Eficacia comparativa de los tratamientos para la ansiedad generalizada

Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342: d1199-.  R   TC   PDF

Introducción

A pesar de que la ansiedad es un problema muy frecuente, las revisiones sobre la eficacia de los tratamientos disponibles comparan la eficacia de tratamientos del mismo grupo y no los de los diferentes grupos de psicofármacos entre sí.

Objetivo

Comparar la eficacia y la tolerancia de todos los tratamientos disponibles para el trastorno de ansiedad generalizada a partir de los ensayos clínicos publicados sobre el tema.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis
Área del estudio: Tratamiento
Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas para localizar los estudios llevados a cabo sobre la ansiedad generalizada de los siguientes tipos:

• ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo de fase II,III y IV de cualquier duración, 
• los ensayos clínicos controlados llevados a cabo en ≥18 años con cualquier tratamiento y
• revisiones sistemáticas y metaanálisis de los anteriores.

Las variables de resultado principal para valorar la eficacia fueron las tasas de remisión (puntuación final en la escala de Hamilton ≤7) y de respuesta (reducción ≥50% en la puntuación inicial de la escala de Hamilton) y para valorar la tolerancia, las tasas de abandono.
Se llevó a cabo un análisis probabilísitico mediante modelos bayesianos que permitieron clasificar los diferentes tratamientos en función de la probabilidad de que fuesen los más eficaces para cada uno de los resultados.

Resultados

Se incluyeron en el análisis los datos de 27 estudios (fig. 1) que contenían información sobre 9 fármacos: duloxetina, escitalopram, fluoxetina, lorazepam, paroxetina, pregabalina, sertralina, tiagabina y venlafaxina. Casi la totalidad se habían publicado a partir del año 2000.

Figura 1. Proceso de selección de los estudios.

La tabla 1 muestra las comparaciones de las que se dispuso para hacer el análisis.

Tabla 1. Número de estudios de los que se dispuso datos para cada una de las comparaciones.

	Venlafaxina	Escitalopram	Pregabalina	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Lorazepam	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	8	4	5	3	5	2	3	2	1
Venlafaxina		−	1	−	2	−	−	−	1
Escitalopram			−	2	−	−	−	−	−
Pregabalina				−	−	−	2	−	−
Paroxetina					−	1	−	−
Duloxetina						−	−	−	−
Setralina							−	−	−
Lorazepam								−	−
Tiagabina									−
Total	8	5	5	5	5	3	2	2	1

Casi todos los tratamientos mostraron una tasa de respuesta y de remisión superior al placebo (odds ratio<1) que alcanzó la significacion estadística, pero en  las comparaciones directas entre ellos las diferencias fueron pequeñas (tablas 2 y 3). Las tasas de abandono también fueron superiores para casi todos los tratamientos que para el placebo, pero con pocas diferencias entre los tratamientos (tabla 4).

Tabla 2. Odds ratio de responder al tratamiento en la comparación entre los diferentes fármacos entre sí y con el placebo. (Si la odds ratio es <1, es favorable al fármaco del encabezamiento de la columna).

	Venlafaxina	Escitalopram	Pregabalina	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Lorazepam	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	0,53 (0,45 a 0,61)	0,67 (0,39 a 1,14)	>0,52 (0,39 a 0,68)	0,48 (0,30 a 0,77)	0,45 (0,38 a 0,54)	0,45 (0,33 a 0,62)	0,40 (0,24 a 0,66)	0,81 (0,64 a 1,08)	0,27 (0,09 a 0,81)
Venlafaxina		1,3 (0,62 a 2,82)	1,06 (0,76 a 1,49)	0,93 (0,46 a 1,96)	0,99 (0,74 a 1,32)	0,87 (0,53 a 1,5)	0,77 (0,45 a 1,32)	1,41 (0,92 a 2,25)	0,87 (0,38 a 2,01)
Escitalopram	0,77 (0,35 a 1,65)		0,76 (0,34 a 1,7)	0,96 (0,29 a 1,63)	0,67 (0,32 a 1,47)	0,76 (0,34 a 1,7)	0,59 (0,23 a 1,55)	1,09 (0,48 a 2,46)	0,39 (0,1 a 1,64)
Pregabalina	0,94 (0,67 a 1,32)	1,3 (0,59 a 2,9)		0,94 (0,44 a 2,02)	0,89 (0,6 a 1,32)	0,88 (0,49 a 1,58)	0,78 (0,49 a 1,24)	1,42 (0,84 a 2,4)	0,74 (0,29 a 1,86)
Paroxetina	1,09 (0,51 a 2,23)	0,9 (0,45 a 1,78)	1,08 (0,5 a 2,32)		0,95 (0,46 a 1,98)	0,96 (0,42 a 2,16)	0,83 (0,33 a 2,06)	1,54 (0,69 a 3,33)	0,57 (0,13 a 2,36)
Duloxetina	1,01 (0,76 a 1,35)	1,45 (0,68 a 3,18)	1,12 (0,75 a 1,67)	1,06 (0,51 a 2,22)		1,01 (0,59 a 1,73)	0,87 (0,45 a 1,72)	1,62 (1,01 a 2,55)	0,84 (0,35 a 1,97)

