Four Drugs Cause Most Hospitalizations in Older Adults


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Via: New York Times – November 23, 2011, 5:00 PM

Four Drugs Cause Most Hospitalizations in Older Adults

Some medications may cause some dangerous reactions.Tony Cenicola/The New York TimesSome medications may cause dangerous reactions.
Blood thinners and diabetes drugs cause most emergency hospital visits for drug reactions among people over 65 in the United States, a new study shows.
Just four medications or medication groups — used alone or together — were responsible for two-thirds of emergency hospitalizations among older Americans, according to the report. At the top of the list was warfarin, also known as Coumadin, a blood thinner. It accounted for 33 percent of emergency hospital visits. Insulin injections were next on the list, accounting for 14 percent of emergency visits.
Aspirin, clopidogrel and other antiplatelet drugs that help prevent blood clotting were involved in 13 percent of emergency visits. And just behind them were diabetes drugs taken by mouth, called oral hypoglycemic agents, which were implicated in 11 percent of hospitalizations.
All these drugs are commonly prescribed to older adults, and they can be hard to use correctly. One problem they share is a narrow therapeutic index, meaning the line between an effective dose and a hazardous one is thin. The sheer extent to which they are involved in hospitalizations among older people, though, was not expected, said Dr. Dan Budnitz, an author of the study and director of the Medication Safety Program at the Centers for Disease Control and Prevention.
“We weren’t so surprised at the particular drugs that were involved,” Dr. Budnitz said. “But we were surprised how many of the emergency hospitalizations were due to such a relatively small number of these drugs.”
Every year, about 100,000 people in the United States over age 65 are taken to hospitals for adverse reactions to medications. About two-thirds end up there because of accidental overdoses, or because the amount of medication prescribed for them had a more powerful effect than intended.
As Americans live longer and take more medications — 40 percent of people over 65 take five to nine medications — hospitalizations for accidental overdoses and adverse side effects are likely to increase, experts say.
In the latest study, published in The New England Journal of Medicine, Dr. Budnitz and his colleagues combed through data collected from 2007 to 2009 at 58 hospitals around the country. The hospitals were all participating in a surveillance project run by the C.D.C. that looks at adverse drug events.
A common denominator among the drugs topping the list is that they can be difficult to use. Some require blood testing to adjust their doses, and a small dose can have a powerful effect. Blood sugar can be notoriously hard to control in people with diabetes, for example, and taking a slightly larger dose of insulin than needed can send a person into shock. Warfarin, meanwhile, is the classic example of a drug with a narrow margin between therapeutic and toxic doses, requiring regular blood monitoring, and it can interact with many other drugs and foods.
“These are medicines that are critical,” Dr. Budnitz said, “but because they cause so many of these harms, it’s important that they’re managed appropriately.”
One thing that stood out in the data, the researchers noted, was that none of the four drugs identified as frequent culprits are typically among the types of drugs labeled “high risk” for older adults by major health care groups. The medications that are usually designated high risk or “potentially inappropriate” are commonly used over-the-counter drugs like Benadryl, as well as Demerol and other powerful narcotic painkillers. And yet those drugs accounted for only about 8 percent of emergency hospitalizations among the elderly.
Dr. Budnitz said that the new findings should provide an opportunity to reduce the number of emergency hospitalizations in older adults by focusing on improving the safety of this small group of blood thinners and diabetes medications, rather than by trying to stop the use of drugs typically thought of as risky for this group.
“I think the bottom line for patients is that they should tell all their doctors that they’re on these medications,” he said, “and they should work with their physicians and pharmacies to make sure they get appropriate testing and are taking the appropriate doses.”

Sobre la necesidad de fomentar la lectura crítica de la información médica


Gonzalo Casino

Gonzalo Casino

La medicina vista desde Internet y pasada por el saludable filtro del escepticismo.


Infoescepticismo

Gonzalo Casino
26 Feb 2010

El periodismo médico tiende a la exageración. La desmesura está los genes de la información periodística como lo está el impulso de reproducción en el ADN biológico. Hay ya suficientes estudios que muestran que las noticias médicas adolecen de imprecisión, de sesgos, de incompletitud. Las limitaciones de espacio y tiempo, la influencia de la publicidad en el estilo periodístico y esa búsqueda imperiosa e irreflexiva de novedades y avances médicos espectaculares fomentan estas deficiencias. Hay, por supuesto, muchas otras razones, desde la falta de filtros y de conocimientos del periodista a la precarización del oficio de informar, pero no es el momento de ahondar en ellas. Muchos lectores ya saben que todo titular contiene una licencia para exagerar, pero probablemente ignoran otros mecanismos tanto o más importantes que conducen a la distorsión y la desinformación.

