Valores clínicos prácticos en torno al control de la incertidumbre por el médico general/de familia


Juan GérvasImage via Wikipedia

Fuente: Equipo Cesca
Publicado en “ClínicaOrganización de serviciosPolítica sanitaria” | abril 12th, 2010 9:39am

Los valores son las cosas que apreciamos, desde la amistad a la salud. En el ejercicio del médico hay valores múltiples, como la calidez y empatía en la entrevista, o la atención de calidad científica, técnica y humana. Pero muchas veces los médicos ni siquiera son conscientes de los valores con los que trabajan. En este texto se analizan los valores del ejercicio del médico general/de familia, especialmente acerca del control de la incertidumbre y del tiempo clínico.

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Knowledge patient


Iatrogenia verbal y gestual


Iatrogenia verbal y gestual
Acad. Alberto Agrest
Via: lista medfam argentina.
La palabra como instrumento del pensamiento obedece a las ideas y los sentimientos que lo nutren y son sus constituyentes. Entre el pensamiento y la voluntad de expresarlo con palabras las relaciones se multiplican en posibilidades. Consideramos normal que el pensamiento preceda a la palabra pero ese preceder puede ser tan corto que parezca simultáneo. Pensamiento y palabra parecen entonces ambas producto de una actividad cerebral “madre” o “tronco” común que les da origen. Por supuesto existen pensamientos que no se expresan en palabras como fonemas aunque emerjan a la conciencia como palabras mudas. Pensamientos y fonemas suelen disociarse con pensamientos que no se expresan, los psicoanalistas llaman a esto represión, que puede ser consciente o inconsciente y demuestra el control de la educación y otras veces por el contrario pensamiento y fonemas ocurren sin este control. Alguna vez he llamado a esto “lenguajoma” de capacidad maligna, esto es capaz de provocar perjuicios. Si en la lengua del vulgo el “lenguajoma” puede ser desconcertante y anodino, en los médicos provocará daño que podríamos llamar iatrogenia verbal. Daño emocional con tristeza o depresión, daño psicológico con temor y desconcierto, daño moral con sufrimiento y desconfianza. Todos estos, fenómenos adversos de la comunicación médico/paciente. Efecto adverso a veces inevitable cuando es producto de la comunicación de la verdad. Este efecto adverso puede sin embargo ser minimizado con una actitud comprensiva y solidaria.
La iatrogenia verbal ocurre cuando se dice lo que no debe decirse, primero cuando es falso como producto de la ignorancia, ignorancia de no saber, no tener conciencia de lo que no se sabe, segundo cuando no es oportuno, tercero cuando se carece de la empatía necesaria, cuarto cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente y quinto cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por parte del paciente.
Cuando decimos médicos nos referimos a todo el personal comprometido en la atención de la salud, médico, enfermero, técnico de laboratorio o radiológico, radiólogo, farmacéutico, kinesiólogo, mucama, asistente social, camilleros, personal administrativo y hasta parientes y amigos. Parientes y amigos están lejos de la jurisdicción médica. De médicos todos tenemos un poco, diría demasiado poco. Médicos y no médicos deben reconocer un principio socrático fundamental: lo primero es no dañar.
En el otro extremo de la relación médico/paciente está el paciente. ¿Hay pacientes proclives a sufrir la iatrogenia verbal?. En la visión transaccional la personalidad proclive es la “nigysob” (now I got you son of a bitch). Se trata de personalidades irritantes excesiva e injustificadamente demandantes que transforman la incertidumbre en una ansiedad obsesiva que intentan contagiar al médico con una tonalidad masoquista que invita al sadismo médico. Las preguntas reiteradas a todo el personal expone al paciente a recibir respuestas distintas o aun iguales pero con palabras distintas que a una personalidad obsesiva hipocondríaca le permite descubrir diferencias muchas veces insignificantes con las que atosigan a médicos y auxiliares, éstos, agotada su capacidad de autocontrol, pueden responder airadamente y agresivamente. Agresión que el paciente siente como totalmente injustificada y que confirma sus dudas sobre la capacidad y humanidad de las personas que lo asisten.
La iatrogenia verbal se evita diciendo sólo lo que el paciente necesita que le digan para tomar una decisión. Ni siquiera se debe decir una verdad, en realidad lo que el médico cree que es verdad, si es innecesaria para tomar una decisión definitiva o temporalmente.
Lo que el médico sabe o supone debe comunicarse prudentemente, oportunamente y desdramatizadamente.
Existen tonalidades en la comunicación verbal, un tono humilde y un tono arrogante, un tono optimista y un tono pesimista, un tono dramático que puede transformarse en trágico y un tono con humor que no debe convertirse en burlón.
La comunicación médica no es sólo información, debe preocuparse de la comprensión y calmar la ansiedad, la ansiedad de la no comprensión y la ansiedad de la comprensión de una información de una situación grave o riesgosa.
No basta con que el paciente diga que entendió, puede no haber entendido por un proceso de negación o porque la información no ha sido traducida a un lenguaje metafórico comprensible.
En la relación médico/paciente se debe asumir que la palabra del médico es psicoterápica aun cuando deba transmitir malas noticias.
El aprendizaje de la comunicación médico/paciente no debiera ser abandonada a la intuición y a la capacidad empática de la personalidad ambas fundamentales pero la experiencia demuestra que infrecuentes, a veces como consecuencia de la frustración que sufren los profesionales de la salud y el escaso uso de aquellas capacidades.
Debe destacarse que esta relación verbal médico/paciente no se enseña ni se evalúa en los currículos de pregrado o de postgrado de médicos y de los distintos personajes auxiliares del cuidado de la salud y que esta situación debiera corregirse si es cierto que a médicos e instituciones les interesa la calidad en medicina.
Debe recordarse que el lenguaje verbal es acompañado de un lenguaje gestual que debe ser concordante con el anterior para no generar perplejidad en el paciente. No es infrecuente la discordancia entre ambos lenguajes y mientras se minimiza una situación verbalmente el gesto de sea de grave preocupación, de desdén o de fastidio.
La buena comunicación del personal sanitario y administrativo con el paciente define una parte fundamental de la calidad asistencial. Lo ideal es que el paciente sienta que recibe más que lo que esperaba. Más atención, más respeto, más comprensión, más solidaridad y más afecto. El lenguaje verbal y gestual deben satisfacer esa necesidad del paciente. El desafío para los médicos es cumplir esto diciendo la verdad, cumplir esto desde la angustia del no saber, desde la premura, desde la falta de recursos y desde la frustración de una remuneración insuficiente.
Los errores en medicina pueden ser provocados por desconocimiento, por negligencia, por fallas en la organización, por falta de recursos, pero la fuente más común de una demanda judicial es una mala comunicación entre los servicios médicos y los pacientes y sus familiares.
Esta mala comunicación es un error con daño psicológico que puede considerarse como un error provocado por negligencia.

Este artículo debería citarse como: Agrest, Alberto “Iatrogenia verbal y gestual”. Disponible en World
Wide Web:
CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.

Si no tiene médico de cabecera, peligra su salud !


Juan Gérvas                                      Image via Wikipedia*¿NO TIENE MÉDICO DE CABECERA? *

*¡PELIGRA SU SALUD! *

*[¡Y SU DINERO!]*

Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, médicos generales rurales,
Equipo CESCA, Madrid, España_

jgervasc@meditex.es
mpf1945@gmail.com
www.equipocesca.org

Usted y su familia están en peligro si no tienen un médico de cabecera, si no tienen tienen un médico que coordine los cuidados de otros médicos.

El médico de cabecera es el “agente” del paciente, y decide como si fuera el propio paciente. Es decir, decide junto al paciente con el conocimiento de un médico especialista en problemas frecuentes, y en el conjunto de problemas de la persona (en su entorno familiar, laboral, cultural y social).

El médico de cabecera es ese médico “de siempre”, el que entra en casa y
cuenta con la confianza de quien conoce vida, milagros y secretos del paciente, la familia y la comunidad. Es el médico cercano y conocido, con una amplia formación científica, con conocimientos, corazón y coraje.

Está demostrado que el médico de cabecera decide mejor que el propio
paciente para elegir especialistas y momento de la atención (y, también,
cuándo se necesitan cuidados urgentes).

El médico de cabecera se ocupa directamente de los problemas frecuentes y coordina los cuidados de los especialistas para los problemas infrecuentes.

Necesitamos médicos especialistas, pero hay que utilizarlos con prudencia, pues su “exceso de uso” es peligroso para la salud. Está demostrado que cuanto más especialistas haya en una zona geográfica, mayor mortalidad se produce.

Cada especialista puede ofrecer cuidados excepcionales, cuidados de excelente calidad, pero la intervención de varios especialistas no coordinados es peligrosa para la salud. Por ello, en los EEUU la salud es la peor y la más cara (comparada con los demás países desarrollados). Por ejemplo, en los EEUU las amputaciones en pacientes diabéticos son el triple que la media en los países desarrollados.

En los EEUU la tercera causa de muerte es la actividad de los médicos.

No faltan buenos especialistas en los EEUU. Faltan médicos de cabecera que coordinen los cuidados, que actúen de agentes de los pacientes.

Por ejemplo, un pediatra es especialista en enfermedades de los niños, no en los niños situados en su entorno familiar, escolar, cultural y social. Lo mismo sucede con un ginecólogo respecto a la mujer. O con un geriatra respecto a los ancianos. O con un urólogo respecto al varón. Todos estos especialistas deberían actuar como consultores del médico de cabecera, y éste debería coordinar sus consejos y tratamientos para “adaptarlos” al paciente en su conjunto, de forma que produzcan más beneficios que daños.

Todos los pacientes necesitan un médico cabecera que coordine los necesarios cuidados de los especialistas.

Además, el médico de cabecera es muy accesible, flexible, polivalente y resolutivo. Lo mismo le ayuda frente a la gripe que hace una biopsia de piel, coloca un DIU, vacuna contra el sarampión, visita al niño con
parálisis cerebral en su casa, aconseja frente a una jubilación, trata una tuberculosis, asesora frente al insomnio, hace un análisis de orina ante un cistitis, o trata con morfina al paciente terminal y le ayuda a enfrentarse con dignidad a la muerte en domicilio. Todo ello teniendo en cuenta los valores y creencias del paciente, la familia y la comunidad.

Y todo ello en el consultorio y en el domicilio; y mucho por teléfono, por correo-electrónico, conferencia virtual, o …¡en la acera, incluso!

El médico de cabecera trabaja en Atención Primaria, el nivel más próximo del Sistema Sanitario, el más accesible, donde se responde al 90% de los problemas de la población, donde hay un equipo que complementa al médico. Cuando la Atención Primaria es fuerte, el médico de cabecera es “filtro” para la atención de los especialistas. Así es, por ejemplo, en Canadá (Ontario), Dinamarca, Eslovenia, España, Holanda, Noruega, Nueva Zelanda y el Reino Unido. El “filtro” hace que los especialistas se enfrenten a casos difíciles de su especialidad, y por ello contribuye a mantener la “pureza de raza” de los especialistas.

Además, el “filtro” evita el “exceso” de atención de los especialistas,
necesario sólo en casos escogidos, en los que compensan los daños ciertos con beneficios probables.

Los especialistas deberían actuar de consultores, de forma que el médico
de cabecera decidiera al final, de acuerdo con el paciente (y su contexto). Con esa coordinación se “produce” más salud y se ahorra dinero (para el paciente y su familia, y para la población y la nación).

Tenga un médico de cabecera que coordine su atención, y que le ayude a
decidir cuándo necesita cuidados especializados, y de qué especialista. Con ello protegerá su salud y la de su familia (y su dinero).

*NOTA*

Este texto se encuentra bajo licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir y re-elaborar libremente a condición de citar a los autores, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia (licencia completa).

1Llamamos médico de cabecera al médico general que atiende al paciente y a su familia en todos los casos y situaciones (en el consultorio y en el domicilio del paciente, desde la concepción a la muerte, y desde la
salud a la enfermedad) y que solicita el trabajo de consultor del médico especialista en situaciones episódicas que requieren tecnología o conocimientos específicos. El nombre de “médico de cabecera” alude a la
visita a domicilio, a estar junto a la “cabecera” de la cama del paciente; también alude a consejero muy cercano, de la familia. El médico general se transformó en “médico de familia” en los EEUU, en la
década del 60 del siglo XX, por el rechazo del Comité de Especialización a reconocer como una especialidad lo que se dedicaba a lo general. El nombre de médico de familia es el que se emplea oficialmente en España y otros países, como Brasil. Persiste el nombre oficial de médico general en el Reino Unido, Irlanda, Holanda, Noruega, Francia, Nueva Zelanda y otros países. En la Unión Europea (27 países, 500 millones de habitantes) para trabajar en el Servicios de Salud público se exige el título de especialista en Medicina General-de Familia (residencia de tres años, como mínimo),

Juan Gérvas

www.equipocesca.org

Si no ha leido todavia quien es Juan Gervas es porque no ha leido nunca este o alguno de mis otros blogs. Vive cerca de Madrid, es profesor de la escuela de Sanidad, ha sido profesor en la Universidad de John Hopkins ( una de las mas prestigiosas del mundo ), y estemos o no de acuerdo con sus dichos (supongo que el escribiría lo mismo ), su honestidad intelectual, su capacidad y el humanismo con el que ejerce y enseña, constituyen siempre un poco de aire fresco para quienes trabajamos en atención primaria. Si bien se presenta, en reportajes, cómo médico rural, esto es más una provocación a quienes asumen que la verdadera ciencia sólo se puede hacer en los hospitales, cuando el 90% de los problemas se pueden resolver fuera del mismo. Los hospitales, a decir de Julio Ceitlin (ciudadano del mundo que vive en Buenos Aires), son templos de enfermedad, y debemos reivindicar a la atención primaria, incluso hasta con investigación, tal cómo Amado Martin Zurro plantea: “hay que demostrar que existe vida inteligente fuera de los hospitales”. Cosa no siempre fácil, cuando a un centro de salud, más de uno lo llama “centro periférico” (si es centro no es periférico), y no tiene porque estar en los barrios pobres de las ciudades, también pueden estar en pleno centro de una ciudad, cómo varios hospitales de comunidad e incluso prepagas han demostrado en Buenos Aires, o en la misma Habana, y también, desmintiendo a Juan Gervas, en muchas grandes ciudades de Estados Unidos. Claro que si de médicos personales se trata, el más conocido siempre es el médico personal del presidente, del jeque o del rey, ellos si tienen médicos personales, porque se sabe muy bien que la acción no coordinada en la atención médica, conlleva más daños que beneficios. Y el resto ya lo contó Juan.

