Hipertensión Arterial NICE


English: The twelve leads of a twelve-lead ele...

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La hipertensiín arterial es un problema frecuente, de gran importancia y prevenible causa de morbilidad y mortalidad prematura, cuyo manejo es una de las principales intervenciones en Atención Primaria.
Diseño
Guía de práctica clínica. Representa la opinión del Instituto, tras una revisión completa de la evidencia disponible. Los profesionales de la salud deberán tenerla en cuenta en su juicio clínico.
Contiene nuevas recomendaciones sobre diagnóstico, tratamiento antihipertensivo y seguimiento, que se basan en revisión sistemática sobre la mejor evidencia disponible, considerando costo y efectividad.
 Recomendaciones y Novedades:
 Definiciones
 Estadio I: ≥ 140/90 mmHg + MAPA o CATA* ≥ 135/85
Estadio II: ≥ 160/100 mmHg + MAPA o CATA ≥ 150/95
Severa: TAS ≥ 180 mmHg ó TAD ≥ 110 mmHg
*MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial
 CATA: Control ambulatorio de tensión arterial, solo nombre los tensiometros electronicos
 Uso de MAPA o CATA
 MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Garantiza que al menos dos mediciones por hora sean tomadas durante las horas de vigilia habitual de la persona (por ejemplo: entre las 8 y 22 horas).
Permite calcular el valor promedio de al menos 14 mediciones realizadas durante las horas de vigilia habitual de la persona para confirmar el diagnóstico.
 CATA: Control ambulatorio de tensión arterial
 Permite asegurarse de:
– Por cada registro de TA, dos mediciones consecutivas son tomadas, separadas de al menos 1 minuto de diferencia, con la persona sentada
– La TA se registra al menos 2 veces al día, preferiblemente en la mañana y en la noche,
– El registro de TA continúa al menos por 4 días, idealmente por 7 dias,
Deshechar las medidas tomadas en el primer día, y utiliza el valor promedio de todas las medidas restantes para confirmar el diagnóstico de HTA.
Diagnóstico
Si la TA clínica es ≥  140/90, tomar segunda medida en consultorio en ambos brazos. Si la segunda medida es sustancialmente diferente, tomar una tercera medida. Grabar la TA más elevada de las últimas dos medidas.
Si la TA clínica es ≥ 140/90, ofrecer MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA.
Si una persona es incapaz de tolerar el MAPA, el CATA es una alternativa adecuada para confirmar el diagnóstico.
A la espera de confirmar el diagnóstico, realizar investigaciones para estudiar daño de órgano blanco y la evaluación formal de riesgo cardiovascular (RCV).
Si no se confirma diagnóstico de HTA: ofrecer a la persona controles de TA cada 5 años; considerar medir TA más seguido si el valor es cercano a 140/90. Si existe evidencia de daño de organo blanco (DOB) como hipertrofia de ventrículo izquierdo, albuminuria o proteinuria, investigar causas alternativas de DOB.
Búsqueda de Daño de Órgano Blanco
Se debe iniciar a la espera de confirmar el diagnóstico
Considerar: (1) prueba simple de orina para detectar poteinuria (relación albúmina/creatinina en muestra aislada) + hematuria con tiras reactivas; (2) muestra de sangre: glucemia, ionograma, creatininemia, hemograma, CT, HDL; (3) fondo de ojo para examinar retinopatía; (4) ECG de 12 derivaciones.
Considerar derivación al especialista:
< 40 años para investigar causas secundarias y evaluación más detallada de DOB
Diagnóstico de hipertensión sevea o con signos de papiledema y/o hemorragia en retina
Sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis)
Pacientes con signos o síntomas sugestivos de causa secundaria
 Tratamiento antihipertensivo farmacológico
Principios generales:
Si es posible, ofrece drogas de una sola toma
Prescribir medicamentos genéricos
Ofrecer a las perosnas con HTA sistólica (TAS ≥ 160) el mismo tratamiento que a las personas con TAS y TAD elevadas
Ofrecer a las personas > 80 años el mismo tratamiento con fármacos antihipertensivos, como a las personas de 55-80 años, teniendo en cuenta las comorbilidades
NO combinar IECA + ARA II
