Estatinas para niños

Journal of the American Medical AssociationImage via Wikipedia
Fuente: Enrique Gavilan
Via: Lista MEDFAM-APS España
El JAMA acaba de publicar un artículo de análisis, que adjunto,
intentando discutir las consecuencias que puede tener el reciente
informe de expertos norteamericanos sobre detección precoz de
hipercolesterolemia en niños y adolescentes (éste:

Sólo se salvan los bebés; a partir de los 2 añitos el sólo hecho de
que tengas un padre con un infarto antes de los 55 años hace que te
lleves como mínimo 2 pinchazos para medir la LDL. Y a partir de los 9
años, cribado universal…

La consecuencia lógica es que se prescriban estatinas a partir de la
conjunción de dos astros y unos LDL de entre 130-160. Me quedo frío.

Y todo ello, por la simple aplicación de, de nuevo, silogismos
fisiopatológicos y sin la más mínima evidencia, según el artículo del
JAMA, de que esta estrategia aporte más beneficios que riesgos. Salvo
por el uso indebido, una vez más, de variables surrogadas, como el

Vale la pena leer el artículo, vale la pena…

Cuando sale este tema de los colesteroles en los niños siempre me
acuerdo de la anécdota que Petr Skranabek nos cuenta sobre la pequeña
Ariel y el helado furtivo. Vale la pena leerlo…

Universal Screening Treatment Lipids Children

Obesity Treatment in Primary Care — Are We There Yet?

Weightloss pyramid.Image via Wikipedia

The U.S. Preventive Services Task Force recommends that clinicians arrange for their obese patients to receive intensive, multicomponent behavioral weight-loss counseling.1 However, less than 50% of primary care physicians (PCPs) report that they consistently provide diet and weight-control advice to their adult patients with weight-related disease, and less than 25% regularly refer patients for further management or track their weight-control behaviors over time.2
Recognizing the need for effective weight-management treatments that can be implemented in the primary care setting, the National Heart, Lung, and Blood Institute funded the Practice-based Opportunities for Weight Reduction consortium,3 a group of independent but coordinated comparative-effectiveness trials of weight-loss interventions delivered in primary care settings to obese patients with cardiovascular risk factors. The primary outcome was weight change at 2 years. In this issue of the Journal, the results of two of these studies4,5 are presented.
In the study by Wadden et al.,4 usual care (counseling provided at quarterly PCP office visits) was compared with the addition of brief lifestyle counseling (monthly, 15-minute, in-person counseling visits by trained medical assistants) and with enhanced lifestyle counseling (brief lifestyle counseling plus a toolbox that included meal replacements and weight-loss medications). Although weight loss in the brief-lifestyle-counseling group (2.9 kg) and the usual-care group (1.7 kg) did not differ significantly at 2 years, participants in the enhanced-lifestyle-counseling group lost significantly more weight (4.6 kg) than did those in either of the other two groups and were more likely to lose at least 5% of their initial body weight (35% in the enhanced-lifestyle-counseling group, vs. 26% in the brief-lifestyle-counseling group and 22% in the usual-care group).
In the study by Appel et al.,5 participants from six primary care practices were randomly assigned to a self-directed weight-loss program (control group); to in-person individual sessions plus group sessions, along with electronic and telephone contacts delivered by office-based lifestyle coaches (in-person support); or to a commercial call center–directed group in which coaches delivered all lifestyle interventions by telephone, Internet, and e-mail (remote support). Physicians supported the delivery of the interventions, reviewed participants’ weight status, and at routine medical visits encouraged participants to be engaged with the weight-loss treatment. Weight loss at 2 years was similar in the groups that received in-person support (5.1 kg) and remote support (4.5 kg) and was significantly greater than the weight loss in the control group (0.8 kg). Participants assigned to either the in-person or the remote lifestyle intervention were twice as likely as those assigned to the control group to have lost 5% or more of their initial body weight at 2 years (41% for the in-person group and 38% for the remote group, vs. 19% for the control group).
A well-recognized issue that affects the sustainability of behavioral interventions is that attendance at face-to-face counseling sessions decreases substantially over time. In the study by Wadden et al., participants in both the brief-lifestyle-counseling and the enhanced-lifestyle-counseling groups attended fewer than half the scheduled counseling visits during year 2. Similarly, in the study by Appel et al., those assigned to the in-person group participated in only 2 of 24 recommended face-to-face individual and group sessions between month 7 and the end of the trial. In contrast, those assigned to the remote group participated in a median of 16 of 18 recommended telephone contacts during that time. Given that remotely delivered coaching resulted in weight-loss outcomes similar to those of in-person visits, the use of mobile technologies to deliver behavioral weight-loss treatment in primary care appears to be promising. Such interventions may present fewer barriers to adherence than interventions delivered in person, since they allow for greater scheduling flexibility, decreased travel time, and lower transportation costs. In addition, a telephone-based coaching program has the potential for widespread implementation in multiple practice settings, including geographically isolated areas.
Both these studies provide evidence that PCPs can deliver safe and effective weight-loss interventions in primary care settings. However, there are important caveats. Although described as “effectiveness” rather than “efficacy” studies, both studies provided treatments (including lifestyle coaching, counseling, and, in the case of the Wadden study, meal replacements and medications) at no cost to the participants. Whether patients would be willing to pay for these therapies, or insurers would be willing to reimburse for them, is not known. Determining the costs and cost-effectiveness of these and other treatments in primary care settings is crucial. In addition, these two studies were not powered to detect differences in cardiovascular risk reduction, and there were no consistent between-group differences with respect to lipid levels, glucose levels, or blood pressure at 2 years. Particularly when one is augmenting behavioral treatments with medication, it is critical to assess the impact of such interventions on obesity-related coexisting conditions.
Finally, although more than one third of patients may respond to lifestyle counseling with weight loss of at least 5% of their baseline weight, many obese persons do not successfully achieve or maintain weight losses sufficient to improve their health by means of lifestyle changes alone. Some patients will require additional treatments (e.g., medications or bariatric surgery) as an adjunct to, but not a replacement for, lifestyle interventions. Continued research on ways to enhance patients’ adherence to long-term lifestyle changes should improve the reach and effectiveness of behavioral treatments for obesity in primary care settings.
The opinions expressed herein are those of the author and do not necessarily reflect the views of the National Institutes of Health or the Department of Health and Human Services.
Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at
This article (10.1056/NEJMe1111487) was published on November 15, 2011, at