Tabla 3. Odds ratio de presentar una remisión en la comparación entre los diferentes fármacos entre sí y con el placebo. (Si laodds ratio es <1, es favorable al fármaco del encabezamiento de la columna).

	Venlafaxina	Escitalopram	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	0,45 (0,37 to 0,55)	0,34 (0,20 to 0,57)	0,45 (0,33 to 0,63)	0,53 (0,47 to 0,65)	0,78 (0,29 to 0,78)	0,76 (0,57 to 1,01)	0,24 (0,06 to 0,97)
Venlafaxina		0,77 (0,37 to 1,7)	1,05 (0,62 to 1,9)	1,2 (0,93 to 1,56)	1,1 (0,52 to 2,33)	1,74 (1,07 to 2,95)	0,71 (0,3 to 1,64)
Escitalopram	1,31 (0,56 to 2,81)		1,38 (0,59 to 3,3)	1,61 (0,73 to 3,5)	1,43 (0,52 to 3,84)	2,21 (0,95 to 5,06)	0,72 (0,15 to 3,78)
Paroxetina	0,96 (0,52 to 1,64)	0,74 (0,32 to 1,78)		1,18 (0,68 to 2,03)	1,06 (0,46 to 2,42)	1,66 (0,89 to 3,03)	0,49 (0,11 to 2,47)
Duloxetina		0,62 (0,29 to 1,32)	0,85 (0,5 to 1,46)		0,9 (0,43 to 1,84)	1,42 (0,88 to 2,25)	0,83 (0,64 to 1,08)

Tabla 4, Odds ratio de abandonar al tratamiento en la comparación entre los diferentes fármacos entre sí y con el placebo. (Si la odds ratio es <1, es favorable al fármaco del encabezamiento de la columna).

	Venlafaxina	Escitalopram	Pregabalina	Paroxetina	Duloxetina	Sertralina	Lorazepam	Tiagabina	Fluoxetina
Placebo	2,70 (1,79 to 4,0)	2,86 (1,64 to 4,76)	1,79 (1,15 to 2,78)	5,26 (2,50 to 11,11)	3,57 (2,50 to 5,26)	1,12 (0,61 to 2,04)	2,26 (2,5 to 11,11)	2,5 (1,64 to 4,0)	1,54 (0,13 to 16,67)
Venlafaxina		1,07 (0,47 to 2,34)	0,63 (0,38 to 1,04)	0,94 (0,41 to 2,05)	1,24 (0,84 to 1,83)	0,43 (0,17 to 1,05)	1,47 (0,71 to 3,07)	0,99 (0,46 to 2,11	0,49 (0,11 to 2,09)
Escitalopram	0,98 (0,41 to 2,22)		0,66 (0,27 to 1,52)	0,94 (0,36 to 2,29)	1,32 (0,56 to 2,97)	0,44 (0,15 to 1,22)	1,91 (0,61 to 5,58)	0,97 (0,38 to 2,37)	0,62 (0,04 to 6,47)
Pregabalina	1,57 (0,94 to 2,62)	1,58 (0,69 to 3,57)		1,38 (0,62 to 3,25)	1,97 (1,07 to 3,63)	0,66 (0,26 to 1,76)	1,92 (1,17 to 3,16)	1,47 (0,65 to 3,32)	0,77 (0,16 to 3,82)
Paroxetina	1,05 (0,44 to 2,62)	0,73 (0,3 to 1,78)	0,67 (0,27 to 1,69)		1,4 (0,59 to 3,43)	0,46 (0,16 to 1,43)	2,03 (0,61 to 6,95)	1,02 (0,41 to 2,76)	0,58 (0,03 to 8,51)
Duloxetina	0,81 (0,55 to 1,19)	0,78 (0,36 to 1,74)	0,5† (0,27 to 0,91)	0,71 (0,32 to 1,57)		0,34 (0,13 to 0,83)	1,46 (0,54 to 3,92)	0,74 (0,34 to 1,56)	0,49 (0,1 to 2,38)