Ofrecer un tratamiento con farmacos antihipertensivos para mujeres de edad fértil, en línea con las recomendaciones sobre el control del embarazo con hipertensión crónica y la lactancia materna
¿Cúando iniciar?
Ofrecer tratamiento en los siguientes casos:
HTA severa o acelerada
Diagnóstico de HTA estadio I si DOB ó RCV ≥ 20%
Diagnóstico de HTA estadio II
¿Cómo titular?
Paso 1
– Ofrecer tratamiento a las personas < 80 años con HTA estadio I + ≥ de: DOB, ECV establecida, enfermedad renal, DBT, RCV ≥20%.
– Ofrecer tratamiento a toda persona de cualquier edad con HTA estadio II
– Ofrecer a todo paciente < 55 años, un IECA ó un ARA II de bajo costo.
Si un IECA se prescribe y no se tolera (por ejemplo, a causa de la tos), ofrecer un ARAII.
– Ofrecer a personas > 55 años y personas de origen africano negro u originarias del Caribe, de cualquier edad, un Bloqueante Calcico (BCa). Si un BCa no es adecuado, por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca, ofrecer un diurético tiazida-like.
– Si el tratamiento con un diurético se está iniciando, o cambiando, ofrecer un diurético tiazida-like, como clortalidona (12,5 a 25,0 mg una vez al día) o indapamida (1,5 mg de liberación modificada una vez al día ó 2,5 mg una vez al día) en lugar de una convencional tiazida como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.
– Para las personas que ya están en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y cuya presión arterial estable y bien controlada, continuarlo.
– Los betabloqueantes (BB) no son los preferidas en el paso 1. Sin embargo, pueden ser considerados para los jóvenes si los IECA y los ARA II están contraindicados o no se toleran o no hay evidencia de aumento de tono simpático, y para las mujeres de edad fértil.
– Si la presión arterial no está controlada por el paso 1 del tratamiento, ofrecer el paso 2 del tratamiento.
Paso 2
– Ofrecer un BCa + IECA ó ARA II
– Si un BCa no es adecuado (por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de ICC), ofrecer un diurético tipo tiazida
– Para el pueblo negro de origen africano o caribeño, considere un ARA II en lugar de un IECA, en combinación con un BCa
– Si un BB se utilizó en el paso 1, agregue un BCa en lugar de un diurético tipo tiazida, para reducir el riesgo de la persona de desarrollar diabetes
– Antes de considerar el paso 3 de tratamiento, realizar revisión de la medicación para asegurar el paso 2 es el tratamiento a dosis óptima o mejor tolerados
 Paso 3
– Ofrecer un IECA ó un ARA II + BCa y un diurético tipo tiazida
– Si la TA clínica se mantiene ≥140/90 mmHg después del paso 3, con el tratamiento con dosis óptimas o máximo tolerarable, considerar resistencia. Considerar el paso 4 de tratamiento o buscar el asesoramiento de expertos.
 Paso 4
– Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos a bajas dosis, como espironolactona (25 mg/día), si el nivel de potasio en la sangre es de 4,5 mmol/L o más bajo. Tener especial cuidado en las personas con una eGFR reducida, ya que tienen mayor riesgo de hiperpotasemia.
– Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos con una mayor dosis de diurético tipo tiazida si el nivel de potasio en la sangre es superior a 4,5 mmol/l
– Cuando se utiliza la terapia con diuréticos, monitorear sodio y potasio en sangre y la función renal dentro de 1 mes, y repetir según sea necesario a partir de entonces
– Si la terapia con diuréticos no se tolera o está contraindicada o es ineficaz, considerar un alfa o BB
– Si la presión arterial permanece sin controlar con dosis tolerada óptimo o máximo de cuatro drogas, busque el asesoramiento de expertos.
Seguimiento
Usar medición de TA clínica para monitorear la respuesta al tratamiento
Para las personas identificadas como “HTA de guardapolvo blanco”, considerar el uso de MAPA o CATA como un complemento a las mediciones clínicas de TA para monitorear la respuesta al tratamiento
Metas
Valores de TA clínica:
Personas < 80 años: < 140/90 mmHg
Personas > 80 años: < 150/90 mmHg
Valores de MAPA o CATA promedio durante el día o durante las horas de vigilia habituales de la persona:
< 80 años: < 135/85 mmHg
> 80 años: < 145/85 mmHg

