Juan Gervas y Vacuna HPV













http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/la-incierta-prevencion-del-cancer-de-cuello-de-utero-con-la-vacuna-contra-el-virus-del-papiloma-humano/

También en:
http://www.equipocesca.org/organizacion-de-servicios/la-vacuna-contra-el-virus-del-papiloma-humano-desde-el-punto-de-vista-de-la-atencion-primaria-en-espana/

http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/vacuna-contra-el-virus-del-papiloma-humano-ciencia-y-ficcion/

Todo ello recogido en:
http://www.equipocesca.org/noticias/razones-para-el-%E2%80%9Cno%E2%80%9D-o-para-la-moratoria-respecto-a-la-vacuna-contra-el-virus-del-papiloma-humano/

Ver también la petición de una moratoria para la vacuna contra el VPH
en España:
http://www.caps.cat/caps/activitats/43-declaracion.html

Es importante:
http://www.cmaj.ca/content/177/5/484.full?sid=8be3cd89-af54-491c-b2ff-9e587acce741

http://www.cmaj.ca/content/177/12/1527.full?sid=2627c0f0-c338-4653-a3c3-7a147b7b9539

http://www.cmaj.ca/content/177/12/1527.full/reply#cmaj_el_19534

He añadido comentarios varios actualizados, de artículos y estudios
publicados en 2010 y 2011.


Juan Gérvas. 


Objeciones a la vacuna HPV


Objeciones a La Vacuna Hpv Publicado en Rev, Soc Iberoam .Inf Cientifica Siichttp://es.scribd.com/embeds/66288585/content?start_page=1&view_mode=list&access_key=key-14tjh3qnbu5f9qnztmkn(function() { var scribd = document.createElement(“script”); scribd.type = “text/javascript”; scribd.async = true; scribd.src = “http://es.scribd.com/javascripts/embed_code/inject.js”; var s = document.getElementsByTagName(“script”)[0]; s.parentNode.insertBefore(scribd, s); })();

VPH y Federacion de Medicina General y Familiar


Alerta a la población por una campaña publicitaria de la Vacuna contra el HPV. 

En las últimas semanas una campaña publicitaria de la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (Lalcec) exhorta a las mujeres a vacunarse (única palabra destacada) para evitar el cáncer de cuello uterino y no menciona el test de Papanicolaou como recurso preventivo. 
De acuerdo a fuentes periodísticas, no desmentidas, dicha campaña pareciera haber sido financiada por la empresa que produce la vacuna, cada una de cuyas tres dosis cuesta entre $400 y $926. Cabe destacar que la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) no integra el calendario oficial de vacunación.
 
Ante estos hechos la Federación Argentina de Medicina Familiar y General desea alertar a la población, y manifestar que de acuerdo a las evidencias científicas y los principios de la ética profesional:
 
1. La realización del test de Papanicolaou anualmente es la única medida que hasta el momento ha demostrado disminuir entre un 20 y un 60% la mortalidad por cáncer de cuello uterino. 

2. La vacuna contra el HPV ha demostrado ser efectiva para evitar lesiones relacionadas con el virus y solo en mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales, pero se desconoce su efecto en la aparición y mortalidad por cáncer de cuello uterino, ni su protección y seguridad a mediano y largo plazo.
 
3. La vacuna sólo cubriría un 65% de los Virus del Papiloma Humano (HPV) relacionados con de las neoplasias de cuello uterino en Latinoamérica y el Caribe. 
4. La vacunación ha sido financiada por el Estado Nacional en 15 países desarrollados, al menos parcialmente, pero podría ser impagable y fuera de las prioridades sanitarias en países en vías de desarrollo como la Argentina . 
5. Deberían realizarse en Argentina estudios de costo-efectividad y de impacto presupuestario antes de implementar estrategias preventivas masivas. En el caso del cáncer del cuello de útero cualquier medida debería integrarse claramente con programas de detección temprana, siendo el Papanicolaou la prueba de elección.
 
6. Es objetable desde la ética institucional ofrecer intervenciones preventivas de acceso inequitativo, con información distorsionada y a través de publicidades encubiertas. 
7. Es objetable desde la ética profesional las manifestaciones periodísticas de médicos expertos que no declaran conflictos de intereses por recibir financiamiento directo o indirecto de los fabricantes de la vacuna.
 
Por último deseamos recomendar que aquellas mujeres que decidieran recibir la vacuna deberán continuar realizándose periódicamente un test de Papanicolaou, dado que la vacuna, por lo que conocido hasta la fecha, no le garantiza una protección total contra el cáncer del cuello uterino
 

Comisión Directiva Federación Argentina de Medicina Familiar y General. famfyg@gmail.com 

Referencias: [1]Pedro Lipcovich. Vacuna, campanha y polemica. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-113945-2008-10-25.html (acceso 3/11/2008). [2] LA SALUD, ¿UN NEGOCIO? Escrito por: zoe el 28 Oct 2008. En:http://blogs.clarin.com/el-conventillo-de-info/2008/10/26/solo-mujeres- (acceso 3/11/2008). [3] Screening for Cervical Cancer. Recommendations and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical (acceso 1/11/2008). [4] Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007;177:469-79. [5] Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Picconi MA, Gibbons L. Type-specific HPV prevalence in high grade lesions or cervical cancer in Latin America and the Caribbean: a systematic review of epidemiological studies. 24th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. – 3 al 9 de Noviembre de 2007. [6] Koulova A, Tsui J, Irwin K, Van Damme P, Biellik R, Aguado MT. A brief report: Country recommendations on the inclusion of HPV vaccines in national immunization programmes among high-income countries, June 2006-January 2008.Vaccine. 2008 Sep 18. [Epub ahead of print] [7] Goldie SJ, Kim JJ, Kobus K, Goldhaber-Fiebert JD, Salomon J, O’shea MK, Xavier Bosch F, de Sanjose S, Franco EL. Cost-effectiveness of HPV 16, 18 vaccination in Brazil. Vaccine. 2007 Aug 14;25(33):6257-70. Epub 2007 Jun 15

VPH y Federacion de Medicina General y Familiar


Alerta a la población por una campaña publicitaria de la Vacuna contra el HPV. 

