.Determinantes de la fuerza de una recomendación (GRADE working group)


.Determinantes de la fuerza de una recomendación (GRADE working group)2

 

CALIDAD DE LA EVIDENCIA TIPO DE ESTUDIO RECOMENDACIONES IMPLICANCIAS
ALTA ECAs sin fallas de diseño FUERTES Beneficios superan riesgos y costos (o viceversa).
Evidencia muy fuerte de estudios observacionales. Aplicables a la mayoría de los pacientes sin reservas.
MEDIA Ensayos clínicos aleatorizados con limitaciones importantes DEBILES Beneficios en estrecho equilibrio con riesgos y costos, o bien inciertos.
evidencia consistente de estudios observacionales. Cualquier alternativa puede ser igualmente razonable.
BAJA Estudios observacionales (cohortes, caso-control, series temporales, antes-después, o series de casos). Decisión en cada caso individual según otros criterios (acceso, preferencias, costo).

 

Fuerza de la recomendación Balance entre efectos deseables e indeseables Preferencias Consumo de recursos o costo
 

Fuerte

Los efectos deseables superan claramente los indeseables Baja variación o incertidumbre Tiende a ser moderado o bajo
 

Débil

Los efectos deseables e indeseables  casi se equiparan Alta variación o incertidumbre Tiende a ser elevado

GRADE WORKING GROUP Publications


GRADE guidelines – best practices using the GRADE framework

The 2011 JCE series provides a 20-part guide for systematic review and health technology assessment authors, guideline panelists and methodologists on how to apply the GRADE methodology framework in more detail. Clinicians and policy-making users and anyone new to GRADE may want to consider first reading the 6-part BMJ series from 2008.

NEW: the links have now been updated to provide free access to the full text and pdf through the JCE home page rather than Medline links that point to Elevier’s Journal resource.

  1. Guyatt GH, Oxman AD, Schünemann HJ, Tugwell P, Knotterus A.
    GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology.
    J Clin Epidemiol. 2010 Dec 27
  2. Guyatt G, Oxman AD, Akl E, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, Debeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ.
    GRADE guidelines 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables.
    J Clin Epidemiol. 2011 Jan 3
  3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, Alderson P, Glasziou P, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ.
    GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on important outcomes.
    J Clin Epidemiol. 2011 Jan 3
  4. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S, Guyatt GH.
    GRADE guidelines 3: rating the quality of evidence – introduction.
    J Clin Epidemiol. 2011 Jan 6
  5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori V, Akl EA, Djulbegovic B, Falck-Ytter Y, Norris SL, Williams JW Jr, Atkins D, Meerpohl J, Schünemann HJ..
    GRADE guidelines 4: rating the quality of evidence – risk of bias.
    J Clin Epidemiol. 2011 Jan 20
  6. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Djulbegovic B, Atkins D, Falck-Ytter Y, Williams JW Jr, Meerpohl J, Norris SL, Akl EA, Schünemann HJ.
    GRADE guidelines 5: rating the quality of evidence – publication bias.
    J Clin Epidemiol. 2011 Aug 1
  7. Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, Devereaux P, Montori VM, Freyschuss B, Vist G, Jaeschke R, Williams JW Jr, Murad MH, Sinclair D, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Whittington C, Thorlund K, Andrews J, Schünemann HJ.
    GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence – imprecision.
    J Clin Epidemiol. 2011 Aug 12
  8. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Glasziou P, Jaeschke R, Akl EA, Norris S, Vist G, Dahm P, Shukla VK, Higgins J, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; The GRADE Working Group.
    GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence – inconsistency.
    J Clin Epidemiol. 2011 Aug 2
  9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, Alonso-Coello P, Falck-Ytter Y, Jaeschke R, Vist G, Akl EA, Post PN, Norris S, Meerpohl J, Shukla VK, Nasser M, Schünemann HJ; The GRADE Working Group.
    GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence – indirectness.
    J Clin Epidemiol. 2011 Aug 1
  10. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Brozek J, Montori V, Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter Y, Murad MH, Schünemann HJ; The GRADE Working Group.
    GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence.
    J Clin Epidemiol. 2011 Aug 1
  11. Brunetti M, Shemilt I, et al.; The GRADE Working.
    GRADE guidelines: 10. Rating the quality of evidence for resource use.
    J Clin Epidemiology [publication – upcoming]
  12. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, Atkins D, Kunz R, Montori V, Jaeschke R, Rind D, Dahm P, Akl EA, Meerpohl J, Vist G, Berliner E, Norris S, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ.
    GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes.
    J Clin Epidemiol. 2012 Apr 30.
  13. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, Brozek J, Norris S, Meerpohl J, Djulbecovic B, Alonso-Coello P, Post PN, Busse JW, Glasziou P, Christensen R, Schünemann HJ.
    GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes.
    J Clin Epidemiol. 2012 May 18.
  14. Thorlund K, Oxman AD, Walter SD, Patrick D, Furukawa TA, Johnston BC, Karanicolas P, Akl EA, Vist G, Kunz R, Brozek J, Kupper LL, Martin SL, Meerpohl JJ, Alonso-Coello P, Christensen R, Schunemann HJ.
    GRADE guidelines 13. Preparing Summary of Findings tables-continuous outcomes.
    J Clin Epidemiology 2013 Feb;66(2):173-83
  15. [to follow]
  16. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, Alderson P, Dahm P, Falck-Ytter Y, Nasser M, Meerpohl J, Post PN, Kunz R, Brozek J, Vist G, Rind D, Akl EA, Schünemann HJ.
    GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendations: the significance and presentation of recommendations.
    J Clin Epidemiol. 2013 Jan 9

 

Sistema GRADE: Metodología


Via: Galo Sanchez

Autores: Andrea Juliana Sanabria, David Rigau,Rafael Rotaeche, AnnaSelva, Mercè Marzo-Castillejo y PabloAlonso-Coello.

 

Sistema GRADE [en español]

https://www.scribd.com/embeds/266578635/content?start_page=1&view_mode=scroll&show_recommendations=true

Recursos en Medicina Basada en la Evidencia


English: German Network for Evidence Based Med...
English: German Network for Evidence Based Medicine Deutsch: Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin (Photo credit: Wikipedia)

Evidence Updates: from McMaster University. Short comments from Cochrane Collaboration.

Epistemonikus: mix the best medical evidence and information technologies for clinical decisitions or public health policies. In spanish. 

Evidence in Medicine

Cochrane Library:  Health Technology Assesment Database from Cochrane Collaboration.

Essential Evidence Plus:  is the only evidence-based, point-of-care clinical decision support system that gives you access to over 13,000 topics, guidelines, abstracts, and summaries.

Evidencias en Pediatria: the best source of EBM in pediatrics. In English and Spanish. 

Prodigy: is a collection of evidence-based information and practical ‘know-how’ about the common conditions managed in primary care. This includes an extensive topic coverage (333 topics) consisting of almost 1000 clinical presentations or patient scenarios.

TIPS for using the TRIP database

  • Using only one term can bring back a large number of results, so think of additional terms to help qualify the search e.g. asthma and steroids.
  • On the results page you can filter your results based on an evidence based medicine hierarchy e.g. evidence-based synopses, systematic reviews. Use the ‘Filter by’ function on the right-hand side of the screen.
  • It automatically searches Medline for you and displays the results.
  • It searches the “Big 4” i.e. JAMA, New England Journal of Medicine, the Lancet and BMJ

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence ( United Kingdom)Youtube: Evidence Based Medicine ( English ) Medicina Basada en la Evidencia (Spanish)

PEARLSThe New Zealand Guideline Group (www.nzgg.org.nz)  fund the Cochrane Primary Care Field to produce the P.E.A.R.L.S.

ERIC (Education Resource Information Center) US Sponsored by the Institute of Education Sciences (IES) of the US Department of Education. Coverage from 1966 to present.TIPS for using ERIC

  • Use the ERIC Thesaurus.
  • Always choose the Advanced Search option.
  • Limit your Publication Dates e.g. 1994 to 2004.
  • Tick the “Full-text availability” if you only want results with full-text provided.

Sesgos en los estudios de información


Published on Feb 20, 2013

Seminario virtual 6: Sesgos en los estudios de intervención, con Mª José Martínez (grabado el día 13 de febrero de 2013, a las 10h EST).

Dentro del acuerdo entre la Asociación Colaboración Cochrane Iberoamericana-Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) para la cooperación técnica orientada a fortalecer la investigación para la salud pública, durante el período 2012-2013 se llevan a cabo varias actuaciones orientadas en dos líneas principales: el Premio OPS-Cochrane y la realización de una serie de actividades formativas en formato de talleres virtuales.

A. Incentivar la producción de Revisiones Sistemáticas Cochrane que llenen lagunas en el conocimiento en temas prioritarios identificados por OPS/OMS. Esto incluye la entrega del Premio OPS- Red Cochrane Iberoamericana con el tema “Prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles a través de estilos de vida saludables” durante el Coloquio Cochrane en Quebec, Canadá en 2013.

B. Capacitación de investigadores y personal que apoyan los sistemas nacionales de investigación en salud y a la OPS, a través de talleres virtuales que cubran temas de metodología de la investigación como presentación de propuestas de investigación, revisión crítica de la literatura científica, desarrollo de guías, registro de estudios clínicos, sistema GRADE.

La lista de seminarios virtuales se encuentra en http://cochrane.es/ACUERDO_OPS_CCIB

Sistema GRADE


Published on Jan 17, 2013

http://www.cochrane.es/WEBINARIO5
Taller virtual “Cómo formular recomendaciones en las Guías de Práctica. Introducción a la metodología GRADE” — 16 de enero 2013

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Red Cochrane Iberoamericana (RCIb) ofrecen la segunda serie de talleres virtuales sobre metodologías de investigación. Estos webinarios se realizan dentro de la alianza que tienen ambas instituciones para capacitar al personal que apoya a los sistemas nacionales de investigación, componente integral de los sistemas nacionales de salud, en Latinoamérica.

Invitamos a los investigadores de Latinoamérica a participar en este seminario. El webinario está diseñado como una sesión de introducción en la que se mostrarán las características básicas del sistema GRADE, haciendo especial hincapié en la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones. El seminario estará dirigido a el uso de GRADE para las intervenciones y no incluirá el uso de GRADE para estudios diagnósticos.

Fecha: 16 de enero de 2013 Hora: 10:00 am hora de Washington DC.
Duración: 60 minutos incluyendo 15 min preguntas/respuestas.

Título: “Cómo formular recomendaciones en las Guías de Práctica. Introducción a la metodología GRADE”

Expositor: Pablo Alonso. Especialista en Medicina de Familia, Investigador en el Centro Cochrane Iberoamericano. Encargado de la coordinación de la elaboración de guías de práctica clínica del Centro Cochrane Iberoamericano. Impulsa en España una línea de investigación perioperatoria dentro de una colaboración multicéntrica internacional. Investiga sobre la toma de decisiones por parte de los pacientes y aspectos metodológicos sobre los diferentes tipos de estudios. Doctorado por la Universidad Autónoma de Barcelona.

 

Guías de Práctica Clínica


Published on Jan 30, 2013

David Rigau elabora sobre las Guías de Práctica Clínica en esta grabación del 4o Seminario Web del acuerdo entre la Colaboración Cochrane Iberoamericana con la Organización Panamericana de la Salud, orientado a impulsar la Política de Investigación para la Salud de la OPS.

Las guías de práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática, con el propósito de guiar a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas.(1) Son pues herramientas de ayuda en las decisiones clínicas, y no un conjunto de normas rígidas, y se caracterizan por su flexibilidad aplicabilidad clínica, claridad, documentación y de una revisión planificada.(2)

Las Guías suelen ser una combinación de la experiencia profesional y de revisión de la evidencia científica y aunque se ha tratado de utilizar una clasificación entre Guias basadas en la opinión de expertos, basadas en el consenso y basadas en la evidencia, son difíciles de diferenciar y coexisten en el mismo documento aspectos de los tres tipos.(3)

En la elaboración y evaluación de las GPC (2,4,5) son aspectos fundamentales:

  • La existencia de una revisión sistemática con un análisis de la evidencia científica disponible.
  • La identificación de todos los posibles resultados clínicos, considerando los beneficios y efectos secundarios de las diferentes intervenciones.
  • La factibilidad.
  • La existencia de un proceso de revisión externa, la práctica de prueba piloto y la diseminación a los profesionales y posibles usuarios.

Recursos sobre Guías de Práctica Clínica en Internet:

En Castellano

Grupos de desarrollo y/o recopilación

Recursos sobre elaboración y evaluación

Referencias

(1) Field MJ, Lohr KN,eds.Clinical practice guidelines.Directions for a new program.Washington,DC:National Academy Press,1990

(2) A.J. Jovell.M-D.Navarro-Rubio M.Aymerich;M.Serra Prat.Metodología de diseño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Aten Primaria 1997;20:259-266

(3) J.F. García Gutierrez;R.Bravo Toledo.Guías de práctica Clínica en Internet.Aten Primaria 2001;28:74-79

(4) Guías para usuarios de la literatura médicaVIII.Cómo utilizar las guíasd e práctica clínicaA.¿Son válidas sus recomendaciones?Robert S.A.Hayward,MD,MPH;Markc C. Wilson,MD,MPH;Sean R. Tunis,MD,MSc;Eric B.BAss,MD,MPH y Gordon H. Guyatt,MD,MSc,por el Evidence-Based Medicine Working Group.(JAMA 1995;274:570-574) JAMA(ed.esp)1997 77-82. referencias completa¡¡¡

(5) Guías para usuarios de la literatura médicaVIII.Cómo utilizar las guías de práctica clínica B.¿Cuales son sus recomendaciones?¿Me ayudarán en la asistencia a mis pacientes?Markc C. Wilson,MD,MPH;Robert S.A.Hayward,MD,MPH;Sean R. Tunis,MD,MSc;Eric B.BAss,MD,MPH y Gordon H. Guyatt,MD,MSc,por el Evidence-Based Medicine Working Group.(JAMA 1995;274:1630-1632) JAMA(ed.esp)1997 77-82.

 

El Metanálisis


Published on Dec 12, 2012

En este webinario Martha Roque explicó qué es un meta-análisis, cómo valorarlo, qué tipos de meta-análisis hay y para que se usan. l meta-análisis (MA) es un método de investigación relativamente nuevo que ha sido aplicado en campos tan diversos como la Física, la Psicología y posteriormente en Biomedicina.

El término fue introducido por Glass en el año 1976 y se define como el proceso de combinar los resultados de diversos estudios relacionados con el propósito de llegar a una conclusión.1 El MA es en su esencia una revisión bibliográfica, pero a diferencia del método clásico que ésta utiliza, consistente en comentar, analizar y comparar descriptivamente ensayos clínicos individuales, el MA relaciona sistemáticamente y cuantifica gran diversidad de resultados y ofrece conclusiones cuantitativas y cualitativas sobre el aspecto estudiado. En la literatura médica actual existe la tendencia a incrementar la frecuencia de aparición de estudios que utilizan esta técnica.