Conclusiones

El uso de MAPA es más preciso y rentable que la medición clínica de la TA para confirmar el diagnóstico de HTA.
El uso de CATA es más preciso que la simple medición de TA clínica en consultorio, pero menos preciso que el MAPA.
A todos los pacientes con sospecha de hipertensión o un registro de TA clínico ≥ 140/90 mmHg, debríamos ofrecerles MAPA ó CATA para confirmar el diagnóstico.
La evidencia apoya la provisón de tratamiento antihipertensivo a personas > 80 años.
El uso de tiazidas como primera línea sólo se indicaría en personas con Bca contraindicados o no tolerados.

Comentarios

La actualización de la guía tiene importantes y cuestionables cambios.
– La recomendación va a cambiar la forma en que se diagnostica la HTA en más de un siglo[1], será más preciso y cuidadoso. En Reino Unido esta nueva recomendación fue rápidamente aceptada, considerando que un 25% de los pacientes con TA clínica elevada luego tienen registros normotensivos en MAPA o CATA2, con lo cual estarían disminuyendo el sobrediagnóstico[2] de alguna forma, y por ende reduciendo el número de pacientes tratados como hipertensos y que en realidad no lo son. Teniendo en cuenta que el sistema de salud es público, tendrían que invertir en aparatos para MAPA o CATA en los centros de atención primaria, con el dinero que estarían ahorrando en tratamiento farmacológico que reducirán.
Sin embargo, resulta cuestionable la aplicabilidad de las nuevas recomendaciones de la guía en nuestro país, desde el punto de vista costo efectividad con el hecho del uso de MAPA para todos. Nos deberíamos plantear cúanto sobrecargaríamos al sistema si sometemos a todos nuestos pacientes del sistema con un registro de TA clínica elevado al uso de MAPA y estudios complementarios de DOB sin haber confirmado el diagnostico. Por otro lado plantearnos: ¿qué porcentaje de pacientes sobrediagnosticamos y dejaremos de hacerlo?, ¿qué aparatos se pueden usar para el CATA y cuánto nos costaría?, ¿los equipos están estandarizados, programados y calibrados?.
– Otra recomendación cuestionable es su orientación sobre el tratamiento de primera línea de pacientes hipertensos < 55 años, con un IECA o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA II), sin ninguna mención de los beta-bloqueantes. Nos resulta particularmente difícil de entender o aceptar.
Algunos cuestionaron que un ensayo aleatorizado ha puesto punto final a la comparación entre IECA y los BB, y que es el estudio UKPDS de mediana edad, en hipertensos obesos con diabetes tipo 2[3]. Después de 9-10 años de seguimiento de las tendencias (en comparación con un control menos estricto de la presión arterial) en la reducción de los 7 criterios principales de valoración (más el criterio de valoración secundario importante de la insuficiencia cardiaca) se mostraron partidarios del beta-bloqueante atenolol sobre el IECA captopril. Es evidente que el aumento de atenolol inducida en HbA1-c en los primeros cuatro años no era de importancia clínica. Significativamente, después de 20 años de seguimiento (pacientes dados de alta a la atención primaria a los 10 años), las tendencias comprobadas a los 10 años de seguimiento a favor de los aleatorizados a atenolol en la reducción del infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica y enfermedad microvascular persistieron, y en el caso de muerte por cualquier causa fortalecido a una reducción significativa del 23%[4]. Entonces, ¿cómo podría un IECA verse favorecido frente a un BB?.
Pero… la exclusión de los beta-bloqueantes como tratamiento de elección de la hipertensión, a menos que exista una indicación absoluta de los bloqueadores beta más allá de la necesidad de disminuir la presión arterial, esta decisión fue tomada en la actualización de la hipertensión en la guía de NICE 2006[5]. En resumen, el análisis de los datos mostró que para el tratamiento de la hipertensión primaria, los bloqueadores beta son eficaces en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, pero en comparación con los tratamientos actualmente recomendados, fueron significativamente menos efectivo para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y no más efectiva para prevenir el riesgo de infarto de miocardio. En el actualizado análisis coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión esencial en la orientación actual, los betabloqueantes se la opción de tratamiento menos rentable1.
– La recomendación de un ARA II como alternativa a los IECA para el tratamiento de los hipertensos menores de 55 años es particularmente preocupante, teniendo en cuenta la posibilidad de que los ARA II pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio[6]. Esta preocupación fue subrayada por los resultados de un reciente aleatorizado, controlado con placebo en más de 4.000 pacientes de mediana edad con diabetes tipo 2 con pre-hipertensión[7]. El número de muertes por causas cardiovasculares fue mayor en el grupo ARA II (olmesartán) que en el grupo placebo (13 vs 3, p = 0,01), debido principalmente a mayor número de casos de infarto de miocardio no fatal (5 vs 0) y las muertes cardiacas repentinas (7 v 1) en el grupo de ARB. ¿Serán necesarias nuevas modificaciones en las recomendaciones?.
– Un punto pendiente a discutir sería: ¿son realmente convincentes las nuevas recomendaciones de los expertos? y, ¿las recomendaciones son extrapolables en la Argentina, teniendo en cuenta el sistema de salud y sus costos?. Al menos por ahora no parecería representar una buena estrategia de salud pública y no tendría aplicación en nuestra población desde la perspectiva costo efectividad.

[1] Susan Mayor, “Hypertension diagnosis should be based on ambulatory blood pressure monitoring, NICE recommends”, BMJ 2011; 343:d5421

[2] Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FDR, Deeks J, Heneghan C, Roberts N, McManus RJ. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review, BMJ 2011; 342:d3621
[3] UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-9.
[4] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow- up after tight control of blood pressure in type-2 diabetes. N Eng JM 2008;359:1565-76.
[5] National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management in adults in primary care: pharmacological update. (Pharmacological update of CG18.) Royal College of Physicians, 2006.
[6] Strauss MH, Hall A. Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007;370:24-5
[7] Haller H, Sadayoshi I, Izzo JL, Januszewicz A, Katayama S, Menne J etal. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type- 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364:907-17.

Guias Clinicas de NICE en Hipertensión Arterial


Healthcare districts of AndalusiaImage via Wikipedia
Via: José Luis Contreras Muñoz
GUÍAS Y MANUALES
ESTUDIOS HTA
COMENTARIOS ESTUDIOS
RECOMENDACIONES Y HERRAMIENTAS
– [201145] Validación de equipos de medida de la PA.– [20093] Hoja de control del hipertenso 2007. – Valoración de medidores de PA.
– Diversas Tablas de RCV.
– [200917] Arquitectura nivel 4 Riesgo Vascular.
– Actualización medidores de PA 2009.
– [200941] Variables de estratificación RCV.
– [200928] Tabla SCORE.
– [200929] Tabla Massana.
– [200930] Sustancias hipetensoras.
– [200940] Algoritmo de crisis hipertensivas.
– [200931] Recomendaciones AMPA.
– [200932] Metodología de la medida de presión arterial.
– [200933] Manejo de FRCV.
– [200934] Hoja de recogida de automedidas de PA.
– [200935] Fármacos en HTA.
– [200936] Efectos secundarios de hipotensores.
– [200937] Diagnóstico de HTA.
– [200938] Búsqueda de LOD en HTA.
– [200939] Alimentos y sal.
OTROS FRCV

Guias Europeas de Hipertensión Arterial 2009


Guias Europeas de Hipertensión Arterial 2009 – Traducidas por Rafael Molina Diaz MD, PhD

Revision2009_GuiaEuropeaHTA2007http://www.scribd.com/embeds/32555813/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-2lb02fkljvmju2ehk2m7(function() { var scribd = document.createElement(“script”); scribd.type = “text/javascript”; scribd.async = true; scribd.src = “http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js&#8221;; var s = document.getElementsByTagName(“script”)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

Guias de HTA Arterial 2011 – NICE


Blood circulation: Red = oxygenated Blue = deo...Image via Wikipedia
Via: Lista Medfam Argentina

