Salud mental – Atencion Primaria

El enfermo mental espera respeto del profesional varios ejemplos

EL ENFERMO MENTAL ESPERA RESPETO DEL PROFESIONAL. VARIOS EJEMPLOS.

MENTAL PATIENTS’S EXPECT RESPECT BY PROFESSIONALS. A FEW EXAMPLES.

Para citación: Gérvas J, Pérez Fernández M. El enfermo mental espera respeto del profesional. Varios ejemplos. Norte de salud mental. 2011 Vol IX (41) [en prensa].

Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, médicos generales, Equipo CESCA, Madrid

www.equipocesca.org jgervasc@meditex.es mpf1945@gmail.com

Resumen

Los pacientes con enfermedades mentales son personas por lo demás, y como tales merecen respeto y dignidad en su trato con los profesionales de la salud. Respeto, por ejemplo, para evitar su visión como simples “enfermos de”, para no despertar ni temor ni miedo, para ser valorados también en sus virtudes y habilidades, para ser tratados con cortesía y para ver respetados sus sentimientos. Sobre estos cinco ejemplos se hacen consideraciones que justifican la atención humana, científica y respetuosa tanto al paciente como a sus familiares.

Abstract

Patients with mental diseases are persons, apart from their illness. As persons they deserve respect and dignity in their relationship with health professionals. For example, respect no to be seeing as “patients of”, not to arouse fear, to highlight their virtues and skills, to be treated with courtesy and to respect their feelings. All these five examples are considered to justify a kind of care with patients and their relatives full of science, humanity and respect

Palabras clave

Relación profesional-paciente. Comunicación profesional-paciente. Derechos humanos. Salud mental. Dignidad y cortesía clínica.

Key words

Health professionals-patients relationship. Communication professional-patient. Human rights. Mental health. Clinical dignity and courtesy.

Introducción

La enfermedad mental se ha movido entre el rechazo y la adoración. Así, los enfermos mentales pueden haber sido vistos como mensajeros de los dioses, “tocados” por la divinidad y por ello acogidos, adorados y reverenciados, o, al contrario, “abducidos” por demonios y por ello rechazados, peligrosos y temidos, necesitados de exorcismo. Con los enfermos mentales van sus familiares pues el trastorno mental parece afectar al grupo y suele afianzar los lazos en la familia, como forma de proteger al miembro más débil, y ellos también han vivido el dilema rechazo-adoración.

No podemos definir con precisión qué sea enfermedad mental, pero gran parte de la enfermedad mental es cuestión puramente sociológica. Por ejemplo, si el consumo de alcohol (una conducta social) fuera considerado enfermedad mental, gran parte de la población española se vería incluida en esta categoría. No es un ejemplo al azar ya que la homosexualidad (una conducta sexual) fue considerada enfermedad mental hasta hace muy poco, y sometida a tratamientos farmacológicos peligrosos, y al rechazo social.

Lo que sea enfermedad mental depende, pues, de lo que se acepte como comportamiento “normal” en cada cultura. En la actualidad los médicos psiquiatras tienen gran poder para definir entidades como enfermedades, y así cabe etiquetar, por ejemplo, a las variaciones casi fisiológicas del ánimo como “trastorno bipolar”, o a los desánimos como “angustia”, o la inquietud de los escolares como “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, o las pérdidas de memoria de la ancianidad como “pre-Alzheimer“. Recibir tales etiquetas no es baladí pues conlleva un “reconocimiento social” de enfermedad mental, un tratamiento farmacológico y muchas cosas más, como inclusión en un grupo segregado, beneficios y perjuicios laborales y otros.

Una vez se tiene la etiqueta, cierta o falsa, médica o social, de enfermo mental, ¿qué esperan el paciente y sus familiares del profesional?

“No soy un esquizofrénico, sino un paciente con esquizofrenia”

El enfermo mental es persona con todos los derechos legales y morales. Merece por ello el máximo respeto. Su enfermedad es sólo una característica, no su esencia. Lo dicen muy bien algunos pacientes:

Soy una persona humana, doctor– dice mirando de medio lado el paciente que acaba de contar una alucinación auditiva.

Por supuesto, eres humano como todas las personas, pero además una bella persona- le responde el médico psiquiatra.

Tal diálogo es posible, pero no frecuente, por desgracia. Muchas veces los profesionales no reconocemos al paciente como portador de derechos, no se nos ocurre incluirlo entre las “bellas personas”. Muchas veces el pacientes es sólo un drogadicto, un esquizofrénico, un autista, un síndrome de Down, una depresiva, un bipolar, un Alzheimer…como si la enfermedad concediese ciudadanía y hubiera ciudadanos del Reino de la Esquizofrenía o del Marquesado de la Depresión, o de la República del Autismo, o del Condado de Alzheimer.

Lo dicen bien:

A veces parece que me domina el coco, éste que no controlo, pero yo soy yo, yo soy el que soy, sólo cambio un poco– dice un paranoico de su delirio.

Tú eres tú siempre. Un tú distinto y especial, un tú muy importante para la sociedad, para tus familiares y para los profesionales que te atendemos. Todos tenemos dentro “cocos” que no controlamos-contesta la enfermera.

Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. Muchas veces los profesionales no reconocemos al individuo sino a su enfermedad. Pero la enfermedad no es más que un estado cambiante mal definido que cada paciente, cada familia, cada cultura y cada sociedad vive de una manera distinta.

No hay, pues, una República del Autismo con ciudadanos autistas, sino un niño con autismo y una familia en la que un niño tiene autismo. No hay enfermedades sino enfermos, como bien dijo el clásico. Los pacientes no se pueden “reducir” a su enfermedad. En el ejemplo anterior, el niño autista puede ser también un artista, puede ser un niño sensible (muy sensible), puede ser incluso un genio, puede ser un buen hermano, puede ser una bella persona. Tiene autismo, sí, pero no se reduce a “ser un autista”.

“No me temas, sólo soy un enfermo”

La enfermedad mental asusta muchas veces. No es sólo la agresividad de algunos enfermos mentales, sino el miedo atávico al “otro”, al que nos demuestra nuestra propia fragilidad, lo artificial de la “normalidad”. Pero si se respeta al paciente, el paciente suele respetarnos. Y cuando se respeta a una persona en pie de igualdad, no hay miedo ni temor en la relación.

Esa residente nueva me tiene miedo- dice un paciente adulto con síndrome de Down.

No es miedo de ti, es miedo de ella misma pues le falta de experiencia. Es nueva. Le da miedo saberse indefensa, no saber cómo reaccionar-responde la limpiadora.

Los enfermos mentales no son más peligrosos que los viandantes con los que nos cruzamos en la acera. Su mayor agresividad es contra ellos mismos. El miedo hay que tenerlo al suicidio, en que acaba más de un paciente con depresión, por ejemplo.

Por supuesto, la infrecuente agresión del paciente esquizofrénico que causa incluso muertos sale en todos los medios de comunicación. Se hacen eco de ese “tener miedo” social. Pero los enfermos mentales son sobre todo enfermos; es decir, personas frágiles, personas que se sienten amenazadas en sus expectativas vitales, personas desvalidas, personas doloridas, personas desconcertadas, personas confundidas, personas perplejas.

¿Cómo tener miedo al que sufre, si somos especialistas en el sufrimiento? ¿Qué otra cosa es la Medicina sino el arte y la ciencia de ayudar ante el dolor, de dar consuelo ante el sufrimiento mental y físico, de acompañar en la muerte? Cuadra mal el miedo al enfermo mental, que expresa falta de respeto y que lleva a que nos falten el respeto.

No me temas, ayúdame-grita el paciente oponiéndose a la camisa de fuerza.

Te ayudo, hermano, te ayudo. Me rompe el alma escucharte. Es sólo un momento, seré cuidadoso para no hacerte daño. Y si te hago daño es menos del que tú puedes hacerte a ti mismo-dice el técnico.

Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. Al enfermo mental se le teme, y con el temor se le maltrata. A veces, incluso ni se le habla, ni se le explica, ni se le pide consentimiento. Se le teme, y basta.

El enfermo mental no lo entiende, se siente persona, quiere el trato que merece, no el que le dan a veces. El enfermo mental se siente frágil, desamparado y dolorido, nunca creería que puede causar miedo, y por ello le asombra nuestro temor. Tener miedo es perder el control pues lleva a reaccionar en exceso. Tener miedo rompe toda la confianza y anula las relaciones humanas. Tener miedo quita seguridad, impide la confianza. Donde hay miedo no hay cariño, ni afecto, ni empatía. Donde hay miedo no hay ni humanidad ni trato digno.

“Valórame, algo bueno tendré”

Los enfermos mentales son personas tan complejas como las normales (si se pudiera distinguir ambos grupos). Van del deseo de vivir al de morir, en tobogán. Tienen amor y odio, más de lo primero. Quieren sexo como quieren comer, a veces. Son inteligentes, pero no siempre se les nota. Quieren y a veces odian. Tienen ramalazos de santos, y de demonios. Tienen cultura, incluso siendo analfabetos.

Los enfermos mentales son tan complejos como los profesionales. Todos controlamos con dificultad nuestras contradicciones, todos somos a veces absurdos, con una lógica interna que nadie entiende (a veces, ni nosotros mismos). Pero todos tenemos un lado bueno, un “perfil” agradable. Sólo hay que quererlo ver, sólo hay que abrir el corazón.

¿Leyó la poesía que escribí?– pregunta ansiosa la paciente con anorexia.

La leí. Me emocionó como cuando leí las primeras poesías, de adolescente. Tienes que cultivarte, tienes que leer a otros poetas. Si puedes, deberías ir a alguna lectura de poesías. Entra en Internet, que hay grupos. Ya lo comentaré con tus padres– contesta la médico psiquiatra.

Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. Las poesías de los pacientes son muchas veces como las nuestras, de poca calidad. Sin embargo, les permiten expresarse, y siempre cabe el mejorar. En esas pequeñas cosas ponemos grandes ilusiones; puede ser una poesía, un cuadro, un chal de punto, cualquier cosa que transmite lo que a veces no sabemos decir de otra manera.

Los pacientes siempre tienen al menos una virtud, una habilidad, una capacidad, una gracia, una aptitud, una maña, o un ingenio. Es cuestión de querer verlo, es cuestión de abrir el corazón. Valorar la parte buena provoca más bondad. Valorar una habilidad nos hace habilidosos. Valorar una capacidad nos hace competentes. Valorar las virtudes de un paciente lo hace virtuoso.

Lo bueno de nosotros es un diamante en bruto, conviene pulirlo. Los pacientes agradecen ese reconocimiento y esa valoración de su parte positiva. No todo son problemas, no todo son disgustos, no todo son dificultades. El paciente mental ya sabe que a veces “pisa la raya”, ya sabe que tiene un comportamiento que crea problemas sociales y de convivencia, pero también se sabe minusvalorado, como si fuera un diamante que no valiera la pena pulir. Nadie es enteramente un problema, nadie es enteramente malo, nadie es enteramente despreciable. Todos somos mezclas, combinaciones únicas de bondad y maldad. Y cuando estamos enfermos, cuando perdemos nuestra seguridad, conviene que los profesionales sepan apreciar lo que de buenos, ingeniosos y habilidosos tenemos todos.

Las familias de los enfermos mentales también tienen cosas buenas. No son “una panda de tarados”. Tienen un problema de salud, con un miembro enfermo, pero si se explora un poco en cada familia hay también de qué admirarse, a veces del propio cuidado amoroso del enfermo, y conviene identificarlo, reconocerlo y valorarlo. Los familiares son aliados de los profesionales, y los aliados se estiman, se aprecian y valoran lo que de bueno tienen en común y por separado.

“Trátame con cortesía”

No hay lugares elegantes, sino personas que lo son. Da lo mismo estar en un palacio o en una chabola, en planta en el hospital, en urgencias o en un centro de salud. La cortesía abre las puertas y los corazones. Recibir de pie en la puerta del despacho con un estrechón de mano, con una sonrisa y presentándonos hace que los pacientes pasen a otro “plano”. Al plano del profesional educado. Cabe imaginar que tal trato no es frecuente, por ejemplo con un drogadicto descuidado, sucio y mal oliente

¡Parece que te la coges con papel de fumar, señorita! ¡Ni que fuera yo un mandamás! ¡Si soy sólo basura!– dice el drogadicto.

Eres sagrado como persona. Eres capaz de lo sublime y de lo infame. Te mereces toda mi consideración. ¡Pero saca ya tu mano de mi bolso, por favor, que el monedero lo dejo en la taquilla!”– responde la psicólogo.

Tal diálogo es posible, pero no es frecuente, por desgracia. La cortesía en el trato es una forma de consideración. Es una forma de expresar el respeto que nos debemos a nosotros mismos y a nuestros pacientes. Pero hemos visto incluso lo contrario, por ejemplo, en urgencias, con esos pacientes tipo alcohólico y vagabundo, sucio y maloliente.

El enfermo mental puede llegar a perder su “humanidad”, como en algunos manicomios, o en otros lugares de encierro, pero también en la calle, cuando se convierte en vagabundo y corre peligro de muerte (de ser asesinado en nombre de ideologías de extrema derecha, o de simple orgía de violencia). Pero el paciente siempre es humano, siempre merece el trato cortés. Cortesía no implica distancia, y muchas veces el “usted” es mucho más democrático que el “tú”. Preguntarle al paciente cómo quiere ser llamado no cuesta nada: Don Pepe, José, Sr. García, Pepito,…¿tanto cuesta dar ese gusto, hacerle ver al paciente que sigue mereciendo un trato digno y cortés? Lo cortés no quita lo valiente, dice el refrán, y lo cortés no impide el buen trabajo clínico. Las cosas se pueden pedir por favor con más persuasión que si se “mandan”.

Por ejemplo, no puede haber en la consulta personas extrañas (estudiantes y residentes) sin que se pida el consentimiento al enfermo y a los familiares. Lo mismo si el paciente está ingresado que en urgencias o en el ambulatorio o centro de salud. Por lo mismo, las interrupciones por llamadas de teléfono y otras también son faltas de cortesía, y rompen la dinámica del encuentro profesional-paciente.

El trato exquisito ayuda a mejorar las relaciones, especialmente si sabemos adaptar la cortesía a la cultura del paciente. Las normas de buenas costumbres son distintas en regiones y países distintos, y conviene saberlo. Por ejemplo, no cuesta nada aprender las fórmulas más habituales de bienvenida y despedida en otros idiomas, si hay pacientes extranjeros.