DEFINICIONES Y SINONIMOS

Existen diferentes definiciones del término, que adecuan su empleo a las disciplinas biomédicas. Sack lo define como: “nueva disciplina científica que revisa críticamente y combina estadísticamente los resultados de investigaciones previas”;2 para Laporte es: “integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios sobre un problema determina do. Tipo de revisión sobre una cuestión que debe dar una estimación cuantitativa y sintética de todos los estudios disponibles”3 y Spilker lo considera: “proceso de ir combinando de forma sistemática y evaluar los resultados de ensayos clínicos que ya han sido terminados y puede ser considerado como un resumen cuantitativo de estas investiga ciones”.4 Un término semejante al de meta-análisis utilizado principalmente en el Reino Unido es el de overview (visión o revisión de conjunto), aunque hay autores que lo utilizan para diferenciar el MA de los estudios que no han sido realizados exactamente sobre la misma enfermedad, sino sobre enfermedades similares, o que pudieran ser consecuencia de la acción de los mismos factores de riesgo y de una evolución etiopatogénica paralela.3

UTILIDAD

El meta-análisis constituye un intento de resolver contradicciones entre los resultados de diferentes investigaciones que evalúan la eficacia de una intervención terapéutica sobre un determinado tipo de paciente y en muchos casos permite utilizar de modo más eficiente la información proveniente de varios estudios.

La gran mayoría de los ensayos clínicos que se publican, tienen un tamaño muestral muy pequeño para dar respuestas definitivas a la gran cantidad de interrogantes que tienen los clínicos y el MA, al combinar estos limitados estudios permite llegar a conclusiones más confiables.

El MA tiene un poder estadístico superior al de los ensayos, lo que lo hace especialmente útil para realizar análisis de subgrupos, raras veces posibles con un solo ensayo clínico controlado; pero que pudieran ser realizados con el MA, siempre que la hipótesis se elabore independientemente de los datos. La necesidad de un MA es particularmente aguda cuando los estudios son inconclusivos individual mente, o cuando sus resultados son mutuamente contradictorios.

Otras aplicaciones posibles del MA consisten en valorar de forma objetiva la necesidad de realizar un nuevo ensayo clínico, ayudar a calcular el tamaño de la muestra para resolver el problema planteado y en casos de estudios con resultados positivos , estimar el tamaño del efecto del tratamiento con mayor precisión.3-6

LIMITACIONES. ERRORES Y SESGOS MAS COMUNES

Como todo método de inferencia el meta-análisis tiene sus problemas y limitaciones. Uno de los principales problemas es que al ser un estudio que generalmente se ejecuta de forma retrospectiva, tiene una posibilidad mayor de introducir sesgos (error sistemático).4,7 Otros problemas de importancia son los que se derivan del procedimiento de combinar datos de múltiples ensayos clínicos entre los cuales pudiera haber diferencias en cuanto a criterios diagnósticos, dosis utilizada, duración del tratamiento, parámetros para medir eficacia, y otros.

El llamado sesgo de publicación es otra gran fuente de errores pues existe la tendencia a creer que los ensayos clínicos realmente realizados son sola mente los que han sido publicados. Muchos ensayos clínicos no son publica dos por diversas causas, especialmente aquellos que no registran diferencias entre los distintos grupos de tratamiento. De este modo, los MA que incluyen sólo los resultados de ensayos clínicos publicados pueden tender a sobreestimar el efecto del tratamiento experimental.

Otra posibilidad de sesgo consiste en duplicar la extracción de datos por parte del investigador que va a realizar el MA. Esto ocurre con frecuencia con los ensayos clínicos multicéntricos en los que además de sus resultados generales, cada centro participante puede publicar individualmente sus resultados de forma independiente.3-9

ASPECTOS METODOLOGICOS

Aunque en el momento actual no existe una metodología única para diseñar un meta-análisis, existen pasos que la mayoría de los investigadores consideran esenciales para su correcta ejecución.4,6,10

  1. Desarrollo de un protocolo para conducir el MA, que identifique los objetivos y describa los métodos que serán utilizados durante el estudio.
  2. Identificar las fuentes de material bibliográfico que serán motivo de revisión, como por ejemplo: bases de datos en ordenadores, índexes, catálogos, tesis, trabajos de diploma, trabajos de terminación de residencia, revistas y otras, así como determinar qué investigadores serán contactados para localizar información sobre ensayos clínicos no publicados o publicados en revistas u otros materiales que no aparecen en los catálogos y otras fuentes de información. La revisión bibliográfica debe abarcar toda la información disponible a nivel mundial, sobre el tema y estar estrictamente actualizada.
  3. Definir los criterios de selección de los ensayos clínicos que deben ser incluidos en el MA (criterios de inclusión y exclusión). Generalmente se elabora una guía que permite evaluar la calidad del ensayo median te una escala de puntos.
  4. Seleccionar investigadores independientes que lean, clasifiquen, codifiquen, cuantifiquen y finalmente evalúen y elijan el grupo de ensayos clínicos que serán incluidos en el MA.
  5. Elaborar una guía de los datos que deben ser recolectados de los ensayos clínicos escogidos para ser procesados en el MA.
  6. Combinar los resultados obtenidos y asegurar la calidad de los datos y su procesamiento estadístico adecuado.
  7. Analizar e interpretar los resultados del MA.
  8. Llegar a conclusiones y dar recomendaciones.
  9. Elaborar el informe final y publicar el MA.

ESTADISTICA

En el MA existen 2 alternativas para combinar y procesar los resultados de diferentes ensayos, y se debe trabajar con ambas.

  1. Asumir que todos los ensayos estiman y muestran un efecto uniforme, debido al uso de un mismo tratamiento (modelo de efecto fijo). Se utiliza el método de Mantel-Haentzel-Peto.
  2. Reconocer que los ensayos pueden ser heterogéneos al mostrar el efecto ante un tratamiento (modelo de efectos aleatorios). Se utiliza el método de Cochran-Dersimonian-Laird.

Si ambos tipos de métodos conducen a conclusiones similares se puede atribuir una mayor confianza a los resultados. Sin embargo, cuando existen diferencias entre los resultados obtenidos con ambos modelos se evidencia la heterogeneidad de los estudios, lo que disminuye la confiabilidad en los resulta dos del MA.6,8

El meta-análisis, a pesar de ser un proceder que no está exento de la posibilidad de error, permite realizar un análisis cuantitativo de diferentes estudios sobre un problema clínico y constituir un criterio más para tener en cuenta a la hora de evaluar un tipo de intervención terapéutica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Glass CV. Primary, secundary and meta-analysis of research. Educ Res 1976;5:3-8.
  2. Sacks HS, Ancona VA, Berrier J, Nagalingam R, Chalmers TC. Meta-analyses of randomized controlled trials. N Engl J Med 1987;316(8):450-5.
  3. Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. Madrid: Ergon, 1993:41-82.
  4. Spilker B. Guide to clinical trials. New York: Raven, 1991:793-800.
  5. Liberati A. La meta-analidi in medicina. Ric Prac 1986;11:143-52.
  6. L’Abbé KA, Detsky AS, O’Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann Intern Med 1987;107:224-33.
  7. Gálvez R, Delgado M. Estudio de casos y controles. En: Piedrola Gil G. y cols. eds. Medicina Preventiva y Salud Pública. 8 ed. Barcelona: Salvat, 1990:115-24.
  8. Pocock SJ. Hughes MD. Estimation issues in clinical trials and overviews. Stat Med 1990;9:657-71.
  9. Leizorovicz A, Haugh MC, Boissel JP. Meta-analysis and multiple publication of clinical trial reports. Lancet 1992;340:1102-3.
  10. Gelber RD, Goldhirsch A. The concept of a overview of cancer clinical trial with special emphasis on early breast cancer. J Clin Oncol 1986;4(11):1696-1703.

Revisiones Sistemáticas


Published on Jan 30, 2013

Gerard Urrutia elabora sobre las Revisiones Sistemáticas de la Literatura Biomédica y las Revisiones Cochrane, en esta grabación del 2o Seminario Web del acuerdo entre la Colaboración Cochrane Iberoamericana con la Organización Panamericana de la Salud, orientado a impulsar la Política de Investigación para la Salud de la OPS.

Búsquedas de la literatura científica


Published on Feb 1, 2013

Esta es una grabación del seminario virtual conducido por Ivan Solà el 11 de octubre de 2012, como parte del acuerdo de la OPS con la Red y Centro Cochrane Iberoamericano para avanzar la Política de Investigación para la Salud (www.paho.org/portalinvestigacion)

Medicina Basada en la Evidencia en el New York Times


La verdad, no tengo idea a que viene esto, pero salio en el New York Times de hoy. Será que EE.UU., luego de vendernos la Medicina Basada en la Evidencia, y no ejercerla, ahora quiere cambiar, junto con el cambio en su sistema de salud? La verdad, lo veo dificil, si el 16% del PBI de los EEUU se gasta en un sistema basado en la enfermedad, en plena recesión…….que sistema politico puede estar dispuesto, más allá de sus intenciones, a realmente llevar adelante un cambio? De hecho hay avances, pero no hay un solo financiador como era la idea original, sino que seguiran las aseguradoras igual que siempre, y el gobierno pagará la prima de quienes no pueden pagarla. We´ll see it.
Fuente NYT y Yuri, quien en realidad lo puso en su Facebook.

Probiotics helpful for antibiotic-associated diarrhea


Clinical Question:

Can probiotics prevent antibiotic-associated diarrhea and assist in the treatment of Clostridium difficile disease?

Bottom Line:

The probiotics Saccharomyces boulardii and Lactobacillus rhamnosus GG both prevent antibiotic-associated diarrhea (AAD), as does a combination of 2 or more probiotics. S. boulardii, given in addition to vancomycin or metronidazole, is also an effective treatment for Clostridium difficile disease (CDD). (LOE = 1a-)

Reference:

McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006;101:812-822.

Study Design:

Meta-analysis (randomized controlled trials)

Funding:

Unknown/not stated

Setting:

Various (meta-analysis)

Synopsis:

A variety of probiotics have been proposed to help reestablish the gut flora, prevent AAD, and treat CDD. This meta-analysis identified any blinded randomized controlled trials (RCTs) on MEDLINE and Google Scholar and evaluated their quality. There were 25 RCTs of AAD prevention including 2810 patients and 6 RCTs of CDD treatment including 354 patients. Studies were generally of good quality. There was considerable heterogeneity regarding population and results for studies of prevention of AAD. Although there was no difference in outcomes for studies in adults or children or by duration of therapy, a greater benefit was seen for studies using a higher dose. S. boulardii and L. rhamnosus GG, both studied in 6 RCTs, were most effective (combined relative risk = 0.37 and 0.31, respectively) as were studies using a mixture of 2 probiotics. In most studies of the treatment of CDD, patients were also given vancomycin or metronidazole and the outcome was the likelihood of recurrence of CDD. Results of the 6 studies were homogeneous and a combined estimate of effect showed a relative risk of recurrent CDD of 0.59 (95% CI, 0.41 – 0.81). S. boulardii seemed to be the most effective probiotic. Adverse effects in both sets of studies were minimal. These studies took place largely in immunocompetent patients and should not be generalized to immunocompromised patients.

MBE-2: el ejemplo de la Insuficiencia Cardiaca


Xavier Carné Cladellas.

S. de Farmacología Clínica.
Hospital Clìnic i Provincial. Barcelona

El presente artículo trata sobre un tema clínico, firmado por el Dr. D. Xavier Carné Cladellas que a su vez tiene una segunda parte cuyo autor es el Dr. G. Permanyer Miralda.

Entendemos por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) a la disfunción ventricular que comporta una inadecuada perfusión de tejidos, inicialmente durante el ejercicio y que se manifiesta como un conjunto sindrómico caractesrizado por disnea, cansancio y edemas. Es el resultado de diferentes etiologías de las que la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial son las más prevalentes en nuestro medio. Se puede presentar de forma aguda o crónica. Con el envejecimiento de la población, la ICC crónica se ha convertido en uno de los problemas de salud más importantes, y en sus estadios más avanzados tiene, aún hoy, una elevada letalidad.

Se trata de una entidad clínica bien conocida desde la antigüedad y con abordajes terapéuticos (higiénico-dietético y farmacológicos) propuestos por la medicina desde hace, al menos, un par de siglos. Hay que constatar finalmente, el hecho de que en esta patología se ha desarrollado una intensa actividad investigadora a lo largo de las dos últimas décadas, con fármacos de diferentes grupos farmacológicos, muchos de los cuales han acabado con notables decepciones, como, por citar algunos ejemplos, la milrinona, la amrinona, el flosequinan, el epoprostenol o la ibopamina. Por todo ello es por lo que la ICC constituye a mi entender un buen ejemplo en el que aplicar el nuevo paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia.

Los tratamientos “tradicionales”

La restricción de sodio de la dieta hasta unos 2 ó 3 g diarios, y la práctica del ejercicio físico adaptado a la capacidad del enfermo son recomendaciones que con diferentes matices, se han considerado desde tiempos inmemoriales como el primer paso en el abordaje terapéutico de la ICC. Hasta una época muy reciente la experiencia clínica nos indicaba que, cuando estas medidas parecían insuficientes, la biterapia con diuréticos y digitálicos podía considerarse como el tratamiento farmacológico de primera elección en la ICC sintomática. La utilización de vasodilatadores, como la asociación de nitratos e hidralazina, se reservaba para los pacientes insuficientemente controlados con este primer nivel.

Las evidencias que apoyaban la utilización de la combinación de diuréticos y digitálicos se basaban, sobre todo, en la constatación empírica de que los pacientes tratados con la misma experimentan rápidamente una notable mejoría en sus síntomas y signos clínicos. Es necesario recordar aquí que ambos grupos de fármacos se desarrollaron en una época en la cual la realización de ensayos clínicos controlados no se consideraba como un requisito imprescindible para el registro del producto o la aceptación de la indicación propuesta.

Esta práctica general ha conllevado algunas consecuencias evidentes. En primer lugar, y dado que ambos grupos de fármacos se utilizaban sistemáticamente en combinación, existen pocos datos acerca del papel de cada uno de ellos por separado. En segundo lugar, existían dudas razonables relacionadas con la persistencia en el tiempo de esta mejoría sintomática. Por lo que atañe a los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida), estas dudas se han despejado en gran medida con la publicación de algunos ensayos en los que se pone de manifiesto que la mejoría sintomática se mantiene por lo menos a lo largo de un año. Sin embargo, hasta el momento no disponemos de ensayos clínicos destinados a evaluar la influencia de los diuréticos sobre la morbilidad o la mortalidad en enfermos con ICC. Además, es poco probable que dichos estudios se realicen algún día, teniendo en cuenta lo firmemente establecidos que están los diuréticos como tratamiento de primera línea en la ICC, por lo cual una gran mayoría de clínicos podrían considerar como éticamente inaceptable el privar a un grupo de pacientes de dicho tratamiento.

Por lo que se refiere a la digital, la duda a la que antes hacíamos referencia no sólo ha persistido, sino que se ha incrementado con los años. El aforismo clásico de que, una vez prescrita la digital, ésta debería mantenerse de por vida tuvo sus críticos desde el principio. A lo largo de los años ochenta y noventa se han realizado diversos ensayos cuyo objetivo era evaluar esta cuestión. En el mes de febrero de este año se ha publicado el mayor y mejor diseñado de todos ellos (N Engl J Med 1997; 336:525-33). Los resultados de este megaensayo realizado en 302 centros en EEUU y Canadá, y diseñado para evaluar si los pacientes con ICC se benefician de la adición de digoxina al tratamiento con un diurético y un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina (IECA), indican que ésta no produce ningún efecto sobre la mortalidad de los enfermos con ICC; se constataron 1.181 muertes (34,8%) en el grupo tratado con digoxina y 1.194 (35,1%) en el grupo placebo tras un seguimiento promedio de 37 meses. Otro hallazgo del ensayo ha sido que la digoxina se relaciona con una reducción en el número de hospitalizaciones por todas las causas, así como en las atribuibles a un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Los tratamientos “modernos”

A lo largo de la última década hemos asistido a la introducción de nuevos grupos terapéuticos en la ICC con mecanismos de acción diferentes de los tradicionales efectos diuréticos, inotrópicos o vasodilatadores. Las hipótesis de trabajo que se barajan en estos casos se sustentan en la manipulación de los procesos de adaptación del organismo frente al fracaso de la bomba cardíaca, como pueden ser la mejoría del balance energético miocárdico o de la respuesta neuro-endocrina, o en un concepto que ha llegado a estar de moda como el de la “remodelación ventricular”.

