gripe A (H1N1) ha demostrado en otros países una mortalidad de entre el 0,1 y el 2% en México.’

En la Argentina, todavía no se cuenta con datos suficientes como para establecer la verdadera tasa de mortalidad del virus. Expertos consultados coincidieron en que ésta no puede ser calculada a partir del número de casos de gripe notificados, ya que los tests que confirman la infección por A (H1N1) se realizan principalmente en los casos graves, que tienen una mayor probabilidad de terminar en muerte.

Baja virulencia

‘Un reciente estudio mostró que el virus A (H1N1) carece de una proteína, la PB1-F2, presente en el virus de otras pandemias de gripe, como la de 1918, que hace que estos virus sean más patogénicos’, comentó el doctor Daniel Stamboulian, presidente de la Fundación Centro de Estudios Infectológicos, y agregó: ‘Una particularidad de este virus es que tiende a afectar principalmente a chicos y a adultos jóvenes, en vez de a personas mayores, como el virus de la gripe estacional’. Esto podría deberse a que las personas mayores tienen, como resultado de haber tenido contacto durante años con virus de la gripe y con vacunas, alguna suerte de inmunidad residual, sugirió Stamboulian.

Sí se observa una más fácil transmisión del nuevo virus, en comparación con los virus de la gripe estacional. ‘Es una situación para la cual no hay inmunidad previa y por eso hay un número mayor de cuadros de tipo influenza que requieren atención y un número mayor de pacientes que se complican y deben ser internados’, comentó Bologna.

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Estado de la influenza A – Argentina –


1. SITUACIÓN ACTUAL INTERNACIONAL

El 11 de junio de 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó el nivel de alerta de pandemia de influenza desde la fase 5 a la fase 6, que se caracteriza por la propagación sostenida del virus de persona a persona en más de una región de la OMS.

Al 23 de junio de 2009, 102 países han confirmado oficialmente 54.877 casos de infección humana por virus

Influenza A (H1N1) con 245 fallecidos.

    Tabla 1: Casos de Influenza A (H1N1) confirmados por Región OMS.

23 de junio de 2009

    Región

    		 Américas

    EEUU: 21.449

    México: 7.624

    Canadá: 6.457

      Europa

    Gran Bretaña: 2.905

    España: 539

    Alemania: 301

    		 Pacífico

    Occidental

    Australia: 2.857

    Japón: 892

    China: 809

    		 Mediterráneo

      Oriental

    Egipto: 40

    Arabia Saudita: 39

    Kuwait: 26

    		 Sudeste

    Asiático

    Tailandia: 589

    India: 50

    Sri Lanca: 4

    		 Africa

    Sudafrica: 12

    Etiopía: 2

    Algeria: 1
    Casos

    confirmados

      43.367

      4.839

      5.836

    176

    644

      15
    Fallecidos

    241

    1

    3

          * Países con mayor cantidad de casos confirmados de cada Región

        Tabla 2: Casos de Influenza A (H1N1) en Sudamérica

          23 de junio de 2009

          Región OMS
            País
            Casos
          		 Fallecidos

          Fuente

          America del

          Sur

          6.527

          		 Chile

          4315

          4
            Ministerio de Salud
          Argentina

          1.294

          17
            Ministerio de Salud
          Perú

          225
            Ministerio de Salud
          Brasil

          240
            Ministerio de Salud
          Venezuela

          135
            Ministerio de Salud
          Ecuador

          95
            Ministerio de Salud
          Colombia

          71

          2

          OMS
          Paraguay

          48
            Ministerio de Salud
          Uruguay

          63

          		 Ministerio de Salud Pública
          Bolivia

          30
            Ministerio de Salud
          Surinam

          11

          OMS

          TOTAL

          6.527

          23

        2. VIGILANCIA DE LA MORBIMORTALIDAD

        Definición de caso sospechoso:

        En las áreas con transmisión extensa área metropolitana: (Ciudad de Buenos Aires, Conurbano Bonaerense incluida la ciudad de La Plata):

        Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.

        Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen.En las áreas sin transmisión extensa:

        Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38oC) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que: presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (Canadá, Chile, Estados Unidos, México, y Área Metropolitana de Buenos Aires), o presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho con un caso sospechoso o confirmado de Influenza A H1N1.

        Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen.En el día de la fecha, ANLIS-Malbrán informó 81 nuevos casos positivos y 34 muestras resultaron negativas para Influenza A (H1N1). De los informados

        como positivos en la fecha, siete casos corresponden a pacientes fallecidos. Del total acumulado de 17 fallecidos, 4 son domiciliados en la ciudad de Buenos Aires y 13 en la provincia de Buenos Aires.

        Distribución de casos confirmados en el país por jurisdicción, edad y sexo:

                      Grupo Masculinos Femeninos Total %
                      <1

                      4

                      3

                      		 7 0,8
                      1 a 4

                      25

                      36

                      		 61 7,2
                      5 a 9
                        111
                        109
                      		 220 26,0
                      10 a 14

                      79

                      89

                      		 168 19,8
                      15 a 19

                      37

                      38

                      		 75 8,9
                      20 a 29

                      22

                      42

                      		 64 7,6
                      30 a 39

                      31

                      34

                      		 65 7,7
                      40 a 49

                      14

                      26

                      		 40 4,7
                      50 y más

                      20

                      26

                      		 46 5,4
                      Sin dato

                      60

                      41

                      		 101 11,9

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                    INTERNADOS

                                  Entre el 17 y el 22 de junio se recibieron en el ANLIS-Malbrán 337 muestras de pacientes internados en instituciones de: C.A.B.A (50%), Provincia de Buenos Aires (43%) y del resto del país (7%).

                                              De las mismas, 102 se han confirmado para

                                                        Influenza A H1N1, 34 muestras fueron negativas y

                                                                  Es posible que tu navegador no permita visualizar esta imagen.

                                                                        201 permanecen en estudio.

                                                                        Situación de la Influenza A (H1N1)

                                                                            Llamados al 0-800-222-1002:

                                                                            • 29.824 llamados recibidos desde el 26 de abril.

                                                                            • En el día de la fecha no hubieron derivaciones de casos para seguimiento telefónico.

                                                                          3. ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL

                                                                            • Se continúa con las acciones de prevención y control frente a la confirmación de nuevos casos, como así también con la investigación epidemiológica de los casos notificados en el día de la fecha.

                                                                            • Se llevo a cabo la reunión de expertos en la cual se trataron aspectos relacionados con: situación actual del virus H1N1, evaluación de la severidad de la pandemia en la Argentina, tratamiento antiviral en internados, diagnóstico virológico y protocolo de estudio de casos.

                                                                          http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

                                                                          Efectividad del Oseltamivir


                                                                          Resumen en términos sencillos

                                                                          Inhibidores de la neuraminidasa para la prevención y el tratamiento de la gripe en niños

                                                                          La gripe es una infección de las vías respiratorias causada por un virus. La infección se puede tratar con los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir y oseltamivir), un grupo de fármacos contra la gripe. Esta revisión encontró que ambos fármacos redujeron en alrededor de un día la duración de la enfermedad en niños anteriormente sanos. El oseltamivir también previno las complicaciones de la gripe, en particular las infecciones del oído. Se necesita más investigación para determinar si los fármacos son también útiles para: los niños “en riesgo” (con un trastorno médico preexistente); y la prevención (en lugar del tratamiento) de la gripe en niños. Ningún fármaco causó efectos secundarios graves.

                                                                          Éste es el resumen de una revisión Cochrane traducida. La Colaboración Cochrane prepara y actualiza estas revisiones sistemáticas. El texto completo de la revisión traducida se publica en La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Todos los derechos están reservados.

                                                                          Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de abril de 2005

                                                                          Resumen

                                                                          Antecedentes

                                                                          Durante los años de epidemia, las tasas de ataque de gripe en los niños superan el 40%. Las opciones para la prevención y el tratamiento incluyen los inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir.