La cortesía no es sólo etiqueta, sino formulación cuidadosa de preguntas, por ejemplo, para no ofender ni molestar innecesariamente.

La cortesía se aplica al paciente y a sus familiares. Por ello es fundamental, por ejemplo, un tiempo y un lugar acogedor para transmitir noticias importantes (a evitar que se haga en un pasillo desangelado, de pie y con prisas). Es tan simple como presentarse apropiadamente, especialmente cuando se trata de un nuevo profesional.

Medicina basada en la cortesía, tan importante como medicina basada en pruebas científicas.

“Respeta mis sentimientos”

A lo biológico e intelectual se le suma lo sentimental, en los enfermos y en lo sanos. Dada la fragilidad que conlleva la enfermedad es esperable encontrar sentimientos a flor de piel en los enfermos mentales. A veces no los expresan, pero hay que verlos. Verlos es visualizarlos para vibrar con ellos.

Me gusta Marta– dice, apocado y pícaro, un adolescente con síndrome de Down.

¿Te has dado cuenta de lo que vale? ¡Es la chica más buena de la clase, y muy inteligente! Pero en estas cosas tienes que ser delicado, que los varones sois muy brutos- le contesta la maestra de educación especial.

Los enfermos mentales también aman. Aman en todos los sentidos, de amor entre sexos y con propósitos sexuales, de amor de amistad y cariño, y de amor de familia y unión. Es natural.

Los sentimientos superan las barreras de la enfermedad. Por ello pueden abrirnos el alma del que sufre, y llegar a lo más íntimo, más allá del deterioro cognitivo. Al respetar las emociones, al tratar dignamente los sentimientos, el profesional reconoce al enfermo como persona, como ser más allá de su enfermedad, que no todo anula.

Te quiero– dice el niño autista sin hablar ni mirar a los ojos, al seleccionar un corazón, despegarlo y pegarlo en la página donde se adhiere.

Yo también te quiero mucho– le responde el profesor, en voz alta, y mientras dibuja en la pizarra un inmenso corazón.

Tales diálogos son posibles, pero no muy frecuentes, por desgracia. En muchos casos pareciera que el paciente no pudiera tener sentimientos, o que siempre son negativos. Sin embargo, los enfermos mentales son un manojo de sentimientos (como los sanos) que merecen respeto y consideración. Pueden ir del amor platónico al físico, casi tan irracionalmente como los sanos, y merecen el mismo respeto que estos. Los sentimientos expresan emociones y se traducen en sonrisas y lágrimas, en cambios de humor, en actitudes corporales, en formas de arreglo personal y más.

Hay sentimientos de agrado y de desagrado y todos conviene respetar. Con ellos expresamos lo más hondo, pues muchas veces no los podemos controlar. Al respetar los sentimientos, el profesional permite que el enfermo se exprese tal cual es. Conviene aceptar esas formas de ser y respetar la singularidad que expresan.

En la fragilidad del ser enfermo mental los sentimientos conviene tratarlos con gran delicadeza, con respeto exquisito. Como no suele ser así, los pacientes terminan por expresar sólo los sentimientos negativos y de desagrado, para evitar sufrir más.

No quiero tomar esas pastillas. No me gustan. Me “cambian”. No las tomaré- dice el niño con “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”.

Hablaré con tus padres y con el médico. A lo mejor podemos descansar algunos días y ver cómo te sientes. A lo mejor puedes dejar de tomar los medicamentos-responde la psicólogo del colegio.

Los sentimientos se refieren a todas las esferas de la vida, también existen ante las pautas terapéuticas. Hay quien prefiere pastillas, quien inyecciones, quien jarabes, quien sobres, quien nada. Para analizar esos sentimientos primero hay que reconocerlos y después respetarlos. Cada paciente tiene sus valores y su “mundo interior”, sus expectativas de vida y sus frustraciones e ilusiones; mucho de ello se expresa en sentimientos.

Estás preciosa. Estás guapísima. Te quiero. Me alegra muchísimo que hayas venido a verme. Estás preciosa. Estás guapísima. Te quiero. Me alegra muchísimo que hayas venido a verme-repite y repite la enferma con Alzheimer.

Me he puesto guapa para que me vea. Fíjese en el brillo de mis ojos, y en la pintura de labios. Sé que le gusta que me arregle. Así, cuando está contenta, es más fácil explorarla-dice la médico de cabecera en su visita a domicilio, sin estar segura de que la enferme exprese “sentimientos reales”, pero práctica al comprobar su efecto cierto en la mayor colaboración de la paciente.

Nunca sabremos qué hay dentro de nadie, ni de nosotros mismos, en realidad. Pero los pacientes con enfermedades mentales no son excepción entre los humanos, y ellos también sienten y padecen, también se emocionan y conmueven.

Con los familiares sucede lo mismo. La enfermedad mental y lo que la rodea no es algo “neutro” sino por el contrario, algo fuerte, controvertido, que crea y mueve pasiones. La familia tiene sentimientos, no homogéneos ni constantes (igual que los enfermos y los sanos), y hay que identificarlos, reconocerlos y respetarlos.

Conclusión

Los enfermos mentales merecen el respeto debido a toda persona. Son individuos con expectativas vitales, con vida interior, con sentimientos, con valores, con virtudes y vicios, con frustraciones, con esperanzas. Los enfermos mentales quieren ser amados y respetados, como todos los demás seres humanos. No deberíamos reducirlos a habitantes de reinos de taifas, ciudadanos de la República del Autismo, por ejemplo.

¿Sabes, hermano? Es la primera vez en mi vida de enfermo que me tratan como a un ser humano- confiesa un paciente adulto con esquizofrenia desde la adolescencia, en el hospital donde le han ingresado por tetraplejia por compresión medular (tras el error diagnóstico de considerar todos los síntomas “quejas infundadas”).

……….- emocionado, con lágrimas, el hermano no contesta nada, le estrecha fuertemente, y se arrepiente de ser médico.

No hablamos desde la teoría sino desde la práctica.

Por supuesto, conocemos personalmente a muchos profesionales de salud mental que son ejemplo de humanidad y ciencia. Pero son pocos los pacientes que se encuentran con tales profesionales. En muchas ocasiones lo que viven los enfermos mentales es la falta de respeto, el trato frío y distanciado, a veces incluso inhumano y degradante.

Sabemos que la comunicación amable, cálida, digna, empática, respetuosa y serena con el paciente tiene impacto positivo en su salud y genera seguridad, y eso reclamamos para el paciente con enfermedad mental.

Son muchos los enfermos mentales que tienen retrasos graves en el diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades orgánicas, desde cáncer a compresión medular o tuberculosis. Ello es indicador, en nuestra opinión, de la “cosificación” del paciente, de su inclusión y encierro virtual en los distintos reinos de taifas mentales.

Con este texto reivindicamos al enfermo mental como persona, con su dignidad, identidad, integridad, bienestar y libertad.

Referencias

–Federación Mundial de la Salud Mental. Declaración de Luxor sobre los Derechos Humanos para los Enfermos Mentales [en línea]. 1989. Disponible en Web:

http://www.dinarte.es/salud-mental/pdfs/declara.pdf

-Bültaingslöwon J, Eliassen E, Sarvimäki A, Mattson B, Hjortdahl P. Patients’s
views in interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core foundations. Fam Pract. 2006;23:210-19.

-Gérvas J. Trastornos mentales menores en atención primaria. La visión de un antropólogo marciano. Escuela Médica. 2009; 22: 25-9. Y también publicado en: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Retazola A. (coordinador). Madrid: Asociación Española Neuropsiquiatría; 2009. p. 341-50.

http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/trastornos-mentales-menores-en-atencion-primaria-la-vision-con-una-antropologo-marciano/

– Gérvas J, Pérez Fernández M, Gutierrez Parres B. Consultas sagradas: serenidad en el apresuramiento. Aten Primaria. 2009; 41: 41-44.

http://www.equipocesca.org/uso-apropiado-de-recursos/consultas-sagradas-serenidad-en-el-apresuramiento/

Trastronos del Espectro Autista: nueva guía NICE

Autor: José Cristóbal Buñuel Álvarez

NICE ha publicado otra de sus excelentes y completísimas guías dedicada a un conjunto de enfermedades del máximo interés pediátrico: los Trastornos del Espectro Autista (TEA).

Como en otras guías, ésta se presenta en diferentes formatos que paso a exponeros:

Recordad que NICE es una de las instituciones cuyas guías de práctica clínica están incluidas en nuestro buscador personalizado “BuscaGuias“. Os recordamos la existencia de este buscador y os invitamos nuevamente a probarlo:

BuscaGuías

http://www-open-opensocial.googleusercontent.com/gadgets/ifr?url=http%3A%2F%2Fwww.google.com%2Fcse%2Fapi%2F016908703256648068814%2Fcse%2Fykdyfa26rik%2Fgadget&container=open&view=home&lang=all&country=ALL&debug=0&nocache=0&sanitize=0&v=be13a6732119239&source=http%3A%2F%2Fmedicinafamiliar.info%2F&parent=http%3A%2F%2Fmedicinafamiliar.info%2F&libs=core%3Acore.io%3Arpc#st=%25st%25&rpctoken=277101596
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Psicotrópicos durante el embarazo y la lactancia

El manejo de la psicopatología en el embarazo.

Dra. Sharmila J. Menon.

Desarrollo

(Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.)

IntroducciónEl tratamiento de las embarazadas con enfermedad mental crea un dilema, agravado por la escasez de evidencia en la cual basar los principios del tratamiento psiquiátrico. La investigación de los psicotrópicos durante el embarazo es complicada por numerosos factores, incluyendo los de carácter ético. Las publicaciones al respecto solo consisten en el informe de casos y estudios de observación plagados de numerosos factores de error. El manejo de la psicopatología en el embarazo requiere un gran conocimiento de las enfermedades psiquiátricas, criterio clínico, pensamiento lateral y, quizás lo más importante, sentido común. La inclusión o exclusión de algunos artículos se basó en la importancia y la necesidad de evitar la redundancia.Trastornos psiquiátricos durante el embarazo y el posparto

La enfermedad mental puede ser previa al embarazo o aparecer con él. Los trastornos psiquiátricos se presentan en mujeres en edad fértil; se calcula que cerca de 500.000 embarazos se complican anualmente con enfermedades psiquiátricas que surgen durante o el embarazo o son previas a él. Con respecto al efecto del embarazo sobre el estado mental, es interesante, dice la autora, que el 13% de las internaciones psiquiátricas de mujeres ocurre durante el primer año del posparto. Por otra parte, el 70% de las embarazadas tiene síntomas de depresión, y muchas cumplen con los criterios de depresión mayor. También se ha comprobado que los trastornos psicóticos reaparecen o empeoran durante y después del embarazo. La incidencia de psicosis posparto ha sido estimada en 0,1 a 0,2%.

Las fluctuaciones hormonales, el estrés emocional y otros factores (cambios personales y sociales) influyen en la salud mental. También existe mayor riesgo de suicido materno, el cual requiere un elevado índice de sospecha de enfermedad psiquiátrica en la mujer embarazada. Así como es importante la planificación del embarazo, también lo es la utilización de este período para detectar los problemas y aconsejar a las futuras madres.

Riesgos de la enfermedad mental materna no tratada

La enfermedad mental no tratada durante el embarazo repercute en la madre, el niño, la relación materno filial y la familia. Los riesgos de la falta de tratamiento pueden superar a los derivados del tratamiento. Los riesgos en la madre incluyen el daño personal o el suicidio y la negligencia y menor adherencia a los cuidados pre y posnatales. El apetito está reducido y el aumento de peso durante el embarazo es inadecuado, con mayor posibilidad de complicaciones gestacionales. El cigarrillo y el abuso de drogas, comunes en las embarazadas con enfermedad mental, también aumentan la posibilidad de eventos adversos. La psicosis no tratada entraña el riesgo adicional de infanticidio. La depresión y la ansiedad prenatal se acompañan de mal desarrollo fetal, evidenciado por el bajo peso al nacer y una circunferencia cefálica pequeña. La relación madre-hijo también se ve perjudicada, con consecuencias mediatas e inmediatas sobre el niño (alteraciones del vínculo y el apego, trastornos cognitivos, problemas emocionales y trastornos de conducta). No hay que olvidar, dice la autora, los efectos de la enfermedad mental sobre la familia.

Medicación psicotrópica y sus efectos en el niño

La exposición antenatal a los agentes psicotrópicos acarrea riesgos como efectos teratogénicos, toxicidad y posibles problemas neuroconductuales a largo plazo. Es muy importante el efecto teratogénico de la medicación materna durante el primer trimestre el embarazo, en particular entre la tercera y octava semanas. La exposición precoz a agentes teratogénicos (antes de la segunda semana de gestación) induce más la destrucción del feto (no viable) que efectos teratogénicos. La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos ha confeccionado un sistema de clasificación de fármacos, en términos del riesgo para el nonato.

Categorías farmacéuticas aplicables al embarazo (FDA)

Categoría A: estudios adecuados y bien controlados no demostraron un riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo en los trimestres posteriores).

Categoría B: estudios de reproducción animal no demostraron riesgos para el feto; no existen estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Los estudios en animales mostraron efectos adversos; los estudios adecuados y bien controlados en embarazadas no demostraron riesgo para el feto en el primer trimestre.

Categoría C: los estudios de reproducción animal mostraron efectos adversos en el feto; no se han hecho estudios adecuados y bien controlados en seres humanos pero pueden existir efectos beneficiosos en la embarazadas, a pesar del riesgo potencial.

Categoría D: existe evidencia positiva de riesgo fetal humano basada en los datos sobre reacciones adversas surgidas de la investigación y experiencia de comercialización o estudios en seres humanos, pero sus beneficios potenciales pueden admitir su uso durante el embarazo.

Categoría X: estudios en animales o seres humanos han demostrado anormalidades fetales; los riesgos superan a los potenciales beneficios.

Agentes psicotrópicos y categorías de embarazo según la FDA

Hipnóticos	Zolpidem (liberación inmediata)	Zaleplon Zolpidem (liberación controlada) Zopiclona Eszopiclona Hidrato de cloral	.	.
Ansiolíticos	Buspirona	Nitrazepam	Lorazepam Alprazolam Diazepam Oxazepam Clordiazepóxido	Triazolam Flurazepam Estazolam Temazepam Quazepam
Beta-bloqueantes	Propranolol	Haloperidol Trifluoperazina	.	.
Antipsicóticos típicos	.	Haloperidol Trifluoperazina Clorpromazina Flupentixol Flufenazina Pimozida Zuclopentixol	.	.
Antipsicóticos atípicos	Clozapina	Risperidona Quetiapina Olanzapina Aripiprazol Ziprasidona	.	.
Estabilizadores del humor antimaníacos	.	Lamotrigina	Litio Valproato Carbamazepina	.
Antidepresivos tricíclicos	.	Amitriptilina Clomipramina Trimipramina Dosulepina	Imipramina Nortriptilina	.
Inhibidores de la monoaminooxidasa	.	Isocarboxazida Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida	.	.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina	.	Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina	Paroxetina	.
Otros antidepresivos	Bupropion	Duloxetina Nefazodona Trazodona Venlafaxina Mirtazapina	.	.