La evidencia actual que apoya el uso de los IECA en la ICC, la disfunción ventricular y el infarto agudo de miocardio (IAM) es amplia, se ha observado con diferentes fármacos del grupo (captoprilo, enalaprilo, lisinoprilo, ramiprilo, trandolaprilo y zofenoprilo) y se sustenta no sólo en la mejoría sintomática o hemodinámica de los pacientes sino, sobre todo, en grandes ensayos clínicos en los que, entre otros efectos, se ha podido demostrar una reducción de la mortalidad por todas las causas. Algunos de estos ensayos se han llevado a cabo en pacientes que habían padecido previamente un IAM, ensayos que responden a los siguientes acrónimos: ISIS-4, GISSI-3, CONSENSUS- II, SMILE, CATS, SAVE, TRACE Y AIRE. Otro ensayo, el SOLVD Prevention, se realizó en pacientes con disfunción ventricular asintomática. Finalmente, en dos ensayos más, el CONSENSUS-I y el SOLVD, se estudiaron enfermos con insuficiencia cardíaca crónica de diferentes etiologías.

Paralelamente, la utilización de algunos bloqueadores beta-adrenérgicos en la ICC (metoprolol o bisoprolol) ha empezado a ser aceptada por los cardiólogos de algunos países, tras muchos años de notables reticencias. Algunos ensayos clínicos recientes indican que la utilización crónica de estos fármacos no sólo puede mejorar la fracción de eyección de estos enfermos, sino también reducir el número de hospitalizaciones o la variable combinada que engloba mortalidad y necesidad de transplante cardíaco. Más recientemente, y sustentando en evidencias parecidas, un comité de expertos de la FDA ha aceptado la indicación de la ICC para el carvedilol, un fármaco con actividad antagonista alfa y beta, junto a un efecto vasodilatador asociado.

Finalmente, acaba de ser publicado el estudio ELITE realizado con losartan, un antagonista de la angiotensina II, en el cual se encontró una inesperada reducción en la mortalidad de los pacientes con ICC comparados con el grupo control, que había sido tratado con captoprilo. El estudio ELITE II se está realizando en estos momentos, para tratar de confirmar estos resultados.

La cardiología basada en la evidencia

La filosofía de la Medicina Basada sobre la Evidencia poco a poco se ha ido extendiendo entre las es-pecialidades médicas. Una prueba de ello es la aparición en la prensa científica de secciones especí-ficas en las que se aplican estos conceptos. Sirva como ejemplo la revisión del papel de los IECA en el tratamiento de pacientes con difusión ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca e infarto de mio-cardio que K. Swedberg y N. Sharpe han publicado en el órgano de la Sociedad Europea de Cardio-logía, dentro de una sección denominada precisamente Cardiología Basada en la Evidencia.

  1. Indicación demostrada. Siempre aceptable.

    a). Insuficiencia cardiaca crónica sintomática y disfunción miocárdica sistólica documentada. En ellas se ha demostrado una mejoría en la supervivencia y una disminución de la morbilidad. Se asocian a una mejoría sintomática y de la capacidad de ejercicio.

    b). Infarto de miocardio previo y disminución significativa de la función sistólica. Se ha demos-trado una disminución de la morbilidad y una mejoría en la supervivencia. Se asocian a una mejoría sintomática.

    c). Tras un IAM con signos clínicos de insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica significativa (FE. Se ha demostrado una disminución de la morbilidad y una mejoría en la supervi-vencia.

    d). IAM con estabilidad hemodinámica en las primeras 24 h. Se ha demostrado una mejoría en la supervivencia (5-7 semanas).

  2. Indicación aceptable, pero eficacia incierta y controvertida.

    a). Tras un IAM, con la finalidad de reducir la probabilidad de una nueva recurrencia o el angorinestable.

    b). Insuficiencia cardíaca debida a disfunción diastólica.

  3. Indicación no demostrada. Potencialmente peligrosa.

    a). Tratamiento de enfermos con estenosis aórtica o mitral.

    b). Tratamiento de enfermos con hipotensión (TAS

    c). Tratamiento de enfermos con disfunción renal avanzada.

Tal y como nos muestra el estudio de Swedberg y Sharpe, silos métodos de trabajo inspirados en la Medicina Basada en la Evidencia se aplican con rigor pueden ser de gran utilidad para la práctica de la medicina asistencial. Dicho estudio también pone de manifiesto que, aunque sean abundantes los ensayos sobre una determinada patología, la evidencia existente es de tal naturaleza que no nos con-duce necesariamente a la elaboración de protocolos y propuestas cerradas Ante multitud de pro-blemas planteados, a menudo nos encontraremos con aspectos no resueltos que resultan polémicos y controvertidos. A dichos problemas deben corresponderles propuestas abiertas y sujetas a la in-terpretación de la evidencia existente. La Medicina Basada en la Evidencia, bien utilizada, es un ins-trumento de gran utilidad clínica que, afortunadamente, no está reñida con el espíritu critico.

¿Cuán evidente es la evidencia?

Una constatación permanente de los investigadores de esta enfermedad ha sido que las variables de medida que se han utilizado tradicionalmente en estos ensayos han mostrado una pobre correlación entre ellas. Así, con los instrumentos de medida de que disponemos, un fármaco puede relacionarse con una mejoría evidente en la sintomatología clínica o en las pruebas de esfuerzo, sin que, por ello, se modifiquen los criterios de morbilidad (como las necesidades de un tratamiento añadido o de hospitalización) o la supervivencia.

En consonancia con dichas observaciones, las actuales Guías de Eficacia de la Unión Europea para la realización de ensayos clínicos en la ICC recomiendan que todas estas variables de medida se consideren válidas como variables primarias de eficacia, mientras que el estado hemodinámico o neurohumoral de los pacientes y los criterios relativos a la calidad de vida deberían considerarse simplemente como evidencias de apoyo.

El ejemplo de la insuficiencia cardíaca (y II)

Dr. G. Permanyer Miralda.
Servicio de Cardiología. Unidad de Epidemiología.
Hospital General Vall d’Hebrón. Barcelona.

Se recogen, en este segundo artículo sobre el ejemplo de la insuficiencia cardíaca, una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de aplicar a la práctica clínica elrazonamiento basado en la evidencia

La discusión precedente (ver DM del 23-V-97) es un buen compendio de la evidencia sobre la que el clínico puede basar su elección farmacológica en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, cuya definición teórica es problemática pero cuyo nombre sugiere de inmediato al clínico un cuadro dramático inequívoco, son tributarios de otro enfoque que no se trata en el presente comentario.

La medicina basada en la evidencia es, sin duda, un buen planteamiento metodológico para fundamentar decisiones terapéuticas y, ciertamente, representa un avance conceptual para la práctica clínica. Pero conviene que el esquematismo a que puede dar lugar sea matizado con diversas consideraciones. Estas consideraciones pueden ayudar a adaptar el razonamiento basado en la evidencia a la diversidad de la realidad clínica, partiendo de la base de que todas las situaciones clínicas posibles nunca estarán representadas en los ensayos terapéuticos. A continuación se exponen algunas de estas consideraciones.

Desacuerdos de diagnóstico

No siempre se recuerda que no existe una definición clínica adecuada de insuficiencia cardíaca que permita un diagnóstico fácil y correcto, como sucede, por ejemplo, con el infarto agudo de miocardio. De hecho, los estudios que se han llevado a cabo en poblaciones de enfermos diagnosticados de insuficiencia cardíaca, tanto en atención primaria como en hospitales, han mostrado unos llamativos desacuerdos en el diagnóstico (hasta en una cuarta parte de enfermos, aproximadamente) según se aplicara un tipo de criterios diagnósticos u otro, o se compararan dichos criterios con el diagnóstico realmente emitido en la práctica.

Hay, por tanto, muchos enfermos con diagnóstico cuestionable o difícil de insuficiencia cardíaca. Los estudios en los que se basa la evidencia teórica existente se refieren a enfermos con diagnóstico en principio incuestionable o, cuando menos, muy probable. De qué manera los resultados de la evidencia (por ejemplo, la decisión de administrar IECA de forma continuada) deben aplicarse a enfermos con diagnóstico menos seguro es una cuestión a resolver según juicio clínico, consideración minuciosa del caso y conocimiento de la literatura. Como veremos, estas tres condiciones serán muy a menudo obligadas para aplicar la evidencia.

Validez de los ensayos

La cuestión suscitada en el apartado anterior se refiere a lo que se denomina la validez externa de los ensayos clínicos, es decir, la medida en la que los resultados de éstos se aplican a otros enfermos distintos a los incluidos en el estudio. De hecho, la evidencia de eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca plantea varios problemas de validez externa. Por ejemplo, la práctica totalidad de ensayos existentes están hechos en enfermos afectos de importante disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección deprimida de manera importante). Sin embargo, una importante proporción de enfermos con insuficiencia cardíaca tienen disfunción sistólica más leve o disfunción diastólica, o bien disfunción mixta. ¿En qué medida hay que aplicar a estos enfermos las recomendaciones de la evidencia? La respuesta no es inequívoca. Parece lógico inferir que a los enfermos con disfunción sistólica menos grave que los incluidos en los ensayos pueden aplicárse también las conclusiones de éstos; de hecho, alguno de los estudios existentes parece abonar tal actitud. En cambio, no parece haber guía segura en los pacientes en los que predomina la disfunción diastólica, mucho menos estudiada en ensayos clínicos. Al ser la hipertensión la causa más frecuente de dicho tipo de disfunción, parece razonable suponer que los IECA serán útiles en los enfermos con insuficiencia cardíaca debida a cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica pura; pero no necesariamente más que otros fármacos antihipertensivos. Por otra parte, no hay ninguna base sólida para suponer que los IECA pueden ser preferibles en otros tipos de disfunción diastólica no debida a hipertensión.

Estas consideraciones plantean la cuestión de hasta qué punto deben realizarse siempre, para decidir el mejor tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardíaca, estudios tales como un ecocardiograma que permitan conocer el tipo y grado de disfunción ventricular. No es éste el objetivo del presente comentario; sin embargo, aunque existen datos clínicos que puedan orientar sobre el posible tipo de una insuficiencia cardíaca, no cabe duda que sería deseable disponer de un buen ecocardiograma en todos los pacientes en los que se plantee el diagnóstico.

Identificación de la causa

No siempre es fácil identificar la causa de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, ello no es una cuestión trivial, ya que algunas de las enfermedades causales pueden contraindicar tratamientos tales como los IECA o, incluso requerir un tratamiento específico más eficaz. Es un ejemplo clásico de esta situación la estenosis aórtica severa con insuficiencia cardíaca. Dejar pasar inadvertida la estenosis y administrar tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca es un grave error, ya que el mal pronóstico del enfermo no mejora o incluso puede empeorar, siendo el recambio valvular aórtico el tratamiento de elección. El aneurisma ventricular resecable es otro ejemplo de enfermedad quirúrgicamente tratable que puede pasar desapercibida. La evidencia existente sobre los efectos de los distintos tipos de tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca se refiere fundamentalmente a la ocasionada por disfunción ventricular sistólica intrínseca, sea isquémica o de otro origen. La experiencia existente sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca debida a otras causas (por ejemplo, valvulopatía mitral) se refiere sólo a sus efectos sobre la sintomatología y, por lo común, no se fundamenta en ensayos aleatorizados.

Es esencial, por tanto, que para cualquier decisión terapéutica en pacientes con insuficiencia cardíaca se haya valorado la presencia de disfunción ventricular y se hayan excluido enfermedades con tratamiento específico.

Los desencadenantes

Algo semejante sucede con las circunstancias desencadenantes o facilitadoras de insuficiencia cardíaca. El hipertiroidismo o la anemia son ejemplos clásicos de enfermedades cuyo diagnóstico puede pasar inadvertido sin un nivel de sospecha adecuado y ser responsables del mantenimiento de una insuficiencia cardíaca rebelde a tratamiento convencional. Mucho más común y fácil de identificar, la fibrilación auricular es uno de los más frecuentes desencadenantes de insuficiencia cardíaca. Su control es necesario siempre, y ocasionalmente su reversión a ritmo sinusal es obligada para el tratamiento eficaz de la insuficiencia cardíaca. En estas situaciones, las recomendaciones basadas en la evidencia procedentes de estudios realizados en enfermos que poco tienen en común con éstos pasan a segundo plano o pueden incluso carecer de sentido. De hecho, en los ensayos sobre los que se basa esta evidencia dichos enfermos se excluyeron.

Asociación de fármacos

Los ensayos terapéuticos más recientes de fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, los realizados con carvedilol o el anteriormente mencionado con digoxina) tienen una característica en común; la inmensa mayoría de pacientes incluidos en el ensayo tomaban una medicación concomitante, por lo común un IECA. De hecho, son ensayos sobre el efecto de una combinación de fármacos más que de fármacos aislados. Es escasa, por tanto, la información que nos permita comparar los efectos de los distintos fármacos. Posiblemente, los llamados imperativos éticos o, en general, la dinámica general de la investigación clínica, no permiten otro tipo de diseño. Por otra parte, puede aducirse que este tipo de estudio reproduce más la situación clínica habitual, en la que el enfermo recibe varios fármacos simultáneamente, que lo que sucedería con ensayos de un solo fármaco experimental (o, a lo sumo, de éste más diuréticos). Sin embargo, la situación creada por el ensayo exclusivo de asociaciones de fármacos, sobre todo a medida que vaya aumentando el número de éstos cuya eficacia se demuestre, puede llevar a una inaceptable confusión. ¿Deben usarse siempre los fármacos en asociación? ¿Cuándo deben usarse o introducirse unos u otros fármacos?

La respuesta a estas preguntas es todavía relativamente simple (o representan un compromiso tolerable), al existir sólo unos pocos fármacos que se hayan demostrado capaces de prolongar la supervivencia. Estos fármacos son básicamente los IECA. Así, lo razonable es ahora aceptar que dichos fármacos son la base del tratamiento, mientras que es opcional asociar o no otros. Sin embargo, parece aumentar la evidencia de que en algunas situaciones los bloqueadores beta pueden también llevar a una mayor supervivencia y mejor situación clínica; de hecho, algunos autores incluyen ya al carvedilol en la misma categoría que los IECA a este respecto, aunque la evidencia no sea tan contundente como para éstos. Otros fármacos pueden estar aguardando turno. Aunque se perfilen básicamente para un futuro, los dilemas de decisión terapéutica que pueden suscitarse son considerables.

