Category: Salud Infantil

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Referencia Bibliográfica: Can we abolish skull x rays for head injury? M J Reed, J G Browning, A G Wilkinson and T Beattie. Arch Dis Child. 2005; 90; 859-64.

Autores: Pilar Aizpurua. ABS 7 La Salut Badalona. 19353pag@comb.es
Albert Balaguer. Unidad Neonatología y Servicio de Pediatría. Hospital Universitari St Joan. Universidad Rovira i Virgili. Reus-Tarragona. albert.balaguer@urv.net

Términos clave en inglés: emergencias; craniocerebral trauma/radiography; unnecessary procedures
Términos clave en español: urgencias médicas; traumatismo craneoencefálico: radiografía; procedimientos innecesarios

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen Estructurado:

Objetivo: Principal: evaluar en niños de 1-14 años con traumatismo craneoencefálico (TCE) el efecto del abandono de la práctica de la radiografía simple (Rx) de cráneo sobre la proporción de ingresos, la realización de tomografía computarizada (TC) craneal, la detección de lesiones intracraneales y la dosis de radiación. Objetivos secundarios: en una submuestra que fue sometida a TC, identificar las características asociadas a su indicación y los factores predictores de un resultado anormal.

Diseño: estudio de cohortes retrospectivo (en un subgrupo de pacientes se efectúan dos estudios de casos y controles retrospectivos).

Emplazamiento: servicio de urgencias de un hospital universitario pediátrico de Gran Bretaña.

Población de estudio: una cohorte de 1.535 niños entre 1-14 años, visitados en el servicio de urgencias entre 01/08/1998 y 31/07/1999 por presentar TCE.En este periodo el protocolo de atención al TCE incluía la realización de Rx de cráneo. Una segunda cohorte de 1.867 niños entre 1-14 años, visitados en el mismo servicio por idéntico motivo entre 01/08/2002 y 31/07/2003. Excepto por la Rx de cráneo, que en este periodo dejó de realizarse, las indicaciones para el ingreso o realización de TC urgente o diferida fueron idénticas y se basaron en criterios clínicos. Es de destacar que la presencia de fractura sin hundimiento no fue indicación de ingreso o TC.

Medición de resultados: ingresos hospitalarios, realización de TC craneal, detección de lesiones intracraneales y dosis de radiación/traumatismo.

La proporción de ingresos hospitalarios, (10,1 %, 154 pacientes), no aumentó significativamente en el segundo periodo (10,9 %, 203 pacientes). El número de pacientes sometidos a Rx pasó de 340 (22,1%) a cero en el segundo periodo, mientras que el número de TC se incrementó de 16 (1%) a 39 (2,1%); p=0,02, aunque la proporción de detección de lesiones intracraneales mediante TC no mostró diferencias significativas (25,0% frente a 25,6%). La dosis de radiación/traumatismo tampoco mostró diferencias significativas (0,045 mSv frente a 0,042 mSv.)

Únicamente dos pacientes del último periodo (en el que se duplicaron los ingresos en UCI) precisaron intervención neuroquirúrgica. En el subgrupo de 39 pacientes sometidos a TC en el segundo periodo, se efectuó una comparación con una población control constituida por 39 pacientes del mismo periodo no sometidos a TC, apareados individualmente por edad, sexo y nivel asignado en el triaje. El único factor asociado con la indicación de TC fueron los accidentes de tráfico: Odds Ratio (OR):13,1; Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%): 1,5 – 289).

Respecto a los factores predictores de TC anormal (10 sobre el total de 39), los autores señalaron que la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow < 14, la somnolencia y la pérdida de conciencia, fueron las variables más frecuentemente presentes entre aquellos pacientes con lesión intracraneal (9, 6 y 5 pacientes respectivamente).

Contrariamente, los 8 pacientes que fueron a TC por vómitos persistentes, presentaron un resultado normal.