En las últimas semanas una campaña publicitaria de la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (Lalcec) exhorta a las mujeres a vacunarse (única palabra destacada) para evitar el cáncer de cuello uterino y no menciona el test de Papanicolaou como recurso preventivo. 
De acuerdo a fuentes periodísticas, no desmentidas, dicha campaña pareciera haber sido financiada por la empresa que produce la vacuna, cada una de cuyas tres dosis cuesta entre $400 y $926. Cabe destacar que la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) no integra el calendario oficial de vacunación.
 
Ante estos hechos la Federación Argentina de Medicina Familiar y General desea alertar a la población, y manifestar que de acuerdo a las evidencias científicas y los principios de la ética profesional:
 
1. La realización del test de Papanicolaou anualmente es la única medida que hasta el momento ha demostrado disminuir entre un 20 y un 60% la mortalidad por cáncer de cuello uterino. 

2. La vacuna contra el HPV ha demostrado ser efectiva para evitar lesiones relacionadas con el virus y solo en mujeres que no hayan iniciado relaciones sexuales, pero se desconoce su efecto en la aparición y mortalidad por cáncer de cuello uterino, ni su protección y seguridad a mediano y largo plazo.
 
3. La vacuna sólo cubriría un 65% de los Virus del Papiloma Humano (HPV) relacionados con de las neoplasias de cuello uterino en Latinoamérica y el Caribe. 
4. La vacunación ha sido financiada por el Estado Nacional en 15 países desarrollados, al menos parcialmente, pero podría ser impagable y fuera de las prioridades sanitarias en países en vías de desarrollo como la Argentina . 
5. Deberían realizarse en Argentina estudios de costo-efectividad y de impacto presupuestario antes de implementar estrategias preventivas masivas. En el caso del cáncer del cuello de útero cualquier medida debería integrarse claramente con programas de detección temprana, siendo el Papanicolaou la prueba de elección.
 
6. Es objetable desde la ética institucional ofrecer intervenciones preventivas de acceso inequitativo, con información distorsionada y a través de publicidades encubiertas. 
7. Es objetable desde la ética profesional las manifestaciones periodísticas de médicos expertos que no declaran conflictos de intereses por recibir financiamiento directo o indirecto de los fabricantes de la vacuna.
 
Por último deseamos recomendar que aquellas mujeres que decidieran recibir la vacuna deberán continuar realizándose periódicamente un test de Papanicolaou, dado que la vacuna, por lo que conocido hasta la fecha, no le garantiza una protección total contra el cáncer del cuello uterino
 

Comisión Directiva Federación Argentina de Medicina Familiar y General. famfyg@gmail.com 

Referencias: [1]Pedro Lipcovich. Vacuna, campanha y polemica. En: http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-113945-2008-10-25.html (acceso 3/11/2008). [2] LA SALUD, ¿UN NEGOCIO? Escrito por: zoe el 28 Oct 2008. En:http://blogs.clarin.com/el-conventillo-de-info/2008/10/26/solo-mujeres- (acceso 3/11/2008). [3] Screening for Cervical Cancer. Recommendations and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm#clinical (acceso 1/11/2008). [4] Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ 2007;177:469-79. [5] Ciapponi A, Bardach A, Glujovsky D, Picconi MA, Gibbons L. Type-specific HPV prevalence in high grade lesions or cervical cancer in Latin America and the Caribbean: a systematic review of epidemiological studies. 24th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. – 3 al 9 de Noviembre de 2007. [6] Koulova A, Tsui J, Irwin K, Van Damme P, Biellik R, Aguado MT. A brief report: Country recommendations on the inclusion of HPV vaccines in national immunization programmes among high-income countries, June 2006-January 2008.Vaccine. 2008 Sep 18. [Epub ahead of print] [7] Goldie SJ, Kim JJ, Kobus K, Goldhaber-Fiebert JD, Salomon J, O’shea MK, Xavier Bosch F, de Sanjose S, Franco EL. Cost-effectiveness of HPV 16, 18 vaccination in Brazil. Vaccine. 2007 Aug 14;25(33):6257-70. Epub 2007 Jun 15

Una vacuna con demasiadas dudas


Más allá de anuncios rimbombantes, faltan años para demostrar que la inmunización contra el HPV es efectiva y segura. <!–
Relac: 3–><!–
Multi: 0–>

Josefina Edelstein – La Voz del Interior
Especial

Si bien las vacunas han puesto a salvo a la humanidad de numerosas enfermedades, y desde hace tiempo la expectativa de buena parte de la población mundial está puesta en la obtención de un medicamento preventivo para el cáncer, médicos y científicos recomiendan tener cautela respecto de la promocionada vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV por sus siglas en inglés).

Desde Estados Unidos, Canadá y Europa piden mesura y racionalidad a los gobiernos antes de indicar la vacunación en niñas de 12 años y mucho más, cuando se plantean incluirla en el calendario oficial para inmunizar masivamente, aunque muchos países, presionados por los laboratorios fabricantes, ya la incorporaron.