Terapéutica y pronóstico

No debe olvidarse que el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca dista de ser satisfactorio en muchos casos a pesar de los recientes avances alcanzados en la mejoría del estado clínico y de la supervivencia. Esta consideración no conduce necesariamente a decisiones terapéuticas, pero puede matizarlas en algunos casos. El pronóstico de la insuficiencia cardíaca grave es claramente peor que el de algunos cánceres, mencionándose una supervivencia inferior al 50% para la población global de enfermos con insuficiencia cardíaca aun en trabajos de base poblacional (y, por tanto, con menor selección de pacientes más graves), y también en grupos seleccionados tratados con la mejor terapéutica disponible hoy en día. Es de esperar que los esfuerzos de investigación actuales conduzcan a una mejoría del pronóstico de la enfermedad, aunque no parece vislumbrarse por qué vía va a mejorarse la actual situación insatisfactoria.

MBE-2: el ejemplo de la Insuficiencia Cardiaca


Xavier Carné Cladellas.

S. de Farmacología Clínica.
Hospital Clìnic i Provincial. Barcelona

El presente artículo trata sobre un tema clínico, firmado por el Dr. D. Xavier Carné Cladellas que a su vez tiene una segunda parte cuyo autor es el Dr. G. Permanyer Miralda.

Entendemos por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) a la disfunción ventricular que comporta una inadecuada perfusión de tejidos, inicialmente durante el ejercicio y que se manifiesta como un conjunto sindrómico caractesrizado por disnea, cansancio y edemas. Es el resultado de diferentes etiologías de las que la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial son las más prevalentes en nuestro medio. Se puede presentar de forma aguda o crónica. Con el envejecimiento de la población, la ICC crónica se ha convertido en uno de los problemas de salud más importantes, y en sus estadios más avanzados tiene, aún hoy, una elevada letalidad.

Se trata de una entidad clínica bien conocida desde la antigüedad y con abordajes terapéuticos (higiénico-dietético y farmacológicos) propuestos por la medicina desde hace, al menos, un par de siglos. Hay que constatar finalmente, el hecho de que en esta patología se ha desarrollado una intensa actividad investigadora a lo largo de las dos últimas décadas, con fármacos de diferentes grupos farmacológicos, muchos de los cuales han acabado con notables decepciones, como, por citar algunos ejemplos, la milrinona, la amrinona, el flosequinan, el epoprostenol o la ibopamina. Por todo ello es por lo que la ICC constituye a mi entender un buen ejemplo en el que aplicar el nuevo paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia.

Los tratamientos “tradicionales”

La restricción de sodio de la dieta hasta unos 2 ó 3 g diarios, y la práctica del ejercicio físico adaptado a la capacidad del enfermo son recomendaciones que con diferentes matices, se han considerado desde tiempos inmemoriales como el primer paso en el abordaje terapéutico de la ICC. Hasta una época muy reciente la experiencia clínica nos indicaba que, cuando estas medidas parecían insuficientes, la biterapia con diuréticos y digitálicos podía considerarse como el tratamiento farmacológico de primera elección en la ICC sintomática. La utilización de vasodilatadores, como la asociación de nitratos e hidralazina, se reservaba para los pacientes insuficientemente controlados con este primer nivel.

Las evidencias que apoyaban la utilización de la combinación de diuréticos y digitálicos se basaban, sobre todo, en la constatación empírica de que los pacientes tratados con la misma experimentan rápidamente una notable mejoría en sus síntomas y signos clínicos. Es necesario recordar aquí que ambos grupos de fármacos se desarrollaron en una época en la cual la realización de ensayos clínicos controlados no se consideraba como un requisito imprescindible para el registro del producto o la aceptación de la indicación propuesta.

Esta práctica general ha conllevado algunas consecuencias evidentes. En primer lugar, y dado que ambos grupos de fármacos se utilizaban sistemáticamente en combinación, existen pocos datos acerca del papel de cada uno de ellos por separado. En segundo lugar, existían dudas razonables relacionadas con la persistencia en el tiempo de esta mejoría sintomática. Por lo que atañe a los diuréticos de asa (furosemida, bumetanida), estas dudas se han despejado en gran medida con la publicación de algunos ensayos en los que se pone de manifiesto que la mejoría sintomática se mantiene por lo menos a lo largo de un año. Sin embargo, hasta el momento no disponemos de ensayos clínicos destinados a evaluar la influencia de los diuréticos sobre la morbilidad o la mortalidad en enfermos con ICC. Además, es poco probable que dichos estudios se realicen algún día, teniendo en cuenta lo firmemente establecidos que están los diuréticos como tratamiento de primera línea en la ICC, por lo cual una gran mayoría de clínicos podrían considerar como éticamente inaceptable el privar a un grupo de pacientes de dicho tratamiento.

Por lo que se refiere a la digital, la duda a la que antes hacíamos referencia no sólo ha persistido, sino que se ha incrementado con los años. El aforismo clásico de que, una vez prescrita la digital, ésta debería mantenerse de por vida tuvo sus críticos desde el principio. A lo largo de los años ochenta y noventa se han realizado diversos ensayos cuyo objetivo era evaluar esta cuestión. En el mes de febrero de este año se ha publicado el mayor y mejor diseñado de todos ellos (N Engl J Med 1997; 336:525-33). Los resultados de este megaensayo realizado en 302 centros en EEUU y Canadá, y diseñado para evaluar si los pacientes con ICC se benefician de la adición de digoxina al tratamiento con un diurético y un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina (IECA), indican que ésta no produce ningún efecto sobre la mortalidad de los enfermos con ICC; se constataron 1.181 muertes (34,8%) en el grupo tratado con digoxina y 1.194 (35,1%) en el grupo placebo tras un seguimiento promedio de 37 meses. Otro hallazgo del ensayo ha sido que la digoxina se relaciona con una reducción en el número de hospitalizaciones por todas las causas, así como en las atribuibles a un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.

Los tratamientos “modernos”

A lo largo de la última década hemos asistido a la introducción de nuevos grupos terapéuticos en la ICC con mecanismos de acción diferentes de los tradicionales efectos diuréticos, inotrópicos o vasodilatadores. Las hipótesis de trabajo que se barajan en estos casos se sustentan en la manipulación de los procesos de adaptación del organismo frente al fracaso de la bomba cardíaca, como pueden ser la mejoría del balance energético miocárdico o de la respuesta neuro-endocrina, o en un concepto que ha llegado a estar de moda como el de la “remodelación ventricular”.

La evidencia actual que apoya el uso de los IECA en la ICC, la disfunción ventricular y el infarto agudo de miocardio (IAM) es amplia, se ha observado con diferentes fármacos del grupo (captoprilo, enalaprilo, lisinoprilo, ramiprilo, trandolaprilo y zofenoprilo) y se sustenta no sólo en la mejoría sintomática o hemodinámica de los pacientes sino, sobre todo, en grandes ensayos clínicos en los que, entre otros efectos, se ha podido demostrar una reducción de la mortalidad por todas las causas. Algunos de estos ensayos se han llevado a cabo en pacientes que habían padecido previamente un IAM, ensayos que responden a los siguientes acrónimos: ISIS-4, GISSI-3, CONSENSUS- II, SMILE, CATS, SAVE, TRACE Y AIRE. Otro ensayo, el SOLVD Prevention, se realizó en pacientes con disfunción ventricular asintomática. Finalmente, en dos ensayos más, el CONSENSUS-I y el SOLVD, se estudiaron enfermos con insuficiencia cardíaca crónica de diferentes etiologías.

Paralelamente, la utilización de algunos bloqueadores beta-adrenérgicos en la ICC (metoprolol o bisoprolol) ha empezado a ser aceptada por los cardiólogos de algunos países, tras muchos años de notables reticencias. Algunos ensayos clínicos recientes indican que la utilización crónica de estos fármacos no sólo puede mejorar la fracción de eyección de estos enfermos, sino también reducir el número de hospitalizaciones o la variable combinada que engloba mortalidad y necesidad de transplante cardíaco. Más recientemente, y sustentando en evidencias parecidas, un comité de expertos de la FDA ha aceptado la indicación de la ICC para el carvedilol, un fármaco con actividad antagonista alfa y beta, junto a un efecto vasodilatador asociado.

Finalmente, acaba de ser publicado el estudio ELITE realizado con losartan, un antagonista de la angiotensina II, en el cual se encontró una inesperada reducción en la mortalidad de los pacientes con ICC comparados con el grupo control, que había sido tratado con captoprilo. El estudio ELITE II se está realizando en estos momentos, para tratar de confirmar estos resultados.

La cardiología basada en la evidencia

La filosofía de la Medicina Basada sobre la Evidencia poco a poco se ha ido extendiendo entre las es-pecialidades médicas. Una prueba de ello es la aparición en la prensa científica de secciones especí-ficas en las que se aplican estos conceptos. Sirva como ejemplo la revisión del papel de los IECA en el tratamiento de pacientes con difusión ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca e infarto de mio-cardio que K. Swedberg y N. Sharpe han publicado en el órgano de la Sociedad Europea de Cardio-logía, dentro de una sección denominada precisamente Cardiología Basada en la Evidencia.

  1. Indicación demostrada. Siempre aceptable.

    a). Insuficiencia cardiaca crónica sintomática y disfunción miocárdica sistólica documentada. En ellas se ha demostrado una mejoría en la supervivencia y una disminución de la morbilidad. Se asocian a una mejoría sintomática y de la capacidad de ejercicio.

    b). Infarto de miocardio previo y disminución significativa de la función sistólica. Se ha demos-trado una disminución de la morbilidad y una mejoría en la supervivencia. Se asocian a una mejoría sintomática.

    c). Tras un IAM con signos clínicos de insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica significativa (FE. Se ha demostrado una disminución de la morbilidad y una mejoría en la supervi-vencia.

    d). IAM con estabilidad hemodinámica en las primeras 24 h. Se ha demostrado una mejoría en la supervivencia (5-7 semanas).

  2. Indicación aceptable, pero eficacia incierta y controvertida.

    a). Tras un IAM, con la finalidad de reducir la probabilidad de una nueva recurrencia o el angorinestable.

    b). Insuficiencia cardíaca debida a disfunción diastólica.

  3. Indicación no demostrada. Potencialmente peligrosa.

    a). Tratamiento de enfermos con estenosis aórtica o mitral.

    b). Tratamiento de enfermos con hipotensión (TAS

    c). Tratamiento de enfermos con disfunción renal avanzada.

Tal y como nos muestra el estudio de Swedberg y Sharpe, silos métodos de trabajo inspirados en la Medicina Basada en la Evidencia se aplican con rigor pueden ser de gran utilidad para la práctica de la medicina asistencial. Dicho estudio también pone de manifiesto que, aunque sean abundantes los ensayos sobre una determinada patología, la evidencia existente es de tal naturaleza que no nos con-duce necesariamente a la elaboración de protocolos y propuestas cerradas Ante multitud de pro-blemas planteados, a menudo nos encontraremos con aspectos no resueltos que resultan polémicos y controvertidos. A dichos problemas deben corresponderles propuestas abiertas y sujetas a la in-terpretación de la evidencia existente. La Medicina Basada en la Evidencia, bien utilizada, es un ins-trumento de gran utilidad clínica que, afortunadamente, no está reñida con el espíritu critico.

¿Cuán evidente es la evidencia?

Una constatación permanente de los investigadores de esta enfermedad ha sido que las variables de medida que se han utilizado tradicionalmente en estos ensayos han mostrado una pobre correlación entre ellas. Así, con los instrumentos de medida de que disponemos, un fármaco puede relacionarse con una mejoría evidente en la sintomatología clínica o en las pruebas de esfuerzo, sin que, por ello, se modifiquen los criterios de morbilidad (como las necesidades de un tratamiento añadido o de hospitalización) o la supervivencia.

En consonancia con dichas observaciones, las actuales Guías de Eficacia de la Unión Europea para la realización de ensayos clínicos en la ICC recomiendan que todas estas variables de medida se consideren válidas como variables primarias de eficacia, mientras que el estado hemodinámico o neurohumoral de los pacientes y los criterios relativos a la calidad de vida deberían considerarse simplemente como evidencias de apoyo.

El ejemplo de la insuficiencia cardíaca (y II)

Dr. G. Permanyer Miralda.
Servicio de Cardiología. Unidad de Epidemiología.
Hospital General Vall d’Hebrón. Barcelona.

Se recogen, en este segundo artículo sobre el ejemplo de la insuficiencia cardíaca, una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de aplicar a la práctica clínica elrazonamiento basado en la evidencia

La discusión precedente (ver DM del 23-V-97) es un buen compendio de la evidencia sobre la que el clínico puede basar su elección farmacológica en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, cuya definición teórica es problemática pero cuyo nombre sugiere de inmediato al clínico un cuadro dramático inequívoco, son tributarios de otro enfoque que no se trata en el presente comentario.

La medicina basada en la evidencia es, sin duda, un buen planteamiento metodológico para fundamentar decisiones terapéuticas y, ciertamente, representa un avance conceptual para la práctica clínica. Pero conviene que el esquematismo a que puede dar lugar sea matizado con diversas consideraciones. Estas consideraciones pueden ayudar a adaptar el razonamiento basado en la evidencia a la diversidad de la realidad clínica, partiendo de la base de que todas las situaciones clínicas posibles nunca estarán representadas en los ensayos terapéuticos. A continuación se exponen algunas de estas consideraciones.

Desacuerdos de diagnóstico

No siempre se recuerda que no existe una definición clínica adecuada de insuficiencia cardíaca que permita un diagnóstico fácil y correcto, como sucede, por ejemplo, con el infarto agudo de miocardio. De hecho, los estudios que se han llevado a cabo en poblaciones de enfermos diagnosticados de insuficiencia cardíaca, tanto en atención primaria como en hospitales, han mostrado unos llamativos desacuerdos en el diagnóstico (hasta en una cuarta parte de enfermos, aproximadamente) según se aplicara un tipo de criterios diagnósticos u otro, o se compararan dichos criterios con el diagnóstico realmente emitido en la práctica.

Hay, por tanto, muchos enfermos con diagnóstico cuestionable o difícil de insuficiencia cardíaca. Los estudios en los que se basa la evidencia teórica existente se refieren a enfermos con diagnóstico en principio incuestionable o, cuando menos, muy probable. De qué manera los resultados de la evidencia (por ejemplo, la decisión de administrar IECA de forma continuada) deben aplicarse a enfermos con diagnóstico menos seguro es una cuestión a resolver según juicio clínico, consideración minuciosa del caso y conocimiento de la literatura. Como veremos, estas tres condiciones serán muy a menudo obligadas para aplicar la evidencia.

Validez de los ensayos

La cuestión suscitada en el apartado anterior se refiere a lo que se denomina la validez externa de los ensayos clínicos, es decir, la medida en la que los resultados de éstos se aplican a otros enfermos distintos a los incluidos en el estudio. De hecho, la evidencia de eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca plantea varios problemas de validez externa. Por ejemplo, la práctica totalidad de ensayos existentes están hechos en enfermos afectos de importante disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección deprimida de manera importante). Sin embargo, una importante proporción de enfermos con insuficiencia cardíaca tienen disfunción sistólica más leve o disfunción diastólica, o bien disfunción mixta. ¿En qué medida hay que aplicar a estos enfermos las recomendaciones de la evidencia? La respuesta no es inequívoca. Parece lógico inferir que a los enfermos con disfunción sistólica menos grave que los incluidos en los ensayos pueden aplicárse también las conclusiones de éstos; de hecho, alguno de los estudios existentes parece abonar tal actitud. En cambio, no parece haber guía segura en los pacientes en los que predomina la disfunción diastólica, mucho menos estudiada en ensayos clínicos. Al ser la hipertensión la causa más frecuente de dicho tipo de disfunción, parece razonable suponer que los IECA serán útiles en los enfermos con insuficiencia cardíaca debida a cardiopatía hipertensiva con disfunción diastólica pura; pero no necesariamente más que otros fármacos antihipertensivos. Por otra parte, no hay ninguna base sólida para suponer que los IECA pueden ser preferibles en otros tipos de disfunción diastólica no debida a hipertensión.

