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La hipertensiín arterial es un problema frecuente, de gran importancia y prevenible causa de morbilidad y mortalidad prematura, cuyo manejo es una de las principales intervenciones en Atención Primaria.
Diseño
Guía de práctica clínica. Representa la opinión del Instituto, tras una revisión completa de la evidencia disponible. Los profesionales de la salud deberán tenerla en cuenta en su juicio clínico.
Contiene nuevas recomendaciones sobre diagnóstico, tratamiento antihipertensivo y seguimiento, que se basan en revisión sistemática sobre la mejor evidencia disponible, considerando costo y efectividad.
Recomendaciones y Novedades:
Definiciones
Estadio I: ≥ 140/90 mmHg + MAPA o CATA* ≥ 135/85
Estadio II: ≥ 160/100 mmHg + MAPA o CATA ≥ 150/95
Severa: TAS ≥ 180 mmHg ó TAD ≥ 110 mmHg
*MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial
CATA: Control ambulatorio de tensión arterial, solo nombre los tensiometros electronicos
Uso de MAPA o CATA
MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Garantiza que al menos dos mediciones por hora sean tomadas durante las horas de vigilia habitual de la persona (por ejemplo: entre las 8 y 22 horas).
Permite calcular el valor promedio de al menos 14 mediciones realizadas durante las horas de vigilia habitual de la persona para confirmar el diagnóstico.
CATA: Control ambulatorio de tensión arterial
Permite asegurarse de:
– Por cada registro de TA, dos mediciones consecutivas son tomadas, separadas de al menos 1 minuto de diferencia, con la persona sentada
– La TA se registra al menos 2 veces al día, preferiblemente en la mañana y en la noche,
– El registro de TA continúa al menos por 4 días, idealmente por 7 dias,
Deshechar las medidas tomadas en el primer día, y utiliza el valor promedio de todas las medidas restantes para confirmar el diagnóstico de HTA.
Diagnóstico
Si la TA clínica es ≥ 140/90, tomar segunda medida en consultorio en ambos brazos. Si la segunda medida es sustancialmente diferente, tomar una tercera medida. Grabar la TA más elevada de las últimas dos medidas.
Si la TA clínica es ≥ 140/90, ofrecer MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA.
Si una persona es incapaz de tolerar el MAPA, el CATA es una alternativa adecuada para confirmar el diagnóstico.
A la espera de confirmar el diagnóstico, realizar investigaciones para estudiar daño de órgano blanco y la evaluación formal de riesgo cardiovascular (RCV).
Si no se confirma diagnóstico de HTA: ofrecer a la persona controles de TA cada 5 años; considerar medir TA más seguido si el valor es cercano a 140/90. Si existe evidencia de daño de organo blanco (DOB) como hipertrofia de ventrículo izquierdo, albuminuria o proteinuria, investigar causas alternativas de DOB.
Búsqueda de Daño de Órgano Blanco
Se debe iniciar a la espera de confirmar el diagnóstico
Considerar: (1) prueba simple de orina para detectar poteinuria (relación albúmina/creatinina en muestra aislada) + hematuria con tiras reactivas; (2) muestra de sangre: glucemia, ionograma, creatininemia, hemograma, CT, HDL; (3) fondo de ojo para examinar retinopatía; (4) ECG de 12 derivaciones.
Considerar derivación al especialista:
< 40 años para investigar causas secundarias y evaluación más detallada de DOB
Diagnóstico de hipertensión sevea o con signos de papiledema y/o hemorragia en retina
Sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis)
Pacientes con signos o síntomas sugestivos de causa secundaria
Tratamiento antihipertensivo farmacológico
Principios generales:
Si es posible, ofrece drogas de una sola toma
Prescribir medicamentos genéricos
Ofrecer a las perosnas con HTA sistólica (TAS ≥ 160) el mismo tratamiento que a las personas con TAS y TAD elevadas
Ofrecer a las personas > 80 años el mismo tratamiento con fármacos antihipertensivos, como a las personas de 55-80 años, teniendo en cuenta las comorbilidades
NO combinar IECA + ARA II
Ofrecer un tratamiento con farmacos antihipertensivos para mujeres de edad fértil, en línea con las recomendaciones sobre el control del embarazo con hipertensión crónica y la lactancia materna
¿Cúando iniciar?
Ofrecer tratamiento en los siguientes casos:
HTA severa o acelerada
Diagnóstico de HTA estadio I si DOB ó RCV ≥ 20%
Diagnóstico de HTA estadio II
¿Cómo titular?
Paso 1
– Ofrecer tratamiento a las personas < 80 años con HTA estadio I + ≥ de: DOB, ECV establecida, enfermedad renal, DBT, RCV ≥20%.
– Ofrecer tratamiento a toda persona de cualquier edad con HTA estadio II
– Ofrecer a todo paciente < 55 años, un IECA ó un ARA II de bajo costo.