La tabla 5 muestra los resultados del análisis probabilístico con el orden resultante para cada uno de los resultados. La fluoxetina era la que tenía una mayor probabilidad de quedar primera en el ranking en remisión y respuesta y la sertralina en cuanto a la tolerancia del tratamiento.

Tabla 5. Posición de cada uno de los tratamientos para cada uno de los resultados analizados.

Posición	Remisión	Respuesta	Abandono
1	Fluoxetina	Fluoxetina	Sertralina
2	Escitalopram	Lorazepam	Pregabalina
3	Venlafaxina	Duloxetina	Fluoxetina
4	Paroxetina	Sertralina	Paroxetina
5	Sertralina	Paroxetina	Tiagabina
6	Duloxetina	Pregabalina	Venlafaxina
7	Tiagabina	Venlafaxina	Escitalopram
8	ND	Escitalopram	Duloxetina
9	ND	Tiagabina	Lorazepam

Conclusiones

Los autores concluyen que el análisis probabilístico sugiere que la fluoxetina en términos de eficacia (respuesta y remisión de los síntomas) y la sertralina (en términos de tolerancia) presentan algunas ventajas sobre los otros fármacos.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de la industria farmacéutica por diferentes conceptos. Financiado por Lundbeck.

Comentario

El trastorno de ansiedad generalizada es un problema frecuente en atención primaria. Se caracteriza por la presencia de una ansiedad persistente y excesiva, que se acompaña de otros síntomas somáticos (palpitaciones, sudoración, temblor, boca seca) y psicológicos (inquietud, insomnio, cansancio, problemas de concentración, irritabilidad y tensión muscular). Se deben descartar otros cuadros que cursan con ansiedad como hipocondría, trastorno de angustia, trastorno por somatización y el trastorno obsesivo-compulsivo. Afecta en un momento determinado a un 1-2% de la población y un 4-6% de las personas padecerán este problema a lo largo de la vida. Las mujeres tienen el doble de prevalencia que los varones. La mayor parte de los pacientes no consultan al médico por este motivo y de los que consultan menos de la mitad consiguen la remisión del cuadro.
Se puede tratar tanto mediante autoayuda (manuales, relajación, ejercicio, fitoterapia), técnicas psicológicas (intervención breve, tratamiento cognitivo-conductual, terapias de base dinámica, técnicas de manejo de la ansiedad y tratamientos conductistas) y farmacológicas. Existen pocos estudios sobre la eficacia de las primeras y sobre la eficacia comparativa de ambos abordajes. Entre los tratamientos farmacológicos recomendados se encuentran los ansiolíticos, los antidepresivos y los anticonvulsivantes. También se dispone de pocos estudios que comparen la eficacia de los diferentes fármacos entre sí.
La técnica metaanalítica utilizada en este estudio permite la comparación entre fármacos utilizando los resultados de estudios que han comparado directamente dos fármacos entre sí o a través de la comparación de ambos con un tercero, que puede ser el placebo. De esta forma, a pesar de que las diferencias entre los fármacos son pequeñas, se puede obtener una gradación de la eficacia relativa de los mismos. El fármaco que presenta mayores tasas de eficacia es la fluoxetina, pero hay que tener en cuenta que esta conclusión se sustenta en un único estudio de pequeño tamaño. De la misma forma, el mejor tolerado resultó la sertralina.