En el diagnóstico, encontramos algunos de los cambios más importantes de la guía. Según Bryan Williams que ha sido el coordinador de esta edición, la cuarta parte de los pacientes entre 18-40 años están mal diagnosticados, debido al llamado efecto de la bata blanca. Para superar esta situación la guía propone reglas más estrictas a la hora de realizar el diagnóstico y su confirmaciónmediante la realización de un MAPA durante 24 horas. Más de un médico de familia se llevará las manos la cabeza en este párrafo. Pero como dicen los autores, esta medida está pensada para implantarse gradualmentey evitar exponer a falsos hipertensos a los riesgos realesde los tratamientos.
Sin menoscabo de la modificación de los hábitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo…) base de la prevención cardiovascular, la guía propone el tratamiento farmacológico en aquéllas personas con una presión ≥160/100 mm Hg (>150/95 mm Hg en las medidas ambulatorias) o >140/90 mm Hg (>135/85 mm Hg en las determinaciones ambulatorias) y, además: afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal, diabetes o un riesgo cardiovascular a 10 años ≥20%.
Las cifras objetivo son <140/90 mm Hg en los pacientes menores de 80 años, <150/90 mm Hg en los mayores de 80 y 135/85 mm Hg en aquéllos con discrepancias de más de 20/10 mm Hg entre las distintas mediciones.
En cuanto a la farmacoterapia, la guía da recomendaciones específicas para grupos de pacientes especiales, como mujeres embarazadas y en período de lactancia, diabéticos, pacientes jóvenes o con insuficiencia renal crónica. De forma muy general, se propone un IECAcomo agente de primera línea en pacientes menores de 55 años (o un ARA-II de bajo coste, ya que los genéricos están igualando los precios en el mercado británico). Los ARA-II son alternativa a aquéllos, en caso de intolerancia. Y no se recomienda la asociación IECA/ARA-II para tratar la HTA. En pacientes >55 años o de raza negra de origen africano o caribeño, se recomienda comenzar por un antagonista del calcio. En caso de intolerancia o contraindicación (por ejemplo, presencia de edemas) se debe administrar un diurético tiazídico. Es importante reseñar que la guía señala como tiazidas de elección a clortalidona (12,5-25 mg/día ¿para cuándo, Sres de la Industria, una presentación de 25 mg en España? ¿porqué, Sres del Ministerio, no tiene clortalidona un precio acorde a su utilidad terapéutica?) o indapamida (2,5 mg/día) antes que bendroflumetiazida o hidroclorotiazida. Y que no modifica sus recomendaciones respecto a los betabloqueantes, que quedan como fármacos de segunda línea.

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12167/53228/53228.pdf

Guia Hta – Nicehttp://d1.scribdassets.com/ScribdViewer.swf?document_id=67351927&access_key=key-f3h574gqbn7dk8ftnei&page=1&viewMode=list

Hipertension de bata blanca


The Heart and Stroke Foundation logo.Image via Wikipedia

Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Grant FC et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 2011; 342: d286-.  R   TC   PDF

Introducción

Las tomas de presión arterial (PA) en la consulta presentan frecuentemente problemas de validez, por lo que se han propuesto varias alternativas para sustituirlas por otras como las automedidas en el domicilio. La utilización de automediciones automáticas en el consultorio podría evitar algunos de los inconvenientes de las medidas manuales.

Objetivo

Estudiar si la medición automática de la PA en el consultorio puede reducir el fenómeno de bata blanca y mejora la exactitud y la calidad en relación con la medición manual al compararla con las mediciones ambulatorias en vigilia.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Atención primaria

Métodos

Participaron en el estudio 67 consultas de atención primaria en las que trabajaban 1-3 médicos, que utilizaban mediciones manuales de PA. Fueron distribuidas aleatoriamente al grupo intervención o al grupo control. Las consultas del grupo control seguían con mediciones manuales de la PA. En las del grupo intervención las mediciones se hacían con un dispositivo automático de la siguiente forma: el sanitario colocaba el manguito y llevaba a cabo una primera medición para comprobar que estaba bien colocado. Después dejaba solo al paciente y el aparato llevaba a cabo 5 mediciones separadas por un intervalo de 2 minutos. Se deshechaba la primera toma y se promediaban las otras 5.
Se invitó a participar a 10-15 pacientes por consulta >45 años de edad, que no tuviesen historia de diabetes, insuficiencia renal ni de mal cumplimiento y cuya última toma de PA previa a la entrada en el estudio era PAS≥160 y PAD<95 mmHg (140 y 90 mmHg en los pacientes previamente tratados con antihipertensivos). A los que aceptaban participar se les practicaba un MAPA antes de la siguiente visita. La principal variable de resultado era la diferencia entre la media de la PAS durante la vigilia en el MAPA y la PAS tomada en la consulta.

Resultados

Participaron en el estudio 555 pacientes (fig. 1). Las características de los asignados a los dos grupos eran similares. La edad media fue de 65 años, con una antigüedad media de la HTA, de 9 años y la media de las últimas tomas de PAS previas a la entrada en el estudio eran de 149,7.

Figura 1. Flujo de los participantes.
Médicos Pacientes

Las medias de la PAS diurnas durante el MAPA y de las tomas posteriores a la consulta fueron inferiores que las iniciales. Las diferencias entre la PAS tomada en la consulta y la PAS media durante la vigilia en el MAPA fue inferior para las tomas automáticas que para las tomas manuales (-6,5 mmHg frente a -2,3 mmHg; P=0,006) [fig. 2].