Conclusión: en la población estudiada de 1-14 años, el abandono de la práctica de Rx de cráneo en los TCE no aumentó la proporción de ingresos hospitalarios, la dosis de radiación/ traumatismo ni el fracaso en la detección de lesiones intracraneales en el segundo periodo. Sin embargo sí se produjo un aumento en el número de TC realizadas. Se especula que la historia, el mecanismo del accidente y una puntuación baja en la escala de Glasgow pueden ser factores relacionados con una mayor posibilidad de encontrar anomalías en la TC.

Comentario crítico:

Justificación: el TCE es causa de consulta frecuente en pediatría, tanto a nivel de atención primaria como hospitalaria. Por este motivo es práctica habitual efectuar Rx de cráneo aunque hay estudios que muestran su escasa utilidad en pacientes mayores de uno o dos años1. Algunas guías de práctica clínica no la consideran útil, mientras otras todavía la recomiendan2, 3. La originalidad de este estudio estriba en ofrecer los datos reales de la consecuencia de su supresión.

Validez o rigor científico: se trata de un estudio de cohortes retrospectivo de dos periodos de tiempo diferentes, por lo que no existe asignación aleatoria de los pacientes. Eso hace que dichos grupos no sean estrictamente comparables. Este tipo de estudio tampoco permite hablar de causalidad. Algunos datos indican una tendencia al aumento de la gravedad en el segundo periodo, aunque sin significación estadística tomados por separado. Los autores afirman que, al ser éste el único hospital de la región, se puede asegurar que no hubo pérdidas en su seguimiento. No se especifica, sin embargo, si los niños menos graves y urgentes que llegan al hospital son previamente filtrados en centros de atención primaria. Se deberían haber detallado mejor la totalidad de eventos indeseables (retraso en el diagnóstico, reingreso o incluso mortalidad) y haber precisado las necesidades de observación y reingresos.
Respecto al primer objetivo del estudio, el número de pacientes incluidos, aunque suficiente para llegar a algunas conclusiones, debería considerarse como un estudio “antes-después” que alienta nuevos estudios.
Respecto a los objetivos secundarios, el escaso número de pacientes no permite obtener conclusiones fiables

Relevancia clínica: el cambio de estrategia diagnóstica en una patología tan prevalente es un hecho importante. Este trabajo aporta indicios de que, en contextos determinados, podría prescindirse de la Rx sin riesgos destacables y quizás con ventajas. La dosis de radiación/traumatismo no fue diferente en ambos periodos, pero ya que en el segundo sólo se irradiaron los niños sometidos a TC, se evitaron muchas Rx de cráneo normales (96,5% de las del primer periodo lo fueron). Como contrapartida, hay que considerar que aumentó el número de TC y que su radiación es unas 20 veces mayor.

Aplicabilidad en la práctica clínica: este estudio, realizado en un hospital universitario, en un contexto social determinado, apoya el abandono de la práctica de la Rx de cráneo en la evaluación del TCE. Excluye los niños menores de un año, al considerar más difícil su evaluación clínica y más probable que el TCE sea de causa no accidental. Aunque por sí sólo no aporta pruebas suficientes para seguir la política que se propugna, ofrece datos de interés y sugiere que ese cambio es realizable. Estudios españoles4,5 (algo heterogéneos pues incluyen pacientes hasta los 18 años) hablan de un uso bastante intensivo de la Rx (64 – 73%) y de la TC (9%). La proporción de lesiones intracraneales halladas por TC (15%)4 , dista bastante del 25% que muestra el presente estudio. Todo parece indicar, pues, que la puesta en práctica de un protocolo como el expuesto chocaría con una inercia importante por parte de sanitarios y familias, y requeriría también delimitar mejor el uso de la TC. La realización de guías de practica clínica basadas en evidencias ayudaría a hacer un uso juicioso de las pruebas radiológicas en la valoración de los TCE.

