Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome.


Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et alComponents of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003.    TC   PDF

Introducción

Se han descritos 3 componentes en el efecto placebo: la respuesta a la observación y evaluación (efecto Hawthorne), la respuesta del paciente a la administración de un ritual terapéutico (la prescripción de un fármaco, por ejemplo) y la respuesta del paciente a la interacción-médico paciente. Sin embargo, la importancia relativa de estos 3 componentes no se ha estudiado.

Objetivo

Estudiar si el efecto placebo se puede separar experimentalmente en sus 3 componentes y éstos se pueden combinar gradualmente para producir una mejoría clínica aditiva en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII).

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a los pacientes afectos de SII atendidos en un centro, que se reclutaron mediante anuncios en prensa y derivaciones de otros profesionales. Los participantes debían tener ≥18 años, cumplir los criterios diagnósticos de Roma II y tener una puntuación ≥150 en la escala de intensidad de los síntomas. Se excluyó a los pacientes con datos sospechosos de presentar otra enfermedad (pérdida de peso, presencia de sangre en las heces, etc.) y a los que habian recibido acupuntura previamente.
El estudio se dividió en dos periodos de 3 semanas. Durante el primer periodo, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos:
  1. Lista de espera. Sirvió como grupo de control de la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media y el efecto Hawthorne. No recibieron ningún tratamiento, pero fueron valorados a las 3 y 6 semanas.
  2. Interacción limitada. Se le ofrecía al paciente sesiones de acupuntura placebo (sham) con una interacción mínima con el médico. Éste tenía una visita inicial fría de <5 minutos y se le colocaban las agujas y se dejaba al paciente sólo en una habitación durante 20 minutos. Con posterioridad se le administraban 2 sesiones semanales de acupuntura sham durante la duración del estudio.
  3. Interacción potenciada. Además de la acupuntura se permitía una interaccion con el médico más intensa. La visita inicial era más cálida y duraba unos 45 minutos en los que se les ofrecía al paciente mucha más información y se le transmitían ánimos y expectativas positivas sobre el éxito del tratamiento.
Al final del periodo de 3 semanas los pacientes de los grupos 2 y 3 fueron distribuidos de nuevo aleatoriamente sin su conocimiento a continuar con la acupuntura sham o con acupuntura genuina, pero sin cambiar el tipo de relación con el médico que se le había asignado.
Se permitió a los pacientes que siguiesen con su medicación habitual, siempre que esta permaneciese constante antes y durante el estudio. Las valoraciones de los participantes fueron llevadas a cabo por enfermeras que desconocían a qué grupo habían sido asignados los participantes. Las variables de resultado principales fueron una escala de mejoría global de los síntomas en los últimos 7 días comparados con el inicio del estudio (de 1 [mucho peor] a 7 [mucho mejor]) y la respuesta a una pregunta al paciente sobre si en la última semana había notado una mejoría adecuada de sus síntomas. Como variables secundarias se utilizaron los resultados de las escalas de intensidad de los sintomas y de calidad de vida, que se midieron también al inicio del estudio.

Resultados

Participaron en el estudio 262 pacientes (fig. 1). La composición de los grupos fue parecida. La edad media fue de 38 años. Un 76% eran mujeres. No se encontraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias de las escalas de ansiedad, depresión y calidad de vida, aunque la intensidad de los síntomas fue ligeramente inferior en el grupo de intervención limitada.
Figura 1. Flujo de los participantes.
Para todas las variables estudiadas la intervención potenciada fue superior a la limitada y ésta superior a la lista de espera (fig. 2).
Figura 2. Resultados de las diferentes intervenciones.
El tratamiento fue bien tolerado y los efectos adversos fueron los típicos de la acupuntura: dolor en el momento de la inserción de las agujas y de su retirada y enrojecimiento de la zona. A las 3 semanas no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes de los grupos placebo que creían que habían recibido acupuntura genuina (más del 75% en ambos grupos). En cambio, a las 6 semanas, más participantes del grupo de placebo potenciado creían haber recibido el tratamiento real (84 frente a 56%; P=0,02).

Conclusiones

Los autores concluyen que los diferentes componentes del efecto placebo se pueden aislar y combinar progresivamente para conseguir un efecto aditivo y que el componente más robusto es la relación médico-paciente.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos y de empresas dedicadas a terapias naturales por diferentes conceptos. Financiado por varias agencias de investigación públicas.

Comentario

El efecto placebo está presente permanentemente en la relación médico-paciente y es muy utilizado por los profesionales: en varios estudios llevados a cabo en diferentes países se observó que una parte importante de los profesionales administran placebos en su práctica habitual y es probable que una parte significativa de los beneficios de los medicamentos recetados se deban a este efecto. Pese a todo, los estudios sobre el tema son escasos y poco conocidos por los médicos en ejercicio. Ello se debe en parte a los problemas éticos de estos estudios, a sus dificultades metodológicas y según algunos autores a la pérdida de prestigio que supone a la profesión médica el estudio exhaustivo de este fenómeno.
Pese a todo, se han producido avances en el tema, como por ejemplo, el hecho de que se haya demostrado que en algunas ocasiones su efecto se vea anulado por la administración de naloxona, lo que sugiere la participación de las endorfinas en el proceso, la importancia que tienen sobre la intensidad del efecto las expectativas del paciente y del médico sobre la eficacia del tratamiento, el efecto que tiene el aspecto físico y el precio del medicamento y el hecho de que cuanto más compleja sea la intervención, más probable es que sea eficaz.
En este estudio, los autores han intentado aislar qué parte del efecto placebo se debe puramente a la intervención y qué parte se debe a la interacción con el medico. Para ello eligieron una enfermedad con una elevada tasa de respuesta al placebo y una intervención (la acupuntura sham) que, al menos en el tratamiento de la dispepsia, se ha mostrado más eficaz como placebo que la utilización de un placebo farmacológico. El principal resultado del estudio es que la intervención resultó eficaz, pero lo fue mucho más la interacción con el médico durante una visita larga y cálida. Esto debería llevarnos a la reflexión sobre el modelo de atención primaria existente en nuestro país en el que la premura de las visitas puede afectar de forma importante a la eficacia de las intervenciones.