Figura 2. Mediciones de la PAS.

En las tomas manuales tanto previas a la entrada en el estudio como posteriores a estas se observó una tendencia a preferir cifras acabadas en 0, efecto que no se observó en las tomas automáticas. La primera toma (en presencia del profesional) de la serie de 6 que se tomaban automáticamente era significativamente más elevada que las otras (fig. 3).

Figura 3. Medias de las PAS automatizadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que en pacientes con HTA sistólica aislada, la medición de la PA mediante un dispositivo automático redujo la respuesta de bata blanca y presentó una mejor correlación con la PA durante la vigilia medida mediante MAPA.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Heart and Stroke Foundation of Ontario.

Comentario

Hasta ahora, el diagnóstico y las decisiones terapéuticas de la HTA se han hecho en base a las tomas de la consulta. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado si éstas son las mejores medidas de las que podemos disponer. Ello se debe a que se trata de un número muy reducido de determinaciones y que presentan determinados sesgos, como la elevación de la PA en presencia del personal sanitario (fenómeno de bata blanca). Por este motivo cada vez más se aboga por la utilización de otro tipo de mediciones como el MAPA o la automonitorización ambulatoria de la PA (AMPA). Estas mediciones presentan una mejor correlación con las lesiones en los órganos diana que las PA tomadas en la consulta.
Por otro lado, la correcta toma de la PA requiere la observación de una serie de normas que no siempre se siguen correctamente en la consulta. Además, las nuevas regulaciones de la utilización del mercurio por su toxicidad hace que progresivamente se vayan sustituyendo los esfigmomanómetros de mercurio, que han sido el gold standard de la medición de la PA, por dispositivos automáticos.
Los autores de este estudio concluyen que la toma automática de la PA presenta una mejor correlación con la media de la PA en vigilia medida por MAPA, por lo que deducen que limita el efecto de bata blanca. Los resultados del estudio validan esta conclusión, pero para interpretarla correctamente hay que tomar en consideración que la “toma automática” en la consulta no se limitaba a la utilización de un monitor automático, sino a una serie de 5 tomas sucesivas en ausencia de personal sanitario. Otros estudios con el mismo dispositivo han encontrado resultados similares, incluso con tomas separadas por tan solo un minuto, por lo que esta técnica parece una buena forma de mejorar las tomas en la consulta, sobre todo en centros con dificultades para acceder al MAPA. Sería conveniente estudiar si una serie de menos lecturas tiene la misma validez.

Bibliografía

  1. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals part 1: blood pressure measurement in humans:a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Counc. Hypertension 2005; 45: 142-161.  R   TC   PDF
  2. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe S, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010; 55: 195-200.   TC   PDF
  3. Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white coat response. J Am Coll Cardiol 2009; 27: 280-286.   PDF
  4. Beckett L, Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24-h ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of blood pressure in patients with hypertension. BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 18  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Hipertension de bata blanca


La toma automatizada de la presión arterial en ausencia de profesionales sanitarios disminuye el efecto de bata blanca

Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Grant FC et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 2011; 342: d286-.  R   TC   PDF

Introducción

Las tomas de presión arterial (PA) en la consulta presentan frecuentemente problemas de validez, por lo que se han propuesto varias alternativas para sustituirlas por otras como las automedidas en el domicilio. La utilización de automediciones automáticas en el consultorio podría evitar algunos de los inconvenientes de las medidas manuales.

Objetivo

Estudiar si la medición automática de la PA en el consultorio puede reducir el fenómeno de bata blanca y mejora la exactitud y la calidad en relación con la medición manual al compararla con las mediciones ambulatorias en vigilia.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Atención primaria

Métodos

Participaron en el estudio 67 consultas de atención primaria en las que trabajaban 1-3 médicos, que utilizaban mediciones manuales de PA. Fueron distribuidas aleatoriamente al grupo intervención o al grupo control. Las consultas del grupo control seguían con mediciones manuales de la PA. En las del grupo intervención las mediciones se hacían con un dispositivo automático de la siguiente forma: el sanitario colocaba el manguito y llevaba a cabo una primera medición para comprobar que estaba bien colocado. Después dejaba solo al paciente y el aparato llevaba a cabo 5 mediciones separadas por un intervalo de 2 minutos. Se deshechaba la primera toma y se promediaban las otras 5.
Se invitó a participar a 10-15 pacientes por consulta >45 años de edad, que no tuviesen historia de diabetes, insuficiencia renal ni de mal cumplimiento y cuya última toma de PA previa a la entrada en el estudio era PAS≥160 y PAD<95 mmHg (140 y 90 mmHg en los pacientes previamente tratados con antihipertensivos). A los que aceptaban participar se les practicaba un MAPA antes de la siguiente visita. La principal variable de resultado era la diferencia entre la media de la PAS durante la vigilia en el MAPA y la PAS tomada en la consulta.

Resultados

Participaron en el estudio 555 pacientes (fig. 1). Las características de los asignados a los dos grupos eran similares. La edad media fue de 65 años, con una antigüedad media de la HTA, de 9 años y la media de las últimas tomas de PAS previas a la entrada en el estudio eran de 149,7.

Figura 1. Flujo de los participantes.
Médicos Pacientes

Las medias de la PAS diurnas durante el MAPA y de las tomas posteriores a la consulta fueron inferiores que las iniciales. Las diferencias entre la PAS tomada en la consulta y la PAS media durante la vigilia en el MAPA fue inferior para las tomas automáticas que para las tomas manuales (-6,5 mmHg frente a -2,3 mmHg; P=0,006) [fig. 2].

