Medicamentos que nunca debieramos prescribir


Como es habitual, la revista prescrire, originalmente escrita en francés, publica su listado “negro” de medicamentos cuya relación riesgo-beneficio es negativa. Solo una mirada por encima, nos permite observar que muchas de ellas figuran hoy en el Programa Médico Obligatorio, y por ende no sólo no debieran ser prescriptas, sino también sacadas del mercado. Visto que nuestra dependencia de farmacovigilancia se traduce a través del Decreto 150/93, donde se pueden agregar medicamentos que están en otros 27 paises que figuran en un anexo, no existen mecanismos que permitan eliminar los mismos del mercado, muchos de ellos de alto consumo y que hasta se venden como si fuera de venta libre..

He aqui el articulo, con mis disculpas que va en Inglés: http://english.prescrire.org/Docu/DownloadDocu/PDFs/DrugsToAvoid_2016update.pdf
Sds.

In Cancer Screening, Why Not Tell the Truth?


John M Mandrola, MD

|January 12, 2016

An unpleasant emotion caused by the belief that something is dangerous. This is fear. This is cancer.
The motivation to screen for cancer, therefore, is easy to understand.
The problem: cancer screening has not worked. Recent reviews of the evidence show that current-day screening techniques do not save lives. Worse, in many cases, these good-intentioned searches bring harm to previously healthy people.
I realize this sounds shocking. It did to me, too. Millions of women and men have had their breasts squished, veins poked, lungs irradiated, and bowels invaded in the name of “health” maintenance. I’ve been scolded for forgoing PSA tests and colonoscopy — “you should know better, John.”
I know what you may be thinking. We have all heard the anecdotes — cases that are often celebrated in local news reports and hospital marketing material. People saved by early detection, and the opposite: the unscreened felled by late-stage disease.
Anecdotes, however compelling, are not evidence. When you pull up a chair, open your computer, take a breath, suspend past beliefs, and look for the evidence that screening saves lives, it simply isn’t there.
One reason that this many people (doctors and patients alike) have been misled about screening has been our collective attachment to the belief that if screening lowers disease-specific death rates, that would translate to lower overall mortality. That is: breast, lung, and colon cancer are bad diseases, so it makes sense that lowering death from those three types of cancer would extend life.
It is not so.
Facts, Not Fear
In a comprehensive review of the literature[1] published in the BMJ, Drs Vinay Prasad (Oregon Health Sciences University, Portland) and David Newman (School of Medicine at Mount Sinai, New York), along with journalist Jeanne Lenzer, find that disease-specific mortality is a lousy surrogate for overall mortality. They report that when a screening technique does lower disease-specific death rates, which is both uncommon and of modest degree, there are no differences in overall mortality.
The authors cite three reasons why cancer screening might not reduce overall mortality:
  • Screening trials were underpowered to detect differences. I’m no statistician, but doesn’t the fact that a trial requires millions of subjects to show a difference, mean there is little, if any, difference?
  • “Downstream effects of screening may negate any disease-specific gains.” My translation: harm. Dr Peter Gøtzsche (Nordic Cochrane Center, Copenhagen) wrote in a commentary[2] that “screening always causes harm. Sometimes it also leads to benefits, and sometimes these benefits outweigh the harms.” To understand harm resulting from screening, one need only to consider that a prostate biopsy entails sticking a needle through the rectum, or that some drugs used to treat breast cancer damage the heart.
  • Screening might not reduce overall mortality because of “off-target deaths.” An illustration of this point is provided by a cohort study[3]that found a possible increased risk of suicide and cardiovascular death in men in the year after being diagnosed with prostate cancer. People die — of all sorts of causes, not just cancer.
Let’s also be clear that this one paper is not an outlier. A group of Stanford researchers performed a systematic review and meta-analyses[4] of randomized trials of screening tests for 19 diseases (39 tests) where mortality is a common outcome. They found reductions in disease-specific mortality were uncommon and reductions in overall mortality were rare or nonexistent.
Drs Archie Bleyer and H Gilbert Welch (St Charles Health System, Central Oregon, Portland) reviewed Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data from 1976 through 2008 and concluded that “screening mammography has only marginally reduced the rate at which women present with advanced cancer and that overdiagnosis may account for nearly a third of all new breast cancer cases.”[5]Likewise, a Cochrane Database Systematic review[6] of eight trials and 600,000 women did not find an effect of screening on either breast cancer mortality or all-cause mortality. This evidence caused the Swiss medical board to abolish screening mammography.[7]
These are the data. It’s now clear to me that mass cancer screening does not save lives. But I’m still trying to understand how this practice became entrenched as public-health gospel. It has to be more than fear.
How We Say It Matters
Dr Gerd Gigerenzer (Max Planck Institute, Berlin, Germany) offered a clue in his editorial[8] accompanying the recently published literature review and analysis by Prasad and colleagues. He pointed to language and the ability of words to persuade. Instead of saying “early detection,” advocates might use the term “prevention.” This, Dr Gigerenzer says, wrongly suggests screening reduces the odds of getting cancer. Doesn’t looking for cancer increase the odds of getting the diagnosis of cancer?
Gigerenzer noted two other ways language is used to emphasize screening benefits over harms:
  • The reporting of benefits in relative, not absolute terms.
  • The equating of increases in 5-year survival rates with decreases in mortality.
I would add to this list of word misuse, the practice of referring to women sent to mammography screening as patients. They are not patients; they are well people.
Dr Gigerenzer agreed with the commonsense notion that overall mortality should be reported along with cancer-specific mortality. His editorial included a fact box on breast cancer early detection using mammography provided by the Harding Center for Risk Literacy. I challenge you to tell me why such text boxes should not be shown to people before they undergo screening,
Fixing a Public-Health Problem
Given these revelations, I conclude that we have a massive public-health problem. Any expert in problem solving will tell you the first step of getting out of hole is to stop digging. I see three obvious next steps:
The first action healthcare experts should take is to spread the word that there is nothing about the mass screening of healthy people for cancer that equates to health maintenance. Embrace clear language. Saying or implying that screening saves lives when there are no data to support it and lots to refute it undermines trust in the medical profession.
The second action healthcare experts should take is to stop wasting money on screening. If the evidence shows no difference in overall mortality, why pay for it? I’m not naive to the fact that use of clear language will decrease the number of billable procedures. I am not saying this will be easy. One first move that would be less painful would be to get rid of quality measures or incentives that promote screening.
I want to be clear; I’m not saying all cancer screening is worthless. People at higher baseline risk for cancer, such as those with a family history of cancer or environmental exposures, might derive more benefit than harm from screening. Prasad, Lenzer, and Newman say this group of patients would be a good place to spend future research dollars. That sounds reasonable. I also acknowledge that some people, even when presented with the evidence, will want to proceed with screening. We can argue about who should pay for non–evidence-based medical procedures.
The most important action that all of us (patients, nurses, doctors, and healthcare writers) should take is to learn from this revelation. There’s nothing bad about the fact that current-day screening tests don’t save lives. Cancer is a tough disease, and in some ways, it may be the natural order of cell biology. What’s bad about this medical reversal has been our blindness to the evidence.
We let what we believe become what we know. In clinical medicine, that should be a never event.