Estas consideraciones plantean la cuestión de hasta qué punto deben realizarse siempre, para decidir el mejor tratamiento en los pacientes con insuficiencia cardíaca, estudios tales como un ecocardiograma que permitan conocer el tipo y grado de disfunción ventricular. No es éste el objetivo del presente comentario; sin embargo, aunque existen datos clínicos que puedan orientar sobre el posible tipo de una insuficiencia cardíaca, no cabe duda que sería deseable disponer de un buen ecocardiograma en todos los pacientes en los que se plantee el diagnóstico.

Identificación de la causa

No siempre es fácil identificar la causa de la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, ello no es una cuestión trivial, ya que algunas de las enfermedades causales pueden contraindicar tratamientos tales como los IECA o, incluso requerir un tratamiento específico más eficaz. Es un ejemplo clásico de esta situación la estenosis aórtica severa con insuficiencia cardíaca. Dejar pasar inadvertida la estenosis y administrar tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca es un grave error, ya que el mal pronóstico del enfermo no mejora o incluso puede empeorar, siendo el recambio valvular aórtico el tratamiento de elección. El aneurisma ventricular resecable es otro ejemplo de enfermedad quirúrgicamente tratable que puede pasar desapercibida. La evidencia existente sobre los efectos de los distintos tipos de tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca se refiere fundamentalmente a la ocasionada por disfunción ventricular sistólica intrínseca, sea isquémica o de otro origen. La experiencia existente sobre el tratamiento de la insuficiencia cardíaca debida a otras causas (por ejemplo, valvulopatía mitral) se refiere sólo a sus efectos sobre la sintomatología y, por lo común, no se fundamenta en ensayos aleatorizados.

Es esencial, por tanto, que para cualquier decisión terapéutica en pacientes con insuficiencia cardíaca se haya valorado la presencia de disfunción ventricular y se hayan excluido enfermedades con tratamiento específico.

Los desencadenantes

Algo semejante sucede con las circunstancias desencadenantes o facilitadoras de insuficiencia cardíaca. El hipertiroidismo o la anemia son ejemplos clásicos de enfermedades cuyo diagnóstico puede pasar inadvertido sin un nivel de sospecha adecuado y ser responsables del mantenimiento de una insuficiencia cardíaca rebelde a tratamiento convencional. Mucho más común y fácil de identificar, la fibrilación auricular es uno de los más frecuentes desencadenantes de insuficiencia cardíaca. Su control es necesario siempre, y ocasionalmente su reversión a ritmo sinusal es obligada para el tratamiento eficaz de la insuficiencia cardíaca. En estas situaciones, las recomendaciones basadas en la evidencia procedentes de estudios realizados en enfermos que poco tienen en común con éstos pasan a segundo plano o pueden incluso carecer de sentido. De hecho, en los ensayos sobre los que se basa esta evidencia dichos enfermos se excluyeron.

Asociación de fármacos

Los ensayos terapéuticos más recientes de fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, los realizados con carvedilol o el anteriormente mencionado con digoxina) tienen una característica en común; la inmensa mayoría de pacientes incluidos en el ensayo tomaban una medicación concomitante, por lo común un IECA. De hecho, son ensayos sobre el efecto de una combinación de fármacos más que de fármacos aislados. Es escasa, por tanto, la información que nos permita comparar los efectos de los distintos fármacos. Posiblemente, los llamados imperativos éticos o, en general, la dinámica general de la investigación clínica, no permiten otro tipo de diseño. Por otra parte, puede aducirse que este tipo de estudio reproduce más la situación clínica habitual, en la que el enfermo recibe varios fármacos simultáneamente, que lo que sucedería con ensayos de un solo fármaco experimental (o, a lo sumo, de éste más diuréticos). Sin embargo, la situación creada por el ensayo exclusivo de asociaciones de fármacos, sobre todo a medida que vaya aumentando el número de éstos cuya eficacia se demuestre, puede llevar a una inaceptable confusión. ¿Deben usarse siempre los fármacos en asociación? ¿Cuándo deben usarse o introducirse unos u otros fármacos?

La respuesta a estas preguntas es todavía relativamente simple (o representan un compromiso tolerable), al existir sólo unos pocos fármacos que se hayan demostrado capaces de prolongar la supervivencia. Estos fármacos son básicamente los IECA. Así, lo razonable es ahora aceptar que dichos fármacos son la base del tratamiento, mientras que es opcional asociar o no otros. Sin embargo, parece aumentar la evidencia de que en algunas situaciones los bloqueadores beta pueden también llevar a una mayor supervivencia y mejor situación clínica; de hecho, algunos autores incluyen ya al carvedilol en la misma categoría que los IECA a este respecto, aunque la evidencia no sea tan contundente como para éstos. Otros fármacos pueden estar aguardando turno. Aunque se perfilen básicamente para un futuro, los dilemas de decisión terapéutica que pueden suscitarse son considerables.

Terapéutica y pronóstico

No debe olvidarse que el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca dista de ser satisfactorio en muchos casos a pesar de los recientes avances alcanzados en la mejoría del estado clínico y de la supervivencia. Esta consideración no conduce necesariamente a decisiones terapéuticas, pero puede matizarlas en algunos casos. El pronóstico de la insuficiencia cardíaca grave es claramente peor que el de algunos cánceres, mencionándose una supervivencia inferior al 50% para la población global de enfermos con insuficiencia cardíaca aun en trabajos de base poblacional (y, por tanto, con menor selección de pacientes más graves), y también en grupos seleccionados tratados con la mejor terapéutica disponible hoy en día. Es de esperar que los esfuerzos de investigación actuales conduzcan a una mejoría del pronóstico de la enfermedad, aunque no parece vislumbrarse por qué vía va a mejorarse la actual situación insatisfactoria.

MBE: un cambio de paradigma en la practica de la medicina


Un cambio de paradigma en la práctica de la medicina

Fernando García Alonso

Éste es el primer artículo de una serie que sobre Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) se publicó en DIARIO MÉDICO con el patrocinio de MSD. Fué coordinada por Fernando García Alonso, autor de esta primera entrega que describe los antecedentes y el desarrollo actual de esta nueva forma de entender la medicina. El doctor García Alonso, es director del Centro Nacional de Farmacobiología e impulsor de la idea de trabajar, junto con otras unidades del Instituto de Salud Carlos III, en el desarrollo de los aspectos relacionados con la MBE.

En París, en la primera mitad del siglo XIX, la realización de sangrías era una práctica terapéutica habitual para multitud de patologías. Louis decidió aplicar su “método numérico” para valorar la eficacia de la sangría en 78 casos de neumonía, 33 de erisipela y 23 de faringitis. Comparó los resultados obtenidos con pacientes que tenían la misma patología y que no habían sido sometidos a esta terapia. No halló diferencia alguna.

Louis creó, en 1834, un movimiento al que llamó Médecine d’observation, y a través de experimentos como el descrito, contribuyó a la erradicación de terapias inútiles como la sangría. Sus hallazgos tuvieron gran repercusión en aquella época, tanto en Francia como en Inglaterra y Estados Unidos.

David Sackett, el pionero

El Grupo de trabajo sobre MBE, capitaneado por Sackett, un internista radicado en la Universidad McMaster de Ontario (Canadá), publicó en 1992 en la revista JAMA (268:2420-5), el artículo fundacional de la MBE en el cual, declarándose herederos de la Médecine d´observation de Louis, propusieron un cambio de paradigma para la práctica de la medicina.

De acuerdo al antiguo paradigma, los médicos resuelven los problemas clínicos a los que se enfrentan reflexionando sobre su propia experiencia o sobre la fisiopatología subyacente, consultando un libro de texto o preguntando a un experto local. También leyendo las secciones de introducción y discusión de un artículo relevante procedente de una revista actual. Este paradigma confiere un elevado valor a la autoridad científica tradicional, y a menudo las respuestas tratan de encontrarse en lo publicado por expertos locales o internacionales.

Los postulados del nuevo paradigma son los siguientes:

  1. La experiencia clínica y el desarrollo de los instintos clínicos (en especial ante el diagnóstico) constituyen una parte decisiva y necesaria para llegar a ser un médico competente. Sin embargo, es preciso ser prudente en la interpretación de la información deducida de la experiencia clínica y de la intuición, que en ocasiones puede resultar engañosa.
  2. El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes de la práctica clínica. Las bases lógicas para el diagnóstico y tratamiento, que se deducen de unos principios fisiopatológicos básicos, en realidad pueden ser incorrectas y conducir a predicciones imprecisas acerca de los tratamientos.
  3. Para la resolución de los problemas clínicos, los médicos deben consultar regularmente la literatura original y ser capaces de valorar de una manera crítica las secciones de Métodos y Resultados. Así mismo, los clínicos han de estar dispuestos a aceptar que las enfermedades son multifactoriales y que existe un importante grado de incertidumbre sobre ellas.

METODOLOGÍA DE LA MBE

La MBE se desarrolla mediante
los siguientes cuatro pasos:

  1. 1. Plantear una pregunta de forma que pueda ser contestada. Debe estar basada en las necesidades del paciente, ser concreta y tener una respuesta que pueda ser medible.
  2. Buscar la mejor evidencia científica existente a través de las nuevas herramientas disponibles, tales como páginas web específicas en Internet, bases de datos de ensayos clínicos (por ejemplo, la base Cochrane) o síntesis de la evidencia editadas en formato electrónico (por ejemplo, Best Evidence).
  3. Evaluación científica, y jerarquización, de la evidencia disponible. Es el punto más difícil, pues exige conocimientos sobre metodología de la investigación.
  4. Integración de todo lo anterior con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas.

Este nuevo paradigma confiere un valor mucho menor a la autoridad. Detrás de ello está la creencia de que los médicos pueden adquirir las habilidades para realizar evaluaciones de las evidencias y, por consiguiente, evaluar por sí mismos las opiniones ofrecidas por los expertos.

Definiendo la MBE

La MBE pretende, en esencia, que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas en evidencias numéricas sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. Al mismo tiempo, nos previene contra las decisiones basadas sólo en la propia experiencia, o en la extrapolación de investigación básica.

Incorporando además las últimas tendencias de la bioética, establece un modelo para la toma de decisiones, que incluye tres componentes:

  • la experiencia del clínico
  • las preferencias del paciente
  • la evidencia procedente de la investigación clínica.

Síntesis de la evidencia

A pesar de que una pregunta se plantee correctamente y de forma muy concreta, la cantidad de evidencia disponible para contestarla puede ser enorme, aunque la mayoría de la información quizás carezca de relevancia clínica. Buscar, seleccionar y sintetizar esta evidencia parece pues una tarea primordial. Para ello sería útil, por ejemplo, sintetizar toda la información de relevancia clínica de las siguientes revistas:

  • Annals Journal of Medicine
  • Annals of Internal Medicine
  • Archives of Internal Medicine
  • British Medical Journal
  • Circulation
  • Diabetes Care
  • JAMA
  • Journal of General Internal Medicine
  • New England Journal of Medicine

Esta información está disponible tanto en papel como en CD-ROM, acumulada desde 1991, en la publicación Best Evidence, que ha sustituido desde enero de 1997 a la llamada ACP Journal Club, que también puede ser consultada a través de Internet a partir de la página web http:www.acponline.org/ del American College of Physicians.

Haciendo uso de estas nuevas herramientas el médico utiliza el tiempo más eficientemente. Por supuesto que también debe consultar, según los casos, herramientas clásicas como la biblioteca o la base de datos Medline.

Teniendo en cuenta que los ensayos clínicos son la fuente fundamental de información con relevancia clínica, pueden utilizarse bases como la Cochrane date base of systematic review disponible en CD- ROM. Un próximo artículo de esta serie se dedicará en exclusiva a la colaboración Cochrane.


Para obtener más información exhaustiva sobre MBE se puede consultar la web de internet http://cebm.jr2.ox.ac.uk, que corresponde al Centro de MBE de la Universidad de Oxford, perteneciente al Servicio Británcio de Salud, en que trabaja actualmente el Dr. Sackett.


¿Es la MBE algo realmente nuevo?

El concepto de MBE no se ha creado de la nada, sino que ha ido recogiendo información procedente de movimientos desarrollados en paralelo durante los últimos treinta años, tales como:

  • El desarrollo de la metodología del ensayo clínico a través del impulso dado por Bradford Hill a partir de los años 50 y 60.
  • El desarrollo de la epidemiología clínica como disciplina, que a partir de los años 80 empieza a estar bien conceptualizada de la mano de Feinstein, Spitzer, Rothman o el mismo Sackett.
  • Las agencias de evaluación de tecnologías que también a partir de los 80 se desarrollan en el Norte de Europa y Estados Unidos
  • El desarrollo de la bioética como disciplina a partir de los 70, que ha cuestionado el modelo asistencial basado en la autoridad del médico, desarrollando un modelo basado en un mayor respeto a la autonomía del paciente.

Estos conceptos y otros, como el desarrollo de una metodología del meta-análisis, la creación de bases de datos de ensayos clínicos o el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información, son el telón de fondo sobre el que ha aparecido la MBE.

Cómo empezar a practicarla

Para practicar la MBE es importante obviar las malas interpretaciones. Sus promotores han tenido especial interés en evitar tres de ellas:

  1. La MBE ignora la experiencia y la intuición clínica.
  2. La comprensión de la investigación básica y la fisiopatología no desempeñan ningún papel en la MBE.
  3. La MBE ignora aspectos estándar de la formación clínica, tales como el examen físico.

Teniendo en cuenta lo que no es la MBE, resulta más fácil establecer un puente entre el antiguo y el nuevo paradigma. Para practicar la MBE no hay que negar las bases del antiguo paradigma, sino simplemente incorporar a nuestra forma de trabajar, progresivamente, los postulados del nuevo.

Imaginemos un médico que frente a un problema clínico, y siguiendo los patrones de la MBE, realiza una búsqueda ordenada de la evidencia disponible y procede a su interpretación. Llega a la conclusión de que la evidencia existente es escasa e inadecuada. Para intentar resolver el problema no le queda otro remedio que recurrir a la interpretación de la fisiopatología subyacente y a la opinión de otros expertos, que basados en su experiencia (quizás engañosa) le aconsejarán. Integrando todos estos datos tomará, compartida con su paciente, una decisión final.

Si por el contrario, tras la búsqueda de la evidencia disponible, aparecen los datos de un ensayo clínico relevantes para la solución del problema de nuestro paciente, antes de aplicarlos deberá interpretarlos. Para hacer esta interpretación es fundamental la comprensión de la fisiopatología, sobre todo en los casos en que nuestro paciente no cumpla los criterios de inclusión/exclusión del ensayo clínico que estamos analizando.

Se trata, por tanto, de añadir nuevas habilidades al quehacer médico, conservando las ya existentes y aplicándolas en su justa medida. La experiencia y la intuición clínica siguen siendo necesarias, aunque a veces puedan no ser suficientes.

