Cualquier día de invierno, en un consultorio médico cualquiera: “doctora, hace cuatro días que mi hijo tiene tos y fiebre, por favor recéteme un antibiótico”. O también: “no se me van los síntomas, doctor. Deme un antibiótico, que mata todo”. En la oficina, en el bar: “estás destruido, andá a la farmacia y pedite una amoxicilina, que seguro te la venden. Y te olvidás”. A la salida del colegio de los chicos: “¿Te duele la garganta? Tomá, yo siempre llevo un antibiótico en la cartera, porque no quiero caer en cama”. En casa: “amor, guardo estas pastillas, así tenemos para otra vez. El médico me recetó para diez días, pero ya me siento mejor. Se ve que ayer hice bien: me tomé dos juntas”.
Aunque sean habituales y parezcan inocuas, escenas como éstas no son más que piezas sueltas de un mecanismo alarmante: a causa de su uso indebido o abusivo, algunos antibióticos van convirtiéndose en golosinas inútiles, que en ciertos casos ya fallan para curar a una de cada cinco personas. ¿Suena muy trágico? Este año, la Organización Mundial de la Salud definió a la resistencia de algunas bacterias a los antibióticos como uno de los problemas de salud pública más graves del mundo.
La historia moderna de la lucha contra las infecciones es la de la carrera permanente de los antibióticos contra la habilidad de las bacterias de tornarse resistentes a ellos. El antimicrobiano más antiguo, la penicilina, fue descubierto por Alexander Fleming en 1928 y todavía es uno de los más efectivos. Pero el propio Fleming ya había advertido sobre los peligros potenciales del uso indiscriminado de antibióticos, y de la posibilidad de que el uso en dosis y tiempo equivocados generaran bacterias resistentes. Y tenía razón: cuando se utiliza un antibiótico, éste actúa sobre todas las bacterias que habitan el organismo –la mayoría de las cuales cumple un rol beneficioso para la salud– y no sólo sobre aquéllas que están causando una enfermedad. Esto desata mecanismos de defensa de las bacterias, que luchan por sobrevivir: las más débiles mueren, y aquellas que son más resistentes logran reproducirse. Así se conforma una población bacteriana sobre la que los antibióticos no tienen efecto. Estas bacterias, a su vez, no sólo infectan a la persona que recibió el tratamiento: a través de las múltiples vías de diseminación, también terminan colonizando a otras personas.
El doctor Rodolfo Quirós, que es jefe de Infectología del Hospital Austral, deshace la madeja de errores que componen este sombrío panorama: “el mal uso de los antibióticos crece debido a cuatro factores clave. El primero es la variabilidad del nivel de los médicos argentinos: mientras algunos están entre los mejores del mundo, otros dan antibióticos cuando no van, los eligen mal o prescriben tratamientos más cortos o más largos que lo indicado. Otro eslabón flojo es el de los farmacéuticos, que a veces escuchan los síntomas que les cuentan sus clientes y enseguida les venden remedios que contienen antibióticos, como algunos analgésicos y antifebriles. La tercera pata es la de la industria: los laboratorios aconsejan no consumir antibióticos sin receta, pero con el lanzamiento de productos “combinados” favorecen el ataque a gripes virales con antimicrobianos (ver infografía). El cuarto elemento es la falta de cultura del público, que ingiere antibióticos sin prescripción, lo hace para combatir cualquier dolencia o, cuando su consumo responde a una orden médica, los toma en forma desordenada o interrumpe el tratamiento cuando ya se siente bien. Se cree que el antibiótico ‘mata todo’ y no es tóxico: una doble mentira. Estos medicamentos no actúan contra los virus, y además pueden causar diarreas y alergias.”
Gabriel Levy Hara, infectólogo argentino de prestigio internacional, dispara algunos datos para despertar conciencias: “Cuanto más amplio espectro tienen, más se usan y para curar más cosas, los antibióticos causan más resistencia. Aunque la penicilina sigue siendo buena para combatir las anginas infecciosas, en los 90 salió un grupo de drogas nuevas, como la azitromicina, que revolucionaron el mercado: sólo había que tomar una pastilla diaria durante tres días.
