Efectos adversos de oseltamivir en niños y adolescentes


The Lancet
The Lancet (Photo credit: Wikipedia)

Se ha publicado en Lancet una carta al director. Carta importante. Por quien la firma (investigadores de la Colaboración Cochrane) y por lo que dice: es urgente investigar los efectos adversos del oseltamivir en niños y adolescentes.
Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. Possible harms of oseltamivir—a call for urgent action. The Lancet. 2009; 374(9698):1312-3.
Hasta la fecha las informaciones provienen de series de casos. Los firmantes, a resultas de los datos de estas series y de los datos de registros de efectos adversos de medicamentos, instan a la realización de estudios centrados en determinar la seguridad de este fármaco. Se propone (es lo más rápido) la realización de estudios de casos-control, aunque sin despreciar en modo alguno la realización de ensayos clínicos.
Se adjunta la tabla de resultados que figura en la carta. Resultados que invitan a la reflexión.

Fuente: Pediatría Basada en Pruebas.  Cristobal Buñuel Alvarez.

¿Cuánto tiempo debe hervirse el agua para preparar los biberones?


Pediatria basada en pruebas por Javier González de Dios

Biberones = traducción al argentino básico “mamadera”. 
Podemos extraer la respuesta a esta pregunta de una reciente revisión sobre el “agua en la nutrición infantil”, firmada por los doctores Isidro Vitoria y Jaime Dalmau en Acta Pediátrica Española.
Si el agua potable sólo se somete a la cloración o la filtración rápida se sigue aislando quistes de Giardia y ooquistes de Cryptosporidium. Dado que tanto los quistes como los ooquistes se inactivan con la ebullición, según la OMS el agua potable debe hervirse para preparar los biberones.
La duración de la ebullición se había establecido en los tratados de pediatría entre 1 y 10 minutos con el objeto. Sin embargo, la ebullición del agua potable durante 10 minutos aumenta la concentración de sodio unas 2,5 veces, con lo que la reconstitución de las fórmulas infantiles con agua potable supera fácilmente el límite superior de sodio permitido establecido por la ESPGHAN, de 2,6 mEq/100 mL, con la finalidad de preservar el riñón del lactante de una excesiva carga renal de solutos. Además, el agua hervida durante 10 minutos a cielo abierto multiplica por 2,4 la concentración de nitratos, de modo que un agua potable con 23 mg/L de nitratos, al hervirla superaría los 50 mg/L (valor máximo tolerable), con lo que habría un riesgo adicional demetahemoglobinemia.
Así pues, con 1 minuto de ebullición es suficiente, lo que evita el riesgo añadido de un exceso de aporte iónico. Indudablemente, sigue siendo importante mantener la actual recomendación de lavarse siempre las manos antes de preparar el biberón. Una alternativa a la ebullición del agua potable es el empleo de aguas de bebida envasadas (que por definición no contiene virus, bacterias ni protozoos) y que no se deben hervir. Estos datos son reconocidos desde hace tiempo, pero sigue existiendo confusión.
Como recordatorio:
1) La composición ideal del agua para el primer año de vida debe ser:
– Sodio: posiblemente es más segura una concentración de sodio <;25 mg/L en los primeros 4-6 meses y < 50 mg/L a partir de dicha edad.
– Calcio: 25-100 mg/L.
– Flúor: < 0,3 mg/L.
– Nitratos: < 50 mg/L (idealmente < 25 mg/L).
2) La composición ideal del agua para el resto de la infancia debe ser:
– Sodio: < 50 mg/L.
– Calcio: 25-100 mg/L.
– Flúor: < 1 mg/L.
– Nitratos: < 50 mg/L (idealmente < 25 mg/L).
Todos los datos sobre el agua y la salud infantil en la web Aquainfant, web que dirige el Dr Vitoria desde hace años y que le convierten en un referente.

Dos reglas de decisión clínica resultan útiles para identificar a los niños con dolor abdominal con baja probabilidad de tener apendicitis


AVC | Artículo valorado críticamente:
Kharbanda AB, Taylor GA, Fishman SJ, Bachur RG. A clinical decision rule to identify children at low risk for appendicitis. Pediatrics. 2005;116;709-16.

Revisores: Buñuel Álvarez JC1, Ochoa Sangrador C2

1Àrea Bàsica de Salut Girona-4. Institut Català de la Salut. Girona (España).
2Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora (España). 

Correspondencia: José Cristóbal Buñuel Álvarez. Correo electrónico: jcbunuel@gmail.com
Palabras clave: regladecision clinicaapendicitis
Fecha de recepción: 10/01/2006   Fecha de aceptación: 16/01/2006   Fecha de publicación: 30/03/2006   

Resumen Estructurado

Objetivo: determinar la utilidad de dos reglas de decisión clínica (RDC) para predecir la ausencia de apendicitis en niños con dolor abdominal.
Diseño: estudio de cohortes para valorar la utilidad de una prueba diagnóstica.
Emplazamiento: servicio de urgencias de un hospital terciario urbano de Estados Unidos.
Población de estudio: pacientes que consultaron por dolor abdominal que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: edad comprendida entre 3 y 18 años y dolor que requirió valoración por parte del servicio de cirugía. Cumplieron los criterios 654 niños, existiendo un seguimiento completo en 601 (92%). Se realizó el análisis de la utilidad de ambas RDC en los primeros 425 niños reclutados consecutivamente (muestra de derivación) y con posterioridad se validaron en los siguientes 176 niños (muestra de validación).
Prueba diagnóstica: se elaboraron dos RDC mediante dos técnicas estadísticas: análisis de regresión logística y partición iterativa.
  • Regresión logística (RL): incluyó 6 variables dicotómicas predictoras, ponderadas según el valor del coeficiente β: recuento absoluto de neutrófilos (RAN) > 6750/ µL (6 puntos), dolor de rebote o a la percusión del abdomen (2 puntos), incapacidad para caminar (1 punto), presencia de nauseas (2 puntos), migración del dolor al cuadrante inferior derecho del abdomen (1 punto) e historia de dolor focalizado en dicho cuadrante (2 puntos). Una puntuación ≤ 5 identificaba a los pacientes con bajo riesgo de apendicitis. Este punto de corte se seleccionó porque era el que maximizaba el cociente de probabilidad negativo (CP-) y el valor predictivo negativo (VPN).
  • Partición iterativa: La RDC que maximizaba la posibilidad de no padecer apendicitis incluyó las variables RAN> 6750/ µL, nauseas y presencia de sensibilidad máxima en cuadrante inferior derecho. Los hallazgos clínicos “emesis” y “anorexia” se codificaron como “nauseas” y el síntoma dolor focal en cuadrante inferior derecho se codificó como “presencia de sensibilidad máxima en cuadrante inferior derecho”.
El patrón de referencia fue la presencia/ausencia de apendicitis. El diagnóstico se realizó en los niños operados que presentaron una anatomía patológica compatible. En los pacientes no intervenidos, el diagnóstico final se obtuvo mediante llamada telefónica a los padres y/o al pediatra del niño entre 2 y 4 semanas después de la consulta en el servicio de urgencias.
Medición del resultado: se calcularon la sensibilidad (S), especificidad (E), VPN y CP-.
Resultados principales: los 53 niños excluidos del estudio fueron similares en edad y sexo a los de la cohorte estudiada, pero tenían un menor porcentaje de apendicitis que los incluidos (13% frente a 35%). Presentaron un apéndice normal 17 pacientes (8%). En 507 (84%) se realizó un prueba diagnóstica de imagen: tomografía computada (TC) en 416 (69%), ecografía (ECO) en 219 (36,4%) o ambas en 128 (21%). La utilidad diagnóstica de las RDC se valoró en los primeros 425 niños reclutados consecutivamente que cumplieron los criterios de inclusión (entre abril de 2003 y febrero de 2004), procediéndose a una validación de sus resultados en los siguientes 176 niños (muestra de validación, reclutada entre marzo y julio de 2004). La RDC obtenida mediante RL obtuvo una S de 98,7% [Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%): 95,5-99,9%], un VPN de 98,1% (IC 95%: 93,5-99,7%) y un CP- de 0,032 (IC 95%: 0,008-0,128). En la muestra de validación, los resultados fueron: S, 96,3% (IC 95%: 87,5-99%), VPN, 95,6% (IC 95%: 90,8-99%) y CP-, 0,102 (IC 95%: 0,026-0,405). La RDC obtenida mediante partición iterativa obtuvo una S de 100% (IC95%: 97,7-100%), un VPN de 100% (IC 95%: 96-100%) y un CP- de 0 (IC 95%: 0-0,001). En la muestra de validación los resultados fueron: S, 98,1% (IC 95%: 90,1-99,9%), VPN, 97,5% (IC 95%: 86,8-99,9%) y CP-, 0,058 (IC 95%: 0,008-0,411).
Conclusión: ambas RDC son útiles para descartar la presencia de apendicitis. Se recomienda la RDC basada en la obtenida mediante partición iterativa por su simplicidad y rendimiento diagnóstico superior.
Conflicto de intereses: no declarado.
Fuente de financiación: no consta.

Comentario Crítico

Justificación: la apendicitis aguda es la primera causa de abdomen agudo en la infancia. Clásicamente su diagnóstico se ha basado en la clínica. En los últimos años se han incorporado al proceso diagnóstico los estudios de imagen (ECO y TC).  En diversos centros hospitalarios la TC se ha popularizado a pesar de los riesgos que un exceso de radiación en los niños puede significar en el futuro1. El valor añadido de este estudio, sobre otras puntuaciones clínicas2-4, es desarrollar RDC específicas para la apendicitis en pediatría, con el objetivo de desarrollar criterios de bajo riesgo que permitan la observación o alta de los pacientes sin realizar TC.
Validez o rigor científico: el presente trabajo cumple los principales criterios de validez exigibles a un estudio de pruebas diagnósticas. Como sucede en los estudios en los que el patrón oro es un procedimiento invasivo (en este caso la histopatología del apéndice obtenido mediante intervención quirúrgica) podría existir un potencial sesgo de verificación diagnóstica (no obtención de la confirmación diagnóstica  mediante apendicectomía en aquellos casos en los que la clínica descartara la presencia de apendicitis). Los autores minimizaron su presencia mediante un exhaustivo seguimiento telefónico de los pacientes no intervenidos y comprobando que ningún paciente dado de alta fue apendicectomizado en otro centro. Se validó la utilidad de ambas RDC en una submuestra de pacientes para determinar la repetibilidad de los resultados. La recogida de datos fue efectuada por el pediatra, independientemente de la valoración clínica realizada por el cirujano, lo que anula la presencia de un posible sesgo de sospecha diagnóstica. Como limitación del estudio se ha de señalar que ambos modelos sólo fueron útiles para una pequeña proporción de pacientes: 46 de 176 (26,1%) para el modelo de RL y 40 de 176 (22,7%) para el modelo de partición iterativa, por lo que sólo una pequeña proporción de niños pueden beneficiarse. Esto es debido a que los autores desplazan el punto de corte de ambas RDC para maximizar la sensibilidad a expensas de reducir la especificidad, el valor predictivo positivo y el CP+ (cifras obtenidas a partir de los datos del estudio, tablas 1 y 2).
Tabla 1. modelo basado en RL. Muestra de validación Mostrar/ocultar
Tabla 2. modelo basado en partición iterativa. Muestra de validación Mostrar/ocultar
Relevancia clínica: en la muestra de validación, ambas RDC presentaron un poder de predicción algo más limitado que en la muestra de derivación. Se ha de hacer constar que las dos RDC se mostraron útiles sólo en aproximadamente una cuarta parte de pacientes con dolor abdominal (tablas 1 y 2, cuarta fila). Con las limitaciones mencionadas, ambas RDC fueron útiles en la muestra de pacientes de este estudio para identificar, en niños con bajo riesgo de presentar apendicitis, a aquéllos que no la padecían.
La discrepancia entre el resultado de ambas reglas es pequeña desde el punto de vista clínico, ya que en las dos se produce una importante disminución de la probabilidad postprueba, clínicamente relevante. En la literatura existen otros estudios que evalúan la utilidad subconjuntos de signos/síntomas para predecir el diagnóstico de apendicitis2-4. Aunque bien no se han validado sus resultados3 o son de muestra pequeña4, los CP- calculados a partir de sus resultados, 0%3 y 0,1294, son equiparables a los del artículo valorado.
Aplicabilidad en la práctica clínica: ambas RDC se han mostrado útiles para identificar, entre los pacientes con dolor abdominal y bajo riesgo de padecer apendicitis, a aquéllos que no la padecen. Su uso puede reducir la realización de pruebas radiológicas innecesarias (principalmente TC abdominal), con la consiguiente disminución de yatrogenia y costes. Esta reducción posiblemente sea de menor magnitud en nuestro medio debido a que el uso de la TC no está tan difundido.  Las RDC pueden recomendarse para su uso como un instrumento de apoyo para identificar niños con baja probabilidad de padecer esta enfermedad, teniendo presente que la incidencia de apendicitis en los servicios de urgencia hospitalarios no suele ser tan elevada como la del presente estudioy que los dos modelos sólo son útiles para una cuarta parte de los pacientes.

Cómo citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Ochoa Sangrador C. Dos reglas de decisión clínica resultan útiles para identificar a los niños con dolor abdominal con baja probabilidad de tener apendicitis. Evid Pediatr. 2006;2:5.

Bibliografía

  1. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:289-96.
  2. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-64.
  3. Samuel M.  Pediatric apendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37:877-81.
  4. van den Broek WT, van der Ende ED, Bijnen AB, Breslau PJ, Gouma DJ. Which children coul Benedit from additional diagnostic tools in case od suspected apendicitis? J Pediatr Surg. 2004;39:570-4.
  5. Klein MD, Rabbani AB, Rood KD, Durham T, Rosenberg NM, Bahr MJ, et al. Three quantitative approaches to the diagnosis of abdominal pain in children: practical applications of decision theory. J Pediatr Surg. 2001;36:1375-80

Prevencion y Cuidados en niños, o más medicalización ?


En Argentina es practica aceptada por los pediatras la realizacion de examenes periodicos de salud en niños con una frecuencia que pocos se plantean si es la correcta o no. Dos examenes en el primer mes de vida y practicamente un examen mensual hasta el año de vida es lo corriente. Con lo cual el primer año de vida, si el niño no padece ningun otro problema de salud, es de cuanto menos 14 visitas al medico. Mejora esto la calidad de atencion o la salud de los niños? La medicion continua de la talla, peso y perimetro cefalico, mas la oportunidad para prescribir otras practicas preventivas como inmunizaciones justifican esto? Sin duda son respuestas sobre las que se habla poco y se ha escrito menos en nuestro ambito.
Un articulo aparecido en Pediatria Basada en la Evidencia, pone en tela de juicio estos aspectos, y con ellos la discusion de la utilidad de las nuevas tablas de la OMS, asi como si este tipo de actividades no es parte de un proceso mas de medicalizacion de la infancia. El mismo puede leerse desde aqui. Articulo Completo en PDF.

Efectos adversos de oseltamivir en niños y adolescentes


Se ha publicado en Lancet una carta al director. Carta importante. Por quien la firma (investigadores de la Colaboración Cochrane) y por lo que dice: es urgente investigar los efectos adversos del oseltamivir en niños y adolescentes.
Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. Possible harms of oseltamivir—a call for urgent action. The Lancet. 2009; 374(9698):1312-3.
Hasta la fecha las informaciones provienen de series de casos. Los firmantes, a resultas de los datos de estas series y de los datos de registros de efectos adversos de medicamentos, instan a la realización de estudios centrados en determinar la seguridad de este fármaco. Se propone (es lo más rápido) la realización de estudios de casos-control, aunque sin despreciar en modo alguno la realización de ensayos clínicos.
Se adjunta la tabla de resultados que figura en la carta. Resultados que invitan a la reflexión.

Fuente: Pediatría Basada en Pruebas.  Cristobal Buñuel Alvarez.

La OMS y los antivirales


Fuente: Pediatria Basada en Pruebas

Hoy la OMS publica una nota informativa, la nº 8, en la que, a pesar de la inexistencia de estudios que respalden sus afirmaciones, recomiendan la prescripción de los inhibidores de la neuraminidasa para amplios grupos de pacientes, niños inclusive.

Es cuando menos sorprendente que se recomiende el uso de estos fármacos a pesar de las pruebas que indican que el único efecto demostrado es el acortamiento de los días con síntomas (aproximadamente un día menos de síntomas) en la gripe estacional, junto a un modesto 8% de reducción de la transmisión del virus a contactos domiciliarios:

Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Harnden A, Mant D. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials BMJ. 2009;339:b3172.