Si un IECA se prescribe y no se tolera (por ejemplo, a causa de la tos), ofrecer un ARAII.
– Ofrecer a personas > 55 años y personas de origen africano negro u originarias del Caribe, de cualquier edad, un Bloqueante Calcico (BCa). Si un BCa no es adecuado, por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca, ofrecer un diurético tiazida-like.
– Si el tratamiento con un diurético se está iniciando, o cambiando, ofrecer un diurético tiazida-like, como clortalidona (12,5 a 25,0 mg una vez al día) o indapamida (1,5 mg de liberación modificada una vez al día ó 2,5 mg una vez al día) en lugar de una convencional tiazida como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.
– Para las personas que ya están en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y cuya presión arterial estable y bien controlada, continuarlo.
– Los betabloqueantes (BB) no son los preferidas en el paso 1. Sin embargo, pueden ser considerados para los jóvenes si los IECA y los ARA II están contraindicados o no se toleran o no hay evidencia de aumento de tono simpático, y para las mujeres de edad fértil.
– Si la presión arterial no está controlada por el paso 1 del tratamiento, ofrecer el paso 2 del tratamiento.
Paso 2
– Ofrecer un BCa + IECA ó ARA II
– Si un BCa no es adecuado (por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de ICC), ofrecer un diurético tipo tiazida
– Para el pueblo negro de origen africano o caribeño, considere un ARA II en lugar de un IECA, en combinación con un BCa
– Si un BB se utilizó en el paso 1, agregue un BCa en lugar de un diurético tipo tiazida, para reducir el riesgo de la persona de desarrollar diabetes
– Antes de considerar el paso 3 de tratamiento, realizar revisión de la medicación para asegurar el paso 2 es el tratamiento a dosis óptima o mejor tolerados
Paso 3
– Ofrecer un IECA ó un ARA II + BCa y un diurético tipo tiazida
– Si la TA clínica se mantiene ≥140/90 mmHg después del paso 3, con el tratamiento con dosis óptimas o máximo tolerarable, considerar resistencia. Considerar el paso 4 de tratamiento o buscar el asesoramiento de expertos.
Paso 4
– Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos a bajas dosis, como espironolactona (25 mg/día), si el nivel de potasio en la sangre es de 4,5 mmol/L o más bajo. Tener especial cuidado en las personas con una eGFR reducida, ya que tienen mayor riesgo de hiperpotasemia.
– Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos con una mayor dosis de diurético tipo tiazida si el nivel de potasio en la sangre es superior a 4,5 mmol/l
– Cuando se utiliza la terapia con diuréticos, monitorear sodio y potasio en sangre y la función renal dentro de 1 mes, y repetir según sea necesario a partir de entonces
– Si la terapia con diuréticos no se tolera o está contraindicada o es ineficaz, considerar un alfa o BB
– Si la presión arterial permanece sin controlar con dosis tolerada óptimo o máximo de cuatro drogas, busque el asesoramiento de expertos.
Seguimiento
Usar medición de TA clínica para monitorear la respuesta al tratamiento
Para las personas identificadas como “HTA de guardapolvo blanco”, considerar el uso de MAPA o CATA como un complemento a las mediciones clínicas de TA para monitorear la respuesta al tratamiento
Metas
Valores de TA clínica:
Personas < 80 años: < 140/90 mmHg
Personas > 80 años: < 150/90 mmHg
Valores de MAPA o CATA promedio durante el día o durante las horas de vigilia habituales de la persona:
< 80 años: < 135/85 mmHg
> 80 años: < 145/85 mmHg
Conclusiones
El uso de MAPA es más preciso y rentable que la medición clínica de la TA para confirmar el diagnóstico de HTA.
El uso de CATA es más preciso que la simple medición de TA clínica en consultorio, pero menos preciso que el MAPA.
A todos los pacientes con sospecha de hipertensión o un registro de TA clínico ≥ 140/90 mmHg, debríamos ofrecerles MAPA ó CATA para confirmar el diagnóstico.
La evidencia apoya la provisón de tratamiento antihipertensivo a personas > 80 años.
El uso de tiazidas como primera línea sólo se indicaría en personas con Bca contraindicados o no tolerados.
Comentarios
La actualización de la guía tiene importantes y cuestionables cambios.
– La recomendación va a cambiar la forma en que se diagnostica la HTA en más de un siglo[1], será más preciso y cuidadoso. En Reino Unido esta nueva recomendación fue rápidamente aceptada, considerando que un 25% de los pacientes con TA clínica elevada luego tienen registros normotensivos en MAPA o CATA2, con lo cual estarían disminuyendo el sobrediagnóstico[2] de alguna forma, y por ende reduciendo el número de pacientes tratados como hipertensos y que en realidad no lo son. Teniendo en cuenta que el sistema de salud es público, tendrían que invertir en aparatos para MAPA o CATA en los centros de atención primaria, con el dinero que estarían ahorrando en tratamiento farmacológico que reducirán.