Bibliografía

  1. Forcades T, Caminal. Núria Rodríguez J, Gutiérrez T, Grupo de investigación en MCAEfecto placebo frente a efecto terapéutico en la práctica clínica y medicinas complementarias y alternativas. Aten Primaria 2007; 39: 99-102.   TC   PDF
  2. González P, de Benedetto MAC, Ramírez IEl arte de curar: el médico como placebo. Aten Primaria 2008; 40: 93-95.   TC   PDF
  3. Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in Medicine. Eastbourne: Tarragon Press. 1989.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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Placebo

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The Prostrate Placebo


Serenoa repens, Arecaceae, Saw Palmetto, habitus.Image via Wikipedia

 a tennis ball, I am going to go looking for a therapy that will shrink it, not fool me into thinking I can write 

Science Based Medicine

I seem to be writing a lot about the urinary tract this month. Just coincidence, I assure you. As I slide into old age, medical issues that were once only of cursory interest for a young whippersnapper have increasing potential to be directly applicable to grumpy old geezers. Like benign prostatic hypertrophy (BPH). I am heading into an age where I may have to start paying attention to my prostate (not prostrate, as it is so often pronounced, although an infection of the former certainly can make you the latter), so articles that in former days I would have ignored, I read. JAMA this month has what should be the nail in the coffin of saw palmetto, demonstrating that the herb has no efficacy in the treatment of symptoms of BPH: Effect of increasing doses of saw palmetto extract on lower urinary tract symptoms: a randomized trial.
It demonstrated that compared to placebo, saw palmetto did nothing. There have been multiple studies in the past with the more or less the usual arc of clinical studies of CAM products: better designed trials showing decreasing efficacy, until excellent studies show no effect. There is the usual meta analysis or two, where all the suboptimal studies are lumped together, the authors bemoan the quality of the data, and proceed to draw conclusions from the garbage anyway. GIGO.
The NEJM study from 2006 demonstrated that saw palmetto was no better than placebo but it was suggested that perhaps the dose of saw palmetto was not high enough or that the patients were not treated long enough to demonstrate an effect, and the JAMA study hoped to remedy that defect.There is, as is often the case, no good reason to suspect that saw palmetto would benefit or harm the prostate. Like many herbal preparations, it had widespread uses back in the day, when I had an onion tied to my belt, which was the style at the time. You couldn’t get white onions, because of the war. The only thing you could get was those big yellow ones.., but I digress:
“It is also an expectorant, and controls irritation of mucous tissues. It has proved useful in irritative cough, chronic bronchial coughs, whooping-cough, laryngitis, acute and chronic, acute catarrh, asthma, tubercular laryngitis, and in the cough of phthisis pulmonalis. Upon the digestive organs it acts kindly, improving the appetite, digestion, and assimilation. However, its most pronounced effects appear to be those exerted upon the urino-genital tracts of both male and female, and upon all the organs concerned in reproduction. It is said to enlarge wasted organs, as the breasts, ovaries, and testicles, while the paradoxical claim is also made that it reduces hypertrophy of the prostate. Possibly this may be explained by claiming that it tends toward the production of a normal condition, reducing parts when unhealthily enlarged, and increasing them when atrophied.”
At the turn of century Edwin M Hale, MD and homeopath, wrote a treatise on the topic, extolling its benefits on the prostate and other organs. You will be happy to know that if you have testicular atrophy from being an old masturbator, saw palmetto will help. For no good reason I can find, it became popular only for BPH. As best I can determine from the internet, there was a natural medicine fad in the early 1900’s, and saw palmetto became part of the fad. No clinical trials were responsible for the use. And, like acupuncture and homeopathy, there are many explanations for an efficacy that does not exist.
The JAMA study followed 369 men for 72 weeks. They received placebo or saw palmetto twice a day, and at weeks 24 and 48 the dose of each was increased.
They were followed for subjective complaints with the AUASI score, which is a 7 question self administered questionnaire:
Well validated as a tool for BPH symptoms, it relies overmuch on memory and is subject to wishful thinking on the part of the test taker. I doubt I could ever accurately remember my urinary patterns over the prior month without writing it down.
There were also objective endpoints like peak urine flow, PSA levels, and post void residual. Makes me wonder again what they want done when the radio advertisement says ‘Void were prohibited by law.’ Would saw palmetto make that easier? When it came to the subjective measurements, there was a slight, and similar, improvements in both groups. Objective, anatomic and physiologic endpoints were not affected. No surprise. So much for the powerful placebo.
Adverse effects were the same in both groups, with the only significant difference that the saw palmetto group had more physical injury and trauma. Was this the dreaded nocebo effect, or the random badness that occurs as a result of life? Probably the latter.
Based on the JAMA and NEJM trials, it is reasonable to conclude that saw palmetto has no efficacy in the treatment of symptoms due to BPH.
More interesting is what this article says about the so called placebo effect. This is yet another article that demonstrates that for hard endpoints, altering abnormal physiology or anatomy, placebo does nothing. I bet if we did brain scans of these patients they would show changes when the patient took the medications, and to that I would yawn. Do anything to anyone, give a placebo, tickle their feet, there will be changes in the brain. And while in some studies, increasing placebo amounts and frequency leads to increasing effects, in this study an increase in placebo dose led to no improvement in subjective outcomes.
More real world data to suggest that there are no real placebo effects.
Of course, I have bias. I have spent 30 years in acute care hospitals. My patients have derangements of anatomy and physiology that, if not corrected or at least ameliorated, lead to death or permanent morbidity. Placebo isn’t going to cure endocarditis, stop a gastric ulcer bleed, or reverse a stroke. And even if the patient feels better from the therapeutic relationship, if the anatomic/pathophysiologic abnormalities continue unabated, the patient is toast.
I am not even certain it can be said that placebos cure gastric ulcers. There is little on the natural history of ulcers in the flexible endoscopy age. The only reference I could find suggests that patients who have ulcers found with x-ray screening (not a reliable way to diagnose ulcers and probably under-represented the incidence) and who are not treated had a 24% cure rate at 6 months and a 29% relapse rate at 24 months. Most of the placebo trials followed patients around 4 weeks and had a higher cure rate in the placebo wing than seen in the natural history report, but the two are not directly comparable. Given the propensity of untreated ulcers to come and go and the unreliability of symptoms for diagnosis, unless there was a study that had a treatment, a placebo, and a no intervention arm, I do not think it is reasonable to conclude that placebos ‘cure’ ulcers. Especially given the NEJM review that suggested that placebo is usually no more effective than a no treatment/waiting arm.
Perhaps it is me. I do have some intellectual blind spots, like the anthropic principal. Every time I come across it in a cosmology book, I think that it is inane. I lack the imagination, or perhaps I am not stoned enough, to recognize its significance. So too with the placebo effect.
Placebo effects are probably more like quantum mechanics. The single slit experiment gives key insights into the fundamental nature of reality, but in the macroscopic world of day to day life my electrons move about just fine to heat my house and run my computer. No need to worry about probability functions, I can throw potatoes at a slit all day and never see a interference pattern. So too with the placebo effect. Most of the practical effect is lost in the noise of the complexity of illness, especially in the acute care hospital where I spend most of my time.
the take-home message for clinicians, for physicians, for all health professionals is that their words, behaviors, attitudes are very important, and move a lot of molecules in the patient’s brain. So, what they say, what they do in routine clinical practice is very, very important, because the brain of the patient changes sometimes… there is a reduction in anxiety; but we know that there is a real change…in the patient’s brain which is due to… the ‘ritual of the therapeutic act.’
I do not disagree with that. I consciously try to accentuate just those interactions with every patient, because I know my job as a physician is more than ‘Me find bug, Me kill bug. Me go home’. But I do not think it is important for modifying any disease process I am involved with. Grooming each other has salubrious effects in monkeys, and as best I can tell, the placebo is no more than evolutionarily advanced nit picking.
Large swaths of the world rely on native healers and the only tool in their armamentarium is the “ritual of the therapeutic act.” And across the world and throughout time, people have suffered and died in droves. You may argue that is not a fair comparison, people suffered from poor hygiene, no vaccines, malnutrition and no health infrastructure. But the US has a group whose health care is only placebo, relying entirely on the ritual of the therapeutic act, and despite being surrounded by the benefits of western societal infrastructure, they die faster and younger: Christian Scientists.
At the end of the day, the practice of medicine is practical endeavor. I am a builder, not an architect. I have to try to make my patients better objectively and subjectively, and the placebo is a tool that has little utility in my toolbox. When my prostate grows to the size ofmy nam
e in the snow a little better.