La nota de la OMS viene a ser un resumen de otro documento, más extenso, elaborado por el mismo organismo.

Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses 20 August 2009

Consultando la página 42 del documento, quizá se empiece a comprender por qué el empeño de la OMS en recomendar el uso de los inhibidores de la neuraminidasa. Que cada uno extraiga sus conclusiones.

Esperemos que en España no se realice un “seguidismo automático” de estas recomendaciones por parte de las instituciones sanitarias.

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Deformidades de caderas en niños


Qué se debe mirar en una Rx de caderas.

Deformidad Luxante de caderas. Dres. Darío Rebollo, José Llorente, Paula Delgado

Tema controvertido, que muchas veces los médicos, en realidad, lo trasformamos en más controvertido, que en lo que en realidad es. Intentaré en esta charla, mostrarles mi enfoque personal, basado en 25 años de experiencia en la especialidad y “el esquema” en que baso mi accionar y que gracias al cual, puedo “dormir tranquilo”.
Cuando me refiero al tema, hablo de “deformidad luxante”. Prefiero no hablar de displasia ni de enfermedad luxante. Personalmente, y aclaro, muchos ortopedistas coincidimos en lo mismo, el tema del que hablamos, no constituye una verdadera enfermedad, sino una deformidad del componente acetabular y de la cabeza del fémur, que va generando que esta última, vaya siendo desalojada del acetábulo. Por lo que repito, no se trata de una enfermedad sino de una deformidad de la cadera.
Mucho más frecuente en la mujer que en el varón. Todavía se sigue discutiendo la razón. Se habla de que la mujer tiene una pelvis particular, más ancha que el varón, lo que generaría dificultades de espacio en su gestación dentro del útero. La relación mujer/hombre, es de 8-1. En esta relación estadística, muchos se basan para estudiar en forma exclusiva a las mujeres, conducta de riesgo que les puede traer muchos sinsabores en su ejercicio profesional. Se presenta 1 a 2 por cada 1000 partos normales, siendo la cadera izquierda la más afectada, esto, debido a la frecuente gestación en posición oblicua izquierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo .
Se calcula que el 3,5 % de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50 % de éstos, debida a una DLC.

Podemos dividir a esta entidad, en dos grandes grupos. Las “embrionarias”, que son las llamadas “teratológicas”, variante por la cual los niños que la padecen , ya nacen luxados, y que son cuadros que van acompañando a síndromes genéticos, como la artrogriposis, mielomeningocele, etc. Este grupo, es el menos común. Por otro lado, tenemos la variante más frecuente, que son las “fetales”, y que son las que, al decir de la literatura, “nacieron para ir luxándose”.
A este segundo grupo, que como dijimos, es el más frecuente, para manejarnos en la práctica diaria, las podemos dividir a su vez, en tres subgrupos:

El 1º grupo de esta variante (fetales), es el de displasia de caderas, que va desde el nacimiento a los 6 meses. Luego de los 6 meses a los 2 años, hablamos de luxación propiamente dicha, donde la cabeza está prácticamente desalojada del acetábulo, y que con el intento de pararse por parte del niño, comienza a luxarse hacia arriba.
A partir de los 2 años, hablamos de luxación inveterada, que es el grupo más dramático, el que desearíamos no ver más, pero que desgraciadamente, continuamos observándolo.
Dentro del grupo etario de los niños con posibilidades de padecer deformidades luxantes, existen factores de riesgo que debemos conocer, para prestarles mayor atención. Dentro de estos encontramos:

1. Oligohidramnios.
2. Primigestas.

3. Posición podálica. Esta variante de posición, representa el 4% de las variedades de presentación, de los cuales un 20% desarrollarán una displasia. O sea, de cada 4 niños que nazcan en podálica, 1 hará una displasia.
4. Niños con otras malformaciones congénitas , mielomeningoceles, pie bot. Y recuerden que el pie bot, es mucho más frecuente en varones.
5. Prematurez.
6. Embarazo gemelar.
7. Parto por cesárea.
8. Antecedentes familiares.

Cómo hacemos el diagnóstico de la deformidad laxante según las distintas etapas en que nos consulte el paciente?

Si hablamos de la clínica, resaltemos que no hay síntomas. Que todos son signos que tienen que ser detectados por el pediatra.

A) Displasia de cadera:
1-Resalto
articular: Uno de los signos más característicos es el resalto. Signo que puede ser considerado como normal hasta el 1º mes de vida. Esto lo debemos recordar. Un resalto + dentro del 1º mes, puede ser normal. La madre le pasa al niño en el momento del parto, una hormona que se denomina relaxina, que genera una gran laxitud articular en todo el cuerpo, y que hace que, cuando se examina al niño, sobre todo con “manos fuertes”, pueden desplazar y volver a colocar la cabeza, generando el resalto. Yo siempre les aconsejo lo mismo : consignar el dato en la HC del niño, pero sin alarmar a los padres, para que esto no se traduzca en estudios innecesarios. Pasado el 1º mes, la historia cambia. Este signo fue descrito por Ortolani, alrededor del año 1934 y consiste en un resalto de entrada de la cabeza. Para investigarlo, colocamos el dedo pulgar sobre el cóndilo interno del fémur y el resto de los dedos en el trocánter. Es conveniente examinar una cadera por vez. Empujamos con la palma la cadera hacia atrás, y hacemos el
movimiento de circunducción. Es + cuando se consigue reintegrar la cabeza en el acetábulo. El resalto, es el ruido que hace la cabeza cuando roza la ceja cotiloidea posterior.
Los libros hablan de signo palpable, audible y visible, pero les informo que es mucho más frecuente palparlo y escucharlo que verlo.
El otro signo de resalto, es el de Barlow, que lo describió en el año 1962, y que es el resalto de salida de la cabeza. Con la mano en la región aductora, llevar la cadera hacia afuera y la luxa. Este autor, tiene un trabajo espectacular, en la década del 60, sobre 70000 caderas que estudió, y él demostró, que en el RN, en el 1,5% de los niños que estudió, tenían caderas luxables. Pero notó que dentro de los 7-10 primeros días, el 60% se normalizaba, y a los 60 días, el 90%. Esto vuelve a traer a colación lo que pasa con la ecografía, estudio que en sus comienzos, constituyó un boom, por el cual se estudiaba sistemáticamente a todos los RN, dándose gran cantidad de falsos + en el estudio dinámico. Todo esto por la relaxina. Esto motivó un aumento en la cantidad de tratamientos innecesarios, que trajo como efecto rebote, el aumento en la incidencia de necrosis aséptica de cabeza femoral. La comprensión de este fenómeno, llevó al abandono del estudio ecográfico sistemático de la cadera de los R.N. Pero tampoco para estos, la Rx es de utilidad, puesto que el 80% del componente articular de la cadera es cartilaginoso.
No vemos la cabeza, no vemos bien el acetábulo, vemos cavidades pequeñas que inducen a dudas. Por lo tanto, la Rx tampoco les va a ser de utilidad durante el primer mes para
diagnosticar a la deformidad luxante.

2- Limitación de la abducción. No suelen faltar cuando tenemos una displasia, la rotación externa del miembro inferior afectado y la limitación a la abducción. Este último signo, actualmente a nivel mundial, es considerado como el signo más importante de la deformidad luxante. Intentando separar los miembros inferiores con rodillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patológica presenta cierta dificultad en su separación, obviamente será de los dos miembros si la patología es bilateral y esto último es muy importante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos. Digamos que este signo, va a acompañar todo el proceso de la deformidad luxante y aún después de operarlo, si no hacemos la tenotomía de los aductores, lo acompañará de por vida. Es un signo precoz, y ya a los 3-4 meses, es patognomónimo y muchas veces es descrito por la madre, la que cuando va a higienizar a su hijo, nota que no puede abrir bien una de las caderas con respecto a la otra.

3-Desnivel de pliegues inguinales. Se trata de la aparición de un número mayor de pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres. No es excluyente de DLC.

4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.). El M.I. de la cadera displásica suele presentar un discreto acortamiento aparente, que será mayor en relación con el transcurso del tiempo y el grado de luxación.

Importante
• En el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal.
• La limitación de la abducción es el signo más importante en el control evolutivo de la DLC.

B) Luxación Propiamente Dicha
En este período los hallazgos serán los mismos que en el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la signología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción, pudiendo enmascarar la patología y de esta manera pasar desapercibida. El niño retrazará su marcha al año de vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22 meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos más característicos:
1-Signo de Trendelemburg
Este signo se produce el niño quiere apoyarse sobre el M.I. luxado. Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano, y al intentar caminar, podrá verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. Cuando le indicamos a un individuo con una cadera normal, que se pare en una pierna, el glúteo mediano, comprime el trocánter mayor y aplica la cabeza contra el acetábulo. En el caso de la cadera displásica, las fibras del GM se horizontalizan y se acortan, con lo que disminuye el brazo de palanca, por lo que con esta maniobra, la cadera displásica caen hacia el lado sano (Signo de Trendelenburg). En los casos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados.

2-Signo de Duchenne
Se trata de un signo compensador del signo de Trendelemburg, inclinando el cuerpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxación de la cabeza femoral.

C) Luxación Inveterada
En este período los signos son similares al anterior pero se agrega un grave acortamiento del M.I. afectado con una importante actitud escoliótica de la columna vertebral.

Como establecer un diagnóstico en forma precoz
En los casos de RN con signos de cadera inestable ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS!, éstas resultarán de difícil interpretación, debido a que se trata de caderas inmaduras con muchos componentes cartilaginosos radiolúcidos que dificultan la interpretación. Se deberá realizar una ecografía si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede esperar hasta el segundo mes de vida. Si en este período el resalto persiste y se agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografía. En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aún en aquellos paciente cuya clínica resulta normal. Esto último continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, pero analizando que existen caderas que clínicamente resultan patológicas a la Rx son normales y caderas clínicamente normales que a la Rx son patológicas; manejarse exclusivamente con ecografías implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución. Una Rx puede realizarse fácilmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance considero es preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más.
La pregunta que me formulo es porque se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que
habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia. La respuesta que encuentro es que a la mayoría adolece de una RX de cadera en el tercer o cuarto mes de vida.
No soy partidario de la ecografía solamente, aceptando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente con rodillas al cenit. Con respecto al Von Rosen, siempre les repito a los pediatras, que dejen esta incidencia para el ortopedista, puesto que si en esta incidencia, (rotación interna y abeducción) se centra la cadera, me está indicando que tengo que hacer una osteotomía varizante y desrotadora. Todas las caderas displásicas, son valgas y anteversas. Si nosotros ponemos una pieza anatómica de un fémur sobre una mesa, notaremos que la diáfisis no se continúa con el eje del cuello. Este, está levantado un poco de la horizontal. Esto se denomina “ángulo de declinación” de los anatomistas y mide en condiciones normales, aproximadamente unos 15º. En las caderas displásicas, este ángulo está muy aumentado, pudiendo llegar a medir hasta 40º. Ahora bien, si tengo una cadera anteversa y valga, que se está subluxando, y le pido una V.R., la rotan, la centran y el informe del radiólogo dirá: “cadera centrada sin signos de displasia”. Si Uds, pidieron esta incidencia en forma exclusiva, omitirán seguramente el diagnóstico. Por lo tanto, de elegir entre estas dos posiciones, siempre elijan el frente, donde van a poder trazar todas las líneas que quieran, y podrán diagnosticar una verdadera subluxación de la cabeza femoral.

¿Qué puede mostrarnos una radiografía de caderas?
Para interpretar una Rx de caderas con la intención de descartar una DLC se pueden trazar diversas líneas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica.
– Línea de Hilgenreiner:
Horizontal que pasa por la región suprapúbica.
– Indice acetabular:
Línea que partiendo de la de Hilgenreiner, transcurre por el acetábulo hasta tocar el pico externo del techo, quedando así formado un ángulo agudo abierto hacia fuera cuya medida es de 30º. A los 3 meses, tenemos bien desarrollado el pico del acetábulo, y podemos medir bien el ángulo o índice acetabular, que para distintos autores oscila entre 27-30º como límite superior. Personalmente, muchas veces los espero hasta los 32º, pero les diría que se manejen con 30º como límite. No esperen encontrar ángulos de 80º. Un ángulo particular es el del Sindrome de Down, que mide 0-180º (según como se lo mida). Este síndrome no tienen registrado en el mundo, displasia de cadera. Lo que tiene el Down por la gran laxitud, es luxación. La cadera, entra y sale con facilidad, pero no tienen deformidad luxante. No vamos a encontrar nunca en el Down, ángulos de 35-40º.
En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografía.
– Línea de Perkins:
Vertical que corta perpendicularmente a la de Hilgenreiner y que parte desde la zona más saliente del acetábulo, dando lugar a la creación de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esquema de Ombredane. En el cuadrante infero interno debe encontrarse siempre el núcleo de
osificación de la cabeza femoral en el momento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cuadrante infero externo se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación.
– Arco de Shenton:
O arco cervico-obturatriz, línea curva que dirigiéndose desde el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado.
– Líneas de Chiodin-Rivarola:
Dos líneas que se trazan, una paralela al cotilo y otra paralela al borde superior de la metáfisis femoral. En los casos luxados las mismas tienden a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes.

Hablemos un poco de las ecografías. Significó el gran adelanto en el estudio de esta patología en la década del 80 en Europa y entre nosotros, en la del 90. Graff comienza en Europa con el estudio estático de la cadera, y luego Harcke en EEUU, paralelamente, describe la eco dinámica.
Excelente método complementario de la clínica y la radiología, pero que nunca debe reemplazar a esta última. Ver una eco bien hecha, es como ver una Rx acostada. La eco nos permite ver los elementos cartilaginosos que no se ven en la Rx. Si yo veo una Rx, y le veo el cotilo, le veo el fémur yo ya imagino donde está la cabeza, si está bien centrada. Si yo a esta imagen la acuesto, observo el iliaco, el acetábulo y la cabeza del fémur. Si trazamos una línea que pase por el iliaco, cortamos, en los casos normales, al núcleo por la mitad. El núcleo, lo vemos mucho más precozmente en la eco que con la Rx. En este caso, el ecografista nos informará “cadera bien cubierta, con un índice de Graf mayor de 60º. Angulo que depende de la profundidad del cotilo. Esta imagen es la que se denomina “cuchara con huevo”.
Lo que estableció Graf, fue que en los casos normales, la línea imaginaria que pasa por el ilíaco debe cortar la cabeza por la mitad y si estuviera el núcleo, lo corta en el medio. Entonces yo tengo un 50% de cabeza adentro, pero es lo que se considera como cabeza centrada normal. Con la eco podemos ver el pico del acetábulo de estructura cartilaginosa, elemento no visible por la Rx en etapas tempranas, y este hecho fue lo que engrosó en la época anterior a la ecografía, una estadística falsa de la displasia, porque en realidad se trataba de caderas inmaduras. Con el advenimiento de la ecografía que nos permite ver estructuras radiolúcidas, podemos afirmas que esas Rx dudosas, verdaderamente, no lo son. Los núcleos pueden estar o no presentes, pero digamos que la imagen es más precoz para la eco que para la Rx, puesto que ya a los 3 o 4 meses los podemos ver en la eco, y en la Rx recién a los 5 meses. Graf, traza una línea que nace del cartílago en Y desde el fondo del cotilo y que roce el pico del acetábulo y nos da un ángulo agudo, abierto hacia atrás que cuando más grande es a partir de los 60º mejor. Porqué? Porque si no tengo la imagen normal del pico del acetábulo, se me desplaza la línea y se me va aplanando el ángulo. Este ángulo que se forma entre las dos líneas de Graf, se denomina ángulo alfa. Se puede trazar otro ángulo, que es el beta, y es contrario al anterior es decir, cuanto más abierto peor, pero nosotros en la práctica nos manejamos con el primero.
Harcke, con la técnica del estudio dinámico, enseñó a observar la eco, bajo las maniobras de estrés, es decir con las maniobras que luxan la cabeza del cotilo.
Qué pasa cuando piden una eco en un neonato. Se van a encontrar que cuando le hacen las maniobras de estrés, lo más seguro es que la cadera se les luxe, y el informe inexorable del ecografista será “se luxa con las maniobras de estrés”, recuerden que mencionamos que el resalto puede ser normal hasta el primer mes de vida. Esto fue lo que generó los falsos
positivos de los screening de los RN, cuando se propuso esta metodología en el convencimiento de que sería de utilidad. Gran parte de esos chicos que se trataron de más, engrosaron la estadística posteriormente de otra patología, la necrosis aseptica de la cabeza femoral. Otro tema a tener en cuenta, es que para hacer una buena eco de cadera, se requieren trasductores dede alta resolución (1o a 12 Mhz), y en la mayoría de los centros tienen trasductores de menos Mhz y lo que hacen es usar los mismos que se usan para hígado, abdomen y entonces la imagen será de menor calidad. O sea, se requieren las dos cosas, un buen ecografista y un buen ecógrafo, y recuerden que Uds dependerán de éllos. Hoy la bibliografía internacional sostiene que este estudio tienen alta sensibilidad pero poca especificidad.
Realmente no entiendo que quieren afirmar con esto, pero es evidente que tras el entusiasmo inicial, comenzó a reducirse el uso sistemático de la eco.
Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx, ya que la ecografía resulta
de difícil interpretación, entre otras cosas, por el tamaño del núcleo femoral y los ecografistas
sugieren no solicitarla.
Artrografía:
Este es un estudio complementario que personalmente no utilizo. Se puede emplear cuando uno intenta una reducción cerrada.
Este tipo de estudio se utiliza poco en el mundo. Entonces yo me resisto a hacer la artrografía.
La artrografía significa colocar una sustancia de contraste con Yodo dentro de la articulación.
Lo que se dice es que uno ve, la magnitud de la cabeza luxada, los elemento que se interponen y no la dejan reducir, etc., etc., . Pero a la corta o a la larga, cuando empleamos una técnica quirúrgica, es como decimos los ortopedistas “tronchar todo”. Abrimos la cápsula, sacamos el ligamento redondo, lo cortamos, liberamos todo el cotilo, lo vaciamos bien, cortamos el ligamento transverso del acetábulo y reponemos la cabeza en su lugar. Le hagamos la artrografía o no la hagamos. Este método sin embargo nos es muy útil en la Enfermedad de Perthes que puedo saber cuanta cabeza está extruida, si tengo que hacer una osteotomía para cubrirla. En resumen en la displasia, la artrografía me podrá informar de algo que yo ya sé, entonces, cuál va a ser la utilidad práctica?.

