osteoporosis – Atencion Primaria

La prescripcion de THS en EEUU disminuyo rapidamente despues de la publicacion de trabajos que cuestionaban su eficacia

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La prescripcion de THS en EEUU disminuyo rapidamente despues de la publicacion de trabajos que cuestionaban su eficacia

Hersh AL, Stefanick ML, Stafford RS. National Use of Postmenopausal Hormone Therapy. JAMA 2004; 291: 47-53. R TC (s) PDF (s)

Introducción

La prescripción de tratamiento hormonal sustitutivo (THS) ha aumentado de forma importante en las últimas dos décadas a medida que se iban publicando los trabajos observacionales que indicaban que podía tener un efecto beneficioso sobre la prevención de determinadas patologías, como la osteoporosis y la cardiopatía isquémica. En 1998 se publicaron los resultados del estudio HERS, el primer ensayo clínico sobre los efectos a largo plazo del THS, que demostró que el THS no era eficaz en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. En 2002 se publicaron el estudio WHI, que demostró que el balance entre riesgos y beneficios del THS en prevención primaria no eran favorables al THS y el estudio HERSII.

Objetivo

Conocer si la publicación de los primeros estudios experimentales sobre los efectos del THS han modificado la prescripción de THS y las visitas relacionadas con el tema en los EEUU.

Perfil del estudio

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Las fuentes de datos fueron las siguientes:

Prescripciones: National Prescription Audit Plus (NPA). Incluye una muestra aleatoria de 20.000 farmacias. Los datos de las prescripciones se recogen diariamente y se vuelcan cada mes. Se tomaron los datos sobre el total de prescripciones y, a partir de éstos, se estimó el número de mujeres que estaban tomando THS.
Visitas: National Disease and Therapeutic Index (NDTI). Se trata de una base de datos que incluye una muestra representativa de 3.500 médicos que recogen los diagnósticos y los tratamientos de las visitas que realizan. Se recogieron los datos sobre las visitas en las que se había prescrito algún tipo de THS.

Resultados

Se pueden distinguir tres fases en la evolución de las prescripciones de THS (fugura): las prescripciones aumentaron desde 1995 a 1999 (el porcentaje de mujeres de 50-74 años en THS pasó del 33 al 42%), después permanecieron estables hasta el final del primer semestre de 2002 y después disminuyeron a partir de julio de 2002 (el porcentaje de mujeres en tratamiento pasó al 28%). El descenso fue más acusado para los medicamentos que combinaban un estrógeno y un gestágeno.

Figura. Número total de prescripciones de tratamiento hormonal sustitutivo (1995-2003)

En el número de visitas en las que se llevó a cabo alguna prescripción se apreció una evolución paralela. Aumentaron entre 1995 y junio de 2002 del 5% al 28%, para caer al 21% durante la primera mitad de 2003.

Conclusiones

Las prescripciones de THS en EEUU respondieron rápidamente a la publicación de los primeros ensayos clínicos en los que se cuestionó la eficacia del THS y el número de mujeres en tratamiento se redujo de forma significativa.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Los resultados de este estudio demuestran una rápida respuesta del sistema sanitario a la aparición de evidencias científicas relativas a un tratamiento de eficacia dudosa. Sin embargo, la historia del THS es un ejemplo de cómo no se deben incorporar prácticas científicas con un nivel de evidencia bajo, sobre todo en el campo de la prevención. Antes de la publicación de los estudios referenciados las recomendaciones de grupos de trabajo prestigiosos, como el US Preventive Services Task Force o el PAPPS eran muy cautas a la hora de recomendar la incorporación del THS. Es probable que esta prescripción inadecuada de THS haya sido responsable de un número considerable de episodios de cardiopatía isquémica y de cáncer de mama.

Afortunadamente en nuestro país (España) la prescripción de THS fue muy inferior a la de EEUU.

Bibliografía

Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D Riggs B et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-613. R TC (s) PDF (s)
Grady D. Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular diseaseoutcomes during 6.8 years of hormone therapy. JAMA 2002; 288: 49-57. R TC (s) PDF (s)
Writing Group for the Women. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women. JAMA 2002; 288: 321-333. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Acupuncture Shown to Reduce Hot Flashes, Increase Sex Drive in Breast Cancer Patients (inquisitr.com)
Christiane Northrup, MD: Top 10 Women’s Health Stories Of The Decade: Nothing Replaces A Women’s Wisdom (huffingtonpost.com)
Jenny Craig: Obesity Epidemic and Me (whitetrashmom.com)
Study shows ginkgo biloba doesn’t slow mental decline (ctv.ca)

Osteoporosis: Las guías de la discordia

Las guías de la discordia
Maria Valerio. El Mundo (España) 12/11/2010
http://tinyurl.com/Mac-guia-osteo

Un documento de consenso avalado por el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Generalitat de Cataluña sobre el tratamiento de la osteoporosis ha desatado la polémica en la Red. Algunos de los autores que aparecen como revisores del texto han mostrado su descontento con la versión final y muchos especialistas critican el ‘abuso’ de los fármacos que promueve.