Las noticias médicas se han convertido en el destilado final de un sofisticado engranaje promocional en el que participan investigadores, clínicos, laboratorios, centros de investigación, revistas médicas, asociaciones de pacientes, sociedades científicas y sus intermediarios. El periodismo médico está siendo devorado por esta maquinaria promocional a golpe de comunicados de prensa. Es tan fácil como débil intelectualmente echar la culpa al periodista de las exageraciones, de la falta de rigor y de la banalidad, pero lo cierto es que la comercialización de la información infiltra todo el proceso de la comunicación médica. Richard Smith, el añorado y brillante ex director del BMJ, lo dijo muy claro en el titular de un artículo 2005 en PLoS Medicine:“Las revistas médicas son una extensión de la división de marketing de las compañías famacéuticas”. Un press release (también una rueda de prensa) de un hospital, de una revista médica o de cualquier otro agente ofrece por definición información interesada.
 
Lo que no saben y debían saber muchos lectores es que casi toda la información de biomedicina está basada en comunicados de prensa. Hay estudios que lo atestiguan, como el de Vladimir de Semir publicado en 1998 en JAMA, o el de Christopher Bartlett publicado en 2002 en BMJ, que mostró que el 100% de las noticias médicas publicadas en dos periódicos británicos tan diferentes como el Times y The Sundurante 1999 y 2000 estaban basadas en press releases. Así las cosas, el tiempo está dando la razón al New England Journal of Medicine, la única entre las principales revistas médicas que no ha elaborado comunicados de prensa semana tras semana para no condicionar la agenda de los periodistas, lo que sin duda le ha restado visibilidad mediática y los supuestos beneficios que lleva emparejados. El periodismo médico ha degenerado de tal modo que muchas de las noticias reproducen hasta los entrecomillados de estos comunicados, y sólo hay algún que otro atisbo de autocrítica entre los periodistas (véase Science Reporting by Press Release, de Cristine Russell, publicado en Columbia Journalism Review).
 
Si no se remedia, el periodismo médico será engullido por la comunicación. La crisis ha forzado a muchos periodistas a transmutarse en comunicadores o, en casos más aislados, en profesores de periodismo, que ahora están sacando a la luz las deficiencias de una profesión que se repliega cuando quizá sea más necesaria que nunca. Contra lo que se cree, prevenir no siempre es mejor que curar, y este es el caso de las exageraciones en el periodismo médico. Son difíciles de prevenir sencillamente porque hay demasiados intereses en juego. Por eso, es vital que el periodismo médico que todavía queda se concentre en ofrecer herramientas para la lectura crítica de la información. Y es necesario también que los médicos fomenten este escepticismo informativo entre sus pacientes, como aconsejaban dos de los médicos que más están haciendo por reorientar el periodismo, Lisa M. Schwartz y Steven Woloshin, en un editorial de 2003 en el Journal of General Internal Medicine.
 
¿Es demasiado buena o demasiado mala esta noticia como para ser cierta? ¿Me afecta esta noticia o se refiere a estudios en ratas? ¿Da cuenta de un trabajo publicado en una revista de prestigio o de un estudio preliminar presentado en un congreso? Este es el tipo de preguntas que todo paciente o lector debiera hacerse. “Las exageraciones están al servicio de muchos intereses”, subrayan Schwartz y Woloshin, “pero no sirven al interés público”. Y en el periodismo, antes que nada, debe prevalecer el interés público. Richard Smith me dijo en una entrevista (El País, 1 de octubre de 2002) que los medios “deberían explicar las dificultades de la información médica y ayudar a la gente a ser consumidores exigentes de noticias”. Esta es la responsabilidad compartida que tienen médicos y periodistas. ¿Y en cuanto a Escepticemia y otros blogs? Léanlos sin piedad y con tanto o más escepticismo.