References

  1. Prasad V, Lenzer J, Newman DH. Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it. BMJ. 2016;352:h6080. Article
  2. Gøtzsche PC. Commentary: Screening: a seductive paradigm that has generally failed us. Int J Epidemiol. 2015;44:278-280.Editorial
  3. Fang F, Keating NL, Mucci LA, et al. Immediate risk of suicide and cardiovascular death after a prostate cancer diagnosis: cohort study in the United States. J Natl Cancer Inst. 2010;102:307-314. Article
  4. Saquib N, Saquib J, Ioannidis JP. Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials. Int J Epidemiol. 2015;44:264-277. Abstract
  5. Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367:1998-2005. Article
  6. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877. Abstract
  7. Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014;370:1965-1967. Editorial
  8. Gigerenzer G. Full disclosure about cancer screening. BMJ. 2016;352:h6967 Editorial

Riesgos de los fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada. Butlletí Groc


Varios fármacos pueden afectar las funciones cognitivas y producir episodios de confusión, sobre todo en las personas de edad avanzada. En 2012 comentamos un estudio prospectivo realizado en Francia, de casi 20 años de duración, que mostró una relación entre el uso crónico de fármacos hipnóticos y sedantes y el riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer. Un nuevo estudio observacional en Canadá ha confirmado estos resultados.

Recientemente se ha tenido noticia de que el uso crónico de fármacos anticolinérgicos también aumenta el riesgo de demencia.

En las personas de edad avanzada son frecuentes los episodios de confusión mental aguda. Las causas más frecuentes son la descompensación de una enfermedad crónica (EPOC, insuficiencia cardíaca, etc.), infecciones (por ej., neumonía, infección urinaria) y fármacos. Si estos episodios son repetidos, pueden ser confundidos con una demencia. Entre un 15 y un 50% de las personas de edad avanzada ingresadas por una enfermedad aguda sufre episodios de confusión, que a veces no son reconocidos y precisados.

Se sabe desde hace tiempo que los fármacos con actividad anticolinérgica también pueden producir confusión. Generalmente estos fármacos empeoran los síntomas de las personas con demencia…..

leer más en el boletin Butlletí Groc, vol. 28 n. 1 enero – marzo 2015,  completo haciendo clic aqui

Uso concomitante de amiodarona y los nuevos antivíricos para la hepatitis C: riesgo de bradicardia grave


Categoría: Toxicidad
Varias agencias reguladoras han alertado recientemente del riesgo de bradicardia grave y bloqueo cardíaco en pacientes tratados con amiodarona que habían iniciado tratamiento para la hepatitis C con la combinación a dosis fijas de sofosbuvir y ledipasvir, o con la combinación de sofosbuvir y otro antivírico de acción directa (daclatasvir o simeprevir). En el último número del butlletí de Farmacovigilancia de Cataluña, se revisa esta cuestión (BFVC 2015;13:5-8).

También se alerta de algunos casos notificados de dermatitis exfoliativa en pacientes tratados con ustekinumab para la psoriasis, así como las medidas para minimizar el riesgo arritmogénico de la hidroxizina, las nuevas restricciones de uso de la codeína en niños, o los riesgos de la pomalidomida en el mieloma múltiple, entre otros.

Seguridad en medicamentos: enlaces de interes


Aqui algunos enlaces desde Salud y Fármacos, que serán sin duda de interés:

Departamento Essential Drugs and Medicines (EDM) – OMS
http://www.who.int/medicines/. Este departamento cuenta con una biblioteca de documentos disponibles en línea http://apps.who.int/medicinedocs/en/. Se puede acceder a los mismos a través de la organización que los elabora o por tema.

Organización Mundial de la Salud
http://www.who.int. Se pueden consultar las notas de prensa

Organización Pamericana de la Salud
http://www.paho.org/default_spa.htm

South Centre (Organización Intergubernamental de Países en Desarrollo)
http://www.southcentre.org

UNAIDS/ONUSIDA
http://www.unaids.org

Guide to Drug Regulatory Affairs. Europe
http://www.ecv.de/ecv/catalog/guide.php?index=52

SGLT2 inhibitors: Drug Safety Communication – FDA Warns Medicines May Result in a Serious Condition of Too Much Acid in the Blood


English: The blue circle is the global symbol ...
English: The blue circle is the global symbol for diabetes, introduced by the International Diabetes Federation with the aim of giving diabetes a common identity, supporting existing efforts to raise awareness of diabetes and placing the diabetes epidemic firmly in the public spotlight. (Photo credit: Wikipedia)

 

ISSUE: FDA is warning that the type 2 diabetes medicines canagliflozin, dapagliflozin, and empagliflozin may lead to ketoacidosis, a serious condition where the body produces high levels of blood acids called ketones that may require hospitalization. FDA is continuing to investigate this safety issue and will determine whether changes are needed in the prescribing information for this class of drugs, called sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors.