From the Office of Obesity Research, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD.

Si no tiene médico de cabecera, peligra su salud !

Juan Gérvas                                      Image via Wikipedia*¿NO TIENE MÉDICO DE CABECERA? *



Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, médicos generales rurales,
Equipo CESCA, Madrid, España_

Usted y su familia están en peligro si no tienen un médico de cabecera, si no tienen tienen un médico que coordine los cuidados de otros médicos.

El médico de cabecera es el “agente” del paciente, y decide como si fuera el propio paciente. Es decir, decide junto al paciente con el conocimiento de un médico especialista en problemas frecuentes, y en el conjunto de problemas de la persona (en su entorno familiar, laboral, cultural y social).

El médico de cabecera es ese médico “de siempre”, el que entra en casa y
cuenta con la confianza de quien conoce vida, milagros y secretos del paciente, la familia y la comunidad. Es el médico cercano y conocido, con una amplia formación científica, con conocimientos, corazón y coraje.

Está demostrado que el médico de cabecera decide mejor que el propio
paciente para elegir especialistas y momento de la atención (y, también,
cuándo se necesitan cuidados urgentes).

El médico de cabecera se ocupa directamente de los problemas frecuentes y coordina los cuidados de los especialistas para los problemas infrecuentes.

Necesitamos médicos especialistas, pero hay que utilizarlos con prudencia, pues su “exceso de uso” es peligroso para la salud. Está demostrado que cuanto más especialistas haya en una zona geográfica, mayor mortalidad se produce.

Cada especialista puede ofrecer cuidados excepcionales, cuidados de excelente calidad, pero la intervención de varios especialistas no coordinados es peligrosa para la salud. Por ello, en los EEUU la salud es la peor y la más cara (comparada con los demás países desarrollados). Por ejemplo, en los EEUU las amputaciones en pacientes diabéticos son el triple que la media en los países desarrollados.

En los EEUU la tercera causa de muerte es la actividad de los médicos.

No faltan buenos especialistas en los EEUU. Faltan médicos de cabecera que coordinen los cuidados, que actúen de agentes de los pacientes.