La vacuna fue desarrollada para evitar la infección con los virus 16 y 18 del HPV y los ensayos clínicos han demostrado su efectividad, durante cinco a seis años y medio, en la reducción de lesiones precancerosas producidas por estas cepas. Básicamente, ésta es una de las pocas certezas científicas hasta el momento, mientras que el impacto real de la vacuna se conocerá al cabo de décadas.

Los reparos que esgrime desde hace tiempo la comunidad científica están planteados en un artículo y editorial que publicó –nada menos– que el New England Journal of Medicine, el 21 de agosto último.

Los cuestionamientos giran en torno a respuestas que requieren años de estudio y seguimiento:

No existen evidencias científicas de que la vacuna pueda prevenir el cáncer de cuello uterino y tampoco la mortalidad.

No se sabe cuánto tiempo durará su protección y, por lo tanto, se desconoce si será necesario aplicar un refuerzo.

El sistema inmunológico elimina en forma natural el 90 por ciento de las infecciones por HPV y no hay datos que muestren que este proceso no se alterará con la vacunación.

Por lo mismo, se teme un posible efecto de “nicho vacío”, ya que la vacuna que “evita la presencia o actividad de los virus contra los que protege”, al mismo tiempo podría “cambiar la ecología del cuello uterino y alrededores y permitir la proliferación de otros virus de alto riesgo oncológico, o la transformación de los de bajo riesgo”, explica Juan Gérvas, médico español y profesor en la Escuela Nacional de Sanidad y en la Universidad Autónoma de Madrid, quien en 2007 escribió el artículo “La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano”.

Los resultados de los ensayos clínicos se han obtenido con mujeres de 16 a 24 años, de manera que no se sabe cómo reaccionará el organismo de las chicas de 12 años a quienes se pretende inmunizar.

La vacuna protege de la infección de dos de los tipos (16 y 18) de HPV que se encuentran en el 70 por ciento de los casos de cáncer de cérvix, pero existen 15 cepas oncogénicas. Esto lleva a pensar que las mujeres que se vacunen podrían relajarse en cuanto al control con Papanicolau que, de todos modos, se deben realizar anualmente para detectar posibles lesiones cancerígenas.

Presión farmacéutica. Para el marketing existe la premisa de que las necesidades de consumo se crean y nada mejor que instalar temor para correr a calmarlo.

La arrolladora campaña de promoción de Merck para su vacuna Gardasil y, en menor medida, la de GlaxoSmithKline para su versión llamada Cervarix, también han sido foco de críticas y están descriptas en detalle en el artículo que publicó el prestigioso periódico The New York Times, el 20 del mes pasado. A través de los medios de comunicación, los laboratorios posicionaron al HPV como que está a la vuelta de la esquina e instalaron una sensación generalizada de temor hacia el cáncer.

Los laboratorios también “sensibilizaron” sobre el tema aportando dinero a médicos, organizaciones de padres, de mujeres, de pacientes, a sociedades científicas, organismos estatales y haciendo lobby en grupos políticos. El periódico informa que en Estados Unidos Merck convocó a cientos de médicos y enfermeras y los entrenó para que den charlas sobre la vacuna y por cada disertación se les pagó 4.500 dólares, nada más.

“Hubo una presión increíble de la industria y los políticos”, dijo Jon Abramson, ex presidente del Comité de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos.

Por su parte, Abby Lippman, directora de la Red de Salud de Mujeres Canadienses, expresó que el agresivo marketing “está enloqueciendo a las mujeres que piensan que son malas madres si no hacen vacunar a sus hijas”.

Otra voz que da cuenta de la presión farmacéutica es la de Diane Harper, quien se desempeñó como investigadora principal de los ensayos clínicos de Gardasil y Cervarix: “Merck hizo lobby en cada líder de opinión, grupo de mujeres, sociedad médica, políticos y apuntó directo a la gente, creando una sensación de pánico que lleva a la necesidad de tener que estar vacunado ya”.

El médico español Juan Gérvas expresa en su artículo que “está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes”. Consultado vía correo electrónico, explica que “si hubo actividad sexual previa es absurdo vacunar, porque la mayoría de las mujeres ya se ha contagiado con el virus y también la mayoría ´se limpian´ por sí mismas y crean inmunidad celular, por lo tanto la vacuna es inútil”.

El tiempo dirá. En este escenario, ¿vale la pena que se vacunen niñas y mujeres? Más aun, ¿tiene sentido incluir la vacuna contra el HPV en el calendario oficial, como se viene intentando por algunas vías en el Congreso Nacional o en algunas legislaturas provinciales?

En la Argentina, sólo el 20 por ciento de las mujeres se hace el control de Papanicolau, entre otras razones, porque “las chicas no tienen incorporado el hábito de hacerse controles y los servicios de salud están abarrotados”, señala la especialista en adolescentes Juana Presman.

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) autorizó una de las vacunas para mujeres de 9 a 26 años y la otra para las de 10 a 45 años.

El costo de la vacuna tetravalente (Gardasil) es de 926,48 pesos por dosis y son necesarias tres; mientras que la fórmula bivalente (Cervarix) se vende a 384 pesos y también hay que multiplicarlos por tres. Son cifras altas para el bolsillo de la gente y para el presupuesto de salud estatal. Aun más cuando faltan certezas sobre su efectividad y seguridad.