A pesar de los riesgos que corre el feto debido a la medicación durante el embarazo, la existencia de un riesgo inaceptablemente elevado de deterioro del estado mental de la madre suele obligar a continuar la medicación psicotrópica. Cuando dicho riesgo sobrepasa los riesgos que le acarrea al feto la medicación, se debe dejar un tratamiento mínimo acompañado por el control de la enfermedad psiquiátrica. También se puede intentar suspender la medicación (o reducir la dosis al máximo) hasta pasado el primer trimestre para evitar la acción teratogénica, aún a riesgo de recurrencia de la enfermedad psiquiátrica.

Farmacocinética y farmacodinámia de los agentes psicotrópicos durante el embarazo

Las modificaciones que se producen durante el embarazo (retardo del vaciamiento gástrico, hipoalbuminemia, mayor metabolismo hepático y aumento del clearance renal, pueden afectar mucho el nivel de los fármacos en el organismo lo que hace esencial dosificar y monitorear estrechamente las drogas. A esto se suma que el feto tiene menor capacidad para metabolizar los fármacos y producir concentraciones farmacológicas más elevadas que la madre.

Agentes psicotrópicos durante el embarazo

En este contexto son importantes los antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, estabilizadores del humor, benzodiazepinas, anticolinérgicos y bloqueantes beta adrenérgicos.

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos

Un metaanálisis reciente que comprendió 300.000 nacidos vivos no halló un aumento de la incidencia de malformaciones congénitas en los bebés cuyas madres recibieron estos fármacos durante el primer trimestre de gestación. Sin embargo, puede haber toxicidad neonatal, expresada por retención urinaria y obstrucción intestinal. En hijos de madres que recibieron dosis muy elevadas de antidepresivos tricíclicos pudieron observarse signos transitorios de abstinencia (irritabilidad, temblor, dificultad para la lactancia y el sueño y convulsiones relacionadas con la clomipramina). La desipramina es el antidepresivo tricíclico preferido durante el embarazo por su acción anticolinérgica débil y menor hipotensión ortostática.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Se considera que estos fármacos traen poco riesgo de acción teratogénica o complicaciones perinatales irreversibles. Se ha observado parto prematuro, bajo peso al nacer y bajo puntaje APGAR, además de complicaciones perinatales reversibles (síndrome de abstinencia). Aun existe controversia sobre su responsabilidad en los abortos espontáneos. La sertralina es la que provoca menor exposición fetal mientras que el citalopram y la fluoxetina inducen la más elevada. Sin embargo, se ha comprobado que la fluoxetina y la paroxetina, administradas en el tercer trimestre, se acompañan de mayor riesgo de complicaciones perinatales y de internaciones neonatales (reversibles) como el distrés respiratorio, la hipoglucemia y la ictericia. Dos estudios recientes han alertado sobre un posible aumento del riesgo de malformaciones congénitas y de malformaciones cardiovasculares congénitas, especialmente defectos del septo ventricular, en pacientes tratadas con paroxetina durante el primer trimestre. La autora no halló estudios sobre escitalopram.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Existen pocos datos sobre la seguridad de los IMAO durante el embarazo, a pesar de las décadas que se viene utilizando. Los estudios en animales indican acción teratogénica. Su potencial para causar crisis hipertensivas requiere seguir dieta y contemplar el riesgo de las asociaciones medicamentosas. No se aconseja su inicio durante la gestación; si la mujeres ya los está recibiendo, se recomienda cambiar a agentes alternativos, preferiblemente antes de la concepción o enseguida del diagnóstico de embarazo.

Otros antidepresivos

Existe poca evidencia publicada con respecto a la seguridad de la trazadona, el bupropion, la venlafaxina, la mirtazapina y la nefazodona. Un estudio prospectivo con bupropion no reveló mayor incidencia de malformaciones.

Antipsicóticos

Antipsicóticos convencionales

Los agentes antipsicóticos convencionales de elevada potencia como el haloperidol no parecen aumentar el riesgo teratogénico, mientras que los antipsicóticos de baja potencia como la clorpromacina, administrados durante el primer trimestre de gestación, provocan un aumento pequeño del riesgo pero estadísticamente significativo. El metaanálisis también reveló que produce un pequeño pero significativo aumento de complicaciones del embarazo y el parto (prematurez, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal en madres esquizofrénicas), aunque los resultados están sujetos a error por la presencia de factores como la drogadicción y la violencia. En el niño pueden observarse síndrome de abstinencia, signos extrapiramidales, ictericia neonatal y obstrucción intestinal.

Antipsicóticos atípicos

Hay pocos datos sobre su seguridad aunque dos estudios recientes no hallaron evidencia de mayor riesgo de malformaciones importantes en los niños expuestos a clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina. Pueden motivar evoluciones obstétricas desfavorables en forma indirecta, ya que en la madre provocan hiperglucemia, intolerancia a la glucosa y ganancia de peso. Por ahora, la agranulocitosis neonatal sigue siendo una complicación teórica.

En cuanto al aripiprazol y la ziprasidona, todavía hay pocos estudios sobre su efecto teratogénico pero en los animales retardan la osificación esquelética, reducen el peso fetal y aumentan la mortalidad. Por esta razón, durante el embarazo se prefieren los antipsicóticos típicos, más antiguos.

Estabilizadores del humor

Litio

Con los estudios más recientes, el cálculo de su riesgo teratogénico potencial ha disminuido: 10-20 veces más que en la población general, a comparación del cálculo anterior de 400 veces más. Sin embargo, el litio sigue siendo el estabilizador del humor más seguro durante el embarazo, dado que el riesgo absoluto es 0,05-1%.

Administrado en el primer trimestre se asocia con diversas malformaciones cardiovasculares, sobre todo, la anomalía de Ebstein. Otras manifestaciones de toxicidad, como el letargo, las arritmias y la dificultad respiratoria pueden ocurrir pero son reversibles.

Se han publicado otras complicaciones como el “síndrome del bebé fláccido”, caracterizado por hipotonía y cianosis y otras alteraciones como la diabetes insípida nefrogénica, anormalidades tiroideas, polihidramnios y macrosomía. Sin embargo, no se observaron cambios de neuroconductuales. El tratamiento con litio requiere controles y titulaciones frecuentes. Para identificar la anomalía de Ebstein se recurre a la ecocardiograma fetal a las 16-18 semanas de gestación (cuando ya se visualiza la válvula tricúspide), momento en que puede ofrecerse la terminación médica del embarazo. En caso contrario, puede ser útil la cirugía cardíaca posterior. Está indicada la continuación del control electrocardiográfico neonatal y el monitoreo durante los primeros 10 días de vida. No se recomienda la suspensión brusca del litio, por peligro de recaída psiquiátrica. Es necesario tener en cuenta que la excreción renal del litio aumenta en el tercer trimestre, para ajustar la dosis y suspenderla 2-3 días antes del parto, o disminuir la dosis al 25%, para volver a la dosis inicial después del mismo, ya que no se hará lactancia materna.

Ácido valproico

Provoca diversas malformaciones congénitas (1-2% de defectos del tubo neural/espina bífida), malformaciones digitales y de los miembros, del tracto urogenital y, disfunción cerebral y cardíaca, anomalías craneofaciales y bajo peso al nacer. Las dosis superiores a 1 mg/día y el uso de múltiples anticonvulsivantes aumentan el riesgo de malformaciones congénitas. Se ha descrito un síndrome de valproato fetal (pliegue epicanto, puente nasal plano, nariz pequeña y micrognatia). Los cuadros de toxicidad infantil incluyen las coagulopatías, la hepatotoxicidad y la hipoglucemia. Al final del embarazo se necesita mayor dosis de valproato, lo que crea un problema importante, ya que se ha comprobado que en el momento del parto los niveles fetales son 145-219% más elevados que los de la madre. Por lo tanto, el valproato está contraindicado durante el embarazo, pero si su uso es insoslayable, se recomienda el suplemento de folato.

Carbamazepina

Se la considera algo menos teratogénica que el valproato. Se ha calculado un riesgo de 0,5-1% de espina bífida, microcefalia, anomalías craneofaciales, anomalías cardiovascular, malformaciones urogenitales y retardo del crecimiento. Se ha descrito un síndrome de carbamazepina fetal (hipertelorismo con pliegue epicanto, inclinación mongoloide de la abertura palpebral, nariz corta e hipoplasia ungular). El control es similar al del valproato. Se recomienda suplemento de folato y vitamina K (por la deficiencia fetal de esta vitamina).

Otros agentes

La seguridad de la lamotrigina y el gabapentín sigue sin establecerse.

Benzodiazepinas

Su administración durante el embarazo ha producido fisura oral y otras malformaciones neurológicas y urogenitales. Es prudente evitar su uso durante el primer trimestre y, si fuera inevitable, se aconseja la ecografía fetal para excluir la fisura oral. Puede provocar “síndrome del bebé fláccido” y síndrome de abstinencia (inquietud, hipertonía, hiperreflexia, temblor, apnea, diarrea y vómitos) hasta 3 meses después del parto.

Anticolinérgicos

Posible acción teratogénica cuando son administrados junto junto con antipsicóticos. No se recomiendan durante el embarazo. En caso contrario, recurrir a la mínima dosis posible.

Bloqueantes betaadrenérgicos

Estos agentes, prescritos más comúnmente para la acatisia, no aumentan el riesgo de malformaciones fetales.

Farmacoterapia durante la lactancia

El período posparto es de alto riesgo para el desarrollo o las recaídas de enfermedades mentales como así de internaciones por esas causas, más aún durante el primer mes y en mujeres con antecedentes de trastornos afectivos. La farmacoterapia en este período depende de la gravedad de la enfermedad materna, el riesgo de recaída y la intención de dar de mamar, con todas las ventajas conocidas para el niño y la madre, de las cuales la madre que requiere su medicación debe estar informada.

Farmacocinética de los psicotrópicos durante la lactancia

El pasaje del fármaco a la leche materna está influenciado por muchos factores como su volumen de distribución, el peso molecular, la solubilidad en lípidos o agua, la afinidad relativa con las proteínas plasmáticas y la leche, el pH de la sangre y de la leche y el flujo sanguíneo de la mama. Una vez que el fármaco se ha absorbido pasa a la sangre y una parte se une a las proteínas plasmáticas. El resto puede atravesar las membranas y entrar en la lecha materna. El menor peso molecular y la solubilidad en lípidos facilitan dicho pasaje. Una concentración en la leche superior a la del plasma implica una exposición importante. Se considera que la composición de la leche, la cual cambia con la madurez, es el principal factor determinante de la concentración del fármaco en la leche. El calostro tiene un nivel proteico elevado y una concentración elevada de fármaco ligado a las proteínas. La seguridad de la dosis del fármaco en la leche materna todavía queda por establecer; se recomienda no exponer a los prematuros a la leche con psicotrópicos y buscar signos de toxicidad en los recién nacidos en general, incluyendo exámenes de las funciones hepática, renal y cardíaca, dada la inmadurez de estas funciones en los recién nacidos. La biodisponibilidad de las funciones también es diferente, con una grado menor de unión a las proteínas que los adultos, lo que implica mayores niveles de fármaco libre. Sin embargo, la capacidad para metabolizar los fármacos aumenta rápidamente y hacia el tercer mes excede la del adulto.

Los factores que afectan la exposición del lactante al fármaco son muy variables. Si bien falta una definición respecto de las concentraciones seguras y aceptables para el lactante, se sabe que la concentración plasmática es ≤10% que los niveles terapéuticos establecidos para la madre.

Agentes psicotrópicos durante la lactancia

Antidepresivos durante la lactancia

Antidepresivos tricíclicos

Con excepción de la doxepina (sedación y depresión respiratoria), todos son relativamente seguros durante la lactancia, especialmente la amitriptilina y la imipramina. Alcanzan niveles similares en la leche y el plasma materno pero no se acumulan en los bebés.

Inhibidores selectivos

La fluoxetina no alcanza niveles detectables en el plasma y la orina del niño. No se observó desarrollo anormal o patología neurológica, aunque hay informes de toxicidad infantil cuando las madres reciben dosis elevadas (más de 20 mg/día). La paroxetina tiene un comportamiento similar. Solo menos del 1% pasa por la leche al niño. La sertralina, con un perfil parecido, muestra niveles indetectables en la leche, siendo el fármaco de primera elección en mujeres lactantes, seguida por la nortriptilina y la paroxetina. No se han hallado niveles detectables en la leche ni efectos secundarios en la madre.

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Faltan publicaciones sobre la seguridad de los IMAO y es de buena práctica suspenderlos durante la lactancia.

Otros antidepresivos

Todavía no hay conclusiones sobre el bupropion, la mirtazapina, la venlafaxina y la trazodona.

Antipsicóticos durante la lactancia

Antipsicóticos convencionales

Son seguros y no se han hallado signos de toxicidad u otros efectos colaterales.

Antipsicóticos atípicos

Todavía no se ha establecido su seguridad y no se recomiendan durante la lactancia. Los niveles que alcanzan en la leche la olanzapina y la risperidona son muy bajos. El nivel de exposición del bebé es similar al de la quetiapina. Sin embargo, la clozapina alcanza niveles más elevados y puede producir agranulocitosis y somnolencia; está contraindicado durante la lactancia. Hay muy pocas publicaciones sobre la amisulprida, el aripiprazol y la ziprasidona.

Estabilizadores del humor durante la lactancia

El litio está contraindicado durante la lactancia. En cuanto a la carbamazepina, si bien en el lactante alcanza un 60% de los niveles maternos, no se han observado efectos adversos, aparte de una hepatotoxicidad transitoria. Por el contrario, el valproato casi no se secreta en la leche y solo alcanza un 3% del nivel materno, sin efectos colaterales importantes, por lo que se lo considera apropiado durante la lactancia. Sin embargo, se debe monitorear al niño por los riesgos potenciales de trombocitopenia y hepatotoxicidad. El gabapentin llega a la leche en un 100% y no está recomendado. La lamotrigina y el topirimato no tienen suficientes estudios.