Por ejemplo, un pediatra es especialista en enfermedades de los niños, no en los niños situados en su entorno familiar, escolar, cultural y social. Lo mismo sucede con un ginecólogo respecto a la mujer. O con un geriatra respecto a los ancianos. O con un urólogo respecto al varón. Todos estos especialistas deberían actuar como consultores del médico de cabecera, y éste debería coordinar sus consejos y tratamientos para “adaptarlos” al paciente en su conjunto, de forma que produzcan más beneficios que daños.

Todos los pacientes necesitan un médico cabecera que coordine los necesarios cuidados de los especialistas.

Además, el médico de cabecera es muy accesible, flexible, polivalente y resolutivo. Lo mismo le ayuda frente a la gripe que hace una biopsia de piel, coloca un DIU, vacuna contra el sarampión, visita al niño con
parálisis cerebral en su casa, aconseja frente a una jubilación, trata una tuberculosis, asesora frente al insomnio, hace un análisis de orina ante un cistitis, o trata con morfina al paciente terminal y le ayuda a enfrentarse con dignidad a la muerte en domicilio. Todo ello teniendo en cuenta los valores y creencias del paciente, la familia y la comunidad.

Y todo ello en el consultorio y en el domicilio; y mucho por teléfono, por correo-electrónico, conferencia virtual, o …¡en la acera, incluso!

El médico de cabecera trabaja en Atención Primaria, el nivel más próximo del Sistema Sanitario, el más accesible, donde se responde al 90% de los problemas de la población, donde hay un equipo que complementa al médico. Cuando la Atención Primaria es fuerte, el médico de cabecera es “filtro” para la atención de los especialistas. Así es, por ejemplo, en Canadá (Ontario), Dinamarca, Eslovenia, España, Holanda, Noruega, Nueva Zelanda y el Reino Unido. El “filtro” hace que los especialistas se enfrenten a casos difíciles de su especialidad, y por ello contribuye a mantener la “pureza de raza” de los especialistas.

Además, el “filtro” evita el “exceso” de atención de los especialistas,
necesario sólo en casos escogidos, en los que compensan los daños ciertos con beneficios probables.

Los especialistas deberían actuar de consultores, de forma que el médico
de cabecera decidiera al final, de acuerdo con el paciente (y su contexto). Con esa coordinación se “produce” más salud y se ahorra dinero (para el paciente y su familia, y para la población y la nación).

Tenga un médico de cabecera que coordine su atención, y que le ayude a
decidir cuándo necesita cuidados especializados, y de qué especialista. Con ello protegerá su salud y la de su familia (y su dinero).


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1Llamamos médico de cabecera al médico general que atiende al paciente y a su familia en todos los casos y situaciones (en el consultorio y en el domicilio del paciente, desde la concepción a la muerte, y desde la
salud a la enfermedad) y que solicita el trabajo de consultor del médico especialista en situaciones episódicas que requieren tecnología o conocimientos específicos. El nombre de “médico de cabecera” alude a la
visita a domicilio, a estar junto a la “cabecera” de la cama del paciente; también alude a consejero muy cercano, de la familia. El médico general se transformó en “médico de familia” en los EEUU, en la
década del 60 del siglo XX, por el rechazo del Comité de Especialización a reconocer como una especialidad lo que se dedicaba a lo general. El nombre de médico de familia es el que se emplea oficialmente en España y otros países, como Brasil. Persiste el nombre oficial de médico general en el Reino Unido, Irlanda, Holanda, Noruega, Francia, Nueva Zelanda y otros países. En la Unión Europea (27 países, 500 millones de habitantes) para trabajar en el Servicios de Salud público se exige el título de especialista en Medicina General-de Familia (residencia de tres años, como mínimo),