El doctor Rafael Bravo, especialista en Atención Primaria, fue el primero en soltar la liebre desde su blog al criticar la “dudosa calidad científica” de la llamada Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad .

A su juicio, el manual apuesta por tratar preventivamente a mujeres postmenopáusicas, sin factores de riesgo, con el objetivo de prevenir supuestamente la aparición de fracturas y empleando unos fármacos (como los bifosfonatos o el raloxifeno) no exentos de riesgo. “Erróneamente se iguala menopausia, osteoporosis y tratamiento farmacológico”, explica este experto a ELMUNDO.es.
La osteoporosis es una pérdida de la densidad ósea relacionada con la caída de estrógenos que sufren las mujeres en la menopausia. Como recogen los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, el tratamiento está reservado para los casos ya diagnosticados (por medio de un estudio que mide la densidad del hueso) o bien para mujeres con osteopenia (una fase previa a la osteoporosis en la que los huesos están debilitados), pero que ya han sufrido una fractura.

Descontento
Bastó una entrada en su blog, para que algunos de los especialistas que presuntamente habían revisado el documento de ‘consenso’ manifestaran su sorpresa y su disconformidad con la versión final. Es el caso de Cecilia Calvo, del servicio balear de salud y miembro de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. “En mayo de 2009 enviamos los comentarios a un primer borrador del texto y desde entonces no hemos vuelto a saber nada más”, se queja. “Hasta que hemos visto nuestro nombre en la publicación final, sin tener en cuenta nuestras consideraciones”.
Oriol Solá-Morales, director de Evaluación de la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña, el organismo encargado de elaborar la guía a petición del Ministerio, tiene su propia versión de los hechos. “Sabíamos que la osteoporosis es un terreno pantanoso y todo este ruido transmite la idea de que hacía falta una guía; aunque seguramente ésta sea mejorable”, admite.
A su juicio, toda esta polémica enfrenta a las dos “posturas” que existen en torno a la osteoporosis “sobre si el tratamiento previene o no las facturas”.
De los 15 revisores a quienes se les envió el texto, un 25% de ellos lo devolvió con “cambios mayores” lo que provocó que se incluyeran algunas modificaciones en la versión definitiva que se ha publicado, “pero no es posible incorporar todas las sugerencias porque si no tendríamos que iniciar otra vez el proceso de validación de la evidencia”.
Solá-Morales también despeja cualquier duda sobre el papel que haya podido tener la industria farmacéutica en su elaboración: “No conoció el documento hasta que éste se publicó”. La agencia ha emitido una nota en la que confirma que 22 de los 25 revisores han aceptado finalmente constar en la versión final de la guía.
Cecilia Calvo recuerda que los fármacos para prevenir las fracturas son más útiles en las mujeres de mayor riesgo, “aunque la guía es muy laxa en este sentido y menciona cualquier medicamento que haya demostrado cualquier cosa, sin tener en cuenta el balance riesgo-beneficios y sin analizar el impacto económico que puede tener su uso en el sistema nacional de salud”. A su juicio, con esta guía, el ministerio avala la medicalización de la menopausia, “creando la sensación de que todo el mundo tiene que tratarse”.

La entrada de Rafa en su blog: http://tinyurl.com/Mac-guia-rafa
la Guía sobre Osteoporosis: http://tinyurl.com/Mac-guiabestias

Martin Cañás
Fundación Femeba
Grupo Argentino Para el Uso Racional del Medicamento (GAPURMED)
La Plata (Argentina)

Calculo del riesgo de osteoporosis

La OMS ha desarrollado la herramienta online Fracture Risk Assessment Tool (FRAXTM) para la valoración del riesgo de fractura de los pacientes. Es una versión beta.

Los algoritmos de FRAX^TM da la probabilidad a los 10 años de fractura. El resultado es la probabilidad a los 10 años de fractura de cadera y de fractura mayor osteoporótica (columna, antebrazo, cadera y espalda).

Información obtenida del blog davidrothman.net

Fuente: BiblioGETAFE

Eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de fracturas

Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-666. R TC (s) PDF (s)

Introducción

A pesar de la amplia utilización de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas osteoporóticas, los resultados de los estudios sobre su eficacia son contradictorios.

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura para cuantificar la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas y sobre la masa ósea en adultos de ≥50 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, Current Content, CINAHL, DARE, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Cochrane Database of Systematic Reviews) y en las listas de referencias de los artículos identificados para localizar todos los artículos sobre calcio y vitamina D publicados en cualquier idioma. Se incluyeron en el estudio los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparaba el efecto de los suplementos de calcio solo o con vitamina D, que utilizaban como variable de resultado las tasas de fractura o la densidad mineral ósea (MO) e incluyeron personas≥50 años.