                                                                          Objectivos

                                                                          El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de los inhibidores de la neuraminidasa para el tratamiento y la prevención de la infección por influenza en niños.

                                                                          Estrategia de búsqueda

                                                                          Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 1, 2005); MEDLINE (1966 hasta abril 2005); EMBASE (enero 1980 hasta diciembre 2004); el on-line GlaxoSmithKline Clinical Trials Register; el on-line Roche Clinical Trial Protocol Registry y Clinical Trial Results Database (agosto 2005); y en las listas de referencias de artículos. También se buscó en los sitios web de los organismos regulatorios de los EE.UU. y Europa y se estableció contacto con los fabricantes y los autores.

                                                                          Criterios de selección

                                                                          Ensayos controlados aleatorios doble ciegos que compararon inhibidores de la neuraminidasa con placebo u otros fármacos antivirales en niños menores de 12 años de edad. También se incluyeron datos adicionales sobre seguridad y tolerabilidad provenientes de otras fuentes.

                                                                          Recopilación y análisis de datos

                                                                          Cuatro autores aplicaron los criterios de inclusión a los estudios recuperados, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos de oseltamivir y zanamivir se analizaron por separado.

                                                                          Resultados principales

                                                                          Se incluyeron tres ensayos que presentaron datos de 1 500 niños con una definición clínica de caso de gripe, de los cuales 977 presentaron infección por el virus influenza confirmada por el laboratorio. En términos generales, la calidad de los ensayos fue buena. El oseltamivir disminuyó la mediana de la duración de la enfermedad en un 26% (36 horas) en niños anteriormente sanos con gripe confirmada por el laboratorio (p

                                                                          Conclusiones de los revisores

                                                                          Los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos para acortar la duración de la enfermedad en niños sanos con gripe, pero la eficacia en niños “en riesgo” todavía no ha sido probada. El oseltamivir también es efectivo para disminuir la incidencia de complicaciones secundarias y puede ser efectivo para la profilaxis de la gripe.

