Category: Medline

¿Y si fuera el medicamento? Síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas


¿Y si fuera el medicamento? Síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas

23 de septiembre 2011


El Bit de Navarra publica un nuevo Boletín  que pude ser de interes ” ¿Y si fuera el medicamento? Síntomas comunes que pueden deberse a reacciones adversas”

El  objetivo fue  proporcionar al médico una lista de síntomas frecuentes que pueden estar originados por reacciones adversas a medicamentos, así como la relación de fármacos o grupos farmacológicos más frecuentemente implicados.
Material y métodos  se solicitó a médicos asistenciales, farmacéuticos y médicos del Servicio de Gestión Clínica, que identificaran problemas vistos habitualmente en las consultas y que pudieran tener a los medicamentos como posibles causas. El tema también se planteó en un foro sobre Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud (MEDFAM-APS). Se realizó una búsqueda bibliográfica en UpToDate® y en MEDLINE actualizadas a 30/04/2011. Sólo se utilizaron artículos de revisión. También se hicieron búsquedas en la TRIP database y en la base de datos BOT Plusque recoge información de las fichas técnicas de los medicamentos.
Resultados y conclusiones: se proporciona una lista de síntomas frecuentes que pueden estar originados por reacciones adversas a medicamentos, así como la relación de fármacos o grupos farmacológicos más frecuentemente implicados.
La lista puede ser útil de cara a incorporarla a herramientas de ayuda a la prescripción en la historia clínica informatizada.
accede al el boletin haciendo click aquí

el Bit de Navarra es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos, independientes de la industria farmacéutica

Esperemos que disfrutes de su lectura.
El equipo de Excellencis y de GAPURMED

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Vacuna contra la gripe en personal sanitario


AVC | Artículo valorado críticamente:
Lam PP, Chambers LW, MacDougall DM, McCarthy AE. Seasonal influenza vaccination campaigns for health care personnel: systematic review. CMAJ. 2010;182:E542-8. D.O.I.: DOI:10.1503/cmaj.091304.

Revisores: Carreazo Pariasca NY1, Cuervo Valdés JJ2

1Hospital de Emergencias Pediátricas. Lima (Perú).
2CS Ciudad Jardín. Badajoz (España).

Correspondencia: Nilton Yhuri Carreazo Pariasca. Correo electrónico: yhuroc@gmail.com
Fecha de recepción: 19/02/2011   Fecha de aceptación: 11/03/2011   Fecha de publicación: 16/03/2011   


Objetivo: evaluar si las campañas de la vacunación contra la gripe estacional se asocian con un incremento en el porcentaje de vacunación entre el personal sanitario.
Diseño: revisión sistemática (RS).
Fuentes de datos: búsqueda, sin restricciones de lenguaje, en ocho bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Science Citation Index Expanded, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Proquest) entre 1950 y 2008. Se efectuó una revisión de las referencias bibliográficas de los artículos recuperados en busca de trabajos adicionales.
Selección de estudios: se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, cluster de ensayos clínicos, estudios antes-después y series de tiempo interrumpido que evaluaron las campañas de vacunación frente a la gripe en el personal sanitario. Se definió como campaña todo aquel esfuerzo organizado para promover una mayor tasa de vacunación entre el personal sanitario. Se excluyeron los estudios que no describían las características de la muestra o que no informaron con certeza del estatus vacunal.
Extracción de datos: se realizó por dos revisores de forma independiente. Los estudios se valoraron mediante el instrumento de evaluación de calidad del Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (CEPOCG). Dos revisores evaluaron la calidad de los estudios, resolviendo las discrepancias por consenso.
Resultados principales: se identificaron 99 estudios, de los cuales 12 cumplieron los criterios para la revisión (siete realizados en el ámbito hospitalario y cinco en el extrahospitalario). En el medio hospitalario las campañas que alcanzaron mejores porcentajes de vacunación fueron las que incluían elementos legales o de reglamento (rellenar impresos, mascarillas obligatorias para no vacunados), con una tasa de vacunación del 55%, frente a porcentajes previos del 22-38%. En el medio extrahospitalario, la cobertura vacunal fue mayor cuando el personal sanitario tenía una entrevista personal con miembros del grupo que realizó el estudio, con un riesgo relativo (RR) de 8,05 y un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de 6,3 a 10,3, frente a un RR de 2,2 (IC 95%: 1,33 a 4,41) en los estudios con educación y acceso fácil a la vacunación.
Conclusión: esta RS puso de manifiesto deficiencias en la literatura médica acerca de qué componentes adecuados debe contener una campaña que tenga como objetivo aumentar la tasa de vacunación contra la gripe entre el personal sanitario. Se necesitan más estudios para determinar el diseño más adecuado y el tipo de componentes que deben incluir las campañas de vacunación contra la gripe dirigidas al personal sanitario.
Conflicto de intereses: no existe.
Fuente de financiación: Ontario Ministry of Health and Long-Term Care. También apoyaron las siguientes entidades: el Élisabeth Bruyère Research Institute,el Ottawa Hospital, el Ottawa Hospital Research Institute, el Canadian Center for Vaccinology, la Universidad de Ottawa y el Canadian Institutes of Health Resarch (CIHR).