Algoritmo de estudio
En el RN, no le hago nada, y a lo sumo, “si quiero encontrarle algo”, le hago una eco, pero
como mencionamos, si le encuentro un resalto, la eco seguramente me va a dar +, lo que no significa que tenga que tratarlo.
A los 2 meses, con clínica (+), le hago una eco.
A los 3 meses, con clínica (-), le hago una Rx. Con clínica (+), le hago una Rx y también una eco, para ver como me manejo, y esto es así, porque muchas veces la Rx me da un ángulo acetabular de 35º, le pido una eco, y si me muestra la cabeza bien cubierta y la clínica en (-), no la trato. Lo que sucede, es que estoy viendo con la eco, el pico del acetábulo. Esto es lo que antes engrosaba la estadística de la displasia de cadera, o sea, eran inmaduras en las que el pico no estaba osificado y Rx se diagnosticaban como displásicas.
Después de los 5 meses, el núcleo hace muy dificultosa la ecografía, por lo que no se hace, y a partir de este momento nos manejamos en forma exclusiva con la Rx.
Con respecto a las férulas de abducción, les recuerdo que no se pueden usar más de 5 meses, y si en este tiempo no cumplieron su objetivo, hay que indicar la cirugía. Algunas escuelas, intentan realizar reducción con tracción de partes blandas.
En RN prematuros solicitar las Rx según edad postconcepcional.

Por último y para terminar este tema, el “famoso” concepto de la irradiación a que sometemos a los niños con el estudio sistemático a los 3 meses, consulté especialmente a un especialista en el tema quien me manifestó que un individuo puede recibir hasta 40 rad por año y los que puede recibir un lactante con una Rx de cadera son insignificantes y esto no lo digo yo, sino un Dr. en física.

Hablemos ahora un poco del tratamiento, más que nada, los conceptos fundamentales que el pediatra debe conocer para poder contener a los padres, porque ustedes son los que manejan a la familia, no somos nosotros.
Primero digamos que el doble pañal, no sirve para nada. Es una contención familiar como el zapato ortopédico para los chicos que dice la mamá que tienen el pie plano, y que no lo tienen, y terminan con calzados especiales “por si las moscas”. Pero el doble pañal no abeduce la cadera, y no se ha demostrado que haya curado a nadie, y si se curó, fue porque se tenía que curar.

Las férulas de abeducción siguen siendo en el mundo el tratamiento de elección de tipo clínico. Con respecto a la tracción de partes blandas, en nuestro país se utiliza poco, porque es muy complicada y requiere una tecnología muy particular y en donde el medio tiene que ayudar muchísimo. Se tracciona primero, luego se liberan las pesas para que la cabeza se impacte en el cotilo y luego se confecciona un yeso pelvipédico bilateral. Es decir, todo muy complejo y que requiere una estructura especial.
Con respecto a las férulas existe una gran variedad. Tenemos el arnés de Pavlik, que es muy utilizado en todo el mundo pero demasiado engorroso para su colocación. Nosotros utilizamos el creado por el Briones, que se denomina poncho de abeducción. Si bien es de fácil utilización, tenemos que controlar como lo coloca la madre para que no fracase el tratamiento. Hay que ir renovando los elásticos que se estiran. El fundamento de este aparto es movilizar la cadera, porque tiene una gran plasticidad en esa época de la vida y si nosotros colocamos la cabeza en el cotilo que está plano, y le permitimos que gire, lo va remodelando. Pero el muslo tienen que tener 90º con respecto al tronco, si está hacia abajo no sirve, porque no cumple la función la cabeza en el cotilo.
Por último el tratamiento quirúrgico es inexorable, una vez que la cadera está luxada y que pasó cierta edad en la etapa de apoyo; no nos queda, entonces, otra alternativa que reponer la cabeza en su lugar.
Con la cirugía, los parámetros fundamentales son el descenso de la cabeza, centrado y contención. Cuando se introduce la cabeza en su lugar, es increíble como desciende progresivamente el acetábulo y se remodela. Actualmente estoy utilizando una incisión “en bikini” a nivel inguinal, que a los fines estéticos es mucho mejor que las otras técnicas. La incisión no excede los 5 cm. Por esta vía, repongo la cabeza en su lugar, libero el cotilo y le hago la osteotomía del fémur desrotadota y varizante. Finalizo con una sutura intradérmica que queda en el pliegue inguinal y cuando retiramos el yeso a los 50 días, prácticamente no vemos por donde se ingresó.

Deformidades de caderas en niños


Qué se debe mirar en una Rx de caderas.

Deformidad Luxante de caderas. Dres. Darío Rebollo, José Llorente, Paula Delgado

Tema controvertido, que muchas veces los médicos, en realidad, lo trasformamos en más controvertido, que en lo que en realidad es. Intentaré en esta charla, mostrarles mi enfoque personal, basado en 25 años de experiencia en la especialidad y “el esquema” en que baso mi accionar y que gracias al cual, puedo “dormir tranquilo”.
Cuando me refiero al tema, hablo de “deformidad luxante”. Prefiero no hablar de displasia ni de enfermedad luxante. Personalmente, y aclaro, muchos ortopedistas coincidimos en lo mismo, el tema del que hablamos, no constituye una verdadera enfermedad, sino una deformidad del componente acetabular y de la cabeza del fémur, que va generando que esta última, vaya siendo desalojada del acetábulo. Por lo que repito, no se trata de una enfermedad sino de una deformidad de la cadera.
Mucho más frecuente en la mujer que en el varón. Todavía se sigue discutiendo la razón. Se habla de que la mujer tiene una pelvis particular, más ancha que el varón, lo que generaría dificultades de espacio en su gestación dentro del útero. La relación mujer/hombre, es de 8-1. En esta relación estadística, muchos se basan para estudiar en forma exclusiva a las mujeres, conducta de riesgo que les puede traer muchos sinsabores en su ejercicio profesional. Se presenta 1 a 2 por cada 1000 partos normales, siendo la cadera izquierda la más afectada, esto, debido a la frecuente gestación en posición oblicua izquierda del feto, dirigiéndose el miembro inferior a la aducción, por acción de la columna vertebral de la madre, favoreciendo el desplazamiento y compresión del pico externo acetabular, impidiendo su normal desarrollo .
Se calcula que el 3,5 % de los adultos padece de una artrosis de cadera y el 50 % de éstos, debida a una DLC.

Podemos dividir a esta entidad, en dos grandes grupos. Las “embrionarias”, que son las llamadas “teratológicas”, variante por la cual los niños que la padecen , ya nacen luxados, y que son cuadros que van acompañando a síndromes genéticos, como la artrogriposis, mielomeningocele, etc. Este grupo, es el menos común. Por otro lado, tenemos la variante más frecuente, que son las “fetales”, y que son las que, al decir de la literatura, “nacieron para ir luxándose”.
A este segundo grupo, que como dijimos, es el más frecuente, para manejarnos en la práctica diaria, las podemos dividir a su vez, en tres subgrupos:


El 1º grupo de esta variante (fetales), es el de displasia de caderas, que va desde el nacimiento a los 6 meses. Luego de los 6 meses a los 2 años, hablamos de luxación propiamente dicha, donde la cabeza está prácticamente desalojada del acetábulo, y que con el intento de pararse por parte del niño, comienza a luxarse hacia arriba.
A partir de los 2 años, hablamos de luxación inveterada, que es el grupo más dramático, el que desearíamos no ver más, pero que desgraciadamente, continuamos observándolo.
Dentro del grupo etario de los niños con posibilidades de padecer deformidades luxantes, existen factores de riesgo que debemos conocer, para prestarles mayor atención. Dentro de estos encontramos:


1. Oligohidramnios.
2. Primigestas.
3. Posición podálica. Esta variante de posición, representa el 4% de las variedades de presentación, de los cuales un 20% desarrollarán una displasia. O sea, de cada 4 niños que nazcan en podálica, 1 hará una displasia.
4. Niños con otras malformaciones congénitas , mielomeningoceles, pie bot. Y recuerden que el pie bot, es mucho más frecuente en varones.
5. Prematurez.
6. Embarazo gemelar.
7. Parto por cesárea.
8. Antecedentes familiares.


Cómo hacemos el diagnóstico de la deformidad laxante según las distintas etapas en que nos consulte el paciente?


Si hablamos de la clínica, resaltemos que no hay síntomas. Que todos son signos que tienen que ser detectados por el pediatra.


A) Displasia de cadera:
1-Resalto
articular: Uno de los signos más característicos es el resalto. Signo que puede ser considerado como normal hasta el 1º mes de vida. Esto lo debemos recordar. Un resalto + dentro del 1º mes, puede ser normal. La madre le pasa al niño en el momento del parto, una hormona que se denomina relaxina, que genera una gran laxitud articular en todo el cuerpo, y que hace que, cuando se examina al niño, sobre todo con “manos fuertes”, pueden desplazar y volver a colocar la cabeza, generando el resalto. Yo siempre les aconsejo lo mismo : consignar el dato en la HC del niño, pero sin alarmar a los padres, para que esto no se traduzca en estudios innecesarios. Pasado el 1º mes, la historia cambia. Este signo fue descrito por Ortolani, alrededor del año 1934 y consiste en un resalto de entrada de la cabeza. Para investigarlo, colocamos el dedo pulgar sobre el cóndilo interno del fémur y el resto de los dedos en el trocánter. Es conveniente examinar una cadera por vez. Empujamos con la palma la cadera hacia atrás, y hacemos el

movimiento de circunducción. Es + cuando se consigue reintegrar la cabeza en el acetábulo. El resalto, es el ruido que hace la cabeza cuando roza la ceja cotiloidea posterior.
Los libros hablan de signo palpable, audible y visible, pero les informo que es mucho más frecuente palparlo y escucharlo que verlo.
El otro signo de resalto, es el de Barlow, que lo describió en el año 1962, y que es el resalto de salida de la cabeza. Con la mano en la región aductora, llevar la cadera hacia afuera y la luxa. Este autor, tiene un trabajo espectacular, en la década del 60, sobre 70000 caderas que estudió, y él demostró, que en el RN, en el 1,5% de los niños que estudió, tenían caderas luxables. Pero notó que dentro de los 7-10 primeros días, el 60% se normalizaba, y a los 60 días, el 90%. Esto vuelve a traer a colación lo que pasa con la ecografía, estudio que en sus comienzos, constituyó un boom, por el cual se estudiaba sistemáticamente a todos los RN, dándose gran cantidad de falsos + en el estudio dinámico. Todo esto por la relaxina. Esto motivó un aumento en la cantidad de tratamientos innecesarios, que trajo como efecto rebote, el aumento en la incidencia de necrosis aséptica de cabeza femoral. La comprensión de este fenómeno, llevó al abandono del estudio ecográfico sistemático de la cadera de los R.N. Pero tampoco para estos, la Rx es de utilidad, puesto que el 80% del componente articular de la cadera es cartilaginoso.
No vemos la cabeza, no vemos bien el acetábulo, vemos cavidades pequeñas que inducen a dudas. Por lo tanto, la Rx tampoco les va a ser de utilidad durante el primer mes para
diagnosticar a la deformidad luxante.


2- Limitación de la abducción. No suelen faltar cuando tenemos una displasia, la rotación externa del miembro inferior afectado y la limitación a la abducción. Este último signo, actualmente a nivel mundial, es considerado como el signo más importante de la deformidad luxante. Intentando separar los miembros inferiores con rodillas en flexión del eje medio del cuerpo, aquel que corresponde a la cadera patológica presenta cierta dificultad en su separación, obviamente será de los dos miembros si la patología es bilateral y esto último es muy importante, pues al ser la separación similar puede inducir a considerar que las caderas son normales. Este signo es considerado el más importante de todos. Digamos que este signo, va a acompañar todo el proceso de la deformidad luxante y aún después de operarlo, si no hacemos la tenotomía de los aductores, lo acompañará de por vida. Es un signo precoz, y ya a los 3-4 meses, es patognomónimo y muchas veces es descrito por la madre, la que cuando va a higienizar a su hijo, nota que no puede abrir bien una de las caderas con respecto a la otra.


3-Desnivel de pliegues inguinales. Se trata de la aparición de un número mayor de pliegues en la región inguinal del lado afectado, nunca más de tres. No es excluyente de DLC.


4- Acortamiento del miembro inferior (M.I.). El M.I. de la cadera displásica suele presentar un discreto acortamiento aparente, que será mayor en relación con el transcurso del tiempo y el grado de luxación.


Importante
• En el neonato el hallazgo de un resalto articular puede considerarse normal.
• La limitación de la abducción es el signo más importante en el control evolutivo de la DLC.


B) Luxación Propiamente Dicha
En este período los hallazgos serán los mismos que en el cuadro anterior, pero con mayor acentuación de la signología. Hacia el final de esta etapa puede ocurrir que estando la cadera luxada ya no se consiga su reducción, pudiendo enmascarar la patología y de esta manera pasar desapercibida. El niño retrazará su marcha al año de vida, así como verá dificultado ponerse en decúbito prono. Probablemente logre la deambulación hacia los 20 o 22 meses con una marcha francamente claudicante, siendo los signos más característicos:
1-Signo de Trendelemburg
Este signo se produce el niño quiere apoyarse sobre el M.I. luxado. Debido a que las fibras del músculo Glúteo Mediano, principal estabilizador de la cadera, se acortan y se horizontalizan, la pelvis caerá entonces hacia el lado sano, y al intentar caminar, podrá verse como la cadera afectada se desplaza hacia fuera. Cuando le indicamos a un individuo con una cadera normal, que se pare en una pierna, el glúteo mediano, comprime el trocánter mayor y aplica la cabeza contra el acetábulo. En el caso de la cadera displásica, las fibras del GM se horizontalizan y se acortan, con lo que disminuye el brazo de palanca, por lo que con esta maniobra, la cadera displásica caen hacia el lado sano (Signo de Trendelenburg). En los casos bilaterales, se produce la marcha de pato, por inclinación de la cadera hacia ambos lados.


2-Signo de Duchenne
Se trata de un signo compensador del signo de Trendelemburg, inclinando el cuerpo hacia la cadera afectada en cada paso para evitar la luxación de la cabeza femoral.


C) Luxación Inveterada
En este período los signos son similares al anterior pero se agrega un grave acortamiento del M.I. afectado con una importante actitud escoliótica de la columna vertebral.