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Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo


Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.

Objetivo

Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.
Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la odds de abandono del tabaco.

Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.

Conclusiones

Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.

En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.

Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.
Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

  1. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
  2. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
  3. Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Case Files Familly Medicine 2nd. ed.


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VPH y Federacion de Medicina General y Familiar


Alerta a la población por una campaña publicitaria de la Vacuna contra el HPV. 

En las últimas semanas una campaña publicitaria de la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (Lalcec) exhorta a las mujeres a vacunarse (única palabra destacada) para evitar el cáncer de cuello uterino y no menciona el test de Papanicolaou como recurso preventivo. 
De acuerdo a fuentes periodísticas, no desmentidas, dicha campaña pareciera haber sido financiada por la empresa que produce la vacuna, cada una de cuyas tres dosis cuesta entre $400 y $926. Cabe destacar que la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) no integra el calendario oficial de vacunación.
 
Ante estos hechos la Federación Argentina de Medicina Familiar y General desea alertar a la población, y manifestar que de acuerdo a las evidencias científicas y los principios de la ética profesional:
 
1. La realización del test de Papanicolaou anualmente es la única medida que hasta el momento ha demostrado disminuir entre un 20 y un 60% la mortalidad por cáncer de cuello uterino. 

2. La vacuna contra el HPV ha demostrado ser efectiva para evitar lesiones relacionadas con el virus y solo en mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales, pero se desconoce su efecto en la aparición y mortalidad por cáncer de cuello uterino, ni su protección y seguridad a mediano y largo plazo.
 
3. La vacuna sólo cubriría un 65% de los Virus del Papiloma Humano (HPV) relacionados con de las neoplasias de cuello uterino en Latinoamérica y el Caribe. 
4. La vacunación ha sido financiada por el Estado Nacional en 15 países desarrollados, al menos parcialmente, pero podría ser impagable y fuera de las prioridades sanitarias en países en vías de desarrollo como la Argentina . 
5. Deberían realizarse en Argentina estudios de costo-efectividad y de impacto presupuestario antes de implementar estrategias preventivas masivas. En el caso del cáncer del cuello de útero cualquier medida debería integrarse claramente con programas de detección temprana, siendo el Papanicolaou la prueba de elección.
 
6. Es objetable desde la ética institucional ofrecer intervenciones preventivas de acceso inequitativo, con información distorsionada y a través de publicidades encubiertas. 
7. Es objetable desde la ética profesional las manifestaciones periodísticas de médicos expertos que no declaran conflictos de intereses por recibir financiamiento directo o indirecto de los fabricantes de la vacuna.
 
Por último deseamos recomendar que aquellas mujeres que decidieran recibir la vacuna deberán continuar realizándose periódicamente un test de Papanicolaou, dado que la vacuna, por lo que conocido hasta la fecha, no le garantiza una protección total contra el cáncer del cuello uterino
 

Comisión Directiva Federación Argentina de Medicina Familiar y General. famfyg@gmail.com 

Referencias: [1]Pedro Lipcovich. Vacuna, campanha y polemica. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-113945-2008-10-25.html (acceso 3/11/2008). [2] LA SALUD, ¿UN NEGOCIO? Escrito por: zoe el 28 Oct 2008. En:http://blogs.clarin.com/el-conventillo-de-info/2008/10/26/solo-mujeres- (acceso 3/11/2008). [3] Screening for Cervical Cancer. Recommendations and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical (acceso 1/11/2008). [4] Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007;177:469-79. [5] Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Picconi MA, Gibbons L. Type-specific HPV prevalence in high grade lesions or cervical cancer in Latin America and the Caribbean: a systematic review of epidemiological studies. 24th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. – 3 al 9 de Noviembre de 2007. [6] Koulova A, Tsui J, Irwin K, Van Damme P, Biellik R, Aguado MT. A brief report: Country recommendations on the inclusion of HPV vaccines in national immunization programmes among high-income countries, June 2006-January 2008.Vaccine. 2008 Sep 18. [Epub ahead of print] [7] Goldie SJ, Kim JJ, Kobus K, Goldhaber-Fiebert JD, Salomon J, O’shea MK, Xavier Bosch F, de Sanjose S, Franco EL. Cost-effectiveness of HPV 16, 18 vaccination in Brazil. Vaccine. 2007 Aug 14;25(33):6257-70. Epub 2007 Jun 15

VPH y Federacion de Medicina General y Familiar


Alerta a la población por una campaña publicitaria de la Vacuna contra el HPV. 

En las últimas semanas una campaña publicitaria de la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (Lalcec) exhorta a las mujeres a vacunarse (única palabra destacada) para evitar el cáncer de cuello uterino y no menciona el test de Papanicolaou como recurso preventivo. 
De acuerdo a fuentes periodísticas, no desmentidas, dicha campaña pareciera haber sido financiada por la empresa que produce la vacuna, cada una de cuyas tres dosis cuesta entre $400 y $926. Cabe destacar que la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) no integra el calendario oficial de vacunación.
 
Ante estos hechos la Federación Argentina de Medicina Familiar y General desea alertar a la población, y manifestar que de acuerdo a las evidencias científicas y los principios de la ética profesional:
 
1. La realización del test de Papanicolaou anualmente es la única medida que hasta el momento ha demostrado disminuir entre un 20 y un 60% la mortalidad por cáncer de cuello uterino. 

2. La vacuna contra el HPV ha demostrado ser efectiva para evitar lesiones relacionadas con el virus y solo en mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales, pero se desconoce su efecto en la aparición y mortalidad por cáncer de cuello uterino, ni su protección y seguridad a mediano y largo plazo.
 
3. La vacuna sólo cubriría un 65% de los Virus del Papiloma Humano (HPV) relacionados con de las neoplasias de cuello uterino en Latinoamérica y el Caribe. 
4. La vacunación ha sido financiada por el Estado Nacional en 15 países desarrollados, al menos parcialmente, pero podría ser impagable y fuera de las prioridades sanitarias en países en vías de desarrollo como la Argentina . 
5. Deberían realizarse en Argentina estudios de costo-efectividad y de impacto presupuestario antes de implementar estrategias preventivas masivas. En el caso del cáncer del cuello de útero cualquier medida debería integrarse claramente con programas de detección temprana, siendo el Papanicolaou la prueba de elección.
 
6. Es objetable desde la ética institucional ofrecer intervenciones preventivas de acceso inequitativo, con información distorsionada y a través de publicidades encubiertas. 
7. Es objetable desde la ética profesional las manifestaciones periodísticas de médicos expertos que no declaran conflictos de intereses por recibir financiamiento directo o indirecto de los fabricantes de la vacuna.
 
Por último deseamos recomendar que aquellas mujeres que decidieran recibir la vacuna deberán continuar realizándose periódicamente un test de Papanicolaou, dado que la vacuna, por lo que conocido hasta la fecha, no le garantiza una protección total contra el cáncer del cuello uterino
 

Comisión Directiva Federación Argentina de Medicina Familiar y General. famfyg@gmail.com 

Referencias: [1]Pedro Lipcovich. Vacuna, campanha y polemica. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-113945-2008-10-25.html (acceso 3/11/2008). [2] LA SALUD, ¿UN NEGOCIO? Escrito por: zoe el 28 Oct 2008. En:http://blogs.clarin.com/el-conventillo-de-info/2008/10/26/solo-mujeres- (acceso 3/11/2008). [3] Screening for Cervical Cancer. Recommendations and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical (acceso 1/11/2008). [4] Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007;177:469-79. [5] Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Picconi MA, Gibbons L. Type-specific HPV prevalence in high grade lesions or cervical cancer in Latin America and the Caribbean: a systematic review of epidemiological studies. 24th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. – 3 al 9 de Noviembre de 2007. [6] Koulova A, Tsui J, Irwin K, Van Damme P, Biellik R, Aguado MT. A brief report: Country recommendations on the inclusion of HPV vaccines in national immunization programmes among high-income countries, June 2006-January 2008.Vaccine. 2008 Sep 18. [Epub ahead of print] [7] Goldie SJ, Kim JJ, Kobus K, Goldhaber-Fiebert JD, Salomon J, O’shea MK, Xavier Bosch F, de Sanjose S, Franco EL. Cost-effectiveness of HPV 16, 18 vaccination in Brazil. Vaccine. 2007 Aug 14;25(33):6257-70. Epub 2007 Jun 15

Quien tiene tiempo para Medicina Familiar?


Interesante articulo en el que se comenta sobre el exceso de guias de practicas clinicas y la cantidad de horas que llevaria llevar adelante las practicas preventivas que se proponen. Al menos en America del Norte, esto implicaria unas 10,5 horas por dia, cuando el promedio de horas laborables por estos medicos es de casi 8 horas.

Nicholas Pimlott, MD CCFP
Associate Professor in the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto, Research Director of the Family Practice Health Centre at Women’s College Hospital in Toronto, Ont., and Associate Editor of Canadian Family Physician

Correspondence to: Dr Nicholas Pimlott, 60 Grosvenor St, Toronto, ON M5S 1B6; telephone 416 323–6065; fax 416 323–6335; e-mail nick.pimlott@utoronto.ca<!– var u = "nick.pimlott", d = "utoronto.ca"; document.getElementById("em0").innerHTML = '‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Recently a number of articles in the medical literature have discussed the many dissatisfactions of primary care physicians, including family physicians.

Bodenheimer1 has clearly documented the growing pressures on primary care physicians in the United States. Patients are dissatisfied as they experience longer wait times and perceive the quality of care they receive to be inadequate. Physicians are dissatisfied because they feel they are paid for volume, not quality; they earn half the income of specialists and the gap is widening; and they find that the workload is becoming impossible to sustain. The situation is similar in Canadian primary care.

Time pressures

The first published evidence examining family physician workload appeared in 2003. Yarnall et al2 used published and estimated times per service to determine the physician time required to provide all of the services recommended by the US Preventive Services Task Force, at the recommended frequency, to a patient panel of 2500 with an age and sex distribution similar to that of the US population. They found that to fully satisfy the US Preventive Services Task Force recommendations, a physician would have to spend 1773 hours per year, or 7.4 hours per working day, providing preventive services.

Recently, using similar methods, Østbye et al3 applied guideline recommendations for 10 common chronic diseases to a panel of 2500 primary care patients (with an age and sex distribution and chronic disease prevalence similar to those of the general population) and estimated the minimum physician time required to deliver high-quality care for these conditions. The result was compared with time available for patient care for the average primary care physician. They found that 823 hours per year, or 3.5 hours a day, were required to provide care for the 10 most common chronic diseases, provided the diseases were stable and in good control. They recalculated this estimate based on increased time requirements for uncontrolled disease. The estimated time required increased by a factor of 3. Applying this factor to all 10 diseases, time demands increased to 2484 hours per year or 10.6 hours a day. The authors concluded that meeting current practice guidelines for only 10 chronic illnesses requires more time than primary care physicians have available for patient care overall.

When we combine the results of these 2 studies, the average American family physician will spend between 10.9 and 18 hours per day delivering preventive and chronic illness care. Such estimates fail to account for time spent in the delivery of acute care for common conditions, such as upper respiratory tract infections and urinary tract infections, that make up much of a typical day. They also fail to account for time spent outside the examination room answering telephone calls, filling out forms, making referrals, and so on, which takes up a substantial part of the day.4,5

The situation begs some obvious questions. How did expectations for family physicians outstrip the number of hours in the day? Since even the most conscientious family physician is not working 24 hours a day,6 how do family physicians cope with such expectations and demands on their time? Finally, how can expectations of family physicians be made more realistic without compromising the quality of patient care?

Guideline explosion

Several factors have contributed to the time crunch for family physicians, but I believe one factor in particular has had an enormous effect—the explosion of clinical practice guidelines (CPGs) over the past decade. Clinical practice guidelines emerged in the 1970s in most of the industrialized world, beginning with the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination in Canada and the US Preventive Services Task Force in the United States. The task forces had an admirable purpose and necessary goals: to evaluate the scientific evidence behind preventive care and to make evidence-based recommendations for practice. These task forces established clear evidence hierarchies and a clear process for the evaluation and the dissemination of clinical evidence. Their recommendations continue to guide primary preventive care today.

Since that time there has been an explosion of CPGs aimed at family physicians. There are more than 2000 guidelines available from the website of the National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) in the United States (although not all of them are relevant to family physicians). At last count there were 124 CPGs posted on the website (http://gacguidelines.ca) of the Ontario-based Guidelines Advisory Committee (GAC), an organization dedicated to the evaluation and dissemination of guidelines relevant to family physicians; the GAC’s mission is “to promote better health for the people of Ontario by encouraging physicians and other practitioners to use evidence-based clinical practice guidelines and clinical practices based on best available evidence. In particular, to increase awareness and use of best available evidence, [they] identify, evaluate, endorse and summarize guidelines for use in Ontario.”

While the GAC evaluates and rates CPGs according to criteria for quality, there are many problems with CPGs, including many of those that the GAC has favourably evaluated. First, there is strong evidence that guidelines are not developed according to stringent criteria. Shaneyfelt has demonstrated that “Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. While all areas of guideline development need improvement, greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.”7 Second, guidelines follow the clinical research paradigm and are often developed with only one condition or disease in mind. Patients seen by family physicians usually present with several chronic and interacting conditions, making the application of guideline recommendations more difficult.8 Third, guidelines often do not take into account patient preferences for care, something that family physicians are explicitly trained to do. Fourth, even high-quality guidelines fall short in the way they are disseminated to family physicians. Guidelines are usually passively distributed by mail and in paper form. Although there are increasing exceptions, they also tend to be long, detailed, and do not provide specific clinically useful summaries for busy doctors.9

Improving guidelines

Is there a way to improve CPGs and to reduce the enormous time pressures that burgeoning guidelines place on family physicians? I believe that the answer is yes, but several changes in current practice and in the way that guidelines are developed and disseminated are necessary.