Comentario Crítico

Justificación: se recomienda que los trabajadores de salud se vacunen contra la gripe de forma rutinaria, a fin de reducir el riesgo ocupacional de infección y prevenir la transmisión del virus a pacientes en riesgo. Sin embargo, esta intervención preventiva genera singular resistencia. Es necesario conocer por qué las estrategias utilizadas no funcionan y cuáles son más efectivas, ya sea de manera individual o combinadas. La presente investigación es la primera RS que se realiza sobre este tema.
Validez o rigor científico: se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos originales (utilizando los filtros metodológicos de búsqueda de la CEPOCG), revisando también “artículos relacionados” en PubMed. Si bien se evaluó la calidad de los estudios originales, el diseño de estos fue muy heterogéneo: ensayos clínicos, cluster de ensayos clínicos, estudios antes-después y series de tiempo interrumpido. Este hecho dificulta obtener estimadores combinados globales del efecto de las intervenciones.
Importancia clínica: Hofmann et al.1 publicaron en 2006 una revisión narrativa sobre las actitudes y creencias de los trabajadores de salud con relación a la vacunación contra la gripe. Revisaron 32 artículos realizados entre 1985 y 2002, concluyendo que los dos principales obstáculos para la vacunación fueron una percepción errónea de los riesgos de la gripe y la falta de disponibilidad de la vacuna. Un ensayo clínico bien diseñado fue el realizado por Dey et al.2, quienes encontraron que, a pesar de una intensiva campaña promocional, no fue posible cambiar la conducta del trabajador de salud con respecto a la vacunación frente a la gripe
Aplicabilidad en la práctica clínica: parece claro que, entre el personal sanitario, las campañas de vacunación frente a la gripe estacional que solo consideran ítems educativos o promoción de la vacunación no logran los resultados esperados. En vista de que diversos estudios han demostrado que la vacunación del personal de salud disminuye la morbilidad y mortalidad de sus pacientes3, es imperativo identificar la forma de lograr mejorar la cobertura de vacunación entre los profesionales. Para ello, sería importante la realización de estudios que evalúen qué componentes de una campaña de vacunación son más eficaces y cómo combinarlos para lograr una mayor cobertura de vacunación frente a la gripe entre el personal sanitario.
Conflicto de intereses de los autores del comentario: no existe.

Cómo citar este artículo

Carreazo Pariasca NY, Cuervo Valdés JJ. Las campañas de vacunación frente a la gripe tienen escasa respuesta entre el personal sanitario. Evid Pediatr. 2011;7:31.

Bibliografía

  1. Hofmann F, Ferracin C, Marsh G, Dumas R. Influenza vaccination of healthcare workers: a literature review of attitudes and beliefs. Infection. 2006;34:142-7.
  2. Dey P, Halder S, Collins S, Benons L, Woodman C. Promoting uptake of influenza vaccination among health care workers: a randomized controlled trial. J Public Health Med. 2001;23:346-8.
  3. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murray GD et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:93-7

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Cuándo están indicados los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?


José María Lobos Bejarano, José Carlos del Castillo Rodríguez
Grupo de Trabajo E. Cardiovascular de la semFYC. Madrid.

ESCENARIO CLÍNICOLa insuficiencia cardíaca (IC) crónica es un síndrome clínico que supone una elevada morbimortalidad a pesar de los significativos avances en el tratamiento farmacológico a expensas de agentes que modulan la respuesta neurohormonal (inhibidores de la de enzima de conversión de la angiotensina [IECA], betabloqueantes [BB] y antagonistas de la angiotensina o la aldosterona). Los BB, clásicamente contraindicados en la IC, han demostrado un beneficio clínico y pronóstico al menos de tanta magnitud como los IECA y en todo caso aditivo a éste, en un amplio espectro de pacientes con IC por disfunción sistólica. Por tanto, actualmente las principales Guías de Práctica Clínica (1) los incluyen como uno de los pilares del tratamiento de la IC crónica. Sin embargo, falta por dar el paso crucial, de los ensayos clínicos y las recomendaciones basadas en la evidencia disponibles al mundo real, donde actualmente existe una gran infrautilización de estos agentes.
BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