Hipnóticos y ansiolíticos

Las benzodiazepinas como el temazepan y el clonazepam raramente producen efectos adversos. La buspirona, el zaleplon y la zopiclona alcanzan concentraciones elevadas en la leche y están contraindicados en la lactancia. El más compatible con esta alimentación es el zolpidem, de rápida excreción.

Comentarios

Las enfermedades psiquiátricas en las embarazadas o las mujeres en lactancia son un problema, ya que se busca la efectividad del tratamiento de la enfermedad mental al mismo tiempo que minimizar la exposición del feto a una medicación peligrosa. Es ideal la planificación preconcepción; sin embargo, las embarazadas con enfermedades mentales no cumplen bien las prácticas anticonceptivas, siendo comunes los embarazos no planeados. En las mujeres ya embarazadas, se suele perder la oportunidad para reducir la dosis de la medicación durante el primer trimestre, y ya el feto ha estado expuesto al fármaco materno.

Los riesgos maternos asociados con la suspensión o la reducción del fármaco pueden predisponer al nonato o al lactante a más peligros que los fármacos por sí mismos. Ninguna droga es absolutamente segura; de hecho, la FDA no ha aprobado ninguna medicación psicotrópica durante el embarazo o la lactancia. Los datos mas importantes sobre seguridad farmacológica con que se cuenta corresponden a los psicotrópicos más antiguos y por lo tanto, el sentido común debe inclinar a favor de su elección sobre los agentes más nuevos.

Por lo tanto, el manejo durante el embarazo o la lactancia para continuar o comenzar una medicación psicotrópica requiere realizar una evaluación riesgo-beneficio, adaptada a cada paciente. Los temas más importantes en ese análisis son la gravedad de la enfermedad psiquiátrica, las consecuencias de no tratarla, los efectos adversos potenciales de la medicación tanto para la madre como para el niño y el estadio del embarazo y la lactancia. Las opciones terapéuticas y sus riesgos y beneficios deben discutirse con la paciente y sus cuidadores, y considerar la posibilidad de postergar la medicación hasta el segundo trimestre. Antes de prescribir medicamentos, debe considerarse la aplicación de intervenciones no farmacológicas (psicoterapia individual o grupal) y apoyo psicosocial, particularmente si la paciente tienen síntomas leves o está en la etapa inicial del embarazo. Si se decide hacer tratamiento, tendrá que ser con la menor cantidad de medicamentos y dosis posibles, junto con el control de la enfermedad mental. Durante la lactancia, las mujeres medicadas deben ser controladas estrechamente y aprender a detectar enseguida los signos de toxicidad farmacológica en sus bebés.

El monitoreo de los bebés y la minimización de la exposición a la medicación psicotrópica durante la lactancia incluyen una examen general basal del lactante seguido por un cuidadoso control de los signos de toxicidad, el empleo de dosis bajas, la monoterapia de acción corta y el momento de la alimentación materna, de manera de minimizar la exposición del lactante al fármaco. Las madres deben dar de mamar antes de tomar la dosis del remedio y utilizar leche almacenada para los períodos “no-pico¨ en vez de dar de mamar en el momento en que las concentraciones plasmáticas maternas son más elevadas.

Conclusiones

Las enfermedades psiquiátricas no tratadas entrañan riesgos para la madre y el niño, mientras que la discontinuación de la medicación psicotrópica acarrea sus propios peligros. Por lo tanto, el manejo depende de establecer un equilibrio entre los riesgos y los beneficios, tanto para la madre como para el feto y el recién nacido. Deben considerarse los efectos teratogénicos, su seguridad durante el trabajo de parto y el parto y también los efectos neuroconductuales a largo plazo y durante la lactancia.

Si bien el manejo de las enfermedades mentales durante el embarazo y la lactancia es complejo, se pueden obtener resultados gratificantes adoptando un modelo de atención holístico, teniendo en cuenta las elecciones informadas de la paciente junto con un estrecho control psiquiátrico y la atención multidisciplinaria coordinada entre el obstetra y el pediatra. La decisión final con respecto a un riesgo razonable y lo que el mismo constituye se basa en la paciente informada.

→ Referencias Bibliográficas en formato pdf

Archives of Gynecology and Obstetrics.277(1):1-13. Epub 2007 Aug 21. Enero 2008.

Dra. Alejandra M. Mercado
http://www.dardemamar.com

Psicotrópicos durante el embarazo y la lactancia

El manejo de la psicopatología en el embarazo.

Dra. Sharmila J. Menon.

Desarrollo

(Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.)

Riesgos de la enfermedad mental materna no tratada

Medicación psicotrópica y sus efectos en el niño

Categorías farmacéuticas aplicables al embarazo (FDA)

Categoría A: estudios adecuados y bien controlados no demostraron un riesgo para el feto durante el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo en los trimestres posteriores).

Categoría X: estudios en animales o seres humanos han demostrado anormalidades fetales; los riesgos superan a los potenciales beneficios.

Agentes psicotrópicos y categorías de embarazo según la FDA

Hipnóticos	Zolpidem (liberación inmediata)	Zaleplon Zolpidem (liberación controlada) Zopiclona Eszopiclona Hidrato de cloral	.	.
Ansiolíticos	Buspirona	Nitrazepam	Lorazepam Alprazolam Diazepam Oxazepam Clordiazepóxido	Triazolam Flurazepam Estazolam Temazepam Quazepam
Beta-bloqueantes	Propranolol	Haloperidol Trifluoperazina	.	.
Antipsicóticos típicos	.	Haloperidol Trifluoperazina Clorpromazina Flupentixol Flufenazina Pimozida Zuclopentixol	.	.
Antipsicóticos atípicos	Clozapina	Risperidona Quetiapina Olanzapina Aripiprazol Ziprasidona	.	.
Estabilizadores del humor antimaníacos	.	Lamotrigina	Litio Valproato Carbamazepina	.
Antidepresivos tricíclicos	.	Amitriptilina Clomipramina Trimipramina Dosulepina	Imipramina Nortriptilina	.
Inhibidores de la monoaminooxidasa	.	Isocarboxazida Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida	.	.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina	.	Citalopram Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina	Paroxetina	.
Otros antidepresivos	Bupropion	Duloxetina Nefazodona Trazodona Venlafaxina Mirtazapina	.	.

Farmacocinética y farmacodinámia de los agentes psicotrópicos durante el embarazo

Agentes psicotrópicos durante el embarazo

En este contexto son importantes los antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos, estabilizadores del humor, benzodiazepinas, anticolinérgicos y bloqueantes beta adrenérgicos.

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Otros antidepresivos

Antipsicóticos

Antipsicóticos convencionales

Antipsicóticos atípicos

Estabilizadores del humor

Litio

Ácido valproico

Carbamazepina

Otros agentes

La seguridad de la lamotrigina y el gabapentín sigue sin establecerse.

Benzodiazepinas

Anticolinérgicos

Posible acción teratogénica cuando son administrados junto junto con antipsicóticos. No se recomiendan durante el embarazo. En caso contrario, recurrir a la mínima dosis posible.

Bloqueantes betaadrenérgicos

Estos agentes, prescritos más comúnmente para la acatisia, no aumentan el riesgo de malformaciones fetales.

Farmacoterapia durante la lactancia

Farmacocinética de los psicotrópicos durante la lactancia

Agentes psicotrópicos durante la lactancia

Antidepresivos durante la lactancia

Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores selectivos

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Faltan publicaciones sobre la seguridad de los IMAO y es de buena práctica suspenderlos durante la lactancia.

Otros antidepresivos

Todavía no hay conclusiones sobre el bupropion, la mirtazapina, la venlafaxina y la trazodona.

Antipsicóticos durante la lactancia

Antipsicóticos convencionales

Son seguros y no se han hallado signos de toxicidad u otros efectos colaterales.

Antipsicóticos atípicos

Estabilizadores del humor durante la lactancia

Hipnóticos y ansiolíticos

Comentarios

Conclusiones

→ Referencias Bibliográficas en formato pdf

Archives of Gynecology and Obstetrics.277(1):1-13. Epub 2007 Aug 21. Enero 2008.

Dra. Alejandra M. Mercado
http://www.dardemamar.com

TRASTORNOS MENTALES MENORES EN ATENCIÓN PRIMARIA. LA VISION CON UN ANTROPOLOGO MARCIANO (1)

Por Juan Gérvas, médico general rural, Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid). Equipo CESCA, Madrid.

Dirección para correspondencia: Travesía de la Playa 3, 28730 Buitrago del Lozoya (Madrid). Correo-e jgervasc@meditex.es

Introducción, con una historia escolar

“En la escuela donde doy clase (soy de gimnasia) llegó una maestra nueva este año, una especie de señorita Rottenmeyer, y de repente parece que en vez de escuela tengamos una clínica de diagnósticos para todo niño que no se adapta a ella: hay un tartamudo que no es tal, Pedro, pues en realidad sólo tartamudea con ella, luego está Ofelia, que la han derivado a salud mental con neurosis obsesiva (9 años), porque llora y tiene pánico a venir a clase… Cuando lo comenté con el director, me dijo “ya la conoces; es un tema delicado; es una compañera, -el corporativismo-; no te metas”… “ya, pero es que yo les doy clase, y me piden que me quede más rato para no estar con ella y veo el miedo en sus ojos… y sobre todo estamos en noviembre…” Reconozco que el tema me está afectando, pero es que entre unos niños que vomitan antes de ir a la escuela, unos padres que creen que a sus hijos les pasa algo y unos compañeros que miran para otro lado o se suman a “detectar” casos clínicos… supongo que canalizo la frustración hacia escribir (como decía Gloria Fuertes, “en vez de echarme al odio o a la calle, escribo a lo que salga”…). Pero luego, a medida que continuaba escribiendo, el tema me iba pareciendo mucho más importante de lo que había previsto, y cuando lo comentaba con los compañeros les sonaba a chino. De hecho, en educación se está en la fase de prevención, del “prevencionismo”, y cuanto más precoz mejor, sin tener muy en cuenta la medicalización. La intención (de este viaje a Ítaca) es crear opinión entre el profesorado (que es mi campo) y los servicios de salud (que es el tuyo)”.

Es el testimonio de una maestra que se conmueve con el sufrimiento de niños y padres. Una maestra espantada que pide ayuda a un profesional sanitario pues se sorprende por la transformación de la timidez infantil en “depresión”, de la inquietud del niño inteligente y despierto en “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, del miedo a la maestra rígida incompetente en “neurosis obsesiva”, del dolor abdominal y los vómitos ante la exigencia escolar en “intolerancia a la lactosa”, “dolor abdominal recidivante” o “síndrome de intestino irritable”, y demás.

¿Cómo hemos llegado a esto?

¿Cómo es posible que estemos transformando cualquier problema cotidiano en un problema de salud, en un “trastorno mental”?

¿Son los trastornos mentales menores realmente un problema de salud?

Intentaré dar respuesta a estas tres cuestiones en lo que sigue. Aunque he utilizado bibliografía apropiada que se cita al final, el punto de vista será eminentemente clínico y práctico, típico del médico general que pasa consulta a diario. Para mejor interpretarlo cuento con un antropólogo marciano. Sí, un “marcianólogo”² transmutado en antropólogo, nacido y criado en Marte, en la civilización que allí existe hace cien mil años, y que ha decidido finalmente mandar a un estudioso a tomar contacto con los humanos, y por un error menor cayó en Canencia de la Sierra (Madrid, España), en lugar de Washington (Distrito de Columbia, EEUU).

Dueños de un cerebro demasiado grande, ¿o es el cerebro el que nos posee?

La especie humana se caracteriza por ser bípeda. Ello conlleva un parto difícil en las hembras, y el típico dolor de espalda inespecífico en machos y hembras. También en ambos el andar de pie libera las extremidades superiores y permite el desarrollo de las manos con su capacidad para manipular objetos pequeños y delicados. En paralelo a las manos se desarrolla un cerebro hasta cierto punto monstruoso, pues es incapaz de entenderse a sí mismo.

Un cerebro que se asocia a auto-conciencia, a reflexión acerca del devenir de la vida, a capacidad de echar de menos a quienes murieron y a posibilidad de desarrollo de un lenguaje y una cultura que nos “poseen”, pero que es incapaz de comprenderse y conocerse a sí mismo después de múltiples y variados estudios biológicos y psicológicos y teorías científicas y filosóficas varias. Cabe por ello preguntarse si el cerebro no será sencillamente la expresión del alienígena que nos abduce a todos.

Pero tal alienígena debe ser un magma social, como bien demuestran las historias repetidas de niños-lobo. Esos niños que han perdido su infancia en el bosque donde consiguen supervivir y que luego fracasan casi inevitablemente al incorporarse a la sociedad. Ni son felices por reencontrar a sus congéneres ni son capaces de adquirir las habilidades lingüísticas y sociales mínimas para vivir entre iguales. Sucede como si nuestro monstruoso cerebro precisara en la infancia del contacto y del roce con otros cerebros parecidos para llegar a desarrollarse plenamente. El alienígena que nos abduce precisa en la infancia de energía mental y social compartida, diría el antropólogo marciano que nos observa. Para él ésta es una cuestión clave, pues no entiende de esa necesidad de tener un marco social y cultural para que se desarrollen plenamente circuitos aparentemente tan simples como los del lenguaje (desde el punto de vista del marciano nuestras capacidades lingüísticas son primitivas), aunque puede entender que sea necesario el contacto con humanos para desarrollar sentimientos complejos tipo la sensación de felicidad y de salud. Uno siempre es feliz o está sano en un contexto cultural y social determinado que marca las formas y expresiones de la felicidad y de la salud. En ese sentido, le digo yo al antropólogo marciano, uno siempre habla con otro (aunque el poeta dijo que “quien habla solo piensa un día con Dios hablar”) lo que quizá explica la necesaria interacción social para el desarrollo normal de las capacidades lingüísticas.

Pero es cierta la necesidad del contexto social en el enfermar, la conceptualización social de la salud y de la normalidad. Así, por ejemplo, la homosexualidad fue una enfermedad que exigía tratamiento (con apomorfina, principalmente, que a veces se complicaba y llegaba a matar) hasta bien avanzado el siglo XX en muchos países desarrollados, como el Reino Unido; en la actualidad sigue siendo pecado para muchas religiones, es enfermedad en multitud de naciones, y delito en otras tantas. Resulta difícil explicarle al antropólogo marciano el porqué de estas diferencias, que tal vez se funden en algunos componentes atávicos de nuestro cerebro.