Ahora ese antimicrobiano ya tiene una resistencia del 20%, puede fracasar en uno de cada cinco pacientes. Esto es grave, porque la azitromicina también se utiliza para curar neumonías, y una neumonía mal tratada en ancianos o personas débiles tiene una mortalidad superior al 40%”, advierte el médico.
“También aumentó la resistencia a la norfloxacina, ciprofloxacina y otras drogas del grupo de las quinolonas, que se usan para tratar infecciones urinarias y respiratorias, y también gonorreas. Y habría que tener mucho cuidado en el uso de antibióticos para tratar diarreas porque, al igual que con las enfermedades respiratorias, la mayoría son de origen viral”.
¿Cuándo es necesario tomar un antibiótico? Veamos algunas estadísticas: el porcentaje de infecciones bacterianas sólo es superior al 50% en las otitis agudas medias (93,7%), las neumonías (92,6%), las sinusitis agudas (85%) y las amigdalitis agudas (75,5%). En las bronquitis agudas, la posibilidad de que su origen sea bacteriano o viral es mitad y mitad, y las faringitis agudas sólo deberían atacarse con antibióticos en tres de cada diez casos. En cambio, el origen viral es casi absoluto en el resfrío común, las gripes y otras infecciones del tracto respiratorio.
Sin embargo, algunos estudios recientes muestran que los médicos recetan muchísimos más antibióticos de los que deberían. Entre diciembre de 2002 y abril de 2003, tres investigadores del Programa de Medicina Interna General del Hospital de Clínicas relevaron la prescripción de antimicrobianos en cuatro hospitales y clínicas porteñas representativos de los diferentes estratos sociales de la ciudad, y se encontraron con que el 70 por ciento de las infecciones respiratorias altas (que masivamente son virales) había sido tratada con antibióticos. ¿Qué síntomas decidieron a los médicos? La presencia de mocos y de tos.
Para saber cómo se trataban los casos de bronquiolitis en el primer nivel de atención público del país, los médicos Ricardo Bernztein y Susana Elordi analizaron junto a un sociólogo quince millones de recetas prescriptas en el marco del Plan Remediar, entre marzo de 2005 y febrero de 2006. ¿El resultado? El 48% de todos los remedios recetados en los Centros de Atención Primaria de Salud fueron antibióticos, que están “desaconsejados” para ese mal.
Pero la prueba más concluyente del uso inapropiado de estos medicamentos –causa fundamental de la resistencia bacteriana– la ofrece hoy Clarín: con datos oficiales de enfermedades respiratorias registradas en 2010, cruzados con información del mercado farmacéutico, este diario comprobó que las ventas del antibiótico amoxicilina combinado con mucolíticos (que sólo combaten síntomas) acompañan en forma casi exacta la curva de incidencia de las gripes y otras dolencias virales (ver infografía).
Otro dato curioso: en un paper que analizó las tendencias en el uso de antibióticos de ocho países de América Latina entre 1997 y 2007, la curva argentina de consumo anual acompañó puntillosamente los vaivenes de la economía nacional, con un piso de 8,11 dosis diarias definidas cada mil habitantes en 2002 y un salto a 16,64 en 2007. El doble en sólo cinco años. Y el primer puesto en toda la región (ver infografía).
Esta trabajosa recopilación de investigaciones y estudios puntuales –cuya selección ofrece hoy Clarín– intenta paliar la falta de estadísticas oficiales sobre la cantidad de antibióticos autorizados en Argentina (la ANMAT tiene esos datos dispersos), la proporción nacional de recetas indebidas y los costos sanitarios y económicos de la creciente resistencia bacteriana. La Confederación Farmacéutica asegura que el año pasado las farmacias tuvieron a su disposición unos 330 antibióticos generales. Pero casi el 80% de las ventas le corresponde a un puñado de ellos. El best seller de los antibióticos es, por lejos, la amoxicilina, que el año pasado representó un tercio de todos los antibióticos utilizados. En orden, le siguen azitromicina, cefalexina, ciprofloxacina, claritromicina, norfloxacina, penicilina, sulfametoxazol y cefadroxilo.