Como establecer un diagnóstico en forma precoz
En los casos de RN con signos de cadera inestable ¡NO DEBEN REALIZARSE RADIOGRAFIAS!, éstas resultarán de difícil interpretación, debido a que se trata de caderas inmaduras con muchos componentes cartilaginosos radiolúcidos que dificultan la interpretación. Se deberá realizar una ecografía si se cuenta con aparatos y profesionales experimentados, de lo contrario se puede esperar hasta el segundo mes de vida. Si en este período el resalto persiste y se agregan otros signos, se puede realizar nuevamente una ecografía. En el comienzo del tercer mes sugiero solicitar la Rx de cadera aún en aquellos paciente cuya clínica resulta normal. Esto último continúa siendo uno de los temas que más se presta a discusión, pero analizando que existen caderas que clínicamente resultan patológicas a la Rx son normales y caderas clínicamente normales que a la Rx son patológicas; manejarse exclusivamente con ecografías implica aparatos apropiados y profesionales ampliamente capacitados para su ejecución. Una Rx puede realizarse fácilmente, no es costosa, la irradiación al lactante no es muy agresiva y todo pediatra puede interpretarla. En el balance considero es preferible una Rx de más que una luxación de cadera de más.
La pregunta que me formulo es porque se siguen interviniendo caderas luxadas de niños que
habitan grandes centros urbanos y que se hallan perfectamente controlados durante su lactancia. La respuesta que encuentro es que a la mayoría adolece de una RX de cadera en el tercer o cuarto mes de vida.
No soy partidario de la ecografía solamente, aceptando a la misma como un excelente método diagnóstico complementario, pero no como sustituto de la Rx la cual debe ser solicitada con una incidencia de frente solamente con rodillas al cenit. Con respecto al Von Rosen, siempre les repito a los pediatras, que dejen esta incidencia para el ortopedista, puesto que si en esta incidencia, (rotación interna y abeducción) se centra la cadera, me está indicando que tengo que hacer una osteotomía varizante y desrotadora. Todas las caderas displásicas, son valgas y anteversas. Si nosotros ponemos una pieza anatómica de un fémur sobre una mesa, notaremos que la diáfisis no se continúa con el eje del cuello. Este, está levantado un poco de la horizontal. Esto se denomina “ángulo de declinación” de los anatomistas y mide en condiciones normales, aproximadamente unos 15º. En las caderas displásicas, este ángulo está muy aumentado, pudiendo llegar a medir hasta 40º. Ahora bien, si tengo una cadera anteversa y valga, que se está subluxando, y le pido una V.R., la rotan, la centran y el informe del radiólogo dirá: “cadera centrada sin signos de displasia”. Si Uds, pidieron esta incidencia en forma exclusiva, omitirán seguramente el diagnóstico. Por lo tanto, de elegir entre estas dos posiciones, siempre elijan el frente, donde van a poder trazar todas las líneas que quieran, y podrán diagnosticar una verdadera subluxación de la cabeza femoral.


¿Qué puede mostrarnos una radiografía de caderas?
Para interpretar una Rx de caderas con la intención de descartar una DLC se pueden trazar diversas líneas de las cuales resumiré las más utilizadas que son las que aportan numerosos elementos para una correcta interpretación radiográfica.
– Línea de Hilgenreiner:
Horizontal que pasa por la región suprapúbica.

– Indice acetabular:
Línea que partiendo de la de Hilgenreiner, transcurre por el acetábulo hasta tocar el pico externo del techo, quedando así formado un ángulo agudo abierto hacia fuera cuya medida es de 30º. A los 3 meses, tenemos bien desarrollado el pico del acetábulo, y podemos medir bien el ángulo o índice acetabular, que para distintos autores oscila entre 27-30º como límite superior. Personalmente, muchas veces los espero hasta los 32º, pero les diría que se manejen con 30º como límite. No esperen encontrar ángulos de 80º. Un ángulo particular es el del Sindrome de Down, que mide 0-180º (según como se lo mida). Este síndrome no tienen registrado en el mundo, displasia de cadera. Lo que tiene el Down por la gran laxitud, es luxación. La cadera, entra y sale con facilidad, pero no tienen deformidad luxante. No vamos a encontrar nunca en el Down, ángulos de 35-40º.
En el caso de resultar patológica, es aconsejable complementar el estudio con una ecografía.
– Línea de Perkins:
Vertical que corta perpendicularmente a la de Hilgenreiner y que parte desde la zona más saliente del acetábulo, dando lugar a la creación de cuatro cuadrantes que lleva el nombre de Esquema de Ombredane. En el cuadrante infero interno debe encontrarse siempre el núcleo de

osificación de la cabeza femoral en el momento de su aparición (aproximadamente a los 5 meses de la vida extrauterina). Si el núcleo se halla en el cuadrante infero externo se habla de subluxación y si se encuentra en el supero externo, se está en presencia de una luxación.
– Arco de Shenton:
O arco cervico-obturatriz, línea curva que dirigiéndose desde el borde inferior del cuello femoral, debe continuarse con el borde superior del agujero obturador. En casos de luxación este arco se halla cortado.
– Líneas de Chiodin-Rivarola:
Dos líneas que se trazan, una paralela al cotilo y otra paralela al borde superior de la metáfisis femoral. En los casos luxados las mismas tienden a converger hacia la línea media y en los casos normales son paralelas o divergentes.


Hablemos un poco de las ecografías. Significó el gran adelanto en el estudio de esta patología en la década del 80 en Europa y entre nosotros, en la del 90. Graff comienza en Europa con el estudio estático de la cadera, y luego Harcke en EEUU, paralelamente, describe la eco dinámica.
Excelente método complementario de la clínica y la radiología, pero que nunca debe reemplazar a esta última. Ver una eco bien hecha, es como ver una Rx acostada. La eco nos permite ver los elementos cartilaginosos que no se ven en la Rx. Si yo veo una Rx, y le veo el cotilo, le veo el fémur yo ya imagino donde está la cabeza, si está bien centrada. Si yo a esta imagen la acuesto, observo el iliaco, el acetábulo y la cabeza del fémur. Si trazamos una línea que pase por el iliaco, cortamos, en los casos normales, al núcleo por la mitad. El núcleo, lo vemos mucho más precozmente en la eco que con la Rx. En este caso, el ecografista nos informará “cadera bien cubierta, con un índice de Graf mayor de 60º. Angulo que depende de la profundidad del cotilo. Esta imagen es la que se denomina “cuchara con huevo”.
Lo que estableció Graf, fue que en los casos normales, la línea imaginaria que pasa por el ilíaco debe cortar la cabeza por la mitad y si estuviera el núcleo, lo corta en el medio. Entonces yo tengo un 50% de cabeza adentro, pero es lo que se considera como cabeza centrada normal. Con la eco podemos ver el pico del acetábulo de estructura cartilaginosa, elemento no visible por la Rx en etapas tempranas, y este hecho fue lo que engrosó en la época anterior a la ecografía, una estadística falsa de la displasia, porque en realidad se trataba de caderas inmaduras. Con el advenimiento de la ecografía que nos permite ver estructuras radiolúcidas, podemos afirmas que esas Rx dudosas, verdaderamente, no lo son. Los núcleos pueden estar o no presentes, pero digamos que la imagen es más precoz para la eco que para la Rx, puesto que ya a los 3 o 4 meses los podemos ver en la eco, y en la Rx recién a los 5 meses. Graf, traza una línea que nace del cartílago en Y desde el fondo del cotilo y que roce el pico del acetábulo y nos da un ángulo agudo, abierto hacia atrás que cuando más grande es a partir de los 60º mejor. Porqué? Porque si no tengo la imagen normal del pico del acetábulo, se me desplaza la línea y se me va aplanando el ángulo. Este ángulo que se forma entre las dos líneas de Graf, se denomina ángulo alfa. Se puede trazar otro ángulo, que es el beta, y es contrario al anterior es decir, cuanto más abierto peor, pero nosotros en la práctica nos manejamos con el primero.
Harcke, con la técnica del estudio dinámico, enseñó a observar la eco, bajo las maniobras de estrés, es decir con las maniobras que luxan la cabeza del cotilo.
Qué pasa cuando piden una eco en un neonato. Se van a encontrar que cuando le hacen las maniobras de estrés, lo más seguro es que la cadera se les luxe, y el informe inexorable del ecografista será “se luxa con las maniobras de estrés”, recuerden que mencionamos que el resalto puede ser normal hasta el primer mes de vida. Esto fue lo que generó los falsos
positivos de los screening de los RN, cuando se propuso esta metodología en el convencimiento de que sería de utilidad. Gran parte de esos chicos que se trataron de más, engrosaron la estadística posteriormente de otra patología, la necrosis aseptica de la cabeza femoral. Otro tema a tener en cuenta, es que para hacer una buena eco de cadera, se requieren trasductores dede alta resolución (1o a 12 Mhz), y en la mayoría de los centros tienen trasductores de menos Mhz y lo que hacen es usar los mismos que se usan para hígado, abdomen y entonces la imagen será de menor calidad. O sea, se requieren las dos cosas, un buen ecografista y un buen ecógrafo, y recuerden que Uds dependerán de éllos. Hoy la bibliografía internacional sostiene que este estudio tienen alta sensibilidad pero poca especificidad.
Realmente no entiendo que quieren afirmar con esto, pero es evidente que tras el entusiasmo inicial, comenzó a reducirse el uso sistemático de la eco.
Después del quinto de mes de vida, debe solicitarse solamente Rx, ya que la ecografía resulta
de difícil interpretación, entre otras cosas, por el tamaño del núcleo femoral y los ecografistas
sugieren no solicitarla.
Artrografía:
Este es un estudio complementario que personalmente no utilizo. Se puede emplear cuando uno intenta una reducción cerrada.
Este tipo de estudio se utiliza poco en el mundo. Entonces yo me resisto a hacer la artrografía.
La artrografía significa colocar una sustancia de contraste con Yodo dentro de la articulación.
Lo que se dice es que uno ve, la magnitud de la cabeza luxada, los elemento que se interponen y no la dejan reducir, etc., etc., . Pero a la corta o a la larga, cuando empleamos una técnica quirúrgica, es como decimos los ortopedistas “tronchar todo”. Abrimos la cápsula, sacamos el ligamento redondo, lo cortamos, liberamos todo el cotilo, lo vaciamos bien, cortamos el ligamento transverso del acetábulo y reponemos la cabeza en su lugar. Le hagamos la artrografía o no la hagamos. Este método sin embargo nos es muy útil en la Enfermedad de Perthes que puedo saber cuanta cabeza está extruida, si tengo que hacer una osteotomía para cubrirla. En resumen en la displasia, la artrografía me podrá informar de algo que yo ya sé, entonces, cuál va a ser la utilidad práctica?.


Algoritmo de estudio
En el RN, no le hago nada, y a lo sumo, “si quiero encontrarle algo”, le hago una eco, pero

como mencionamos, si le encuentro un resalto, la eco seguramente me va a dar +, lo que no significa que tenga que tratarlo.
A los 2 meses, con clínica (+), le hago una eco.
A los 3 meses, con clínica (-), le hago una Rx. Con clínica (+), le hago una Rx y también una eco, para ver como me manejo, y esto es así, porque muchas veces la Rx me da un ángulo acetabular de 35º, le pido una eco, y si me muestra la cabeza bien cubierta y la clínica en (-), no la trato. Lo que sucede, es que estoy viendo con la eco, el pico del acetábulo. Esto es lo que antes engrosaba la estadística de la displasia de cadera, o sea, eran inmaduras en las que el pico no estaba osificado y Rx se diagnosticaban como displásicas.
Después de los 5 meses, el núcleo hace muy dificultosa la ecografía, por lo que no se hace, y a partir de este momento nos manejamos en forma exclusiva con la Rx.
Con respecto a las férulas de abducción, les recuerdo que no se pueden usar más de 5 meses, y si en este tiempo no cumplieron su objetivo, hay que indicar la cirugía. Algunas escuelas, intentan realizar reducción con tracción de partes blandas.
En RN prematuros solicitar las Rx según edad postconcepcional.


Por último y para terminar este tema, el “famoso” concepto de la irradiación a que sometemos a los niños con el estudio sistemático a los 3 meses, consulté especialmente a un especialista en el tema quien me manifestó que un individuo puede recibir hasta 40 rad por año y los que puede recibir un lactante con una Rx de cadera son insignificantes y esto no lo digo yo, sino un Dr. en física.


Hablemos ahora un poco del tratamiento, más que nada, los conceptos fundamentales que el pediatra debe conocer para poder contener a los padres, porque ustedes son los que manejan a la familia, no somos nosotros.
Primero digamos que el doble pañal, no sirve para nada. Es una contención familiar como el zapato ortopédico para los chicos que dice la mamá que tienen el pie plano, y que no lo tienen, y terminan con calzados especiales “por si las moscas”. Pero el doble pañal no abeduce la cadera, y no se ha demostrado que haya curado a nadie, y si se curó, fue porque se tenía que curar.


Las férulas de abeducción siguen siendo en el mundo el tratamiento de elección de tipo clínico. Con respecto a la tracción de partes blandas, en nuestro país se utiliza poco, porque es muy complicada y requiere una tecnología muy particular y en donde el medio tiene que ayudar muchísimo. Se tracciona primero, luego se liberan las pesas para que la cabeza se impacte en el cotilo y luego se confecciona un yeso pelvipédico bilateral. Es decir, todo muy complejo y que requiere una estructura especial.
Con respecto a las férulas existe una gran variedad. Tenemos el arnés de Pavlik, que es muy utilizado en todo el mundo pero demasiado engorroso para su colocación. Nosotros utilizamos el creado por el Briones, que se denomina poncho de abeducción. Si bien es de fácil utilización, tenemos que controlar como lo coloca la madre para que no fracase el tratamiento. Hay que ir renovando los elásticos que se estiran. El fundamento de este aparto es movilizar la cadera, porque tiene una gran plasticidad en esa época de la vida y si nosotros colocamos la cabeza en el cotilo que está plano, y le permitimos que gire, lo va remodelando. Pero el muslo tienen que tener 90º con respecto al tronco, si está hacia abajo no sirve, porque no cumple la función la cabeza en el cotilo.
Por último el tratamiento quirúrgico es inexorable, una vez que la cadera está luxada y que pasó cierta edad en la etapa de apoyo; no nos queda, entonces, otra alternativa que reponer la cabeza en su lugar.
Con la cirugía, los parámetros fundamentales son el descenso de la cabeza, centrado y contención. Cuando se introduce la cabeza en su lugar, es increíble como desciende progresivamente el acetábulo y se remodela. Actualmente estoy utilizando una incisión “en bikini” a nivel inguinal, que a los fines estéticos es mucho mejor que las otras técnicas. La incisión no excede los 5 cm. Por esta vía, repongo la cabeza en su lugar, libero el cotilo y le hago la osteotomía del fémur desrotadota y varizante. Finalizo con una sutura intradérmica que queda en el pliegue inguinal y cuando retiramos el yeso a los 50 días, prácticamente no vemos por donde se ingresó.

Case Studies in Pediatric Infectious Diseases


Case Studies in Pediatric Infectious Diseases 
Publisher:Cambridge University Press | Pages:400 | 2007-08-13 | ISBN:0521697611 | PDF | 11.1 MB

This book features 121 case studies intended to provide an approach to the diagnosis and treatment of pediatric infectious diseases. There are three sections: the first discusses the principles of diagnosing infections, using epidemiology, microbiology, and clinical medicine, while also discussing the principles of treatment; the second, constituting the core of the book, consists of case studies. A brief case scenario, designed to challenge the reader to work out the answer, is followed by a discussion of the case. The third section contains tables and lists about infectious agents and their epidemiology.


Case Studies in Pediatric Infectious Diseases


Case Studies in Pediatric Infectious Diseases 
Publisher:Cambridge University Press | Pages:400 | 2007-08-13 | ISBN:0521697611 | PDF | 11.1 MB

This book features 121 case studies intended to provide an approach to the diagnosis and treatment of pediatric infectious diseases. There are three sections: the first discusses the principles of diagnosing infections, using epidemiology, microbiology, and clinical medicine, while also discussing the principles of treatment; the second, constituting the core of the book, consists of case studies. A brief case scenario, designed to challenge the reader to work out the answer, is followed by a discussion of the case. The third section contains tables and lists about infectious agents and their epidemiology.


New Guidelines for high Cholesterol in Children


Fuente: http://www.gooznews.com/archives/001198.html

Kids and Cholesterol-Lowering Drugs

In July, the American Academy of Pediatrics (AAP) issued new guidelines on management of high cholesterol in children. The release of the guidelines provoked a storm of controversy. I have a special interest in this topic because my 15-year-old daughter has a genetic disorder

called heterozygous familial hypercholesterolemia (heFH) that causes very high LDL (“bad”) cholesterol from birth. Persons with heFH are at high risk of early heart attacks.