Sostengo con el antropólogo marciano que nuestro cerebro es todavía un órgano inmaduro, que en el curso de la evolución irá adquiriendo independencia y necesitando menos y menos el contacto social y cultural para lograr su desarrollo pleno.

Quizá esa maduración también nos libere de la necesidad de drogarnos para soportarnos a nosotros mismos y a la sociedad en que nos desarrollamos y vivimos. Drogarnos con drogas de todo tipo o con otras formas más elaboradas de conseguirlo, como el trabajo sin límites, el deporte excesivo, el sexo compulsivo, la fe en algo absurdo, y demás. En cualquier caso hoy por hoy nuestro cerebro en cierta forma nos posee, quiere contacto con los iguales y necesita alguna droga para no desatarse. Hasta cierto punto los médicos están dispuestos a dar respuesta a ese “ansia de drogas” en forma de psicofármacos, justificados con diagnósticos más o menos esotéricos, del tipo de “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”.

De brujos a (aparentes) médicos científicos

Sostiene Andreu Segura, salubrista catalán de pro, que el primer médico fue mujer prehistórica capaz de atender a otras mujeres en el parto. Después de discutir esta cuestión con el antropólogo marciano, que conoce a fondo la evolución humana, hemos llegado a la conclusión de que el primer médico fue miembro destacado de la tribu que consiguió convencer a lo suyos de que tenía un poder más o menos real de “sanación”, de forma que dejó el “trabajo” de búsqueda incesante del sustento. Es decir, el primer médico fue brujo o chamán con poderes sobre la conducta de sus iguales, tanto psicológicos como farmacológicos (plantas varias). Con estos poderes pudo especializarse en la ayuda a los que sufrían, y a cambio independizarse del agobio de encontrar comida para supervivir: lo hacían otros por él, para conseguir sus favores. Tiene algo de cruel esta sugerencia, pues transforma al médico primigenio en un ser humano dotado al tiempo de poderes de sanador y de manipulador; es decir, al tiempo sabía consolar y ayudar en la aflicción, en la enfermedad y en el morir (también en el nacer, obviamente), y sabía atemorizar para asegurarse su posición de miembro especializado, no activo en la caza ni en la recolección. Con el tiempo, tras miles de años de evolución, del sanador va quedando poco y del manipulador va aumentado su capacidad.

En todo caso, de lo que no cabe duda es que la evolución desde el brujo al médico actual sólo tiene una inflexión intensa cuando 1/ se intenta clasificar el sufrimiento a imitación de la clasificación de los seres vivos de Linneo, 2/ se introducen las ciencias biológicas, físicas y químicas en el diagnóstico y en el tratamiento de los pacientes (análisis de orina y sangre, síntesis de medicamentos, uso del termómetro, comprensión de la oxidación biológica, rayos X, etc.) con el consiguiente prestigio de los hospitales como lugar físico de esa “medicina científica”, y 3/ se logra que el individuo y la sociedad pierdan su capacidad de definir salud, enfermedad y factor de riesgo.

Esta tercera característica es la clave a finales del siglo XX y comienzos del XXI. La pérdida de la capacidad de definir salud amplia hasta al infinito el poder de los médicos, al tiempo que deja inerme a las poblaciones e individuos ante la enfermedad.

Por ejemplo, la salud del recién nacido y del bebé, y en general del niño, ya no depende de la opinión y experiencia ni de la madre ni de la abuela, ni de otras mujeres de la tribu o grupo social. Ahora el niño está sano sólo si lo determina el médico (o la enfermera como su delegada) una vez superado la “revisión del niño sano”.

Con esta “expropiación de la salud” todo el poder se da a los médicos que ya no sólo definen la enfermedad sino la salud, gran atrevimiento que no se ve como tal. De ahí su intromisión en los problemas de la vida diaria, de ahí su poder de definir como enfermedad (falta de salud) los casos comentados al comienzo de este texto, en la escuela. ¿Son los niños enfermos, o los enfermos somos los maestros y médicos audaces e imprudentes? Según el antropólogo marciano, los segundos ya que los primeros son simples víctimas.

En cualquier caso, lo clave es que la salud ya no se define por una experiencia personal sino por parámetros biológicos, o por escalas psicométricas que utilizan los médicos. La salud se convierte en medida y en norma. Estar sano es pertenecer a una media, a unos valores en un cierto intervalo que definen los médicos. Así, los niños que se salen de la norma, de los parámetros que un maestro puede valorar, caen pronto en manos de médicos y psicólogos que con medidas “científicas” determinan la anormalidad del niño, casi siempre seguida de la necesidad de tratamiento medicamentoso y/o psicológico.

La transformación de la salud en bio y psicometría deja inerme y sin valor al humano en los extremos, o fuera de ellos, al que entra y sale de una depresión sin pedir permiso a nadie, al que tiene una variación de la normalidad, al que no se adapta a un contexto, al que al tiempo quiere vivir y morir, al que simultáneamente siente amor y odio, al que tiene baches de ánimo y conducta y al que rechaza la estructura violenta de nuestra sociedad, entre otros (al que escribe esto, añade por lo bajinis el antropólogo marciano).

Estar sano ya no es sentirse sano, ya no es disfrutar de la vida y de sus inconvenientes. La salud ya no es capacidad para superar los inconvenientes de la vida y disfrutar de la misma (de hecho, en latín, dice el antropólogo marciano, salus alude a “estar en condiciones de superar un obstáculo”). Ahora la salud la definen los médicos con normas y medidas, y si el humano no cae dentro de las mismas es un enfermo, aunque no lo sepa y aunque pueda superar los obstáculos de la vida diaria. “¡Gran sorpresa!”, dice el antropólogo marciano al reflexionar sobre la ignorancia de los médicos que transforman a sanos ignorantes de sus males en enfermos dependientes de sus artes. Artes peligrosas, pues son cascadas diagnósticas y terapéuticas de incierto final, de forma que en muchos casos es peor el remedio que la enfermedad.

En mi opinión, lo que está enfermo es un entramado cultural que busca la salud como ausencia de todo mal/daño (físico, psíquico y social) y que aspira a la juventud eterna y a la ausencia de sufrimiento. Por supuesto, en ese entramado hay piezas clave, como la esotérica definición de salud de la Organización Mundial de la Salud, de 1946, tan perjudicial como errónea (“estado de perfecto bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de lesión o enfermedad”). Con la riqueza de las naciones y con la educación de las poblaciones mejora la salud a niveles desconocidos previamente, pero la vivencia personal es de amenaza continua de enfermar y de morir con la consiguiente aceptación de las reglas, normas y definiciones de los médicos que poseen un poder arrollador y manipulador, pues parecen dotados de capacidades cuasi-milagrosas, adornados con el éxito en casi cualquier cosa, con sus máquinas y métodos deslumbrantes, desde vacunar a operar sin dolor, desde curar neumonías a reparar fracturas, desde definir enfermedad a pre-enfermedad.

La cuestión de fondo es si el médico está renunciando a su papel de sanador para pasar a ser simple manipulador disfrazado de científico. Es decir, el problema es si el poder casi omnímodo con máquinas y utensilios lleva al abandono de la palabra, a la renuncia a la comprensión del sufrimiento, a no “tocar” al paciente (ni para la cortesía del saludo ni para la exploración física), a negar el efecto placebo de la empatía y a obviar el compromiso del médico en el seguimiento de la enfermedad y ante la muerte.

La Medicina Basada en Pruebas (mal traducido del inglés como “Medicina Basada en la Evidencia”, apunta el antropólogo impertinente) ha dado nueva fe en la ciencia al médico, que cree devenir científico, que renuncia a sus poderes sanadores, que se “independiza” del sufrir y de la experiencia del enfermar y del morir, y que traslada conocimientos obtenidos de la población a los pacientes individuales en la consulta con una inocencia imprudente y a veces mortal (sirva de ejemplo el deletéreo efecto de los “parches en la menopausia”). Ser científico es ser neutral y frío, es no implicarse ni conmoverse, en dicha interpretación de la ciencia. Dice el antropólogo marciano que es incomprensible esa conversión a la ciencia del médico del siglo XXI, que es inadmisible esa fe de converso que arrasa la práctica clínica pues todo se funda en una ciencia poco fundamentada, “cogida con alfileres”, ciencia primitiva y pobre que no es ciencia ni es “ná” (el antropólogo marciano goza con las expresiones chelis).

Digo yo que mis compañeros no sólo no aguantan su cerebro de médicos (utilizan más drogas y se suicidan más que la población de su misma edad, sexo y situación socioeconómica) sino que evitan enfrentarse con lo que les es propio, con el sufrimiento y la muerte, porque ellos también aspiran a la juventud eterna, a la vida sin riesgo ni de enfermar ni de sufrir, al vivir sin inconvenientes y sin problemas. Se está así a un paso de transformar toda reacción ante los problemas diarios en enfermedad, en trastorno mental que requiere diagnóstico y tratamiento, que abarcaría desde el desagrado que nos crea la visión de un determinado vecino a la angustia vital, pasando por el agobio por no llegar en lo económico a final de mes. La salud ya no es capacidad de superar los inconvenientes y adversidades de la vida diaria sino la ausencia de todo inconveniente y adversidad; es decir, la salud es un imposible, y lo “normal” es estar enfermo, tener trastornos mentales y problemas sanitarios.

Todo se pone en contra del papel de sanador y a favor del manipulador. Este último se ve potenciado, además, por un mercado que incita al consumo sin satisfacción posible. Un mercado que va de la prevención al tratamiento. Prevención a veces agresiva, tratamientos a veces excesivos.

Precaución con la prevención (o la necesidad de poner coto a la prevención sin límites)

Lamentablemente, coincidiendo con la expropiación de la salud los médicos se han ido llenando de orgullo, como bien demuestra el atrevimiento preventivo. Por ejemplo, con las mujeres a las que someten a un verdadero encarnizamiento diagnóstico y terapéutico, con citologías de más (inútiles y peligrosas) y mamografías de cribaje de difícil justificación científica, y demás. El antropólogo marciano mantiene un obsesivo interés por la anatomía femenina que ve mucho más interesante que la masculina, y quizá por ello sea tan crítico con la prevención sin límites que se les ofrece a las mujeres, con graves consecuencias. Por ejemplo, muchos cánceres diagnosticados con la mamografía de cribaje nunca hubieran evolucionado, y muchos habrían desaparecido solos. Pero en su tratamiento se agobia y mutila a las mujeres, que además terminan agradecidas pues “me han salvado de morir por cáncer”. Pasa lo mismo con los varones y el cribaje con la determinación del PSA, que lleva a muchas septicemias, impotencias e incontinencias, pero todo vale con tal de “erradicar cánceres de próstata”, por más que muchos de ellos sean silentes acompañantes del vivir hasta morir de otra causa. No sé porqué esta cuestión interesa menos al antropólogo marciano, que ve a los varones como más torpes y tontos, lo que en su opinión justifica que mueran antes que las mujeres.

En todo caso, sería importante que el médico tuviera claro que no siempre es mejor prevenir que curar. Prevenir es actividad que se suele ejercer sobre sanos (o aparentemente sanos) y eso cambia completamente el contrato implícito entre el médico y el paciente, entre los profesionales sanitarios y la sociedad. Hasta la aparición de los factores de riesgo (y de las pre-enfermedades) existía un contrato de tolerancia a la actividad médica, pues se dirigía al consuelo del sufrimiento, al alivio del dolor, a la curación del enfermar, a ayudar a morir con dignidad. Así, por ejemplo, ante la sospecha de apendicitis la sociedad ha tolerado tasas de error hasta del 50%, en el supuesto de que el daño hecho es mucho menor que el beneficio obtenido.

Cuando se ofrece prevención la cuestión es muy distinta, pues de lo que no cabe duda es del daño hecho al sano (o aparentemente sano). Así, por ejemplo, al tratar de diagnosticar precozmente la depresión (actividad de prevención secundaria) podemos hacer daño a todos los que se someten a las pruebas, de forma a veces inesperada, y en todo caso hay una tasa inevitable de falsos positivos y falsos negativos en los que el daño es indudable y esperable. Conviene mantener la máxima de “todo cribaje conlleva daños; algunos se ven superados por los beneficios”.

Sin embargo, la prevención tiene una aureola positiva que le exime incluso de la necesaria precaución en su actividad. Por pura lógica, sostiene el antropólogo marciano, la prevención tienen efectos adversos, pues no hay actividad médica que carezca de ellos. Con el grave inconveniente, remacho yo, de que la prevención se hace sobre sanos (o aparentemente sanos). Me contesta el antropólogo marciano que eso se está solucionando, al transformar en enfermedad lo que son factores de riesgo o pre-enfermedades. Por ejemplo, dice, la hipertensión. La hipertensión no es una enfermedad sino un factor de riesgo para la insuficiencia cardiaca y el accidente cerebrovascular, pero se ha convertido ya en enfermedad de facto, y los pacientes y la sociedad toleran los graves inconvenientes y efectos adversos de su tratamiento y de su seguimiento. Los médicos y pacientes ignoran que los factores de riesgo no son causa de enfermedad, ni son suficientes ni necesarios para que se presente la enfermedad. Los factores de riesgo son simples asociaciones estadísticas. Pero en su nombre se inician millones de cascadas diagnósticas y terapéuticas, de enorme coste personal, social y económico. Por ejemplo, en la prevención del suicidio se transforman trastornos mentales menores, reacciones a inconveniencias y dificultades de la vida, en “depresión”, se cronifican cambios circunstanciales, se deriva al paciente a los servicios de salud mental, se da la baja laboral y se trata con antidepresivos y apoyo psicológico. Todo inútil y peligroso, con efectos adversos a veces no considerados. Así, por ejemplo, el estar de baja se asocia per se a mayor probabilidad de suicidio, más separaciones matrimoniales, peor expectativa laboral y más probabilidad de ludopatía y alcoholismo. ¡Flaco favor al “deprimido”, al que parten “pormedio”! dice el incontinente antropólogo marciano. Ignorancia científica, añado yo, de médicos que se consuelan ante su renuncia a ser sanadores con aquello de “… pero la calidad científica y técnica que ofrecemos es excelente”. “¡Vamos ya!” remata el dichoso antropólogo.

Conclusión

Los trastornos mentales mayores agobian al paciente, a sus familiares y a los profesionales con sus síntomas y consecuencias. Así, por ejemplo, nos sobrecoge la visión de un esquizofrénico vagabundo durmiendo en un banco en el parque en una noche de invierno.