 

BACKGROUND: SGLT2 inhibitors are a class of prescription medicines that are FDA-approved for use with diet and exercise to lower blood sugar in adults with type 2 diabetes. When untreated, type 2 diabetes can lead to serious problems, including blindness, nerve and kidney damage, and heart disease. SGLT2 inhibitors lower blood sugar by causing the kidneys to remove sugar from the body through the urine.

 

These medicines are available as single-ingredient products and also in combination with other diabetes medicines such as metformin.

 

RECOMMENDATION: Patients should pay close attention for any signs of ketoacidosis and seek medical attention immediately if they experience symptoms such as difficulty breathing, nausea, vomiting, abdominal pain, confusion, and unusual fatigue or sleepiness. Do not stop or change  your diabetes medicines without first talking to your prescriber.

 

Health care professionals should evaluate for the presence of acidosis, including ketoacidosis, in patients experiencing these signs or symptoms; discontinue SGLT2 inhibitors if acidosis is confirmed; and take appropriate measures to correct the acidosis and monitor sugar levels. See the FDA Drug Safety Communication for more information.

 

Antibióticos, una externalidad de doble filo


 

Fuente: nadaesgratis

por MARCOS VERA HERNÁNDEZ el 22/04/2015

En mi primera entrada como colaborador de Nada es Gratis, me apetece escribir sobre la resistencia de las bacterias a los antibióticos, un tema que estoy empezando a investigar junto a Manoj Mohanan y Pau Olivella. Quizás la primera pregunta que le surge al lector es por qué este tema, con claros tintes de medicina y biología, aparece en un blog de economía. Me daré por satisfecho si al final de la entrada quedan convencidos que, al contrario de lo que parece, la economía tiene un papel muy importante que jugar en el tema.

Los antibióticos se encargan de luchar contra las infecciones causadas por bacterias. Nadie pone en duda que los antibióticos revolucionaron la medicina cuando fueron descubiertos en el siglo XX. Enfermedades causadas por infecciones que antes eran letales como la neumonía y la tuberculosis, pasaron a ser curables gracias a los antibióticos. La cirugía también se convirtió en mucho más segura, pues se podía tratar aquellos cortes que se infectaran.

Ya se sabe cómo es la naturaleza, muy hábil, y no es de sorprender que las bacterias evolucionen contra los agentes que las intentan erradicar: los antibióticos. Pero parece haber un consenso que el problema de la resistencia de las bacterias a los antibióticos se ha acelerado y se está convirtiendo en un problema muy serio, y cuya gravedad aumente en el futuro. David Cameron, el Primer Ministro del Reino Unido estableció una comisión al respecto en el verano del 2014. De acuerdo a dicha comisión, 50,000 personas mueren al año en Europa y Estados Unidos debido a la resistencia de las bacterias a los antibióticos (link), y si no se hace nada al respecto se podría llegar al 2050 con 10 millones de muertes al año en el mundo. Y no sólo son las muertes, sino los tratamientos que posiblemente se dejaran de hacer si los antibióticos fuesen inservibles. Por ejemplo, un remplazo de cadera mejora la calidad de vida del paciente, pero resulta demasiado arriesgado si los cortes se pueden infectar y los antibióticos no sirvieran para curar la infección.

¿Cuáles son las causas del aumento de la resistencia de las bacterias a los antibióticos? Pues la tendencia natural de las bacterias es a volverse resistentes, pero esta resistencia se acelera si se abusa de los antibióticos. Se estima que el consumo mundial de antibióticos aumentó un 36% entre 2000 y 2010 (link), y que en general un 50% del consumo de antibióticos es inapropiado (link). España no es de los peores, en el 2010 tuvo un consumo de entre 13 y 20 unidades al año por persona, inferior al de Francia y el Reino Unido que tuvieron un consumo entre 20 y 28 unidades anuales por persona; y al de Australia y Nueva Zelanda a los que se les estima un consumo mayor a 75 unidades por persona y año.

El problema es muy preocupante también en los países en vías de desarrollo, donde la regulación tiende a funcionar peor. Junto con varios colaboradores realizamos un “audit study” (léase aquíotro ejemplo de “audit study” en una entrada reciente de Antonio) en el que enviamos a un padre ficticio a la consulta de 200 proveedores sanitarios de zonas rurales de Bihar, uno de los estados más pobres de la India. El padre ficticio decía en la consulta que tenía un hijo de dos años en casa con un problema de diarrea. A cualquier pregunta sobre los síntomas, nuestro padre ficticio respondía con los síntomas de un caso de diarrea simple que no requiere antibióticos sino sales de rehidratación oral. A pesar de ello, 88% de los padres ficticios salieron de la consulta con una caja de antibióticos (link). Y claro, esto asusta a todo el mundo, porque las bacterias resistentes también viajan, lo que convierte el problema en uno mundial.

Todo esto suena a externalidad negativa. Un consumo desmesurado de antibióticos hace que las bacterias se vuelvan resistentes y esto nos perjudica a todos. Y ya se sabe, la cura contra las externalidades negativas son los impuestos. ¿Poner impuestos a los antibióticos? Pero ojo, que los antibióticos, si funcionan, están repletos de externalidades positivas. Las bacterias con las que acaba son las bacterias que no infectan a otras personas. Las externalidades positivas nos piden poner subsidios, y las externalidades negativas nos piden poner impuestos. Claro está, no va a ser muy útil poner subsidios e impuestos a la vez. Parece que habrá que buscar otra manera de mejorar la prescripción de antibióticos, pero eso lo dejaremos para otra entrada futura.