For example, my husband’s maternal grandfather died of a heart attack at 35, his maternal uncle died of a heart attack at 40, and his mother had a nonfatal heart attack at 58. HeFH is fairly common, occurring in approximately 1/500 people worldwide, and cannot be controlled with diet and exercise. Imaging tests of children with heFH have shown them to have accelerated atherosclerosis, as compared to their unaffected siblings, by age 12.

There have been a number of clinical trials of statins in children with heFH, with good results. However, we really do not know whether treating individuals with heFH starting in childhood prevents more heart attacks than waiting until adulthood. Consequently, while there is a general consensus in the medical community that all adults with heFH should be treated, with statins being the first-line therapy, there is less consensus on whether and how to treat children. Areas of controversy include the appropriate age to start, whether to treat girls as well as boys, how aggressively to treat, and what medications to use.

If treating kids with heFH is controversial, it is not surprising that many people disagree with the idea of treating kids with high cholesterol due to obesity, inactivity, and poor diet. Today’s New England Journal of Medicine contains a commentary on the AAP guidelines and the associated controversy by pediatricians Sarah de Ferranti and David S. Ludwig, in which the authors point out that

. . . [t]he recommendation to use statins in childhood seems to have hit a collective nerve, perhaps awakening us to the fuller implications of the obesity epidemic. It’s one thing to treat the rare child who has an inherited defect in cholesterol metabolism and quite another to extend treatment to children who are at risk for cardiovascular disease because of modifiable lifestyle factors. At present, we do not know how many children or adolescents will meet the criteria for statin treatment because of the effects of obesity, poor diet, or physical inactivity. . . . Regardless of how many additional children may receive statin treatment under these new guidelines, the broader, more important question is whether we intend to treat pediatric obesity with an ever-increasing array of powerful adult drugs . . . . Once this door has been opened, the pharmaceutical industry will happily walk through it. Instead of fewer advertisements for junk food, are we destined to see new commercials promoting the use of cholesterol-lowering medications in children? The intense media coverage of the new statin policy may have shined a light on the profound cultural disconnect between our willingness to treat disease with drugs and our reluctance to institute preventive public health measures. These measures would include regulating food marketing to children, improving the quality of nutrition at school, promoting physical activity at school and elsewhere, and providing greater funding for obesity prevention and treatment programs.

I wholeheartedly agree with the authors’ call for these preventive public health measures. In a future post, I plan to discuss the specifics of the AAP guidelines, and where I think they fall short.

Thanks to Marylin for the post. 🙂

New Guidelines for high Cholesterol in Children


Fuente: http://www.gooznews.com/archives/001198.html

Kids and Cholesterol-Lowering Drugs

In July, the American Academy of Pediatrics (AAP) issued new guidelines on management of high cholesterol in children. The release of the guidelines provoked a storm of controversy. I have a special interest in this topic because my 15-year-old daughter has a genetic disorder

called heterozygous familial hypercholesterolemia (heFH) that causes very high LDL (“bad”) cholesterol from birth. Persons with heFH are at high risk of early heart attacks.

For example, my husband’s maternal grandfather died of a heart attack at 35, his maternal uncle died of a heart attack at 40, and his mother had a nonfatal heart attack at 58. HeFH is fairly common, occurring in approximately 1/500 people worldwide, and cannot be controlled with diet and exercise. Imaging tests of children with heFH have shown them to have accelerated atherosclerosis, as compared to their unaffected siblings, by age 12.

There have been a number of clinical trials of statins in children with heFH, with good results. However, we really do not know whether treating individuals with heFH starting in childhood prevents more heart attacks than waiting until adulthood. Consequently, while there is a general consensus in the medical community that all adults with heFH should be treated, with statins being the first-line therapy, there is less consensus on whether and how to treat children. Areas of controversy include the appropriate age to start, whether to treat girls as well as boys, how aggressively to treat, and what medications to use.

If treating kids with heFH is controversial, it is not surprising that many people disagree with the idea of treating kids with high cholesterol due to obesity, inactivity, and poor diet. Today’s New England Journal of Medicine contains a commentary on the AAP guidelines and the associated controversy by pediatricians Sarah de Ferranti and David S. Ludwig, in which the authors point out that

. . . [t]he recommendation to use statins in childhood seems to have hit a collective nerve, perhaps awakening us to the fuller implications of the obesity epidemic. It’s one thing to treat the rare child who has an inherited defect in cholesterol metabolism and quite another to extend treatment to children who are at risk for cardiovascular disease because of modifiable lifestyle factors. At present, we do not know how many children or adolescents will meet the criteria for statin treatment because of the effects of obesity, poor diet, or physical inactivity. . . . Regardless of how many additional children may receive statin treatment under these new guidelines, the broader, more important question is whether we intend to treat pediatric obesity with an ever-increasing array of powerful adult drugs . . . . Once this door has been opened, the pharmaceutical industry will happily walk through it. Instead of fewer advertisements for junk food, are we destined to see new commercials promoting the use of cholesterol-lowering medications in children? The intense media coverage of the new statin policy may have shined a light on the profound cultural disconnect between our willingness to treat disease with drugs and our reluctance to institute preventive public health measures. These measures would include regulating food marketing to children, improving the quality of nutrition at school, promoting physical activity at school and elsewhere, and providing greater funding for obesity prevention and treatment programs.

I wholeheartedly agree with the authors’ call for these preventive public health measures. In a future post, I plan to discuss the specifics of the AAP guidelines, and where I think they fall short.

Thanks to Marylin for the post. 🙂

Current Pediatric: Diagnosis and Treatment


Publisher: McGraw-Hill Medical
Number Of Pages: 1420
Publication Date: 2004-09-12
ISBN-10 / ASIN: 0071429603
ISBN-13 / EAN: 9780071429603
Binding: Paperback

Product Description:
“A well-written, up-to-date general pediatric text…a very useful reference.” Emergency & Office Pediatrics(of the 13th edition) “Designed by experts, with care. The frequency with which its information is updated ensures that only the most current advances in pediatrics are included.” Online review (of the 16th edition) “Up-to-date, accurate information in a clear and concise form…A great value and a solid buy for both in the office and in the hospital.” Online review (of the 15th edition) “All you want and need to know in your pediatrics rotation…a must-have for good medical students with lots to learn and too little time.” Online review (of the 15th edition)

Download: http://rapidshare.com/files/143608768/0071429603.rar

Current Pediatric: Diagnosis and Treatment


Publisher: McGraw-Hill Medical
Number Of Pages: 1420
Publication Date: 2004-09-12
ISBN-10 / ASIN: 0071429603
ISBN-13 / EAN: 9780071429603
Binding: Paperback

Product Description:
“A well-written, up-to-date general pediatric text…a very useful reference.” Emergency & Office Pediatrics(of the 13th edition) “Designed by experts, with care. The frequency with which its information is updated ensures that only the most current advances in pediatrics are included.” Online review (of the 16th edition) “Up-to-date, accurate information in a clear and concise form…A great value and a solid buy for both in the office and in the hospital.” Online review (of the 15th edition) “All you want and need to know in your pediatrics rotation…a must-have for good medical students with lots to learn and too little time.” Online review (of the 15th edition)

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Antibioticos para la Otitis Media


Articulo Original

Resumen del CRD:

El objetivo de la revisión era identificar subgrupos de niños con otitis media aguda (OMA) en los que sería de utilidad el tratamiento con antibióticos. Los autores concluyeron que los antibióticos son útiles en niños menores de dos años que tengan OMA bilateral, u OMA con otorrea, pero que una actitud expectante parece justificada en la mayoría de los otros casos. La primera conclusión resulta fiable, pero los resultados no apoyan directamente la segunda conclusión.

Tipo de documento
Este informe es un resumen estructurado escrito por revisores del CRD. El original cumple una serie de criterios de calidad establecidos. Desde septiembre de 1996 los resumenes son enviados a los autores para su comentario. La información adicional importante se añade al documento. Se anota como (A:…).

Objetivos de los autores
Identificar los subgrupos de niños con otitis media aguda (OMA) en los que es útil el tratamiento antibiótico y aquellos en los que no lo es.

Intervenciones específicas incluidas en la revisión
Se consideraron susceptibles de ser incluidos los estudios que comparaban el tratamiento con antibióticos con placebo o con la ausencia de tratamiento. Los estudios incluidos comparaban los niños tratados con amoxicilina, con o sin ácido clavulánico, versus placebo, o comparaban el tratamiento inmediato con amoxicilina versus tratamiento diferido; la duración del tratamiento era de 7 o 10 días.

Participantes incluidos en la revisión
Se seleccionaron los estudios que incluían niños de 0 a 12 años con OMA. Los pacientes de los estudios incluidos tenían de 6 meses a 2, 5, 10 o 12 años, y en un estudio tenían de 3 a 10 años; la edad media era de 3,4 años. Aproximadamente el 50% de los niños eran varones, el 50% tenían OMA recurrente y el 33% OMA bilateral.

Resultados valorados en la revisión
Los estudios tenían que informar sobre el dolor y la fiebre para ser aptos. La procedencia de la valoración difería en los estudios incluidos (informe de los padres, valoración del médico) y algunos estudios también informaban sobre otros resultados (p. ej. otorrea, absentismo escolar, consumo de analgésicos o complicaciones). El resultado principal de la revisión era la evolución prolongada de la OMA, definida como dolor, fiebre (superior a 38 grados C) o ambos en el día 3 al 7. Los resultados secundarios eran fiebre en los días 3 al 7, dolor en los días 3 al 7 y complicaciones.

Diseño de los estudios incluidos en la revisión
Se consideraron aptos para ser incluidos los ensayos clínicos controlados (ECC).

¿En qué fuentes se realizó la búsqueda para identificar los estudios primarios?
Se consultaron PubMed, EMBASE, la biblioteca Cochrane y publicaciones de simposios internacionales sobre avances recientes en otitis media.

Análisis de la validez
Los revisores comprobaron los datos obtenidos en cuanto a su homogeneidad, verosimilitud, integridad de la aleatorización y seguimiento; algunos trabajos fueron consultados y resueltas las dudas a través del contacto con el investigador del ensayo o el estadístico. Los revisores valoraron todos los ensayos teniendo en cuenta el uso de métodos de aleatorización adecuados, grado de seguimiento, y enmascaramiento del investigador, paciente y cuidador.

¿Cómo se tomaron las decisiones sobre la idoneidad de los estudios primarios?
Se contactó con los investigadores primarios de todos los ensayos clínicos seleccionados y aquellos en los que surgían dudas, estas fueron resueltas.

¿Cómo se obtuvieron los datos de los estudios primarios?
Los revisores usaron los datos disponibles de los resultados de los grupos especificados. Hubo datos disponibles en el 90% (intervalo 81 a 98) de los resultados y en el 72% (intervalo: 28 a 100) de los subgrupos. Los datos no disponibles fueron estimados utilizando análisis de regresión múltiple entre ensayos basados en la correlación entre variables individuales con valores inexistentes y con todas las otras variables, así pues estimados a partir del total de los datos. La fiebre y el dolor fueron considerados variables dicotómicas.

Número de estudios incluidos en la revisión
Fueron incluidos 6 ECC que aportaban datos sobre 1.643 pacientes. No se pudieron obtener datos de cuatro estudios potencialmente idóneos.

¿Cómo se asociaron los estudios?
Los autores calcularon los riesgos relativos, las diferencias de frecuencias (DF) y el número necesario para tratar (NNT) con el 95% de intervalo de confianza (IC). Un análisis de regresión de efectos fijos evaluó si el efecto de los antibióticos se modificaba con la edad, la OMA bilateral, la fiebre, la otorrea, o una combinación de estos factores. El modelo se ajustaba al estudio e incluía términos de interacción entre el antibiótico y cada factor potencial. Si la interacción era estadísticamente significativa los resultados se presentaron para cada subgrupo por separado. Todos los análisis fueron llevados a cabo basándose en la intención de tratar.

¿Cómo se investigaron las diferencias entre los estudios?
La heterogeneidad entre los estudios fue valorada usando el estadístico Chi-cuadrado; cuando el Chi-cuadrado resultante era inferior al 25%, el agrupamiento de los estudios se consideró justificado. Para los cinco estudios que usaron registros de los padres, se calculó el porcentaje de niños con un curso prolongado, durante cada día consecutivo, dentro de cada subgrupo. Los análisis de sensibilidad consideraron los resultados de los ensayos que medían la evolución en el mismo día, usando la misma pauta posológica y que incluían placebo.

Resultados de la revisión

La calidad de los ensayos incluidos fue generalmente elevada: cinco usaron una adecuada asignación del enmascaramiento y evaluación de los resultados, y las pérdidas en el seguimiento fueron inferiores al 10%. 
El riesgo relativo global de padecer un curso prolongado de OMA fue 0,83 (95% IC: 0,78, 0,89) a favor del tratamiento antibiótico; la DF fue del 13% (95% IC: 9,17) y el NNT fue de 8 niños. 
El efecto de los antibióticos sobre el dolor, la fiebre, o ambos en los días 3 al 7 variaban si se trataba de OMA bilateral (p=0,021), edad y OMA bilateral (p=0,022), y otorrea (p=0,039). No hubo diferencias significativas si se consideraba sólo la edad. En niños de menos de 2 años con OMA bilateral, el 30% de los que se trataron con antibióticos y el 55% de los controles todavía sentían dolor y/o fiebre en los días 3 al 7; esto corresponde a una DF de -25% (95% IC: -36, -14) y el NNT fue de 4. En niños con otorrea, el 24% de los tratados con antibióticos y el 60% de los controles tenía dolor y/o fiebre en los días 3 al 7 (DF -36%, 95% IC: -53, -19; NNT 3). Se obtuvieron resultados similares por edad y OMA bilateral para el dolor sólo, en los días 3 al 7. 
El efecto adverso más frecuente fue diarrea, variando del 4 al 21% en los grupos con tratamiento y del 2 al 14% en los grupos control. Entre 1% y 8% de los niños en los grupos tratados con antibióticos presentó rash cutáneo en comparación con el 2% al 6% en los grupos control. No se mencionaron complicaciones importantes. Otros análisis se expusieron en el trabajo.

¿Se informó de los costes?
No

Conclusiones de los autores
La máxima eficacia de los antibióticos parece tener lugar en el alivio del dolor o la fiebre entre los días 3 al 7 en los niños de menos de dos años con OMA bilateral, y en los niños con OMA y otorrea. Una actitud expectante parece justificada para la mayoría de los demás niños con enfermedad leve.

Comentarios del CRD

La revisión estableció una pregunta clínica concreta y unos criterios de inclusión claros. La búsqueda bibliográfica fue minuciosa. Cuatro de los 10 ensayos idóneos no pudieron obtenerse, por tanto debe señalarse que los estudios incluidos representan una selección de un pool de los estudios pertinentes. No había información sobre si más de un revisor seleccionó, extrajo información y valoró la calidad de los estudios incluidos para reducir los errores y sesgos. Los datos parecían haber sido reanalizados minuciosamente y las preguntas clínicas resueltas con la ayuda de los investigadores del ensayo original. Aproximadamente el 10% de los resultados y el 28% de los datos de los subgrupos faltaban, por lo que fueron estimados a partir de los datos disponibles; esto puede aumentar el riesgo de error. La primera frase de las conclusiones es fiable y se obtiene directamente de los datos. Sin embargo, la segunda afirmación no está sustentada directamente en los resultados ya que, aunque la revisión mostraba diferencias significativas entre algunos subgrupos, los efectos positivos de los antibióticos aparecieron en todos ellos, por lo tanto la conclusión sobre una actitud expectante puede resultar más bien procedente de otras consideraciones clínicas.

¿Cuáles son las consecuencias de la revisión?:

Práctica: los autores afirman que una conducta expectante parece justificada para la mayoría de los otros niños con enfermedad leve (aparte de aquellos menores de dos años con OMA bilateral y aquellos con OMA y otorrea).

Investigación: los autores no declaran consecuencias directas para seguir investigando. Sin embargo, anotan que su revisión no cubre otros subgrupos en los que pueden ser más eficaces los antibióticos, tales como niños con síndrome de Down o fisura palatina, pero sobre los que no hay evidencia en los ensayos clínicos.