Los efectos analgésicos de la marca en el tratamiento de dolores de cabeza.


Fuente: Primum non nocere

A Branthwaite y Cooper P. Los efectos analgésicos de la marca en el tratamiento de dolores de cabeza. Br Med J 1981; 282 (6276) : 1,576-1,578.
Resumen
El efecto de la marca – es decir, el etiquetado y la comercialización – de un analgésico de propiedad muy conocida y utilizada para el tratamiento de dolores de cabeza se estudio en una muestra de mujeres que recibieron medicamentos con marca o sin marca, ya sea como placebo o con ingrediente activo. La muestra se dividió también en función de si los sujetos eran usuarios habituales de la marca o los usuarios de otras marcas. Los resultados mostraron que los comprimidos de la marca eran en general mucho más eficaces que las pastillas sin marca en el alivio de dolores de cabeza. Se observaron otros efectos: los efectos de la marca fueron más evidentes a la hora de tomar los que a los 30 minutos, en las mujeres que recibieron placebo, y en los usuarias de la marca en comparación con los usuarias de otras marcas. Se formula la hipótesis de que estos efectos se deben a una mayor confianza en la ayuda que proporciona una marca bien conocida, y que la marca tiene un efecto analgésico que interactúa con los efectos analgésicos de los placebos y  de los principios activos