                                                                          http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

                                                                          Pandemia de Panico


                                                                          La OMS ha declarado la pandemia por la gripe A, y afirma que la misma durará 2 años por lo menos, aunque no dejan de aclarar en su comunicado que se trata de casos moderados. Tecnicamente la pandemia ya existe hace semanas, dado que habia afectado a varios continentes, y no sólo a América del Norte. Aún asi, la OMS se replanteó recategorizar los niveles de pandemia, y declararla no solo por lugares, sino también por gravedad. Por otro lado, en Argentina y en otros paises, resulta casi imposible diferenciar una virosis corriente, de una gripe “estacional”, de lo que es la gripe A. Sin embargo, las autoridades sanitarias de todos los paises, más por razones politicas y aún de lucro, declaran que no hay que alarmarse, a la vez que afirman que seguiran con la politica de cerrar colegios, y en algunos casos se ha propuesto que los estudiantes no viajen a Bariloche, que la gente no vaya a lugares donde haya reuniones y alta concentracion de gente, etc. En definitiva, una propuesta de aislamiento social, mucho más grave quizás que el propio virus que se pretende combatir. Más de uno ha planteado la racionalidad de estos argumentos en la rapida expansion que tiene la epidemia, sin tener en cuenta que justamente la rápida expansión es lo que denota también su levedad, ya que de haber sido una epidemia de gripe aviar con un 70% de mortalidad, los afectados mueren tan rapido que ni siquiera tienen tiempo de contagiar. Sin duda hay epidemia, sin duda hay pandemia, pero también hay consenso en que todas las medidas que se tomen no serán efectivas. La epidemia terminará cuando la OMS y los gobiernos, decidan dejar de alimentar a la prensa con informaciones de todo tipo. Hay en el mundo hoy 6.700 millones de personas, de las cuales 27.737 han enfermado, y muerto 141. Pero nadie declaró una epidemia aérea ante la caida de un avión que mató más gente, y dos aviones de la misma empresa y tipo, que tuvieron fallas en la semana. Frente a estas cifras, se estima que anualmente mueren en el mundo unas 500 mil personas por gripe “estacional”. Las autoridades debieran enojarse menos a la hora de las criticas y dedicarse a aplacar aún más la cantidad de información que estamos recibiendo y nos abruma. Parece que olvidan que mientras se están dedicando ingentes recursos a esta epidemia, la mortalidad por tuberculosis sigue aumentando, que tenemos más muertos por accidentes en las rutas que lo que esta epidemia pueda matar, que hay 3 millones de chagásicos, y que la epidemia de dengue no terminó por la buena actuación de los organismos de salud publica, sino porque estamos en invierno, y la primavera y el verano que viene nos deparan peores escenarios que los vividos. Tan sólo por dar algunos ejemplos. O decir simplemente que en Argentina mueren por año entre 2 y 3 mil personas por gripe “estacional”. Ciertamente, como antes expresé, la pandemia ya existia. Pero esto en los oidos de la gente que lo lee y lo escuche por la radio y lo vea por televisión, no hará más que agravar el colapso de los servicios sanitarios como se ha dado en Buenos Aires, y en los servicios de Emergencia. Quién esto escribe ha participado de una reunión sobre el tema no hace más de dos semanas en Sao Paulo, como consultor de la Organización Panamericana de la Salud. Quien esto escribe, tiene conflictos de intereses, ya que ejerzo la práctica privada y que mayor beneficio que tener mi consultorio lleno todo el dia, ya que cobro por paciente. Pero también, y justamente por mi conflicto de intereses, no puedo sumarme a la politica de terrorismo sanitario en el que parece haberse caido. Como médico de familia, y tal cual lo plantea mi especialidad, dice que debemos abogar por nuestros pacientes, y creo que es esto lo que estoy haciendo. Como epidemiologo me toca analizar datos y registros y creo estar haciendolo, más allá que no coincidan con las decisiones finales de las autoridades a las que reporto. Pero la obediencia debida ha dejado de existir en este pais hace tiempo. No sumar más pánico al que ya se ha creado, ocuparse del tema, pero no preocuparse. Y que nuestros pacientes sepan que estamos alertas, ante esta “pandemia”, u otras más graves, como el paludismo, el chagas, los problemas cardiovasculares, accidentes de tránsito, las muertes por falta de seguridad, …… Callar seria aceptar, y en este caso…el silencio no es salud, sino complicidad, ante una epidemia de lucro, que ha sido mediatizada y politizada.

                                                                          Gripe, mentiras y juegos de video


                                                                          24.000 personas mueren diariamente de hambre, 3.000 de malaria, 3.500 de tuberculosis, algunas centenares de dengue. Estos son los números de las verdaderas epidemias, pandemias o como se quieran llamar a lo que rodean nuestras vidas y las hacen más inestables.

                                                                          Hambre en Sudán. Septiembre de 1998. Fotos de Gervasio Sánchez

                                                                          Si buscamos datos de estos desastres que asuelan este mundo injusto en que vivimos podemos quedarnos de piedra: hay poca información porque estas verdaderas epidemias no venden diarios ni inciden en la atención radiofónica de los oyentes ni en la mirada compasiva de los televidentes. No nos preocupan porque no nos afectan.

                                                                          Salvo excepciones la gripe porcina ha provocado un regusto por el sensacionalismo en todos los medios de comunicación. La alerta sanitaria, lógica al producirse en un país tan deficiente desde el punto de vista médico como México, ha sido reconvertida en una amenaza galáctica como si el mundo estuviese a punto de enfrentarse a un virus mutante capaz de convertirnos a todos en primos de los cinematográficos Lobezno y los X men.