Bibliografía:

Alcala PJ, Aranaz J, Flores J, Asensio L, Herrero A. Utilidad diagnóstica de la radiografía en el traumatismo craneal. Revisión crítica de la bibliografía. An Pediatr (Barc). 2004; 60: 561-8.
National Institute for Clinical Excellence. National Collaborating Centre for Acute Care. Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults [guía de práctica clínica en Internet]. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003 [en línea][fecha de consulta: 16-X-2005]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=74657
CMA Infobase (Canada), Canadian Paediatric Society. Emergency Paediatric Section. Management of children with head trauma. CMAJ 1990: 142: 949-952 [en línea][fecha de actualización: I-2002; fecha de consulta: 16-X-2005]. Disponible en: http://www.cps.ca/english/statements/EP/ep90-01.htm
García JJ, Manrique I, Canals A, Crespo E, Luaces C, Martín L et al. Resgistro de traumatismos craneofaciales leves: Estudio multicéntrico de la SEUP. An Pediatr (Barc). 2004; 61: 472.
Echevarria I, Navarro G, Campos C, Melendo J. Actuación en urgencias pediátricas ante un traumatismo craneoencefálico. An Pediatr (Barc). 2005; 62: 88.

Como citar este artículo

Aizpurua P, Balaguer A. Evaluación clínica retrospectiva del manejo del traumatismo craneal. La radiografía de cráneo parece prescindible si se dispone de tomografía computarizada. Evid Pediatr. 2005; 1: 8

Fototerapia para la ictericia neonatal

M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D.


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Phototherapy for Neonatal Jaundice

–> <!– M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D. –>

This Journal feature begins with a case vignette that includesa therapeutic recommendation. A discussion of the clinical problemand the mechanism of benefit of this form of therapy follows.Major clinical studies, the clinical use of this therapy, andpotential adverse effects are reviewed. Relevant formal guidelines,if they exist, are presented. The article ends with the authors’clinical recommendations.

A male infant weighing 3400 g was born at 37 weeks’ gestationafter an uncomplicated pregnancy. The mother is a 24-year-oldprimipara who has type A Rh-positive blood. The infant’s coursein the hospital nursery was uncomplicated. Although his motherneeded considerable help in establishing effective breast-feeding,he was exclusively breast-fed. Jaundice was noted at the ageof 34 hours. The total serum bilirubin level was 7.5 mg perdeciliter (128 µmol per liter). The infant was dischargedat the age of 40 hours and is seen in the pediatrician’s office2 days later, now with marked jaundice. The results of his physicalexamination are otherwise normal, but his weight, at 3020 g,is 11% below his birth weight. His total serum bilirubin levelis 19.5 mg per deciliter (333 µmol per liter), and hisconjugated (direct) bilirubin level 0.6 mg per deciliter (10µmol per liter). The complete blood count and peripheral-bloodsmear are normal. The infant has type A Rh-positive blood. Thepediatrician consults a neonatologist regarding the need forphototherapy.

The Clinical Problem

Some 60% of normal newborns become clinically jaundiced sometimeduring the first week of life. Unconjugated (indirect) hyperbilirubinemiaoccurs as a result of excessive bilirubin formation and becausethe neonatal liver cannot clear bilirubin rapidly enough fromthe blood.¹^,² Although most newborns with jaundice are otherwisehealthy, they need to be monitored because bilirubin is potentiallytoxic to the central nervous system. Sufficiently elevated levelsof bilirubin can lead to bilirubin encephalopathy and subsequentlykernicterus, with devastating, permanent neurodevelopmentalhandicaps.³

Fortunately, current interventions make such severe sequelaerare. But because neonatal jaundice is so common, many infants— most of whom will be unaffected — are monitoredand treated to prevent substantial damage that would otherwiseoccur in a few. Data from 11 hospitals in the northern Californiaregion of the Kaiser Permanente medical system⁴ and from the18-hospital Intermountain Health Care system⁵ suggest that thetotal serum bilirubin level is 20 mg per deciliter (342 µmolper liter) or higher in approximately 1 to 2% of infants bornat a gestational age of at least 35 weeks. Hospital-based studiesin the United States have shown that 5 to 40 infants per 1000term and late-preterm infants receive phototherapy before dischargefrom the nursery and that an equal number are readmitted forphototherapy after discharge.⁵^,⁶^,⁷ These data do not includethe use of home phototherapy, which is prevalent in some regions.⁸^,⁹In some hospitals and in other countries,¹⁰ phototherapy isused more frequently.