Figura 2. Mediciones de la PAS.

En las tomas manuales tanto previas a la entrada en el estudio como posteriores a estas se observó una tendencia a preferir cifras acabadas en 0, efecto que no se observó en las tomas automáticas. La primera toma (en presencia del profesional) de la serie de 6 que se tomaban automáticamente era significativamente más elevada que las otras (fig. 3).

Figura 3. Medias de las PAS automatizadas.

Conclusiones

Los autores concluyen que en pacientes con HTA sistólica aislada, la medición de la PA mediante un dispositivo automático redujo la respuesta de bata blanca y presentó una mejor correlación con la PA durante la vigilia medida mediante MAPA.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de la Heart and Stroke Foundation of Ontario.

Comentario

Hasta ahora, el diagnóstico y las decisiones terapéuticas de la HTA se han hecho en base a las tomas de la consulta. Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado si éstas son las mejores medidas de las que podemos disponer. Ello se debe a que se trata de un número muy reducido de determinaciones y que presentan determinados sesgos, como la elevación de la PA en presencia del personal sanitario (fenómeno de bata blanca). Por este motivo cada vez más se aboga por la utilización de otro tipo de mediciones como el MAPA o la automonitorización ambulatoria de la PA (AMPA). Estas mediciones presentan una mejor correlación con las lesiones en los órganos diana que las PA tomadas en la consulta.
Por otro lado, la correcta toma de la PA requiere la observación de una serie de normas que no siempre se siguen correctamente en la consulta. Además, las nuevas regulaciones de la utilización del mercurio por su toxicidad hace que progresivamente se vayan sustituyendo los esfigmomanómetros de mercurio, que han sido el gold standard de la medición de la PA, por dispositivos automáticos.
Los autores de este estudio concluyen que la toma automática de la PA presenta una mejor correlación con la media de la PA en vigilia medida por MAPA, por lo que deducen que limita el efecto de bata blanca. Los resultados del estudio validan esta conclusión, pero para interpretarla correctamente hay que tomar en consideración que la “toma automática” en la consulta no se limitaba a la utilización de un monitor automático, sino a una serie de 5 tomas sucesivas en ausencia de personal sanitario. Otros estudios con el mismo dispositivo han encontrado resultados similares, incluso con tomas separadas por tan solo un minuto, por lo que esta técnica parece una buena forma de mejorar las tomas en la consulta, sobre todo en centros con dificultades para acceder al MAPA. Sería conveniente estudiar si una serie de menos lecturas tiene la misma validez.

Bibliografía

  1. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals part 1: blood pressure measurement in humans—a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Counc. Hypertension 2005; 45: 142-161.  R   TC   PDF
  2. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe S, Kaczorowski J. Measurement of blood pressure in the office—recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010; 55: 195-200.  R   PDF
  3. Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white coat response. J Hypertens 2009; 27: 280-286.  R   PDF
  4. Beckett L, Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24-h ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of blood pressure in patients with hypertension. BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 18  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Claves

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Los medicos europeos infravaloran la microalbuminuria


A pesar de que las guías de hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, según sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Cardiología señalan la microalbuminuria (MAU) como un marcador pronóstico para el desarrollo de enfermedad vascular y un marcador temprano para el daño orgánico, en la práctica clínica europea, la MAU se infravalora como factor de riesgo y herramienta diagnóstica, en especial en relación al riesgo cardiovascular. Así lo apuntó Hermann Haller, director del Departamento de Nefrología e Hipertensión de la Escuela Médica de Hannover, en el marco del encuentro anual de la ESH celebrado en Milán.

Haller presentó junto a Giuseppe Mancia, catedrático de Medicina Clínica de la Universidad de Milán-Bicocca, los resultados de una evaluación médica apoyada por la ESH que dibuja el panorama europeo en el manejo de la MAU. El informe, realizado en mayo, recoge las valoraciones de 1.700 facultativos (800 médicos de atención primaria, 450 cardiólogos y 450 diabetólogos) de Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido.

Según este estudio, más del 90 por ciento de los médicos conocen la importancia de la MAU como predictor del riesgo en pacientes con diabetes e hipertensión, y casi todos ellos lo ligan al daño renal. Pero sólo el 22 por ciento de los médicos de primaria, un 32 por ciento de los cardiólogos y un 38 por ciento de los diabetólogos lo contemplan como un indicador del riesgo de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio. Las cifras bajan más aún a la hora de relacionar la MAU con el infarto y las patologías cerebrovasculares, nexo que conocen el 8 por ciento de los médicos de primaria, un 10 por ciento de los cardiólogos y un 15 por ciento de los especialistas en diabetes.

Fácil y asequible

Aunque los médicos europeos son conscientes de este indicador, el objetivo ahora es incrementar la alerta de la MAU como predictor del riesgo cardiovascular y herramienta diagnóstica para la detección temprana del daño orgánico. “El diagnóstico es fácil y asequible y debería incorporarse en la práctica clínica en la línea de otros análisis rutinarios como el colesterol”, aseguró Haller. De hecho, puede ser medida a través de un test de orina (no es preciso de 24 horas), que debería repetirse entre dos y tres veces para confirmar si el nivel de albumina sobrepasa los 30 mg.