Índice de descriptores
Términos de indexación asignados por la NLM.
Descriptores: Acute-Disease; Age-Factors; Anti-Bacterial-Agents/ae [adverse-effects]; Anti-Bacterial-Agents/tu [therapeutic-use]; Child; Child,-Preschool; Infant; Logistic-Models; Otitis-Media/cl [classification]; Otitis-Media/dt [drug-therapy]; Otitis-Media/pp [physiopathology]; Randomized-Controlled-Trials; Severity-of-Illness-Index

Financiación de la revisión
Dutch College of General Practitioners and the Netherlands Organisation for Health Research and Development, subvención número 4200.0010.

Número de acceso
12006008429

Fecha de inclusión en la base de datos
31 de marzo de 2007.

Idioma de publicación
Inglés.

Dirección para correspondencia
Dr. M M Rovers, Julius Centre for Health Sciences and Primary Care, Stratenum 7-109, P.O. Box 85060, 3508 AB Utrecht, The Netherlands. M.Rovers@umcutrecht.nl

Enlace con la cita en Pubmed
17055944

Cómo citar este artículo

Esparza MJ. Antibióticos para la otitis media: un meta-análisis con datos individuales de pacientes. Traducción autorizada de: Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Rovers M M, Glasziou P, Appelman C L, Burke P, McCormick D P, Damoiseaux R A, Gaboury I, Little P, Hoes A W. Lancet. 2006;368:1429-35. University of York. Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Copyright 2006. [fecha de consulta 16-4-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=12006008429. Evid en Pediatr. 2007; 3:56.

Antibioticos para la Otitis Media


Articulo Original

Resumen del CRD:

El objetivo de la revisión era identificar subgrupos de niños con otitis media aguda (OMA) en los que sería de utilidad el tratamiento con antibióticos. Los autores concluyeron que los antibióticos son útiles en niños menores de dos años que tengan OMA bilateral, u OMA con otorrea, pero que una actitud expectante parece justificada en la mayoría de los otros casos. La primera conclusión resulta fiable, pero los resultados no apoyan directamente la segunda conclusión.

Tipo de documento
Este informe es un resumen estructurado escrito por revisores del CRD. El original cumple una serie de criterios de calidad establecidos. Desde septiembre de 1996 los resumenes son enviados a los autores para su comentario. La información adicional importante se añade al documento. Se anota como (A:…).

Objetivos de los autores
Identificar los subgrupos de niños con otitis media aguda (OMA) en los que es útil el tratamiento antibiótico y aquellos en los que no lo es.

Intervenciones específicas incluidas en la revisión
Se consideraron susceptibles de ser incluidos los estudios que comparaban el tratamiento con antibióticos con placebo o con la ausencia de tratamiento. Los estudios incluidos comparaban los niños tratados con amoxicilina, con o sin ácido clavulánico, versus placebo, o comparaban el tratamiento inmediato con amoxicilina versus tratamiento diferido; la duración del tratamiento era de 7 o 10 días.

Participantes incluidos en la revisión
Se seleccionaron los estudios que incluían niños de 0 a 12 años con OMA. Los pacientes de los estudios incluidos tenían de 6 meses a 2, 5, 10 o 12 años, y en un estudio tenían de 3 a 10 años; la edad media era de 3,4 años. Aproximadamente el 50% de los niños eran varones, el 50% tenían OMA recurrente y el 33% OMA bilateral.

Resultados valorados en la revisión
Los estudios tenían que informar sobre el dolor y la fiebre para ser aptos. La procedencia de la valoración difería en los estudios incluidos (informe de los padres, valoración del médico) y algunos estudios también informaban sobre otros resultados (p. ej. otorrea, absentismo escolar, consumo de analgésicos o complicaciones). El resultado principal de la revisión era la evolución prolongada de la OMA, definida como dolor, fiebre (superior a 38 grados C) o ambos en el día 3 al 7. Los resultados secundarios eran fiebre en los días 3 al 7, dolor en los días 3 al 7 y complicaciones.

Diseño de los estudios incluidos en la revisión
Se consideraron aptos para ser incluidos los ensayos clínicos controlados (ECC).

¿En qué fuentes se realizó la búsqueda para identificar los estudios primarios?
Se consultaron PubMed, EMBASE, la biblioteca Cochrane y publicaciones de simposios internacionales sobre avances recientes en otitis media.

Análisis de la validez
Los revisores comprobaron los datos obtenidos en cuanto a su homogeneidad, verosimilitud, integridad de la aleatorización y seguimiento; algunos trabajos fueron consultados y resueltas las dudas a través del contacto con el investigador del ensayo o el estadístico. Los revisores valoraron todos los ensayos teniendo en cuenta el uso de métodos de aleatorización adecuados, grado de seguimiento, y enmascaramiento del investigador, paciente y cuidador.

¿Cómo se tomaron las decisiones sobre la idoneidad de los estudios primarios?
Se contactó con los investigadores primarios de todos los ensayos clínicos seleccionados y aquellos en los que surgían dudas, estas fueron resueltas.

¿Cómo se obtuvieron los datos de los estudios primarios?
Los revisores usaron los datos disponibles de los resultados de los grupos especificados. Hubo datos disponibles en el 90% (intervalo 81 a 98) de los resultados y en el 72% (intervalo: 28 a 100) de los subgrupos. Los datos no disponibles fueron estimados utilizando análisis de regresión múltiple entre ensayos basados en la correlación entre variables individuales con valores inexistentes y con todas las otras variables, así pues estimados a partir del total de los datos. La fiebre y el dolor fueron considerados variables dicotómicas.

Número de estudios incluidos en la revisión
Fueron incluidos 6 ECC que aportaban datos sobre 1.643 pacientes. No se pudieron obtener datos de cuatro estudios potencialmente idóneos.

¿Cómo se asociaron los estudios?
Los autores calcularon los riesgos relativos, las diferencias de frecuencias (DF) y el número necesario para tratar (NNT) con el 95% de intervalo de confianza (IC). Un análisis de regresión de efectos fijos evaluó si el efecto de los antibióticos se modificaba con la edad, la OMA bilateral, la fiebre, la otorrea, o una combinación de estos factores. El modelo se ajustaba al estudio e incluía términos de interacción entre el antibiótico y cada factor potencial. Si la interacción era estadísticamente significativa los resultados se presentaron para cada subgrupo por separado. Todos los análisis fueron llevados a cabo basándose en la intención de tratar.

¿Cómo se investigaron las diferencias entre los estudios?
La heterogeneidad entre los estudios fue valorada usando el estadístico Chi-cuadrado; cuando el Chi-cuadrado resultante era inferior al 25%, el agrupamiento de los estudios se consideró justificado. Para los cinco estudios que usaron registros de los padres, se calculó el porcentaje de niños con un curso prolongado, durante cada día consecutivo, dentro de cada subgrupo. Los análisis de sensibilidad consideraron los resultados de los ensayos que medían la evolución en el mismo día, usando la misma pauta posológica y que incluían placebo.

Resultados de la revisión

La calidad de los ensayos incluidos fue generalmente elevada: cinco usaron una adecuada asignación del enmascaramiento y evaluación de los resultados, y las pérdidas en el seguimiento fueron inferiores al 10%. 
El riesgo relativo global de padecer un curso prolongado de OMA fue 0,83 (95% IC: 0,78, 0,89) a favor del tratamiento antibiótico; la DF fue del 13% (95% IC: 9,17) y el NNT fue de 8 niños. 
El efecto de los antibióticos sobre el dolor, la fiebre, o ambos en los días 3 al 7 variaban si se trataba de OMA bilateral (p=0,021), edad y OMA bilateral (p=0,022), y otorrea (p=0,039). No hubo diferencias significativas si se consideraba sólo la edad. En niños de menos de 2 años con OMA bilateral, el 30% de los que se trataron con antibióticos y el 55% de los controles todavía sentían dolor y/o fiebre en los días 3 al 7; esto corresponde a una DF de -25% (95% IC: -36, -14) y el NNT fue de 4. En niños con otorrea, el 24% de los tratados con antibióticos y el 60% de los controles tenía dolor y/o fiebre en los días 3 al 7 (DF -36%, 95% IC: -53, -19; NNT 3). Se obtuvieron resultados similares por edad y OMA bilateral para el dolor sólo, en los días 3 al 7. 
El efecto adverso más frecuente fue diarrea, variando del 4 al 21% en los grupos con tratamiento y del 2 al 14% en los grupos control. Entre 1% y 8% de los niños en los grupos tratados con antibióticos presentó rash cutáneo en comparación con el 2% al 6% en los grupos control. No se mencionaron complicaciones importantes. Otros análisis se expusieron en el trabajo.

¿Se informó de los costes?
No

Conclusiones de los autores
La máxima eficacia de los antibióticos parece tener lugar en el alivio del dolor o la fiebre entre los días 3 al 7 en los niños de menos de dos años con OMA bilateral, y en los niños con OMA y otorrea. Una actitud expectante parece justificada para la mayoría de los demás niños con enfermedad leve.

Comentarios del CRD

La revisión estableció una pregunta clínica concreta y unos criterios de inclusión claros. La búsqueda bibliográfica fue minuciosa. Cuatro de los 10 ensayos idóneos no pudieron obtenerse, por tanto debe señalarse que los estudios incluidos representan una selección de un pool de los estudios pertinentes. No había información sobre si más de un revisor seleccionó, extrajo información y valoró la calidad de los estudios incluidos para reducir los errores y sesgos. Los datos parecían haber sido reanalizados minuciosamente y las preguntas clínicas resueltas con la ayuda de los investigadores del ensayo original. Aproximadamente el 10% de los resultados y el 28% de los datos de los subgrupos faltaban, por lo que fueron estimados a partir de los datos disponibles; esto puede aumentar el riesgo de error. La primera frase de las conclusiones es fiable y se obtiene directamente de los datos. Sin embargo, la segunda afirmación no está sustentada directamente en los resultados ya que, aunque la revisión mostraba diferencias significativas entre algunos subgrupos, los efectos positivos de los antibióticos aparecieron en todos ellos, por lo tanto la conclusión sobre una actitud expectante puede resultar más bien procedente de otras consideraciones clínicas.

¿Cuáles son las consecuencias de la revisión?:

Práctica: los autores afirman que una conducta expectante parece justificada para la mayoría de los otros niños con enfermedad leve (aparte de aquellos menores de dos años con OMA bilateral y aquellos con OMA y otorrea).

Investigación: los autores no declaran consecuencias directas para seguir investigando. Sin embargo, anotan que su revisión no cubre otros subgrupos en los que pueden ser más eficaces los antibióticos, tales como niños con síndrome de Down o fisura palatina, pero sobre los que no hay evidencia en los ensayos clínicos.

Índice de descriptores
Términos de indexación asignados por la NLM.
Descriptores: Acute-Disease; Age-Factors; Anti-Bacterial-Agents/ae [adverse-effects]; Anti-Bacterial-Agents/tu [therapeutic-use]; Child; Child,-Preschool; Infant; Logistic-Models; Otitis-Media/cl [classification]; Otitis-Media/dt [drug-therapy]; Otitis-Media/pp [physiopathology]; Randomized-Controlled-Trials; Severity-of-Illness-Index

Financiación de la revisión
Dutch College of General Practitioners and the Netherlands Organisation for Health Research and Development, subvención número 4200.0010.

Número de acceso
12006008429

Fecha de inclusión en la base de datos
31 de marzo de 2007.

Idioma de publicación
Inglés.

Dirección para correspondencia
Dr. M M Rovers, Julius Centre for Health Sciences and Primary Care, Stratenum 7-109, P.O. Box 85060, 3508 AB Utrecht, The Netherlands. M.Rovers@umcutrecht.nl

Enlace con la cita en Pubmed
17055944

Cómo citar este artículo

Esparza MJ. Antibióticos para la otitis media: un meta-análisis con datos individuales de pacientes. Traducción autorizada de: Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. Rovers M M, Glasziou P, Appelman C L, Burke P, McCormick D P, Damoiseaux R A, Gaboury I, Little P, Hoes A W. Lancet. 2006;368:1429-35. University of York. Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Copyright 2006. [fecha de consulta 16-4-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=12006008429. Evid en Pediatr. 2007; 3:56.

Revisiones de salud en niños


En Argentina es practica aceptada por los pediatras la realizacion de examenes periodicos de salud en niños con una frecuencia que pocos se plantean si es la correcta o no. Dos examenes en el primer mes de vida y practicamente un examen mensual hasta el año de vida es lo corriente. Con lo cual el primer año de vida, si el niño no padece ningun otro problema de salud, es de cuanto menos 14 visitas al medico. Mejora esto la calidad de atencion o la salud de los niños? La medicion continua de la talla, peso y perimetro cefalico, mas la oportunidad para prescribir otras practicas preventivas como inmunizaciones justifican esto? Sin duda son respuestas sobre las que se habla poco y se ha escrito menos en nuestro ambito. 

Un articulo aparecido en Pediatria Basada en la Evidencia, pone en tela de juicio estos aspectos, y con ellos la discusion de la utilidad de las nuevas tablas de la OMS, asi como si este tipo de actividades no es parte de un proceso mas de medicalizacion de la infancia. El mismo puede leerse desde aqui. Articulo Completo en PDF. 

Revisiones de salud en niños


En Argentina es practica aceptada por los pediatras la realizacion de examenes periodicos de salud en niños con una frecuencia que pocos se plantean si es la correcta o no. Dos examenes en el primer mes de vida y practicamente un examen mensual hasta el año de vida es lo corriente. Con lo cual el primer año de vida, si el niño no padece ningun otro problema de salud, es de cuanto menos 14 visitas al medico. Mejora esto la calidad de atencion o la salud de los niños? La medicion continua de la talla, peso y perimetro cefalico, mas la oportunidad para prescribir otras practicas preventivas como inmunizaciones justifican esto? Sin duda son respuestas sobre las que se habla poco y se ha escrito menos en nuestro ambito. 

Un articulo aparecido en Pediatria Basada en la Evidencia, pone en tela de juicio estos aspectos, y con ellos la discusion de la utilidad de las nuevas tablas de la OMS, asi como si este tipo de actividades no es parte de un proceso mas de medicalizacion de la infancia. El mismo puede leerse desde aqui. Articulo Completo en PDF. 

Eficacia del control de las revisiones de salud en niños


Revisores:
José Galbe Sánchez-Ventura* y Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia *Pediatra de Atención Primaria. C. S. Torrero – La Paz. Zaragoza. Miembro del Grupo PrevInfad / PAPPS. Correo electrónico: galbester@gmail.com
Términos clave en inglés: health-screening programmes; childhood
Términos clave en español: cribados de salud; infancia.

Fecha de recepción: 7 de Agosto de 2008
Fecha de aceptación: 10 de Agosto de 2008

Aunque resulte paradójico, actualmente no hay todavía pruebas científicas concluyentes para poder afirmar que los resultados de las revisiones de salud (RS), en términos de salud, tengan un impacto elevado. La realidad es que las RS deben ser entendidas como un proceso continuado y no como una actividad aislada de cribado. Este proceso continuado debe servir para integrar en un mismo paquete todo el conjunto de actividades preventivas recomendadas y avaladas por distintas instituciones. Dentro de estas actividades preventivas existen algunas de las que disponemos de un nivel mayor de evidencia o de pruebas acerca de su impacto sobre la salud infantil. Este puede ser el caso de las vacunaciones, del cribado metabólico neonatal o del cribado de la hipoacusia, por ejemplo, por ser estas tareas realizadas directamente por el profesional en unas pocas sesiones o visitas. Existen otras actividades que presuponen el consejo profesional, en las que no existen pruebas concluyentes de que el consejo lleve necesariamente a la realización de la conducta, ya sea por parte de los padres, como es el caso de los sistemas de retención infantil, ya sea por los propios adolescentes, caso del uso del casco, consejo antitabaco, etc. Es importante destacar que en estos casos la ausencia de pruebas no es una prueba de la ausencia de efecto y estas actividades deben por lo tanto recomendarse y mantenerse.
Texto completo en PDF

Eficacia del control de las revisiones de salud en niños


Revisores:
José Galbe Sánchez-Ventura* y Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia *Pediatra de Atención Primaria. C. S. Torrero – La Paz. Zaragoza. Miembro del Grupo PrevInfad / PAPPS. Correo electrónico: galbester@gmail.com
Términos clave en inglés: health-screening programmes; childhood
Términos clave en español: cribados de salud; infancia.