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio

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University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico; asma:farmacoterapia; esquema de medicación

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
- Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
- Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
- Placebo inicialmente y después corticoides.
- Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

Shared care by paediatric oncologists and family doctors for long-term follow-up of adult childhood cancer survivors: a pilot study

Lancet Oncology 2008; 9:232-238

DOI:10.1016/S1470-2045(08)70034-2

Articles

Dr Ria Blaauwbroek MD a , Wemke Tuinier RN a, Prof Betty Meyboom-de Jong PhD b, Prof Willem A Kamps PhD a and Aleida Postma PhD a

Summary

Background

Since 75% of children with cancer will become long-term survivors, late effects of treatment are an ever increasing issue for patients. Paediatric oncologists generally agree that cancer survivors should be followed up for the remainder of their lives, but they might not be the most suitable health-care providers to follow up survivors into late adulthood. We designed a 3-year study to assess whether shared-care by paediatric oncologists and family doctors in the long-term follow-up of survivors of childhood cancers is feasible, whether a shared-care model is compatible with collection of data needed for registration of late effects, and how a shared-care model is assessed by survivors and family doctors.

Methods

In 2004 and 2005, adult survivors of childhood cancers were randomly chosen from eligible patients diagnosed with childhood cancer (excluding CNS tumours) or Langerhans-cell histiocytosis between January, 1968, and December, 1997, and recalled to the long-term follow-up (LTFU) clinic at the University Medical Centre Groningen, Groningen, Netherlands, where they underwent physical and clinical assessments by an on-site family doctor (visit 1). At this visit, assessments were done according to guidelines of the UK Children’s Cancer Study Group Late Effects Group, and late effects were graded by use of Common Terminology Criteria for Adverse Events (version 3). Follow-up assessments were done 1 year later in 2005 and 2006 by local family doctors (visit 2), who were asked to return data to the LTFU clinic. At this visit, the local family doctors were asked to complete a three-item questionnaire and patients were asked to complete a seven-item questionnaire about their satisfaction with the shared-care model. At the next consultation, which was planned for the end of the study (visit 3), the on-site family doctor advised patients about future follow-up on the basis of their individual risk of late effects. Main endpoints were numbers of participants, satisfaction ratings, and proportions of local family doctors who returned data that they obtained at visit 2 to the LTFU clinic.

Findings

133 individuals were chosen at random from 210 enrolled adult survivors. 123 of 133 (92%) randomly selected survivors and 115 of 117 (98%) of their family doctors agreed to participate in the share-care programme. 103 of 115 (90%) family doctors returned data to the LTFU clinic at visit 2. 89 of 101 (88%) of survivors were satisfied with this shared-care model, as were 94 of 115 (82%) family doctors; 18 of 115 (16%) family doctors had no views either way; and three of 115 (3%) family doctors were dissatisfied.

Interpretation

Shared-care by paediatric oncologists and family doctors is feasible for long-term follow-up of adult survivors of childhood cancers.

Affiliations

a. Department of Paediatrics, Division of Paediatric Oncology, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Groningen, Netherlands
b. Department of General Practice, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Groningen, Netherlands

Correspondence to: Dr Ria Blaauwbroek, Department of Paediatrics, Division of Paediatric Oncology, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, 9700 RB Groningen, Netherlands

Pediatrics in Review: Marzo 2008

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March 2008


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En niños con otitis media serosa, los tubos de drenaje timpanico producen una escasa mejoría en la audicion y en la duracion del derrame

Referencia bibliográfica : Lous J, Burton MJ, Felding JU, Ovesen T, Rovers MM, Williamson I. Drenajes timpánicos (tubos de ventilación) para la pérdida de la audición asociada a la otitis media con derrame en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Autores:
José Cristóbal Buñuel Álvarez. ABS Girona-4 (Institut Català de la Salut). p416ucua@pgirona.scs.es
Rosa Blanca Cortés Marina. ABS Girona-3 Montilivi (Institut Català de la Salut). p416urom@pgirona.scs.es

Términos clave en inglés: hearing loss/surgery; otitis media with effusion/surgery; middle ear ventilation/adverse effects
Términos clave en español: pérdida de audición: cirugía; otitis media con derrame: cirugía; ventilación del oído medio: efectos adversos

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado:

Objetivo Principal: determinar la eficacia de los tubos de drenaje timpánico (TDT) en el tratamiento de la hipoacusia secundaria a otitis media con derrame (OMD) y sobre la duración del mismo. Objetivo secundario: determinar el efecto de los TDT sobre el desarrollo del lenguaje y calidad de vida.

