Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179: 135-144. R TC PDF
Introducción
En estos momentos se dispone de diferentes abordajes farmacológicos para tratar el tabaquismo, entre los que se encuentran la nicotina en diferentes formas de administración, el bupropion y la vareniclina. En esta situación es importante comparar la eficacia de los diferentes tratamientos.
Objetivo
Revisar sistemáticamente los ensayos clínicos del tratamiento farmacológico del tabaquismo para resumir su eficacia, comparar directamente la eficacia de la vareniclina y el bupropion y comparar indirectamente la eficacia de los 7 tratamientos farmacológicos disponibles para el tabaquismo.
Perfil del estudio
Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario
Métodos
Se llevó a cabo una busqueda en la US Centers for Disease Control and Prevention´s Tobacco Information and Prevention database, PubMed, EMBASE y la Cochrane Library para localizar los estudios publicados en inglés sobre la eficacia de 7 modalidades terapéuticas: vareniclina, bupropion y cinco presentaciones de la nicotina (chicle, inhalador, spray nasal, comprimidos y parche). Se incluyeron en el análisis los ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo que proporcionaron medidas bioquímicas de abstinencia a los 6 y 12 meses. Se incluyeron los estudios en los que los participantes habían recibido tratamientos complementarios siempre que la intensidad fuese la misma en el grupo intervención y en el grupo placebo.
Se excluyeron los estudios abiertos y aquellos en los que el objetivo del tratamiento era reducir el consumo de cigarrillos o aumentar la tasa de abandonos espontáneos en personas que no querían dejar de fumar, así como los que se llevaron a cabo en personas con enfermedades crónicas. Se distinguió entre la abstinencia continua (la que se mantuvo desde el abandono hasta el último seguimiento) y la abstinencia puntual (en la semana anterior a la visita de seguimiento). Los resultados se valoraron según el principio de intención de tratar.
Resultados
Se incluyeron en el análisis 69 estudios, con cerca de 33.000 participantes (fig. 1). Los tratamientos estudiados fueron parches de nicotina (30 esturios), chicles de nicotina (22), bupropion (16), vareniclina (13), comprimidos de nicotina (6), spray nasal de nicotina (4) e inhalador de nicotina (4).
Figura 1. Proceso de selección de los estudios.
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Las tasas de abandono globales fueron bajas (fig. 2), especialmente si sólo se tomaban en consideración las abstinencias mantenidas a los 12 meses.
Figura 2. Tasas de abandonos globales.
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En el analisis principal todos los tratamientos fueron más eficaces que el placebo (fig. 3). En los estudios en los que se compararon directamente, la vareniclina fue superior al bupropion (odds ratio 2,18; IC95% 1,09 a 4,08).
Figura 3. Eficacia global de los diferentes tratamientos farmacológicos sobre la odds de abandono del tabaco.
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Los datos relativos a la seguridad de los tratamientos fueron difíciles de analizar puesto que se recogieron de forma muy diferente en los distintos estudios, de forma que la tasa de eventos adversos en el grupo placebo oscilaba entre el 4 y el 85%. En cualquier caso, las reacciones graves registrados fueron raras.
Conclusiones
Los autores concluyen que todas las presentaciones de nicotina analizadas, la vareniclina y el bupropion son más eficaces que el placebo para promover la abstinencia de tabaco a los 6 y 12 meses y que la vaneclina parece más eficaz que el bupropion.
Conflictos de interés
Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos. Financiado por los Canadian Institutes of Health Research.
Comentario
En estos momentos los clínicos disponen de un amplio arsenal para tratar la dependencia de la nicotina, por lo que en el momento de instaurar un tratamiento es importante conocer su eficacia relativa y su perfil de efectos adversos.
En este metaanálisis se han incluido sólo ensayos clínicos controlados en los que se confirmó la abstinencia mediante análisis, por lo que todos los estudios eran de elevada calidad. Los resultados de este estudio demuestran que todos los fármacos en el mercado son moderadamente eficaces, en lo que coinciden con otros metaanálisis previos, pero las poblaciones estudiadas estaban muy seleccionadas, por lo que es probable que su efectividad en condiciones reales sea menor.
Sin embargo, las dudas sobre la eficacia relativa de los tratamientos se mantiene, puesto que en muy pocos estudios han llevado a cabo comparaciones directas entre unos y otros fármacos y sacar conclusiones comparando los resultados de estudios llevados a cabo en diferentes poblaciones puede resultar arriesgado, dado que una parte de las diferencias observadas pueden deberse a las características de las poblaciones, de las medidas de abstinencia utilizadas y a los distintos periodos de seguimiento como lo demuestran las diferencias en los resultados de los grupos placebo.
Del perfil de seguridad relativo de los diferentes fármacos tampoco se pueden sacar grandes conclusiones. Aunque la tolerancia de todos ellos en los ensayos clínicos fue aceptable, se han descrito efectos adversos importantes postcomercialización en el caso de la vareniclina (trastornos neuropsiquiátricos) y del bupropion (trastornos neuropsiquiátricos y convulsiones). Por último, no hay que olvidar que la mayor parte de los fumadores abandonan el hábito sin necesidad de tratamientos farmacológicos, por lo que el tratamiento se debe basar en el consejo antitabaco.
Bibliografía
- Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al for the Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an {alpha}4beta2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 296: 47-55. R TC PDF RC
- Oncken C, Gonzales D, Nides M, Rennard S, Watsky E, Billing CB et al. Efficacy and Safety of the Novel Selective Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, Varenicline, for Smoking Cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577. R TC (s) PDF (s)
- Andrew Molyneux. ABC of smoking cessation. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-456. TC PDF
Autor
Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.
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