Bibliografía

1. Tyrer P, Baldwin D. Generalised anxiety disorder. Lancet 2006; 368: 2156-2166.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Roy-Byrne P, Veitengruber JP, Bystritsky A, Edlund MJ, Sullivan G, Craske MG. Brief Intervention for Anxiety in Primary Care Patients. J Am Board Fam Med 2009; 22: 175-186.  R   TC   PDF
3. Kendall T, Cape J, Chan M, Taylor C; On behalf of the Guideline Development Group. Management of generalised anxiety disorder in adults: summary of NICE guidance. BMJ 2011; 342: c7460   TC   PDF (s)
4. Furukawa TA. Drug treatment for generalised anxiety disorder. BMJ 2011; 342: d1216   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Dolor neuropatico

La Agencia Canadiense de Tecnologías Sanitarias (CADTH) publica un metanálisis y evaluación económica de los diferentes tratamientos farmacológicos utilizados en el dolor neuropático. El estudio recopila 28 ensayos clínicos: 13 con anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina y pregabalina), 10 con antidepresivos tricíclicos (ADT), (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina y maprotilina) y 4 con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/norepinefrina (ISRS/N), (venlafaxina y duloxetina).

Las principales conclusiones:

* La tasa de remision total y parcial ajustada a la del placebo, es mayor con los tricíclicos, seguido por anticonvulsivantes e ISRS/N.
* El número de pacientes a tratar para producir una respuesta completa osciló entre 3,0 (tricíclicos) a 6,0 (ISRS/N), aunque las diferencias no son estadísticamente significativas.
* El porcentaje de abandonos es similar en los tres grupos estudiados.

En cuanto al análisis económico, los tricíclicos son la opción dominante en cuanto a efectividad y costes sanitarios derivados. Globalmente todos ellos tiene un efecto similar en el tratamiento del dolor neuropático, pero los ADT representan un uso óptimo de los recursos sanitarios como tratamiento de primera línea.

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Manejo de la retinopatia diabetica

Management of diabetic retinopathy a systematic review JAMA 2007; 298: 902-916.

PREGUNTA CLÍNICA ¿Cuáles son las intervenciones para la prevención primaria y secundaria de la retinopatía diabética (RD) con mayor evidencia en la literatura médica? ANTECEDENTES La RD es una complicación grave de la diabetes, enmarcada dentro de la microangiopatía, que representa una de las principales causas de ceguera y disminución de la agudeza visual; nuestra estrategia ha de basarse en la intervención preventiva (1-2). POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Selección de 44 trabajos originales en lengua inglesa (tres metaanálisis) obtenidos desde 1966 hasta mayo de 2007 a partir de búsquedas en Medline, EMBASE, Cochrane, base de datos: Asociación para la Investigación en la visión y Oftalmología; Instituto Nacional de Ensayos Clínicos en Salud, y selección manual de artículos relevantes. DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Se realiza una búsqueda exhaustiva, objetiva y reproducible, con la definición de criterios de consenso (Delphi, puntuación máxima: 10). Se incluyeron todos los estudios con una puntuación superior a 5, excluyéndose aquellos con menos de 12 meses de seguimiento y los que no cumplían otros criterios específicos en cuanto a las condiciones de la retina y complicaciones de la RD. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS El criterio de resultado considerado para la efectividad de la prevención primaria fue la reducción de la incidencia y la tasa de efectos adversos de la intervención. Siendo la progresión de la RD, los cambios en la agudeza visual y el espesor macular las tasas de ceguera ‘legal’ y los efectos adversos de la intervención, los criterios seleccionados para medir la eficacia de la intervención secundaria. RESULTADOS PRINCIPALES El control glucémico estricto reduce la incidencia y progresión de la RD, con una reducción del riesgo de RD en un 39% en la diabetes tipo 1 y un 25% en la diabetes tipo 2, para cada 10% de disminución del nivel de HBA1c. Existen evidencias de que cada 10 mmHg de disminución de la presión arterial sistólica en diabéticos con hipertensión se reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en un 13%, de forma independiente, la terapia hipolipidemiante también es efectiva en su prevención. Existe poca evidencia de la utilidad del uso de aspirina, otros agentes antiplaquetarios e inhibidores de la aldosa reductasa en la reducción de la progresión de la RD. Se evidencia la utilidad de la Pan-fotocoagulación con láser de retina (RPR) en la reducción del riesgo de visión en la RD proliferativa, así como la vitrectomía en diabéticos tipo 1 con hemorragia vítrea, siendo mayor su beneficio cuanto más precoz sea su realización. Ante la presencia de edema macular diabético (EMD), la fotocoagulación con láser focal reduce el riesgo de pérdida visual y alteraciones en la fijación en un 50%, aumentando las posibilidades de mejoría visual, recomendándose de forma concurrente y con anterioridad a la RPR en pacientes con RD proliferativa y EMD. En la RD no proliferativa se recomienda diferir la PRP optimizando el control glucémico y la tensión arterial, mientras se mantiene un seguimiento estricto en casos de RD leve y moderada. CONFLICTOS DE INTERÉS Inexistentes. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Conclusión El control riguroso de la glucemia y la presión arterial son claves en la prevención primaria de la RD. Precisando la Pan-fotocoagulación y la fotocoagulación láser focal de forma precoz en prevención secundaria para reducir el riesgo de pérdida visual en pacientes con RA severa y/o edema macular, respectivamente.  Comentarios Mientras se desarrollan nuevos tratamientos para la RD, basados en la medicina regenerativa y el control de la inflamación, debemos actuar reduciendo su incidencia y aumentando su detección y tratamiento precoz (1-2). La estrategia desde la atención primaria debe basarse en su cribado mediante retinografía digital y el control tensional y metabólico adecuado (3-5). BIBLIOGRAFÍA 1. Fog DS, Aiello L, Gardner T, et. al. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27:S84-7. 2. Antonetti DA, Barber AJ, Bronson SK, et al. Diabetic retinopathy. Seeing beyond glucosa-induced microvascular disease. Diabetes. 2006;55:2401-11. 3. Fernández I, Ruiz J, Pascual B. Efectividad del control de fondo de ojo en pacientes con diabetes e hipertensión. FMC. 2007;14(4):176-86. 4. Sender M, Monserrat S, Badia X, et al. Cámara de retina no midriática: estudio de coste-efectividad en la detección temprana de la retinopatía diabética. Med Clin. 2003;121(12):446-52. 5. Gimeno JA, Castro FJ, Sánchez R, et. al. Relación entre la presencia de retinopatía diabética y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin. 2006;126(18):686-9. Revisado por José Javier Blanquer Gregori. Médico de Familia. Doctor en Medicina. Unidad de Calidad y Formación Alicante (A18). Correo electrónico: aranhd@ono.com Fecha de publicación en C@P: 26/09/2008  Esta sesión bibliográfica está también disponible en formato Microsoft Powerpoint