MBE: un cambio de paradigma en la practica de la medicina


Un cambio de paradigma en la práctica de la medicina

Fernando García Alonso

Éste es el primer artículo de una serie que sobre Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) se publicó en DIARIO MÉDICO con el patrocinio de MSD. Fué coordinada por Fernando García Alonso, autor de esta primera entrega que describe los antecedentes y el desarrollo actual de esta nueva forma de entender la medicina. El doctor García Alonso, es director del Centro Nacional de Farmacobiología e impulsor de la idea de trabajar, junto con otras unidades del Instituto de Salud Carlos III, en el desarrollo de los aspectos relacionados con la MBE.

En París, en la primera mitad del siglo XIX, la realización de sangrías era una práctica terapéutica habitual para multitud de patologías. Louis decidió aplicar su “método numérico” para valorar la eficacia de la sangría en 78 casos de neumonía, 33 de erisipela y 23 de faringitis. Comparó los resultados obtenidos con pacientes que tenían la misma patología y que no habían sido sometidos a esta terapia. No halló diferencia alguna.

Louis creó, en 1834, un movimiento al que llamó Médecine d’observation, y a través de experimentos como el descrito, contribuyó a la erradicación de terapias inútiles como la sangría. Sus hallazgos tuvieron gran repercusión en aquella época, tanto en Francia como en Inglaterra y Estados Unidos.

David Sackett, el pionero

El Grupo de trabajo sobre MBE, capitaneado por Sackett, un internista radicado en la Universidad McMaster de Ontario (Canadá), publicó en 1992 en la revista JAMA (268:2420-5), el artículo fundacional de la MBE en el cual, declarándose herederos de la Médecine d´observation de Louis, propusieron un cambio de paradigma para la práctica de la medicina.

De acuerdo al antiguo paradigma, los médicos resuelven los problemas clínicos a los que se enfrentan reflexionando sobre su propia experiencia o sobre la fisiopatología subyacente, consultando un libro de texto o preguntando a un experto local. También leyendo las secciones de introducción y discusión de un artículo relevante procedente de una revista actual. Este paradigma confiere un elevado valor a la autoridad científica tradicional, y a menudo las respuestas tratan de encontrarse en lo publicado por expertos locales o internacionales.

Los postulados del nuevo paradigma son los siguientes:

  1. La experiencia clínica y el desarrollo de los instintos clínicos (en especial ante el diagnóstico) constituyen una parte decisiva y necesaria para llegar a ser un médico competente. Sin embargo, es preciso ser prudente en la interpretación de la información deducida de la experiencia clínica y de la intuición, que en ocasiones puede resultar engañosa.
  2. El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes de la práctica clínica. Las bases lógicas para el diagnóstico y tratamiento, que se deducen de unos principios fisiopatológicos básicos, en realidad pueden ser incorrectas y conducir a predicciones imprecisas acerca de los tratamientos.
  3. Para la resolución de los problemas clínicos, los médicos deben consultar regularmente la literatura original y ser capaces de valorar de una manera crítica las secciones de Métodos y Resultados. Así mismo, los clínicos han de estar dispuestos a aceptar que las enfermedades son multifactoriales y que existe un importante grado de incertidumbre sobre ellas.

METODOLOGÍA DE LA MBE

La MBE se desarrolla mediante
los siguientes cuatro pasos:

  1. 1. Plantear una pregunta de forma que pueda ser contestada. Debe estar basada en las necesidades del paciente, ser concreta y tener una respuesta que pueda ser medible.
  2. Buscar la mejor evidencia científica existente a través de las nuevas herramientas disponibles, tales como páginas web específicas en Internet, bases de datos de ensayos clínicos (por ejemplo, la base Cochrane) o síntesis de la evidencia editadas en formato electrónico (por ejemplo, Best Evidence).
  3. Evaluación científica, y jerarquización, de la evidencia disponible. Es el punto más difícil, pues exige conocimientos sobre metodología de la investigación.
  4. Integración de todo lo anterior con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas.

Este nuevo paradigma confiere un valor mucho menor a la autoridad. Detrás de ello está la creencia de que los médicos pueden adquirir las habilidades para realizar evaluaciones de las evidencias y, por consiguiente, evaluar por sí mismos las opiniones ofrecidas por los expertos.

Definiendo la MBE

La MBE pretende, en esencia, que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas en evidencias numéricas sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. Al mismo tiempo, nos previene contra las decisiones basadas sólo en la propia experiencia, o en la extrapolación de investigación básica.

Incorporando además las últimas tendencias de la bioética, establece un modelo para la toma de decisiones, que incluye tres componentes:

  • la experiencia del clínico
  • las preferencias del paciente
  • la evidencia procedente de la investigación clínica.

Síntesis de la evidencia

A pesar de que una pregunta se plantee correctamente y de forma muy concreta, la cantidad de evidencia disponible para contestarla puede ser enorme, aunque la mayoría de la información quizás carezca de relevancia clínica. Buscar, seleccionar y sintetizar esta evidencia parece pues una tarea primordial. Para ello sería útil, por ejemplo, sintetizar toda la información de relevancia clínica de las siguientes revistas:

  • Annals Journal of Medicine
  • Annals of Internal Medicine
  • Archives of Internal Medicine
  • British Medical Journal
  • Circulation
  • Diabetes Care
  • JAMA
  • Journal of General Internal Medicine
  • New England Journal of Medicine

Esta información está disponible tanto en papel como en CD-ROM, acumulada desde 1991, en la publicación Best Evidence, que ha sustituido desde enero de 1997 a la llamada ACP Journal Club, que también puede ser consultada a través de Internet a partir de la página web http:www.acponline.org/ del American College of Physicians.

Haciendo uso de estas nuevas herramientas el médico utiliza el tiempo más eficientemente. Por supuesto que también debe consultar, según los casos, herramientas clásicas como la biblioteca o la base de datos Medline.

Teniendo en cuenta que los ensayos clínicos son la fuente fundamental de información con relevancia clínica, pueden utilizarse bases como la Cochrane date base of systematic review disponible en CD- ROM. Un próximo artículo de esta serie se dedicará en exclusiva a la colaboración Cochrane.


Para obtener más información exhaustiva sobre MBE se puede consultar la web de internet http://cebm.jr2.ox.ac.uk, que corresponde al Centro de MBE de la Universidad de Oxford, perteneciente al Servicio Británcio de Salud, en que trabaja actualmente el Dr. Sackett.


¿Es la MBE algo realmente nuevo?

El concepto de MBE no se ha creado de la nada, sino que ha ido recogiendo información procedente de movimientos desarrollados en paralelo durante los últimos treinta años, tales como:

  • El desarrollo de la metodología del ensayo clínico a través del impulso dado por Bradford Hill a partir de los años 50 y 60.
  • El desarrollo de la epidemiología clínica como disciplina, que a partir de los años 80 empieza a estar bien conceptualizada de la mano de Feinstein, Spitzer, Rothman o el mismo Sackett.
  • Las agencias de evaluación de tecnologías que también a partir de los 80 se desarrollan en el Norte de Europa y Estados Unidos
  • El desarrollo de la bioética como disciplina a partir de los 70, que ha cuestionado el modelo asistencial basado en la autoridad del médico, desarrollando un modelo basado en un mayor respeto a la autonomía del paciente.

Estos conceptos y otros, como el desarrollo de una metodología del meta-análisis, la creación de bases de datos de ensayos clínicos o el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información, son el telón de fondo sobre el que ha aparecido la MBE.

Cómo empezar a practicarla

Para practicar la MBE es importante obviar las malas interpretaciones. Sus promotores han tenido especial interés en evitar tres de ellas:

  1. La MBE ignora la experiencia y la intuición clínica.
  2. La comprensión de la investigación básica y la fisiopatología no desempeñan ningún papel en la MBE.
  3. La MBE ignora aspectos estándar de la formación clínica, tales como el examen físico.

Teniendo en cuenta lo que no es la MBE, resulta más fácil establecer un puente entre el antiguo y el nuevo paradigma. Para practicar la MBE no hay que negar las bases del antiguo paradigma, sino simplemente incorporar a nuestra forma de trabajar, progresivamente, los postulados del nuevo.

Imaginemos un médico que frente a un problema clínico, y siguiendo los patrones de la MBE, realiza una búsqueda ordenada de la evidencia disponible y procede a su interpretación. Llega a la conclusión de que la evidencia existente es escasa e inadecuada. Para intentar resolver el problema no le queda otro remedio que recurrir a la interpretación de la fisiopatología subyacente y a la opinión de otros expertos, que basados en su experiencia (quizás engañosa) le aconsejarán. Integrando todos estos datos tomará, compartida con su paciente, una decisión final.

Si por el contrario, tras la búsqueda de la evidencia disponible, aparecen los datos de un ensayo clínico relevantes para la solución del problema de nuestro paciente, antes de aplicarlos deberá interpretarlos. Para hacer esta interpretación es fundamental la comprensión de la fisiopatología, sobre todo en los casos en que nuestro paciente no cumpla los criterios de inclusión/exclusión del ensayo clínico que estamos analizando.

Se trata, por tanto, de añadir nuevas habilidades al quehacer médico, conservando las ya existentes y aplicándolas en su justa medida. La experiencia y la intuición clínica siguen siendo necesarias, aunque a veces puedan no ser suficientes.

Medicina Basada en la Evidencia


Medicina Basada en la Evidencia


Falta de estudios que avalen el cribado sistematico de la talla en niños


Este articulo resulta interesante dado que el “control del niño sano” tiene a esta practica como uno de sus pilares. Tambien resulta interesante analizarlo a la vista de los propias tablas nacionales e internacionales de talla que existen. Sin duda un polemico articulo.

Artículo valorado críticamente: Fayter D, Nixon J, Hartley S, Rithalis A, Butler G, Rudolf M, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of height-screening programmes during the primary school years:a systematic review. Arch Dis Child. 2008;93:278-84.

Revisores:
Javier González de Dios. Servicio de Pediatría. Hospital de Torrevieja. Alicante (España). Correo electrónico: jgonzalez@torrevieja-salud.com
Cristina Rivas Juesas. Servicio de Pediatría. Hospital de Sagunto. Valencia (España). Correo electrónico: crisrijue@hotmail.com

Resumen

Conclusiones de los autores del estudio: El cribado de altura en la infancia es útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades subyacentes, con un aceptable coste-efectividad.

Comentario de los revisores: Las limitaciones de los estudios incluidos en la revisión sistemática y las peculiares asunciones (respecto a los AVAC) en el modelo de evaluación económica plantean dudas, por lo que es necesario seguir investigando en este campo (con ensayos clínicos controlados) para definir el valor del cribado de altura a la hora de mejorar la salud en la infancia.

Palabras clave: altura; trastornos de crecimiento: prevención y control; cribado; revisión sistemática; análisis coste-beneficio

Abstract

Authors’s conclusions: Height screening in childhood is useful for diagnosis and treatment of underlying diseases, with an acceptable cost-effectiveness.

Reviewer’s commentary: The limitations of the studies included in the systematic review and peculiar assumptions (regarding QALY) in the economic assessment, require further research in this field (with controlled clinical trials) to define the real value of height screening to improve health in childhood.

Keywords: body height; growth disorders: prevention and control; screening; review, systematic; cost-benefit analysis.

Cómo citar este artículo

González de Dios J, Rivas Juesas C. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente que apoyen o rechacen el cribado sistemático de la talla en niños. Evid Pediatr. 2008;4:49.

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Aplicación de la evidencia científica en la práctica diaria


Aplicación de la evidencia científica en la práctica diaria

Las guías de práctica clínica, y su traducción en vías clínicas y protocolos, constituyen una garantía de calidad asistencial, y su aplicación redunda en un mejor pronóstico de los pacientes. Sin embargo, ninguna de estas herramientas puede abarcar todas y cada una de las situaciones clínicas particulares que ocurren en la práctica diaria, donde surgen continuamente cuestiones y dudas cuya solución debemos encontrar por otras vías.

Se ha señalado que el número de interrogantes que se plantea el clínico en su práctica diaria es elevado, con un promedio de 5 dudas por paciente en el medio hospitalario [1]. Las fuentes más habituales en que los médicos buscan información cuando surgen dichas dudas siguen siendo los libros de texto y las consultas a los colegas [2], a pesar de sus limitaciones. Entre las razones aducidas para no usar más a menudo las bases de datos electrónicas como Medline para resolver dudas clínicas se citan la falta de tiempo, la excesiva cantidad de información que aportan, y la poca confianza en que los resultados de la consulta sirvan para resolver las cuestiones planteadas. Estos argumentos subrayan la necesidad de desarrollar herramientas que sean sencillas y rápidas de utilizar, que estén disponibles en el lugar de trabajo, y que proporcionen respuestas válidas, concisas y aplicables a la resolución de problemas clínicos.

Es obvio que ninguna herramienta, por buena que sea, nos va a dar la solución a nuestros problemas clínicos por arte de magia. Para obtener el máximo aprovechamiento de la evidencia científica es necesario un aprendizaje, tanto en lo que respecta a las técnicas y habilidades necesarias para la búsqueda de información, como a la lectura crítica de la literatura científica obtenida como resultado de dicha búsqueda, para utilizarla con sentido común en cada contexto clínico particular.

En nuestro medio, el grupo de trabajo de Internet de la SEMICYUC organiza cursos de búsqueda y gestión de información bibliográfica en Internet, centrado en herramientas como Medline/PubMed, OVID, Reference Manager y la guía de recursos creada por el citado grupo de trabajo. Por su parte, la enseñanza de la valoración crítica de la literatura es el principal objetivo de la red CASP (“Critically Appraised Topics Skills Programme”), cuya versión española se encuentra en la siguiente dirección: http://www.redcaspe.org/

Formulación de una pregunta estructurada: PICO

Sin embargo, para que esos pasos sean efectivos, es necesario que las consultas clínicas estén bien diseñadas. La construcción de una pregunta estructurada es el paso previo fundamental para obtener el mayor rendimiento de la búsqueda bibliográfica y la lectura crítica, y para la aplicación posterior de la evidencia científica encontrada. Los pasos se pueden resumir en el siguiente esquema (tabla I):

Tabla I. Aplicación de la evidencia científica en la práctica clínica

1. Formulación de una pregunta relevante y bien estructurada.
2. Búsqueda bibliográfica.
3. Lectura y análisis crítico de la literatura.
4. Juicio clínico para la interpretación y aplicación de la evidencia al caso particular.

La pregunta debe ser relevante para el problema que estamos tratando, y debe ser formulada de manera explícita, de manera que se pueda traducir en una búsqueda bibliográfica. Se ha señalado que una pregunta bien formulada debe incluir los cuatro siguientes elementos [3]:

1. El paciente o problema a que nos enfrentamos
2. La intervención (tratamiento, prueba diagnóstica) o factor etiológico o pronóstico cuya utilidad o importancia nos interesa conocer
3. El elemento alternativo con el que queremos comparar la anterior intervención (opcional)
4. El resultado de la intervención (desenlace de la enfermedad, o resultado del proceso diagnóstico)

PICO es el acrónimo de los cuatro componentes de una pregunta clínica estructurada según el esquema anterior: Paciente o Problema, Intervención, Comparación y “Outcome” (desenlace, resultado). Un ejemplo de una pregunta estructurada según el esquema PICO podría ser el siguiente:

¿Es útil la determinación de procalcitonina para el diagnóstico de sepsis pancreática en la pancreatitis aguda grave? ¿y comparada con la proteína C reactiva?