Se han revisado los ensayos clínicos con más de 1.000 pacientes y un diseño apropiado (prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego) para evaluar el tratamiento con BB en pacientes con IC por disfunción sistólica (fracción de eyección [FE] deprimida) y objetivos de morbimortalidad. Se han utilizado como descriptores heart failure y β-blockers (β-blocking agents). Se ha revisado la base de datos Medline en Embase.
Se han identificado algunos metaanálisis previos relativamente recientes sobre el efecto clínico de los BB en la IC pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total, como el CIBIS-II (2) y el MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos.
Se han seleccionado un total de seis ensayos, cinco comparando un BB con placebo, además del tratamiento convencional de la IC y uno comparando entre sí dos BB (metoprolol y carvedilol) (tabla 1). Se ha seleccionado para esta revisión el metaanálisis más reciente (que incluye un total de 10.135 pacientes en 22 ensayos, publicados entre 1966 y julio de 2000). No se han incluido para este análisis ensayos sobre disfunción ventricular asintomática ni ensayos que incluyeran pacientes con FE preservada (disfunción diastólica).
VALORACIÓN CRÍTICAComentario
Existe una evidencia amplia y consolidada que justifica sobradamente el tratamiento con BB en la IC sistólica, si bien conviene hacer algunas consideraciones. Hasta el momento, sólo cuatro BB han demostrado resultados favorables en los grandes ensayos (carvedilol, metoprolol, bisoprolol y más recientemente el nebivolol en pacientes ancianos, ensayo SENIORS) en términos de reducción de mortalidad, mientras que otros BB no han mostrado beneficio (4,5). Por tanto, no parece que exista efecto de clase de los BB en la IC como sucede en la cardiopatía isquémica o en la hipertensión arterial (HTA). El BB del que se ha obtenido una mayor evidencia y en mayor número de pacientes ha sido el carvedilol, un BB con unas características especiales como son el bloqueo beta-1 y beta-2 (por tanto, no cardioselectivo) y un bloqueo alfa-1 adicional (efecto vasodilatador periférico) y propiedades antioxidantes (7). Se ha postulado que este triple bloqueo adrenérgico podría ser la base para los mejores resultados clínicos. El carvedilol es el único BB probado en cualquier clase funcional de la IC (de I a IV) incluyendo pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática postinfarto (8).
De hecho, en el ensayo COMET (9), recientemente publicado, el único ensayo que ha enfrentado directamente a dos BB distintos, el carvedilol ha mostrado mejores resultados que el metoprolol (un BB beta-1 selectivo) para reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC sistólica (FE < 0,35 en clase funcional II-IV) en un 34% (riesgo relativo [RR], 0,83, intervalos de confianza [IC] del 95%, 0,74-0,93, p < 0,0017).
Los BB han mostrado beneficio independientemente del grado de depresión de la función sistólica, de la edad o sexo, de la etiología de la IC (isquémica o no isquémica) y de otros tratamientos farmacológicos (ácido acetilsalicílico, IECA, digoxina, diuréticos). Algunas dificultades se han señalado para la implementación de los BB en la práctica clínica real, por ejemplo, que el perfil de los pacientes incluidos en los ensayos es diferente (pacientes mayores y con más comorbilidad en la práctica). Sin embargo, este hecho no debería disuadir al clínico a la hora de decidir administrar este tratamiento, que ha mostrado que su beneficio clínico se extiende a los subgrupos de pacientes mayores de 65 años, a la mujer (representada en más del 20% en los ensayos) y a pacientes de mayor riesgo, como los pacientes diabéticos, que han mostrado un beneficio adicional que los no diabéticos (10).
Un problema real es identificar a los pacientes con una auténtica disfunción sistólica (el 40% de los pacientes con síndrome clínico de IC presentan una FE conservada). Antes del inicio del tratamiento con BB, es necesario documentar mediante alguna prueba objetiva la disfunción ventricular sistólica (FE < 0,40-0,45). Sin embargo la mala accesibilidad de la ecocardiografía desde atención primaria o el retraso en su realización puede dificultar el reconocimiento de estos pacientes.
Adicionalmente, los BB han estado clásicamente «contraindicados» en la IC, debido a su inicial y transitorio efecto inotropo negativo. Esto hace que muchos pacientes empeoren clínicamente al principio (retención hidrosalina, hipotensión, bradicardia).
Los BB exigen una titulación muy cuidadosa de la dosis, lentamente progresiva, con incrementos graduales en función de la tolerancia del paciente (tabla 2). A menudo, el paciente empeora sintomáticamente al principio y requiere ajuste de las dosis de diuréticos y/o IECA. Unicamente el 60-70% de los pacientes de los ensayos alcanzaron la dosis diana de BB. Sin embargo, dosis menores también han demostrado un beneficio significativo, por lo que hay que intentar llegar a la máxima dosis tolerada. Dado que el beneficio clínico y pronóstico es aditivo a los IECA, deberíamos intentar la doble terapia antagonista neurohormonal como tratamiento de base de todos los pacientes con IC sistólica (FE deprimida) que no presenten contraindicaciones formales para el BB (tabla 3).