Una vacuna con demasiadas dudas


Más allá de anuncios rimbombantes, faltan años para demostrar que la inmunización contra el HPV es efectiva y segura. <!–
Relac: 3–><!–
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Josefina Edelstein – La Voz del Interior
Especial

Si bien las vacunas han puesto a salvo a la humanidad de numerosas enfermedades, y desde hace tiempo la expectativa de buena parte de la población mundial está puesta en la obtención de un medicamento preventivo para el cáncer, médicos y científicos recomiendan tener cautela respecto de la promocionada vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV por sus siglas en inglés).

Desde Estados Unidos, Canadá y Europa piden mesura y racionalidad a los gobiernos antes de indicar la vacunación en niñas de 12 años y mucho más, cuando se plantean incluirla en el calendario oficial para inmunizar masivamente, aunque muchos países, presionados por los laboratorios fabricantes, ya la incorporaron.

La vacuna fue desarrollada para evitar la infección con los virus 16 y 18 del HPV y los ensayos clínicos han demostrado su efectividad, durante cinco a seis años y medio, en la reducción de lesiones precancerosas producidas por estas cepas. Básicamente, ésta es una de las pocas certezas científicas hasta el momento, mientras que el impacto real de la vacuna se conocerá al cabo de décadas.

Los reparos que esgrime desde hace tiempo la comunidad científica están planteados en un artículo y editorial que publicó –nada menos– que el New England Journal of Medicine, el 21 de agosto último.

Los cuestionamientos giran en torno a respuestas que requieren años de estudio y seguimiento:

No existen evidencias científicas de que la vacuna pueda prevenir el cáncer de cuello uterino y tampoco la mortalidad.

No se sabe cuánto tiempo durará su protección y, por lo tanto, se desconoce si será necesario aplicar un refuerzo.

El sistema inmunológico elimina en forma natural el 90 por ciento de las infecciones por HPV y no hay datos que muestren que este proceso no se alterará con la vacunación.

Por lo mismo, se teme un posible efecto de “nicho vacío”, ya que la vacuna que “evita la presencia o actividad de los virus contra los que protege”, al mismo tiempo podría “cambiar la ecología del cuello uterino y alrededores y permitir la proliferación de otros virus de alto riesgo oncológico, o la transformación de los de bajo riesgo”, explica Juan Gérvas, médico español y profesor en la Escuela Nacional de Sanidad y en la Universidad Autónoma de Madrid, quien en 2007 escribió el artículo “La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano”.

Los resultados de los ensayos clínicos se han obtenido con mujeres de 16 a 24 años, de manera que no se sabe cómo reaccionará el organismo de las chicas de 12 años a quienes se pretende inmunizar.

La vacuna protege de la infección de dos de los tipos (16 y 18) de HPV que se encuentran en el 70 por ciento de los casos de cáncer de cérvix, pero existen 15 cepas oncogénicas. Esto lleva a pensar que las mujeres que se vacunen podrían relajarse en cuanto al control con Papanicolau que, de todos modos, se deben realizar anualmente para detectar posibles lesiones cancerígenas.

Presión farmacéutica. Para el marketing existe la premisa de que las necesidades de consumo se crean y nada mejor que instalar temor para correr a calmarlo.

La arrolladora campaña de promoción de Merck para su vacuna Gardasil y, en menor medida, la de GlaxoSmithKline para su versión llamada Cervarix, también han sido foco de críticas y están descriptas en detalle en el artículo que publicó el prestigioso periódico The New York Times, el 20 del mes pasado. A través de los medios de comunicación, los laboratorios posicionaron al HPV como que está a la vuelta de la esquina e instalaron una sensación generalizada de temor hacia el cáncer.

Los laboratorios también “sensibilizaron” sobre el tema aportando dinero a médicos, organizaciones de padres, de mujeres, de pacientes, a sociedades científicas, organismos estatales y haciendo lobby en grupos políticos. El periódico informa que en Estados Unidos Merck convocó a cientos de médicos y enfermeras y los entrenó para que den charlas sobre la vacuna y por cada disertación se les pagó 4.500 dólares, nada más.

“Hubo una presión increíble de la industria y los políticos”, dijo Jon Abramson, ex presidente del Comité de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos.

Por su parte, Abby Lippman, directora de la Red de Salud de Mujeres Canadienses, expresó que el agresivo marketing “está enloqueciendo a las mujeres que piensan que son malas madres si no hacen vacunar a sus hijas”.

Otra voz que da cuenta de la presión farmacéutica es la de Diane Harper, quien se desempeñó como investigadora principal de los ensayos clínicos de Gardasil y Cervarix: “Merck hizo lobby en cada líder de opinión, grupo de mujeres, sociedad médica, políticos y apuntó directo a la gente, creando una sensación de pánico que lleva a la necesidad de tener que estar vacunado ya”.

El médico español Juan Gérvas expresa en su artículo que “está demostrada su ineficacia en mujeres no vírgenes”. Consultado vía correo electrónico, explica que “si hubo actividad sexual previa es absurdo vacunar, porque la mayoría de las mujeres ya se ha contagiado con el virus y también la mayoría ´se limpian´ por sí mismas y crean inmunidad celular, por lo tanto la vacuna es inútil”.

El tiempo dirá. En este escenario, ¿vale la pena que se vacunen niñas y mujeres? Más aun, ¿tiene sentido incluir la vacuna contra el HPV en el calendario oficial, como se viene intentando por algunas vías en el Congreso Nacional o en algunas legislaturas provinciales?

En la Argentina, sólo el 20 por ciento de las mujeres se hace el control de Papanicolau, entre otras razones, porque “las chicas no tienen incorporado el hábito de hacerse controles y los servicios de salud están abarrotados”, señala la especialista en adolescentes Juana Presman.