P = Pancreatitis aguda grave (severe acute pancreatitis)

I = Procalcitonina (procalcitonin)

C = Proteína C reactiva (C reactive protein)

O = Sepsis pancreática (pancreatic sepsis)

A partir de este PICO, la búsqueda en Medline tendría la siguiente sintaxis:

severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND pancreatic sepsis

o bien (si introducimos el elemento de comparación):

severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND C reactive protein AND pancreatic sepsis

Medline via PICO

PubMed ha diseñado un formulario para la construcción de una consulta estructurada siguiendo el esquema PICO, al que denomina “Medline via PICO”. A través de dicho formulario se realiza la misma búsqueda que en la página principal de PubMed, y se obtienen los mismos resultados, pero el diseño nos ayuda a estructurar la consulta y hacerla más adecuada (figura 1).

Medline via PICO permite acotar la búsqueda mediante la selección del tipo de publicación y la edad y el sexo del paciente. Si formulamos la siguiente pregunta: “En pacientes críticos, ¿disminuye la nutrición enteral la incidencia de infecciones comparada con la nutrición parenteral?” Medline via PICO obtiene 50 resultados; si restringimos la búsqueda bibliográfica solo a pacientes adultos, obtenemos 14 resultados, y si lo hacemos solo a metaanálisis que hayan tratado esta cuestión, los resultados de la búsqueda se limitan a solo dos publicaciones (figura 2). La sintaxis equivalente en PubMed sería la siguiente:

critically ill AND enteral nutrition AND parenteral nutrition AND infection AND meta-analysis[ptyp]

RELEMED: Resultados ordenados por relevancia

Cuando realizamos una consulta clínica a Medline en un día de trabajo, no nos interesa obtener decenas o cientos de referencias bibliográficas, sino solo unas pocas, que nos aporten la información esencial. El uso de filtros para recuperar toda la información relevante y solo la información relevante es la solución teórica, pero en la práctica ello resulta muy difícil de conseguir, por mucha sofisticación que se emplee en la construcción de los filtros. Cuando el número de registros de una base de datos es elevado, y Medline tiene en la actualidad más de 16 millones de registros, los filtros capaces de eliminar la mayoría de las citas irrelevantes eliminarán también un número importante de citas importantes, y a la inversa, para asegurar que no se eliminan citas importantes hay que aceptar la recuperación de un número elevado de referencias irrelevantes.

RELEMED: es un intento de superar estos inconvenientes, y utiliza para ello una estrategia distinta: no filtra nuestra consulta, sino que realiza algo potencialmente más útil: ordenar los resultados de la búsqueda por relevancia [4]. Los resultados de la búsqueda en RELEMED son casi idénticos a los de PubMed, pero RELEMED cambia el orden en que se presentan, de acuerdo a un grado de relevancia de 1 a 8. Para asignar un grado de relevancia a cada una de las citas recuperadas, RELEMED tiene en cuenta que los términos introducidos en la búsqueda se encuentren o no en el título del artículo, en el resumen (“abstract”) del mismo, y en el conjunto de palabras clave (términos MeSH) de la cita bibliográfica, de la siguiente manera:

1.

(más relevante): Los términos introducidos en la consulta se encuentran en el título, en el resumen del artículo, y además son también palabras clave de la cita de Medline (términos MeSH).
2.

Los términos se encuentran en el título y en el resumen del artículo, pero no son palabras clave.
3.

Los términos se encuentran en el título y son palabras clave, pero no están en el resumen.
4.

Los términos se encuentran en el resumen y son palabras clave, pero no están en el título.
5.

Los términos se encuentran solo en el título.
6.

Los términos se encuentran solo en el resumen.
7.

Los términos solo se encuentran como palabras clave (MeSH).
8.

(menos relevante): los términos no se encuentran ni en el título, ni en el resumen, ni son palabras clave.

Introduciendo en RELEMED nuestra búsqueda “septic shock AND hydrocortisone” nos devuelve como resultado unas 500 citas, de las que ninguna tiene el nivel 1 de relevancia, y 27 tienen el nivel 2 (términos incluidos tanto en el título como en el resumen).

Este original enfoque puede resultar efectivo, pero en el momento actual necesita más pruebas. Una limitación obvia es que, a mayor número de términos introducidos en la búsqueda, menos relevancia tendrán asignados los resultados, porque será más difícil que se encuentren todos los términos simultáneamente en título, resumen, y como palabras clave. Sin embargo, cuando la búsqueda es compleja, el número de resultados obtenidos es mucho menor, por lo que la ordenación por relevancia de los resultados tiene menos importancia.

La ayuda para el uso de Relemed se puede encontrar en: [http://www.relemed.com/help.htm]

Conclusiones

Las anteriores herramientas para dirigir nuestra búsqueda en Medline (“clinical queries”, PubMed Interact, Medline via PICO y Relemed) son solo algunas de las que se han diseñado y se utilizan en la actualidad. El objetivo de esta revisión no es presentar un análisis exhaustivo de todos los instrumentos existentes, muchos de los cuales se encuentran aún en fase de pruebas. Nuestro consejo es que el lector realice pruebas, y utilice aquél o aquéllos que le resulten más útiles, y con los que esté más familiarizado. Con cualquiera de ellos se puede obtener en muchos casos de forma rápida información relevante para el manejo de los pacientes. Podemos resumir todo lo dicho de esta manera:

1. Cada día se nos plantean multitud de dudas que no podemos resolver sin ayuda.
2. MEDLINE contiene gran parte de la información existente para poder resolver esas dudas.
3. El uso de herramientas diseñadas para obtener información rápida y fiable de MEDLINE puede ser de utilidad práctica para el clínico. Entre dichas herramientas se encuentran:

* “Consultas clínicas” (“clinical queries”) de PubMed
* PubMed Interact
* MEDLINE via PICO
* ReleMed

Bibliografía

  1. Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller RA. Physicians’ information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114: 576-581. [PubMed]
  2. Dawes M, Sampson U. Knowledge management in clinical practice: a systematic review of information seeking behavior in physicians. Int J Med Inform 2003; 71: 9-15. [PubMed]
  3. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS: The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12.
  4. Siadaty MS, Shu J, Knaus WA. Relemed: sentence-level search engine with relevance score for the MEDLINE database of biomedical articles. BMC Med Inform Decis Mak 2007;7: 1. [Resumen] [Texto completo] [PDF 436 Kb]

Aplicación de la evidencia científica en la práctica diaria


Aplicación de la evidencia científica en la práctica diaria

Las guías de práctica clínica, y su traducción en vías clínicas y protocolos, constituyen una garantía de calidad asistencial, y su aplicación redunda en un mejor pronóstico de los pacientes. Sin embargo, ninguna de estas herramientas puede abarcar todas y cada una de las situaciones clínicas particulares que ocurren en la práctica diaria, donde surgen continuamente cuestiones y dudas cuya solución debemos encontrar por otras vías.

Se ha señalado que el número de interrogantes que se plantea el clínico en su práctica diaria es elevado, con un promedio de 5 dudas por paciente en el medio hospitalario [1]. Las fuentes más habituales en que los médicos buscan información cuando surgen dichas dudas siguen siendo los libros de texto y las consultas a los colegas [2], a pesar de sus limitaciones. Entre las razones aducidas para no usar más a menudo las bases de datos electrónicas como Medline para resolver dudas clínicas se citan la falta de tiempo, la excesiva cantidad de información que aportan, y la poca confianza en que los resultados de la consulta sirvan para resolver las cuestiones planteadas. Estos argumentos subrayan la necesidad de desarrollar herramientas que sean sencillas y rápidas de utilizar, que estén disponibles en el lugar de trabajo, y que proporcionen respuestas válidas, concisas y aplicables a la resolución de problemas clínicos.

Es obvio que ninguna herramienta, por buena que sea, nos va a dar la solución a nuestros problemas clínicos por arte de magia. Para obtener el máximo aprovechamiento de la evidencia científica es necesario un aprendizaje, tanto en lo que respecta a las técnicas y habilidades necesarias para la búsqueda de información, como a la lectura crítica de la literatura científica obtenida como resultado de dicha búsqueda, para utilizarla con sentido común en cada contexto clínico particular.

En nuestro medio, el grupo de trabajo de Internet de la SEMICYUC organiza cursos de búsqueda y gestión de información bibliográfica en Internet, centrado en herramientas como Medline/PubMed, OVID, Reference Manager y la guía de recursos creada por el citado grupo de trabajo. Por su parte, la enseñanza de la valoración crítica de la literatura es el principal objetivo de la red CASP (“Critically Appraised Topics Skills Programme”), cuya versión española se encuentra en la siguiente dirección: http://www.redcaspe.org/

Formulación de una pregunta estructurada: PICO

Sin embargo, para que esos pasos sean efectivos, es necesario que las consultas clínicas estén bien diseñadas. La construcción de una pregunta estructurada es el paso previo fundamental para obtener el mayor rendimiento de la búsqueda bibliográfica y la lectura crítica, y para la aplicación posterior de la evidencia científica encontrada. Los pasos se pueden resumir en el siguiente esquema (tabla I):

Tabla I. Aplicación de la evidencia científica en la práctica clínica

1. Formulación de una pregunta relevante y bien estructurada.
2. Búsqueda bibliográfica.
3. Lectura y análisis crítico de la literatura.
4. Juicio clínico para la interpretación y aplicación de la evidencia al caso particular.

La pregunta debe ser relevante para el problema que estamos tratando, y debe ser formulada de manera explícita, de manera que se pueda traducir en una búsqueda bibliográfica. Se ha señalado que una pregunta bien formulada debe incluir los cuatro siguientes elementos [3]:

1. El paciente o problema a que nos enfrentamos
2. La intervención (tratamiento, prueba diagnóstica) o factor etiológico o pronóstico cuya utilidad o importancia nos interesa conocer
3. El elemento alternativo con el que queremos comparar la anterior intervención (opcional)
4. El resultado de la intervención (desenlace de la enfermedad, o resultado del proceso diagnóstico)

PICO es el acrónimo de los cuatro componentes de una pregunta clínica estructurada según el esquema anterior: Paciente o Problema, Intervención, Comparación y “Outcome” (desenlace, resultado). Un ejemplo de una pregunta estructurada según el esquema PICO podría ser el siguiente:

¿Es útil la determinación de procalcitonina para el diagnóstico de sepsis pancreática en la pancreatitis aguda grave? ¿y comparada con la proteína C reactiva?

P = Pancreatitis aguda grave (severe acute pancreatitis)

I = Procalcitonina (procalcitonin)

C = Proteína C reactiva (C reactive protein)

O = Sepsis pancreática (pancreatic sepsis)

A partir de este PICO, la búsqueda en Medline tendría la siguiente sintaxis:

severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND pancreatic sepsis

o bien (si introducimos el elemento de comparación):

severe acute pancreatitis AND procalcitonin AND C reactive protein AND pancreatic sepsis

Medline via PICO

PubMed ha diseñado un formulario para la construcción de una consulta estructurada siguiendo el esquema PICO, al que denomina “Medline via PICO”. A través de dicho formulario se realiza la misma búsqueda que en la página principal de PubMed, y se obtienen los mismos resultados, pero el diseño nos ayuda a estructurar la consulta y hacerla más adecuada (figura 1).

Medline via PICO permite acotar la búsqueda mediante la selección del tipo de publicación y la edad y el sexo del paciente. Si formulamos la siguiente pregunta: “En pacientes críticos, ¿disminuye la nutrición enteral la incidencia de infecciones comparada con la nutrición parenteral?” Medline via PICO obtiene 50 resultados; si restringimos la búsqueda bibliográfica solo a pacientes adultos, obtenemos 14 resultados, y si lo hacemos solo a metaanálisis que hayan tratado esta cuestión, los resultados de la búsqueda se limitan a solo dos publicaciones (figura 2). La sintaxis equivalente en PubMed sería la siguiente:

critically ill AND enteral nutrition AND parenteral nutrition AND infection AND meta-analysis[ptyp]

RELEMED: Resultados ordenados por relevancia

Cuando realizamos una consulta clínica a Medline en un día de trabajo, no nos interesa obtener decenas o cientos de referencias bibliográficas, sino solo unas pocas, que nos aporten la información esencial. El uso de filtros para recuperar toda la información relevante y solo la información relevante es la solución teórica, pero en la práctica ello resulta muy difícil de conseguir, por mucha sofisticación que se emplee en la construcción de los filtros. Cuando el número de registros de una base de datos es elevado, y Medline tiene en la actualidad más de 16 millones de registros, los filtros capaces de eliminar la mayoría de las citas irrelevantes eliminarán también un número importante de citas importantes, y a la inversa, para asegurar que no se eliminan citas importantes hay que aceptar la recuperación de un número elevado de referencias irrelevantes.

RELEMED: es un intento de superar estos inconvenientes, y utiliza para ello una estrategia distinta: no filtra nuestra consulta, sino que realiza algo potencialmente más útil: ordenar los resultados de la búsqueda por relevancia [4]. Los resultados de la búsqueda en RELEMED son casi idénticos a los de PubMed, pero RELEMED cambia el orden en que se presentan, de acuerdo a un grado de relevancia de 1 a 8. Para asignar un grado de relevancia a cada una de las citas recuperadas, RELEMED tiene en cuenta que los términos introducidos en la búsqueda se encuentren o no en el título del artículo, en el resumen (“abstract”) del mismo, y en el conjunto de palabras clave (términos MeSH) de la cita bibliográfica, de la siguiente manera:

1.

(más relevante): Los términos introducidos en la consulta se encuentran en el título, en el resumen del artículo, y además son también palabras clave de la cita de Medline (términos MeSH).
2.

Los términos se encuentran en el título y en el resumen del artículo, pero no son palabras clave.
3.

Los términos se encuentran en el título y son palabras clave, pero no están en el resumen.
4.

Los términos se encuentran en el resumen y son palabras clave, pero no están en el título.
5.

Los términos se encuentran solo en el título.
6.

Los términos se encuentran solo en el resumen.
7.

Los términos solo se encuentran como palabras clave (MeSH).
8.

(menos relevante): los términos no se encuentran ni en el título, ni en el resumen, ni son palabras clave.

Introduciendo en RELEMED nuestra búsqueda “septic shock AND hydrocortisone” nos devuelve como resultado unas 500 citas, de las que ninguna tiene el nivel 1 de relevancia, y 27 tienen el nivel 2 (términos incluidos tanto en el título como en el resumen).

Este original enfoque puede resultar efectivo, pero en el momento actual necesita más pruebas. Una limitación obvia es que, a mayor número de términos introducidos en la búsqueda, menos relevancia tendrán asignados los resultados, porque será más difícil que se encuentren todos los términos simultáneamente en título, resumen, y como palabras clave. Sin embargo, cuando la búsqueda es compleja, el número de resultados obtenidos es mucho menor, por lo que la ordenación por relevancia de los resultados tiene menos importancia.