El doctor Marcelo Galas es jefe del departamento de Bacteriología del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas y, según el voto unánime de las fuentes consultadas por Clarín, el especialista mejor calificado para describir los resultados del agrio combate contra la resistencia bacteriana. “Latinoamérica y Asia son las dos regiones del mundo con más elevados niveles de resistencia a los antibióticos”, dispara para empezar. Y sigue: “Por la concentración de pacientes críticos en los hospitales, los porcentajes de resistencia más altos se dan en las grandes ciudades. Hay enormes diferencias –que en algunos casos llegan al 100%– con respecto a los pueblos o parajes rurales.” Con las estadísticas y cientos de informes en la mano, Galas afirma que los antibióticos de uso público que más resistencias generaron son la ciprofloxacina (muy utilizada para combatir infecciones en las vías urinarias), la azitromicina y claritromicina (neumonías, otitis medias, infecciones intestinales, urinarias y odontológicas).
El Infectólogo Gustavo Lopardo, coordinador de la comisión de uso adecuado de recursos de la Sociedad Argentina de Infectología, ofrece su experiencia: “Además de las bacterias que causan infecciones respiratorias, las productoras de infecciones urinarias, gastroenteritis o infecciones de la piel y tejidos blandos también desarrollaron resistencias a las antibióticos utilizados contra ellas”.
La salvaguarda de los antibióticos actuales también cuenta con otras razones de peso: si perdieran su efectividad, será muy difícil reemplazarlos. El presidente del Colegio de Farmacéuticos bonaerense, Néstor Luciani, advierte que “cada vez que son necesarios antibióticos nuevos o de última generación para hacer frente a patologías rebeldes, los costos son mayores, y eso repercute en toda la economía, ya sea del paciente o del sistema de salud”. Pongamos un solo ejemplo para ilustrar las palabras de Luciani: el tratamiento de diez días con una nueva generación del antibiótico fosfomicina, necesario para tratar diarreas o infecciones urinarias graves causadas por gérmenes multirresistentes, sale 14.130 pesos.
Aunque prohibitivo, el costo no es la única fuente de preocupación. En los próximos años no habrá antibióticos innovadores, porque los laboratorios no están haciendo una gran inversión para desarrollarlos, como la que mantienen para crear nuevos remedios para el Sida o las enfermedades cardiorrespiratorias.
¿Datos? En 2008, ocho de los quince laboratorios más grandes abandonaron sus investigaciones al respecto, y otros dos las redujeron. Un estudio publicado en 2004 reveló que sobre 506 drogas en desarrollo por esos quince laboratorios y las siete empresas de biotecnología más importantes del mundo, sólo seis eran antibióticos. Y un sondeo realizado en 2008 entre laboratorios grandes y chicos mostró que sólo 15 entre 167 antibióticos bajo desarrollo contienen nuevos mecanismos de acción. Hay más cifras, más desaliento: en Estados Unidos, la aprobación de nuevos antibióticos cayó un 56% entre 1998 y 2002. Por todo esto, la Organización Mundial de la Salud impulsa el programa “20×20”, con el objetivo de que en los próximos 20 años aparezcan 20 nuevos antibióticos. Pero los especialistas creen que es muy difícil que esta meta se alcance.
Lo dicho: en Argentina no hay estadísticas que midan los costos sanitarios ni económicos que implica el combate contra bacterias que en varios casos ya son multirresistentes (es decir que no responden al ataque con cuatro antibióticos distintos). Pero los países desarrollados pulieron estimaciones que hielan la sangre: en la Unión Europea, cerca de 25.000 pacientes mueren cada día a causa de infecciones provocadas por bacterias multirresistentes. Además, se estima que los costos asociados a este problema alcanzan los 1.500 millones de euros. En Estados Unidos, el sistema de salud gasta cada año un excedente de 20.000 millones de dólares, y se generan ocho millones de días de hospitalización adicionales. En total, los costos sociales anuales superan los 35.000 millones de dólares.
El antídoto para alejar esta tragedia es conocido: no automedicarse ni intentar comprar atribióticos sin receta, no aceptar su prescripción sin una buena razón y completar los tratamientos como indicó el médico. ¿Podremos lograrlo?
Un joven se ejercita en un gimnasio (Foto: Julio Carlos)
Atencion Primaria 