La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) autorizó una de las vacunas para mujeres de 9 a 26 años y la otra para las de 10 a 45 años.

El costo de la vacuna tetravalente (Gardasil) es de 926,48 pesos por dosis y son necesarias tres; mientras que la fórmula bivalente (Cervarix) se vende a 384 pesos y también hay que multiplicarlos por tres. Son cifras altas para el bolsillo de la gente y para el presupuesto de salud estatal. Aun más cuando faltan certezas sobre su efectividad y seguridad.

Prevencion de Cancer de Cuello de utero y vacuna VPH


Gérvas J. La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Rev Port Clín Geral. 2007;23: 547-55

Gérvas, J. Prevention of cervical cancer by the HPV vaccine is not definitive. Rev. Port Clin Geral. 2007; 23: 547-55.

Juan Gérvas
jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid) España
Equipo CESCA, Madrid, España

Abstract with Eleven Questions & Answers into Spanish and English.
English translation by Juan Gérvas (“nogracias” Spain, http://www.nogracias.eu) and Joana Ramos, (www.healthyskepticism.og )

Resumen
En 2007 se ha comercializado de la vacuna contra el virus del papiloma humano, con la que se propone vacunar a niñas de 11 y 12 años para la prevención primaria del cáncer de cuello de útero, dada la fuerte asociación entre el cáncer y algunos tipos oncogénicos del virus. La vacuna ha sido rápidamente incluida en los calendarios vacunales de la mayoría de los países desarrollados. En este texto se revisa el fundamento científico de dicha decisión. Son puntos clave: la ausencia de cambios en la epidemiología de la infección, la estabilidad o disminución del la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero, la falta de correlación entre respuesta inmunitaria serológica y la inmunidad natural, el impacto de la vacuna en la ecología del virus, las evaluaciones coste-efectividad que dependen de la duración desconocida de la inmunización, la dependencia excesiva de la investigación financiada por la industria farmacéutica, y la necesidad de mantener la citología de cribado. Se precisaría más tiempo e información antes de introducir la vacunación en el calendario vacunal.
Palabras clave: Vacunas, Virus del papiloma humano, Evaluación.

Abstract
Sales of the vaccine against human papilloma virus began in 2007, promoted for administration in girls 11 -12 years old, as preventative measure against cervical cancer, due to the strong link between this cancer with the presence of certain oncogenic strains of the papilloma virus. The vaccine was quickly included in the official immunization programs in many developed countries. In this paper I review the scientific basis for that decision. Critical questions for review are: the absence of changes in the epidemiology of the infection; stability or reduction in the incidence and mortality from cervical cancer; lack of correlation between levels of serologic immune response and natural immunity; the effect of the vaccine on virus ecology; evaluation of the cost-effectiveness of immunization in the face of lack of definitive information about the length of its effectiveness; pharmaceutical industry sponsorship of most of the HPV vaccine research; and the need to maintain screening with Papanicolau exams. More time and information are needed before including this vaccine in the official immunization program.
Key words: Vaccines, Human papilloma virus, Evaluation.

Once preguntas básicas (sin respuesta concluyente)
Eleven basic questions (with no definitive answer)

Con un ímpetu frenético, sin parangón en el campo vacunal, la vacuna contra el virus del papiloma humano se ha incluido en los calendarios vacunales de casi todos los países europeos, Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Grecia, Holanda, Italia, Luxemburgo, Reino Unido, Suecia y Suiza (1) y en otros desarrollados como Australia, Canadá y EEUU.
With a speed never before seen in the field of immunization, the HPV vacccine has been added to the vaccination schedules of almost all the European countries, including Germany, Austria, Belgium, Denmark, Spain, Greece, the Netherlands, Italy, Luxemburg, the UK, and Switzerland (1) and in other developed nations like Australia, Canada, and the USA.

¿Indica la unanimidad lógica y certeza científica? No. La prevención es campo aparte, como se deduce de otros casos; por ejemplo, respecto al cribado de la displasia del desarrollo de caderas en el recién nacido (2-4).
Does this mean that there is complete agreement and solid scientific basis for this action? No.
The field of preventive medicine is a whole different matter as we can learn from other cases; for example, with respect to screening of newborns for hip displasia (2-4).

En el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano existen dudas razonables acerca de la racionalidad de la decisión de su inclusión en el calendario vacunal. Al menos hay once preguntas básicas sin respuesta concluyente, que hacen dudar de la oportunidad de la aprobación del nuevo calendario:
Reasonable doubts exist about the rationale for the decision to include the HPV vaccine in the immunization schedules. At the very least, there are eleven basic unresolved questions, which raise doubts about the appropriateness of its inclusion in the new [vaccination] schedule.

¿Hay cambios recientes en lo que respecta a la infección por virus del papiloma humano? No. De hecho, desconocemos su historia natural. Es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente y la más benigna (el 90% de las infecciones curan espontáneamente) (5). Seguimos sin saber porqué algunas infecciones son persistentes y cancerígenas (al cabo de 20-30 años provocan cáncer de cuello de útero).
Have there been any recent changes in our understanding of the papilloma virus infection? No.
In fact we do not know its natural history. It is the most common sexually transmitted disease, but most cases are benign (90% clear spontaneously) (5). We still don’t know why some infections become chronic and cause cancer (it takes about 20-30 years for [the infection] to transform into cervical cancer).