Otra forma de abordar el problema es tratar de incentivar el descubrimiento de nuevos antibióticos, contra los cuales las bacterias no se hayan hecho todavía resistentes. Pero el problema es que las empresas farmacéuticas no tienen incentivos para investigar en nuevos antibióticos, que si se descubren no van a ser para consumo masivo, sino que se guardarán para cuando los antibióticos normales no funcionen (intentando retrasar que surja la resistencia a dichos antibióticos nuevos). Hay alrededor de 45,000 ensayos clínicos registrados por la Organización Mundial de la Salud, y solo hay 182 contra bacterias, excluyendo las relacionadas con la tuberculosis (link).

Una alternativa de política económica para incentivar la innovación de medicinas es subsidiar los insumos (personal de investigación, infraestructura, etc.). Otra alternativa es aumentar el premio por conseguir la invención, por ejemplo, prometer por parte de los gobiernos la compra de cantidades importantes de antibióticos a precios prefijados (link). La ventaja de subsidiar los insumos es que permite que las empresas persigan estrategias de invención más arriesgadas pero que quizás permitan un mayor avance. Su desventaja resulta la posibilidad de riesgo moral, que el personal e infraestructura contratado para ese propósito también se dedique a otro. Por otro lado, aumentar el precio del descubrimiento disminuiría el riesgo moral, pero llevaría a adoptar estrategias de invención más seguras, posiblemente distantes de las grandes invenciones que pueden cambiar el paradigma (véase una entrada previa de Jesús en la que se hablaba de este tipo de premios). Al final, hemos acabado discutiendo la frontera entre riesgo y beneficio. Ya les decía que  llegaríamos a la economía.

 

El cáncer- los gorriones, los osos y las tortugas


By: Alberto Velazquez. TEDxUBA
Published on Dec 22, 2013

In the spirit of ideas worth spreading, TEDx is a program of local, self-organized events that bring people together to share a TED-like experience. At a TEDx event, TEDTalks video and live speakers combine to spark deep discussion and connection in a small group. These local, self-organized events are branded TEDx, where x = independently organized TED event. The TED Conference provides general guidance for the TEDx program, but individual TEDx events are self-organized.* (*Subject to certain rules and regulations).

Uso de Antibioticos


MedicamentosImage via WikipediaSobre el ejemplo del uso de antibióticos y la necesidad perentoria de
prevención cuaternaria

Las resistencias bacterianas matan a decenas de miles de europeos, y la
Unión Europea pretende evitarlo

http://www.cmaj.ca/site/earlyreleases/1dec11_europe-clamps-down-on-antibiotic-misuse.xhtml

España es una potencia en resistencias bacterianas, y se comprende, por  ejemplo en torno a la azitromicina y el asma:

http://www.actasanitaria.com/opinion/el-mirador/articulo-titular-del-mirador.html

En fin.

¡Pobres pacientes…!

Los textos recomendados por Fernando Sánchez Díez y Ernesto Barrera ayudan a prescribir mejor, y son impagables, y por ello gratis:

http://www.obrapropia.com/Obras/507/USO-RACIONAL-DE-LOS-MEDICAMENTOS

http://j.mp/tl03Vq   INTO FRENCH

Hace muchos años Josep Laporte (padre) publicó un bello y simple estudio, en el que pedía a los médicos que listaran medicamentos que conocieran bien, y después les preguntaba sobre el contenido, mecanismo de acción y demás de esos mismos medicamentos; como era de esperar, los médicos ignoraban casi todo sobre los medicamentos que conocían bien, excepto su nombre de fantasía.

En el CESCA reprodujimos el estudio a título personal, y para nuestra
vergüenza lo confirmamos.

Desde entonces empecé a recetar por principio activo, después de visitar a las farmacias de cabecera de mis pacientes, para explicarles.

Aquello no fue fácil, hace más de 30 años, pero lo logré, y he convivido con nombres de fantasía y principios activos según la prudencia y la lógica:
http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/prescripcion-cientifica-en-la-atencion-clinica-diaria-de-la-teoria-a-la-practica/

Por consecuencia, seguí siendo ignorante (un poco menos) pero menos
arrogante (mucho menos).

Parece que Farmaindustria convocó una reunión almuerzo el 24 de octubre, a todas las sociedades “científicas” profesionales, para elaborar un texto que deje claro las ventajas de los nombres de fantasía y la falta de fundamento científico de la prescripción por principio activo.

Parece que el texto está ya casi cocido.

Me imagino que en la línea de lo que recomendó el asesor de Farmaindustira, Felipe González (ex-presidente del Gobierno, del PSOE):

http://www.farmaindustria.es/Farma_Public/Imprimir_Public/FARMA_111157?idDoc=FARMA_111157

Me imagino que ayudará a perpetuar los hallazgos de Josep Laporte (padre).

En fin.

Los pobres pacientes pagan (a través de impuestos) y callan.

Farmaindustria sostiene casi en exclusiva a casi todas las sociedades “científicas” directa o indirectamente (congresos, cursos, grupos de expertos y demás)

Dicen que el que paga manda.

Dicen que el que regala bien vende, si el que recibe lo entiende.

Dicen dame pan y llámame pobre.

Dicen que dicen que esto de las sociedades “científicas” hay que arreglarlo.

No sé.

Un saludo, agradecido el doble si se difunde esta información (y sobre todo si se demuestra que estoy equivocado…)

Juan Gérvas
www.equipocesca.org

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Juan GérvasImage via Wikipedia

Tres palabras

En su análisis de situación, Juan Gérvas se manifiesta en contra de las mamografías, de cuya promoción comienzan a multiplicarse los ejemplos en las Comunidades Autónomas. A juicio del comentarista, y teniendo en cuenta los datos de los resultados, los efectos negativos superan a los positivos.Con muy pocas palabras se pueden transmitir sentimientos que cambien profundamente nuestras vidas; por ejemplo, con 2 palabras: te quiero.