Sin embargo, este estudio refleja que los médicos de primaria apenas realizan este test al 25 por ciento de sus pacientes, los cardiólogos al 37 por ciento, y los especialistas en diabetes al 22 por ciento de sus pacientes normotensos y al 42 por ciento de los hipertensos. Y lo que es más, el 10 por ciento de los médicos entrevistados no estaba al tanto de que la microalbuminuria pudiera ser medida por un test de orina.

“En la práctica clínica, la reducción del MAU debería ser una meta del tratamiento, además de lograr disminuir la presión. El impacto en esta variable debe ser considerado cuando se seleccione un fármaco para reducir la tensión, ya que debería proporcionar una reducción del riesgo cardiovascular más completa”, apuntó Haller. Por otra parte, la reducción de la presión sanguínea se considera la estrategia más importante para reducir la MAU.

La presencia de MAU refleja ampliamente daños en el sistema renal y vascular e indica un aumento significativo del riesgo de ambas patologías, apunta Luis Miguel Ruilope, jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital 12 de Octubre. El especialista asegura que su prevalencia es alta: un estudio en Países Bajos reportó una prevalencia del 7,2 por ciento en la población general, que sube hasta un 16 por ciento en pacientes diabéticos. Otro estudio en más de 32.00 pacientes con diabetes tipo dos sin proteinuria previa o enfermedad renal la sitúa en un 39 por ciento.

Estudio Roadmap

A finales de año se esperan los primeros resultados del estudio Roadmap, el primer ensayo clínico a gran escala que incluye más de 4.400 pacientes para evaluar si olmesartan medoxomil previene la aparición de MAU en pacientes con diabetes tipo dos y al menos uno de los factores de riesgo cardiovascular, en comparación con otros abordajes terapéuticos que excluyan IECA o ARAII. Además, se evaluará si este tratamiento tiene un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

La actualización de las guías europeas saldrá en octubre

A finales de año la Sociedad Europea de Hipertensión tiene previsto una actualización de las guías de 2007 para el tratamiento de la presión sanguínea. Giuseppe Mancia, presidente del comité organizador del encuentro, anunció su publicación en octubre en el Journal of Hypertension y avanzó algunas novedades. Una de las más importantes será la recomendación de un umbral menor de referencia, entre los 120 mm Hg para la presión sistólica y 70 mm Hg para la diastólica. El presidente del comité organizador del congreso apuntó que por debajo de esta cantidad podría ser peligroso reducir la presión en individuos de alto riesgo, en alusión a la llamada curva J. Otra importante novedad es la apuesta por la terapia a medida, que tenga en cuenta las circunstancias de cada paciente, por encima de aconsejar el uso de antihipertensivos concretos en cada fase de la patología. Un mes antes verán la luz las primeras guías europeas para el control de la hipertensión arterial en niños y adolescentes, que recogen, como un aspecto clave, las indicaciones para la investigación en el futuro, ya que hasta la fecha no existen datos de referencia en niños y adolescentes europeos y se extrapolan los estudios norteamericanos.

Los medicos europeos infravaloran la microalbuminuria


A pesar de que las guías de hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, según sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Cardiología señalan la microalbuminuria (MAU) como un marcador pronóstico para el desarrollo de enfermedad vascular y un marcador temprano para el daño orgánico, en la práctica clínica europea, la MAU se infravalora como factor de riesgo y herramienta diagnóstica, en especial en relación al riesgo cardiovascular. Así lo apuntó Hermann Haller, director del Departamento de Nefrología e Hipertensión de la Escuela Médica de Hannover, en el marco del encuentro anual de la ESH celebrado en Milán.

Haller presentó junto a Giuseppe Mancia, catedrático de Medicina Clínica de la Universidad de Milán-Bicocca, los resultados de una evaluación médica apoyada por la ESH que dibuja el panorama europeo en el manejo de la MAU. El informe, realizado en mayo, recoge las valoraciones de 1.700 facultativos (800 médicos de atención primaria, 450 cardiólogos y 450 diabetólogos) de Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido.

Según este estudio, más del 90 por ciento de los médicos conocen la importancia de la MAU como predictor del riesgo en pacientes con diabetes e hipertensión, y casi todos ellos lo ligan al daño renal. Pero sólo el 22 por ciento de los médicos de primaria, un 32 por ciento de los cardiólogos y un 38 por ciento de los diabetólogos lo contemplan como un indicador del riesgo de enfermedad cardiaca o infarto de miocardio. Las cifras bajan más aún a la hora de relacionar la MAU con el infarto y las patologías cerebrovasculares, nexo que conocen el 8 por ciento de los médicos de primaria, un 10 por ciento de los cardiólogos y un 15 por ciento de los especialistas en diabetes.

Fácil y asequible

Aunque los médicos europeos son conscientes de este indicador, el objetivo ahora es incrementar la alerta de la MAU como predictor del riesgo cardiovascular y herramienta diagnóstica para la detección temprana del daño orgánico. “El diagnóstico es fácil y asequible y debería incorporarse en la práctica clínica en la línea de otros análisis rutinarios como el colesterol”, aseguró Haller. De hecho, puede ser medida a través de un test de orina (no es preciso de 24 horas), que debería repetirse entre dos y tres veces para confirmar si el nivel de albumina sobrepasa los 30 mg.

Sin embargo, este estudio refleja que los médicos de primaria apenas realizan este test al 25 por ciento de sus pacientes, los cardiólogos al 37 por ciento, y los especialistas en diabetes al 22 por ciento de sus pacientes normotensos y al 42 por ciento de los hipertensos. Y lo que es más, el 10 por ciento de los médicos entrevistados no estaba al tanto de que la microalbuminuria pudiera ser medida por un test de orina.