                                                                          Enferma de ébola en la Republica Democrática del Congo mayo de 1995 Foto de Gervasio Sánchez

                                                                          El circo mediático ha cruzado una vez más la línea del pudor y ha vomitado en los principios básicos del periodismo. En vez de utilizar una vara de medir lógica, la prensa ha jugado a provocar la histeria colectiva. Todo con tal de vender papel, aunque fuese pura basura, mentiras radiofónicas o videos adulterados. Todo con tal de desviar la atención de problemas más graves que nos afectan.
                                                                          Cada uno de los supuestos muertos por el virus de moda ha tenido más espacio mediático que decenas de miles de muertos por virus antiguos o enfermedades que deberían estar erradicadas si nuestras autoridades políticas o sanitarias tuviesen una pizca de vergüenza. O si nosotros tuviésemos la decencia de protestar por los verdaderos virus de destrucción masiva.

                                                                          El virus más cansino de la historia ya que parece que sólo le gusta viajar en avión, “sin voluntad asesina”, tal como lo ha definido algún epidemiólogo, ha sido presentado como un criminal en serie dispuesto a matar a un ritmo de película de terror de serie B.

                                                                          Casi todos los informativos de televisión o de radio o casi todas las crónicas escritas han destacado con ambigüedad calculada cifras adulteradas, casos personales que carecían de interés médico y han escondido las llamadas a la calma de los especialistas más sensatos.

                                                                          Algunas crónicas parecían copiadas de mediocres novelas de ciencia ficción. Otras empezaban por la anécdota y el verdadero lead, la sensata idea de que estamos ante un globo hinchado mediático e irresponsable, aparecía perdido o sepultado bajo paladas de verborrea.
                                                                          El virus le ha venido de perlas al gobierno de nuestra nación. De repente el desastre económico del último año se ha volatilizado. La semana en que se anunció el derrumbe histórico de nuestro producto interior bruto, con cifras de parados que nos permite regresar a la cola de Europa, se ha superado con un simulacro interpretado por el virus menos letal de la historia.

                                                                          A la oposición tampoco le ha disgustado el entretenimiento. Sus crisis internas y sus corruptelas han quedado aparcadas hasta mejores tiempos. En vez de asumir unos previsibles costes políticos se han dedicado a desempolvar la artillería de cara a las elecciones europeas. Otra vez asistiremos al bochornoso espectáculo al que gobierno y oposición nos tienen acostumbrados desde hace varios años cada vez que se acerca una cita electoral.


                                                                          Niño afgano afectado por malnutrición severa Kabul (Afganistán), agosto de 1996 Foto de Gervasio Sánchez
                                                                          Más de ocho millones de personas mueren al año de hambre, un millón y medio de malaria y una cantidad parecida de tuberculosis. 900 millones de seres humanos sufren hambre extrema, más de 52 millones en América Latina.

                                                                          Y como explica el diario Público en su edición del sábado 300.000 personas mueren al año por enfermedades o virus que “no generan alarma”. Por ejemplo, 70.000 de Leishmaniasis, 50.000 de Cisticercosis, 55.000 de Rabia.

                                                                          Niños ruandeses afectados por el cólera. Goma (República Democrática del Congo), julio de 1994 Foto de Gervasio Sánchez
                                                                          Y además las variantes de la gripe causan 3.000 muertos anuales en España.
                                                                          ¿Por qué todos estos muertos no tienen derecho a su minuto de gloria? Porque han fallecido fuera de la hora punta de los informativos y en lugares alejados de nuestras vidas y nuestras conciencias.

                                                                          Fuente: Gervasio Sanchez

                                                                          http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

                                                                          Gripe, mentiras y juegos de video


                                                                          24.000 personas mueren diariamente de hambre, 3.000 de malaria, 3.500 de tuberculosis, algunas centenares de dengue. Estos son los números de las verdaderas epidemias, pandemias o como se quieran llamar a lo que rodean nuestras vidas y las hacen más inestables.