Mortalidad en pacientes con diabetes


The blue circle symbol used to represent diabetes.Image via Wikipedia

The Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause-Specific Death. N Engl J Med 2011; 364: 829-841.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Se conoce desde hace tiempo que la presencia de una diabetes mellitus aumenta el riesgo de sufrir (y morir por) una enfermedad cardiovascular. En los últimos años también se van publicando trabajos en los que se asocia con un exceso de mortalidad por otras causas.

Objetivo

Estudiar la asociación de la diabetes mellitus y de la hiperglicemia con la mortalidad específica por determinadas causas y estimar el efecto de la misma sobre la esperanza de vida.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Pronóstico
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el análisis los datos individuales de los participantes en 97 estudios prospectivos en los que no se seleccionó a los participantes en función de la presencia de enfermedades crónicas y en los que se disponía de la información al inicio sobre si los individuos presentaban una diabetes y de sus cifras de glucemia y sobre la causa de la muerte y cuya duración excedía un año. Se dispuso de la información inicial de todos los participantes sobre su edad, sexo, hábito tabáquico e IMC. Se dispuso de información sobre otros factores de riesgo de una parte importante de los individuos.

Resultados

Se incluyeron en el análisis los datos de más de 820.000 participantes que suponían un seguimiento total de más de 12 millones de personas-año con 123.000 muertes. La edad media inicial fue de 55 años y un 52% eran varones. Casi un 60% eran europeos. Un 6% presentaban una diabetes al inicio del estudio.
Las tasas crudas de mortalidad fueron superiores en varones que en mujeres y en diabéticos que en no diabéticos y para los tres grupos de causas (vascular, cáncer y otras) [fig.1].

Figura 1. Tasas crudas de mortalidad  (por 1.000 personas-año).

Este exceso de mortalidad se mantuvo en el análisis ajustado por edad, sexo, tabaquismo e IMC (tabla 1). También se detectó un exceso de mortalidad en función de la glicemia en las personas con valores iniciales por encima de 100 mg/dL. Los excesos de riesgo detectados casi no cambiaron cuando se introdujeron otros factores de riesgo en el análisis. El exceso de mortalidad observado fue superior en las personas más jóvenes y en las mujeres. El exceso de muerte observado fue inferior en los estudios más recientes.

Tabla 1Hazard ratio (HR) de muerte por diferentes causas en pacientes diabéticos y no diabéticos con glicemias >100 mg/dL (por cada mmol/L de exceso de  glicemia).
Diabetes mellitus Glucemia basal >100 mg/dL
(por cada mmol/L)
Mortalidad total 1,80 (1,71 a 1,90) 1,10 (1,09 a 1,11)
Cardiovascular 2,32 (2,11 a 2,56) 1,13 (1,11 a 1,15)
Cáncer 1,25 (1,19 a 1,31) 1,05 (1,03 a 1,06)
Otras causas 1,73 (1,62 a 1,85) 1,10 (1,07 a 1,12)

Las localizaciones de los tumores y las enfermedades no cardiovasculares ni tumorales para las que se detectó un exceso de mortalidad en diabéticos se recogen en la tabla 2.

Tabla 2 Localizaciones tumorales y otras enfermedades no cardiovasculares para las que se detectó un exceso de mortalidad en diabéticos.
Tumores Otras enfermedades
Hígado
Páncreas
Colorrectal
Pulmón
Vejiga
Mama
Renales
Hepáticas
Neumonía
Otras infecciones
Mentales
Digestivas no hepáticas
Causas externas
Suicidio
SNC
EPOC

Se estimó que una persona de edad media con diabetes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares tenía una esperanza de vida unos 6 años inferior a una persona sin diabetes de la misma edad. Los años de vida potencial perdidos eran superiores en mujeres que en varones y tanto más altos cuanto más joven era el paciente (fig. 2).

Figura 2. Diferencia en la esperanza de vida en pacientes  diabéticos y no diabéticos en función de la edad y el sexo.

La mayor parte de esta diferencia se debía a las enfermedades cardiovasculares, seguida de las otras enfermedades y el cáncer.

Figura 3. Proporción de pérdida de años de vida potenciales por diferentes causas.

Conclusiones

Los autores concluyen que los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de muerte no sólo por enfermedades cardiovasculares, sino también por determinados tumores, enfermedades infecciosas, muertes violentas y enfermedades degenerativas.