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Manejo de la retinopatia diabetica

Management of diabetic retinopathy a systematic review JAMA 2007; 298: 902-916.

PREGUNTA CLÍNICA ¿Cuáles son las intervenciones para la prevención primaria y secundaria de la retinopatía diabética (RD) con mayor evidencia en la literatura médica? ANTECEDENTES La RD es una complicación grave de la diabetes, enmarcada dentro de la microangiopatía, que representa una de las principales causas de ceguera y disminución de la agudeza visual; nuestra estrategia ha de basarse en la intervención preventiva (1-2). POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Selección de 44 trabajos originales en lengua inglesa (tres metaanálisis) obtenidos desde 1966 hasta mayo de 2007 a partir de búsquedas en Medline, EMBASE, Cochrane, base de datos: Asociación para la Investigación en la visión y Oftalmología; Instituto Nacional de Ensayos Clínicos en Salud, y selección manual de artículos relevantes. DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Se realiza una búsqueda exhaustiva, objetiva y reproducible, con la definición de criterios de consenso (Delphi, puntuación máxima: 10). Se incluyeron todos los estudios con una puntuación superior a 5, excluyéndose aquellos con menos de 12 meses de seguimiento y los que no cumplían otros criterios específicos en cuanto a las condiciones de la retina y complicaciones de la RD. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS El criterio de resultado considerado para la efectividad de la prevención primaria fue la reducción de la incidencia y la tasa de efectos adversos de la intervención. Siendo la progresión de la RD, los cambios en la agudeza visual y el espesor macular las tasas de ceguera ‘legal’ y los efectos adversos de la intervención, los criterios seleccionados para medir la eficacia de la intervención secundaria. RESULTADOS PRINCIPALES El control glucémico estricto reduce la incidencia y progresión de la RD, con una reducción del riesgo de RD en un 39% en la diabetes tipo 1 y un 25% en la diabetes tipo 2, para cada 10% de disminución del nivel de HBA1c. Existen evidencias de que cada 10 mmHg de disminución de la presión arterial sistólica en diabéticos con hipertensión se reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en un 13%, de forma independiente, la terapia hipolipidemiante también es efectiva en su prevención. Existe poca evidencia de la utilidad del uso de aspirina, otros agentes antiplaquetarios e inhibidores de la aldosa reductasa en la reducción de la progresión de la RD. Se evidencia la utilidad de la Pan-fotocoagulación con láser de retina (RPR) en la reducción del riesgo de visión en la RD proliferativa, así como la vitrectomía en diabéticos tipo 1 con hemorragia vítrea, siendo mayor su beneficio cuanto más precoz sea su realización. Ante la presencia de edema macular diabético (EMD), la fotocoagulación con láser focal reduce el riesgo de pérdida visual y alteraciones en la fijación en un 50%, aumentando las posibilidades de mejoría visual, recomendándose de forma concurrente y con anterioridad a la RPR en pacientes con RD proliferativa y EMD. En la RD no proliferativa se recomienda diferir la PRP optimizando el control glucémico y la tensión arterial, mientras se mantiene un seguimiento estricto en casos de RD leve y moderada. CONFLICTOS DE INTERÉS Inexistentes. RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA Conclusión El control riguroso de la glucemia y la presión arterial son claves en la prevención primaria de la RD. Precisando la Pan-fotocoagulación y la fotocoagulación láser focal de forma precoz en prevención secundaria para reducir el riesgo de pérdida visual en pacientes con RA severa y/o edema macular, respectivamente.  