Guidelines need to be “done” differently. Guideline panels typically consist of large numbers of specialist content experts with 2 or 3 family physicians included. Having sat on a guideline panel in the past,10 I can reflect that much of the discussion over 2 days was about research evidence to support the recommendations. While this discussion is critically important, very little time was spent on the equally important issue of dissemination (or knowledge translation). This is a world turned upside down. I propose that guideline panels of the future have much greater representation from family physicians working in different settings, with a small number of content experts to advise them on content. In that way, perhaps, greater attention will be paid to how family physicians can use the guidelines in their practices.

Greater emphasis needs to be placed on applying guidelines to the type of patients seen in family practice settings—the elderly and those with multiple chronic conditions. Furthermore, greater attention needs to be placed on the evidence for the effectiveness of interventions in guidelines. Family physicians are swamped with maneuvers supported only by expert opinion.

This has been said and written many times before, but more attention needs to be paid to the effective dissemination and implementation of good guidelines. Stronger input from family physicians is crucial if dissemination is to be successful.

As family physicians move toward working in family health teams or groups that incorporate and integrate other health care professionals, greater attention needs to be paid to the role of other providers in the delivery of acute, chronic, and preventive care. Clearly, if family physicians are to continue to provide high-quality care and incorporate guideline recommendations into their practices, they will need to share this work with other professionals. Many preventive care maneuvers can be performed, for example, by nurse practitioners integrated into family health teams. Similarly, nurse practitioners can effectively provide care for some chronic conditions, allowing family physicians to focus on acute care or on patients with chronic illnesses that are unstable.

Family physicians are under increasing time pressures to provide both preventive and chronic illness care. The growth in CPGs for both preventive and chronic care and the expectation that they will be closely followed by family physicians has contributed substantially to the time pressures. Improvements in the quality and in the dissemination of guidelines and the integration of other health care providers, such as nurse practitioners, into family health teams could help ease time pressures on family physicians and improve the quality of their work lives.

Footnotes

Competing interests

None declared

The opinions expressed in commentaries are those of the authors. Publication does not imply endorsement by the College of Family Physicians of Canada.

References

  1. Bodenheimer T. Primary care—will it survive? New Engl J Med 2006;355:861-4.[Free Full Text]
  2. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health 2003;93:635-41.[Abstract/Free Full Text]
  3. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med 2005;3:209-14.[Abstract/Free Full Text]
  4. Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, King BD, McCormick KF, Oprandi AM, et al. Physician activities during time out of the examination room. Ann Fam Med 2005;3:494-9.[Abstract/Free Full Text]
  5. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Ann Fam Med 2005;3:488-93.[Abstract/Free Full Text]
  6. Slade S, Busing N. Weekly work hours and clinical activities of Canadian family physicians: results of the 1997–98 National Family Physician Survey of the College of Family Physicians of Canada. CMAJ 2002;166:1407-11.[Abstract/Free Full Text]
  7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5.[Abstract/Free Full Text]
  8. Upshur RE. The complex, the exhausted and the personal: reflections on the relationship between evidence-based medicine and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. J Eval Clin Pract 2006;12(3):281-8.[Medline]
  9. Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ 2004;328:343-5.[Free Full Text]
  10. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Toronto, ON: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; 2000. Available from: www.opot.org/guidelines/osteoporosis.pdf. Accessed 2007 November 27.

Fuente:

Who has time for family medicine?

Nicholas Pimlott, MD CCFP
Associate Professor in the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto, Research Director of the Family Practice Health Centre at Women’s College Hospital in Toronto, Ont., and Associate Editor of Canadian Family Physician

Correspondence to: Dr Nicholas Pimlott, 60 Grosvenor St, Toronto, ON M5S 1B6; telephone 416 323–6065; fax 416 323–6335; e-mail nick.pimlott@utoronto.ca<!– var u = "nick.pimlott", d = "utoronto.ca"; document.getElementById("em0").innerHTML = '‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Recently a number of articles in the medical literature have discussed the many dissatisfactions of primary care physicians, including family physicians.

Bodenheimer1 has clearly documented the growing pressures on primary care physicians in the United States. Patients are dissatisfied as they experience longer wait times and perceive the quality of care they receive to be inadequate. Physicians are dissatisfied because they feel they are paid for volume, not quality; they earn half the income of specialists and the gap is widening; and they find that the workload is becoming impossible to sustain. The situation is similar in Canadian primary care.

Time pressures

The first published evidence examining family physician workload appeared in 2003. Yarnall et al2 used published and estimated times per service to determine the physician time required to provide all of the services recommended by the US Preventive Services Task Force, at the recommended frequency, to a patient panel of 2500 with an age and sex distribution similar to that of the US population. They found that to fully satisfy the US Preventive Services Task Force recommendations, a physician would have to spend 1773 hours per year, or 7.4 hours per working day, providing preventive services.

Recently, using similar methods, Østbye et al3 applied guideline recommendations for 10 common chronic diseases to a panel of 2500 primary care patients (with an age and sex distribution and chronic disease prevalence similar to those of the general population) and estimated the minimum physician time required to deliver high-quality care for these conditions. The result was compared with time available for patient care for the average primary care physician. They found that 823 hours per year, or 3.5 hours a day, were required to provide care for the 10 most common chronic diseases, provided the diseases were stable and in good control. They recalculated this estimate based on increased time requirements for uncontrolled disease. The estimated time required increased by a factor of 3. Applying this factor to all 10 diseases, time demands increased to 2484 hours per year or 10.6 hours a day. The authors concluded that meeting current practice guidelines for only 10 chronic illnesses requires more time than primary care physicians have available for patient care overall.

When we combine the results of these 2 studies, the average American family physician will spend between 10.9 and 18 hours per day delivering preventive and chronic illness care. Such estimates fail to account for time spent in the delivery of acute care for common conditions, such as upper respiratory tract infections and urinary tract infections, that make up much of a typical day. They also fail to account for time spent outside the examination room answering telephone calls, filling out forms, making referrals, and so on, which takes up a substantial part of the day.4,5

The situation begs some obvious questions. How did expectations for family physicians outstrip the number of hours in the day? Since even the most conscientious family physician is not working 24 hours a day,6 how do family physicians cope with such expectations and demands on their time? Finally, how can expectations of family physicians be made more realistic without compromising the quality of patient care?

Guideline explosion

Several factors have contributed to the time crunch for family physicians, but I believe one factor in particular has had an enormous effect—the explosion of clinical practice guidelines (CPGs) over the past decade. Clinical practice guidelines emerged in the 1970s in most of the industrialized world, beginning with the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination in Canada and the US Preventive Services Task Force in the United States. The task forces had an admirable purpose and necessary goals: to evaluate the scientific evidence behind preventive care and to make evidence-based recommendations for practice. These task forces established clear evidence hierarchies and a clear process for the evaluation and the dissemination of clinical evidence. Their recommendations continue to guide primary preventive care today.

Since that time there has been an explosion of CPGs aimed at family physicians. There are more than 2000 guidelines available from the website of the National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) in the United States (although not all of them are relevant to family physicians). At last count there were 124 CPGs posted on the website (http://gacguidelines.ca) of the Ontario-based Guidelines Advisory Committee (GAC), an organization dedicated to the evaluation and dissemination of guidelines relevant to family physicians; the GAC’s mission is “to promote better health for the people of Ontario by encouraging physicians and other practitioners to use evidence-based clinical practice guidelines and clinical practices based on best available evidence. In particular, to increase awareness and use of best available evidence, [they] identify, evaluate, endorse and summarize guidelines for use in Ontario.”

While the GAC evaluates and rates CPGs according to criteria for quality, there are many problems with CPGs, including many of those that the GAC has favourably evaluated. First, there is strong evidence that guidelines are not developed according to stringent criteria. Shaneyfelt has demonstrated that “Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. While all areas of guideline development need improvement, greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.”7 Second, guidelines follow the clinical research paradigm and are often developed with only one condition or disease in mind. Patients seen by family physicians usually present with several chronic and interacting conditions, making the application of guideline recommendations more difficult.8 Third, guidelines often do not take into account patient preferences for care, something that family physicians are explicitly trained to do. Fourth, even high-quality guidelines fall short in the way they are disseminated to family physicians. Guidelines are usually passively distributed by mail and in paper form. Although there are increasing exceptions, they also tend to be long, detailed, and do not provide specific clinically useful summaries for busy doctors.9

Improving guidelines

Is there a way to improve CPGs and to reduce the enormous time pressures that burgeoning guidelines place on family physicians? I believe that the answer is yes, but several changes in current practice and in the way that guidelines are developed and disseminated are necessary.

Guidelines need to be “done” differently. Guideline panels typically consist of large numbers of specialist content experts with 2 or 3 family physicians included. Having sat on a guideline panel in the past,10 I can reflect that much of the discussion over 2 days was about research evidence to support the recommendations. While this discussion is critically important, very little time was spent on the equally important issue of dissemination (or knowledge translation). This is a world turned upside down. I propose that guideline panels of the future have much greater representation from family physicians working in different settings, with a small number of content experts to advise them on content. In that way, perhaps, greater attention will be paid to how family physicians can use the guidelines in their practices.

Greater emphasis needs to be placed on applying guidelines to the type of patients seen in family practice settings—the elderly and those with multiple chronic conditions. Furthermore, greater attention needs to be placed on the evidence for the effectiveness of interventions in guidelines. Family physicians are swamped with maneuvers supported only by expert opinion.

This has been said and written many times before, but more attention needs to be paid to the effective dissemination and implementation of good guidelines. Stronger input from family physicians is crucial if dissemination is to be successful.

As family physicians move toward working in family health teams or groups that incorporate and integrate other health care professionals, greater attention needs to be paid to the role of other providers in the delivery of acute, chronic, and preventive care. Clearly, if family physicians are to continue to provide high-quality care and incorporate guideline recommendations into their practices, they will need to share this work with other professionals. Many preventive care maneuvers can be performed, for example, by nurse practitioners integrated into family health teams. Similarly, nurse practitioners can effectively provide care for some chronic conditions, allowing family physicians to focus on acute care or on patients with chronic illnesses that are unstable.

Family physicians are under increasing time pressures to provide both preventive and chronic illness care. The growth in CPGs for both preventive and chronic care and the expectation that they will be closely followed by family physicians has contributed substantially to the time pressures. Improvements in the quality and in the dissemination of guidelines and the integration of other health care providers, such as nurse practitioners, into family health teams could help ease time pressures on family physicians and improve the quality of their work lives.

Footnotes

Competing interests

None declared

The opinions expressed in commentaries are those of the authors. Publication does not imply endorsement by the College of Family Physicians of Canada.

References

  1. Bodenheimer T. Primary care—will it survive? New Engl J Med 2006;355:861-4.[Free Full Text]
  2. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health 2003;93:635-41.[Abstract/Free Full Text]
  3. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med 2005;3:209-14.[Abstract/Free Full Text]
  4. Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, King BD, McCormick KF, Oprandi AM, et al. Physician activities during time out of the examination room. Ann Fam Med 2005;3:494-9.[Abstract/Free Full Text]
  5. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Ann Fam Med 2005;3:488-93.[Abstract/Free Full Text]
  6. Slade S, Busing N. Weekly work hours and clinical activities of Canadian family physicians: results of the 1997–98 National Family Physician Survey of the College of Family Physicians of Canada. CMAJ 2002;166:1407-11.[Abstract/Free Full Text]
  7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5.[Abstract/Free Full Text]
  8. Upshur RE. The complex, the exhausted and the personal: reflections on the relationship between evidence-based medicine and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. J Eval Clin Pract 2006;12(3):281-8.[Medline]
  9. Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ 2004;328:343-5.[Free Full Text]
  10. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Toronto, ON: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; 2000. Available from: www.opot.org/guidelines/osteoporosis.pdf. Accessed 2007 November 27.

Who has time for family medicine?

Nicholas Pimlott, MD CCFP
Associate Professor in the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto, Research Director of the Family Practice Health Centre at Women’s College Hospital in Toronto, Ont., and Associate Editor of Canadian Family Physician

Correspondence to: Dr Nicholas Pimlott, 60 Grosvenor St, Toronto, ON M5S 1B6; telephone 416 323–6065; fax 416 323–6335; e-mail nick.pimlott@utoronto.ca<!– var u = "nick.pimlott", d = "utoronto.ca"; document.getElementById("em0").innerHTML = '‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Recently a number of articles in the medical literature have discussed the many dissatisfactions of primary care physicians, including family physicians.

Bodenheimer1 has clearly documented the growing pressures on primary care physicians in the United States. Patients are dissatisfied as they experience longer wait times and perceive the quality of care they receive to be inadequate. Physicians are dissatisfied because they feel they are paid for volume, not quality; they earn half the income of specialists and the gap is widening; and they find that the workload is becoming impossible to sustain. The situation is similar in Canadian primary care.

Time pressures

The first published evidence examining family physician workload appeared in 2003. Yarnall et al2 used published and estimated times per service to determine the physician time required to provide all of the services recommended by the US Preventive Services Task Force, at the recommended frequency, to a patient panel of 2500 with an age and sex distribution similar to that of the US population. They found that to fully satisfy the US Preventive Services Task Force recommendations, a physician would have to spend 1773 hours per year, or 7.4 hours per working day, providing preventive services.

Recently, using similar methods, Østbye et al3 applied guideline recommendations for 10 common chronic diseases to a panel of 2500 primary care patients (with an age and sex distribution and chronic disease prevalence similar to those of the general population) and estimated the minimum physician time required to deliver high-quality care for these conditions. The result was compared with time available for patient care for the average primary care physician. They found that 823 hours per year, or 3.5 hours a day, were required to provide care for the 10 most common chronic diseases, provided the diseases were stable and in good control. They recalculated this estimate based on increased time requirements for uncontrolled disease. The estimated time required increased by a factor of 3. Applying this factor to all 10 diseases, time demands increased to 2484 hours per year or 10.6 hours a day. The authors concluded that meeting current practice guidelines for only 10 chronic illnesses requires more time than primary care physicians have available for patient care overall.

When we combine the results of these 2 studies, the average American family physician will spend between 10.9 and 18 hours per day delivering preventive and chronic illness care. Such estimates fail to account for time spent in the delivery of acute care for common conditions, such as upper respiratory tract infections and urinary tract infections, that make up much of a typical day. They also fail to account for time spent outside the examination room answering telephone calls, filling out forms, making referrals, and so on, which takes up a substantial part of the day.4,5

The situation begs some obvious questions. How did expectations for family physicians outstrip the number of hours in the day? Since even the most conscientious family physician is not working 24 hours a day,6 how do family physicians cope with such expectations and demands on their time? Finally, how can expectations of family physicians be made more realistic without compromising the quality of patient care?