Conflictos de interés

Financiado por becas de varias fundaciones públicas y por Pfizer

Comentario

Este estudio es probablemente el llevado a cabo sobre una población más amplia entre los que estudian la relación entre la diabetes y la mortalidad por diferentes causas, por lo que sus conclusiones tienen un peso muy elevado. A la hora de valorar sus resultados hay que tomar en consideración sin embargo algunos aspectos: se trata de un metaanálisis de estudios observacionales, por lo que no se dispone de información sobre importantes posibles factores de confusión para todos los individuos incluidos. Sin embargo, en los análisis parciales en los que se controlaba el análisis por estos factores, las cifras encontradas variaban muy poco, por lo que es poco probable que disponer de esta información hubiese alterado de forma importante los resultados.
También hay que ser cauto a la hora de interpretar los resultados. Aunque las asociaciones encontradas es muy probable que sean reales, no se puede concluir que se trate de relaciones de causa-efecto y también es imposible deducir a partir de estos datos si aumentaba la incidencia de estas enfermedades o su letalidad.
Finalmente, no todos los diabéticos tienen el mismo riesgo de morir. En los estudios publicados recientemente se han encontrado asociaciones con una mayor mortalidad de los pacientes con diabetes con peor control metabólico, que sufrían más hipoglicemias graves, con menor actividad física, tabaquismo, que consumían menos fibra o que tenían menor tendencia a solicitar ayuda y a relacionarse con los demás.

Bibliografía

  1. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, Buse JB, Byington RP, Cutler JA et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010; 340: 4909  R   TC   PDF
  2. He M, van Dam RM, Rimm E, Hu FB, Qi L. Whole-Grain, Cereal Fiber, Bran, and Germ Intake and the Risks of All-Cause and Cardiovascular Disease–Specific Mortality Among Women With Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation 2010; 121: 2162-2168.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Nelson KM, Boyko EJ, Koepsell T. All-Cause Mortality Risk Among a National Sample of Individuals With Diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 2360-2364.  R   TC (s)   PDF (s)
  4. Ciechanowski P, Russo J, Katon WJ, Lin EH, Ludman E, Heckbert S et al. Relationship styles and mortality in patients with diabetes. Diabetes Care 2010; 33: 539-544.  R   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Eficacia comparativa del tiotropio y el salmeterol en el tratamiento de la EPOC moderada y grave


A chest X-ray demonstrating severe COPD. Note ...Image via Wikipedia

Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MPMH, Beeh KM et al for the POET-COPD Investigators. Tiotropium versus Salmeterol for the Prevention of Exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364: 1093-1103.   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes afectos de EPOC moderada-grave con broncodilatadores de larga duración, aunque no especifican si son superiores los anticolinérgicos a los betaagonistas. Existen estudios que los comparan entre sí que no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ellos, pero son de corta duración.

Objetivo

Comparar el efecto del tiotropio y del salmeterol sobre el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio POET-COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) a personas de ≥40 años de edad, con una historia de tabaquismo de ≥10 paquetes-año, con un FEV1 y FEV1/FVC≤70% y antecedentes de alguna reagudización que requirió tratamiento con corticoides o antibióticos en el último año. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir 18 μg de tiotropio/24 h mediante HandiHaler o 50 μg/12 h de salmeterol mediante un cartucho presurizado y placebos del fármaco alternativo administrados de la misma forma. Se permitió que tomasen los otros medicamentos que estuviesen tomando hasta la fecha excepto los de los grupos terapéuticos en estudio.
Se les visitó a los 2, 4, 8 y 12 meses y se mantenían entrevistas telefónicas mensuales. Los pacientes llevaban un diario en el que anoaban los síntomas que presentaban. La variable de resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la enfermedad. Las variables secundarias fueron el número de exacerbaciones, los efectos adversos graves y la muerte. Se consideró que había una exacerbación si el paciente presentaba una clínica ≥3 días de iniciación o del aumento en >1 síntoma (tos, expectoración, sibilantes, ahogo o sensación de opresión torácica) que ocasionaba que el médico del paciente inciase tratamiento con corticoides o antibióticos o ingresase al paciente.