Con Cuatro palabras canta Antonio Machín:
….
Voy a decirte la verdad desnuda,
aunque comprendo que vas a sufrir
….
Mírame bien y escucha de mis labios
cuatro palabras que son mi razón:
Ya no te quiero.
Ya no te quiero.
Olvídame y adiós.


Son palabras crueles, pero peor es la simulación y el engaño. Quizá por ello aquel la verdad os hará libres, que escribió Pablo de Tarso en una de sus Epístolas.


Sin embargo, hay otro bolero que pide justamente lo contrario, de Víctor Iturbe:
….
Sé que tu cariño no es sincero.
Sé que mientes al besar.
Y mientes al decir te quiero.
Mas si das a mi vivir la dicha con tu amor fingido
miénteme una eternidad
que me hace tu maldad feliz.
¿Y qué más da?
La vida es una mentira.
….


Son las ambivalencias que pueblan nuestras vidas, el deseo simultáneo de saber y de no saber. El deseo de enfrentarnos a la verdad y de ignorarla. Es lógico, pues nuestros sentimientos son complejos. No es ni un si ni un no, pues estamos llenos de peros. Es lo característico de nuestra especie.


Los médicos nos enfrentamos a esa complejidad en lo que respecta al enfermar. El malestar se refiere a todas las áreas de la vida, y por ello nos atañe un poco todo, pero sólo cuando el malestar se transforma en alteración que dificulta la vida normal. La enfermedad se vive de forma distinta según la cultura y la situación social. Por ejemplo, no es lo mismo una diabetes infantil en una familia bien estructurada que en un niño de la misma edad y sexo con diabetes infantil en una familia desestructurada y pobre.


El enfermar no se puede entender sin verlo integrado en la sociedad. Por ejemplo, en Japón se muere mucho de ictus, básicamente hemorragia cerebral, pero tanto porque allí es frecuente como porque en Japón esa es una muerte honorable. Pasa lo mismo, pero al revés, en España, donde las cifras de muertes por suicidio son falsas, casi la cuarta parte de las reales, pues es causa de muerte indigna. Tanto en Japón como en España se miente, incluso en los certificados médicos. Se miente respecto a palabras y expresiones con gran fuerza, como suicidio.


A veces se miente por interés.


Cribado (screening)


Es cribado el servicio de salud pública por el cual se ofrecen a una población definida sin síntomas (con mayor riesgo o afectación por una enfermedad) determinadas pruebas que permiten identificar a los individuos con mayor probabilidad de obtener más beneficio que perjuicio por dichas pruebas y los tratamientos consiguientes.


De la definición se deduce que todo cribado causa daños, y que sólo algunos participantes obtendrán más beneficios que daños. En un lema en 13 palabras “Todos los cribados producen daños; en algunas personas producen más beneficios que daños”.


Los 10 criterios que dan fundamento a la existencia de los cribados los fijaron en 1968 Wilson y Joungner, en una publicación de la OMS, Ginebra (Public Health Paper, 34). Son:


1/ el problema debe ser importante para la salud pública
2/ existe tratamiento para los pacientes con el problema de salud
3/ hay instalaciones para confirmar los resultados del cribado, y para el tratamiento consiguiente
4/ existe una fase pre-sintomática o latente
5/ se cuenta con una prueba de detección precoz
6/ dicha prueba es aceptable para la población
7/ se conoce la historia natural de la enfermedad
8/ hay acuerdo sobre a quién tratar como enfermo
9/ el coste de la detección y tratamiento precoz debe ser proporcional a los costes globales y
10/ la detección de casos será un proceso continuo.


Con estos criterios todas las pruebas de cribado del cáncer deberían anularse, pues no los cumplen, especialmente respecto a la historia natural de la enfermedad.


Pero nos mienten, y nos dicen en 5 palabras aquello de más vale prevenir que curar.


A veces se miente por interés.


Cribados y mujer


El primer cribado del cáncer se implantó en las mujeres, y sin ningún fundamento científico. Fue el del cáncer de cuello de útero, que tiene más de 60 años de historia y nunca ha sido evaluado con criterios de ensayo clínico. Así persiste y da de comer a muchos ginecólogos. Por ejemplo, en 10.000 mujeres de 30 a 65 años, con tres o más citologías consecutivas normales, ninguna tendrá cáncer de cuello de útero (aunque en 5 se podrá diagnosticar una displasia). Pues bien, con el Papanicolau clásico (sensibilidad 69% y especificidad 97%), 303 darán resultado anormal, lo que da un valor predictivo del 1% (en 298 habrá sido un error). Es, casi, el valor predictivo de una pitonisa.


Pero otros métodos, con menos rendimiento (sensibilidad 84%, especificidad 88%) conllevan un menor valor predictivo, del 0,3% (1.204 resultados anormales, de los que 1.199 serán errores). Es un valor predictivo por debajo del de la pitonisa.


La Comunidad de Madrid ha estado difundiendo el cribado del cáncer de mama entre mujeres de 50 a 65 años, con un mensaje simple, en 4 palabras, la mamografía salva vidas. El Gobierno Vasco ha decidido ofrecer el cribado con mamografía para el cáncer de mama a todas las mujeres de 40 a 49 años con algún familiar con antecedente de tal cáncer. Para no quedarse atrás, en la Comunidad de Castilla-La Mancha quieren hacer mamografías a todas las mujeres, y su Presidenta, María Dolores Cospedal, de 45 años, se hizo su correspondiente mamografía para promover el cribado.