Guideline explosion

Several factors have contributed to the time crunch for family physicians, but I believe one factor in particular has had an enormous effect—the explosion of clinical practice guidelines (CPGs) over the past decade. Clinical practice guidelines emerged in the 1970s in most of the industrialized world, beginning with the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination in Canada and the US Preventive Services Task Force in the United States. The task forces had an admirable purpose and necessary goals: to evaluate the scientific evidence behind preventive care and to make evidence-based recommendations for practice. These task forces established clear evidence hierarchies and a clear process for the evaluation and the dissemination of clinical evidence. Their recommendations continue to guide primary preventive care today.

Since that time there has been an explosion of CPGs aimed at family physicians. There are more than 2000 guidelines available from the website of the National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) in the United States (although not all of them are relevant to family physicians). At last count there were 124 CPGs posted on the website (http://gacguidelines.ca) of the Ontario-based Guidelines Advisory Committee (GAC), an organization dedicated to the evaluation and dissemination of guidelines relevant to family physicians; the GAC’s mission is “to promote better health for the people of Ontario by encouraging physicians and other practitioners to use evidence-based clinical practice guidelines and clinical practices based on best available evidence. In particular, to increase awareness and use of best available evidence, [they] identify, evaluate, endorse and summarize guidelines for use in Ontario.”

While the GAC evaluates and rates CPGs according to criteria for quality, there are many problems with CPGs, including many of those that the GAC has favourably evaluated. First, there is strong evidence that guidelines are not developed according to stringent criteria. Shaneyfelt has demonstrated that “Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. While all areas of guideline development need improvement, greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.”7 Second, guidelines follow the clinical research paradigm and are often developed with only one condition or disease in mind. Patients seen by family physicians usually present with several chronic and interacting conditions, making the application of guideline recommendations more difficult.8 Third, guidelines often do not take into account patient preferences for care, something that family physicians are explicitly trained to do. Fourth, even high-quality guidelines fall short in the way they are disseminated to family physicians. Guidelines are usually passively distributed by mail and in paper form. Although there are increasing exceptions, they also tend to be long, detailed, and do not provide specific clinically useful summaries for busy doctors.9

Improving guidelines

Is there a way to improve CPGs and to reduce the enormous time pressures that burgeoning guidelines place on family physicians? I believe that the answer is yes, but several changes in current practice and in the way that guidelines are developed and disseminated are necessary.

Guidelines need to be “done” differently. Guideline panels typically consist of large numbers of specialist content experts with 2 or 3 family physicians included. Having sat on a guideline panel in the past,10 I can reflect that much of the discussion over 2 days was about research evidence to support the recommendations. While this discussion is critically important, very little time was spent on the equally important issue of dissemination (or knowledge translation). This is a world turned upside down. I propose that guideline panels of the future have much greater representation from family physicians working in different settings, with a small number of content experts to advise them on content. In that way, perhaps, greater attention will be paid to how family physicians can use the guidelines in their practices.

Greater emphasis needs to be placed on applying guidelines to the type of patients seen in family practice settings—the elderly and those with multiple chronic conditions. Furthermore, greater attention needs to be placed on the evidence for the effectiveness of interventions in guidelines. Family physicians are swamped with maneuvers supported only by expert opinion.

This has been said and written many times before, but more attention needs to be paid to the effective dissemination and implementation of good guidelines. Stronger input from family physicians is crucial if dissemination is to be successful.

As family physicians move toward working in family health teams or groups that incorporate and integrate other health care professionals, greater attention needs to be paid to the role of other providers in the delivery of acute, chronic, and preventive care. Clearly, if family physicians are to continue to provide high-quality care and incorporate guideline recommendations into their practices, they will need to share this work with other professionals. Many preventive care maneuvers can be performed, for example, by nurse practitioners integrated into family health teams. Similarly, nurse practitioners can effectively provide care for some chronic conditions, allowing family physicians to focus on acute care or on patients with chronic illnesses that are unstable.

Family physicians are under increasing time pressures to provide both preventive and chronic illness care. The growth in CPGs for both preventive and chronic care and the expectation that they will be closely followed by family physicians has contributed substantially to the time pressures. Improvements in the quality and in the dissemination of guidelines and the integration of other health care providers, such as nurse practitioners, into family health teams could help ease time pressures on family physicians and improve the quality of their work lives.

Footnotes

Competing interests

None declared

The opinions expressed in commentaries are those of the authors. Publication does not imply endorsement by the College of Family Physicians of Canada.

References

  1. Bodenheimer T. Primary care—will it survive? New Engl J Med 2006;355:861-4.[Free Full Text]
  2. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health 2003;93:635-41.[Abstract/Free Full Text]
  3. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med 2005;3:209-14.[Abstract/Free Full Text]
  4. Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, King BD, McCormick KF, Oprandi AM, et al. Physician activities during time out of the examination room. Ann Fam Med 2005;3:494-9.[Abstract/Free Full Text]
  5. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Ann Fam Med 2005;3:488-93.[Abstract/Free Full Text]
  6. Slade S, Busing N. Weekly work hours and clinical activities of Canadian family physicians: results of the 1997–98 National Family Physician Survey of the College of Family Physicians of Canada. CMAJ 2002;166:1407-11.[Abstract/Free Full Text]
  7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5.[Abstract/Free Full Text]
  8. Upshur RE. The complex, the exhausted and the personal: reflections on the relationship between evidence-based medicine and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. J Eval Clin Pract 2006;12(3):281-8.[Medline]
  9. Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ 2004;328:343-5.[Free Full Text]
  10. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Toronto, ON: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; 2000. Available from: www.opot.org/guidelines/osteoporosis.pdf. Accessed 2007 November 27.

http://www.cfp.ca/cgi/content/full/54/1/14

Quien tiene tiempo para Medicina Familiar?


Interesante articulo en el que se comenta sobre el exceso de guias de practicas clinicas y la cantidad de horas que llevaria llevar adelante las practicas preventivas que se proponen. Al menos en America del Norte, esto implicaria unas 10,5 horas por dia, cuando el promedio de horas laborables por estos medicos es de casi 8 horas.

Nicholas Pimlott, MD CCFP
Associate Professor in the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto, Research Director of the Family Practice Health Centre at Women’s College Hospital in Toronto, Ont., and Associate Editor of Canadian Family Physician

Correspondence to: Dr Nicholas Pimlott, 60 Grosvenor St, Toronto, ON M5S 1B6; telephone 416 323–6065; fax 416 323–6335; e-mail nick.pimlott@utoronto.ca<!– var u = "nick.pimlott", d = "utoronto.ca"; document.getElementById("em0").innerHTML = '‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Recently a number of articles in the medical literature have discussed the many dissatisfactions of primary care physicians, including family physicians.

Bodenheimer1 has clearly documented the growing pressures on primary care physicians in the United States. Patients are dissatisfied as they experience longer wait times and perceive the quality of care they receive to be inadequate. Physicians are dissatisfied because they feel they are paid for volume, not quality; they earn half the income of specialists and the gap is widening; and they find that the workload is becoming impossible to sustain. The situation is similar in Canadian primary care.

Time pressures

The first published evidence examining family physician workload appeared in 2003. Yarnall et al2 used published and estimated times per service to determine the physician time required to provide all of the services recommended by the US Preventive Services Task Force, at the recommended frequency, to a patient panel of 2500 with an age and sex distribution similar to that of the US population. They found that to fully satisfy the US Preventive Services Task Force recommendations, a physician would have to spend 1773 hours per year, or 7.4 hours per working day, providing preventive services.

Recently, using similar methods, Østbye et al3 applied guideline recommendations for 10 common chronic diseases to a panel of 2500 primary care patients (with an age and sex distribution and chronic disease prevalence similar to those of the general population) and estimated the minimum physician time required to deliver high-quality care for these conditions. The result was compared with time available for patient care for the average primary care physician. They found that 823 hours per year, or 3.5 hours a day, were required to provide care for the 10 most common chronic diseases, provided the diseases were stable and in good control. They recalculated this estimate based on increased time requirements for uncontrolled disease. The estimated time required increased by a factor of 3. Applying this factor to all 10 diseases, time demands increased to 2484 hours per year or 10.6 hours a day. The authors concluded that meeting current practice guidelines for only 10 chronic illnesses requires more time than primary care physicians have available for patient care overall.

When we combine the results of these 2 studies, the average American family physician will spend between 10.9 and 18 hours per day delivering preventive and chronic illness care. Such estimates fail to account for time spent in the delivery of acute care for common conditions, such as upper respiratory tract infections and urinary tract infections, that make up much of a typical day. They also fail to account for time spent outside the examination room answering telephone calls, filling out forms, making referrals, and so on, which takes up a substantial part of the day.4,5

The situation begs some obvious questions. How did expectations for family physicians outstrip the number of hours in the day? Since even the most conscientious family physician is not working 24 hours a day,6 how do family physicians cope with such expectations and demands on their time? Finally, how can expectations of family physicians be made more realistic without compromising the quality of patient care?

Guideline explosion

Several factors have contributed to the time crunch for family physicians, but I believe one factor in particular has had an enormous effect—the explosion of clinical practice guidelines (CPGs) over the past decade. Clinical practice guidelines emerged in the 1970s in most of the industrialized world, beginning with the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination in Canada and the US Preventive Services Task Force in the United States. The task forces had an admirable purpose and necessary goals: to evaluate the scientific evidence behind preventive care and to make evidence-based recommendations for practice. These task forces established clear evidence hierarchies and a clear process for the evaluation and the dissemination of clinical evidence. Their recommendations continue to guide primary preventive care today.

Since that time there has been an explosion of CPGs aimed at family physicians. There are more than 2000 guidelines available from the website of the National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) in the United States (although not all of them are relevant to family physicians). At last count there were 124 CPGs posted on the website (http://gacguidelines.ca) of the Ontario-based Guidelines Advisory Committee (GAC), an organization dedicated to the evaluation and dissemination of guidelines relevant to family physicians; the GAC’s mission is “to promote better health for the people of Ontario by encouraging physicians and other practitioners to use evidence-based clinical practice guidelines and clinical practices based on best available evidence. In particular, to increase awareness and use of best available evidence, [they] identify, evaluate, endorse and summarize guidelines for use in Ontario.”

While the GAC evaluates and rates CPGs according to criteria for quality, there are many problems with CPGs, including many of those that the GAC has favourably evaluated. First, there is strong evidence that guidelines are not developed according to stringent criteria. Shaneyfelt has demonstrated that “Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. While all areas of guideline development need improvement, greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.”7 Second, guidelines follow the clinical research paradigm and are often developed with only one condition or disease in mind. Patients seen by family physicians usually present with several chronic and interacting conditions, making the application of guideline recommendations more difficult.8 Third, guidelines often do not take into account patient preferences for care, something that family physicians are explicitly trained to do. Fourth, even high-quality guidelines fall short in the way they are disseminated to family physicians. Guidelines are usually passively distributed by mail and in paper form. Although there are increasing exceptions, they also tend to be long, detailed, and do not provide specific clinically useful summaries for busy doctors.9

Improving guidelines

Is there a way to improve CPGs and to reduce the enormous time pressures that burgeoning guidelines place on family physicians? I believe that the answer is yes, but several changes in current practice and in the way that guidelines are developed and disseminated are necessary.

Guidelines need to be “done” differently. Guideline panels typically consist of large numbers of specialist content experts with 2 or 3 family physicians included. Having sat on a guideline panel in the past,10 I can reflect that much of the discussion over 2 days was about research evidence to support the recommendations. While this discussion is critically important, very little time was spent on the equally important issue of dissemination (or knowledge translation). This is a world turned upside down. I propose that guideline panels of the future have much greater representation from family physicians working in different settings, with a small number of content experts to advise them on content. In that way, perhaps, greater attention will be paid to how family physicians can use the guidelines in their practices.

Greater emphasis needs to be placed on applying guidelines to the type of patients seen in family practice settings—the elderly and those with multiple chronic conditions. Furthermore, greater attention needs to be placed on the evidence for the effectiveness of interventions in guidelines. Family physicians are swamped with maneuvers supported only by expert opinion.

This has been said and written many times before, but more attention needs to be paid to the effective dissemination and implementation of good guidelines. Stronger input from family physicians is crucial if dissemination is to be successful.

As family physicians move toward working in family health teams or groups that incorporate and integrate other health care professionals, greater attention needs to be paid to the role of other providers in the delivery of acute, chronic, and preventive care. Clearly, if family physicians are to continue to provide high-quality care and incorporate guideline recommendations into their practices, they will need to share this work with other professionals. Many preventive care maneuvers can be performed, for example, by nurse practitioners integrated into family health teams. Similarly, nurse practitioners can effectively provide care for some chronic conditions, allowing family physicians to focus on acute care or on patients with chronic illnesses that are unstable.

Family physicians are under increasing time pressures to provide both preventive and chronic illness care. The growth in CPGs for both preventive and chronic care and the expectation that they will be closely followed by family physicians has contributed substantially to the time pressures. Improvements in the quality and in the dissemination of guidelines and the integration of other health care providers, such as nurse practitioners, into family health teams could help ease time pressures on family physicians and improve the quality of their work lives.

Footnotes

Competing interests

None declared

The opinions expressed in commentaries are those of the authors. Publication does not imply endorsement by the College of Family Physicians of Canada.

References

  1. Bodenheimer T. Primary care—will it survive? New Engl J Med 2006;355:861-4.[Free Full Text]
  2. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health 2003;93:635-41.[Abstract/Free Full Text]
  3. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med 2005;3:209-14.[Abstract/Free Full Text]
  4. Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, King BD, McCormick KF, Oprandi AM, et al. Physician activities during time out of the examination room. Ann Fam Med 2005;3:494-9.[Abstract/Free Full Text]
  5. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Ann Fam Med 2005;3:488-93.[Abstract/Free Full Text]
  6. Slade S, Busing N. Weekly work hours and clinical activities of Canadian family physicians: results of the 1997–98 National Family Physician Survey of the College of Family Physicians of Canada. CMAJ 2002;166:1407-11.[Abstract/Free Full Text]
  7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5.[Abstract/Free Full Text]
  8. Upshur RE. The complex, the exhausted and the personal: reflections on the relationship between evidence-based medicine and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. J Eval Clin Pract 2006;12(3):281-8.[Medline]
  9. Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ 2004;328:343-5.[Free Full Text]
  10. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Toronto, ON: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; 2000. Available from: www.opot.org/guidelines/osteoporosis.pdf. Accessed 2007 November 27.