Comentarios Mientras se desarrollan nuevos tratamientos para la RD, basados en la medicina regenerativa y el control de la inflamación, debemos actuar reduciendo su incidencia y aumentando su detección y tratamiento precoz (1-2). La estrategia desde la atención primaria debe basarse en su cribado mediante retinografía digital y el control tensional y metabólico adecuado (3-5). BIBLIOGRAFÍA 1. Fog DS, Aiello L, Gardner T, et. al. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27:S84-7. 2. Antonetti DA, Barber AJ, Bronson SK, et al. Diabetic retinopathy. Seeing beyond glucosa-induced microvascular disease. Diabetes. 2006;55:2401-11. 3. Fernández I, Ruiz J, Pascual B. Efectividad del control de fondo de ojo en pacientes con diabetes e hipertensión. FMC. 2007;14(4):176-86. 4. Sender M, Monserrat S, Badia X, et al. Cámara de retina no midriática: estudio de coste-efectividad en la detección temprana de la retinopatía diabética. Med Clin. 2003;121(12):446-52. 5. Gimeno JA, Castro FJ, Sánchez R, et. al. Relación entre la presencia de retinopatía diabética y la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2. Med Clin. 2006;126(18):686-9. Revisado por José Javier Blanquer Gregori. Médico de Familia. Doctor en Medicina. Unidad de Calidad y Formación Alicante (A18). Correo electrónico: aranhd@ono.com Fecha de publicación en C@P: 26/09/2008  Esta sesión bibliográfica está también disponible en formato Microsoft Powerpoint

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Antibióticos orales versus parenterales para la neumonia grave en niños

Antibióticos orales versus parenterales para la neumonía grave en niños (Revisión Cochrane traducida)

Rojas MX, Granados C

Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de enero de 2006. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Los antibióticos orales parecen ser tan efectivos como los antibióticos parenterales en el tratamiento de la neumonía grave en niños La infección respiratoria aguda (incluida la neumonía) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de cinco años de los países en vías de desarrollo. Los antibióticos son necesarios cuando se sospecha de una infección bacteriana. Los niños reciben antibióticos inyectables frecuentemente cuando son hospitalizados. Esta conducta tiene desventajas: dolor, riesgo de otras infecciones y coste. Hay estudios que demuestran que los antibióticos orales son efectivos para el tratamiento ambulatorio de los niños. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad y la seguridad de los antibióticos orales comparados con los antibióticos parenterales en el tratamiento de la neumonía, en niños menores de 5 años de edad. La revisión incluye ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios que compararon estas dos maneras de administrar antibióticos para tratar la neumonía. Sólo 3 estudios cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y 29 se rechazaron. Dos de los tres estudios han sido publicados. Campbell 1988 comparó cotrimoxazol oral versus penicilina intramuscular seguida de un antibiótico oral en 134 niños. Hubo una recuperación similar en ambos grupos durante el seguimiento. APPIS Group 2004 evaluó 1 702 pacientes y comparó amoxicilina oral con penicilina intravenosa durante 2 días. Los estudios mostraron equivalencia en cuanto a la efectividad y seguridad de ambos tratamientos. El tratamiento oral parece ser una alternativa efectiva y segura a los antibióticos parenterales en los niños hospitalizados con neumonía grave sin signos o síntomas importantes. En la actualidad, no hay pruebas suficientes para determinar los beneficios y los daños relativos de los antibióticos orales en niños con neumonía grave con signos y síntomas graves, o en niños con neumonía grave asociada a confirmación bacteriana o consolidación lobular en la radiografía de tórax.