Fecha de recepción: 7 de Agosto de 2008
Fecha de aceptación: 10 de Agosto de 2008

Aunque resulte paradójico, actualmente no hay todavía pruebas científicas concluyentes para poder afirmar que los resultados de las revisiones de salud (RS), en términos de salud, tengan un impacto elevado. La realidad es que las RS deben ser entendidas como un proceso continuado y no como una actividad aislada de cribado. Este proceso continuado debe servir para integrar en un mismo paquete todo el conjunto de actividades preventivas recomendadas y avaladas por distintas instituciones. Dentro de estas actividades preventivas existen algunas de las que disponemos de un nivel mayor de evidencia o de pruebas acerca de su impacto sobre la salud infantil. Este puede ser el caso de las vacunaciones, del cribado metabólico neonatal o del cribado de la hipoacusia, por ejemplo, por ser estas tareas realizadas directamente por el profesional en unas pocas sesiones o visitas. Existen otras actividades que presuponen el consejo profesional, en las que no existen pruebas concluyentes de que el consejo lleve necesariamente a la realización de la conducta, ya sea por parte de los padres, como es el caso de los sistemas de retención infantil, ya sea por los propios adolescentes, caso del uso del casco, consejo antitabaco, etc. Es importante destacar que en estos casos la ausencia de pruebas no es una prueba de la ausencia de efecto y estas actividades deben por lo tanto recomendarse y mantenerse.
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Falta de estudios que avalen el cribado sistematico de la talla en niños


Este articulo resulta interesante dado que el “control del niño sano” tiene a esta practica como uno de sus pilares. Tambien resulta interesante analizarlo a la vista de los propias tablas nacionales e internacionales de talla que existen. Sin duda un polemico articulo.

Artículo valorado críticamente: Fayter D, Nixon J, Hartley S, Rithalis A, Butler G, Rudolf M, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of height-screening programmes during the primary school years:a systematic review. Arch Dis Child. 2008;93:278-84.

Revisores:
Javier González de Dios. Servicio de Pediatría. Hospital de Torrevieja. Alicante (España). Correo electrónico: jgonzalez@torrevieja-salud.com
Cristina Rivas Juesas. Servicio de Pediatría. Hospital de Sagunto. Valencia (España). Correo electrónico: crisrijue@hotmail.com

Resumen

Conclusiones de los autores del estudio: El cribado de altura en la infancia es útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades subyacentes, con un aceptable coste-efectividad.

Comentario de los revisores: Las limitaciones de los estudios incluidos en la revisión sistemática y las peculiares asunciones (respecto a los AVAC) en el modelo de evaluación económica plantean dudas, por lo que es necesario seguir investigando en este campo (con ensayos clínicos controlados) para definir el valor del cribado de altura a la hora de mejorar la salud en la infancia.

Palabras clave: altura; trastornos de crecimiento: prevención y control; cribado; revisión sistemática; análisis coste-beneficio

Abstract

Authors’s conclusions: Height screening in childhood is useful for diagnosis and treatment of underlying diseases, with an acceptable cost-effectiveness.

Reviewer’s commentary: The limitations of the studies included in the systematic review and peculiar assumptions (regarding QALY) in the economic assessment, require further research in this field (with controlled clinical trials) to define the real value of height screening to improve health in childhood.

Keywords: body height; growth disorders: prevention and control; screening; review, systematic; cost-benefit analysis.

Cómo citar este artículo

González de Dios J, Rivas Juesas C. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente que apoyen o rechacen el cribado sistemático de la talla en niños. Evid Pediatr. 2008;4:49.

Articulo en PDF

Nuevas normas de crecimiento infantil


Un nuevo Patrón Internacional de Crecimiento Infantil de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica cómo deben crecer los niños, sin importar sus orígenes étnicos o dónde vivan.

A diferencia de versiones anteriores, estas nuevas normas se basan en el crecimiento de niños alimentados según recomendaciones de la OMS sobre lactancia materna.

El patrón se basa en datos que muestran que los niños pequeños de todo el mundo crecerían a un ritmo similar si son amamantados y si reciben una buena nutrición y atención de salud en los primeros años de vida.

“Desde la infancia hasta los 5 años, el crecimiento está influenciado principalmente por la lactancia materna, la buena nutrición, la atención de salud y otros factores ambientales más que por factores genéticos o de étnia”, expresa Chessa Lutter, asesora regional en nutrición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Los estándares utilizados anteriormente por los pediatras de todo el mundo estaban basados en los patrones de crecimiento de un grupo limitado: principalmente niños de Estados Unidos, la mayoría de los cuales eran alimentados con fórmula. Estos patrones eran contradictorios con recomendaciones de la OMS, que plantean que los bebés se alimenten exclusivamente con leche materna durante sus primeros seis meses. Utilizando los antiguos patrones, los niños alimentados con leche materna crecían más rápido que el promedio durante los primeros tres meses, pero después crecían más lentamente. Si se les comparaba con el grupo de bebés alimentados principalmente con fórmula, la tendencia era a ser más altos y más delgados.

Para formular patrones más congruentes con las recomendaciones de la OMS, los investigadores estudiaron el crecimiento de 8.000 niños menores de 6 años, de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y Estados Unidos. Se consideró que todos los niños del estudio habían tenido condiciones óptimas para el crecimiento adecuado, entre otras, alimentación con leche materna exclusivamente, buena atención médica y haber vivido en un hogar libre de humo.

Los patrones obtenidos por la OMS se incluyen en gráficos para talla, peso e índice de masa corporal, según la edad. Están dirigidos para el uso de padres, médicos y funcionarios de salud pública. El uso de los gráficos permite a los proveedores de salud evaluar, según la edad, si un niño tiene poca talla, bajo peso o es obeso y así recomendar los pasos a seguir para atender el problema.

Fuentes: Boletin OPS- Agosto 2006

:: Longitud/estatura para la edad

:: Peso para la edad

:: Peso para la longitud

:: Peso para la estatura

:: Índice de masa corporal (IMC) para la edad

:: Etapas del desarrollo motor [pdf 164kb]

Pediatrics Online Early Release Alert


Pediatrics Online Early Release Alert

New Pediatrics Early Release articles have been made available
(for the period 17 Mar 2008 to 24 Mar 2008):

ARTICLES


Lipid-Laden Macrophage Index Is Not an Indicator of Gastroesophageal Reflux-Related Respiratory Disease in Children
Rachel Rosen, Julia Fritz, Ariela Nurko, Dawn Simon, and Samuel Nurko
Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2007-0723
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2007-0723v1

Pulmonary Hypertension in Patients With Congenital Portosystemic Venous Shunt: A Previously Unrecognized Association
Takuro Ohno, Jun Muneuchi, Kenji Ihara, Tetsuji Yuge, Yoshiaki Kanaya, Shigeo Yamaki, and Toshiro Hara
Pediatrics published 24 March 2008, 10.1542/peds.2006-3411
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2006-3411v1

En niños con reflujo vesicoureteral de alto grado o infecciones urinarias de repetición, la circuncisión puede ser de utilidad para reducir la incidencia de nuevos episodios


Referencia Bibliográfica: Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005; 90: 853-8.

Autores:
Javier González de Dios Departamento de Pediatría. Hospital universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. gonzalez_jav@gva.es
Paz González Rodríguez Centro de Salud Manzanares el Real. Área 5 .Madrid. paz.gonzalez@ctv.es

Términos clave en inglés: urinary tract infections/prevention & control; circumcision; risk assessment
Términos clave en español: infecciones urinarias: prevención y control; circuncisión; valoración de riesgos

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: determinar si la circuncisión en los varones reduce la incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU)

Diseño: revisión sistemática.

Fuentes de datos: búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales en la Cochrane Controlled Trials (Issue 4, Noviembre 2002), MEDLINE (1966 a Noviembre 2002) y EMBASE (1980 a Noviembre 2002). Se revisaron las citas bibliograficas de las publicaciones recuperadas. Se solicitó información a los autores de las mismas, en busca de datos publicados y no publicados. Selección de estudios: el término de búsqueda fue “circuncision”. Se incluyeron todos los trabajos que estudiasen el efecto de la circuncisión en la ITU en los varones (sin límite de edad), siendo este el único resultado medido. Los estudios se incluyeron si proporcionaban información suficiente para construir una tabla de contigencia de 2×2 para que la odds ratio (OR) de ITU en el grupo circuncindado se pudiese comparar con el no circuncidado.

Extracción de datos: la calidad de los ensayos clínicos se analizó utilizando la propuesta CONSORT, valorando la ocultación de la asignación, cegamiento, seguimiento, medida de los resultados y análisis de la intención de tratar. La calidad de los estudios observacionales se analizó utilizando la propuesta MOOSE, valorando la localización del estudio, duración del seguimiento, validez y finalización de la exposición y conocimiento de los resultados, comparabilidad con el grupo control, y el ajuste para las variables de confusión.

Estudio estadístico: se usó el programa Review Manager utilizando un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales: se revisaron 2.166 artículos, de los que 12 cumplían los criterios de de inclusión: un ensayo clínico aleatorizado, cuatro estudios de cohortes y siete estudios de casos y controles. Todos fueron publicados entre 1987 y 2002, y la mayoría procedían de Norteamérica. El número de pacientes de estos estudios fue de 402.908 (la mayoría niños <1 año), contabilizando un total de 1.953 episodios de ITU (en general se incluyeron episodios de ITU en lugar de pacientes con ITU). Los tres tipos de estudios seleccionados mostraron beneficio en el grupo circuncindado con una OR de 0,13. En la tabla 1 se indica el OR [y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%)] de los diferentes estudios incluidos en la revisión. Al combinar todos los estudios la OR global fue de 0,13 (IC 95%, 0,08 a 0,20). Esto quiere decir que en el grupo circuncindado existió una reducción en la posibilidad de tener una infección de un 90%.

Conclusión: la circuncisión en niños reduce el riesgo de ITU. Sin embargo, como la prevalencia de ITU en varones sanos es del 1%, habría que tratar a 111 niños para prevenir una ITU. Por lo tanto no es recomendable la circuncisión rutinaria de niños sin factores de riesgo para prevenir la infección. Debería considerarse en niños con ITU recurrente o reflujo vesicoureteral importante (≥ grado 3), en donde los potenciales beneficios superan a los riesgos derivados de esta intervención.

Conflicto de intereses: no consta

Comentario crítico

Justificación: entre los potenciales beneficios de la circuncisión en niños se describe que disminuye la incidencia de ITU, enfermedades de transmisión sexual, cáncer de pene y de cérvix. Entre los efectos secundarios están las complicaciones de la cirugía, principalmente infección y hemorragia. En las guías de practica clínica1,2 se desaconseja la circuncisión de rutina en los recién nacidos, pero puede estar justificada en fimosis verdadera, así como en niños con ITUs de repetición y/o balanitis recurrentes. Se reconoce que la circuncisión disminuye el riesgo de ITU, pero la pregunta es si esta disminución es relevante y, si esto fuera así, si estaría indicado circuncidar a todos los varones al nacer. Esta revisión sistemática viene a actualizar y complementar otras realizadas hace más de 12 años3,4.

Validez o rigor científico: la principal limitación de esta revisión sistemática es el mayor peso de los estudios observacionales (400.700 pacientes y 1.590 episodios de ITU en los estudios de cohortes y 2.138 pacientes y 324 episodios de ITU en los estudios de casos y controles) frente al único ensayo clínico (70 pacientes y 3 episodios de ITU), con potencial heterogeneidad en la calidad de los estudios, población y/o seguimiento. Así mismo, el método de recogida de la muestra de orina por bolsa produce falsos positivos, y el crecimiento bacteriano puede ser debido únicamente a colonización, sobreestimando la frecuencia de ITU en niños no circuncidados; esta sobreestimación en el grupo de no circuncindados puede ser debido a otros factores de confusión, entre ellos la frecuencia con la que se recogen muestras de orina5, por lo que la diferencia entre grupos puede no ser real. No obstante, al analizar los resultados agrupados según el tipo de estudio, en todos se encontró una disminución de ITU en el grupo circuncindado frente al que no lo había sido, y esta disminución no variaba al calcular la OR en todos los grupos (tabla 1).

Tabla 1: OR e intervalo de confianza de los diferentes estudios incluidos en la revisión
TABLA 1: OR e intervalo de confianza de los diferentes estudios incluidos en la revisión
Tipo de estudio Odds Ratio IC 95%
ECA

0,13

0,01-2,63

Estudios de casos y controles

0,13

0,07-0,23

Estudios de cohortes

0,13

0,07-023

Todos los estudios combinados

0,13

0,08-0,20

IC = intervalo de confianza; OR= odds ratio
Relevancia clínica: la importancia clínica de la circuncisión en varones se debe plantear en un balance beneficio (prevención de ITU)-riesgo (complicaciones de la circuncisión, estimadas en un 2-10%). En la tabla 2 se realiza una estimación de este balance en distintos supuestos en los que se conoce el riesgo de ITU (1% en niños sanos, 10% en niños con ITUs de repetición, 30% en niños con reflujo vesico-ureteral ≥3) y se asume una frecuencia de complicaciones de un 2% (estimación conservadora, al considerar el menor porcentaje de la literatura). Asumiendo una utilidad similar de los beneficios y riesgos, sólo encontramos un beneficio neto en los dos últimos supuestos, pues el número de varones sanos que deberían ser circuncindados para prevenir una ITU sería de 111, lo cual hace que no sea aceptable.
Tabla 2: Balance beneficio-riesgo de la circuncisión para prevenir ITU en varones, según diferentes niveles de riesgo de ITU por 1000 niños, asumiendo una frecuencia de complicaciones de 2% y OR de 0,13

Balance beneficio-riesgo de la circuncisión para prevenir ITU en varones, según diferentes niveles de riesgo de ITU por 1000 niños, asumiendo una frecuencia de complicaciones de 2% y OR de 0,13
Grupo pacientes Riesgo de ITU (%) ITU en no circuncidados(n) ITU en circuncidados(n) ITU prevenidas por la circuncisión(n) Complicaciones de la circuncisión(n) NNT
Normal

1

10

1

9

20

111

ITU recurrente

10

100

13

87

20

11

RVU ≥3

30

300

39

261

20

4

NNT= número de pacientes a tratar; OR= odds ratio; RVU= reflujo vesico-ureteral


Aplicabilidad en la práctica clínica: en nuestro medio, la circuncisión se realiza por motivos religiosos y culturales, teniendo poca relevancia los argumentos acerca del beneficio para la salud. Con los conocimientos actuales la indicación está más en relación con la estrechez del prepucio y el diagnóstico de fimosis verdadera, que con los beneficios para la salud. Los datos actuales no apoyan la realización rutinaria de la circuncisión en varones sanos para prevenir ITU. Y la recomendación de que en los grupos de riesgo (ITU recurrente y RVU ≥ 3) se beneficiarían es una hipótesis que debería ser confirmada en ensayos clínicos aleatorizados.

Bibliografía:

  1. Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Neonatal circumcision revisited. Can Med Assoc J. 1996; 154: 769-80.
  2. American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics. 1999; 103: 686-93.
  3. Amato D, Garduno-Espinosa J. Circumcision in the newborn child and risk of urinary tract infection during the first year of life. A meta-analysis. Bol Med Hosp Infant Mexico. 1992; 49: 652-8.
  4. Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr 1993; 32: 130-134. 5.- Van Howe RS. Effect of confounding in the association between circumcision status and urinary tract infection. J Infect. 2005; 51:59-68.

Como citar este artículo

González de Dios J, González Rodríguez P. En niños con reflujo vesicoureteral de alto grado o infecciones urinarias de repetición, la circuncisión puede ser de utilidad para reducir la incidencia de nuevos episodios. Evid Pediatr. 2005; 1: 9

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio


University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico;  asma:farmacoterapia;  esquema de medicación 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

  1. En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
  2. Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

  1. El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
    • Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
    • Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
  2. Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
  3. Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
    • Placebo inicialmente y después corticoides.
    • Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
  4. Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
  5. La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
  6. Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

  • Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
  • En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
  • Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
  • Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
  • Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

  1. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
  2. Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
  3. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net  

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma,  el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

Pediatrics in Review: Marzo 2008


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March 2008 Cover

* Managing Sports Injuries in the Pediatric Office
* Recognition of Autism Before Age 2 Years
* Index of Suspicion
* Posttraumatic Stress Disorder
* Enteral Feeding
* American Academy of Pediatrics Policy Statements on Bioethics: Summaries and Commentaries: Part 2
* NeoReviews

Escrutinio neonatal para la detección de problemas auditivos


Procedencia: University of York. Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Health Technology Assessment (HTA) Database. Copyright © Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Traducción autorizada.