Fuente:

Who has time for family medicine?

Nicholas Pimlott, MD CCFP
Associate Professor in the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto, Research Director of the Family Practice Health Centre at Women’s College Hospital in Toronto, Ont., and Associate Editor of Canadian Family Physician

Correspondence to: Dr Nicholas Pimlott, 60 Grosvenor St, Toronto, ON M5S 1B6; telephone 416 323–6065; fax 416 323–6335; e-mail nick.pimlott@utoronto.ca<!– var u = "nick.pimlott", d = "utoronto.ca"; document.getElementById("em0").innerHTML = '‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Recently a number of articles in the medical literature have discussed the many dissatisfactions of primary care physicians, including family physicians.

Bodenheimer1 has clearly documented the growing pressures on primary care physicians in the United States. Patients are dissatisfied as they experience longer wait times and perceive the quality of care they receive to be inadequate. Physicians are dissatisfied because they feel they are paid for volume, not quality; they earn half the income of specialists and the gap is widening; and they find that the workload is becoming impossible to sustain. The situation is similar in Canadian primary care.

Time pressures

The first published evidence examining family physician workload appeared in 2003. Yarnall et al2 used published and estimated times per service to determine the physician time required to provide all of the services recommended by the US Preventive Services Task Force, at the recommended frequency, to a patient panel of 2500 with an age and sex distribution similar to that of the US population. They found that to fully satisfy the US Preventive Services Task Force recommendations, a physician would have to spend 1773 hours per year, or 7.4 hours per working day, providing preventive services.

Recently, using similar methods, Østbye et al3 applied guideline recommendations for 10 common chronic diseases to a panel of 2500 primary care patients (with an age and sex distribution and chronic disease prevalence similar to those of the general population) and estimated the minimum physician time required to deliver high-quality care for these conditions. The result was compared with time available for patient care for the average primary care physician. They found that 823 hours per year, or 3.5 hours a day, were required to provide care for the 10 most common chronic diseases, provided the diseases were stable and in good control. They recalculated this estimate based on increased time requirements for uncontrolled disease. The estimated time required increased by a factor of 3. Applying this factor to all 10 diseases, time demands increased to 2484 hours per year or 10.6 hours a day. The authors concluded that meeting current practice guidelines for only 10 chronic illnesses requires more time than primary care physicians have available for patient care overall.

When we combine the results of these 2 studies, the average American family physician will spend between 10.9 and 18 hours per day delivering preventive and chronic illness care. Such estimates fail to account for time spent in the delivery of acute care for common conditions, such as upper respiratory tract infections and urinary tract infections, that make up much of a typical day. They also fail to account for time spent outside the examination room answering telephone calls, filling out forms, making referrals, and so on, which takes up a substantial part of the day.4,5

The situation begs some obvious questions. How did expectations for family physicians outstrip the number of hours in the day? Since even the most conscientious family physician is not working 24 hours a day,6 how do family physicians cope with such expectations and demands on their time? Finally, how can expectations of family physicians be made more realistic without compromising the quality of patient care?

Guideline explosion

Several factors have contributed to the time crunch for family physicians, but I believe one factor in particular has had an enormous effect—the explosion of clinical practice guidelines (CPGs) over the past decade. Clinical practice guidelines emerged in the 1970s in most of the industrialized world, beginning with the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination in Canada and the US Preventive Services Task Force in the United States. The task forces had an admirable purpose and necessary goals: to evaluate the scientific evidence behind preventive care and to make evidence-based recommendations for practice. These task forces established clear evidence hierarchies and a clear process for the evaluation and the dissemination of clinical evidence. Their recommendations continue to guide primary preventive care today.

Since that time there has been an explosion of CPGs aimed at family physicians. There are more than 2000 guidelines available from the website of the National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) in the United States (although not all of them are relevant to family physicians). At last count there were 124 CPGs posted on the website (http://gacguidelines.ca) of the Ontario-based Guidelines Advisory Committee (GAC), an organization dedicated to the evaluation and dissemination of guidelines relevant to family physicians; the GAC’s mission is “to promote better health for the people of Ontario by encouraging physicians and other practitioners to use evidence-based clinical practice guidelines and clinical practices based on best available evidence. In particular, to increase awareness and use of best available evidence, [they] identify, evaluate, endorse and summarize guidelines for use in Ontario.”

While the GAC evaluates and rates CPGs according to criteria for quality, there are many problems with CPGs, including many of those that the GAC has favourably evaluated. First, there is strong evidence that guidelines are not developed according to stringent criteria. Shaneyfelt has demonstrated that “Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. While all areas of guideline development need improvement, greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.”7 Second, guidelines follow the clinical research paradigm and are often developed with only one condition or disease in mind. Patients seen by family physicians usually present with several chronic and interacting conditions, making the application of guideline recommendations more difficult.8 Third, guidelines often do not take into account patient preferences for care, something that family physicians are explicitly trained to do. Fourth, even high-quality guidelines fall short in the way they are disseminated to family physicians. Guidelines are usually passively distributed by mail and in paper form. Although there are increasing exceptions, they also tend to be long, detailed, and do not provide specific clinically useful summaries for busy doctors.9

Improving guidelines

Is there a way to improve CPGs and to reduce the enormous time pressures that burgeoning guidelines place on family physicians? I believe that the answer is yes, but several changes in current practice and in the way that guidelines are developed and disseminated are necessary.

Guidelines need to be “done” differently. Guideline panels typically consist of large numbers of specialist content experts with 2 or 3 family physicians included. Having sat on a guideline panel in the past,10 I can reflect that much of the discussion over 2 days was about research evidence to support the recommendations. While this discussion is critically important, very little time was spent on the equally important issue of dissemination (or knowledge translation). This is a world turned upside down. I propose that guideline panels of the future have much greater representation from family physicians working in different settings, with a small number of content experts to advise them on content. In that way, perhaps, greater attention will be paid to how family physicians can use the guidelines in their practices.

Greater emphasis needs to be placed on applying guidelines to the type of patients seen in family practice settings—the elderly and those with multiple chronic conditions. Furthermore, greater attention needs to be placed on the evidence for the effectiveness of interventions in guidelines. Family physicians are swamped with maneuvers supported only by expert opinion.

This has been said and written many times before, but more attention needs to be paid to the effective dissemination and implementation of good guidelines. Stronger input from family physicians is crucial if dissemination is to be successful.

As family physicians move toward working in family health teams or groups that incorporate and integrate other health care professionals, greater attention needs to be paid to the role of other providers in the delivery of acute, chronic, and preventive care. Clearly, if family physicians are to continue to provide high-quality care and incorporate guideline recommendations into their practices, they will need to share this work with other professionals. Many preventive care maneuvers can be performed, for example, by nurse practitioners integrated into family health teams. Similarly, nurse practitioners can effectively provide care for some chronic conditions, allowing family physicians to focus on acute care or on patients with chronic illnesses that are unstable.

Family physicians are under increasing time pressures to provide both preventive and chronic illness care. The growth in CPGs for both preventive and chronic care and the expectation that they will be closely followed by family physicians has contributed substantially to the time pressures. Improvements in the quality and in the dissemination of guidelines and the integration of other health care providers, such as nurse practitioners, into family health teams could help ease time pressures on family physicians and improve the quality of their work lives.

Footnotes

Competing interests

None declared

The opinions expressed in commentaries are those of the authors. Publication does not imply endorsement by the College of Family Physicians of Canada.

References

  1. Bodenheimer T. Primary care—will it survive? New Engl J Med 2006;355:861-4.[Free Full Text]
  2. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health 2003;93:635-41.[Abstract/Free Full Text]
  3. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med 2005;3:209-14.[Abstract/Free Full Text]
  4. Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, King BD, McCormick KF, Oprandi AM, et al. Physician activities during time out of the examination room. Ann Fam Med 2005;3:494-9.[Abstract/Free Full Text]
  5. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Ann Fam Med 2005;3:488-93.[Abstract/Free Full Text]
  6. Slade S, Busing N. Weekly work hours and clinical activities of Canadian family physicians: results of the 1997–98 National Family Physician Survey of the College of Family Physicians of Canada. CMAJ 2002;166:1407-11.[Abstract/Free Full Text]
  7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5.[Abstract/Free Full Text]
  8. Upshur RE. The complex, the exhausted and the personal: reflections on the relationship between evidence-based medicine and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. J Eval Clin Pract 2006;12(3):281-8.[Medline]
  9. Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ 2004;328:343-5.[Free Full Text]
  10. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Toronto, ON: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; 2000. Available from: www.opot.org/guidelines/osteoporosis.pdf. Accessed 2007 November 27.

Who has time for family medicine?

Nicholas Pimlott, MD CCFP
Associate Professor in the Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto, Research Director of the Family Practice Health Centre at Women’s College Hospital in Toronto, Ont., and Associate Editor of Canadian Family Physician

Correspondence to: Dr Nicholas Pimlott, 60 Grosvenor St, Toronto, ON M5S 1B6; telephone 416 323–6065; fax 416 323–6335; e-mail nick.pimlott@utoronto.ca<!– var u = "nick.pimlott", d = "utoronto.ca"; document.getElementById("em0").innerHTML = '‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>

Recently a number of articles in the medical literature have discussed the many dissatisfactions of primary care physicians, including family physicians.

Bodenheimer1 has clearly documented the growing pressures on primary care physicians in the United States. Patients are dissatisfied as they experience longer wait times and perceive the quality of care they receive to be inadequate. Physicians are dissatisfied because they feel they are paid for volume, not quality; they earn half the income of specialists and the gap is widening; and they find that the workload is becoming impossible to sustain. The situation is similar in Canadian primary care.

Time pressures

The first published evidence examining family physician workload appeared in 2003. Yarnall et al2 used published and estimated times per service to determine the physician time required to provide all of the services recommended by the US Preventive Services Task Force, at the recommended frequency, to a patient panel of 2500 with an age and sex distribution similar to that of the US population. They found that to fully satisfy the US Preventive Services Task Force recommendations, a physician would have to spend 1773 hours per year, or 7.4 hours per working day, providing preventive services.

Recently, using similar methods, Østbye et al3 applied guideline recommendations for 10 common chronic diseases to a panel of 2500 primary care patients (with an age and sex distribution and chronic disease prevalence similar to those of the general population) and estimated the minimum physician time required to deliver high-quality care for these conditions. The result was compared with time available for patient care for the average primary care physician. They found that 823 hours per year, or 3.5 hours a day, were required to provide care for the 10 most common chronic diseases, provided the diseases were stable and in good control. They recalculated this estimate based on increased time requirements for uncontrolled disease. The estimated time required increased by a factor of 3. Applying this factor to all 10 diseases, time demands increased to 2484 hours per year or 10.6 hours a day. The authors concluded that meeting current practice guidelines for only 10 chronic illnesses requires more time than primary care physicians have available for patient care overall.

When we combine the results of these 2 studies, the average American family physician will spend between 10.9 and 18 hours per day delivering preventive and chronic illness care. Such estimates fail to account for time spent in the delivery of acute care for common conditions, such as upper respiratory tract infections and urinary tract infections, that make up much of a typical day. They also fail to account for time spent outside the examination room answering telephone calls, filling out forms, making referrals, and so on, which takes up a substantial part of the day.4,5

The situation begs some obvious questions. How did expectations for family physicians outstrip the number of hours in the day? Since even the most conscientious family physician is not working 24 hours a day,6 how do family physicians cope with such expectations and demands on their time? Finally, how can expectations of family physicians be made more realistic without compromising the quality of patient care?

Guideline explosion

Several factors have contributed to the time crunch for family physicians, but I believe one factor in particular has had an enormous effect—the explosion of clinical practice guidelines (CPGs) over the past decade. Clinical practice guidelines emerged in the 1970s in most of the industrialized world, beginning with the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination in Canada and the US Preventive Services Task Force in the United States. The task forces had an admirable purpose and necessary goals: to evaluate the scientific evidence behind preventive care and to make evidence-based recommendations for practice. These task forces established clear evidence hierarchies and a clear process for the evaluation and the dissemination of clinical evidence. Their recommendations continue to guide primary preventive care today.

Since that time there has been an explosion of CPGs aimed at family physicians. There are more than 2000 guidelines available from the website of the National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) in the United States (although not all of them are relevant to family physicians). At last count there were 124 CPGs posted on the website (http://gacguidelines.ca) of the Ontario-based Guidelines Advisory Committee (GAC), an organization dedicated to the evaluation and dissemination of guidelines relevant to family physicians; the GAC’s mission is “to promote better health for the people of Ontario by encouraging physicians and other practitioners to use evidence-based clinical practice guidelines and clinical practices based on best available evidence. In particular, to increase awareness and use of best available evidence, [they] identify, evaluate, endorse and summarize guidelines for use in Ontario.”

While the GAC evaluates and rates CPGs according to criteria for quality, there are many problems with CPGs, including many of those that the GAC has favourably evaluated. First, there is strong evidence that guidelines are not developed according to stringent criteria. Shaneyfelt has demonstrated that “Guidelines published in the peer-reviewed medical literature during the past decade do not adhere well to established methodological standards. While all areas of guideline development need improvement, greatest improvement is needed in the identification, evaluation, and synthesis of the scientific evidence.”7 Second, guidelines follow the clinical research paradigm and are often developed with only one condition or disease in mind. Patients seen by family physicians usually present with several chronic and interacting conditions, making the application of guideline recommendations more difficult.8 Third, guidelines often do not take into account patient preferences for care, something that family physicians are explicitly trained to do. Fourth, even high-quality guidelines fall short in the way they are disseminated to family physicians. Guidelines are usually passively distributed by mail and in paper form. Although there are increasing exceptions, they also tend to be long, detailed, and do not provide specific clinically useful summaries for busy doctors.9

Improving guidelines

Is there a way to improve CPGs and to reduce the enormous time pressures that burgeoning guidelines place on family physicians? I believe that the answer is yes, but several changes in current practice and in the way that guidelines are developed and disseminated are necessary.