Asthma, placebo, and how not to kill your patients


Salbutamal metered dose inhaler.Image via Wikipedia

A number of years ago I was walking along Lake Michigan with a friend (a fellow medical resident) when she turned to me and said, “are you wheezing?  Do you have asthma?”  I had always been physically active and assumed my breathlessness while walking down the trail was due to the thirty extra pounds of pizza and doughnuts I’d acquired during residency.  But she was right: I was wheezing and breathless and it didn’t feel good at all.  I made an appointment with one of the hospital’s lung docs who took a good history, did a physical, and ran some pulmonary function tests.  And I did have asthma.  And it felt much, much better when I            t got better when I lost 40 lbs and started treatment for my acid reflux.)
I still get mild asthma symptoms from time to time, especially when I get sick, but for many others, the picture isn’t so pretty.  Asthma kills at least a quarter of a million people every year around the world.   If you’ve ever worked in an ER and seen a kid with a bad asthma attack, you’ve earned a healthy respect for the disease.  If you’ve ever watched your own kid gasping for breath, begging you to make it better, you’ve learned to fear it.
As our understanding of asthma has improved, so has our ability to treat it (an ability that is strongly linked to a patient’s socio-economic status.  Mortality has been rising despite the discovery of better treatments.  Wait: let’s pull this out of the parentheses…)…  Asthma deaths and hospitalizations are largely preventable, and disproportionately affect Black and Hispanic AmericansWe know how to treat thedisease asthma, but don’t know how to treat the people who are affected most.
We understand that asthma is not just a tightening of the airways but also an inflammation that can cause long-term damage.   Not only can we treat asthma, but we have objective ways of measuring how well our patients are doing.   It’s easy and inexpensive to measure airway obstruction and response to medications.  We know what works.
For this reason, a new study in the New England Journal of Medicineseems both wise and foolish. To see full article in PDF here
(I thought I was so on the ball.  I really did. But while I was busy riding my bike, playing with my kid, and looking at rentals with my wife, David Gorski and my other medical blogger pals were out in Las Vegas at TAMdiscussing the very study I wanted to tell you about.)
The study, called “Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma,” was done for reasons that are not clear to me. It may have been done not to test the effectiveness of asthma therapy but to look at what a “placebo” might really be or do.  At least, I think that was the idea.  When reading the abstract and full text, it’s not actually clear why the study was done.  At first it seems as if it were done to see why asthmatics treated with placebo improve:
In prospective experimental studies in patients with asthma, it is difficult to determine whether responses to placebo differ from the natural course of physiological changes that occur without any intervention.
Why ask such a question? We know that poorly-treated asthma is deadly, and well treated asthma much less so.  Why do we care about placebo effects here?  The authors explain further:
Placebo effects (i.e., benefits resulting from simulated treatment or the experience of receiving care) are reported to improve signs and symptoms of many diseases in clinical trials and in clinical practice. On this basis, the accepted standards for clinical-trial design specify that the effects of active treatment should ideally be compared with the effects of placebo. Despite this common practice, it is unclear whether placebo effects observed in clinical trials (or those that presumably occur in clinical care) influence both objective and subjective outcomes and whether placebo effects differ from the natural course of disease or regression to the mean.
In other words, the authors want to know what placebos actually do to real people, and they chose asthmatics because they are easy to study (there are symptom-assessment tools for subjective data and spirometry for objective data).   This makes asthma both the right and wrong choice for the study.  It’s an excellent model to assess the affect of placebo, but one in which the use of placebo is hard to justify on an ethical basis.
Not surprisingly, they found that “doing something” worked better than doing nothing.  More specifically, they found that any placebo will make a patient feel subjectively better than doing nothing at all.   They also found that all three placebos (sham acupuncture, fake inhaled medicine, and simply being enrolled in the study without treatment) improvedobjective measures of lung function, but not nearly as much as real medicine (in fact, not much at all).
In other words, simply attending to a patient makes them feel better.  But to get a significant objective improvement (in asthma at least) you must also give them real medicine.  Real medicine comprises both active medications and attending to the patient.  There is no separate “placebo” that can be given to treat asthma effectively.
This is actually a quite beautiful study.  It demonstrates that “placebo effect” is not the same as a real treatment, that real treatment always includes whatever benefit placebo provides, and that placebo is mostly an effect on subjective rather than objective measures of health.  You can’t fix asthma with placebo, only with real treatment.  But we’ve already known that from decades of studying asthma.  So what other justification is there for doing this study?
Our research has important implications both for the treatment of asthma and for clinical-trial design in general. Many patients with asthma have symptoms that remain uncontrolled, and the discrepancy between objective pulmonary function and patients’ self-reports noted in this study suggests that subjective improvement in asthma should be interpreted with caution and that objective outcomes should be more heavily relied on for optimal asthma care. Indeed, although improvement in objective measures of lung function would be expected to correlate with subjective measures, our study suggests that in clinical trials, reliance solely on subjective outcomes may be inherently unreliable, since they may be significantly influenced by placebo effects. However, even though objective physiological measures (e.g., FEV1) are important, other outcomes such as emergency room visits and quality-of-life metrics may be more clinically relevant to patients and physicians. Although placebos remain an essential component of clinical trials to validate objective findings, assessment of the course of the disease without treatment, if medically appropriate, is essential in the evaluation of patient-reported outcomes. (Emphasis mine, PalMD)
Source: Science based-medicine
This is folly.  First, we have a huge literature on quality of life metrics in asthma.  Huge.  And we also know that objective changes in asthma are what save patients’ lives.  Yes, I care how my patient feels, but it is not more “clinically relevant” than how they are actually doing physiologically.  Both are important, but not equal.  And the idea that comparing active treatment to placebo is not ideal is not new to researchers.  It’s simply that following the natural history of the disease as a “control” is not usually appropriate (cf. Tuskegee syphilis experiment).
No good clinician would consider treating an asthmatic with placebo.  Improper treatment of asthma leads to debility and death.  This study chose mild asthmatics, but I still feel very uncomfortable with the ethics of the study design.  Rather than using a disease we know how to treat to study placebo, we should be finding ways to get treatment to the millions of people who aren’t getting it.
References
Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IO, Dutile S, Marigowda G, Kirsch I, Israel E, & Kaptchuk TJ (2011). Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. The New England journal of medicine, 365(2), 119-26 PMID: 21751905