Autores del informe: Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Comisión S05-01. URL del informe completo original en alemán y de un resumen en inglés disponibles en: http://www.iqwig.de/download/S05-1_Abschlussbericht_
Frueherkennungsuntersuchung_ von_Hoerstoerungen_bei_Neugeborenen.pdf

http://www.iqwig.de/download/S05-01_Executive_Summary_Newborn_hearing_screenin
g_in_the_detection_of_hearing_impairment.pdf

Autores del resumen estructurado: Responsables de la Base de Datos del HTA en el CRD y del INHTA. URL del abstract original en inglés disponible en: http://www.crd.york.ac.uk
/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=32007000436

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. EAP Villanueva II. Villanueva de la Serena. Badajoz (España). Correo electrónico: pediatricworld@msn.com

Los autores del artículo original no se hacen responsables de los posibles errores que hayan podido cometerse en la traducción del mismo

Artículo traducido

Título: Escrutinio neonatal para la detección de problemas auditivos.
Autores: Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen –IQWiG– (Instituto para la Calidad y la Eficiencia en Atención Sanitaria)
Origen (Editor): Cologne: Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) [4]
Año de publicación: 2007 (Fecha de publicación del informe completo en alemán: 28-02-2007 / Fecha de traducción del resumen en inglés: 11-06-2007)

Número de serie del Informe: S05-01

Tipo de documento: Esta es una publicación realizada por miembros del INAHTA. Para más información contactar con la agencia mediante las direcciones que aparecen en el campo “Dirección de los autores para correspondencia”.

Objetivos de los autores: El objetivo de este informe fue el de evaluar los beneficios y efectos adversos del Escrutinio Auditivo Neonatal Universal (EANU) para la detección de los problemas auditivos.

Tipo de intervención: Escrutinio poblacional masivo

Tipo de diseño del estudio: Revisión del tema.

Metodología: La base para este informe fue una búsqueda sistemática de la literatura para la localización de estudios que abordasen los 3 tipos distintos de preguntas de investigación que fueron planteadas.
La base fundamental para dar respuesta a la pregunta de si se obtiene beneficio de la realización del escrutinio auditivo neonatal universal, la deberían proporcionar estudios de investigación que hiciesen un seguimiento comparativo del desarrollo de 2 grupos de niños durante varios años. Por ejemplo, los estudios en cuestión necesitarían plantear la comparación de resultados en niños de un área geográfica que oferte el cribado poblacional masivo con niños de una región sin escrutinio disponible. Además de eso, también fueron revisados para este informe otros estudios que comparaban resultados evolutivos en niños que recibían tratamiento precoz con otros a los que se trataban en fases mas tardías. Estos estudios podrían también proporcionar información sobre hasta que punto resulta importante el tratamiento precoz.
Para este informe se analizaron también la precisión e índices de errores de los sistemas de aplicación habitual para la detección precoz de los niños con daño auditivo congénito. Con el objeto de describir la aceptación y factibilidad de los programas de Escrutinio Auditivo Neonatal Universal (EANU) en Alemania, así como sus principales características de calidad, también se tuvieron en cuenta informes específicos sobre el modelo alemán de EANU.

Resultados:

  1. Estudios sobre aplicación de cribados: Los datos proporcionados por los distintos modelos incluidos indican que el EANU puede adelantar el momento de diagnóstico de problemas auditivos congénitos en niños. Fueron incluidos en el informe dos estudios comparativos que investigaban programas de cribado, valorando resultados relevantes para los pacientes. Con respecto al desarrollo del lenguaje en el periodo de edad entre los 3 y los 8 años, ambos estudios sobre escrutinio mostraron una tendencia a que aquellos niños, en los que la alteración auditiva era diagnosticada por los programas de escrutinio, se mostrasen beneficiados por ello. Esto puede ser debido al diagnóstico precoz en estos niños. No se disponía de datos sobre otros distintos resultados relevantes para los pacientes (ej. calidad de vida, salud mental, satisfacción personal, progreso educativo y grado de desarrollo profesional). En los estudios revisados, no se investigaron suficientemente los daños potenciales de la aplicación de estos programas de cribado (ej. los derivados de los falsos positivos de las pruebas)
  2. Niños tratados en fases tempranas, versus aquellos otros que recibieron tratamiento en fases más tardías. Cuatros estudios fueron incluidos en esta evaluación, en la cual se comparaban niños tratados en fases mas precoces con otros tratados en fases mas tardías. Si se tiene en consideración los tipos concretos de diseños de estudio de las investigaciones incluidas, se debe aceptar que no podrán permitirnos conclusiones inequívocas. De todas formas, si que proporcionan indicios de que aplicar un tratamiento precoz podría resultar beneficioso.
  3. Estudios sobre la exactitud de la prueba. Este informe incluyó 9 estudios sobre la precisión (o exactitud) de los procedimientos diagnósticos utilizados para la identificación precoz de los problemas auditivos congénitos. Se considera que ninguno de los dos métodos diagnósticos aplicados han sido evaluados en un grado suficientemente satisfactorio. Es decir, no han sido suficientemente evaluadas, ni la determinación de las otoemisiones acústicas espontáneas (OEA-E) ni el estudio de los Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC). Uno de los estudios encontrados proporcionaba información sobre la calidad de los programas de escrutinio en los que se recurría al uso combinado de OEA-E y PEATC. Si los resultados de este estudio se aplicaran a una población de 100 000 recién nacidos, encontraríamos que entre 110 y 120 niños con alteración auditiva habrían podido ser efectivamente identificados (sensibilidad: 91,7%). Los programas de escrutinio podrían dar lugar a la aparición de falsas sospechas de déficits auditivos en, aproximadamente, 1500 niños. Estas sospechas podrían ser descartar tras la realización de pruebas posteriores (especificidad: 98,5%). En realidad, los programas de escrutinio de baja calidad podrían producir resultados marcadamente peores.

Conclusiones de los autores: El establecimiento del EANU puede incrementar las oportunidades que tiene un niño con déficit auditivo congénito de ser diagnosticado en etapas tempranas de la vida y de recibir un tratamiento precoz. Resulta claro que no se puede inferir, a partir de los estudios disponibles, cuales son las consecuencias de estas intervenciones para el desarrollo de estos niños.
Existen indicios (no evidencias) de que los niños con daño auditivo, que logran ser identificados por el EANU obtienen ventajas en el desarrollo del lenguaje. La comparación entre niños tratados precozmente y aquellos otros tratados en etapas más tardías, también proporcionan indicios de que los niños que reciben tratamiento temprano pueden conseguir ventajas en el desarrollo del lenguaje.
No se ha investigando suficientemente en que modo el cribado neonatal influye en otros resultados de salud relevantes para los niños, como la calidad de vida, progreso escolar, y grado de integración social o laboral alcanzado. Los programas deberían, por lo tanto, diseñarse de manera tal que puedan ser determinadas, de forma fiable, la calidad y las consecuencias para los niños afectados.

Indice de descriptores: Términos indexados por el CRD Descriptores: Neonatal-Screening/mt [methods]; Hearing-Tests

Idioma: Alemán (1)

Disponibilidad en inglés: Disponible resumen en idioma inglés (2).

Dirección de los autores para correspondencia: Dillenburger Str. 27, DE-51105 Cologne, GERMANY, Tel: +49 221 356856, Fax: +49 221 35685 804 peter.kolominsky-rabas@iqwig.de

Direcciones web de la publicación original y de la organización responsable: http://www.iqwig.de/

Número del registro de entrada: 32007000436

Fecha de entrada en la base de datos: 31 de julio de 2007

Cómo citar este artículo

Barroso Espadero D. Escrutinio neonatal para la detección de problemas auditivos. Evid Pediatr. 2007;3:112. Traducción autorizada de: Comisión S05-01 del Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Newborn hearing screening in the detection of hearing impairment (traducción al inglés del resumen del informe completo original en alemän: Früherkennungsuntersuchung von Hörstörungen bei Neugeborenen). Institut fuer Qualitaet und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) 2007 Jun. Executive Summary (English) S05-01. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Health Technology Assessment (HTA) / INAHTA. HTA Database [fecha de consulta: 2-10-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=32007000436

Bibilioteca Virtual: Oncologia Pediatrica basada en la evidencia


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Los hijos de gestantes fumadoras tardan entre tres y seis años en alcanzar los parámetros de crecimiento de los de las no fumadoras


Referencia: Kanellopoulos TA, Varvarigou AA, Karatza AA, Beratis NG. Course of growth during the first 6 years in children exposed in utero to tobacco smoke. Eur J Pediatr. 2007;16:685-92.

Revisores:
Alejandro Suwezda. Pediatra independiente. Tarragona (España). Correo electrónico: suwezda@gmx.de
Ariel Melamud. Pediatra independiente. Buenos Aires (Argentina). Correo electrónico: amelamud@roemmers.com.ar
Rodrigo Matamoros. Pediatra independiente. La Plata (Argentina). Correo electrónico: rodrimatamoros@gmail.com

Términos clave en inglés: body weights and measures; body weight; body height; body mass index; pregnancy; tobacco; smoking
Términos clave en español: pesos y medidas corporales; peso corporal; talla corporal; índice de masa corporal; embarazo; tabaco; fumar

Fecha de recepción: 1 de noviembre de 2007
Fecha de aceptación: 9 de noviembre de 2007

Resumen estructurado

Objetivo: investigar el crecimiento en los primeros seis años de vida de los hijos de gestantes fumadoras.

Diseño: estudio de casos y controles de casos incidentes, seguidos anualmente desde el nacimiento hasta los seis años de edad.

Emplazamiento: departamento de Pediatría de un Hospital Universitario (Grecia).

Población de estudio: doscientos cuatro recién nacidos a término (RNT) de madres fumadoras y 204 RNT de madres no fumadoras iniciaron el estudio desde 1996. Todos los niños eran de descendencia griega, sin complicaciones en el parto ni portadores de malformaciones. La muestra final fue de 100 casos, en parte por la exclusión de madres consumidoras de alcohol, sustancias ilícitas o discontinuidad en el hábito de fumar, y en parte por pérdidas durante el seguimiento. Los casos fueron apareados desde el comienzo (1 a 1) de acuerdo a: edad de la madre, nivel de educación alcanzado, talla de ambos padres, edad gestacional y sexo. El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital y los padres firmaron un consentimiento informado.

Factor de estudio: crecimiento estimado como peso (P), índice de masa corporal (IMC), talla (T) y perímetro cefálico (PC) medidos de manera longitudinal y prospectiva.

Medición del resultado: las variables de resultado fueron: P en kilogramos (kg), T en centímetros (cm), IMC en kg/cm2 y PC en cm y se registraron anualmente según el factor intrasujeto (edad del niño en años). El factor entre grupos fue el hábito de fumar durante la segunda mitad de la gestación clasificado como: gestantes fumadoras activas (FA), fumadoras pasivas (si sus maridos fumaban) o no fumadoras (NF). Las variables de ajuste fueron: número de cigarrillos/ día (C/D) (menos de 15 o ≥ 15 [FA15]), edad materna, edad gestacional, paridad, test de Apgar, talla de los padres, máxima escolaridad alcanzada, sexo del RNT. Se registró el tipo de alimentación del lactante (leche materna o de fórmula). El análisis estadístico incluyó comparación de diferencias de medias (DM), análisis de la varianza (ANOVA) para el univariado y el ajuste por ANOVA multivariado. También se calculó la correlación entre número de C/D con las variables de crecimiento del hijo.

Resultados principales: los 200 niños que fueron seguidos durante los primeros seis años de vida no difirieron significativamente de los 408 niños que fueron inicialmente incluidos en el estudio. El 46% fueron varones en ambos grupos y, con excepción de la paridad, no hubo diferencias en la composición demográfica entre casos y controles. Hubo un 50% de pérdidas en el seguimiento, aunque no existieron diferencias en cuanto a las características demográficas entre los sujetos perdidos y los que permanecieron en el estudio. Las diferencias estadísticamente significativas entre NF y FA15 para P se mantuvieron hasta el segundo año: 13,07 kg versus 12,28 kg; (diferencia absoluta de medias [DA]: 0,79; p = 0,004). Para T las diferencias se observaron hasta el quinto año: 113,4 versus 111,2 cm (DA: 2,2; p = 0,012); y al sexto año se mantuvo al límite de la significación con una DA = 1,9 cm; la mayor diferencia se constató a los dos años: 90,8 cm versus 87,4 cm. Para el IMC sólo se detectaron diferencias al nacimiento. El PC varió significativamente hasta el segundo año de vida: 49,0 cm vs. 48,4 cm; p = 0,054. La T fue afectada significativamente en el análisis multivariado por las covariables: madres con bajo nivel de educación, multiparidad, baja talla materna o paterna. El crecimiento no se vio afectado ni en las madres ni en los niños fumadores pasivos, ni por leche materna o de fórmula. Las DM durante el seguimiento de acuerdo a C/D fueron significativas sólo para la T en FA15. La correlación entre C/D y crecimiento fue negativa y se mantuvo significativa hasta el primer año para IMC, el tercer año para PC, el cuarto año para P y el sexto año para TA.

Conclusión: las mediciones de los parámetros de crecimiento anual en los hijos de gestantes fumadoras mostraron que el retraso del aumento del P y del PC se corrigió en el tercer año de vida. El retraso en el crecimiento en T persistió durante un período más largo y su mayor desviación de la normalidad se observó a la edad de 2 años. El tabaquismo materno durante el embarazo no parece tener un efecto permanente sobre el crecimiento.

Conflicto de intereses: no consta.

Fuente de financiación: ninguna.

Comentario crítico

Justificación: fumar durante el embarazo induce cambios tempranos en la placenta, produciendo una hipoxia fetal crónica, que da lugar a retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer (BP) o prematuridad1, entre muchas otras complicaciones. La exposición al tabaco intraútero tiene un efecto negativo demostrado sobre el peso, talla y perímetro cefálico al momento de nacer2. Pero hasta el día de hoy se desconoce cuál es la duración de ese efecto. Los autores siguieron durante seis años a un grupo expuesto y a otro control para evaluar esta situación.

Validez o rigor científico: el tipo de diseño (casos y controles) es adecuado para determinar la presencia o no de asociación entre un efecto (crecimiento) y una exposición (fumar durante el embarazo). En este trabajo no se aclara cuál fue el rango de peso al nacer, ni si incluyeron niños con BP y, en caso de que así fuera, si fueron apareados con los controles. No se especificó el IMC materno para conocer su situación nutricional, ni tampoco si se excluyeron embarazadas con riesgo aumentado para RCIU o BP (diabetes, hipertensión, infecciones o enfermedades crónicas). Se desconoce también la calidad de la alimentación, los hábitos de los niños (actividad, horas de sueño, horas de televisión, ambiente libre de humo, etc.), enfermedades agudas o crónicas, que pueden modificar radicalmente la ganancia de peso mostrada. Para investigar el crecimiento en la infancia se deben tener en cuenta múltiples factores, previos y posteriores al nacimiento, y no sólo el P, T y PC de manera aislada. El 50% de pérdidas producidas durante el seguimiento limita la validez de los resultados de este estudio.

Interés o pertinencia clínica: el mayor efecto negativo en el crecimiento está dado por la T. Si los valores informados se abstraen de las diferencias estadísticamente significativas, se puede observar que la T alcanzada a los cinco años en el grupo de madres FA15 es 2,2 cm menor que en el control. Este valor es casi tres veces mayor que el informado en una investigación previa3 que encontró que los niños al quinto año de vida con una alta exposición al tabaco intraútero fueron 0,8 cm más bajos que los no expuestos.

Aplicabilidad en la práctica clínica: en este estudio se sugiere que los RNT de madres fumadoras tienen menores cifras antropométricas que los controles, pero logran corregirlas en el transcurso de los primeros seis años de vida. Ese catch-up, si bien es más notorio para peso y perímetro cefálico, no lo es tanto para talla, condición que hasta el momento no está demostrada que se reponga en algún momento de la adolescencia o edad adulta temprana. Si bien por un lado esta información es alentadora y muestra la gran capacidad de recuperación de los niños frente a una agresión durante la gestación, por el otro nos recuerda que evitar el humo del tabaco desde la concepción previene esta y otras tantas complicaciones.

Bibliografía

  1. Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJ. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child. 2003;88:1086-90.
  2. Andres RL, Day MC. Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol. 2000;5:231.
  3. Eskenzai B, Bergmann JJ. Passive and active maternal smoking during pregnancy, as measured by serum cotinine, and postnatal smoke exposure. I. Effects on physical growth at 5 years. Am J Epidemiol. 1995; 142:S10-8.

Cómo citar este artículo

Suwezda A, Melamud A, Matamoros R. Los hijos de gestantes fumadoras tardan entre tres y seis años en alcanzar los parámetros de crecimiento de los de las no fumadoras. Evid Pediatr. 2007;3:95.