Guidelines need to be “done” differently. Guideline panels typically consist of large numbers of specialist content experts with 2 or 3 family physicians included. Having sat on a guideline panel in the past,10 I can reflect that much of the discussion over 2 days was about research evidence to support the recommendations. While this discussion is critically important, very little time was spent on the equally important issue of dissemination (or knowledge translation). This is a world turned upside down. I propose that guideline panels of the future have much greater representation from family physicians working in different settings, with a small number of content experts to advise them on content. In that way, perhaps, greater attention will be paid to how family physicians can use the guidelines in their practices.

Greater emphasis needs to be placed on applying guidelines to the type of patients seen in family practice settings—the elderly and those with multiple chronic conditions. Furthermore, greater attention needs to be placed on the evidence for the effectiveness of interventions in guidelines. Family physicians are swamped with maneuvers supported only by expert opinion.

This has been said and written many times before, but more attention needs to be paid to the effective dissemination and implementation of good guidelines. Stronger input from family physicians is crucial if dissemination is to be successful.

As family physicians move toward working in family health teams or groups that incorporate and integrate other health care professionals, greater attention needs to be paid to the role of other providers in the delivery of acute, chronic, and preventive care. Clearly, if family physicians are to continue to provide high-quality care and incorporate guideline recommendations into their practices, they will need to share this work with other professionals. Many preventive care maneuvers can be performed, for example, by nurse practitioners integrated into family health teams. Similarly, nurse practitioners can effectively provide care for some chronic conditions, allowing family physicians to focus on acute care or on patients with chronic illnesses that are unstable.

Family physicians are under increasing time pressures to provide both preventive and chronic illness care. The growth in CPGs for both preventive and chronic care and the expectation that they will be closely followed by family physicians has contributed substantially to the time pressures. Improvements in the quality and in the dissemination of guidelines and the integration of other health care providers, such as nurse practitioners, into family health teams could help ease time pressures on family physicians and improve the quality of their work lives.

Footnotes

Competing interests

None declared

The opinions expressed in commentaries are those of the authors. Publication does not imply endorsement by the College of Family Physicians of Canada.

References

  1. Bodenheimer T. Primary care—will it survive? New Engl J Med 2006;355:861-4.[Free Full Text]
  2. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health 2003;93:635-41.[Abstract/Free Full Text]
  3. Østbye T, Yarnall KS, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med 2005;3:209-14.[Abstract/Free Full Text]
  4. Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, King BD, McCormick KF, Oprandi AM, et al. Physician activities during time out of the examination room. Ann Fam Med 2005;3:494-9.[Abstract/Free Full Text]
  5. Gottschalk A, Flocke SA. Time spent in face-to-face patient care and work outside the examination room. Ann Fam Med 2005;3:488-93.[Abstract/Free Full Text]
  6. Slade S, Busing N. Weekly work hours and clinical activities of Canadian family physicians: results of the 1997–98 National Family Physician Survey of the College of Family Physicians of Canada. CMAJ 2002;166:1407-11.[Abstract/Free Full Text]
  7. Shaneyfelt TM, Mayo-Smith MF, Rothwangl J. Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900-5.[Abstract/Free Full Text]
  8. Upshur RE. The complex, the exhausted and the personal: reflections on the relationship between evidence-based medicine and casuistry. Commentary on Tonelli (2006), Integrating evidence into clinical practice: an alternative to evidence-based approaches. J Eval Clin Pract 2006;12(3):281-8.[Medline]
  9. Michie S, Johnston M. Changing clinical behaviour by making guidelines specific. BMJ 2004;328:343-5.[Free Full Text]
  10. Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. Ontario guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. Ontario Program for Optimal Therapeutics. Toronto, ON: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care; 2000. Available from: www.opot.org/guidelines/osteoporosis.pdf. Accessed 2007 November 27.

http://www.cfp.ca/cgi/content/full/54/1/14

Ethical and Practical Issues Associated with Aggregating Databases


The goal of “personalized medicine” relies upon defining the genetic variation responsible for disease susceptibility and response to therapy [1]. For most common human diseases, the contribution of a single sequence variant to disease susceptibility is typically small, and can only be detected with data from large numbers of people [2]. Practically, this necessitates collaboration among investigators who either have DNA and phenotypic information previously collected, or have access to populations from which to recruit participants. It also requires that data be shared among the collaborators. Modern bioinformatics platforms have the capacity to combine datasets and store them for re-analysis. This is scientifically advantageous since it makes possible studies with enhanced validity in a cost-effective fashion. However, this data storage can complicate the already vexing practical, scientific, and ethical issues associated with gene and tissue banks. Research participants’ data may have been collected without authorization that meets today’s standards for informed consent. Research participants may not have consented to participation in genetics research in general, to inclusion in genetics databases specifically, or to use of their samples in genetic analyses that were unanticipated, unknown, or nonexistent at the time samples were collected [3]. Participants who consented to the collection of their data for use in a particular study, or inclusion in a particular database, may not have consented to “secondary uses” of those data for unrelated research, or use by other investigators or third parties [4]. There is concern that institutional review boards (IRBs) or similar bodies will not approve of the formation of aggregated databases or will limit the types of studies that can be done with them, even if those studies are believed by others to be appropriate, since there is a lack of consensus about how to deal with re-use of data in this manner……………leer mas en PLoS Medicine.

Ethical and Practical Issues Associated with Aggregating Databases


By Richard Wheeler (Zephyris) 2007. Lambda rep...Image via WikipediaThe goal of “personalized medicine” relies upon defining the genetic variation responsible for disease susceptibility and response to therapy [1]. For most common human diseases, the contribution of a single sequence variant to disease susceptibility is typically small, and can only be detected with data from large numbers of people [2]. Practically, this necessitates collaboration among investigators who either have DNA and phenotypic information previously collected, or have access to populations from which to recruit participants. It also requires that data be shared among the collaborators. Modern bioinformatics platforms have the capacity to combine datasets and store them for re-analysis. This is scientifically advantageous since it makes possible studies with enhanced validity in a cost-effective fashion. However, this data storage can complicate the already vexing practical, scientific, and ethical issues associated with gene and tissue banks. Research participants’ data may have been collected without authorization that meets today’s standards for informed consent. Research participants may not have consented to participation in genetics research in general, to inclusion in genetics databases specifically, or to use of their samples in genetic analyses that were unanticipated, unknown, or nonexistent at the time samples were collected [3]. Participants who consented to the collection of their data for use in a particular study, or inclusion in a particular database, may not have consented to “secondary uses” of those data for unrelated research, or use by other investigators or third parties [4]. There is concern that institutional review boards (IRBs) or similar bodies will not approve of the formation of aggregated databases or will limit the types of studies that can be done with them, even if those studies are believed by others to be appropriate, since there is a lack of consensus about how to deal with re-use of data in this manner…………read more inn PLoS Medicine.

Asociacion Fueguina de Medicina General


Gracias a Norma, que desde Tierra del Fuego (Patagonia – Argentina ). Nos cuenta de la formacion ayer, de la Asociacion Fueguina de Medicina General. Sin duda todo un desafio para aquellos que ya desafian las inclemencias del tiempo en la region mas austral del mundo. A todos ellos desde este blog, y espero que a todas las sociedades del mundo, los invite a contactarse con ellos, y tambien ayudarlos en esta dificil empresa que siempre es la conformacion de una nueva sociedad. Felicitaciones a todos los compañeros que estan haciendo este esfuerzo.

Asociacion Fueguina de Medicina General


Gracias a Norma, que desde Tierra del Fuego (Patagonia – Argentina ). Nos cuenta de la formacion ayer, de la Asociacion Fueguina de Medicina General. Sin duda todo un desafio para aquellos que ya desafian las inclemencias del tiempo en la region mas austral del mundo. A todos ellos desde este blog, y espero que a todas las sociedades del mundo, los invite a contactarse con ellos, y tambien ayudarlos en esta dificil empresa que siempre es la conformacion de una nueva sociedad. Felicitaciones a todos los compañeros que estan haciendo este esfuerzo.

X Congreso de Medicina Familiar en Chile


X Congreso Medicina Familiar 2008

Imagen activa

En el Marco de la celebración de los 30 años de Alma Ata: 
X Congreso Chileno de Medicina Familiar.
 
16 y 17 de Octubre de 2008 
Centro de Extensión Los Almendros

“Una convocatoria a la reflexión para la toma de decisiones que fortalezcan la Atención Primaria y la Salud Familiar” 

La Conferencia de Atención primaria realizada en Alma Ata hace 30 años, es el referente más importante a la hora de definir los alcances de la estrategia de Atención primaria de salud como contribuyente al desarrollo social y de la salud, en particular. 

 

Leer más…

 

X Congreso de Medicina Familiar en Chile


X Congreso Medicina Familiar 2008

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En el Marco de la celebración de los 30 años de Alma Ata: 
X Congreso Chileno de Medicina Familiar.
 
16 y 17 de Octubre de 2008 
Centro de Extensión Los Almendros

“Una convocatoria a la reflexión para la toma de decisiones que fortalezcan la Atención Primaria y la Salud Familiar” 

La Conferencia de Atención primaria realizada en Alma Ata hace 30 años, es el referente más importante a la hora de definir los alcances de la estrategia de Atención primaria de salud como contribuyente al desarrollo social y de la salud, en particular. 

 

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La Familia como unidad de analisis


De todos los grupos sociales, la familia es probablemente el más controvertido. hablando en sentido metafórico, la familia ha sido pesada, medida y cuantificada por sociólogos y economistas; ha sido fragmentada y analizada microscópicamente por el antropólogo; ha sido idealizada y romantizada por clérigos y poetas y no es, hasta épocas recientes, cuando la ciencia médica se propone estudiarla desde su muy particular punto de vista.
El interés de la medicina por el estudio sistemático y científico de la familia, se debe, en gran medida, al enfoque ecológico del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan en una u otra forma a la salud del individuo.
Según lo anterior, el ambiente familiar se convierte en un medio que influye en alguna forma sobre el individuo, ya sea inhibiendo o favoreciendo su desarrollo, fenómeno que ha sido observado a través del tiempo y en los diferentes grupos culturales.

A raíz de que se precisó que la familia afecta la salud de los individuos y con ello a la sociedad, la ciencia médica la retoma como objeto de estudio. De ahí que el personal de salud en general, y el médico familiar en particular, enfrenten ahora e] problema de tener que modificar un modelo de atención basado en un enfoque biológico en otro tipo de integrador en el que se considera al individuo como unidad biopsico-social Este artículo tiene el propósito de concentrar los diferentes enfoques que se han desarrollado sobre el estudio de la familia, y hacerlos converger bajo un punto de vista pragmático, es decir, bajo la perspectiva de la medicina familiar, de manera que puedan ser de utilidad al médico familiar en su práctica cotidiana de análisis de las familias.

Definición de familia
Familia es el nombre con que se ha designado a una organización social tan antigua como la propia humanidad y que, simultáneamente con la evolución histórica, ha experimentado transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada época.
No obstante que la agrupación de los seres humanos con fines de convivencia y reproducción son tan antiguas como la especie no es hasta 1861 cuando Bachofen inicia el estudio científico de la familia y, con ello, un intento de aclarar su historia, definirla y tipificaría a través del tiempo.
La palabra “familia” proviene de la raíz latina famulus, que significa sirviente o esclavo doméstico. En un principio, la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era regida por el pater, quien condensaba todos los poderes, incluidos el de la vida y la muerte, no sólo sobre sus esclavos sino también sobre sus hijos.
Al paso del tiempo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a diferentes enfoques científicos, han ido surgiendo diferentes definiciones, cada una de las cuales tiene diferentes niveles de aplicación, Así por ejemplo la Organización Mundial de la Salud señala que por familia su entiende, “a los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre. adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión en escala mundial. ” Esta definición esta orientada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográficos y epidemiológicos, Los censos estadounidense y canadiense definen a la familia con un enfoque similar.
El Diccionario de la Lengua Española señala que, por familia, se debe entender “al grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas. Número de criados de uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje.” En esta definición, en la cual están reunidas tres acepciones de lo que se debe entender por familia, se esboza ya una cierta jerarquización y distribución del poder dentro del seno familiar.
Algunos autores resaltan en su definición la legitimidad y la estabilidad de las relaciones sexuales, dando así importancia a una dé las funciones básicas de la familia, que es la de perpetuar la especie y proveer de nuevos miembros a la sociedad. Así por ejemplo, Bottomore señala que “la familia es una asociación que se caracteriza por una relación sexual lo suficientemente duradera para la procreación y la crianza de los hijos.” Murdock agrega que las relaciones sexuales que se efectúan entre los cónyuges son “socialmente aceptables.”
A partir de estas definiciones se reconocen ahora dos elementos básicos que dan un carácter institucional a la familia. El primero porque establece las reglas que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque determina el reconocimiento de los deberes Y los derecho e los padres hacia los hijos. En éste sentido señala Malinowsky; “el Matrimonio no puede definirse como la legitimación del intercambio sexual sino, más bien, como la legitimación de la filiación.”
Desde el punto de vista de algunos estudios del comportamiento humano, la vida aparece como una experiencia compartida; en consecuencia, el individuo no puede vivir solo o aislado, pues quienes lo intentan están destinados a desintegrarse corno seres humanos, Sin embargo, no obstante que la familia puede considerarse como la mejor opción para vivir en asociación, la experiencia no siempre resulta satisfactoria, Por este motivo Ackerman, al referirse a la familia, la define como “la unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso. Es también la unidad básica de la enfermedad y la salud.”‘ Minuchin la define como “el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participación con grupos extrafamiliares.”
Dentro de la literatura psicoanalítica, quien introdujo el término identidad once años después de la muerte de Freud fue Víctor Tausk, en el año 1944. Posteriormente varios autores, especialmente Erik H. Erikson, abordaron el tema desde diferentes ángulos psicoanalíticos y psicosociales. Según estos estudios, es la familia la que en condiciones ordinarias tiene la función más importante en la formación de la identidad. En efecto, es en la familia donde transcurren los primeros años de vida del individuo, y en ella recibe la información y los estímulos más determinantes para su estructuración biológica, y psicológica, así como para su socialización, En el desarrolló del proceso de identidad son muy importantes para el individuo las figuras de la madre y del padre, porque se identifica parcial o totalmente con ellas.
Con lo antes señalado, se deduce que las corrientes que más han contribuido a definir y caracterizar a la familia son la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología. Según estas corrientes, se pueden distinguir dos puntos de vista diferentes. Uno de ellos podría denominarse “macrosociológico” estudia la familia tomando como referencia, a la sociedad de manera global. Comparten este punto de vista la mayoría de los antropólogos clásicos, como Morgan, Taylor, Bachoffen y Mein, entre otros, y Freud desde el punto de vista del psicoanálisis, Durkheirn desde el punto de vista propiamente sociológico y Engels bajo la perspectiva del materialismo histórico. El otro punto de vista, llamado “microsociológico”, que en términos generales se ha desarrollado en el seno de la antropología social británica, sobre todo tras los trabajos de Malinowsky, se refiere básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo social. Aquí también podrían incluirse algunos estudios efectuados en el nuevo mundo por cronistas españoles del siglo XVI, y que constituyen una aportación temprana y excepcional, ya propiamente de tipo etnográfico, sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.
Lo hasta aquí señalado sirve como marco de referencia para ayudar a la medicina familiar a conceptualizar y definir mejor al grupo llamado familia. Intentar una nueva definición no es fácil y resulta un tanto artificial. ya que pudiera no ser muy aplicativa en un contexto determinado. Aún con estas restricciones, consideramos que a los médicos familiares nos es de gran ayuda contar con un concepto básico de nuestro objeto de estudio, y con este propósito podemos definir a la familia como “un grupo social primario formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, de afinidad o de matrimonio, que interactuán y conviven en forma más o menos permanente y que en general comparten factores biológicos, psicológicos, y sociales que pueden afectar su salud individual y familiar.”