Placebo , another point of view


Classification of complementary and alternativ...Image via Wikipedia

The Rise of Placebo Medicine

Published by Steven Novella under Politics and Regulation,Science and Medicine 
It is my contention that terms such as “complementary and alternative medicine” and “integrative medicine” exist for two primary purposes. The first is marketing – they are an attempt at rebranding methods that do not meet the usual standards of unqualified “medicine”. The second is a very deliberate and often calculating attempt at creating a double standard.
We already have a standard of care within medicine, and although its application is imperfect its principles are clear – the best available scientific evidence should be used to determine that medical interventions meet a minimum standard of safety and effectiveness. Regulations have largely (although also imperfectly) reflected that principle, as have academia, publishing standards, professional organizations, licensing boards, and product regulation.
With the creation of the new brand of medicine (CAM and integrative) came the opportunity to change the rules of science and medicine to create an alternative standard, one tailor made for those modalities that do not meet existing scientific and even ethical standards for medicine. This manifests in many ways – the NCCAM was created so that these modalities would have an alternate standard for garnering federal dollars for research. Many states now have “health care freedom laws” which create a separate standard of care (actually an elimination of the standard of care) for self-proclaimed “alternative” practices.
But perhaps the most insidious and damaging double-standard that is being advocated under the banner of CAM is a separate standard of scientific research itself. The normal rules of research that have evolved over the last few centuries are being subtly altered or discarded, with clever newspeak. It is a way for proponents to choose their evidence, rather than having the evidence decide what works and what does not work. We saw this strategy at play with the recent acupuncture study for back pain that clearly showed acupuncture was no more effective than placebo acupuncture. Proponents (propagated by an uncritical media) turned scientific logic on its head by interpreting this result as indicating that placebo acupuncture must work also (if only we could figure out how, they unconvincingly mused).
We see this strategy at work also with the use of so-called “pragmatic” studies – a rebranding of “unblinded” studies. This is a way to choose their evidence – in this case, poorly controlled unblinded studies that are more likely to reflect the bias of the researchers and therefore give them a result that they like. This is their reaction to well-designed placebo controlled trials that show their preferred modality does not work.
Another strategy is to change the meaning of the concept of placebo effects. This one was ready-made, and most people grossly misunderstand the nature of “the” placebo effect. One of my first articles for SBM was about the placebo effect because this concept is so criticial to science-based medicine. To summarize – the placebo effect is really many effects. It is everything other than a physiological response to the treatment. It is not all a real effect of mind-over-matter – it includes every bias and artifact of observation as well. It includes things like subjects reporting they feel better to the researcher because they want the treatment to work and they want to please the authority figure, who also wants the treatment to work and may be encouraging the perception of benefit.
It is most important to understand how the term “placebo effect” is used in the context of a controlled clinical trial. Scientific methodology is about controlling variables – because we want to know which variables work and which ones do not. In any clinical scenario there are a multitude of variables that may affect the outcome or the perception of the outcome. Therefore a well-designed study maximally controls all the variables – ideally so that the one variable of interest (the treatment) is completely isolated. This is accomplished in a number of ways. One method is randomization – randomly assigning subjects to the various treatment and placebo arms of a clinical trial. Randomization combined with sufficiently large trial size (number of subjects) results in all variables not specifically controlled for averaging out among the various arms. Another way to look at is that randomization prevents systematic biases in who gets treated and who gets a placebo from affecting the results.
Another method of controlling variables is the double-blind placebo control. Ideally one group of subjects will receive the treatment being studied while another group will receive a treatment that is identical in every way except that it is inert (i.e. it controls for all possible variables and isolated the one variable of interest – the treatment). Both the subject and the examiner are blinded to which is which to control for psychological effects. In order to conclude that the treatment “works” those subject receiving the active treatment must do statistically significantly better than those receiving the placebo. If the activity of the treatment was the only variable, then we can confidently conclude it was responsible for the improvement.
I know this is all very basic, but it is these very basic concepts that are being challenged by proponents of so-called CAM. They are trying to say the the effect measured in the placebo arm of such studies is a real effect, something valuable and alone is sufficient to justify the treatment. This philosophy has been termed by critics “placebo medicine” and is just the latest attempt at creating a double standard. But the claim is utterly ignorant of the scientific nature of the placebo effect. It is a method of controlling for biases, artifacts, and variables (known and unknown) – it is not a real effect.
There may be some non-specific therapeutic effects mixed into placebo effects. For example, people who are being studied tend to take better care of themselves and are more compliant with treatments (because they are being watched). They may also feel better as a result of the positive attention from a health care provider – old-fashioned good bedside manner. These are some of the variables being controlled for. But it is scientifically absurd to argue that they justify an ineffective treatment. But that is exactly what CAM proponents are doing.
The latest manifestation of this strategy is a report put out in the UK by The Kings Fund – a health policy charity. They put together a committee to examine how the UK can find evidence to support CAM therapies. They are not interested in figuring out “if” such treatments work, but rather how they can show “that” they work. They report:
Explaining the need for different types of research when assessing complementary practice, Professor Dame Carol Black said: ‘It has become widely accepted that a stronger evidence base is needed if we are to reach a better understanding of complementary practices and ensure greater confidence in their clinical and cost effectiveness. The challenge is to develop methods of research that allow us to assess the value of an approach that seeks to integrate the physical intervention, the personal context in which it is given, and non-specific effects that together comprise a particular therapy.’
Got that? We need new kinds of research (read “double standard”) in order to demonstrate the value of these special CAM practices. The reason that we need to find new ways to demonstrate their value is because they fail under the accepted scientific methods. The last sentence is just a fancy way of saying that placebo effects should count as real effects.
‘As long as findings from research can provide confidence in the positive effect of the physical intervention at the heart of the treatment, then any added benefit brought by the therapeutic relationship and the context for treatment should count as part of the treatment effect,’ the report says.
‘For complementary therapies such a holistic approach to effectiveness should be adopted by bodies such as NICE, when comparing cost-effectiveness across a range of treatments.’
The “physical intervention at the heart of the treatment” is functionally the same thing as – non-specific placebo effects. They want to take a “holistic” approach to evidence (another useful marketing brand), meaning they get to decide what the evidence means. George Orwell would be proud.
As usual, Edzard Ernst (the go to expert for the media) gets it exactly right. He is quoted as saying:
‘This is the introduction of double standards through the back door.’
‘In this case we might as well allow an ineffective medication on the market, because it too will have a placebo effect.’
That latter point is a favorite of mine as well. Whenever CAM proponents try to change the rules of science to suit their needs, I invite my readers to imagine a pharmaceutical company getting away with the same thing (not that they wouldn’t want to if they could). Imagine a drug that works no better than placebo in well-designed clinical trials and the company trying to get FDA approval on the grounds that their drug has a valuable placebo effect, even if it is physiologically worthless.
Conclusion
The integrity of science-based medicine is critical to the health of the public, the legitimacy of modern medicine, and also the economic health of modern society (as is being forcefully argued recently). We need to have one scientific standard that is fair, rational, and scientifically sound. The creation of a double standard for proponents of modalities that do not meet the very reasonable standards of scientific medicine is eroding the standard of care and the integrity of modern medicine.
The public, the media, politicians, and regulators should not fall for the deceptive language that is being used to disguise the truth of these efforts to undermine science-based medicine. This is a brass attempt at changing the rules of science to meet their perceived needs. When you change the rules of science you no longer have science – you have pseudoscience or something even more nefarious.

Eficacia de los componentes del efecto placebo


Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et alComponents of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003.    TC   PDF

Introducción

Se han descritos 3 componentes en el efecto placebo: la respuesta a la observación y evaluación (efecto Hawthorne), la respuesta del paciente a la administración de un ritual terapéutico (la prescripción de un fármaco, por ejemplo) y la respuesta del paciente a la interacción-médico paciente. Sin embargo, la importancia relativa de estos 3 componentes no se ha estudiado.

Objetivo

Estudiar si el efecto placebo se puede separar experimentalmente en sus 3 componentes y éstos se pueden combinar gradualmente para producir una mejoría clínica aditiva en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII).

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a los pacientes afectos de SII atendidos en un centro, que se reclutaron mediante anuncios en prensa y derivaciones de otros profesionales. Los participantes debían tener ≥18 años, cumplir los criterios diagnósticos de Roma II y tener una puntuación ≥150 en la escala de intensidad de los síntomas. Se excluyó a los pacientes con datos sospechosos de presentar otra enfermedad (pérdida de peso, presencia de sangre en las heces, etc.) y a los que habian recibido acupuntura previamente.
El estudio se dividió en dos periodos de 3 semanas. Durante el primer periodo, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos:
  1. Lista de espera. Sirvió como grupo de control de la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media y el efecto Hawthorne. No recibieron ningún tratamiento, pero fueron valorados a las 3 y 6 semanas.
  2. Interacción limitada. Se le ofrecía al paciente sesiones de acupuntura placebo (sham) con una interacción mínima con el médico. Éste tenía una visita inicial fría de <5 minutos y se le colocaban las agujas y se dejaba al paciente sólo en una habitación durante 20 minutos. Con posterioridad se le administraban 2 sesiones semanales de acupuntura sham durante la duración del estudio.
  3. Interacción potenciada. Además de la acupuntura se permitía una interaccion con el médico más intensa. La visita inicial era más cálida y duraba unos 45 minutos en los que se les ofrecía al paciente mucha más información y se le transmitían ánimos y expectativas positivas sobre el éxito del tratamiento.
Al final del periodo de 3 semanas los pacientes de los grupos 2 y 3 fueron distribuidos de nuevo aleatoriamente sin su conocimiento a continuar con la acupuntura sham o con acupuntura genuina, pero sin cambiar el tipo de relación con el médico que se le había asignado.
Se permitió a los pacientes que siguiesen con su medicación habitual, siempre que esta permaneciese constante antes y durante el estudio. Las valoraciones de los participantes fueron llevadas a cabo por enfermeras que desconocían a qué grupo habían sido asignados los participantes. Las variables de resultado principales fueron una escala de mejoría global de los síntomas en los últimos 7 días comparados con el inicio del estudio (de 1 [mucho peor] a 7 [mucho mejor]) y la respuesta a una pregunta al paciente sobre si en la última semana había notado una mejoría adecuada de sus síntomas. Como variables secundarias se utilizaron los resultados de las escalas de intensidad de los sintomas y de calidad de vida, que se midieron también al inicio del estudio.