Se excluyeron los trabajos que eran duplicados, que no usaron un grupo placebo, utliizaron como intervención el calcio dietético, o utilizaron los suplementos de calcio como una parte de un tratamiento más complejo (por ejemplo, con fármacos antirresortivos), los que se llevaron a cabo sobre osteoporosis secundaria (por ejemplo, por corticoides) o utilizaron sólo la vitamina D sin suplementos de calcio.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 29 publicaciones que incluían 63.897personas (fig.1). La edad media de los participantes fue de 68 años, la mayor parte eran mujeres y el riesgo medio de fracturas fue del 16%. La duración media de los estudios fue de 3,5 años. En 13 de los estudios se utilizaron sólo suplementos de calcio, mientras que en los restantes se utilizaron combinados con vitamina D. La calidad de los estudios que utilizaban como resultado las fracturas fue superior que los que utilizaron la MO.

Los suplementos de calcio solos o con vitamina D se asociaron a una reducción del riesgo de fractura del 12% (RR 0,88; IC95% 0,83 a 0,95; P=0,0004). De la misma manera, se asociaron a una reducción en la pérdida de masa ósea del 0,54% (IC95% 0,35 a 0,73; p<0,0001) en cadera y del 1,19% (IC95% 0,76 a 1,61; p<0,0001) en columna.

Las personas que observaron una mejor adherencia al tratamiento presentaron mayores reducciones en el riesgo de fracturas. No se apreciaron diferencias en la eficacia de los suplementos en relación con el sexo, la localización de las fracturas o los antecedentes de fracturas previas. Los suplementos fueron más eficaces en las personas de edad más avanzada (>70 años), con una baja ingesta de calcio, con niveles bajos de vitamina D en suero y en los trabajos en los que se utillizaron dosis más elevadas de calcio (1.200 mg/día).

A pesar de que se detectaron indicios de sesgo de publicación, los autores estiman que el número de estudios necesarios para anular la diferencia observada era tan alto que era improbable que se hubiese dado esta situación. Los resultados en los estudios de calidad más alta y más baja difirieron poco.

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio con o sin vitamina D son eficaces en el tratamiento preventivo de las fracturas en los pacientes con osteoporosis >50 años y que los resultados óptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200 mg/d de calcio y ≥800 U/d de vitamina D.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Gobierno de Australia.

Comentario

Las fracturas osteoporóticas suponen un problema sanitario y económico importante, por lo que es deseable disponer de estrategias preventivas eficaces. Sin embargo, el coste de algunos de los fármacos empleados en su prevención puede ser tan elevado como el de las fracturas que se puedan evitar, lo que hace que queden fuera del alcance de los países con un nivel económico más bajo.

En los pacientes de edad avanzada se ha detectado una ingesta deficiente de calcio y niveles bajos de vitamina D, que pueden predisponer a las fracturas. Por otro lado, los suplementos de calcio y vitamina D tienen un precio mucho más bajo que otros grupos de fármacos utilizados en la prevención de fracturas osteoporóticas. Sin embargo, los resultados de los estudios (y metaanálisis) publicados sobre el tema han sido contradictorios. En este metaanálisis se ha observado un efecto beneficioso de los suplementos de calcio y vitamina D tanto sobre la MO como sobre el riesgo de fractura. El NNT para prevenir una fractura es de 63 pacientes durante 3,5 años.

Los autores atribuyen las diferencias sobre otros estudios publicados previamente a que éste es el metaanálisis más amplio publicado y a que en los otros se habían excluido muchos estudios. Por lo tanto, parece razonable utilizar los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de al menos 1.200 mg/800 U/d en pacientes con osteoporosis.

Bibliografía

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA 2005; 293: 2257-2264. R TC (s) PDF (s)
Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-683. R TC (s) PDF (s) RC
Finkelstein JS. Calcium plus Vitamin D for Postmenopausal Women — Bone Appétit?. N Engl J Med 2006; 354: 750-752. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net

Fracturas osteoporóticas en mujeres sin osteoporosis

Cranney A, Jamal SA, Tsang JF, Josse RG, Leslie WD. Low bone mineral density and fracture burden in postmenopausal women. CMAJ 2007; 177: 575-580. R TC PDF

Introducción

La estrategia actual de prevención de las fracturas se basa principalmente en la intervención en personas con osteoporosis, definida ésta como la presencia de valores de densidad mineral ósea (DMO) en la densitometría por debajo de determinados valores, los más utillizados de los cuales son los definidos por la OMS. En algunos estudios se ha detectado que la mayor parte de las fracturas en mujeres postmenopáusicas se dan en aquellas que caen fuera de la definición de osteoporosis.