Son curiosas y contra la ciencia todas estas decisiones. A veces se nos miente por interés. El cribado del cáncer de mama no salva ninguna vida. El cribado del cáncer de mama, en las mejores condiciones, en mujeres de 40 a 74 años, cambia la probabilidad de no morir de cáncer de mama del 99,39 al 99,59%. Y entre las mujeres sometidas al cribado aumentan las muertes por otras causas, de forma que el balance final es nulo en muertes, y pesado en la carga de morbilidad en las mujeres con falsos positivos, falsos negativos y en las intervenidas, por la mutilación, la ansiedad, el miedo, la disminución de auto-imagen, cambios sutiles en la vida diaria y otros.


La mortalidad por cáncer de mama, antes de la implantación del cribado, ha estado disminuyendo en España a un ritmo de 1,4% anual. No sabemos por qué. Ahora se apunta ese tanto el cribado del cáncer de mama.


Asustan con el cáncer de mama, cada día más frecuente. Pero su frecuencia es artificial. Por ejemplo, en Cataluña hasta un 40% de las mamas extirpadas con cáncer de mama no tenían verdadero cáncer de mama (cáncer con crecimiento sin control y metástasis). Por ejemplo, en Castilla-León el cribado adelanta el diagnóstico de 1 cáncer de cada 7, indolente y no agresivo, al coste de retrasar (por los falsos negativos) 1 cáncer de cada 9 agresivos y con metástasis.


El sobre-diagnóstico de cáncer de mama por el cribado con mamografía conlleva mortalidad y sufrimiento, por la cirugía con anestesia, la radioterapia, la quimioterapia y demás.


El cribado no disminuye la mortalidad global, pues lo que evita de muertes por cáncer de mama lo incrementa por muertes por sobre-diagnóstico.


Es decir, en 3 palabras, la mamografía mata.


Repito, el sobre-diagnóstico conlleva muertes en el cribado de cáncer de mama. En 3 palabras, la mamografía mata.


Hay que salvar las mamas y rechazar el cribado para, en 3 palabras, disfrutar la vida.


Juan Gérvas (jgervasc@meditex.es) es médico general y promotor del Equipo CESCA (www.equipocesca.org)

SIAP 2011: resúmen de las Jornadas


Juan GérvasImage via Wikipedia

el resumen y los textos básicos de los ponentes del Seminario de Innovación en Atención Primaria sobre prevención cuaternaria (evitar los daños de las intervenciones sanitarias), celebrado en Barcelona, 2 octubre 2011 (una actividad libre de humos industriales/comerciales)
http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/prevencion-cuaternaria-teoria-y-practica-en-la-consulta-la-ensenanza-y-la-politica-sanitaria-y-su-relacion-con-la-equidad-y-el-coste/

Lo que hace el sistema sanitario suele producir beneficios, a veces inmensos, como la vacunación contra la poliomielitis, la morfina en el dolor incoercible, la apendicectomía en la apendicitis, los antidepresivos en la depresión, los antibióticos en la neumonía, etc. Sin embargo, no hay actividad sanitaria que carezca de efectos adversos y secundarios. Es decir, no hay actividad sanitaria “perfecta”, que sólo produzca beneficios en todos los casos. Por ello los profesionales sanitarios deberían ofrecer sólo aquellas actividades en que se pueden esperar más beneficios que daños, dada la situación y problema del paciente (o de la población). Llamamos prevención cuaternaria a la actividad que conlleva la selección de esas actividades. Mediante la prevención cuaternaria se intenta evitar la producción del daño, bien evitando la actividad que lo genera si es innecesaria, bien por otros medios. Sobre prevención cuaternaria se celebró el Seminario de Innovación en Atención Primaria de 2011. Se presenta un resumen del seminario presencial y los textos de los ponentes (Marc Jamoulle, Beatriz González López-Valcarcel, Vicente Ortún, Gustavo Gusso y Juan Gérvas).
All health services have adverse effects, all health services might produce damage to health. A few services produce more benefits than harms in specific situations. Unnecessary and inappropriate services mainly produce harms, and few benefits if any. Quaternary prevention is the prevention of unnecessary and/or inappropriate services and the prevention of over-medicalisation. Quaternary prevention refers mainly to personal services, to clinical care, but collective services is not out of scope. The topic of the 2011 Seminar of Innovation in Primary Care was quaternary prevention. We included the speakers abstracts and the summary of the face-to-face encounter.
  • Prevención cuaternaria: teoría y práctica en la consulta, la enseñanza y la política sanitaria, y su relación con la equidad y el coste. Gérvas, J. Barcelona, octubre 2011. Descargar resumen aquí.

SIAP 2011: La medicalización de la vida


4Lamedicalizacion de La Vida_RMhttp://www.scribd.com/embeds/67162818/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-17hqqkgqcvtkh99hx67l(function() { var scribd = document.createElement(“script”); scribd.type = “text/javascript”; scribd.async = true; scribd.src = “http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js”; var s = document.getElementsByTagName(“script”)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

SIAP 2011: Maleficencia en los programas de prevención


Malefic en CIA en Los Programas de Prevencion_FGrigols24http://www.scribd.com/embeds/67162729/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-172cxm0czy5f5fbhz03z(function() { var scribd = document.createElement(“script”); scribd.type = “text/javascript”; scribd.async = true; scribd.src = “http://www.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js”; var s = document.getElementsByTagName(“script”)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

SIAP 2011: Prevención Cuaternaria, programa.


Los daños provocados por la prevención y las actividades preventivas.