                                                                          Hambre en Sudán. Septiembre de 1998. Fotos de Gervasio Sánchez

                                                                          Si buscamos datos de estos desastres que asuelan este mundo injusto en que vivimos podemos quedarnos de piedra: hay poca información porque estas verdaderas epidemias no venden diarios ni inciden en la atención radiofónica de los oyentes ni en la mirada compasiva de los televidentes. No nos preocupan porque no nos afectan.

                                                                          Salvo excepciones la gripe porcina ha provocado un regusto por el sensacionalismo en todos los medios de comunicación. La alerta sanitaria, lógica al producirse en un país tan deficiente desde el punto de vista médico como México, ha sido reconvertida en una amenaza galáctica como si el mundo estuviese a punto de enfrentarse a un virus mutante capaz de convertirnos a todos en primos de los cinematográficos Lobezno y los X men.

                                                                          Enferma de ébola en la Republica Democrática del Congo mayo de 1995 Foto de Gervasio Sánchez

                                                                          El circo mediático ha cruzado una vez más la línea del pudor y ha vomitado en los principios básicos del periodismo. En vez de utilizar una vara de medir lógica, la prensa ha jugado a provocar la histeria colectiva. Todo con tal de vender papel, aunque fuese pura basura, mentiras radiofónicas o videos adulterados. Todo con tal de desviar la atención de problemas más graves que nos afectan.
                                                                          Cada uno de los supuestos muertos por el virus de moda ha tenido más espacio mediático que decenas de miles de muertos por virus antiguos o enfermedades que deberían estar erradicadas si nuestras autoridades políticas o sanitarias tuviesen una pizca de vergüenza. O si nosotros tuviésemos la decencia de protestar por los verdaderos virus de destrucción masiva.

                                                                          El virus más cansino de la historia ya que parece que sólo le gusta viajar en avión, “sin voluntad asesina”, tal como lo ha definido algún epidemiólogo, ha sido presentado como un criminal en serie dispuesto a matar a un ritmo de película de terror de serie B.

                                                                          Casi todos los informativos de televisión o de radio o casi todas las crónicas escritas han destacado con ambigüedad calculada cifras adulteradas, casos personales que carecían de interés médico y han escondido las llamadas a la calma de los especialistas más sensatos.

                                                                          Algunas crónicas parecían copiadas de mediocres novelas de ciencia ficción. Otras empezaban por la anécdota y el verdadero lead, la sensata idea de que estamos ante un globo hinchado mediático e irresponsable, aparecía perdido o sepultado bajo paladas de verborrea.
                                                                          El virus le ha venido de perlas al gobierno de nuestra nación. De repente el desastre económico del último año se ha volatilizado. La semana en que se anunció el derrumbe histórico de nuestro producto interior bruto, con cifras de parados que nos permite regresar a la cola de Europa, se ha superado con un simulacro interpretado por el virus menos letal de la historia.

                                                                          A la oposición tampoco le ha disgustado el entretenimiento. Sus crisis internas y sus corruptelas han quedado aparcadas hasta mejores tiempos. En vez de asumir unos previsibles costes políticos se han dedicado a desempolvar la artillería de cara a las elecciones europeas. Otra vez asistiremos al bochornoso espectáculo al que gobierno y oposición nos tienen acostumbrados desde hace varios años cada vez que se acerca una cita electoral.


                                                                          Niño afgano afectado por malnutrición severa Kabul (Afganistán), agosto de 1996 Foto de Gervasio Sánchez
                                                                          Más de ocho millones de personas mueren al año de hambre, un millón y medio de malaria y una cantidad parecida de tuberculosis. 900 millones de seres humanos sufren hambre extrema, más de 52 millones en América Latina.

                                                                          Y como explica el diario Público en su edición del sábado 300.000 personas mueren al año por enfermedades o virus que “no generan alarma”. Por ejemplo, 70.000 de Leishmaniasis, 50.000 de Cisticercosis, 55.000 de Rabia.