La bradicardia inducida por el BB no indica toxicidad sino efecto farmacológico. Frecuencias cardíacas entre 50 y 60, en reposo, a menudo son bien toleradas y no debe retirarse el fármaco sólo por esta causa. Si se presenta hipotensión durante la titulación del BB, debe intentar reducirse primero la dosis de IECA. Si aumenta la retención hidrosalina, aumentar la dosis del diurético, antes de valorar la retirada del BB.
Los efectos adversos de los BB a menudo han sido sobreestimados. Con los datos de los ensayos, únicamente la fatigabilidad, mareo-vértigo y la bradicardia han mostrado diferencias significativas respecto al placebo (sólo la bradicardia de forma consistente en los seis ensayos). No se han encontrado diferencias en la incidencia de depresión ni en la disfunción sexual (10).
En España, el uso de BB en la IC sistólica es muy bajo (15%), comparado con nuestro entorno europeo (40%) (11), proporción también distante de ser óptima, dado que el BB debería intentar introducirse con las debidas precauciones sugeridas en los ensayos (titulación cuidadosa de la dosis, paciente estable en situación de euvolemia, etc.) en la gran mayoría de los pacientes con IC sistólica (sin contraindicaciones) a no ser que existan motivos serios (intolerancia, imposibilidad de una titulación y de un seguimiento apropiado o negativa del paciente) para no usarlos. Recientemente ha sido publicado el estudio SENIORS, que demuestra que el tratamiento también es posible y beneficioso en personas mayores de 70 años, tanto con FE deprimida (disfunción sistólica) como con FE preservada (12).En la práctica clínica, en nuestro país, existen dificultades para la generalización del uso de los BB que convierten en una cierta paradoja su escaso uso frente a la cantidad y calidad de la evidencia disponible. El BB debería ser introducido por un médico clínico adiestrado en su uso (cardiólogo, internista, médico de familia) y no necesariamente en el ámbito hospitalario (el paciente debe estar bien estabilizado). Probablemente, el mejor modelo exija una coordinación estrecha entre los profesionales antes citados, incluyendo a la enfermera (controles de tensión arterial [TA] y frecuencia cardíaca [FC]) y al propio paciente (autocontrol diario del peso corporal) (10). En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la introducción y el seguimiento del BB en los pacientes con IC. A la vista de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de pacientes en ensayos con BB que con IECA), el médico de familia tiene una responsabilidad inequívoca en este contexto. Se necesita la colaboración estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable que el tratamiento con BB en la IC ponga de manifiesto los déficit que actualmente existen en dicha coordinación. Pero esto no debería ser un motivo para privar a nuestros pacientes del sustancial beneficio de este tratamiento.
Tabla 1. Principales ensayos con betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica
Estudio Agente Gravedad IC Número de pacientes Seguimiento medio Dosis diana Dosis media alcanzada Reducción mortalidad global Reducción hospitalización
US Carvedilol (7) Carvedilol Leve/moderada 1.094 6,5 meses 6,25-50 mg/12h. 45 mg 65%a 
(p < 0,001)		 27%
(p = 0,036)
CIBIS-II (2) Bisoprolol Moderada/grave 2.647 1,3 años 10 mg/día 7,5 mg 34%
(p < 0,001)		 20%
(p < 0,0006)
MERIT-HF (3) Metoprolol CR/XL Leve/moderada 3.991 1 año 200 mg/día 159 mg 34%
(p = 0,0062)		 18%
(p = 0,004)
BEST (4) Bucindolol Moderada/grave 2.708 2 años 50-100 mg/12 h 152 mg No significativo 8%
(p = 0,08)
COPERNICUS (6) Carvedilol Grave 2.289 10,4 meses 25 mg/12 h. 37 mg 35%
(p = 0,0014)		 20%
(p = 0,002)
SENIORS (12) Nebivolol Moderada/grave 2.128 21 meses 10 mg/día 12%b
(p = 0,21)
a La mortalidad global no fue un objetivo principal definido al comienzo del ensayo.
b El objetivo principal fue combinado: mortalidad por cualquier causa y hospitalización por causa cardiovascular.
Tabla 2. Dosis de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica
Agente Dosis inicio Titulación Dosis objetivo
Bisoprolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h
Carvedilol 3,125 mg/12 h 6,25, 12,5/12 h 25 mg/12 h
Metoprolol CR/XL 12,5 mg/día 25, 50, 100, 150 mg/día 200 mg/día
Nebivolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h
Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica
Contraindicaciones:
  • Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
  • Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hiperreactividad bronquial y que requiere tratamiento con broncodilatadores.
  • Bradicardia < 50 lpm (sin marcapasos).
  • Hipotensión sintomática o TA sistólica < 85 mm Hg.
  • IC desestabilizada.
Precauciones/consideraciones especiales:
  • Utilizar con precaución en pacientes con EPOC, diabetes en tratamiento insulínico o arteriopatía periférica o depresión ligera.
  • Los pacientes de especial alto riesgo presentan un potencial beneficio significativamente mayor que los de riesgo intermedio o bajo.
  • Puede intentarse su uso valorando riesgo/beneficio y con las precauciones debidas en pacientes con hipotensión asintomática (TA < 100 mm Hg sin síntomas clínicos), bradicardia sinusal (entre 50-60 lpm) aunque previsiblemente las dosis toleradas serán bajas.
BIBLIOGRAFÍA