Resultados

Participaron en el estudio 7.376 pacientes (fig. 1). Las características iniciales de los individuos asignados a los dos grupos eran parecidas. La edad media era de 62 años, el 75% eran varones y el 48% eran fumadores. La duración media de la EPOC era de 8 años y casi la mitad se encontraban en estadio II. El FEV1 medio fue del 49%.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Se dieron menos abandonos en el grupo tiotropio que en el grupo salmeterol (15,8% frente a 17,7%; P=0,02). Se registraron 4.411 episodios de exacerbacción en 2.691 pacientes. El tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación fue superior en el grupo tiotropio que en el salmeterol (187 frente a 145 días; hazard ratio [HR] 0,83; IC 95% 0,77 a 0,90; P<0,001) [fig. 2]. También fue superior el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave (HR 0,72; IC95% 0,61 a 0,85).

Figura 2. Probabilidad de presentar una exacerbación.

El tiotropio fue superior al salmeterol en todas las comparaciones que se llevaron a cabo, excepto para la mortalidad total, donde las diferencias no alcanzaron la significación estadística (tabla 1).

Tabla 1. Hazard ratio (HR) de presentar determinados eventos en el grupo tiotropio respecto al salmeterol.
HR (IC95%) P
Exacerbaciones moderadas 0,86 (0,79 a 0,93) <0,001
Exacerbaciones graves 0,72 (0,61 a 0,85) <0,001
Exacerbaciones tratadas con corticoides 0,77 (0,69 a 0,85) <0,001
Exacerbaciones tratadas con antibióticos 0,85 (0,78 a 0,92) <0,001
Exacerbaciones tratadas con ambos 0,76 (0,68 a 0,86) <0,001
Muertes 0,81 (0,58 a 1,13)

El tiotropio fue superior al salmeterol en todos los subgrupos analizados de edad, sexo, tabaquismo activo y gravedad de la EPOC. Se observó una tendencia a que las diferencias fuesen mayores en los pacientes con EPOC estadio IV o con IMC<20, pero no alcanzó la significación estadística. No se apreciaron diferencias importantes en la probabilidad de presentar un efecto adverso.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con ipratropio en pacientes con EPOC moderada o grave previene más exacerbaciones que el salmeterol.

Conflictos de interés

Financiado por Boehringer Ingelheim y Pfizer. Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos.

Comentario

La EPOC es una enfermedad inflamatoria progresiva de las vías respiratorias que cursa con episodios intercalados de aumento de la intensidad de los síntomas, conocidos como exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la tolerancia al ejercicio, mejorar el estado de salud, prevenir y tratar las exacerbaciones y las complicaciones y reducir la mortalidad.
Las medidas concretas de tratamiento del paciente con EPOC en fase estable son el abandono del tabaco, la práctica de ejercicio regular, la vacunación antigripal y antineumocócica, la utilización de broncodilatadores y corticoides inhalados, teofilina y la oxigenoterapia domiciliaria en pacientes graves. En las primeras fases de la enfermedad basta con la utilización de broncodilatadores de vida media corta en los momentos en que el paciente está más sintomático. A medida que la enfermedad avanza es necesario utilizar fármacos de acción prolongada como el tiotropio, el salmeterol o el formoterol.
Las guías de práctica clínica actualmente vigentes no se pronuncian sobre la superioridad de un grupo de fármacos sobre el otro (anticolinérgicos frente a beta-2 agonistas). Tanto unos como otros reducen la intensidad de los síntomas, mejoran la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones. Sin embargo, los estudios comparativos entre ellos publicados hasta la fecha eran de corta duración.
En este estudio de un año de duración el tratamiento con tiotropio se ha asociado a una disminución del número de exacerbaciones de la enfermedad comparado con el salmeterol en spray en pacientes con FEV1 <70%, lo que supone una ventaja comparativa sobre los betaagonistas.

Bibliografía

  1. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper Jr JAD, Korducki L et al. Prevention of Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Tiotropium, a Once-Daily Inhaled Anticholinergic Bronchodilator: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2005; 143: 317-326.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  2. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M for the UPLIFT Study Investigators. A 4-Year Trial of Tiotropium in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543-1554.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, Korducki L, Towse L, Kesten S. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax 2003; 58: 399-404.   TC   PDF
  4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2010 update. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.. 2010.
  5. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT. 2009.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.