2. ¿Hay cambios en los países desarrollados de la epidemiología del cáncer de cuello de útero que lo justifiquen? Por ejemplo, en España la incidencia se mantiene estable y baja, así como la mortalidad (respectivamente, de 7,11 y de 2,4 casos por 100.000 mujeres y año) (6). En EEUU disminuye, y cada año hay unos 11.100 nuevos casos y unas 3.700 muertes por cáncer de cuello de útero (5).

Are there known changes in the epidemiology of cervical cancer in developed countries that would justify vacciantion? No.
In most developed countries mortality is stable or decreasing.
No. In Spain, for example, the incidence has remained stable to low, as has the monthly rate (some 7. 11 cases and 2.4 deaths yearly per 100,000 women, respectively) (6). In the USA, there has been a decrease, and there are about 11,100 new cases and about 3700 deaths from cervical cancer annually (5).

3. ¿La inmunidad natural, ¿conlleva la presencia de anticuerpos en sangre? No. La cifra de anticuerpos en sangre es muy baja o inexistente (en la mitad de los casos) en las mujeres inmunes naturalmente. La infección no conlleva viremia (la replicación vírica se produce en la superficie epitelial, muy lejos de la células presentadoras de antígeno y de los macrófagos) (7). Desconocemos en detalle la respuesta inmunológica normal, pero es muy efectiva. Además, no se ve afectada por la re-exposición debida a la actividad sexual continuada.

Is natural immunity correlated with levels of antibodies in the blood? No.
In most cases, the quantity of blood antibodies is very low to nonexistent (in half of all cases) among women with natural immunity. Infection does not correlate with viremia (viral replication occurs on the epithelial surface, very far from the antigen-presenting cells and from the macrophages) (7). Viral replication is a cellular phenomenon. We do not understand very well the normal immune response, but it is very effective. Furthermore, it does not seem to be affected by re-exposure resulting from ongoing sexual activity.

4. La vacuna, y re-vacuna, provoca la presencia en sangre de anticuerpos, en dosis de hasta veinte veces las máximas normales, pero ¿existe relación demostrada entre el nivel de anticuerpos y la eficacia de la vacuna? No. No hay correlación inmunológica demostrada. Ignoramos el mecanismo de acción de la vacuna. Se supone que los anticuerpos en sangre ayudan a eliminar los virus en la superficie epitelial, pero no sabemos cómo (5, 8). La inmunidad natural es celular, no serológica.

Vaccination, and re-vaccination, boost the presence of antibodies in the blood, up to twenty times the normal maximum counts, but is there any relationship shown between the antibody levels and the effectiveness of the vaccine? No.
There is no immunological correlation shown at all. The vaccine’s mode of action is unknown. It is theorized that antibodies in blood might help in getting rid of the infection, but we don’t know how (5,8). Natural immunity is cellular, not serological.

5. Si la vacuna elimina los virus, puede tener un doble efecto beneficioso y perjudicial? Por ejemplo, la vacuna disminuye las infecciones persistentes y las lesiones pre-malignas causadas por los virus contra los que se vacuna (beneficioso). Pero si eliminase otros virus del papiloma humano no sabríamos cómo valorarlo. Por ejemplo, la co-infección con los tipos 6 y 11 (bajo riesgo oncológico) disminuye naturalmente la posibilidad de ser infectado por el tipo 16 (alto riesgo oncológico) (9). En general se acepta que la vacuna evita la presencia o actividad de los virus contra los que vacuna. Por ello cambia la “ecología” del cuello uterino y alrededores, y hay datos (10) que sugieren un efecto de “nicho vacío”, que permite la proliferación de otros virus de alto riesgo oncológico, o la transformación de los de bajo riesgo.

If the vaccine eliminates the viruses, is it possible that it might have two effects, both beneficial and harmful? Yes.
For example, the vaccine might reduce chronic infections and pre-malignant lesions caused by the viruses which the vaccine acts against (helpful). But if this eliminated other human papilloma viruses, we wouldn’t know how to assess such a change. For example, co-infection with types 6 and 11 (low cancer risk) naturally decreases the probability of infection by type 16 (high cancer risk) (9). It is generally accepted that the vaccination blocks the appearance or activation of the viruses that it targets. Because of these changes occur in the “ecology” of the uterine cervix and surrounding areas, and there are data (10) to support the existence of an “empty niche” effect, that permits the proliferation of other high cancer risk viruses, or that permits the transformation of low-risk viruses into high-risk ones.

6. ¿Se ha demostrado su efectividad? No; no se tienen datos sobre su resultado en la práctica clínica diaria, ni siquiera ensayos clínicos con resultados en salud en las niñas en que se propone la vacunación. Se tienen datos de eficacia de casi el 100% (resultados de ensayos clínicos para los que cumplen todas las condiciones ideales, muy diferentes de la clínica diaria), para lesiones asociadas a los virus contra los que se vacuna, en mujeres de 16 a 26 años, generalmente blancas, sanas, de países desarrollados y educadas (10-14). Cuando se tiene en cuenta “la intención de tratar” (se incluyen todos los pacientes participantes en los ensayos, aunque no hayan cumplido las condiciones ideales) la eficacia baja al 50% (10-14), y si se incluyen las lesiones no asociadas a los virus contra los que se vacuna, la eficacia baja hasta el 17% (11).