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La vacuna antineumocócica obtuvo un beneficio clínico marginal para disminuir la incidencia de episodios de otitis media aguda en niños menores de 12 años


incipiente Otitis media acuta - HyperämieImage via Wikipedia

La vacuna antineumocócica obtuvo un beneficio clínico marginal para disminuir la incidencia de episodios de otitis media aguda en niños menores de 12 años
Disponible en formato pdf
Estudio
Straetemans M, Sanders EAM, Veenhoven RH, Schilder AGM, Damoiseaux RAMJ, Zielhuis GA. Review of randomized controlled trials on pneumococcocal vaccination for prevention of otitis media. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 515-524
Diseño:
Revisión sistemática-Metaaanálisis.
Objetivo
Determinar si las vacunas antineumocócicas son eficaces para disminuir la incidencia de otitis media aguda (OMA) en niños menores de 12 años.
Fuentes de datos
Base de Datos Cochrane de Ensayos Clínicos (número tres, septiembre de 2002), Registro de Ensayos Clínicos del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas (hasta septiembre de 2002) y Medline (hasta agosto de 2002); se contactó con la industria farmacéutica (MSD, Wyeth-Lederle) en busca de estudios no publicados; se revisaron las referencias bibliográficas de los trabajos recuperados para identificar nuevos estudios.
Selección de los estudios
Criterios de selección: 1) ensayos clínicos aleatorios; 2) el grupo de intervención recibió vacuna antineumocócica-polisacárida (VAP) 7-14 valente o conjugada (VAC) 7-9 valente-; 3) variable de respuesta: incidencia de episodios de OMA durante un periodo de seguimiento no inferior a 6 meses post-vacunación. La variable de respuesta se midió mediante la Densidad de Incidencia (DI).
Valoración de la calidad metodológica. se efectuó mediante la escala de Jadad que otorga una puntuación de 0 a 5 a cada estudio. Cinco autores valoraron cada ECA de forma independiente, resolviéndose las discrepancias mediante consenso.
Extracción de los datos
Realizada por dos autores diferentes, resolviéndose las discrepancias por consenso.
Resultados principales
Se estudió la presencia-ausencia de heterogeneidad, efectuándose el análisis estadístico final mediante un modelo de efectos fijos.
La búsqueda bibliográfica identificó 11 ECA que cumplían los criterios de selección. Ocho estaban realizados con VAP y tres con VAC. Ocho de los once ECA presentaban una puntuación igual o superior a 3 en la escala de Jadad. Todos los ECA realizados con VAC tenían una puntuación igual o superior a 3.
Resultados de la VAP: efecto de la edad.
Magnitud del efecto global para los 11 estudios no fue significativo: DI: 0,9; Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%): 0,8 a 1. Ausencia de efecto.
Magnitud del efecto en niños menores de dos años: DI: 0,93; IC 95%: 0,83 a 1,05. Ausencia de efecto.
Magnitud del efecto en niños mayores de dos años: DI: 0,78; IC 95%: 0,63 a 0,97. Beneficio clínico moderado.
Resultados de la VAP: efecto de la presencia de antecedentes previos de OMA.
Magnitud del efecto global para todos los niños sin antecedentes de OMA: DI: 0,92; IC 95%: 0,85 a 0,99.
Magnitud del efecto en niños menores de dos años: DI: 0,94; IC 95%: 0,87 a 1,02. Ausencia de efecto.
Magnitud del efecto en niños mayores de dos años: DI: 0,81; IC 95%: 0,68 a 0,98. Beneficio clínico moderado.
Magnitud del efecto global para todos los niños con antecedentes de OMA: DI: 0,81; IC 95%: 0,72 a 0,91.
Magnitud del efecto en niños menores de dos años: DI: 0,85; IC 95%: 0,74 a 0,98. Beneficio clínico moderado.
Magnitud del efecto en niños mayores de dos años: DI: 0,74; IC 95%: 0,62 a 0.90. Beneficio clínico moderado.
Resultados de la VAC: 
De los tres ECA realizados con esta vacuna sólo pudieron combinarse dos para obtener los resultados finales ya que uno de ellos no ofreció datos concretos sobre la duración del periodo de seguimiento.
Magnitud del efecto global: DI: 0,92; IC 95%: 0,85 a 0,99. Beneficio clínico moderado.
Eficacia para disminuir la incidencia de OMA en niños con OMA recurrente: en cada uno de los estudios individuales, los resultados fueron similares: en uno la reducción fue de un 9% (IC 95%: 4% a 14%) y en otro de un 9% (IC 95%: 2% a 27%).
Efecto preventivo contra serotipos vacunales:
VAP: DI: 0,91; IC 95%: 0,64 a 1,33. Ausencia de efecto.
VAC: DI: 0,43; IC 95%: 0,34 a 0,54. Beneficio clínico. En este grupo, la DI de OMA producida por serotipos no incluidos en la vacuna se incrementó: DI: 1,32; IC 95%: 1,01 a 1,72.
Conclusión de los autores
El beneficio clínico de una vacunación sistemática con vacuna antineumocócica es escaso. Basándose en el estado actual de conocimientos, no puede recomendarse en la actualidad una vacunación sistemática cuyo objetivo sea prevenir esta enfermedad.
Conflicto de intereses
No consta.
Comentario crítico
Se trata de una interesante revisión sistemática que compila todos los estudios relevantes realizados hasta la fecha. La información derivada de esta revisión es importante para el médico de atención primaria ya que le proporciona una idea precisa de la efectividad real de esta vacuna.
El estudio presenta algunas limitaciones, reconocidas por los propios autores, derivadas de las diferencias en la definición de OMA inter-estudios. Mediante la técnica de funnel plot se detectó además la presencia de un posible sesgo de publicación que sugería la exclusión de algunos ECA de pequeño tamaño. Sin embargo, la magnitud del sesgo era pequeña y además afectaba exclusivamente al grupo de las vacunas polisacáridas (de escaso-nulo interés para el pediatra de atención primaria). El sentido del sesgo, además, era hacia una sobreestimación de la eficacia e este tipo de vacunas en la revisión por lo que puede que su efectividad real aún sea inferior.
Al pediatra le interesan fundamentalmente los resultados correspondientes a la VAC. El beneficio clínico que se obtiene de la administración sistemática de dicha vacuna es marginal: el IC 95% roza el valor 1 (0,99). Sí es cierto que las VAC consiguen disminuir la incidencia de nuevos episodios de OMA por serotipos incluidos en la vacuna, pero sin embargo se ha constatado que la incidencia de OMA por otros serotipos no incluidos en la misma se ha incrementado. Se desconoce la virulencia de estos nuevos serotipos causantes de OMA. Por tanto, a la luz de los conocimientos actuales, la OMA no debería utilizarse como “pretexto” para la planificación de campañas de vacunación sistemática. Éstas, si se llevan a cabo, deben estar basadas en la prevención de enfermedade sistémicas graves producidas por los serotipos incluidos en la VAC1.
Autor
José Cristóbal Buñuel Álvarez. Pediatra. ABS Girona- 4 (Institut Català de la Salut)
Bibliografía
  1. McIntosh EDG, Booy R. Invasive pneumococcal disease in England and Wales: what is the true burden and
    what is the potential for prevention using 7 valent pneumococcal conjugate vaccine?
    Arch Dis Child. 2002;86:403-6. Artículo en formato pdf.

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¿Qué hallazgos de la exploración detectan qué vértigos se deben a un AVC?


¿Qué hallazgos de la exploración detectan qué vértigos se deben a un AVC?

Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011; 183: E571-E592.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El síndrome vertiginoso es un motivo de consulta frecuente en atención primaria. La mayor parte de los casos sn autolimitados y sin consecuencias a largo plazo, pero ocasionalmente pueden ser un síntoma de una entidad más grave, especialmente de un AVC de la fosa posterior. Existen pocas revisiones sistemáticas en las que se haya analizado el valor de determinados datos de la exploración para identificar estos cuadros.

Objetivo

Revisar sistemáticamente y llevar a cabo una síntesis de la literatura existente sobre los predictores diagnósticos de la exploración en pacientes con síndrome vestibular agudo aislado, definido como la presencia de mareo continuo, de inicio agudo, acompañado de náuseas o vómitos, marcha inestable, nistagmo e intolerancia a los movimientos de la cabeza y en ausencia de síntomas focales neurológicos (hemiparesia, hemihipoestesia o parálisis de oculomotores) durante al menos 24 horas.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Diagnóstico
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline para identificar los estudios publicados en inglés sobre las características clínicas, la evaluación diagnóstica y el diagnóstico diferencial del vértigo. Se excluyeron los que no ofreciían datos sobre pacientes, sobre la precisión y validez de los síntomas, los que tenían una n<5 y los que incluían pacientes fuera de la fase aguda o <18 años.

Resultados

Se identificaron 15 publicaciones que cumplían los criterios de inclusión (fig. 1).
Figura 1. Proceso de selección de los estudios.
Únicamente se pudo llevar a cabo un análisis estadístico de unos pocos datos de la exploración clínica (tabla 1).
Tabla 1. Datos de la exploración para los que los autores han encontrado estudios.
Desequilibrio y marcha inestable En un estudio la incapacidad para sentarse y levantarse sin ayuda con los brazos cruzados fue el único indicio de patología central en pacientes con SVA. Se dio en una tercera parte de los pacientes con AVC y en ninguno de los que tenían una neuronitis vestibular.
En un estudio marcha inestable aumentó de forma importante la probabilidad de que el AVC fuese de origen central (OR 3,71; IC95% 1,30 a 10,65).
Reflejo vestíbulo-ocular La normalidad del reflejo vestíbulo-ocular tiene una especificidad similar a la de la RMN (alrededor del 95%) para detectar las causas centrales de SVA, con una razón de probabilidad positiva de 18,4 (IC95% 6,08 a 55,7). Hay que tomar en consideración que la sensibilidad es del 85%, por lo que está alterado (sugiriendo una causa periférica) en el 15% de los casos. Estos casos suelen asociarse a una pérdida unilateral del oído.
Nistagmus provocado por la mirada El cambio de dirección del nistagmus en función del lado hacia el que se mira (nistagmus hacia la derecha al mirar hacia la derecha y nistagmus hacia la izquierda al mirar hacia la izquierda) tiene una especificidad del 92% para detectar lesiones centrales, aunque su sensibilidad es muy baja (38%). La razón de probabilidad positiva es de 4,5 (IC95% 2,2 a 9,3).
Desviación oblicua de la mirada en elcover test La desviación vertical de la mirada durante el cover test alternativo presentó una elevada especificidad (98%) para detectar los SVA de origen central, con una sensibilidad del 30%. Razón de probabilidad positiva de 19,7 (IC95% 2,8 a 140,1).
Combinación de las 3 exploraciones de los oculomotores La presencia de una alteración en alguna de las 3 pruebas anteriores presentó en un estudio una sensibilidad del 100% con una especificidad del 96% para el AVC en pacientes con SVA. Se puede utilizar como acrónimo INFARCT (impulse normal or
fast-phase alternating or refixation on cover test).

Conclusiones

Los autores concluyen que las maniobras del INFARCT son útiles para detectar los pacientes con un SVA producido por un AVC.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

El mareo es un síntoma frecuente en la población general y es el motivo de consulta principal en 1 de cada 40 visitas en atención primaria. El vértigo es la forma más invalidante de este síntoma. En la mayor parte de los casos se trata de un trastorno autolimitado y que sólo requiere un tratamiento sintomático, pero también puede deberse a problemas graves, como un AVC de la fosa posterior, especialmente cerebeloso. Este cuadro puede poner en riesgo la vida del paciente por el edema secundario que puede ser máximo a los 2-3 días.
Uno de los principales indicios de que puede tratarse de un vértigo de origen central es la presencia de signos de focalidad neurológica evidentes. Sin embargo, la ausencia de éstos no descarta totalmente la posibilidad de que se trate de un AVC. En este estudio se ha revisado la bibliografía existente para identificar los indicios que pueden servir para detectar esta entidad. Clásicamente se han descrito numerosos datos sobre los que los autores no han encontrado estudios que valoren su validez (tabla 2).
Tabla 2. Características clínicas descritas en la literatura para diferenciar los vértigos por AVC de otras entidades clínicas no incluidas en el análisis del estudio.
Tipo de mareo A pesar de la importancia que se le da en los libros de texto, en un estudio bastante amplio una parte importante de los pacientes tuvieron problemas para definir el tipo de sensación que tenían.
Duración En la definición del SVA se requiere una duración continua de los síntomas durante al menos 24 horas. Esto descarta otros cuadros con una evolución episódica como el vértigo posiciional paroxístico benigno, la enfermedad de Menière, los TIA y la mayor parte de las migrañas vestibulares. En este último cuadro en una cuarta parte de los casos el mareo dura >24 h.
Inicio de los síntomas Clásicamente se afirma que en los AVC es típico el inicio brusco de los síntomas.
Pródromos La presencia de episodios previos es frecuente en entidades como la neuronitis vestibular, pero también se dan en los AVC (seguramente por episodios de TIA). Dado que el riesgo de AVC tras un TIA se iguala con el basal a los 90 días de éste, los episodios transitorios de vértigo que duren >60 días tienen un bajo riesgo de seguirse de un AVC.
Desencadenantes A pesar de la creencia generalizada entre los médicos de que la exacerbación de los síntomas con los movimientos de la cabeza orienta a una causa periférica del vértigo, todos los SVA empeoran con los movimientos de la cabeza, incluyendo los causados por AVC.
Presencia de síntomas neurológicos A pesar de que está claro que la presencia de síntomas neurológicos focales aumenta de forma importante la probabilidad de que se trate de un cuadro de origen vascular, su ausencia aumenta muy poco la probabilidad de que se trate de un cuadro periférico.
Síntomas auditivos La presencia de síntomas auditivos también se considera clásicamente un signo de benignidad. Sin embargo, también pueden aparecer en los cuadros de origen vascular.
Dolor craneofacial Aproximadamente una tercera perte de los pacientes con SVA presentan cefalea o dolor de nuca. Su presencia aumenta el riesgo de que se trate de un AVC.
La migraña vestibular cursa con cefalea y mareo. Debe diferenciarse de la disección de la arteria vertebral. En esta los síntomas son de inicio muy brusco y el dolor (localizado en la cabeza o en la nuca) es de gran intensidad. Por contra en la migraña los síntomas son de intensidad progresiva y acostumbran a ceder en menos de 24-48 horas.
Antecedentes recientes Parece lógico tomar en consideración algunos antecedentes como la cirugía reciente de oído.
Los antecedentes de traumatismos craneales recientes son un factor de riesgo para la disección de la arteria vertebral (OR 3,8), aunque la mitad de los casos se dan en ausencia de éstos.
Factores de riesgo Dado que la edad y otros factores de riesgo aumentan el riesgo de sufrir un AVC, éstos deben tomarse en consideración al valorar el paciente. Pero se debe recordar que una cuarta parte de los pacientes con SVA isquémico tenían <50 años.
Signos neurológicos En un estudio se encontraron signos obvios de focalidad neurológica en la mitad de los pacientes con SVA de origen central (parálisis facial, hemiparesia, ataxia, disminución de la sensibilidad, parálisis de los oculomotores, etc.) En otros casos los signos fueron más sutiles: ataxia severa, nistagmus vertical o rotatorio en vez de horizontal, etc.
Nistagmus A pesar de que clásicamente se afirma que las características del nistagmus pueden ayudar a diferenciar el vértigo central del periférico, los autores no encontraron ningún estudio que sometiese a prueba esta afirmación.
Pruebas de imagen En un estudio se ha observado que el rendimiento de la RMN es muy superior al del TAC en la evaluación del SVA. Ello se debe a que las lesiones centrales responsables suelen encontrarse en la fosa posterior, una zona en la que la evaluación del TAC es pobre.
El principal hallazgo de este trabajo es que la combinación de 3 datos de la exploración permiten detectar y diagnosticar casi la totalidad de los casos, incluso con mayor seguridad que la RMN. 
Las principales limitaciones de este estudio es que sus resultados se basan en un número limitado de estudios algunos de ellos de pequeño tamaño, por lo que sería deseable confirmarlos con estudios más amplios. Por otro lado hay que recordar que incluían a pacientes con SVA, definido como la presencia de síntomas durante >24 horas.
Pueden encontrarse videos útiles para las maniobras recomendadas por los autores en:
  • Prueba de la sacudida de la cabeza para la exploración del reflejo vestíbulo-ocular: 
  • Nistagmo:
  • Desviación de la mirada en el cover test (AVC): http://stroke.ahajournals.org/content/vol0/issue2009/images/data/STROKEAHA.109.551234
    /DC1/Kattah_Video3_LatMedullaStroke_SkewAltCover.wmv

    • Bibliografía

    1. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of Dizziness and Vertigo in the Community. Arch Intern Med 2008; 168: 2118-2124.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
    2. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, Beatty CW. Does this dizzy patient have a serious form of vertigo?. JAMA 1994; 271: 385-389.   PDF (s)
    3. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 680-685.   TC (s)

    Autor

    Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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    Does this child have a urinary tract infection?


    Bacteriuria and pyuria demonstrated at urinary...                                  Image via Wikipedia

    JAMA. 2007 Dec 26;298(24):2895-904.
    Shaikh N, Morone NE, Lopez J, Chianese J, Sangvai S, D’Amico F, Hoberman A, Wald ER.

    Source

    Abstract  

    CONTEXT:

    Urinary tract infection (UTI) is a frequently occurring pediatric illness that, if left untreated, can lead to permanent renal injury. Accordingly, accurate diagnosis of UTI is important.

    OBJECTIVE:

    To review the diagnostic accuracy of symptoms and signs for the diagnosis of UTI in infants and children.

    DATA SOURCES:

    A search of MEDLINE and EMBASE databases was conducted for articles published between 1966 and October 2007, as well as a manual review of bibliographies of all articles meeting inclusion criteria, 1 previously published systematic review, 3 clinical skills textbooks, and 2 experts in the field, yielding 6988 potentially relevant articles.

    STUDY SELECTION:

    Studies were included if they contained data on signs or symptoms of UTI in children through age 18 years. Of 337 articles examined, 12 met all inclusion criteria.

    DATA EXTRACTION:

    Two evaluators independently reviewed, rated, and abstracted data from each article.

    DATA SYNTHESIS:

    In infants with fever, history of a previous UTI (likelihood ratio [LR] range, 2.3-2.9), temperature higher than 40 degrees C (LR range, 3.2-3.3), and suprapubic tenderness (LR, 4.4; 95% confidence interval [CI], 1.6-12.4) were the findings most useful for identifying those with a UTI. Among male infants, lack of circumcision increased the likelihood of a UTI (summary LR, 2.8; 95% CI, 1.9-4.3); and the presence of circumcision was the only finding with an LR of less than 0.5 (summary LR, 0.33; 95% CI, 0.18-0.63). Combinations of findings were more useful than individual findings in identifying infants with a UTI (for temperature >39 degrees C for >48 hours without another potential source for fever on examination, the LR for all findings present was 4.0; 95% CI, 1.2-13.0; and for temperature <39 degrees C with another source for fever, the LR was 0.37; 95% CI, 0.16-0.85). In verbal children, abdominal pain (LR, 6.3; 95% CI, 2.5-16.0), back pain (LR, 3.6; 95% CI, 2.1-6.1), dysuria, frequency, or both (LR range, 2.2-2.8), and new-onset urinary incontinence (LR, 4.6; 95% CI, 2.8-7.6) increased the likelihood of a UTI.

    CONCLUSIONS:

    Although individual signs and symptoms were helpful in the diagnosis of a UTI, they were not sufficiently accurate to definitively diagnose UTIs. Combination of findings can identify infants with a low likelihood of a UTI.

    Comment in

    PMID:

     

    18159059

     

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