RESUMEN

Antecedentes:

La infección respiratoria aguda (IRA) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo. En los casos en que se requiere hospitalización, la práctica habitual incluye la administración de antibióticos parenterales si se sospecha infección bacteriana. Esta conducta tiene desventajas, ya que causa dolor y molestias en los niños, lo que puede provocar un rechazo al tratamiento o reducir el cumplimiento. También se asocia con complicaciones relacionadas con la aguja. En algunos ámbitos este equipo escasea o no está disponible y es necesario trasladar al niño, lo que aumenta los riesgos y los costes de la asistencia sanitaria.

Objectivos:

Determinar la equivalencia en cuanto a efectividad y seguridad del antibiótico oral comparado con los tratamientos antibióticos parenterales en el tratamiento de la neumonía grave en niños entre 3 meses y 5 años de edad.

Estrategia de búsqueda:

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2005); MEDLINE (enero 1966 hasta julio 2005); EMBASE (enero 1990 hasta julio 2005) y LILACS (febrero 2005).

Criterios de selección:

La revisión incluyó ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios, publicados o no, que compararan cualquier tratamiento antibiótico oral con cualquier tratamiento antibiótico parenteral para el tratamiento de la neumonía grave en niños de 3 meses a 5 años de edad.

Recopilación y análisis de datos:

La búsqueda obtuvo más de 1 300 títulos. Sólo 3 estudios cumplieron con todos los criterios de elegibilidad. Aún no se han publicado los resultados de uno de los ensayos identificados. No se realizó un metanálisis debido a la heterogeneidad clínica de los tratamientos comparados en los ensayos incluidos.

Resultados principales:

Campbell 1988 comparó cotrimoxazol oral versus penicilina procaínica intramuscular seguida de ampicilina oral en 134 niños. Al séptimo día de seguimiento, hubo fracaso del tratamiento en 6/66 (9,1%) en el grupo cotrimoxazol oral y de 7/68 (10,2%) en el grupo tratamiento combinado. La diferencia de riesgo fue -0,01% (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,11 a 0,09). El grupo APPIS 2004 evaluó 1 702 pacientes y comparó amoxicilina oral versus penicilina intravenosa durante 2 días, seguida de amoxicilina oral. Después de 48 horas, hubo fracaso del tratamiento en 161/845 (19%) en el grupo amoxicilina y en 167/857 (19%) en el grupo penicilina parenteral. La diferencia de riesgo fue -0,4% (IC del 95%: -4,2 a 3,3). Los autores informaron una recuperación similar en ambos grupos a los 5 y 14 días.

Conclusiones de los revisores:

El tratamiento oral parece ser una alternativa efectiva y segura a los antibióticos parenterales en los niños hospitalizados con neumonía grave sin signos o síntomas importantes.

Esta revisión debería citarse como: Rojas MX, Granados C. Antibióticos orales versus parenterales para la neumonía grave en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

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Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Albert J. Jovell
Responsable Area de Investigación y Formación.
Agència d’Avaluació de Tecnología Médica.

Las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias aplican habitualmente la filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia. En este artículo, a través de una de estas Agencias, conocemos una aproximación utilizada para valorar la metodología de las evidencias científicas.

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Una de las finalidades de los sistemas sanitarios modernos debería ser que las recomendaciones para la práctica clínica, la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, y la gestión de los servicios sanitarios estuvieran avaladas por el conocimiento generado por los resultados de la investigación y la evaluación. El cumplimiento de esta finalidad permite la transición de un modelo sanitario ideal a uno o más racional, en el que las decisiones profesionales estén basadas en el análisis crítico y en la medida de acontecimientos y resultados que son susceptibles de predicción más que en meros juicios de valor de consecuencias no previsibles. Algunos de los motivos que justifican la necesidad de este proceso de comunicación dialéctica entre conocimiento/evidencia, decisión y acción se describen en la Tabla 1. Las (RSEC) incluyen un conjunto de conceptos y métodos estructurados que permiten la implementación de un proceso de toma de decisiones racional en sanidad basado en los resultados de un análisis crítico del conocimiento disponible. Las fases en las que se estructura una RSEC se describen en la Tabla 2.