Resultados

Participaron en el estudio 262 pacientes (fig. 1). La composición de los grupos fue parecida. La edad media fue de 38 años. Un 76% eran mujeres. No se encontraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias de las escalas de ansiedad, depresión y calidad de vida, aunque la intensidad de los síntomas fue ligeramente inferior en el grupo de intervención limitada.
Figura 1. Flujo de los participantes.
Para todas las variables estudiadas la intervención potenciada fue superior a la limitada y ésta superior a la lista de espera (fig. 2).
Figura 2. Resultados de las diferentes intervenciones.
El tratamiento fue bien tolerado y los efectos adversos fueron los típicos de la acupuntura: dolor en el momento de la inserción de las agujas y de su retirada y enrojecimiento de la zona. A las 3 semanas no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes de los grupos placebo que creían que habían recibido acupuntura genuina (más del 75% en ambos grupos). En cambio, a las 6 semanas, más participantes del grupo de placebo potenciado creían haber recibido el tratamiento real (84 frente a 56%; P=0,02).

Conclusiones

Los autores concluyen que los diferentes componentes del efecto placebo se pueden aislar y combinar progresivamente para conseguir un efecto aditivo y que el componente más robusto es la relación médico-paciente.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos y de empresas dedicadas a terapias naturales por diferentes conceptos. Financiado por varias agencias de investigación públicas.

Comentario

El efecto placebo está presente permanentemente en la relación médico-paciente y es muy utilizado por los profesionales: en varios estudios llevados a cabo en diferentes países se observó que una parte importante de los profesionales administran placebos en su práctica habitual y es probable que una parte significativa de los beneficios de los medicamentos recetados se deban a este efecto. Pese a todo, los estudios sobre el tema son escasos y poco conocidos por los médicos en ejercicio. Ello se debe en parte a los problemas éticos de estos estudios, a sus dificultades metodológicas y según algunos autores a la pérdida de prestigio que supone a la profesión médica el estudio exhaustivo de este fenómeno.
Pese a todo, se han producido avances en el tema, como por ejemplo, el hecho de que se haya demostrado que en algunas ocasiones su efecto se vea anulado por la administración de naloxona, lo que sugiere la participación de las endorfinas en el proceso, la importancia que tienen sobre la intensidad del efecto las expectativas del paciente y del médico sobre la eficacia del tratamiento, el efecto que tiene el aspecto físico y el precio del medicamento y el hecho de que cuanto más compleja sea la intervención, más probable es que sea eficaz.
En este estudio, los autores han intentado aislar qué parte del efecto placebo se debe puramente a la intervención y qué parte se debe a la interacción con el medico. Para ello eligieron una enfermedad con una elevada tasa de respuesta al placebo y una intervención (la acupuntura sham) que, al menos en el tratamiento de la dispepsia, se ha mostrado más eficaz como placebo que la utilización de un placebo farmacológico. El principal resultado del estudio es que la intervención resultó eficaz, pero lo fue mucho más la interacción con el médico durante una visita larga y cálida. Esto debería llevarnos a la reflexión sobre el modelo de atención primaria existente en nuestro país en el que la premura de las visitas puede afectar de forma importante a la eficacia de las intervenciones.

Bibliografía

  1. Forcades T, Caminal. Núria Rodríguez J, Gutiérrez T, Grupo de investigación en MCAEfecto placebo frente a efecto terapéutico en la práctica clínica y medicinas complementarias y alternativas. Aten Primaria 2007; 39: 99-102.   TC   PDF
  2. González P, de Benedetto MAC, Ramírez IEl arte de curar: el médico como placebo. Aten Primaria 2008; 40: 93-95.   TC   PDF
  3. Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in Medicine. Eastbourne: Tarragon Press. 1989.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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Placebo