Sin embargo, resulta cuestionable la aplicabilidad de las nuevas recomendaciones de la guía en nuestro país, desde el punto de vista costo efectividad con el hecho del uso de MAPA para todos. Nos deberíamos plantear cúanto sobrecargaríamos al sistema si sometemos a todos nuestos pacientes del sistema con un registro de TA clínica elevado al uso de MAPA y estudios complementarios de DOB sin haber confirmado el diagnostico. Por otro lado plantearnos: ¿qué porcentaje de pacientes sobrediagnosticamos y dejaremos de hacerlo?, ¿qué aparatos se pueden usar para el CATA y cuánto nos costaría?, ¿los equipos están estandarizados, programados y calibrados?.
– Otra recomendación cuestionable es su orientación sobre el tratamiento de primera línea de pacientes hipertensos < 55 años, con un IECA o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA II), sin ninguna mención de los beta-bloqueantes. Nos resulta particularmente difícil de entender o aceptar.
Algunos cuestionaron que un ensayo aleatorizado ha puesto punto final a la comparación entre IECA y los BB, y que es el estudio UKPDS de mediana edad, en hipertensos obesos con diabetes tipo 2[3]. Después de 9-10 años de seguimiento de las tendencias (en comparación con un control menos estricto de la presión arterial) en la reducción de los 7 criterios principales de valoración (más el criterio de valoración secundario importante de la insuficiencia cardiaca) se mostraron partidarios del beta-bloqueante atenolol sobre el IECA captopril. Es evidente que el aumento de atenolol inducida en HbA1-c en los primeros cuatro años no era de importancia clínica. Significativamente, después de 20 años de seguimiento (pacientes dados de alta a la atención primaria a los 10 años), las tendencias comprobadas a los 10 años de seguimiento a favor de los aleatorizados a atenolol en la reducción del infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica y enfermedad microvascular persistieron, y en el caso de muerte por cualquier causa fortalecido a una reducción significativa del 23%[4]. Entonces, ¿cómo podría un IECA verse favorecido frente a un BB?.
Pero… la exclusión de los beta-bloqueantes como tratamiento de elección de la hipertensión, a menos que exista una indicación absoluta de los bloqueadores beta más allá de la necesidad de disminuir la presión arterial, esta decisión fue tomada en la actualización de la hipertensión en la guía de NICE 2006[5]. En resumen, el análisis de los datos mostró que para el tratamiento de la hipertensión primaria, los bloqueadores beta son eficaces en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, pero en comparación con los tratamientos actualmente recomendados, fueron significativamente menos efectivo para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y no más efectiva para prevenir el riesgo de infarto de miocardio. En el actualizado análisis coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión esencial en la orientación actual, los betabloqueantes se la opción de tratamiento menos rentable1.
– La recomendación de un ARA II como alternativa a los IECA para el tratamiento de los hipertensos menores de 55 años es particularmente preocupante, teniendo en cuenta la posibilidad de que los ARA II pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio[6]. Esta preocupación fue subrayada por los resultados de un reciente aleatorizado, controlado con placebo en más de 4.000 pacientes de mediana edad con diabetes tipo 2 con pre-hipertensión[7]. El número de muertes por causas cardiovasculares fue mayor en el grupo ARA II (olmesartán) que en el grupo placebo (13 vs 3, p = 0,01), debido principalmente a mayor número de casos de infarto de miocardio no fatal (5 vs 0) y las muertes cardiacas repentinas (7 v 1) en el grupo de ARB. ¿Serán necesarias nuevas modificaciones en las recomendaciones?.
– Un punto pendiente a discutir sería: ¿son realmente convincentes las nuevas recomendaciones de los expertos? y, ¿las recomendaciones son extrapolables en la Argentina, teniendo en cuenta el sistema de salud y sus costos?. Al menos por ahora no parecería representar una buena estrategia de salud pública y no tendría aplicación en nuestra población desde la perspectiva costo efectividad.
[1] Susan Mayor, “Hypertension diagnosis should be based on ambulatory blood pressure monitoring, NICE recommends”, BMJ 2011; 343:d5421
[2] Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FDR, Deeks J, Heneghan C, Roberts N, McManus RJ. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review, BMJ 2011; 342:d3621
[3] UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-9.
[4] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow- up after tight control of blood pressure in type-2 diabetes. N Eng JM 2008;359:1565-76.
[5] National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management in adults in primary care: pharmacological update. (Pharmacological update of CG18.) Royal College of Physicians, 2006.
[6] Strauss MH, Hall A. Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007;370:24-5
[7] Haller H, Sadayoshi I, Izzo JL, Januszewicz A, Katayama S, Menne J etal. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type- 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364:907-17.
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