También debería sobrecogernos y conmovernos la imagen opuesta, la de esos niños transformados en enfermos crónicos por maestros desconcertados y por médicos generales inseguros, sometidos todos ellos a la tiranía de expertos e industria que actúan con verdadera malicia con tal de incrementar su poder y sus ventas.

Los trastornos mentales menores merecen la misma respuesta que los trastornos físicos menores. Es decir, la “espera expectante”, el simple “esperar y ver”, el “dar seguridad”, la escucha terapéutica y el puntual alivio sintomático.

Dice el antropólogo marciano que los médicos deberíamos pensar en prestar atención simultáneamente como sanadores y científicos, con una mezcla adecuada y en partes proporcionales según los casos y situaciones. Dice también que tendríamos que disminuir el poder de manipulación, poner límites a la prevención, ser prudentes en la definición de salud, fomentar la vivencia de la felicidad en nuestros pacientes (¡se puede incluso morir “sano” y feliz, sintiendo que el tiempo se cumple y es la hora!) y evitar el fácil recurso a los psicofármacos. Dice que está bien drogarse, pero sin pasarse. Dice que entre la Tierra y el Cielo no conviene el Érebo, que entre la luz cegadora y las tinieblas infernales caben las vidas terrenales, sencillas y complejas, alegres y confiadas. Dice que la vida vale la pena vivirla con y sin salud y que ésta no se puede reducir a normas y medidas. Dice que la felicidad y la salud están en nuestro interior, con cierto grado de ayuda exterior, aquí y en Marte. Dice que en Bután han contrapropuesto al “Producto Interior Bruto” la “Felicidad Interior Bruta”³, y que no están tan locos ni son tan anormales al pensar en el desarrollo holístico de la sociedad y de los individuos.

Digo yo que lo que dice el antropólogo marciano está bien dicho.

Bibliografía (por orden alfabético) (con exceso de referencias de las del autor, dice el antropólogo marciano)

Blech J. Los inventores de enfermedades. Cómo nos convierten en pacientes. Barcelona: Destino; 2005.
Davis P. Health care as a risk factor. CMAJ. 2004;170:1688-9.
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Gérvas J, Pérez Fernández M. Los programas de prevención del cáncer de mama mediante mamografía: el punto de vista del médico general. SEMERGEN. 2006;32:31-6.
Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit. 2006;20(Supl 3):66-71.
Gérvas J, Pérez Fernández M. El auge de las enfermedades imaginarias. FMC. 2006;13:109-11.
Gérvas J. Malicia sanitaria y prevención cuaternaria. Gac Sanit Bilbao. 2007;104:93-6.
Gérvas J, Ripoll MA. Cáncer de mama y cribado mamográfico. Med Clín (Barc). 2007;129:199.
Gérvas J, Pérez Fernández M, González de Dios J. Problemas prácticos y éticos de la prevención secundaria. A propósito de dos ejemplos en pediatría. Rev Esp Salud Pública. 2007;81:345-52.
Gérvas J, Pérez Fernández M. Falsas promesas de eterna juventud en el siglo XXI. Gilgamesh redivivo. FMC. 2008;15:1-3.
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Illich I. Némesis médica. Méjico: Joaquín Morit-Planeta; 1987.
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Moyniham R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002;324:886-91.
Ortiz Lobo A. Los profesionales de salud mental y el tratamiento del malestar. Átopos. 2008;7:26-34.
Ortiz Lobo A, de la Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de mercado. Átopos. 2004;2:15-22.
Pérez Fernández M, Gérvas J. Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico contra las mujeres. SEMERGEN. 1991;25:239-48.
Pérez Fernández M, Gérvas J. El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas. Med Clín (Barc). 2002;118:65-7.
Sacks O. Un antropólogo en Marte. Barcelona: Anagrama; 2002.
Sacket DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ. 2002;167:363-4.
Srabaneck P, McCormick J. Sofismas y desatinos en Medicina. Barcelona: Doyma; 1992.
Starfield B, Hyde J, Gérvas J, Heath I. The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health. 2008;62:580-3.
Tizón JL. El “niño hiperactivo” como síntoma de una situación profesional y social. ¿Mito o realidad? Psicopat Salud Mental. 2007;M2:23-30.
Zahl Ph, Maehlen J, Welch G. The natural history of invasive breast cancer detected by screening mammography. Arch Intern Med. 2008;168:2311-6.

TRASTORNOS MENTALES MENORES EN ATENCIÓN PRIMARIA. LA VISION CON UN ANTROPOLOGO MARCIANO (1)

Por Juan Gérvas, médico general rural, Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid). Equipo CESCA, Madrid.

Dirección para correspondencia: Travesía de la Playa 3, 28730 Buitrago del Lozoya (Madrid). Correo-e jgervasc@meditex.es

Introducción, con una historia escolar

¿Cómo hemos llegado a esto?

¿Cómo es posible que estemos transformando cualquier problema cotidiano en un problema de salud, en un “trastorno mental”?

¿Son los trastornos mentales menores realmente un problema de salud?

Dueños de un cerebro demasiado grande, ¿o es el cerebro el que nos posee?

De brujos a (aparentes) médicos científicos

Precaución con la prevención (o la necesidad de poner coto a la prevención sin límites)

Conclusión

Digo yo que lo que dice el antropólogo marciano está bien dicho.

Bibliografía (por orden alfabético) (con exceso de referencias de las del autor, dice el antropólogo marciano)

Blech J. Los inventores de enfermedades. Cómo nos convierten en pacientes. Barcelona: Destino; 2005.
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Escala de Ansiedad GAD-7

The development of brief, patient completed scales to screen for psychiatric disorders has been stimulated by the needs of busy practitioners and the necessity to ensure diagnostic accuracy and measures of change. In the assessment of depression, the 7 item version of the Hamilton Depression Rating Scale1 has been introduced as a brief and accurate scale for measuring the severity of depressed mood.
Anxiety disorders present a complex problem given the large number of disorders it includes. Scales have been developed for the assessment of social anxiety disorder (SAD)2 and a 3 item scale was shown to be a reliable method for identifying patients with SAD.3 Spitzer at al reported the development of a brief 7 item screening tool
to assess the presence of GAD in a primary care population. The scale does not provide for a definitive diagnosis of GAD but presents a rapid, efficient, reliable, and valid method for detecting the presence of a common anxiety disorder. Most busy mental health and primary care practitioners probably do not follow the rigorous questioning required by the DSM-IV to diagnose GAD and to rule out other anxiety disorders characterised by persistent worry. The GAD-7 scale will be a useful
screening tool that can identify GAD when it presents as an anxiety disorder and when it is comorbid with depressive disorders. Future studies examining the reliability of the GAD-7 scale in the assessment of comorbid anxiety disorders will be of great interest and value.

Richard P Swinson, MD
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
1 McIntyre R, Kennedy S, Bagby RM, et al. Assessing full remission. J
Psychiatry Neurosci 2002;27:235–9.
2 Connor KM, Davidson JR, Churchill LE, et al. Psychometric properties of the
Social Phobia Inventory (SPIN). New self-rating scale. Br J Psychiatry
2000;176:379–86.
3 Connor KM, Kobak KA, Churchill LE, et al. Mini-SPIN: A brief screening
assessment for generalized social anxiety disorder. Depress Anxiety
2001;14:137–40.
184 DIAGNOSIS
http://www.evidence-

Articulo completo en:
Swinson, Richard P. The GAD-7 scale was accurate for diagnosing generalised anxiety disorder. Evid Based Med 2006 11: 184

Luego de un año los articulos son de libre acceso, previa suscripción gratuita en Evid Based Med

Escala de Ansiedad GAD-7

Articulo completo en:
Swinson, Richard P. The GAD-7 scale was accurate for diagnosing generalised anxiety disorder. Evid Based Med 2006 11: 184

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Biblioteca Virtual: Psiquiatria

Acute and Transient Psychoses

by Marneros, A.; Pillmann, Frank

http://rapidshare.com/files/83847963/Acute_and_Transient_Psychoses..pdf

Why Am I Still Depressed?: Recognizing and Managing the Ups and Downs of Bipolar II and Soft Bipolar Disorder

by Phelps, James R.

http://rapidshare.com/files/85845897/Why_Am_I_Still_Depressed.pdf

Understanding Depression: A Complete Guide to Its Diagnosis and Treatment

by Klein, Donald F.; Wender, Paul H.
Publication: New York Oxford University Press (US), 2005.

http://rapidshare.com/files/83590026/Understanding_Depression.pdf

History of Madness

by Foucault, Michel.; Khalfa, Jean.
Publication: London, New York Taylor & Francis Routledge, 2006.

http://rapidshare.com/files/87712536/History_of_Madness.pdb

The Essential Handbook of Memory Disorders for Clinicians

by Baddeley, Alan D.; Kopelman, Michael D.; Wilson, Barbara A.
Publication: Chichester, England, Hoboken, NJ, USA John Wiley & Sons, Ltd. (UK), 2004.

http://rapidshare.com/files/83847965/Memory_Disorders_for_Clinicians.pdf

If Your Adolescent Has an Anxiety Disorder: An Essential Resource for Parents
Annenberg Foundation Trust At Sunnylands’ Adolescent Mental Health Initiative

by Foa, Edna B.; Andrews, Linda Wasmer.

http://rapidshare.com/files/83847964/If_Your_Adolescent_Has_An_Anxiety_Disorder.pdf

Depression and Brain Dysfunction

by Gilliam, Frank.; Sheline, Yvette.; Kanner, Andres M.
Publication: London, New York Taylor & Francis Routledge, 2006.

http://rapidshare.com/files/84148602/Depression_and_Brain_Dysfunctio.pdb

Fish’s Clinical Psychopathology: Signs and Symptoms in Psychiatry
3Rd Ed.

by Fish, F. J.; Casey, Patricia R.; Kelly, Brendan.
Publication: London : The Royal College of Psychiatrists, 2007.

http://rapidshare.com/files/83906244/Fish_s_Clinical_Psychopathology.pdf

Fibromyalgia: An Essential Guide for Patients and Their Families

by Wallace, Daniel J.; Wallace, Janice Brock.
Publication: New York Oxford University Press (US), 2003.

http://rapidshare.com/files/83864582/Fibromyalgia_Guide_for_Patients.pdf

Otro de Fibromialgia del mismo autor

http://rapidshare.com/files/83863552/All_About_Fibromyalgia.pdf

Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer’s Disease

by Petersen, Ronald C.
Publication: Oxford, New York Oxford University Press (US), 2003.

http://rapidshare.com/files/83906245/Mild_Cognitive_Impairment.pdf

Doctora, estoy deprimida". Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia

Maria Jesús Cerecedo Pérez⁽¹⁾, María Ruiz Gomes⁽²⁾
⁽¹⁾Centro de Salud Pontedeume. Ferrol. A Coruña. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc ⁽²⁾Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. Miembro del GDT de Salud Mental Semfyc y Semmfyc.

Fecha de publicación: 2006

Nuevas tendencias

Introducción

Factores de riesgo

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Evaluación del riesgo suicida

Tratamiento de la depresión

Fases y seguimiento del tratamiento

Criterios de derivación

Puntos clave. Mejora de calidad

NUEVAS TENDENCIAS

La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis.

Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT).
Así mismo se investiga en otros antidepresivos efectivos en el tratamiento agudo del episodio depresivo, cuya efectividad profiláctica sólo está recogida hasta el momento en estudios abiertos, por lo que es muy prematuro establecer ningún tipo de conclusiones.

Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión).

La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental.

La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc).

La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica.
INTRODUCCIÓN

Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados.

Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer.

La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos.

Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:

Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta..), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultaneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la HTA, por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.

FACTORES DE RIESGO

Edad
La depresión puede presentarse a cualquier edad, si bien datos recientes de morbilidad indican una mayor frecuencia en edades mas jóvenes ( con medias entre los 30 y los 40 años) y una tendencia a formas más graves en edades más avanzadas.

Sexo
Los estudios epidemiológicos coinciden en reconocer una mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino con una proporción en torno al 3:1, que se intenta explicar por variables psicosociales (mayor vulnerabilidad social de la mujer) o factores hormonales ( menopausia, posparto, ciclo menstrual) insuficientes o cuestionables. Así mismo existe un menor reconocimiento de los cuadros depresivos en varones y su expresión clínica está con frecuencia enmascarada por el alcoholismo y/o por alteraciones de la conducta.

Transiciones psicosociales
Existen eventos vitales o cambios psicosociales (Tabla 1) que aumentan el riesgo de padecer una depresión.

Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión

Infancia	-Pérdida o separación de los padres -Pérdida del contacto con el hogar familiar por: ingreso en un hospital o internado en una escuela
Adolescencia	-Separación de los padres, del hogar o de la escuela
Adultos jóvenes	-Ruptura matrimonial -Embarazo (especialmente el primero). Aborto -Pérdida de trabajo -Pérdida de un progenitor -Emigración
Adultos ancianos	-Jubilación -Pérdida de funciones físicas -Duelo -Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos) -Enfermedad o incapacidad de familiar próximo

Otros
Factores como el estado civil, el nivel socioeconómico, la religión, la raza etc son controvertidos y no han demostrado diferencias significativas en prevalencia de depresión.

EL PACIENTE DEPRIMIDO
Es una persona profunda e intensamente triste, con tendencia al pesimismo, una acentuada disminución de su autoestima y una profunda inseguridad que le puede hacer ser incapaz de tomar decisiones. Su pensamiento es lento y confuso. Todo es fracaso, todo es inútil. Cae en el abandono de sus relaciones sociales y no realiza sus obligaciones, luego se culpa por ello; Se siente responsable de todo lo negativo de su entorno, con ideas de ruina, de culpa, de indignidad. Siente que no puede ser querido y ante su futuro solo puede ser pesimista y desconfiado. A todo ello se unen múltiples malestares como el cansancio, algias, astenia, insomnio, inapetencia sexual, vértigos, temblores……
No es extraño, pues, que en una situación como la descrita el paciente solo sea capaz de ver el abandono, la muerte como única salida.
MANIFESTACIONES CLINICAS

El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en:

Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa.

Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes.

Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual.

Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc.

Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono.

Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión

Emocionales	-Tristeza -Indiferencia, apatía -Anhedonía -Disforia, irritabilidad
Cognoscitivas o del pensamiento	-Pesimismo -Ideas de culpa, de ruina -Falta de concentración, -Baja autoestima -Curso lento del pensamiento -Ideación suicida
Conductuales	-Inhibición Psicomotriz -Llanto -Aislamiento social -Intentos de suicidio
Somáticas	-Insomnio/ Hipersomnia -Adelgazamiento/ Aumento de peso -Múltiples algias -Alteraciones menstruales -Disfunciones sexuales

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria:

Enmascarada o equivalente depresivo
Aquella en que la tristeza vital o el ánimo deprimido quedan en un segundo plano no expresándose en consulta, ocupando el primer lugar las manifestaciones somáticas y conductuales (mascaras somáticas y conductuales de la depresión enmascarada). Los síntomas más habituales son la fatiga o falta de energía, los síntomas digestivos, algías múltiples (cefaleas, dorsolumbalgias…)

Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria.

Melancólica
En esta categoría diagnóstica responde al concepto previo de depresión endógena. La edad de inicio es tardia, a los 40 años. El comienzo es abrupto, donde lo que domina el cuadro clínico es una vivencia de pérdida fundamental, donde un buen día no quieren levantarse más de la cama presos de una indiferencia absoluta hacia el mundo que le rodea y hacia su propia vida. Otro elemento fundamental es la tristeza vital o “dolor de existir”, no habiendo nada en el entorno que lo apacigüe, con un sentimiento de culpa que le lleva a sentirse el más miserable de la tierra. Así como La incapacidad absoluta para experimentar placer. El cuadro clínico adquiere una severidad mayor que en otros cuadros, llegando a requerir ingreso hospitalario en más ocasiones.

Con síntomas psicóticos
Es una forma grave de presentación que suele iniciarse a edades mas tardías (sobre los 60 años) y en la que están presentes:

Ideas delirantes: de pecado, culpa, ruina, o catástrofes en las que el paciente se siente culpable, así como ideas de persecución o control del pensamiento.
Alucinaciones que pueden ser auditivas (voces difamatorias) u olfatorias con olores desagradables.
Estupor depresivo, la gravedad de la inhibición psicomotriz puede ser tal que lleve al paciente a un estado de estupor.

Distimia
Es un trastorno afectivo de intensidad leve-moderada con mayor duración en el tiempo que la depresión ya que está presente la mayor parte del día durante al menos dos años (un año en niños y adolescentes) y no es una secuela de una depresión mayor.

Depresión en situaciones especiales

Infancia y adolescencia: la depresión se manifiesta más con trastornos conductuales que por la clínica afectiva, además el ajuste psicosocial se manifiesta a través del rendimiento escolar y de la interacción con los demás niños. A partir de los 6 años ya puede aparecer la ideación suicida. Es necesario evaluar de forma precisa el riesgo de suicidio pues hay un alto índice de ideación y tentativas suicidas.
Anciano: múltiples estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la depresión en el anciano está infradiagnósticada y que en un alto porcentaje de casos se administran benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio por la tendencia a enmascararse los síntomas. El riesgo de suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el suicidio consumado sobretodo en varones. Merece especial mención la llamada pseudodemencia depresiva, puesto que es la más frecuente de las causas de demencia reversible. Se trata de una depresión en ancianos con clínica que simula una demencia (perplejos, apáticos, con pensamiento lento, aspecto descuidado y pérdida de contacto con la realidad) y que en el momento que se instaura tratamiento antidepresivo los síntomas cognitivos revierten.
Posparto: muchas mujeres a los 5-7 días del parto presentan un síndrome muy común conocido como “blues posparto” caracterizado por labilidad afectiva y tendencia al llanto que no llega a cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor. Suele ser leve y pasajero sin tratamiento. Un porcentaje menor de mujeres puede presentar un trastorno depresivo que suele desarrollarse en las primeras seis semanas. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico. Mucho mas grave es la psicosis puerperal que se da en uno de cada mil partos, donde es prioritaria la protección del bebé y requiere tratamiento especializado.

DIAGNOSTICO

Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:

Trastornos del sueño
Fatiga crónica
Quejas físicas atípicas
Hiperfrecuentación
Mala evolución de una enfermedad somática
Dificultad para la expresión verbal de las emociones (alexitimia)
Problemas de memoria
Problemas de pareja
Problemas en la relación medico-paciente

El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza.

Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)

A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:

Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimiento de culpa o de inutilidad
Disminución de la concentración o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.

C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

D- Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa.

Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión.

Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:

Autoaplicados son autoadministrados por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión de Beck (BDI).
Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado es la escala de Hamilton (Tabla 4).

Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton

1. Humor deprimido:
0 Ausente
1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
2 Estas sensaciones las relata espontáneamente
3 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto)
4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea

2. Sentimiento de culpa:
0 Ausente
1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 Tiene ideas de culpabilidad
3 Siente que la enfermedad actual es un castigo
4 alucinaciones visuales amenazadoras

3. Suicidio:
0 Ausente
1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
2 Desearía morirse
3 Ideas de suicidio o amenazas
4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

4. Insomnio precoz:
0 No tiene dificultad
1 Dificultad ocasional para dormirse
2 Dificultad para dormir cada noche.

5. Insomnio intermedio:
0 No hay dificultad
1 Esta desvelado e inquieto durante la noche
2 Está despierto durante la noche

6. Insomnio tardío:
0 No hay dificultad
1 Se despierta de madrugada y vuelve a dormirse
2 No puede volver a dormirse

7. Trabajo y actividades:
0 No hay dificultad
1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)
3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad
4 Deja de trabajar por la presente enfermedad.

8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
0 Palabra y pensamiento normales
1 Ligero retraso en el habla
2 Evidente retraso en el habla
3 Dificultad para expresarse
4 Incapacidad para expresarse

9. Agitación psicomotora:
0 Ninguna
1 Juega con sus dedos
2 Juega con sus manos, cabello, etc.
3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se muerde los labios

10. Ansiedad psíquica:
0 No hay dificultad
1 Tensión subjetiva e irritabilidad
2 Preocupación por pequeñas cosas
3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
4 Expresa sus temores sin que le pregunten

11. Ansiedad somática:
0 Ausente
1 Ligera
2 Moderada
3 Severa
4 Incapacitante

12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
0 Ninguno
1 Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen
2 Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

13. Síntomas somáticos generales:
0 Ninguno
1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
2 Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.

14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):
0 Ausente
1 Débil
2 Grave

15. Hipocondría:
0 Ausente
1 Preocupado de sí mismo (corporalmente)
2 Preocupado por su salud
3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda

16. Pérdida de peso:
0 Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana
1 Pérdida de más de 500 gr en una semana
2 Pérdida de más de 1 Kg en una semana

17. Perdida de la introspección:
0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
3 No se da cuenta que está enfermo

Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente.

Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)

ESCALA”A” (ANSIEDAD)
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?

(continuar si 2 ó más respuestas son afirmativas)

5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

ESCALA “D” (DEPRESIÓN)
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperado?

(continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores)

5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso por su falta de apetito?
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9.¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

Aplicación e interpretación de la EADG:Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansie¬dad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 ó más preguntas de ansiedad, o al menos una de depresión se proseguirá con las 5 restantes (5-9).
La puntuación es independiente para cada escala.
El punto de corte para “probable ansiedad” es mayor o igual a 4. Para la depresión, es mayor o igual a 2.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer:

-Anamnesis detallada

–Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales.

-Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea).

En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8).

Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales

Trastornos afectivos	Otros trastornos
-Trastorno bipolar -Trastorno de adaptación -Trastorno mixto ansioso- depresivo -Reacción de duelo -Distimia	-Trastornos de la personalidad -Esquizofrenia (fase residual) -Trastorno delirante -Trastorno esquizoafectivo -Trastornos de la alimentación -Trastorno somatomorfos

Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión

Enfermedades neurológicas

-Enfermedad de Alzheimer
-Enfermedad de Parkinson
-Esclerosis múltiple
-Enfermedad cerebrovascular
-Demencias subcorticales
-Lesiones ocupantes de espacio
-Traumatismo craneoencefálico
-Enfermedad de Wilson
-Enfermedad de Huntington
-Epilepsia

Enfermedades oncológicas

-Cáncer de páncreas
-Tumores cerebrales

Enfermedades cardiovasculares

-IInfarto Agudo de Miocardio
-Miocardiopatías

Enfermedades infecciosas

-Sida
-Encefalitis
-Tuberculosis
-Mononucleosis infecciosa
-Cuadros virales

Enfermedades endocrinas

-Hipo e hipertiroidismo
-Hipo e hiperparatiroidismo
-Enfermedad de Cushing
-Enfermedad de Addison
-Hipogonadismo
-Diabetes mellitus
-Hipoglucemia

Enfermedades reumatológicas

-Lupus eritematoso sistémico
-Artritis reumatoide
-Fibromialgia

Otras enfermedades

-Anemias
-Déficit vitamínico (grupo B)

Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria

Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva

Fármacos cardiovasculares Reserpina
-Propranolol
-a-Metildopa
-Clonidina
-Digital
-lECA
-Calcioantagonistas Hipolipemiantes
-Diuréticos (tiazidas)

Hormonas
-Anticonceptivos orales
-Corticoides
-Esteroides anabolizantes

Antiinfecciosos. Antiinflamatorios
-AINE
-Interferón

Psicofármacos
-Neurolépticos
-Benzodiazepinas

Sustancias de abuso
-Alcohol
-Cocaína
-Opiáceos
-Anfetaminas
-Cannabis

Antineoplásicos

Otros
-Anticolinérgicos
-Metoclopramida
-L-DOPA
-Ranitidina

Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria. Madrid, 1998.

EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
El médico de Atención Primaria está directamente implicado en la prevención de la conducta suicida y ha de ser capaz de detectar a aquellos pacientes depresivos que presentan un elevado riesgo de cometer actos suicidas. Para valorar adecuadamente estas situaciones son útiles una serie de pautas entre las que se incluye interrogar al paciente sobre su ideación suicida (a pesar de que esta es una de las situaciones que provoca mas angustia en el médico)y tener una actitud que favorezca la comunicación evitando posiciones críticas, moralizadoras o banalizadoras de la tentativa de suicidio.

Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:

Ideación suicida: si es esporádica o continua y persistente.
Determinación: el suicidio es una posibilidad o una decisión firme.
Plan suicida: a mayor estructuración del plan, mayor riesgo que aumenta con la disponibilidad de medios y que debe ser también evaluada.
Soledad: a menor apoyo social y familiar el riesgo suicida es mayor.
Alcohol y otras sustancias.
Dificultades sociales: la ausencia de identificación social (marginación, desempleo, etc.) es factor de riesgo suicida.
Intentos previos de suicidio: en ellos se ha de evaluar el método empleado ( de alta o baja letalidad), las precauciones tomadas para no ser descubierto en la tentativa y la actitud postentativa que podría ser de alivio, de arrepentimiento o de contrariedad.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:

Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
Restaurar el funcionamiento biopsicosocial y laboral.
Disminuir el riesgo de suicidio.
Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.

A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias.

Tratamiento Farmacológico

En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo.

La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas.

Como elegir un antidepresivo
Los diferentes grupos terapéuticos, dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones se exponen en la tabla 9.

Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes

Fármacos y mecanismo de acción	dosis mg / dia		Efectos secundarios	Contraindicaciones	Eficacia
Fármacos y mecanismo de acción	adulto	anciano	Efectos secundarios	Contraindicaciones	Eficacia
ISRS#: -Fluoxetina -Sertralina -Paroxetina -Fluvoxamina -Citalopram	20-80 50-200 20-60 100-300 20-60	20-40 50-100 20-40 50-150 20-40	-Cefalea,náuseas y otros efectos GI -Disfunción sexual -Alteracion concentración plasmática de otros fármacos -Raramente acatisia	Combinación con IMAO tratamientos con agonistas serotoninérgicos	+++
ADT: bloqueo no selectivo de la recaptación de SE*y NA^: -Amitriptilina -Imipramina -Clomipramina	150-225 150-300 150-300	75-150 75-150 75-150	Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, aumento de peso	Absolutas: -Alteraciones de la conducción cardiaca -IAM recienteRelativas: -Hipertrofia de próstata, Glaucoma, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, Embarazo y lactancia -Estados confusionales -Evitar en niños	++++
Bloqueo de NA no selectivo. Tetracíclicos: -Nortriptilina -Maprotilina	150-225 150-225	75-150 75-150	Efectos Anticolinérgicos	Enfermedad cardiovascular y epilepsia
ISNR: -Venlafaxina	150-300	75-150	-Náuseas, mareos, boca seca, cefalea y augmento del TA	Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños	++++
Bloqueo selectivo del NA -Reboxetina	4-8	2	Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, augmento de K⁺ y sudoración	-IAM, manía y alergia al medicamento -No en embarazo, lactancia y niños
Bloqueo de adrenoreceptores α2 No selectivo: -Mianserina	60-90	30-60	-Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia… -Sedación	-Embarazo, insuficiencia renal -Precaución en ancianos y niños
Bloqueo del adrenoreceptors α2 selectivo: -Mirtazapina	15-45	15	-Somnolencia, augmento de peso, rara vez neutropenia, disminución líbido	-Alergia al fármaco -Evitar en niños -Precaución en insuf. renal y hepática
IMAO: -Tranilcipromina	20-50	Dosis mínima	-Nauseas, taquicardia -Letal con ISRS -Insomnio -Disminución del TA, reacción tiramínica	-Insuf . hepática, renal y feocromocitoma -Evitar en lactancia y embarazo
Bloqueo de los receptores 5HT2: -Trazodona -Nefazodona	100-300 100-200	100	Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona	Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas
Inhibición reversible de la MAO-A: -Moclobemida	150-300		Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento	Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma -Evitar en niños embarazo y lactancia
ISRS#: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ADT: antidepresivos tricíclicos. SE*:serotonina. NA^: Noradrenalina ISNR: inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina

Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:

Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios y la facilidad de dosificación.
El uso de ADT requiere una mayor experiencia clínica.
Si fuese posible, debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer grado.
Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo en las depresiones atípicas. Su uso debería estar reservado al Especialista.
Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna, se recomienda lactancia artificial.
Según el perfil sintomatológico que predomine:
-Angustia, con predominio de inquietud: fámacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina)
-Si predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina)
-Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina
-Características atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA ( Inhibidores de la Recaptación de Mao-A)
-Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva (TEC) o neurolépticos.
Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
Según la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico, se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de dosis que figuran en la tabla 10.

Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP

Cardiopatía	Usar ISRS(sertralina o citalopram), moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Control ECG
Insuficiencia respiratoria	Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas
Epilepsia	Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los más seguros). Evitar maprotilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilépticos (aumentan sus concentraciones plasmáticas)
Diabetes	Reajustar dosis de antidiabéticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar ADT y tetracíclicos, pueden producir augmento de peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropatía diabética, no así otros antidepresivos
Parkinsonismo	Usar amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptililna, trazodona, mirtazapina, moclobenida
Demencia	Usar ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas con aumento escalonado
ACVA	Usar ISRS tipo sertralina o citalopram sobre todo de hemisferio izquierdo y frontales
Glaucoma	Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con mióticos locales
Ulcus péptico, colon irritable	Usar amitriptilina
Estreñimiento crónico	Evitar ADT y tetracíclicos
Hepatopatías	Usar dosis bajas. Disminuye el catabolismo de los fármacos al 50%. Evitar sertralina
Insuficiencia renal	ISRS a dosis moderadas o días alternos, sobre todo fluoxetina
HTA	Considerar interacciones con ADT y tetracíclicos. Precaución con venlafaxina
Uropatía Obstructiva	Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina

Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción.

Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas.

Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad.

Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio.

Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria.

Tratamientos no farmacológicos

Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes).

Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida.

Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento.

Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta.

Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas
Las principales orientaciones psicoterapéuticas que se utilizan en el trastorno depresivo son: psicoanalítica, interpersonal, conductual, cognitiva y psicoterapia breve. El empleo de dichas técnicas en la consulta de Atención Primaria se hace difícil por varios motivos: por la escasa formación de los médicos, por la sobrecarga asistencial así como por los tiempos de consulta tan escasos por paciente. En este sentido es la psicoterapia breve una de las técnicas más útiles en Atención Primaria, por eficaz y por manejar tiempos que se pueden adaptar a las consultas.

Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica.

Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal.

Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación.

La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada.

Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada.

Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta.
FASES Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Fase aguda
Tiene una duración de 6 a 12 semanas y comprende el período de tiempo hasta la remisión total de los síntomas, si bien suele existir mejoría clínica pasadas de 2 a 6 semanas tras el inicio del tratamiento que se corresponde con el período de latencia que tienen todos los antidepresivos.

Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:

Mejorar la adherencia terapéutica y valorar la cumplimentación terapéutica.
Evaluar si hay inicio de respuesta al fármaco, siendo la mejoría del insomnio y de la inhibición psicomotriz los primeros datos de esa respuesta.
Evaluar los efectos adversos que suelen mejorar tras los primeros días del tratamiento y no suelen empeorar al aumentar la dosis. Los síntomas anticolinérgicos mejoran con medidas higiénicas como dieta rica en fibra e hidratación.

Fase de continuación
En la que se persigue la consolidación de la remisión de síntomas y la prevención de recaídas debiendo mantener el tratamiento antidepresivo de 6 a 9 meses para lograr ambos objetivos (tratamiento de consolidación).

En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11).

Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo

Fase aguda: hasta total remisión de los síntomas	6 a 12 semanas
Fase de continuación	6-9 meses tras la remisión, en todos los pacientes y a las mismas dosis
Fase de mantenimiento	Tras un único episodio grave o dos en menos de un año: 2-3 años. Tras 3 o más episodios en menos de 5 años(90% riesgo de recaída) Primer episodio con más de 50 años: probablemente de por vida
Retirada de tratamiento	Siempre gradual, incluso mas lento que al inicio(3-8 semanas)
Adaptado de las recomendaciones del grupo de trabajo de depresión semFYC.2001

En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento.

En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión.

Fase de mantenimiento
Periodo en el que al mantener el tratamiento se persigue evitar la aparición de un nuevo episodio depresivo (depresión recurrente), meses o años después, tras la resolución del previo.

Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas.

Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses.

El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:

Su aparición al suprimir la medicación o disminuir la dosis.
Tener una duración aproximada de 2 semanas.
Desaparecer a las 24 horas tras reanudar la medicación.
Cursar clínicamente con malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales, ansiedad, trastornos del sueño, parkinsonismo, crisis de pánico, arritmias cardíacas y activación paradójica con reacciones hipomaníacas.

Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado.

No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores.

Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido.

Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:

Riesgo elevado de suicidio
Depresión posparto si existe riesgo para el lactante
Cuadros de agitación severa o delirio
Depresión Bipolar
Depresión en la infancia y adolescencia
Depresión recurrente y crónica
Falta de respuesta a tratamiento adecuado
Petición expresa del paciente
Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado)
Dificultad o duda diagnóstica

PUNTOS CLAVE. MEJORA DE CALIDAD

La depresión representa hasta un 10% de los motivos de consulta en AP, lo que da idea de su elevada prevalencia como problema de salud.

De un 30 a un 50% de las depresiones pasan desapercibidas debido en parte a su frecuente presentación clínica enmascarada.

La presentación clínica de la depresión en el ámbito de la AP suele ser mediante sintomatología somática variada.

Los test de cribado diagnóstico suponen una ayuda, pero nunca sustituyen a la entrevista clínica.

Ante síntomas depresivos, siempre se debe descartar la existencia de causa orgánica subyacente.

Es primordial explorar la ideación suicida en el paciente depresivo.

Cualquier actuación que mejore la adherencia al tratamiento antidepresivo, aumenta su efectividad.

Un tratamiento antidepresivo optimo implica dosis antidepresivas y tiempo de tratamiento adecuado.

El incumplimiento terapéutico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo.

Con un tratamiento adecuado entre el 80-90% de los pacientes depresiones se recuperaran del episodio.

El uso de los antidepresivos estará determinado por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad y coste. Los ISRS como los ISRN son fármacos ideales para el manejo en AP.

La evidencia actual demuestra que la psicoterapia cognitivo-conductual es la más eficaz para problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria.

BIBLIOGRAFÍA

Bibliografía comentada

1.Guideline for the treatment of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 sept; 18(9): 829-38.
El objetivo que se plantean los autores es desarrollar una pauta de actuación para el manejo desde AP de la depresión en los ancianos, basado en la mejor práctica posible y disponible.
Para ello revisan las fuentes que incluyen guías clínicas de relevancia, revisiones y documentos de consenso de la literatura entre 1998 y 2001. Se resumió a modo de afirmaciones o aseveraciones tomadas de la evidencia y recomendaciones por consenso.
Las mejores evidencias se obtuvieron para el tratamiento farmacológico y psicológico en la depresión mayor, aunque no específicamente en el ámbito de AP. Hay también alguna evidencia recogida en cuanto al tratamiento de la distimia en ancianos con antidepresivos y en la depresión menor asociada a un nivel social relacional bajo.
En el episodio depresivo la evidencia actual sugiere el tratamiento de la fase aguda se prolongue entre 6 semanas a 12 meses de modo continuado.
Tanto ADT como ISRS son efectivos en la prevención de recaídas a largo plazo.
Hay menos datos de cómo manejar pacientes que no responden en la fase aguda del tratamiento. Se necesitan más datos en subgrupos de pacientes con comorbilidad médica.
Los cuidados en colaboración (terapias de apoyo, grupos de amigos) son también efectivos en la depresión en los ancianos.
Los autores concluyen que hay tratamientos efectivos para llevar en el ámbito de la AP, si bien son necesarios más estudios para convenir el tratamiento óptimo de la depresión con comorbilidad y dilucidar el rol de las nuevas intervenciones psicológicas en este grupo de edad. La colaboración entre AP y especializada abre un camino en el mejor manejo del problema.
Comentario: Es un esfuerzo importante el realizado en este artículo al focalizar la atención en un grupo de población que por sus características inherentes (socioculturales, comorbilidad médica, enmascaramiento de la clínica depresiva, confusión con enfermedades neurológicas o deterioro de las capacidades mentales asociado a la edad…) suponen un tanto por ciento muy elevado en nuestras consultas y un reto en el proceso diagnóstico y de seguimiento.

2.Tricyclic drugs for depression in children and adolescents (Cochrane Review) From the Cochrane Library, Issue 1, 2005.Hazell P, O’Connell D, Heathcote D; Henry D.
El estudio surge de la necesidad de identificar tratamientos seguros y efectivos en la depresión en niños y adolescentes partiendo de la base de que los ADT son útiles en el tratamiento de la depresión de los adultos y que los estudios que incluyen niños y adolescentes resultan equívocos.
El objetivo es evaluar los efectos de los ADT comparados en niños y adolescentes.
Se buscó en bases de datos de MEDLINE( 1966-1997), EMBASE, EXCERPTA MEDICA(1974-1997), COCHRANE, Registro de ansiedad y depresión, y bibliografías de revisiones previas y estudios transversales, así como las publicaciones más recientes.
Se contactó con expertos en el tema procedentes de las Academias Americanas de niños y adolescentes de Psicología y Psiquiatría.
Realizaron estudios controlados randomizados comparando la eficacia de ADT con placebo en pacientes de 6 a 18 años.
Para controlar los síntomas depresivos y su mejoría se utilizaron escalas habituales de medición para antes y después del tratamiento.
Se incluyeron 30 estudios con 506 participantes.
No se observó en general mejoría del tratamiento frente a placebo en niños o adolescentes. Se observó un pequeño beneficio estadísticamente significativo en la reducción de síntomas del tratamiento frente a placebo. Un subgrupo analizado sugirió un beneficio mayor entre los adolescentes y ninguno entre los niños.
El tratamiento con ADT causó más vértigo, hipotensión ortostática, temblor y sequedad de boca que el placebo, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a otros efectos secundarios.
Los autores concluyeron que los datos sugerían que los ADT no eran útiles en el tratamiento de la depresión en la edad prepuberal en base a su escasa mejoría y aumento de efectos secundarios adversos.
Comentario: A pesar de que los antidepresivos tricíclicos son los más conocidos por su antigüedad y amplia experiencia de uso es evidente que en grupos de edades extremos como son los niños y adolescente o los ancianos se han visto claramente superados por los ISRS. Si bien y aunque ninguno de los ISRS disponibles en España tiene autorizada la indicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes los datos disponibles sugieren que son utilizados en este grupo de edad. Recientemente se notificó a través de la Agencia Española de Medicamentos Sanitarios que no se recomiendan en niños y adolescentes por haberse observado un aumento de la ideación suicida.

Bibliografía general

1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004.

2.Aranza Per

Doctora, estoy deprimida”. Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia

Fecha de publicación: 2006

Nuevas tendencias

Introducción

Factores de riesgo

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Evaluación del riesgo suicida

Tratamiento de la depresión

Fases y seguimiento del tratamiento

Criterios de derivación

Puntos clave. Mejora de calidad

NUEVAS TENDENCIAS

La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis.

Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión).

La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental.

Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer.

Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:

Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta..), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultaneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la HTA, por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.

FACTORES DE RIESGO

Transiciones psicosociales
Existen eventos vitales o cambios psicosociales (Tabla 1) que aumentan el riesgo de padecer una depresión.

Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión

Infancia	-Pérdida o separación de los padres -Pérdida del contacto con el hogar familiar por: ingreso en un hospital o internado en una escuela
Adolescencia	-Separación de los padres, del hogar o de la escuela
Adultos jóvenes	-Ruptura matrimonial -Embarazo (especialmente el primero). Aborto -Pérdida de trabajo -Pérdida de un progenitor -Emigración
Adultos ancianos	-Jubilación -Pérdida de funciones físicas -Duelo -Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos) -Enfermedad o incapacidad de familiar próximo

Otros
Factores como el estado civil, el nivel socioeconómico, la religión, la raza etc son controvertidos y no han demostrado diferencias significativas en prevalencia de depresión.

El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en:

Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc.

Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día.

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión

Emocionales	-Tristeza -Indiferencia, apatía -Anhedonía -Disforia, irritabilidad
Cognoscitivas o del pensamiento	-Pesimismo -Ideas de culpa, de ruina -Falta de concentración, -Baja autoestima -Curso lento del pensamiento -Ideación suicida
Conductuales	-Inhibición Psicomotriz -Llanto -Aislamiento social -Intentos de suicidio
Somáticas	-Insomnio/ Hipersomnia -Adelgazamiento/ Aumento de peso -Múltiples algias -Alteraciones menstruales -Disfunciones sexuales

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria:

Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria.

Con síntomas psicóticos
Es una forma grave de presentación que suele iniciarse a edades mas tardías (sobre los 60 años) y en la que están presentes:

Ideas delirantes: de pecado, culpa, ruina, o catástrofes en las que el paciente se siente culpable, así como ideas de persecución o control del pensamiento.
Alucinaciones que pueden ser auditivas (voces difamatorias) u olfatorias con olores desagradables.
Estupor depresivo, la gravedad de la inhibición psicomotriz puede ser tal que lleve al paciente a un estado de estupor.

Depresión en situaciones especiales

Infancia y adolescencia: la depresión se manifiesta más con trastornos conductuales que por la clínica afectiva, además el ajuste psicosocial se manifiesta a través del rendimiento escolar y de la interacción con los demás niños. A partir de los 6 años ya puede aparecer la ideación suicida. Es necesario evaluar de forma precisa el riesgo de suicidio pues hay un alto índice de ideación y tentativas suicidas.
Anciano: múltiples estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la depresión en el anciano está infradiagnósticada y que en un alto porcentaje de casos se administran benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio por la tendencia a enmascararse los síntomas. El riesgo de suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el suicidio consumado sobretodo en varones. Merece especial mención la llamada pseudodemencia depresiva, puesto que es la más frecuente de las causas de demencia reversible. Se trata de una depresión en ancianos con clínica que simula una demencia (perplejos, apáticos, con pensamiento lento, aspecto descuidado y pérdida de contacto con la realidad) y que en el momento que se instaura tratamiento antidepresivo los síntomas cognitivos revierten.
Posparto: muchas mujeres a los 5-7 días del parto presentan un síndrome muy común conocido como “blues posparto” caracterizado por labilidad afectiva y tendencia al llanto que no llega a cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor. Suele ser leve y pasajero sin tratamiento. Un porcentaje menor de mujeres puede presentar un trastorno depresivo que suele desarrollarse en las primeras seis semanas. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico. Mucho mas grave es la psicosis puerperal que se da en uno de cada mil partos, donde es prioritaria la protección del bebé y requiere tratamiento especializado.

DIAGNOSTICO

Trastornos del sueño
Fatiga crónica
Quejas físicas atípicas
Hiperfrecuentación
Mala evolución de una enfermedad somática
Dificultad para la expresión verbal de las emociones (alexitimia)
Problemas de memoria
Problemas de pareja
Problemas en la relación medico-paciente

Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)

A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:

Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
Insomnio o hipersomnia
Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimiento de culpa o de inutilidad
Disminución de la concentración o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.

C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

D- Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:

Autoaplicados son autoadministrados por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión de Beck (BDI).
Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado es la escala de Hamilton (Tabla 4).