Obi-wan dice: me han coincidido últimamente dos lecturas que tratan, una directamente y otra de rebote, el mismo tema: el placebo. Una es el libro de Petr Skrabanek y James McCormick Sofismas y desatinos en Medicina (Ed. Doyma, 1992), disponible aquí en inglés. En el primer capítulo los autores dan un repaso a la historia y los distintos aspectos del placebo. Desde la pillula panis (una miga de pan recubierta de azúcar) o el agua mentolada al efecto placebo que la fe del médico en el tratamiento que propone produce en el paciente. Según la paradoja de Asher, a mayor credulidad del médico, mejores resultados obtendrá en sus pacientes.
“Esto explica el notable éxito de algunos de los miembros menos dotados y más crédulos de nuestra profesión, así como la violenta aversión que suelen mostrar los médicos con éxito hacia la estadística y los estudios controlados”
Resumen los esfuerzos por encontrar la vía de actuación del placebo y por cuantificarlo. Lo consideran una de las tres explicaciones plausibles para las curaciones. La primera es el efecto beneficioso del fármaco, y la ponen en duda en el segundo capítulo del libro titulado Sofismas. La segunda es el poder curativo de la naturaleza, ayudada por la autolimitación de muchas enfermedades. Al final se sorprenden de la poca importancia que se da al placebo en la formación del médico .
“Una de las razones de este olvido sea quizá que los médicos tienden a negar la importancia del efecto placebo, porque si lo admitieran se pondría en tela de juicio su imagen y también su poder.”
Pero, para mí, la afirmación más turbadora viene al principio del capítulo.
“En la mayor parte de los casos actuales, el placebo es un antibiótico, un tónico, un jarabe para la tos, un tranquilizante o cualquier otro fármaco psicotropo, o bien algún compuesto con efecto farmacológico pero cuyos resultados beneficiosos no están relacionados con sus propiedades farmacológicas.”
Viene esto a cuento no sólo del artículo referenciado por Padawan en el último post sobre la ineficacia de muchos de los antidepresivos que usamos, si no también de la segunda lectura que citaba. En el número de primavera-2008 de Gestión Clínica y Sanitaria, en la página 33, se comenta un trabajo francés que analiza las consecuencias de la retirada de dos grupos de fármacos de utilidad baja o nula como los mucolíticos y expectorantes de la cobertura del seguro público francés, similar a las realizadas en España en 1993 y 1996. Su prescripción se ha reducido a la mitad, siendo sustituidas por antitusivos, broncodilatadores y corticoides, sin que se haya reducido el gasto público. Podemos colegir que estos fármacos que los sustituyen pueden ser de alta utilidad, pero están siendo mal indicadas. ¿Qué es más correcto? ¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia? Piensa, Padawan.
¿Qué pienso yo? Creo que hay que tener las ideas claras sobre la utilidad (esto lo miden los perversos indicadores) y adecuación (esto no) de los fármacos en cada situación. Y hay que usarlos asertivamente para que el efecto placebo de nuestra seguridad ayude al paciente a mejorar. Recuerda el domicilio del otro día. Esa señora mareada que, al poco de llegar nosotros y confirmarle en su idea de que todo había sido una hipotensión, empezó a encontrarse mejor tanto en su opinión como en la de sus acompañantes. Lo único que hicimos fue confirmar la acción de la vis medicax naturae que citan Skrabanek y McCormick. Y nos llevamos la gloria.
PD: mientras termino de escribir esta entrada encuentro, a través del blog Atención Primaria, esta reseña sobre la superioridad de un placebo de 2,5$ sobre otro de 10 centavos. El mundo del placebo guarda tesoros inexplorados.
Padawan: “¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia?” no es una pregunta fácil, como puede parecer a simple vista, ya que aquí también se juntan otros aspectos ampliamente discutidos tales como, ¿por qué todo paciente que entra en nuestra consulta debe salir con una receta?, ¿realmente todas las dolencias que nos consultan nuestros pacientes se curan con pastillas, jarabes, supositorios, sobres, inyecciones, inhaladores..?, ¿somos mejores profesionales porque encontramos siempre la pastilla o el jarabe idóneo para cada problema, o es que nos estamos acostumbrando a “recetar” todos los problemas normales de la vida diaria?
Indudablemente, uno debe ser asertivo y ético con sigo mismo, para intentar encontrar siempre la mejor opción terapéutica para su paciente, que muchas veces pasa por escuchar, tranquilizar y explicarle al paciente el tipo de dolencia que ha sufrido (sin “recetar” nada).
Esto que también parece fácil a simple vista, no lo es; por parte del profesional porque le es mas cómodo darle la pastillita de turno y así “se saca de encima el paciente” porque no dispone del tiempo suficiente o porque le es más cómodo tratar algo físico y objetivo que no abordar una posible problemática social-familiar-psicológica subyacente como causante de la dolencia banal; y por parte del paciente porque además de haberlo, quizás, mal educado y no haber sabido uno mismo darle, al paciente, el suficiente grado de resposabilidad de sus enfermedades, muchos de ellos tienen la falsa creencia de querer arreglar todos sus problemas con “pastillas” y si no se las das piensan que, o eres mal médico o simplemente que no te ha dado la gana.
Ánimo y que la fuerza nos acompañe cada 8h, vo (es nuestro placebo particular)
PD: A raíz de estas y otras disertaciones, que van surgiendo en el día a día de la consulta, te das cuenta de lo interesantes que son las relaciones humanas a la vez que complicadas, y ves con asombro y temor, la gran cantidad de problemas psicológicos y conflictos emocionales de la sociedad. Esta sociedad, tan moderna, liberal, llena de tecnologia, en la que cada vez somos menos autosuficientes y vamos perdiendo la capacidad de saber afrontar individualmente los problemas cotidianos de la vida diaria.