Fuentes de datos: Revisión sistemática (RS) de ensayos clínicos aleatorios (ECA) de TDT versus tratamiento sin drenaje en Registro Cochrane de Ensayos Clínicos (número 1 de 2003), MEDLINE (1966-2003) y EMBASE (1974-2003). Descriptores: “Otitis Media with efusion”, (Otitis Media NEAR efusion), (Middle next ear NEAR efusion), “Glue ear”, “False latent otitis”, “Tympanitis”, (Serous NEXT otitis), (Secretory NEXT otitis), “Middle Ear Ventilation”, “Ventilation Tube”, “Tympanostomy tube”, “Middle ear tube”, “Tympanic tube”, “Tubulation”, “Middle ear ventilation”. Se examinaron las listas de referencias de las publicaciones identificadas y se contactó con los autores.

Selección de estudios: Se recuperaron 581 resúmenes. Veinte cumplieron los criterios de inclusión: ECA en niños (intervalo: 1-12 años); comparación de TDT con tratamiento sin drenajes, diagnóstico de OMD realizado mediante timpanometría y/o otoscopia neumática y/o otomicroscopía.

Evaluación de la calidad metodológica: ocultamiento del proceso de aleatorización, pérdidas durante el seguimiento, existencia de cegamiento del investigador que efectuó el análisis estadístico de los resultados de cada estudio individual y presencia de análisis de los resultados por intención de tratar (IT) en cada ECA.

Extracción de datos: Los resúmenes se examinaron por dos revisores. Los criterios de selección se aplicaron de forma independiente, resolviéndose las diferencias por consenso. Los resultados se extrajeron mediante formularios estandarizados por dos revisores de forma independiente. Se realizaron estimaciones combinadas del efecto de los TDT, y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), mediante modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: El nivel de audición se evaluó mediante audiometría. Los niños con TDT sin adenoidectomía mejoraron su audición en 9,38 db (IC 95%: 4,29-14,47 db) a los 6 meses y en 6,07db (IC 95%: 2,97-9,18 db) al año de la intervención en relación con el grupo de comparación. Los niños con TDT + adenoidectomía mejoraron 3,65 db (IC 95%: 2,01-5,3 db) a los 6 meses y 1,42 db (IC 95%: 0,09-2,75 db) al año. A los dos años no existieron diferencias significativas entre el grupo TDT + adenoidectomía y grupo control, mientras que en los niños con TDT existía una diferencia de 4,05 db (IC 95%: 1,87-6,42 db). A los cinco años no hubo diferencias entre los grupos TDT (con/sin adenoidectomía) y control. Los niños sometidos a tratamiento con TDT experimentaron una reducción del tiempo de persistencia del derrame, medido como porcentaje, del 32% (IC 95%: 17-48%) a los 12 meses y del 13% (IC 95%: 8-17%) a los dos años en comparación con los niños que no recibieron drenajes. No hubo diferencias entre grupos en las pruebas de desarrollo y calidad de vida. Los TDT se asociaron a timpanoesclerosis a los 12 meses de la intervención [(diferencia de riesgos: 0,33; (IC 95%: 0,21-0,45); NND*: 3 (IC 95%: 2-5)].

Conclusión: Ante un niño con OMD se recomienda una conducta expectante ante el escaso beneficio clínico sobre la audición y la elevada incidencia de efectos adversos.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Fuente de financiación: fundación para la investigación del sistema de salud y unidades de investigación universitarias de Dinamarca.