Escépticos en Amazings 2011Image by wicho via FlickrLa prevención tiene una aureola positiva que con frecuencia lleva a ignorar sus efectos adversos. Las actividades preventivas son actividades sanitarias, y como tales tienen ventajas e inconvenientes. En este texto se estudian algunos ejemplos del daño que puede causar la prevención. No basta, pues, con la buena intención de “prevenir”. Hay que demostrar que los beneficios superan los perjuicios.
  • Los daños provocados por la prevención y las actividades preventivas. Gérvas, J., Pérez Fernández, M. Rev Innovación Sanit Aten Integrada. 2009; 1(4): 6. Descargar artículo completo aquí.
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Los daños provocados por la prevención y las actividades preventivas.


La prevención tiene una aureola positiva que con frecuencia lleva a ignorar sus efectos adversos. Las actividades preventivas son actividades sanitarias, y como tales tienen ventajas e inconvenientes. En este texto se estudian algunos ejemplos del daño que puede causar la prevención. No basta, pues, con la buena intención de “prevenir”. Hay que demostrar que los beneficios superan los perjuicios.

prevencion-dano-risai-2009http://d1.scribdassets.com/ScribdViewer.swf?document_id=66620307&access_key=key-1xhby9325ogskghw70n8&page=1&viewMode=list

Objeciones a la vacuna HPV


Objeciones a La Vacuna Hpv Publicado en Rev, Soc Iberoam .Inf Cientifica Siichttp://es.scribd.com/embeds/66288585/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-14tjh3qnbu5f9qnztmkn(function() { var scribd = document.createElement(“script”); scribd.type = “text/javascript”; scribd.async = true; scribd.src = “http://es.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js”; var s = document.getElementsByTagName(“script”)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

Uso y abuso, medicalización y prevención cuaternaria,


Otro articulo del equipo CESCA que complementa al anterior.

uso-y-abuso-gaceta-2006http://es.scribd.com/embeds/65967885/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-2hbf0ictncc54iggf0ez(function() { var scribd = document.createElement(“script”); scribd.type = “text/javascript”; scribd.async = true; scribd.src = “http://es.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js”; var s = document.getElementsByTagName(“script”)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

Seminario en Atención Primaria 2011: Prevención Cuaternaria


Descripción

Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP), desde su fundación en 2005, son una experiencia para la difusión de conocimiento en la red. El objetivo es el intercambio de documentación, opiniones e información complementaria sobre un tema monográfico de interés en atención primaria de salud, para desarrollar un debate profesional y aclarar las cuestiones planteadas. Sus participantes son libres de dar sus opiniones y de expresar sus puntos de vista con franqueza y honradez científica; y lo pueden hacer por correo electrónico, o presencialmente el día del Seminario.

El próximo encuentro será en Barcelona, el 2 de octubre de 2011, con el tema “Prevención cuaternaria”. La asistencia es libre y gratuita, pero se pide conunicar previamente la intención de asistir.

Ponentes en el seminario sobre Prevención Cuaternaria:
* Marc Jamoulle: cuestiones generales
* Gustavo Gusso: cuestiones clínicas
* Vicente Ortún Rubio: cuestiones de equidad
* Beatriz González López-Valcárcel: cuestiones de costos
* Juan Gérvas: cuestiones de salud pública.

Errores médicos: el 44% es mortal


Cancer Hospital in final stages of constructio...Image via Wikipedia
Traumatología, cirugía general, obstetricia y clínica médica son los servicios más litigados por los pacientes