“En la práctica clínica, la reducción del MAU debería ser una meta del tratamiento, además de lograr disminuir la presión. El impacto en esta variable debe ser considerado cuando se seleccione un fármaco para reducir la tensión, ya que debería proporcionar una reducción del riesgo cardiovascular más completa”, apuntó Haller. Por otra parte, la reducción de la presión sanguínea se considera la estrategia más importante para reducir la MAU.

La presencia de MAU refleja ampliamente daños en el sistema renal y vascular e indica un aumento significativo del riesgo de ambas patologías, apunta Luis Miguel Ruilope, jefe de la Unidad de Hipertensión del Hospital 12 de Octubre. El especialista asegura que su prevalencia es alta: un estudio en Países Bajos reportó una prevalencia del 7,2 por ciento en la población general, que sube hasta un 16 por ciento en pacientes diabéticos. Otro estudio en más de 32.00 pacientes con diabetes tipo dos sin proteinuria previa o enfermedad renal la sitúa en un 39 por ciento.

Estudio Roadmap

A finales de año se esperan los primeros resultados del estudio Roadmap, el primer ensayo clínico a gran escala que incluye más de 4.400 pacientes para evaluar si olmesartan medoxomil previene la aparición de MAU en pacientes con diabetes tipo dos y al menos uno de los factores de riesgo cardiovascular, en comparación con otros abordajes terapéuticos que excluyan IECA o ARAII. Además, se evaluará si este tratamiento tiene un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

La actualización de las guías europeas saldrá en octubre

A finales de año la Sociedad Europea de Hipertensión tiene previsto una actualización de las guías de 2007 para el tratamiento de la presión sanguínea. Giuseppe Mancia, presidente del comité organizador del encuentro, anunció su publicación en octubre en el Journal of Hypertension y avanzó algunas novedades. Una de las más importantes será la recomendación de un umbral menor de referencia, entre los 120 mm Hg para la presión sistólica y 70 mm Hg para la diastólica. El presidente del comité organizador del congreso apuntó que por debajo de esta cantidad podría ser peligroso reducir la presión en individuos de alto riesgo, en alusión a la llamada curva J. Otra importante novedad es la apuesta por la terapia a medida, que tenga en cuenta las circunstancias de cada paciente, por encima de aconsejar el uso de antihipertensivos concretos en cada fase de la patología. Un mes antes verán la luz las primeras guías europeas para el control de la hipertensión arterial en niños y adolescentes, que recogen, como un aspecto clave, las indicaciones para la investigación en el futuro, ya que hasta la fecha no existen datos de referencia en niños y adolescentes europeos y se extrapolan los estudios norteamericanos.

Telmisartan: estudio Trascend


Publicado en Lancet: Estudio Trascend

– 5926 pacientes, 2954 recibieron 80 mgr de Telmisartan, 2972 placebo. Estudio aleatorizado, controlado.

– Analisis por intencion de tratar. Seguimiento entre 51 a 64 meses.

– Disminucion de la TA media: HR 0,92 (IC 95% 0.81-1.05). No significativo.

– Resultados de muerte cardiovascular, IAM, ACV: 0,87 (IC 95% 0.76-1.00). Significativo a p 0,05 pero no a 0,01.

– Hospitalizacion por eventos cardiovasculares: RR 0,92 (CI 95% 0.85-0.99). No significativo a p 0.01.

– Telmisartan fue bien tolerado en pacientes que no toleran IECAs. Aunque el medicamento no mostro diferencias significativas en los resultados primariso, los cuales incluyeron fallta cardica, y una modesta reduccion del riesgo de padecer una serie de eventos cardiovascularses mayores compuestos (muerte cardiovascular, IAM, ACV).

– Financiamiento: Boheringer Ingelheim.

Conclusion: para que sirve el telmisartan????


Telmisartan: estudio Trascend


Publicado en Lancet: Estudio Trascend

– 5926 pacientes, 2954 recibieron 80 mgr de Telmisartan, 2972 placebo. Estudio aleatorizado, controlado.

– Analisis por intencion de tratar. Seguimiento entre 51 a 64 meses.

– Disminucion de la TA media: HR 0,92 (IC 95% 0.81-1.05). No significativo.

– Resultados de muerte cardiovascular, IAM, ACV: 0,87 (IC 95% 0.76-1.00). Significativo a p 0,05 pero no a 0,01.

– Hospitalizacion por eventos cardiovasculares: RR 0,92 (CI 95% 0.85-0.99). No significativo a p 0.01.

– Telmisartan fue bien tolerado en pacientes que no toleran IECAs. Aunque el medicamento no mostro diferencias significativas en los resultados primariso, los cuales incluyeron fallta cardica, y una modesta reduccion del riesgo de padecer una serie de eventos cardiovascularses mayores compuestos (muerte cardiovascular, IAM, ACV).

– Financiamiento: Boheringer Ingelheim.

Conclusion: para que sirve el telmisartan????


Manejo de la Hipertension Arterial en atención primaria en adultos


Fuente: Guia Nice 2006 – Autor: NICE
Traducida al español por Rafael Molina Díaz (Grupo de Hipertensión Arterial de la SAMFYC)
Actualizado: 01/09/2006

Manejo de la Hipertension Arterial en atención primaria en adultos


Fuente: Guia Nice 2006 – Autor: NICE
Traducida al español por Rafael Molina Díaz (Grupo de Hipertensión Arterial de la SAMFYC)
Actualizado: 01/09/2006

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