Has the vaccine been shown to be effective? No.
There are no clinical data about its effectiveness, nor have there been clinical trials showing health outcomes for girls in the age group being targeted for vaccination. There is data showing almost 100% effectiveness (results from clinical trials conducted under the most ideal conditions, quite different from real-life clinical practice) for lesions associated with the viruses that the vaccine targets, in women ages 16 to 26, who were mostly white, healthy, well educated and living in developed countries (10-14). When “intention to treat” is taken into account (if all patients who participated in the trials are included, even if not meeting ideal inclusion criteria), the vaccine’s effectiveness decreases to 50% (10-14). And if all those patients whose cervical lesions are not associated with the viruses targeted by the vaccine are included then the rate of effectiveness of the vaccine falls to 17% (11).

7. ¿Se sabe cuánto dura la inmunidad? No, no se sabe. Lo máximo demostrado son cinco años. Si la inmunidad decae, se podría precisar de una re-vacunación cada cierto tiempo. Además del gasto y complicaciones que ello implica, no sabemos si al ceder la inmunidad artificial se debilitaría la inmunidad natural y habría infecciones oncogénicas más graves y agresivas (algo parecido sucede con la vacunación contra la varicela) (7,12).

Do we know how long immunity [from the vaccine] will last? No.
So far, it has been shown to work for five years. If immunity would decrease, then re-vaccination would be necessary after a certain length of time. Besides the expense and logistical complications this would entail, we do not know if inducing artificial immunity would inhibit natural immunity, resulting in serious and more aggressive oncogenic infections. (something similar to what has happened with small pox vaccination) (7,12).

8. ¿Se ha determinado el coste-efectividad de la vacuna? Sí. Pero se asumen condiciones no demostradas. Especialmente respecto a la efectividad y respecto a la duración de la vacuna. De hecho, en condiciones muy probables, si la inmunidad provocada por la vacuna dura menos de treinta años, y si la efectividad es del 70%, en Canadá, el coste-efectividad es nulo. Es decir, habría que vacunar a infinitas niñas para evitar un caso de cáncer de cuello de útero (15).

Has the vaccine’s cost-effectivenes been determined? Yes.
But some unproven assumptions have been made about its effectiveness and duration of immunity it offers. In fact, under ordinary conditions, if the period of immunity from the vaccine lasts less than 30 years, and if its rate of effectiveness is 70%, in the case of Canada, then it is not cost-effective at all. In other words, it would be necessary to vaccinate all girls in order to prevent one case of cervical cancer (15).

9. ¿Sirve en mujeres que ya han iniciado la actividad sexual? No. Las mujeres se contagian al comienzo de la actividad sexual. La eficacia (ensayos clínicos, condiciones ideales) es muy baja en mujeres que ya han iniciado la actividad sexual, de alrededor del 17% (10,16). Es una vacuna profiláctica (que evita el contagio), no terapéutica (que elimine el virus de las células epiteliales) (5, 10).

Is the vaccine effective for women who are already sexually active? No.
Women get the infection when they become sexually active. Clinical trials done under ideal conditions show that the vaccine has very low efficacy in sexually active women, about 17% (10,16). The vaccine is prophylactic (blocks transmission), not therapeutic (which would eliminate virus in the epithelial cells) (5, 10).

10. ¿Hay ensayos clínicos y estudios independientes, no financiados o promovidos por la industria farmacéutica? No, o son irrelevantes. El grueso de la investigación sobre la vacuna contra el virus del papiloma humano ha dependido, depende y dependerá de la industria que fabrica dichas vacunas (10). Se ignora porqué los gobiernos de los países desarrollados han renunciado a tener un papel activo en el conjunto de la salud sexual, y se reservan sólo el papel pasivo de “pagador” de la vacuna.

Are there clinical trials and independent research that have not been financed or sponsored by the pharmaceutical industry? No, or if so, they are irrelevant.
The bulk of the research on the HPV vaccine has been, is, and will continue to be dependent on the manufacturers of the vaccine. It is unclear why the governments of wealthy countries have declined to take an active role in this area of sexual health services, and instead have assumed merely a passive role as “payor” for the vaccine (10).

11. ¿Se precisa mantener el programa actual de detección precoz del cáncer de cuello de útero? Sí. Los actuales programas de cribaje con la citología (Papanicolau) tienen graves problemas de cobertura y fundamento científico, pero la vacuna no los evita, pues combate sólo dos de los quince virus oncogénicos. No sabemos en qué forma se modificará la sensibilidad y especificidad del cribaje (5,7).
Is it still necessary to continue the current early dectection programs for cervical cancer? Yes.
Current screening programs to detect cervical cancer by cytology (Pap smears) have serious problems in terms of patient access as well as scientific basis, the vaccine doesn’t replace them, as the vaccine only acts against 2 of the 15 oncogenic viruses. We do not know how the specificity and sensibility of screening tests should be modified (5,7).

Bibliografía
Bibliography

Vacuna.org. Calendario de vacunación. Europa. http://www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2472&Itemid=336. Consultado el 13 de octubre de 2007.
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Galceran J, Marcos R, Izquierdo A, Borrás J. Carcinoma invasor y lesiones premalignas del cuello uterino en los registros poblacionales: utilidad y limitaciones. En: Sanjosé S, García A (coordinadoras). Madrid: Sociedad Española de Epidemiología (4ª Monografía); 2006. p. 15-29.
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Hughes JP, Garnett GP, Koutsky L. The theoretical population-level impact of a prophylactic human papilloma virus vaccine. Epidemiol. 2002;13: 361-9.
Sawaya GF, Smith K. HPV vaccination. More answers, more questions. N Engl J Med. 2007;356:1991-3.
Kahn JA, Burk RD. Papillomavirus vaccines in perspective. Lancet. 2007;369:2135-7.
Lippman A, Melnychuk R, Shimmin C, Boscope M. Human papillovirus, vaccines and women’s health: questions and cautions. CMAJ. 2007;177:484-7.
Joura EA, Leodoter S, Hernández-Ávila M, Wheeler CM, Pérez G, Loutsky LA et al. Efficacy or quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11,16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulvar, and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet. 2007;369:1693-702.
Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ. 2007;177:469-79.
Brisson M, Velde N, Wals P, Boily MC. Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection. CMAJ. 2007;175:464-8.
Future II Study Group. Quatrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007:356:1915-27.