                                                                          Niños ruandeses afectados por el cólera. Goma (República Democrática del Congo), julio de 1994 Foto de Gervasio Sánchez
                                                                          Y además las variantes de la gripe causan 3.000 muertos anuales en España.
                                                                          ¿Por qué todos estos muertos no tienen derecho a su minuto de gloria? Porque han fallecido fuera de la hora punta de los informativos y en lugares alejados de nuestras vidas y nuestras conciencias.

                                                                          Fuente: Gervasio Sanchez

                                                                          http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar

                                                                          Buscando el origen de la gripe porcina


                                                                          Fuente: ElMundo.es

                                                                          Según los últimos datos, el nuevo virus de la gripe que se está transmitiendo entre humanos tiene componentes genéticos de cepas humanas, aviares y de dos tipos de cerdos: euroasiáticos y americanos.

                                                                          Tras su descubrimiento se le denominó ‘gripe porcina’, si bien aún no ha podido demostrarse su presencia en cerdos.

                                                                          No es la primera vez que un virus de origen animal se detecta antes en los humanos. Los científicos encontraron por primera vez el virus del sida a principios de los 80 en una comunidad gay estadounidense, pero tardaron años en probar que el origen del VIH estaba en chimpancés africanos.

                                                                          Según publica ‘The New York Times’, las autoridades mexicanas han inspeccionado visualmente varias granjas cercanas a La Gloria -donde podrían haberse producido los primeros casos- en busca de animales enfermos, pero no han encontrado evidencias aparentes de la enfermedad.

                                                                          Sin embargo, los científicos alertan de que los cerdos podrían ser portadores del virus y no sufrir sus consecuencias, al igual que la cepa H5N1, la más agresiva de la gripe aviar, es capaz de matar a los pollos, pero no suele producir problemas graves a los patos.

                                                                          Analizar muestras de los animales estabulados en La Gloria podría arrojar luz sobre el asunto, si bien es posible que ni siquiera estas piaras sean el origen del problema.

                                                                          Otra de las cuestiones que preocupa a los científicos es saber cómo se ha producido la mezcla genética de dos razas de cerdos.

                                                                          Según parece, la importación legal de cerdos entre continentes no es habitual, ya que, dado que estos animales pueden transmitir un gran número de enfermedades, se exigen múltiples trámites, pruebas e incluso cuarentenas.

                                                                          La prensa estadounidense sugiere que la clave puede estar en un tráfico ilegal de estos animales.

                                                                          El primer humano afectado

                                                                          La comunidad científica no sólo está tratando de encontrar dónde se gestó el virus, sino también cuál fue el primer humano afectado.

                                                                          Hasta hace pocos días, se daba por hecho de que el foco inicial estaba en México. De hecho, se ha sugerido que el niño mexicano Édgard Hernández podría ser el paciente 0. Sin embargo, desde Estados Unidos ya se ha puesto en duda esa hipótesis.

                                                                          Los cuatro primeros casos confirmados se dividen equitativamente entre México y California. De hecho, parece que dos niños de este estado estadounidense enfermaron a finales de Marzo, varios días antes de los dos primeros casos mexicanos conocidos.

                                                                          Pese a esto, muchas voces recuerdan que México ya detectó a mediados de marzo un ligero incremento de pacientes que acudían al médico por problemas respiratorios severos, como neumonía. Se ha comprobado que el virus detectado, el H1N1, puede provocar esta complicación.

                                                                          Este ligero incremento no causó al principio mucha preocupación ya que cada año mueren aproximadamente 20.000 personas por neumonía en México.

                                                                          El hecho de que la infección haya provocado muertes únicamente en México ha generado especulaciones sobre la posibilidad de que la cepa mexicana fuera distinta a la del resto del mundo. Sin embargo, la directora de investigación de la OMS, Marie Paule Kieny, ha remarcado que los virus detectados en México, Estados Unidos y Europa son iguales en un 99% de su genoma. “Podemos decir que son los mismos virus. No tenemos una explicación satisfactoria sobre por qué los síntomas son más graves en México que en otros países”, ha afirmado.

                                                                          http://feeds.feedburner.com/MedicinaGeneralYFamiliar