La familia como unidad de estudio de la medicina familiar
Un principio básico de toda ciencia es la definición de su objeto de estudio en una forma amplia y a la vez precisa así se debe definir desde el punto de vista de su identificación, es decir. se deberá delimitar y tipificar, ya que con ello se posibilita la asignación de responsabilidades de estudio; también se deberá definir desde un punto de vista conceptual y semántico, ya que con ello se facilita la comunicación con profesionales de otras áreas, y aún entre ellos mismos; finalmente, se deberá definir de manera operativa, ya que así se materializa la definición conceptual.
La discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de una ciencia tiene el propósito de definir las clases de eventos o fenómenos que le corresponden estudiar a esa ciencia. Una vez definido el objeto de estudio, ya se está en posibilidades de considerar los métodos pertinentes para abordar su conocimiento.
Se puede decir que ha terminado la discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de la medicina familiar. puesto que hoy parece estar muy claro que ésta toma como unidad de atención y estudio a la familia.
Otras especialidades médicas se han autodefinido sobre la base de áreas anatómicas, edad, sexo o tipo de padecimientos. La medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras especialidades clínicas y disciplinas relacionadas. Así, integra a su práctica y a su cuerpo conceptual los conocimientos de disciplinas como antropología, sociología y psicología, con lo cual pretende brindar una atención integral y continua a la familia valiéndose para ello, de los recursos de la comunidad y los de la propia familia.
De esta manera, el médico familiar deberá proporcionar atención continua, amplia y personalizada a los pacientes de todas las edades y a sus familias. Acepta la responsabilidad de la atención de todas las necesidades de salud del individuo y conserva una relación íntima, confidencial y personal con sus pacientes.
Dado que el médico familiar conoce mejor que nadie las necesidades de salud de las familias a su cargo, deberá coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en torno a la atención de la familia, siempre que esto sea necesario, ya que este profesional debe resolver por sí mismo la mayor parte de los problemas que afectan frecuentemente la salud de la población.
Si bien se puede señalar que está claramente definido el objeto de estudio de la medicina familiar, existen aún algunos problemas por resolver:
1) Algunos autores y corrientes científicas, sin negar la condición biológica de la familia, afirman que su existencia misma en el seno de la sociedad, la determinan como objeto de estudio de las ciencias sociales, y no de la medicina familiar.
2) Aún si admitiéramos que el objeto de estudio de la medicina familiar es un objeto de naturaleza social, surge el problema de la metodología bajo la que habrá de estudiarse dicho objeto. A este respecto se plantean dos corrientes de pensamiento. La primera de ellas considera a los objetos de estudio de las ciencias ya sean naturales o sociales, como equivalentes y por lo tanto pueden ser estudiados bajo la misma metodología: ésta es la corriente positivista. La segunda es la corriente díaléctica, que considera a los objetos de estudio naturales y sociales como objetos de naturaleza diferente y, por lo tanto, los métodos que los estudian deberán poseer diferencias significativas
Lo anterior plantea la necesidad de determinar en qué condiciones y desde qué perspectiva la familia se torna en un objeto de estudio de la medicina familiar. En todo caso, se puede decir que el estudio de la familia no es exclusivo de la medicina familiar puesto que, como sucede con otros objetos o unidades de estudio y análisis, la familia es susceptible de ser estudiada por diferentes corrientes del pensamiento, cada una de ellas con un valor similar pero con un concepto de significancia variada y con explicaciones igualmente diferentes. Según lo anterior, el estudio sistematizado de la familia compete a la medicina familiar dentro del campo de la ciencia médica.

Texto completo en: http://rubengarcia.wordpress.com/2008/09/22/la-familia-unidad-de-analisis/

La Familia como unidad de analisis


De todos los grupos sociales, la familia es probablemente el más controvertido. hablando en sentido metafórico, la familia ha sido pesada, medida y cuantificada por sociólogos y economistas; ha sido fragmentada y analizada microscópicamente por el antropólogo; ha sido idealizada y romantizada por clérigos y poetas y no es, hasta épocas recientes, cuando la ciencia médica se propone estudiarla desde su muy particular punto de vista.
El interés de la medicina por el estudio sistemático y científico de la familia, se debe, en gran medida, al enfoque ecológico del proceso de salud y enfermedad. Con este enfoque, el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan en una u otra forma a la salud del individuo.
Según lo anterior, el ambiente familiar se convierte en un medio que influye en alguna forma sobre el individuo, ya sea inhibiendo o favoreciendo su desarrollo, fenómeno que ha sido observado a través del tiempo y en los diferentes grupos culturales.

A raíz de que se precisó que la familia afecta la salud de los individuos y con ello a la sociedad, la ciencia médica la retoma como objeto de estudio. De ahí que el personal de salud en general, y el médico familiar en particular, enfrenten ahora e] problema de tener que modificar un modelo de atención basado en un enfoque biológico en otro tipo de integrador en el que se considera al individuo como unidad biopsico-social Este artículo tiene el propósito de concentrar los diferentes enfoques que se han desarrollado sobre el estudio de la familia, y hacerlos converger bajo un punto de vista pragmático, es decir, bajo la perspectiva de la medicina familiar, de manera que puedan ser de utilidad al médico familiar en su práctica cotidiana de análisis de las familias.

Definición de familia
Familia es el nombre con que se ha designado a una organización social tan antigua como la propia humanidad y que, simultáneamente con la evolución histórica, ha experimentado transformaciones que le han permitido adaptarse a las exigencias de cada sociedad y cada época.
No obstante que la agrupación de los seres humanos con fines de convivencia y reproducción son tan antiguas como la especie no es hasta 1861 cuando Bachofen inicia el estudio científico de la familia y, con ello, un intento de aclarar su historia, definirla y tipificaría a través del tiempo.
La palabra “familia” proviene de la raíz latina famulus, que significa sirviente o esclavo doméstico. En un principio, la familia agrupaba al conjunto de esclavos y criados propiedad de un solo hombre. En la estructura original romana la familia era regida por el pater, quien condensaba todos los poderes, incluidos el de la vida y la muerte, no sólo sobre sus esclavos sino también sobre sus hijos.
Al paso del tiempo, con la evolución que ha experimentado el grupo familiar y conforme a diferentes enfoques científicos, han ido surgiendo diferentes definiciones, cada una de las cuales tiene diferentes niveles de aplicación, Así por ejemplo la Organización Mundial de la Salud señala que por familia su entiende, “a los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre. adopción y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para determinar los límites de la familia dependerá de los usos a los que se destinen los datos y, por lo tanto, no puede definirse con precisión en escala mundial. ” Esta definición esta orientada fundamentalmente hacia cierto tipo de estudios demográficos y epidemiológicos, Los censos estadounidense y canadiense definen a la familia con un enfoque similar.
El Diccionario de la Lengua Española señala que, por familia, se debe entender “al grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas. Número de criados de uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje.” En esta definición, en la cual están reunidas tres acepciones de lo que se debe entender por familia, se esboza ya una cierta jerarquización y distribución del poder dentro del seno familiar.
Algunos autores resaltan en su definición la legitimidad y la estabilidad de las relaciones sexuales, dando así importancia a una dé las funciones básicas de la familia, que es la de perpetuar la especie y proveer de nuevos miembros a la sociedad. Así por ejemplo, Bottomore señala que “la familia es una asociación que se caracteriza por una relación sexual lo suficientemente duradera para la procreación y la crianza de los hijos.” Murdock agrega que las relaciones sexuales que se efectúan entre los cónyuges son “socialmente aceptables.”
A partir de estas definiciones se reconocen ahora dos elementos básicos que dan un carácter institucional a la familia. El primero porque establece las reglas que gobiernan las relaciones entre marido y mujer, y el segundo porque determina el reconocimiento de los deberes Y los derecho e los padres hacia los hijos. En éste sentido señala Malinowsky; “el Matrimonio no puede definirse como la legitimación del intercambio sexual sino, más bien, como la legitimación de la filiación.”
Desde el punto de vista de algunos estudios del comportamiento humano, la vida aparece como una experiencia compartida; en consecuencia, el individuo no puede vivir solo o aislado, pues quienes lo intentan están destinados a desintegrarse corno seres humanos, Sin embargo, no obstante que la familia puede considerarse como la mejor opción para vivir en asociación, la experiencia no siempre resulta satisfactoria, Por este motivo Ackerman, al referirse a la familia, la define como “la unidad básica de desarrollo y experiencia, de realización y fracaso. Es también la unidad básica de la enfermedad y la salud.”‘ Minuchin la define como “el grupo en el cual el individuo desarrolla sus sentimientos de identidad y de independencia, el primero de ellos fundamentalmente influido por el hecho de sentirse miembro de una familia, y el segundo por el hecho de pertenecer a diferentes subsistemas intrafamiliares y por su participación con grupos extrafamiliares.”
Dentro de la literatura psicoanalítica, quien introdujo el término identidad once años después de la muerte de Freud fue Víctor Tausk, en el año 1944. Posteriormente varios autores, especialmente Erik H. Erikson, abordaron el tema desde diferentes ángulos psicoanalíticos y psicosociales. Según estos estudios, es la familia la que en condiciones ordinarias tiene la función más importante en la formación de la identidad. En efecto, es en la familia donde transcurren los primeros años de vida del individuo, y en ella recibe la información y los estímulos más determinantes para su estructuración biológica, y psicológica, así como para su socialización, En el desarrolló del proceso de identidad son muy importantes para el individuo las figuras de la madre y del padre, porque se identifica parcial o totalmente con ellas.
Con lo antes señalado, se deduce que las corrientes que más han contribuido a definir y caracterizar a la familia son la socioantropología, el psicoanálisis y la psicosociología. Según estas corrientes, se pueden distinguir dos puntos de vista diferentes. Uno de ellos podría denominarse “macrosociológico” estudia la familia tomando como referencia, a la sociedad de manera global. Comparten este punto de vista la mayoría de los antropólogos clásicos, como Morgan, Taylor, Bachoffen y Mein, entre otros, y Freud desde el punto de vista del psicoanálisis, Durkheirn desde el punto de vista propiamente sociológico y Engels bajo la perspectiva del materialismo histórico. El otro punto de vista, llamado “microsociológico”, que en términos generales se ha desarrollado en el seno de la antropología social británica, sobre todo tras los trabajos de Malinowsky, se refiere básicamente al análisis de hábitos y costumbres familiares en el seno de un mismo grupo social. Aquí también podrían incluirse algunos estudios efectuados en el nuevo mundo por cronistas españoles del siglo XVI, y que constituyen una aportación temprana y excepcional, ya propiamente de tipo etnográfico, sobre diversas instituciones sociales que incluyen a la familia.
Lo hasta aquí señalado sirve como marco de referencia para ayudar a la medicina familiar a conceptualizar y definir mejor al grupo llamado familia. Intentar una nueva definición no es fácil y resulta un tanto artificial. ya que pudiera no ser muy aplicativa en un contexto determinado. Aún con estas restricciones, consideramos que a los médicos familiares nos es de gran ayuda contar con un concepto básico de nuestro objeto de estudio, y con este propósito podemos definir a la familia como “un grupo social primario formado por individuos unidos por lazos sanguíneos, de afinidad o de matrimonio, que interactuán y conviven en forma más o menos permanente y que en general comparten factores biológicos, psicológicos, y sociales que pueden afectar su salud individual y familiar.”