Juan Gérvas

Si no ha leido todavia quien es Juan Gervas es porque no ha leido nunca este o alguno de mis otros blogs. Vive cerca de Madrid, es profesor de la escuela de Sanidad, ha sido profesor en la Universidad de John Hopkins ( una de las mas prestigiosas del mundo ), y estemos o no de acuerdo con sus dichos (supongo que el escribiría lo mismo ), su honestidad intelectual, su capacidad y el humanismo con el que ejerce y enseña, constituyen siempre un poco de aire fresco para quienes trabajamos en atención primaria. Si bien se presenta, en reportajes, cómo médico rural, esto es más una provocación a quienes asumen que la verdadera ciencia sólo se puede hacer en los hospitales, cuando el 90% de los problemas se pueden resolver fuera del mismo. Los hospitales, a decir de Julio Ceitlin (ciudadano del mundo que vive en Buenos Aires), son templos de enfermedad, y debemos reivindicar a la atención primaria, incluso hasta con investigación, tal cómo Amado Martin Zurro plantea: “hay que demostrar que existe vida inteligente fuera de los hospitales”. Cosa no siempre fácil, cuando a un centro de salud, más de uno lo llama “centro periférico” (si es centro no es periférico), y no tiene porque estar en los barrios pobres de las ciudades, también pueden estar en pleno centro de una ciudad, cómo varios hospitales de comunidad e incluso prepagas han demostrado en Buenos Aires, o en la misma Habana, y también, desmintiendo a Juan Gervas, en muchas grandes ciudades de Estados Unidos. Claro que si de médicos personales se trata, el más conocido siempre es el médico personal del presidente, del jeque o del rey, ellos si tienen médicos personales, porque se sabe muy bien que la acción no coordinada en la atención médica, conlleva más daños que beneficios. Y el resto ya lo contó Juan.

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In Memorian: Barbara Starfield

Con profunda tristeza los médicos generales y de familia recibimos la noticia del fallecimiento de Barbara Starfield. Comprometida con la atención primaria, las palabras huelgan y copio aqui, para quienes no la conocieron, su pagina de profesora en John Hopkins, la misma Universidad donde nació el modelo flexneriano y que ella combatió. Tuve el honor de, si bien no conocerla personalmente, leerla en la lista de “Social Determinats of Health”, e intercambiar opiniones a través de e-mails. Hemos perdido a un simbolo de la Atención Primaria, pero su pensamiento seguirá vivo. Mi condolencia también a su amigo, quien me dió la noticia, Juan Gervas.

Barbara Starfield


Academic Degrees
Departmental Affiliation
Health Policy and Management
Affiliation Type:
Primary Care Policy Center
Population, Family and Reproductive Health
Affiliation Type:
Departmental Address
452 Hampton House
Contact Information
Personal Website
Research and Professional Experience
Determinants of health and equity in health; effectivenss and equity of health services; assessment of population health; co-morbidity and case mix; primary care and specialty care and their interrelationships; continuity (longitudinality) of care and its effects; comprehensiveness and coordination of care

Honors and Awards
David Luckman Memorial Award, State University of New York, Downstate Medical Center, 1958. The 1967 Award of The Enuresis Foundation for “significant contribution to knowledge and understanding of enuresis.” Research Scientist Development Award (K02 HS 46225) from the National Center for Health Services Research and Development, 1970-75. Member, Institute of Medicine, National Academy of Sciences. Elected 1977. The George Armstrong Award for Work in Advancing the Goals of Improved Patient Care, Teaching, and Research in Ambulatory Pediatrics. The Ambulatory Pediatric Association, May 1983. First Annual Research Award for Contributions to Research in Child Health. The Ambulatory Pediatric Association, May 1990. Residential Scholar, Bellagio Study Center, Rockefeller Foundation, June 9 – July 13, 1990. Special Recognition Award for the Secretary for Health and Human Services (Task Force to Develop Child Health Indicators, 1990), May 1991. First National Primary Care Achievement Award, Pew Charitable Trusts/Health Resources and Services Administration (DHHS), 1994. Distinguished Investigator Award, Association for Health Services Research, 1995. American Public Health Association‘s Martha May Eliot Award, 1995. AHSR (Association for Health Services Research) Distinguished Fellow, 1996. Maurice Wood Award for Lifetime Contribution to Primary Care Research, North American Primary Care Research Group (NAPCRG), 2000. Honorary Fellow, Royal College of General Practitioners (UK), 2000. Lifetime Achievement Award, Ambulatory Pediatric Association, 2002. Morehouse School of Medicine Excellence in Primary Care Award, 2002