Fuente: http://tinyurl.com/6awyqj

Placebo


Obi-wan dice: me han coincidido últimamente dos lecturas que tratan, una directamente y otra de rebote, el mismo tema: el placebo. Una es el libro de Petr Skrabanek y James McCormick Sofismas y desatinos en Medicina (Ed. Doyma, 1992), disponible aquí en inglés. En el primer capítulo los autores dan un repaso a la historia y los distintos aspectos del placebo. Desde la pillula panis (una miga de pan recubierta de azúcar) o el agua mentolada al efecto placebo que la fe del médico en el tratamiento que propone produce en el paciente. Según la paradoja de Asher, a mayor credulidad del médico, mejores resultados obtendrá en sus pacientes.
“Esto explica el notable éxito de algunos de los miembros menos dotados y más crédulos de nuestra profesión, así como la violenta aversión que suelen mostrar los médicos con éxito hacia la estadística y los estudios controlados”
Resumen los esfuerzos por encontrar la vía de actuación del placebo y por cuantificarlo. Lo consideran una de las tres explicaciones plausibles para las curaciones. La primera es el efecto beneficioso del fármaco, y la ponen en duda en el segundo capítulo del libro titulado Sofismas. La segunda es el poder curativo de la naturaleza, ayudada por la autolimitación de muchas enfermedades. Al final se sorprenden de la poca importancia que se da al placebo en la formación del médico .
“Una de las razones de este olvido sea quizá que los médicos tienden a negar la importancia del efecto placebo, porque si lo admitieran se pondría en tela de juicio su imagen y también su poder.”
Pero, para mí, la afirmación más turbadora viene al principio del capítulo.
“En la mayor parte de los casos actuales, el placebo es un antibiótico, un tónico, un jarabe para la tos, un tranquilizante o cualquier otro fármaco psicotropo, o bien algún compuesto con efecto farmacológico pero cuyos resultados beneficiosos no están relacionados con sus propiedades farmacológicas.”
Viene esto a cuento no sólo del artículo referenciado por Padawan en el último post sobre la ineficacia de muchos de los antidepresivos que usamos, si no también de la segunda lectura que citaba. En el número de primavera-2008 de Gestión Clínica y Sanitaria, en la página 33, se comenta un trabajo francés que analiza las consecuencias de la retirada de dos grupos de fármacos de utilidad baja o nula como los mucolíticos y expectorantes de la cobertura del seguro público francés, similar a las realizadas en España en 1993 y 1996. Su prescripción se ha reducido a la mitad, siendo sustituidas por antitusivos, broncodilatadores y corticoides, sin que se haya reducido el gasto público. Podemos colegir que estos fármacos que los sustituyen pueden ser de alta utilidad, pero están siendo mal indicadas. ¿Qué es más correcto? ¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia? Piensa, Padawan.
¿Qué pienso yo? Creo que hay que tener las ideas claras sobre la utilidad (esto lo miden los perversos indicadores) y adecuación (esto no) de los fármacos en cada situación. Y hay que usarlos asertivamente para que el efecto placebo de nuestra seguridad ayude al paciente a mejorar. Recuerda el domicilio del otro día. Esa señora mareada que, al poco de llegar nosotros y confirmarle en su idea de que todo había sido una hipotensión, empezó a encontrarse mejor tanto en su opinión como en la de sus acompañantes. Lo único que hicimos fue confirmar la acción de la vis medicax naturae que citan Skrabanek y McCormick. Y nos llevamos la gloria.
PD: mientras termino de escribir esta entrada encuentro, a través del blog Atención Primaria, esta reseña sobre la superioridad de un placebo de 2,5$ sobre otro de 10 centavos. El mundo del placebo guarda tesoros inexplorados.
Padawan: “¿Prescribir un fármaco de baja utilidad como placebo para una dolencia banal o sustituirlo por otro fármaco más util en teoría pero menos adecuado para esa dolencia?” no es una pregunta fácil, como puede parecer a simple vista, ya que aquí también se juntan otros aspectos ampliamente discutidos tales como, ¿por qué todo paciente que entra en nuestra consulta debe salir con una receta?, ¿realmente todas las dolencias que nos consultan nuestros pacientes se curan con pastillas, jarabes, supositorios, sobres, inyecciones, inhaladores..?, ¿somos mejores profesionales porque encontramos siempre la pastilla o el jarabe idóneo para cada problema, o es que nos estamos acostumbrando a “recetar” todos los problemas normales de la vida diaria?
Indudablemente, uno debe ser asertivo y ético con sigo mismo, para intentar encontrar siempre la mejor opción terapéutica para su paciente, que muchas veces pasa por escuchar, tranquilizar y explicarle al paciente el tipo de dolencia que ha sufrido (sin “recetar” nada).
Esto que también parece fácil a simple vista, no lo es; por parte del profesional porque le es mas cómodo darle la pastillita de turno y así “se saca de encima el paciente” porque no dispone del tiempo suficiente o porque le es más cómodo tratar algo físico y objetivo que no abordar una posible problemática social-familiar-psicológica subyacente como causante de la dolencia banal; y por parte del paciente porque además de haberlo, quizás, mal educado y no haber sabido uno mismo darle, al paciente, el suficiente grado de resposabilidad de sus enfermedades, muchos de ellos tienen la falsa creencia de querer arreglar todos sus problemas con “pastillas” y si no se las das piensan que, o eres mal médico o simplemente que no te ha dado la gana.
Ánimo y que la fuerza nos acompañe cada 8h, vo (es nuestro placebo particular)
PD: A raíz de estas y otras disertaciones, que van surgiendo en el día a día de la consulta, te das cuenta de lo interesantes que son las relaciones humanas a la vez que complicadas, y ves con asombro y temor, la gran cantidad de problemas psicológicos y conflictos emocionales de la sociedad. Esta sociedad, tan moderna, liberal, llena de tecnologia, en la que cada vez somos menos autosuficientes y vamos perdiendo la capacidad de saber afrontar individualmente los problemas cotidianos de la vida diaria.

Fuente: http://tinyurl.com/6awyqj

Placebo


Hace unos dias publicamos un link de un estudio donde se hacia referencia a la preferencia de las personas a placebos mas caros que placebos mas baratos. Desde Medicine Wars surgio un excelente comentario que vale el tiempo de leer. Un tema descuidado por la medicina tradicional, al igual que el efecto nocebo, y que suele adjudicarse su eficacia a efectos “psicologicos”, cual si la mente misma estuviera separada del resto de nuestro cuerpo. Pues bien, el articulo puede leerse en http://medicinewars.wordpress.com/2008/03/10/placebo/

Que lo disfruten, como yo.

PLacebos costosos funcionan mejor que los baratos


Parece ser que a uno de nuestros agujeron negros de la ciencia “el efecto placebo”, deberemos agregarle algunas otras condiciones. No todos los placebos son iguales, y al igual que con muchos otros productos de consumo, muchos estan convencidos que (sin saber que es un placebo), lo caro siempre es mejor. Misterios del marketing o ignorancia de la epidemiologia.

Topic:

A 10-cent pill doesn’t kill pain as well as a $2.50 pill, even when they are identical placebos, according to a provocative study by Dan Ariely, a behavioral economist at Duke University.

“Physicians want to think it’s the medicine and not their enthusiasm about a particular drug that makes a drug more therapeutically effective, but now we really have to worry about the nuances of interaction between patients and physicians,” said Ariely, whose findings appear as a letter in the March 5 edition of the Journal of the American Medical Association.

Ariely and a team of collaborators at the Massachusetts Institute of Technology used a standard protocol for administering light electric shock to participants’ wrists to measure their subjective rating of pain. The 82 study subjects were tested before getting the placebo and after. Half the participants were given a brochure describing the pill as a newly-approved pain-killer which cost $2.50 per dose and half were given a brochure describing it as marked down to 10 cents, without saying why.

In the full-price group, 85 percent of subjects experienced a reduction in pain after taking the placebo. In the low-price group, 61 percent said the pain was less.

The finding, from a relatively small and simplified experiment, points to a host of larger questions, Ariely said.

The results fit with existing data about how people perceive quality and how they anticipate therapeutic effects, he said. But what’s interesting is the combination of the price-sensitive consumer expectation with the well-known placebo effect of being told a pill works. “The placebo effect is one of the most fascinating, least harnessed forces in the universe,” Ariely said.

Ariely wonders if prescription medications should offer cues from packaging, rather than coming in indistinguishable brown bottles. “And how do we give people cheaper medication, or a generic, without them thinking it won’t work”” he asks.

At the very least, doctors should be able to use their enthusiasm for a medication as part of the therapy, Ariely said. “They have a huge potential to use these quality cues to be more effective.”