La familia como unidad de estudio de la medicina familiar
Un principio básico de toda ciencia es la definición de su objeto de estudio en una forma amplia y a la vez precisa así se debe definir desde el punto de vista de su identificación, es decir. se deberá delimitar y tipificar, ya que con ello se posibilita la asignación de responsabilidades de estudio; también se deberá definir desde un punto de vista conceptual y semántico, ya que con ello se facilita la comunicación con profesionales de otras áreas, y aún entre ellos mismos; finalmente, se deberá definir de manera operativa, ya que así se materializa la definición conceptual.
La discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de una ciencia tiene el propósito de definir las clases de eventos o fenómenos que le corresponden estudiar a esa ciencia. Una vez definido el objeto de estudio, ya se está en posibilidades de considerar los métodos pertinentes para abordar su conocimiento.
Se puede decir que ha terminado la discusión en torno a la naturaleza del objeto de estudio de la medicina familiar. puesto que hoy parece estar muy claro que ésta toma como unidad de atención y estudio a la familia.
Otras especialidades médicas se han autodefinido sobre la base de áreas anatómicas, edad, sexo o tipo de padecimientos. La medicina familiar, en cambio, abarca porciones de todas las otras especialidades clínicas y disciplinas relacionadas. Así, integra a su práctica y a su cuerpo conceptual los conocimientos de disciplinas como antropología, sociología y psicología, con lo cual pretende brindar una atención integral y continua a la familia valiéndose para ello, de los recursos de la comunidad y los de la propia familia.
De esta manera, el médico familiar deberá proporcionar atención continua, amplia y personalizada a los pacientes de todas las edades y a sus familias. Acepta la responsabilidad de la atención de todas las necesidades de salud del individuo y conserva una relación íntima, confidencial y personal con sus pacientes.
Dado que el médico familiar conoce mejor que nadie las necesidades de salud de las familias a su cargo, deberá coordinar los esfuerzos de los profesionales de la salud en torno a la atención de la familia, siempre que esto sea necesario, ya que este profesional debe resolver por sí mismo la mayor parte de los problemas que afectan frecuentemente la salud de la población.
Si bien se puede señalar que está claramente definido el objeto de estudio de la medicina familiar, existen aún algunos problemas por resolver:
1) Algunos autores y corrientes científicas, sin negar la condición biológica de la familia, afirman que su existencia misma en el seno de la sociedad, la determinan como objeto de estudio de las ciencias sociales, y no de la medicina familiar.
2) Aún si admitiéramos que el objeto de estudio de la medicina familiar es un objeto de naturaleza social, surge el problema de la metodología bajo la que habrá de estudiarse dicho objeto. A este respecto se plantean dos corrientes de pensamiento. La primera de ellas considera a los objetos de estudio de las ciencias ya sean naturales o sociales, como equivalentes y por lo tanto pueden ser estudiados bajo la misma metodología: ésta es la corriente positivista. La segunda es la corriente díaléctica, que considera a los objetos de estudio naturales y sociales como objetos de naturaleza diferente y, por lo tanto, los métodos que los estudian deberán poseer diferencias significativas
Lo anterior plantea la necesidad de determinar en qué condiciones y desde qué perspectiva la familia se torna en un objeto de estudio de la medicina familiar. En todo caso, se puede decir que el estudio de la familia no es exclusivo de la medicina familiar puesto que, como sucede con otros objetos o unidades de estudio y análisis, la familia es susceptible de ser estudiada por diferentes corrientes del pensamiento, cada una de ellas con un valor similar pero con un concepto de significancia variada y con explicaciones igualmente diferentes. Según lo anterior, el estudio sistematizado de la familia compete a la medicina familiar dentro del campo de la ciencia médica.

Texto completo en: http://rubengarcia.wordpress.com/2008/09/22/la-familia-unidad-de-analisis/

Eficacia de los tratamientos farmacologicos del tabaquismo


Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF

Introducción

En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.

Objetivo

Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.

Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.

Figura 2. Tasas de abandonos globales.

En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).

Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la odds de abandono del tabaco.

Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.

Conclusiones

Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.

Comentario

En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.

En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.

Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.

Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.

Bibliografía

  1. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
  2. Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
  3. Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Placebo


Obi-wan dice: me han coincidido últimamente dos lecturas que tratan, una directamente y otra de rebote, el mismo tema: el placebo. Una es el libro de Petr Skrabanek y James McCormick Sofismas y desatinos en Medicina (Ed. Doyma, 1992), disponible aquí en inglés. En el primer capítulo los autores dan un repaso a la historia y los distintos aspectos del placebo. Desde la pillula panis (una miga de pan recubierta de azúcar) o el agua mentolada al efecto placebo que la fe del médico en el tratamiento que propone produce en el paciente. Según la paradoja de Asher, a mayor credulidad del médico, mejores resultados obtendrá en sus pacientes.
“Esto explica el notable éxito de algunos de los miembros menos dotados y más crédulos de nuestra profesión, así como la violenta aversión que suelen mostrar los médicos con éxito hacia la estadística y los estudios controlados”
Resumen los esfuerzos por encontrar la vía de actuación del placebo y por cuantificarlo. Lo consideran una de las tres explicaciones plausibles para las curaciones. La primera es el efecto beneficioso del fármaco, y la ponen en duda en el segundo capítulo del libro titulado Sofismas. La segunda es el poder curativo de la naturaleza, ayudada por la autolimitación de muchas enfermedades. Al final se sorprenden de la poca importancia que se da al placebo en la formación del médico .
“Una de las razones de este olvido sea quizá que los médicos tienden a negar la importancia del efecto placebo, porque si lo admitieran se pondría en tela de juicio su imagen y también su poder.”
Pero, para mí, la afirmación más turbadora viene al principio del capítulo.
“En la mayor parte de los casos actuales, el placebo es un antibiótico, un tónico, un jarabe para la tos, un tranquilizante o cualquier otro fármaco psicotropo, o bien algún compuesto con efecto farmacológico pero cuyos resultados beneficiosos no están relacionados con sus propiedades farmacológicas.”
Viene esto a cuento no sólo del artículo referenciado por Padawan en el último post sobre la ineficacia de muchos de los antidepresivos que usamos, si no también de la segunda lectura que citaba. En el número de primavera-2008 de Gestión Clínica y Sanitaria, en la página 33, se comenta un trabajo francés que analiza las consecuencias de la retirada de dos grupos de fármacos de utilidad baja o nula como los mucolíticos y expectorantes de la cobertura del seguro público francés, similar a las realizadas en España en 1993 y 1996. Su prescripción se ha reducido a la mitad, siendo sustituidas por antitusivos, broncodilatadores y corticoides, sin que se haya reducido el gasto público. Podemos colegir que estos fármacos que los sustituyen pueden ser de alta utilidad, pero están siendo mal indicadas. ¿Qué es más correcto? ¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia? Piensa, Padawan.
¿Qué pienso yo? Creo que hay que tener las ideas claras sobre la utilidad (esto lo miden los perversos indicadores) y adecuación (esto no) de los fármacos en cada situación. Y hay que usarlos asertivamente para que el efecto placebo de nuestra seguridad ayude al paciente a mejorar. Recuerda el domicilio del otro día. Esa señora mareada que, al poco de llegar nosotros y confirmarle en su idea de que todo había sido una hipotensión, empezó a encontrarse mejor tanto en su opinión como en la de sus acompañantes. Lo único que hicimos fue confirmar la acción de la vis medicax naturae que citan Skrabanek y McCormick. Y nos llevamos la gloria.
PD: mientras termino de escribir esta entrada encuentro, a través del blog Atención Primaria, esta reseña sobre la superioridad de un placebo de 2,5$ sobre otro de 10 centavos. El mundo del placebo guarda tesoros inexplorados.
Padawan: “¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia?” no es una pregunta fácil, como puede parecer a simple vista, ya que aquí también se juntan otros aspectos ampliamente discutidos tales como, ¿por qué todo paciente que entra en nuestra consulta debe salir con una receta?, ¿realmente todas las dolencias que nos consultan nuestros pacientes se curan con pastillas, jarabes, supositorios, sobres, inyecciones, inhaladores..?, ¿somos mejores profesionales porque encontramos siempre la pastilla o el jarabe idóneo para cada problema, o es que nos estamos acostumbrando a “recetar” todos los problemas normales de la vida diaria?
Indudablemente, uno debe ser asertivo y ético con sigo mismo, para intentar encontrar siempre la mejor opción terapéutica para su paciente, que muchas veces pasa por escuchar, tranquilizar y explicarle al paciente el tipo de dolencia que ha sufrido (sin “recetar” nada).
Esto que también parece fácil a simple vista, no lo es; por parte del profesional porque le es mas cómodo darle la pastillita de turno y así “se saca de encima el paciente” porque no dispone del tiempo suficiente o porque le es más cómodo tratar algo físico y objetivo que no abordar una posible problemática social-familiar-psicológica subyacente como causante de la dolencia banal; y por parte del paciente porque además de haberlo, quizás, mal educado y no haber sabido uno mismo darle, al paciente, el suficiente grado de resposabilidad de sus enfermedades, muchos de ellos tienen la falsa creencia de querer arreglar todos sus problemas con “pastillas” y si no se las das piensan que, o eres mal médico o simplemente que no te ha dado la gana.
Ánimo y que la fuerza nos acompañe cada 8h, vo (es nuestro placebo particular)
PD: A raíz de estas y otras disertaciones, que van surgiendo en el día a día de la consulta, te das cuenta de lo interesantes que son las relaciones humanas a la vez que complicadas, y ves con asombro y temor, la gran cantidad de problemas psicológicos y conflictos emocionales de la sociedad. Esta sociedad, tan moderna, liberal, llena de tecnologia, en la que cada vez somos menos autosuficientes y vamos perdiendo la capacidad de saber afrontar individualmente los problemas cotidianos de la vida diaria.

Fuente: http://tinyurl.com/6awyqj

Placebo


Obi-wan dice: me han coincidido últimamente dos lecturas que tratan, una directamente y otra de rebote, el mismo tema: el placebo. Una es el libro de Petr Skrabanek y James McCormick Sofismas y desatinos en Medicina (Ed. Doyma, 1992), disponible aquí en inglés. En el primer capítulo los autores dan un repaso a la historia y los distintos aspectos del placebo. Desde la pillula panis (una miga de pan recubierta de azúcar) o el agua mentolada al efecto placebo que la fe del médico en el tratamiento que propone produce en el paciente. Según la paradoja de Asher, a mayor credulidad del médico, mejores resultados obtendrá en sus pacientes.
“Esto explica el notable éxito de algunos de los miembros menos dotados y más crédulos de nuestra profesión, así como la violenta aversión que suelen mostrar los médicos con éxito hacia la estadística y los estudios controlados”
Resumen los esfuerzos por encontrar la vía de actuación del placebo y por cuantificarlo. Lo consideran una de las tres explicaciones plausibles para las curaciones. La primera es el efecto beneficioso del fármaco, y la ponen en duda en el segundo capítulo del libro titulado Sofismas. La segunda es el poder curativo de la naturaleza, ayudada por la autolimitación de muchas enfermedades. Al final se sorprenden de la poca importancia que se da al placebo en la formación del médico .
“Una de las razones de este olvido sea quizá que los médicos tienden a negar la importancia del efecto placebo, porque si lo admitieran se pondría en tela de juicio su imagen y también su poder.”
Pero, para mí, la afirmación más turbadora viene al principio del capítulo.
“En la mayor parte de los casos actuales, el placebo es un antibiótico, un tónico, un jarabe para la tos, un tranquilizante o cualquier otro fármaco psicotropo, o bien algún compuesto con efecto farmacológico pero cuyos resultados beneficiosos no están relacionados con sus propiedades farmacológicas.”
Viene esto a cuento no sólo del artículo referenciado por Padawan en el último post sobre la ineficacia de muchos de los antidepresivos que usamos, si no también de la segunda lectura que citaba. En el número de primavera-2008 de Gestión Clínica y Sanitaria, en la página 33, se comenta un trabajo francés que analiza las consecuencias de la retirada de dos grupos de fármacos de utilidad baja o nula como los mucolíticos y expectorantes de la cobertura del seguro público francés, similar a las realizadas en España en 1993 y 1996. Su prescripción se ha reducido a la mitad, siendo sustituidas por antitusivos, broncodilatadores y corticoides, sin que se haya reducido el gasto público. Podemos colegir que estos fármacos que los sustituyen pueden ser de alta utilidad, pero están siendo mal indicadas. ¿Qué es más correcto? ¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia? Piensa, Padawan.
¿Qué pienso yo? Creo que hay que tener las ideas claras sobre la utilidad (esto lo miden los perversos indicadores) y adecuación (esto no) de los fármacos en cada situación. Y hay que usarlos asertivamente para que el efecto placebo de nuestra seguridad ayude al paciente a mejorar. Recuerda el domicilio del otro día. Esa señora mareada que, al poco de llegar nosotros y confirmarle en su idea de que todo había sido una hipotensión, empezó a encontrarse mejor tanto en su opinión como en la de sus acompañantes. Lo único que hicimos fue confirmar la acción de la vis medicax naturae que citan Skrabanek y McCormick. Y nos llevamos la gloria.
PD: mientras termino de escribir esta entrada encuentro, a través del blog Atención Primaria, esta reseña sobre la superioridad de un placebo de 2,5$ sobre otro de 10 centavos. El mundo del placebo guarda tesoros inexplorados.
Padawan: “¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia?” no es una pregunta fácil, como puede parecer a simple vista, ya que aquí también se juntan otros aspectos ampliamente discutidos tales como, ¿por qué todo paciente que entra en nuestra consulta debe salir con una receta?, ¿realmente todas las dolencias que nos consultan nuestros pacientes se curan con pastillas, jarabes, supositorios, sobres, inyecciones, inhaladores..?, ¿somos mejores profesionales porque encontramos siempre la pastilla o el jarabe idóneo para cada problema, o es que nos estamos acostumbrando a “recetar” todos los problemas normales de la vida diaria?
Indudablemente, uno debe ser asertivo y ético con sigo mismo, para intentar encontrar siempre la mejor opción terapéutica para su paciente, que muchas veces pasa por escuchar, tranquilizar y explicarle al paciente el tipo de dolencia que ha sufrido (sin “recetar” nada).
Esto que también parece fácil a simple vista, no lo es; por parte del profesional porque le es mas cómodo darle la pastillita de turno y así “se saca de encima el paciente” porque no dispone del tiempo suficiente o porque le es más cómodo tratar algo físico y objetivo que no abordar una posible problemática social-familiar-psicológica subyacente como causante de la dolencia banal; y por parte del paciente porque además de haberlo, quizás, mal educado y no haber sabido uno mismo darle, al paciente, el suficiente grado de resposabilidad de sus enfermedades, muchos de ellos tienen la falsa creencia de querer arreglar todos sus problemas con “pastillas” y si no se las das piensan que, o eres mal médico o simplemente que no te ha dado la gana.
Ánimo y que la fuerza nos acompañe cada 8h, vo (es nuestro placebo particular)
PD: A raíz de estas y otras disertaciones, que van surgiendo en el día a día de la consulta, te das cuenta de lo interesantes que son las relaciones humanas a la vez que complicadas, y ves con asombro y temor, la gran cantidad de problemas psicológicos y conflictos emocionales de la sociedad. Esta sociedad, tan moderna, liberal, llena de tecnologia, en la que cada vez somos menos autosuficientes y vamos perdiendo la capacidad de saber afrontar individualmente los problemas cotidianos de la vida diaria.

Fuente: http://tinyurl.com/6awyqj