La ayuda para el uso de Relemed se puede encontrar en: [http://www.relemed.com/help.htm]

Conclusiones

Las anteriores herramientas para dirigir nuestra búsqueda en Medline (“clinical queries”, PubMed Interact, Medline via PICO y Relemed) son solo algunas de las que se han diseñado y se utilizan en la actualidad. El objetivo de esta revisión no es presentar un análisis exhaustivo de todos los instrumentos existentes, muchos de los cuales se encuentran aún en fase de pruebas. Nuestro consejo es que el lector realice pruebas, y utilice aquél o aquéllos que le resulten más útiles, y con los que esté más familiarizado. Con cualquiera de ellos se puede obtener en muchos casos de forma rápida información relevante para el manejo de los pacientes. Podemos resumir todo lo dicho de esta manera:

1. Cada día se nos plantean multitud de dudas que no podemos resolver sin ayuda.
2. MEDLINE contiene gran parte de la información existente para poder resolver esas dudas.
3. El uso de herramientas diseñadas para obtener información rápida y fiable de MEDLINE puede ser de utilidad práctica para el clínico. Entre dichas herramientas se encuentran:

* “Consultas clínicas” (“clinical queries”) de PubMed
* PubMed Interact
* MEDLINE via PICO
* ReleMed

Bibliografía

  1. Osheroff JA, Forsythe DE, Buchanan BG, Bankowitz RA, Blumenfeld BH, Miller RA. Physicians’ information needs: analysis of questions posed during clinical teaching. Ann Intern Med 1991; 114: 576-581. [PubMed]
  2. Dawes M, Sampson U. Knowledge management in clinical practice: a systematic review of information seeking behavior in physicians. Int J Med Inform 2003; 71: 9-15. [PubMed]
  3. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS: The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12.
  4. Siadaty MS, Shu J, Knaus WA. Relemed: sentence-level search engine with relevance score for the MEDLINE database of biomedical articles. BMC Med Inform Decis Mak 2007;7: 1. [Resumen] [Texto completo] [PDF 436 Kb]

Escala de Ansiedad GAD-7


The development of brief, patient completed scales to screen for psychiatric disorders has been stimulated by the needs of busy practitioners and the necessity to ensure diagnostic accuracy and measures of change. In the assessment of depression, the 7 item version of the Hamilton Depression Rating Scale1 has been introduced as a brief and accurate scale for measuring the severity of depressed mood.
Anxiety disorders present a complex problem given the large number of disorders it includes. Scales have been developed for the assessment of social anxiety disorder (SAD)2 and a 3 item scale was shown to be a reliable method for identifying patients with SAD.3 Spitzer at al reported the development of a brief 7 item screening tool
to assess the presence of GAD in a primary care population. The scale does not provide for a definitive diagnosis of GAD but presents a rapid, efficient, reliable, and valid method for detecting the presence of a common anxiety disorder. Most busy mental health and primary care practitioners probably do not follow the rigorous questioning required by the DSM-IV to diagnose GAD and to rule out other anxiety disorders characterised by persistent worry. The GAD-7 scale will be a useful
screening tool that can identify GAD when it presents as an anxiety disorder and when it is comorbid with depressive disorders. Future studies examining the reliability of the GAD-7 scale in the assessment of comorbid anxiety disorders will be of great interest and value.

Richard P Swinson, MD
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
1 McIntyre R, Kennedy S, Bagby RM, et al. Assessing full remission. J
Psychiatry Neurosci 2002;27:235–9.
2 Connor KM, Davidson JR, Churchill LE, et al. Psychometric properties of the
Social Phobia Inventory (SPIN). New self-rating scale. Br J Psychiatry
2000;176:379–86.
3 Connor KM, Kobak KA, Churchill LE, et al. Mini-SPIN: A brief screening
assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety
2001;14:137–40.
184 DIAGNOSIS
http://www.evidence-

Articulo completo en:
Swinson, Richard P. The GAD-7 scale was accurate for diagnosing generalised anxiety disorder. Evid Based Med 2006 11: 184

Luego de un año los articulos son de libre acceso, previa suscripción gratuita en Evid Based Med

Escala de Ansiedad GAD-7


The development of brief, patient completed scales to screen for psychiatric disorders has been stimulated by the needs of busy practitioners and the necessity to ensure diagnostic accuracy and measures of change. In the assessment of depression, the 7 item version of the Hamilton Depression Rating Scale1 has been introduced as a brief and accurate scale for measuring the severity of depressed mood.
Anxiety disorders present a complex problem given the large number of disorders it includes. Scales have been developed for the assessment of social anxiety disorder (SAD)2 and a 3 item scale was shown to be a reliable method for identifying patients with SAD.3 Spitzer at al reported the development of a brief 7 item screening tool
to assess the presence of GAD in a primary care population. The scale does not provide for a definitive diagnosis of GAD but presents a rapid, efficient, reliable, and valid method for detecting the presence of a common anxiety disorder. Most busy mental health and primary care practitioners probably do not follow the rigorous questioning required by the DSM-IV to diagnose GAD and to rule out other anxiety disorders characterised by persistent worry. The GAD-7 scale will be a useful
screening tool that can identify GAD when it presents as an anxiety disorder and when it is comorbid with depressive disorders. Future studies examining the reliability of the GAD-7 scale in the assessment of comorbid anxiety disorders will be of great interest and value.

Richard P Swinson, MD
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
1 McIntyre R, Kennedy S, Bagby RM, et al. Assessing full remission. J
Psychiatry Neurosci 2002;27:235–9.
2 Connor KM, Davidson JR, Churchill LE, et al. Psychometric properties of the
Social Phobia Inventory (SPIN). New self-rating scale. Br J Psychiatry
2000;176:379–86.
3 Connor KM, Kobak KA, Churchill LE, et al. Mini-SPIN: A brief screening
assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety
2001;14:137–40.
184 DIAGNOSIS
http://www.evidence-

Articulo completo en:
Swinson, Richard P. The GAD-7 scale was accurate for diagnosing generalised anxiety disorder. Evid Based Med 2006 11: 184

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Lectura critica de articulos (JAMA)


Fuente: Netting the Evidence

Users’ Guides to the Medical Literature (cche.net version of JAMA articles)
http://www.cche.net/usersguides/main.asp

Guides to using articles on the following subjects:

Validez de los ensayos clinicos


Juan Gervas: Validez de los Ensayos Clinicos

Evidencias en Pediatria.

La Medicina Basada en Pruebas tiene herramientas varias para ayudar en la decisión médica, pero su más
característico elemento es el ensayo clínico, cuyo diseño se considera como “patrón oro” en la evaluación de
intervenciones terapéuticas.
El ensayo clínico aleatorizado doble enmascarado es el referente en cuanto a calidad científica en el apoyo al
trabajo médico clínico, y en la organización de servicios sanitarios. De hecho, muchos ven el ensayo clínico
doble enmascarado y aleatorizado como un estudio experimental, pese a que no es más que la adaptación
al campo sanitario de un diseño de comienzos del siglo XX del área de la Pedagogía, un diseño de estudio “cuasiexperimental”
1. En la historia hay eximios antecedentes de propuestas de ensayo clínico; el más conocido el del poeta italiano Petrarca2, tan crítico con los médicos como otro poeta posterior, el español Quevedo. Escribió Petrarca a su amigo Boccaccio, en pleno siglo XIV: “si se tomasen a cien personas, o mil, de una misma edad y constitución general, habituadas también a una misma comida, que hubiesen caído todas víctimas de una enfermedad a la vez, y mitad de ellas siguiesen las prescripciones de nuestros médicos contemporáneos, y la otra mitad se guiase por su instinto natural y sentido común, pero sin ningún tipo de doctores, entonces, no tengo ninguna duda de qué grupo mejoraría”. Como se ve, una propuesta sesgada en contra de los médicos, que tuvo poco eco.
Resonancia que también faltó a los estudios del francés Pierre Louis, quien a comienzos del siglo XIX demostró la inutilidad y peligrosidad de la sangría en el tratamiento de la pulmonía (neumonía).
En 1948 se publicó el primer ensayo clínico propiamente dicho, acerca de la eficacia de la estreptomicina en la tuberculosis3,4. Detrás de ese nuevo movimiento había mucho joven inglés crítico, y también un solterón y fumador empedernido, según su auto-necrológica,  Archie Cochrane5. La beneficiosa influencia de sus ideas6 llega a nuestros días como bien demuestran los Centros Cochrane, y la Biblioteca Cochrane, aunque con alguna sombra7. En este trabajo revisaré varias cuestiones en torno a la selección de la muestra en los ensayos clínicos, una cuestión básica en la valoración de los resultados que luego se utilizan en la Medicina Basada en Pruebas.

Dermatologia basada en la evidencia


  Book name: Evidence Based Dermatology
Author: Williams Hywel, Bigby Michael, Diepgen Thomas, Herxheimer Andrew, Naldi Luigi, Rzany Berthold
Publisher: Bmj Publishing Group; Bk&CD-Rom edition
Year: 2003
Pages: 738
ISBN: 0727914421
Download: Download

Tambien se puede bajar desde aqui. 

Cirugia y AINEs


La fuente de este articulo es MurciaSalud, quien tiene un espacio llamado PREEVID o preguntas basadas en la evidencia, otro hallazgo gracias al portal de Ernesto Linares.Pacientes: que se someten a intervención quirúrgica mayor y/o que reciben Antiinflamatorios (AINE).

Intervención: profilaxis de la hemorragia digestiva mediante anti H2 o inhibidores de la bomba de protones.

Comparación: entre anti H2 e inhibidores bomba de protones con placebo.

Resultados: disminución de la incidencia de hemorragia digestiva alta y/o de sus complicaciones y mortalidad.

Respuesta

Son numerosos los artículos publicados que analizan la recomendación de gastroprotección con fármacos, en pacientes que toman de forma prolongada antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Una pregunta formulada en el año 2004 al servicio PREEVID cuestionaba este aspecto: ¿Qué fármacos gastroprotectores (antiH2, misoprostol,omeprazol u otros IBP) deben utilizarse en pacientes que toman AINEs? [Ver Respuesta] .

De la actualización de la búsqueda, seleccionamos dos revisiones sistemáticas para responder a esta pregunta:

  • La revisión de Clinical Evidence, actualizada en diciembre del 2006(1), concluye que :
    • El Misoprostrol reduce las complicaciones gastrointestinales severas provocadas por los AINEs y las úlceras sintomáticas comparadas con el placebo; pero está asociado con efectos adversos como diarrea, dolor abdominal y naúsea.
    • Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antagonistas H2 (AH2) han mostrado reducir las úlceras endoscópicas en las personas que tomas AINEs, pero los beneficios clínicos no están claros.
    • Desconocemos que tratamiento es el más efectivo para reducir los efectos adversos gastrointestinales derivados de los AINEs.
    • Sobre la comparación de los AH2 y los IBP: los IBP son más efectivos que los AH2 para reducir las complicaciones de los AINEs (Evidencia de moderada calidad). Los resultados que miden son úlcera gastroduodenal y/o dispepsia severa; no el sangrado.
  • Una revisión realizada en el 2006 en el contexto de un Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias(2) ,sobre la comparación de los diferentes fármacos, concluye que : “para la prevención de úlceras endoscópicas los IBP y el Misoprostrol parece que son más efectivos que los AH2” ; pero tampoco aporta datos que permitan comparar con el resultado de hemorragia digestiva alta.

Sobre la prevención en pacientes intervenidos quirúrgicamente, una actualización de la Guía de Práctica Clínica de la American Society of Health-System Pharmacists para la prevención de la úlcera de estrés, y enfocada al período postoperatorio, publicada en el 2004(3), concluye que:

  • Se desconocen los factores de riesgo que deberían incluirse en la profilaxis y el único claro es la elevación de la cifra de creatinina en sangre. En un estudio realizado en pacientes sometidos a cirugia cardíaca, los factores con un valor predictivo de sangrado fueron la estancia en la UCI y la ventilacion mecánica prolongada;aunque son necesarios más estudios en grupos de pacientes más amplios para poder generalizar estos resultados.
  • Muchos aspectos de la prevención de la úlcera de estrés están aún sin resolver. Publicaciones recientes han sido inconsistentes en demostarr que la profilaxis farmacológica disminuye la frecuencia de un sangrado clínico importante.
  • Además, los expertos han debatido sobre cual es el agente farmacológico más óptimo para la prevención de este tipo de úlcera, en base a la limitada evidencia existente, sin llegar a un acuerdo. La elección, en una guía de profilaxis del sangrado, entre un IBP y un AH2 podría realizarse en base al coste del fármaco.
  • La frecuencia de sangrado digestivo, clínicamente importante, en los estudios recientes es baja. La mayoría de los estudios prospectivos y metaanálisis recientes muestran una reducción pequeña del sangrado con la profilaxis farmacológica.

Referencias:

  1. Gøtzsche P.C. NSAIDs.BMJ Clin Evid 2007;12:1108. [Consultado en www.clinicalevidence.com el 7 de Marzo del 2008].
  2. Brown TJ, Hooper L, Elliott RA, Payne K, Webb R, Roberts C, Rostom A, Symmons D. A comparison of the cost-effectiveness of five strategies for the prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal toxicity: a systematic review with economic modelling. Health Technol Assess. 2006 Oct;10(38):iii-iv, xi-xiii, 1-183. [Abstract en PubMed] [Acceso a texto completo]
  3. Allen ME, Kopp BJ, Erstad BL. Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period.Am J Health Syst Pharm. 2004 Mar 15;61(6):588-96. [Abstract en PubMed]

Total de referencias: 3

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2
  2. Ensayos clínicos: 0
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0
  4. Consenso de profesionales: 0
  5. Guías de práctica clínica:1

Advertencia sobre la utilización de las respuestas.

  • Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.
  • De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

Budesonide – Formoterol


Title Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease.
Comments Erratum in: Eur Respir J. 2003 May;21(5):912.
Authors Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R, Nahabedian S, Peterson S, Olsson H
Source The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology
Date of publication 2003 Jan
Volume 21
Issue 1
Pages 74-81
Abstract The efficacy and safety of budesonide/formoterol in a single inhaler compared with placebo, budesonide and formoterol were evaluated in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In a 12-month, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study in 812 adults (mean age 64 yrs, mean forced expiratory volume in one second (FEV1) 36% predicted normal), patients received two inhalations twice daily of either budesonide/formoterol (Symbicort) 160/4.5 microg (delivered dose), budesonide 200 microg (metered dose), formoterol 4.5 microg or placebo. Severe exacerbations and FEV1 (primary variables), peak expiratory flow (PEF), COPD symptoms, health-related quality of life (HRQL), mild exacerbations, use of reliever beta2-agonist and safety variables were recorded. Budesonide/formoterol reduced the mean number of severe exacerbations per patient per year by 24% versus placebo and 23% versus formoterol. FEV1 increased by 15% versus placebo and 9% versus budesonide. Morning PEF improved significantly on day 1 versus placebo and budesonide; after 1 week, morning PEF was improved versus placebo, budesonide and formoterol. Improvements in morning and evening PEF versus comparators were maintained over 12 months. Budesonide/formoterol decreased all symptom scores and use of reliever beta2-agonists significantly versus placebo and budesonide, and improved HRQL versus placebo. All treatments were well tolerated. These results suggest a role for budesonide/formoterol in the long-term management of moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease.
Medical Subject Headings (MeSH) Administration, Inhalation; Adrenal Cortex Hormones[administration & dosage][*therapeutic use]; Adrenergic beta-Agonists[administration & dosage][therapeutic use]; Budesonide[administration & dosage][*therapeutic use]; Double-Blind Method; Drug Combinations; Ethanolamines[administration & dosage][*therapeutic use]; Forced Expiratory Volume; Peak Expiratory Flow Rate; Pulmonary Disease, Chronic Obstructive[*drug therapy]; Time Factors
Mesh check words: Female; Humans; Male; Middle Aged
Correspondence address Dept Lung Diseases, Voivodeship Specialist Hospital, Radom, Poland.
Accession number PUBMED  12570112
Publication type Clinical Trial; Journal Article; Multicenter Study; Randomized Controlled Trial; Research Support, Non-U.S. Gov’t
Cochrane code SR-AIRWAYS
ID CN-00435216
CLIB_SPECIFIC___________ EFFICACY AND SAFETY OF BUDESONIDEFORMOTEROL IN THE MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE