
Four Drugs Cause Most Hospitalizations in Older Adults
By ANAHAD O’CONNOR

La medicina vista desde Internet y pasada por el saludable filtro del escepticismo.
Infoescepticismo
Image via Wikipedia
Se conoce desde hace tiempo que la presencia de una diabetes mellitus aumenta el riesgo de sufrir (y morir por) una enfermedad cardiovascular. En los últimos años también se van publicando trabajos en los que se asocia con un exceso de mortalidad por otras causas.
Estudiar la asociación de la diabetes mellitus y de la hiperglicemia con la mortalidad específica por determinadas causas y estimar el efecto de la misma sobre la esperanza de vida.
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario
Se incluyeron en el análisis los datos individuales de los participantes en 97 estudios prospectivos en los que no se seleccionó a los participantes en función de la presencia de enfermedades crónicas y en los que se disponía de la información al inicio sobre si los individuos presentaban una diabetes y de sus cifras de glucemia y sobre la causa de la muerte y cuya duración excedía un año. Se dispuso de la información inicial de todos los participantes sobre su edad, sexo, hábito tabáquico e IMC. Se dispuso de información sobre otros factores de riesgo de una parte importante de los individuos.
Se incluyeron en el análisis los datos de más de 820.000 participantes que suponían un seguimiento total de más de 12 millones de personas-año con 123.000 muertes. La edad media inicial fue de 55 años y un 52% eran varones. Casi un 60% eran europeos. Un 6% presentaban una diabetes al inicio del estudio.
Las tasas crudas de mortalidad fueron superiores en varones que en mujeres y en diabéticos que en no diabéticos y para los tres grupos de causas (vascular, cáncer y otras) [fig.1].
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Este exceso de mortalidad se mantuvo en el análisis ajustado por edad, sexo, tabaquismo e IMC (tabla 1). También se detectó un exceso de mortalidad en función de la glicemia en las personas con valores iniciales por encima de 100 mg/dL. Los excesos de riesgo detectados casi no cambiaron cuando se introdujeron otros factores de riesgo en el análisis. El exceso de mortalidad observado fue superior en las personas más jóvenes y en las mujeres. El exceso de muerte observado fue inferior en los estudios más recientes.
Diabetes mellitus | Glucemia basal >100 mg/dL (por cada mmol/L) |
|
Mortalidad total | 1,80 (1,71 a 1,90) | 1,10 (1,09 a 1,11) |
Cardiovascular | 2,32 (2,11 a 2,56) | 1,13 (1,11 a 1,15) |
Cáncer | 1,25 (1,19 a 1,31) | 1,05 (1,03 a 1,06) |
Otras causas | 1,73 (1,62 a 1,85) | 1,10 (1,07 a 1,12) |
Las localizaciones de los tumores y las enfermedades no cardiovasculares ni tumorales para las que se detectó un exceso de mortalidad en diabéticos se recogen en la tabla 2.
Tumores | Otras enfermedades |
Hígado Páncreas Colorrectal Pulmón Vejiga Mama |
Renales Hepáticas Neumonía Otras infecciones Mentales Digestivas no hepáticas Causas externas Suicidio SNC EPOC |
Se estimó que una persona de edad media con diabetes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares tenía una esperanza de vida unos 6 años inferior a una persona sin diabetes de la misma edad. Los años de vida potencial perdidos eran superiores en mujeres que en varones y tanto más altos cuanto más joven era el paciente (fig. 2).
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La mayor parte de esta diferencia se debía a las enfermedades cardiovasculares, seguida de las otras enfermedades y el cáncer.
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Los autores concluyen que los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de muerte no sólo por enfermedades cardiovasculares, sino también por determinados tumores, enfermedades infecciosas, muertes violentas y enfermedades degenerativas.
Financiado por becas de varias fundaciones públicas y por Pfizer
Este estudio es probablemente el llevado a cabo sobre una población más amplia entre los que estudian la relación entre la diabetes y la mortalidad por diferentes causas, por lo que sus conclusiones tienen un peso muy elevado. A la hora de valorar sus resultados hay que tomar en consideración sin embargo algunos aspectos: se trata de un metaanálisis de estudios observacionales, por lo que no se dispone de información sobre importantes posibles factores de confusión para todos los individuos incluidos. Sin embargo, en los análisis parciales en los que se controlaba el análisis por estos factores, las cifras encontradas variaban muy poco, por lo que es poco probable que disponer de esta información hubiese alterado de forma importante los resultados.
También hay que ser cauto a la hora de interpretar los resultados. Aunque las asociaciones encontradas es muy probable que sean reales, no se puede concluir que se trate de relaciones de causa-efecto y también es imposible deducir a partir de estos datos si aumentaba la incidencia de estas enfermedades o su letalidad.
Finalmente, no todos los diabéticos tienen el mismo riesgo de morir. En los estudios publicados recientemente se han encontrado asociaciones con una mayor mortalidad de los pacientes con diabetes con peor control metabólico, que sufrían más hipoglicemias graves, con menor actividad física, tabaquismo, que consumían menos fibra o que tenían menor tendencia a solicitar ayuda y a relacionarse con los demás.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes afectos de EPOC moderada-grave con broncodilatadores de larga duración, aunque no especifican si son superiores los anticolinérgicos a los betaagonistas. Existen estudios que los comparan entre sí que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero son de corta duración.
Comparar el efecto del tiotropio y del salmeterol sobre el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.
Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Se invitó a participar en el estudio POET-COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) a personas de ≥40 años de edad, con una historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, con un FEV1 y FEV1/FVC≤70% y antecedentes de alguna reagudización que requirió tratamiento con corticoides o antibióticos en el último año. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 μg de tiotropio/24 h mediante HandiHaler o 50 μg/12 h de salmeterol mediante un cartucho presurizado y placebos del fármaco alternativo administrados de la misma forma. Se permitió que tomasen los otros medicamentos que estuviesen tomando hasta la fecha excepto los de los grupos terapéuticos en estudio.
Se les visitó a los 2, 4, 8 y 12 meses y se mantenían entrevistas telefónicas mensuales. Los pacientes llevaban un diario en el que anoaban los síntomas que presentaban. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la enfermedad. Las variables secundarias fueron el número de exacerbaciones, los efectos adversos graves y la muerte. Se consideró que había una exacerbación si el paciente presentaba una clínica ≥3 días de iniciación o del aumento en >1 síntoma (tos, expectoración, sibilantes, ahogo o sensación de opresión torácica) que ocasionaba que el médico del paciente inciase tratamiento con corticoides o antibióticos o ingresase al paciente.
Participaron en el estudio 7.376 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los individuos asignados a los dos grupos eran parecidas. La edad media era de 62 años, el 75% eran varones y el 48% eran fumadores. La duración media de la EPOC era de 8 años y casi la mitad se encontraban en estadio II. El FEV1 medio fue del 49%.
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Se dieron menos abandonos en el grupo tiotropio que en el grupo salmeterol (15,8% frente a 17,7%; P=0,02). Se registraron 4.411 episodios de exacerbacción en 2.691 pacientes. El tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación fue superior en el grupo tiotropio que en el salmeterol (187 frente a 145 días; hazard ratio [HR] 0,83; IC 95% 0,77 a 0,90; P<0,001) [fig. 2]. También fue superior el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave (HR 0,72; IC95% 0,61 a 0,85).
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El tiotropio fue superior al salmeterol en todas las comparaciones que se llevaron a cabo, excepto para la mortalidad total, donde las diferencias no alcanzaron la significación estadística (tabla 1).
HR (IC95%) | P | |
Exacerbaciones moderadas | 0,86 (0,79 a 0,93) | <0,001 |
Exacerbaciones graves | 0,72 (0,61 a 0,85) | <0,001 |
Exacerbaciones tratadas con corticoides | 0,77 (0,69 a 0,85) | <0,001 |
Exacerbaciones tratadas con antibióticos | 0,85 (0,78 a 0,92) | <0,001 |
Exacerbaciones tratadas con ambos | 0,76 (0,68 a 0,86) | <0,001 |
Muertes | 0,81 (0,58 a 1,13) |
El tiotropio fue superior al salmeterol en todos los subgrupos analizados de edad, sexo, tabaquismo activo y gravedad de la EPOC. Se observó una tendencia a que las diferencias fuesen mayores en los pacientes con EPOC estadio IV o con IMC<20, pero no alcanzó la significación estadística. No se apreciaron diferencias importantes en la probabilidad de presentar un efecto adverso.
Los autores concluyen que el tratamiento con ipratropio en pacientes con EPOC moderada o grave previene más exacerbaciones que el salmeterol.
Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer. Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos.
La EPOC es una enfermedad inflamatoria progresiva de las vías respiratorias que cursa con episodios intercalados de aumento de la intensidad de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones y reducir la mortalidad.
Las medidas concretas de tratamiento del paciente con EPOC en fase estable son el abandono del tabaco, la práctica de ejercicio regular, la vacunación antigripal y antineumocócica, la utilización de broncodilatadores y corticoides inhalados, teofilina y la oxigenoterapia domiciliaria en pacientes graves. En las primeras fases de la enfermedad basta con la utilización de broncodilatadores de vida media corta en los momentos en que el paciente está más sintomático. A medida que la enfermedad avanza es necesario utilizar fármacos de acción prolongada como el tiotropio, el salmeterol o el formoterol.
Las guías de práctica clínica actualmente vigentes no se pronuncian sobre la superioridad de un grupo de fármacos sobre el otro (anticolinérgicos frente a beta-2 agonistas). Tanto unos como otros reducen la intensidad de los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. Sin embargo, los estudios comparativos entre ellos publicados hasta la fecha eran de corta duración.
En este estudio de un año de duración el tratamiento con tiotropio se ha asociado a una disminución del número de exacerbaciones de la enfermedad comparado con el salmeterol en spray en pacientes con FEV1 <70%, lo que supone una ventaja comparativa sobre los betaagonistas.
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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