Objetivo

Estudiar la tasa de fracturas en relación con la definición de osteoporosis de la OMS y describir las pautas de fracturas por encima y por debajo de los 65 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a todas las mujeres ≥50 años a las que se les practicó una densitometría (lumbar y de cadera) entre 1998 y 2002 y que estaban cubiertas por el Manitoba Health. Las densitometrías se llevaron a cabo con un único programa y los datos de éstas junto con otros datos de las pacientes se incluyeron en una base de datos centralizada (Manitoba Bone Density Program). Se relacionaron los datos de este registro con los de otros registros clínicos de donde se obtuvieron datos demográficos y de comorbilidad.

Como variables de resultado se utilizaron las fracturas osteoporóticas definidas como la presentica de algún diagnóstico de fractura de cadera, columna, antebrazo y húmero proximal tras excluir las fracturas traumáticas. Los resultados de las densitometrías se clasificaron de acuerdo con la clasificación de la OMS en normales (DMO> -1 DE), osteopénicas (-1 a -2,5 DE) u osteoporóticas (<-2,5 DE).

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 16.505 mujeres. En más del 99% de los casos se pudo acceder a los datos de sus registros clínicos. La edad media fue de 65 años y la casi totalidad eran de raza blanca. El IMC medio fue de 26 y los valores medios de la densitometría en la cadera fueron de -1,1 DE y en la columna lumbar, -1,3 DE. Los valores de la densitometría fueron inferiores en las mujeres >65 años. El periodo de seguimiento medio fue de 3,2 años.

Durante este periodo se registraron 765 fracturas osteoporóticas (tasa de incidencia anual: 14,5 por 1.000). El 68% se dieron en mujeres >65 años (tasa de fractura en >65 años:21,6; en <56 años 8,6). La tasa de incidencia de las fracturas se comportó de forma inversa a la DMO, pero la mayor parte de las fracturas se dieron en mujeres con valores de DMO no diagnósticos de osteoporosis (fig. 1).

Los valores de la DMO en la cadera fueron más predictivos de fractura que los valores de la DMO de la col. lumbar.

Conclusiones

Los autores concluyen que muchas de las fracturas asociadas a la osteoporosis se dan en mujeres con valores densitométricos no osteoporóticos, por lo que es conveniente tomar en consideración otros factores de riesgo al estimar el riesgo de fractura.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos.

Comentario

El riesgo de fracturas por fragilidad depende de una constelación de factores de riesgo algunos de los cuales están relacionados con la DMO (hipogonadismos/menopausia, malabsorción, enfermedades endocrinas, hepatopatías y nefropatías crónicas, EPOC y fármacos (inhibidores de la aromatasa y antiandrógenos), pero otros no (edad, antecedentes previos de fracturas por fragilidad, antecedentes familiares, tratamientos con corticoides, tabaquismo, abuso de alcohol, artritis reumatoide, IMC bajo y caídas).

Pese a todo, el grueso de la intervención para prevenir estas fracturas se ha basado en la detección de la osteoporosis mediante densitometría ósea y la utilización de fármacos capaces de revertir el proceso de pérdida progresiva de masa ósea.

Los resultados de este estudio vienen condicionados por dos hechos importantes. Por un lado, se incluyeron en el estudio los datos de mujeres que se habían practicado una densitometría, por lo que es probable que sean poco representativas de la población general, pero parecidas a las que se atienden habitualmente en la consulta por este motivo. Además, el hecho de que las fracturas se recogiesen de registros previos hace sospechar que algunas fracturas como las vertebrales estén infrarrepresentadas.

En cualquier caso, la mayor parte de las fracturas osteoporóticas se dieron en mujeres con DMO por encima de los valores sugestivos de osteoporosis definidos por la OMS. Este hecho ya se había detectado en estudios anteriores. En los estudios de base poblacional, la proporción de fracturas que se daban en mujeres con valores densitométricos diagnósticos de osteoporosis era incluso inferior (por debajo del 10%).

Por todo ello sería importante disponer de escalas de valoración similares a las del riesgo cardiovascular que permitiesen intervenir en función del riesgo de fractura global y no únicamente de los valores de densitometría. La OMS está elaborando una escala de este tipo.

Bibliografía

Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet 2006; 367: 2010-2018. R TC (s) PDF (s)
Poole KES, Compston JE. Osteoporosis and its management. BMJ 2006; 333: 1251-1256. TC PDF
Siris ES, Chen Y-T, Abbott TA, Barrett-Connor E, Miller PD,Wehren LE, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological interventions to prevent fractures. Arch Intern Med 2004; 164: 1108-1112. R TC PDF
Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002; 359: 1929-1936. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

La prescripcion de THS en EEUU disminuyo rapidamente despues de la publicacion de trabajos que cuestionaban su eficacia

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Perfil del estudio

Métodos

Resultados

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