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Las RSEC constituyen una metodología explícita, estructurada, sistemática y multidisciplinar que responde a un problema de salud específico, ya sea una condición clínica, una tecnología/as o un binomio tecnología-condición clínica. La exhaustividad de una revisión está determinada tanto por la naturaleza del problema de salud que se debe evaluar y la pregunta de evaluación que se intenta responder como por la cantidad y calidad de la evidencia disponible. La fase de búsqueda de la evidencia precisa de una estrategia de documentación específica. Esta estrategia supone la búsqueda de evidencia directa (estudios específicos diseñados para generar datos primarios) e indirecta (análisis de datos secundarios e información recogida con un propósito distinto al de la evaluación). La estrategia de búsqueda implica el acceso a bases de datos específicas de estudios científicos o de datos secundarios. La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios de tipo cualitativo relacionados con las características de los estudios disponibles.

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La fase de clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la adopción de tecnologías médicas según el rigor científico del tipo de diseño. Existen en la literatura diferentes clasificaciones de la evidencia científica. Entre las mismas hay que destacar, por ser la primera que se describió, la de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, adaptada con posterioridad por la US Preventive Task Force. La mayor parte de las escalas descritas coinciden en calificar con la mayor rigurosidad y calidad científica, y por lo tanto credibilidad de sus resultados, a aquellos estudios que son aleatorios, controlados y prospectivos. En las tablas 3 y 4 se describe la escala de evidencia científica utilizada en la Agència d’Avaluació de Tecnología Mèdica y su utilización en el proceso de toma de decisiones. Esta escala ha sido utilizada en la evaluación de tecnologías sanitarias específicas por diferentes instituciones, y aporta como hecho diferencial respecto a las otras escalas existentes, la inclusión de una serie de criterios de rigor científico que permiten valorar de forma comparativa diferencias de calidad entre estudios de igual diseño.

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La fase de síntesis de la evidencia permite aplicar técnicas estadísticas específicas para combinar los resultados de estudios de igual diseño -meta-análisis- o de igual objetivo de evaluación -cross desing synthesis-. La integración de la evidencia incluye un conjunto de metodologías que facilitan la contextualización de los resultados obtenidos en las fases mencionadas al combinar la evidencia directa y la indirecta. Las limitaciones de validez externa o de generalización de los resultados a contextos y situaciones sanitarias específicas que presentan los estudios controlados, prospectivos y aleatorizados pueden ser solventados por las diferentes metodologías que conforman la fase de integración. Esas metodologías permiten considerar aspectos relacionados con el contexto sanitario como son, entre otros, la experiencia de los profesionales, el tipo de proveedores, la presión asistencial, los costes, el nivel asistencial (atención primaria u hospital), el sistema de financiación de la atención sanitaria, el marco legal y el regulador, los aspectos organizativos, las implicaciones éticas y, sobre todo, las características de la población.

Finalmente, el conjunto de estas cinco fases permite la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, ya sean guías de práctica clínica; estrategias de salud pública; o recomendaciones para la adopción y/o utilización de tecnologías médicas específicas, la planificación sanitaria, la compra de servicios, la cobertura de prestaciones y la gestión y administración de los recursos sanitarios, entre otras.

Las Agencias de evaluación de tecnologías médicas utilizan este conjunto de conceptos y metodologías descritas en este artículo en los trabajos que realizan, con el objetivo de informar los procesos racionales de toma de decisiones en sanidad. La realización de una RSEC es un trabajo multidisciplinar que requiere la capacitación técnica de profesionales en investigación y evaluación, así como la formación específica de las personas implicadas en los procesos de toma de decisiones para entender y aplicar los resultados de las mismas en su tarea profesional. En este sentido, cabe recordar que si Hipócrates tuviera que rehacer su código ético, al primer principio o de no maleficencia le añadiría un pie de nota que dijera: “antes de decidir, primero investigar y evaluar”. La producción de evidencia y las RSEC resultan imprescindibles para cumplir los principios deontológicos hipocráticos.