Selected Publications
Gervas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet 2008; 372:1997-9. Starfield B. Refocusing the system. N Engl J Med 2008; 359(20): 2087, 2091. Lee TH, Bodenheimer T, Goroll AH, Starfield B, Treadway K. Perspective roundtable: redesigning primary care. N Engl J Med 2008; 359(20): e24. Starfield B. Commentary: Access, primary care, and the medical home: rights of passage. Med Care 2008; 46: 1015-16. Starfield B. The biggest bang for the buck: a conversation with Barbara Starfield, M.D., M.P.H. Interview by Sallie Rixey. Md Med 2008; 9(3): 11-3. Rawaf S; De Maeseneer J; Starfield B. From Alma-Ata to Almaty: a new start for primary health care. Lancet 2008; 372(9647): 1365-7. Starfield B. An evidence base for primary care. Managed Care 2008; 17(6): 33-26, 39. Starfield B, Hyde J, Gérvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health 2008; 62: 580-83. Alonso J, Urzola D, Serra-Sutton V, Tebe C, Starfield B, Riley AW, Rajmil L. Validity of the health profile-types of the Spanish Child Health and Illness Profile – Adolescent Edition (CHIP-AE). Value in Health 2008; 11: 440-9. Starfield B. Editorial: The importance of primary care in health systems. Hong Kong Practitioner 2008; 30: 1-2. Starfield B. Comment: Quality and outcomes framework: patient-centred. Lancet 2008; 372: 692-4. Starfield B. Commentary: Primary care in Canada: coming or going? Healthc Pap 2008; 8: 58-62; discussion 64-7. Starfield B. Social gradients and child health. In Heggenhougen HK, Quah SR (eds.). International Encyclopedia of Public Health, Vol 6, pp. 87-101. San Diego, CA: Academic Press, 2008. Gervas J, Starfield B, Violan C, Minue S. GPs with special interests: unanswered questions. Br J Gen Pract 2007; 57: 912-7. Starfield B, Fryer GE Jr. The primary care workforce: ethical and policy implications. Ann Fam Med 2007; 5: 486-91. Starfield B, Birn A-E. Income redistribution is not enough: income inequality, social welfare programs, and achieving equity in health. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 1038-41. Starfield B. Global health, equity, and primary care. J Am Board Fam Med 2007; 20(6): 511-3. Gérvas J, Starfield B, Minué S, Violan C, Seminario de Innovacion en Atencion Primaria 2007. [Some Causes (and Solutions) of the Loss of Prestige of General Practitioners/Family Doctors. Against the Discrediting of Heroes.]. Aten Primaria 2007; 39(11): 615-8. Beasley JW, Starfield B, vanWeel C, Rosser WW, Haq CL. Global health and primary care research. J Am Board Fam Med 2007; 20(6):518-26. Pueyo M-J, Serra-Sutton V, Alonso J, Starfield B, Rajmil L. Self-reported social class in adolescents: validity and relationship with gradients in self-reported health. BMC Health Services Research 2007; 7:151. Pasarin MI, Berra S, Rajmil L, Solans M, Borrell C, Starfield B. [An instrument to evaluate primary health care from the population perspective]. Aten Primaria 2007; 39 (8): 395-401. Forrest CB, Shadmi E, Nutting PA, Starfield B. Specialty referral completion among primary care patients: results from the ASPN Referral Study. Ann Fam Med 2007; 5: 361-7. Starfield B, Horder J. Interpersonal continuity: old and new perspectives. Br J Gen Pract 2007; 57 (540): 527-9. Starfield B. Pathways of influence on equity in health. Soc Sci Med 2007; 64 (7): 1355-62. Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of primary care physician supply in the United States. Int J Health Serv 2007; 37(1): 111-26. Starfield B, Gervas J. Family medicine should encourage its clinicians to specialize: negative position. Chapter 10 in Buetow SA and Kenealy TW. Ideological Debates in Family Medicine, pp. 107-119. New York, NY: Nova Science Publishers, 2007. Starfield B, Shi L. Commentary: Primary care and health outcomes: a health services research challenge. Health Serv Res 2007; 42(6 Pt 1): 2252-6. Valderas JM, Starfield B, Salisbury C. Definitions of chronic health conditions in childhood. JAMA 2007; 298: 1636. Valderas JM, Starfield B, Roland M. Multimorbidity’s many challenges: A research priority in the UK. BMJ 2007; 334(7604): 1128. Starfield B, Shi L. Commentary: The impact of primary care and what states can do. North Carolina Medical Journal 2007; 68: 204-7. Starfield B. Editorial: Co-morbidity and its challenges for quality of primary care. Rev Port Clin Geral 2007; 23:179-80. Starfield B. Pathways of influence on equity in health: A rejoinder to Braveman and Wilkinson. Soc Sci Med 2007; 64(7): 1371-2.