Fuente: Fabiola Czubaj – LA NACION
Errare humanum est . Sin embargo, en la medicina, como quizás en ninguna otra disciplina, un error puede producir daños que no siempre se pueden subsanar. Y es más grave aún cuando esa equivocación es injustificable.
Es el caso en nuestro país de las caídas de la cama del hospital, las quemaduras durante procedimientos quirúrgicos y las infecciones intrahospitalarias. Juntas representan los tres errores evitables más comunes que se cometen en los centros de salud, debido a una mala organización del trabajo cotidiano.
Y más grave aún es que casi el 44% de los errores médicos inexplicables en el diagnóstico o el tratamiento les causan la muerte a los pacientes.
Así lo revela un análisis de 800 reclamos judiciales, realizados por pacientes o familiares, contra sanatorios, clínicas y hospitales privados del país. Los que más cuestionaron la atención (73%) fueron pacientes del sistema de seguridad social. Los servicios más demandados son traumatología y ortopedia, cirugía general, obstetricia y clínica médica.
“La anestesiología está recién en el quinto lugar -indicó el abogado Rafael Acevedo, autor principal de la revisión y especialista en responsabilidad profesional médica-. Cuando se produce un error en el uso de la anestesia, el daño es tan grande que suele provocar una lesión neurológica grave o la muerte del paciente. En cambio, las consecuencias de los errores traumatológicos no suelen ser tan graves, pero sí vimos que son más comunes.”
Existen casos en los que el error médico se puede justificar, como cuando la enfermedad o los antecedentes de salud del paciente producen una reacción a un tratamiento que el médico indicó luego de realizar los exámenes diagnósticos adecuados y de tomar las decisiones terapéuticas recomendadas para cada caso. “Si no agotó todos los pasos, posiblemente haya actuado con impericia o negligencia”, explicó Acevedo, que presentó estos resultados el jueves pasado en una jornada organizada por la Asociación Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.
En cuatro de cada 10 reclamos judiciales se comprobó que había existido una equivocación evitable o inexcusable en la atención que había brindado el médico o la institución. En el 43,7%, esos errores le causaron la muerte al paciente. En el 21% de los casos, no quedó secuela alguna.
La mayoría de los errores (43%) fueron durante el tratamiento, como las lesiones de las vías biliares o intestinales durante una cirugía mínimamente invasiva. Un porcentaje menor (27%) ocurrió en el diagnóstico, como al confundir una obstrucción intestinal con apendicitis aguda o una gastroenterocolitis con un tipo de diverticulitis. Tres de cada 10 equivocaciones no son responsabilidad de los médicos, sino de la institución, ya sea por fallas en la estructura (falta de barrales en las camas, inadecuado control de las infecciones, etcétera) o en la cantidad de enfermeros por paciente para brindar una buena atención.
“En general, son problemas en los que, si se actúa rápido, se podrían evitar o minimizar las consecuencias del daño -comentó Acevedo-. Pero las clínicas, los sanatorios y los hospitales deben aprender a evitar que esos errores se repitan. En general, observamos que suceden una y otra vez de igual forma; es un grupo muy reducido de profesionales de una institución que participa en el 90% de las quejas de los pacientes. Son los que no registran los actos médicos [en la historia clínica], no confeccionan el protocolo quirúrgico o no informan adecuadamente al paciente sobre qué es lo que tiene, qué se le realizará o qué es lo que debe hacer, entre otros problemas.”
Según el lugar de atención, en las guardias se podría haber evitado el 70% de los errores, mientras que en los consultorios de atención ambulatoria era evitable la mitad de esas equivocaciones. En la internación de urgencia hubo más errores injustificados que en la internación programada (67% versus 46%).
No tan infalibles
Los médicos no son los únicos que se equivocan. A los pacientes también los alcanza aquella locución latina, como ocurrió en 39 de los reclamos judiciales.
En seis de cada 10 de esos casos, los pacientes habían suspendido el tratamiento, se habían ido del hospital sin el alta médica o no habían cumplido las indicaciones del médico. Casi el 13% de los casos eran mujeres que, luego de un aborto, tuvieron una hemorragia u otras complicaciones y concurrieron de urgencia a un hospital, donde se les debió realizar una histerectomía obstétrica (extirpación del útero) o fallecieron durante la atención (31%).
En un 33% de los reclamos, los pacientes tuvieron que ser operados por no cumplir las indicaciones del médico, consultar tardíamente o abandonar el hospital sin el alta.
Pero Acevedo recordó: “El paciente asume los riesgos de la enfermedad y del tratamiento en la medida en que haya sido adecuadamente informado del diagnóstico, el tratamiento sugerido y los riesgos, y de los controles que debe cumplir, así como de las señales de alarma a tener en cuenta durante el tratamiento”.
CONSULTAS PREVENTIVAS
Además de los juicios, el equipo de trabajo, en el que participaron también los médicos legistas Esteban Scoufalos y Geraldine Canteros, del Departamento de Gestión de Riesgos de la institución, analizó 2400 consultas preventivas que realizaron en los últimos años los más de 500 centros de salud del país y los 4000 médicos asociados.
“Cuantas más consultas preventivas realizan, más atentos están a la prevención -indicó el abogado-. Si un paciente añoso se cae de la cama y necesita un reemplazo total de cadera, no puede esperar diez días. La clínica tiene que operarlo y después verá cómo recupera el costo de la prótesis con la obra social.”
Según el estudio, sólo el 5% de esas consultas se transformó en un reclamo judicial o prejudicial

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Malicia sanitaria y prevencion cuaternaria


Malicia sanitaria y prevención cuaternaria

Juan Gérvas

Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)

Existe un conjunto creciente de bien intencionadas actividades sanitarias caracterizadas por su dudosa utilidad para el individuo y la sociedad (y por su indudable beneficio para quienes las promueven y promocionan). Iván Ilich escribió sobre ello desde un punto de vista sociológico (1), y otros, como Bob Evans y Vicente Ortún, se han pronunciado

acerca del mismo asunto desde el punto de vista económico, sobre la “demanda inducida por el proveedor” (2,3). Por ejemplo, a más hospitales, mayor actividad hospitalaria sin que necesariamente se acompañe de mayor salud de la población (3). De hecho, en España,

a más hospitales más atención centrada en la tecnología, no en las necesidades de los pacientes (4).

Desde un punto de vista ético estas propuestas de dudosa utilidad son inaceptables pues, siendo generalmente bien intencionadas, carecen de crédito y de valor, y merecerían

verse como expresión de una cierta “malicia sanitaria” ya que, aunque no haya propiamente engaño ni mentira, llevan a falsas conclusiones a través de medias

verdades, extrapolaciones atrevidas, interpretaciones sesgadas, afirmaciones inciertas, y/o simplificaciones problemáticas.

Semejante fenómeno es frecuente y hay actividades de este estilo en prevención, curación y rehabilitación.

También hay en salud pública, planificación y política sanitaria, y en otros ámbitos referentes a la salud.

Paradigma reciente de este tipo de actividad fue la propuesta e implantación casi universal, preventiva y terapéutica, de la terapia hormonal “substitutiva” en la

menopausia, que siempre tuvo un dudoso y débil fundamento científico y que ha conllevado morbilidad y mortalidad innecesaria (cáncer de mama, embolias pulmonares,

y demás) para cientos de miles de mujeres en el mundo entero (5-8).

Por supuesto, muchos médicos y políticos que abusan de su posición con sus propuestas de dudosa utilidad no son maliciosos sensu stricto, sino ingenuos, ignorantes y/o

imprudentes, llenos de buena intención. Ingenuidad, ignorancia e imprudencia suelen ir juntas con la buena intención, pero no hay nada más atrevido que la ignorancia, tanto para ignorantes negligentes como para ignorantes engañados. Si los médicos reclamamos autonomía y libertad clínica, ni la ingenuidad, ni la ignorancia ni la buena intención deberían eximir de la responsabilidad consecuente (ya dicen que “el infierno está lleno de buenas intenciones”). Y, siendo sinceros, uno no sabe qué es peor, si la malicia, la ingenuidad, la ignorancia, o la imprudencia. Todas ellas pueden llevar a la arrogancia, a

la falta de humildad, al desprecio de la incertidumbre, y al olvido de la duda sistemática (7).

————–
Correspondencia:

Juan Gérvas
Médico general
Canencia de la Sierra
Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid)
Equipo CESCA (Madrid)
Correo electrónico: jgervasc@meditex.es

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