Comentario crítico

Justificación: la OMD es una patología frecuente, considerándose que el 80% de los niños la habrán experimentado en algún momento a la edad de cuatro años. La variabilidad existente en cuanto a su tratamiento hace necesario el desarrollo de estudios que ayuden a determinar qué procedimientos terapéuticos son los más adecuados.

Validez o rigor científico: esta RS comprende ECA cuyos participantes eran niños derivados a servicios preferentemente hospitalarios de ORL para valoración y tratamiento de la OMD. Cumple los principales criterios de calidad metodológica exigibles a un estudio de estas características, aunque la validez de sus conclusiones está influida por la calidad de los estudios individuales que contiene. Muchos de los ECA incluidos son de pobre calidad metodológica: en cuatro no estuvo claro si hubo ocultamiento del proceso de aleatorización y en tres no existió. Teniendo en cuenta el tipo de intervención, no era posible efectuar un doble enmascaramiento. Sí hubiera sido factible realizar en cada ECA un análisis ciego de los resultados, pero éste sólo se efectuó en los que midieron variables de desarrollo y calidad de vida (siete estudios). Estos hechos pueden contribuir a sesgar los resultados hacia la intervención de interés, en este caso los TDT. De todas formas, el beneficio clínico de los TDT sobre la audición fue pequeño y de corta duración y, caso de asumir la presencia de cierto grado de sesgo a favor de la intervención (TDT), podría deducirse que el beneficio real de la misma es aún menor que la constatada en la revisión. En las pocas comparaciones en que se detectó heterogeneidad estadística, los autores no sugieren su posible origen. No se describe en los resultados si en los estudios individuales se realizó análisis por IT. Los autores de la RS, en cambio, sí tuvieron en cuenta esta estrategia a la hora de realizar su análisis estadístico.

Relevancia clínica: existió un pequeño beneficio clínico a corto plazo de los TDT sobre el nivel de audición, que se atenuó con el tiempo y que no tuvo repercusión sobre el desarrollo del niño. Estudios posteriores confirman estos datos, incluso en subgrupos de niños con factores de riesgo (tabaquismo pasivo, lactancia artificial exclusiva, estatus socioeconómico bajo, asistencia a guardería)1. Se constató asociación entre los TDT y la presencia de timpanoesclerosis al año de la intervención (NND*: 3; IC 95%: 2-5). Johnston et al2 confirmaron que el TDT se asocia a una prevalencia de timpanoesclerosis a los seis años de 4,1% en comparación con 0,6% de niños con OMD sin TDT (NND*: 29). La combinación de timpanoesclerosis y atrofia segmentaria fue de un 21,1% en los niños con TDT, en comparación con 0% sin TDT (NND*: 5).

Aplicabilidad en la práctica clínica: el intervalo de edad, las características de los niños y el proceso de derivación por el que llegaron al servicio de ORL, son equiparables a las que pueden encontrarse en nuestro medio. La presente RS sugiere que la actitud más adecuada ante un niño sano con OMD es adoptar una conducta expectante. Se debe informar a los padres sobre la evolución natural de la OMD hacia la resolución espontánea y reservar la intervención sólo a aquellos pocos casos en los que la hipoacusia sea tan intensa que suponga un obstáculo para el desempeño cotidiano. Ha de informarse también de que la intervención sobre el tímpano no es inocua: puede producir lesiones que permanecen durante largo tiempo, y cuyas consecuencias a largo plazo no son en la actualidad bien conocidas.

*NND: Número de sujetos que es Necesario tratar para producir un Daño (calculado a partir de los resultados del estudio original).

Bibliografía:

Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child. 2005; 90: 480-5
Johnston LC, Feldman HM, Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Casselbrant ML et al. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial. Pediatrics. 2004; 114: e58-e67.

Como citar este artículo

Buñuel Álvarez JC, Cortés Marina RB. En niños con otitis media serosa, los tubos de drenaje timpánico producen una escasa mejoría en la audición y en la duración del derrame. Evid Pediatr. 2005; 1: 7

Escrutinio neonatal para la detección de problemas auditivos

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