Fuente: Gervas, J. (2008, June 8). June08. Retrieved Sep. 21, 2008, from http://www.healthyskepticism.org/news/2008/June08.htm.

Prevencion de Cancer de Cuello de utero y vacuna VPH


Gérvas J. La incierta prevención del cáncer de cuello de útero con la vacuna contra el virus del papiloma humano. Rev Port Clín Geral. 2007;23: 547-55

Gérvas, J. Prevention of cervical cancer by the HPV vaccine is not definitive. Rev. Port Clin Geral. 2007; 23: 547-55.

Juan Gérvas
jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid) España
Equipo CESCA, Madrid, España

Abstract with Eleven Questions & Answers into Spanish and English.
English translation by Juan Gérvas (“nogracias” Spain, http://www.nogracias.eu) and Joana Ramos, (www.healthyskepticism.og )

Resumen
En 2007 se ha comercializado de la vacuna contra el virus del papiloma humano, con la que se propone vacunar a niñas de 11 y 12 años para la prevención primaria del cáncer de cuello de útero, dada la fuerte asociación entre el cáncer y algunos tipos oncogénicos del virus. La vacuna ha sido rápidamente incluida en los calendarios vacunales de la mayoría de los países desarrollados. En este texto se revisa el fundamento científico de dicha decisión. Son puntos clave: la ausencia de cambios en la epidemiología de la infección, la estabilidad o disminución del la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero, la falta de correlación entre respuesta inmunitaria serológica y la inmunidad natural, el impacto de la vacuna en la ecología del virus, las evaluaciones coste-efectividad que dependen de la duración desconocida de la inmunización, la dependencia excesiva de la investigación financiada por la industria farmacéutica, y la necesidad de mantener la citología de cribado. Se precisaría más tiempo e información antes de introducir la vacunación en el calendario vacunal.
Palabras clave: Vacunas, Virus del papiloma humano, Evaluación.

Abstract
Sales of the vaccine against human papilloma virus began in 2007, promoted for administration in girls 11 -12 years old, as preventative measure against cervical cancer, due to the strong link between this cancer with the presence of certain oncogenic strains of the papilloma virus. The vaccine was quickly included in the official immunization programs in many developed countries. In this paper I review the scientific basis for that decision. Critical questions for review are: the absence of changes in the epidemiology of the infection; stability or reduction in the incidence and mortality from cervical cancer; lack of correlation between levels of serologic immune response and natural immunity; the effect of the vaccine on virus ecology; evaluation of the cost-effectiveness of immunization in the face of lack of definitive information about the length of its effectiveness; pharmaceutical industry sponsorship of most of the HPV vaccine research; and the need to maintain screening with Papanicolau exams. More time and information are needed before including this vaccine in the official immunization program.
Key words: Vaccines, Human papilloma virus, Evaluation.

Once preguntas básicas (sin respuesta concluyente)
Eleven basic questions (with no definitive answer)

Con un ímpetu frenético, sin parangón en el campo vacunal, la vacuna contra el virus del papiloma humano se ha incluido en los calendarios vacunales de casi todos los países europeos, Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Grecia, Holanda, Italia, Luxemburgo, Reino Unido, Suecia y Suiza (1) y en otros desarrollados como Australia, Canadá y EEUU.
With a speed never before seen in the field of immunization, the HPV vacccine has been added to the vaccination schedules of almost all the European countries, including Germany, Austria, Belgium, Denmark, Spain, Greece, the Netherlands, Italy, Luxemburg, the UK, and Switzerland (1) and in other developed nations like Australia, Canada, and the USA.

¿Indica la unanimidad lógica y certeza científica? No. La prevención es campo aparte, como se deduce de otros casos; por ejemplo, respecto al cribado de la displasia del desarrollo de caderas en el recién nacido (2-4).
Does this mean that there is complete agreement and solid scientific basis for this action? No.
The field of preventive medicine is a whole different matter as we can learn from other cases; for example, with respect to screening of newborns for hip displasia (2-4).

En el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano existen dudas razonables acerca de la racionalidad de la decisión de su inclusión en el calendario vacunal. Al menos hay once preguntas básicas sin respuesta concluyente, que hacen dudar de la oportunidad de la aprobación del nuevo calendario:
Reasonable doubts exist about the rationale for the decision to include the HPV vaccine in the immunization schedules. At the very least, there are eleven basic unresolved questions, which raise doubts about the appropriateness of its inclusion in the new [vaccination] schedule.

¿Hay cambios recientes en lo que respecta a la infección por virus del papiloma humano? No. De hecho, desconocemos su historia natural. Es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente y la más benigna (el 90% de las infecciones curan espontáneamente) (5). Seguimos sin saber porqué algunas infecciones son persistentes y cancerígenas (al cabo de 20-30 años provocan cáncer de cuello de útero).
Have there been any recent changes in our understanding of the papilloma virus infection? No.
In fact we do not know its natural history. It is the most common sexually transmitted disease, but most cases are benign (90% clear spontaneously) (5). We still don’t know why some infections become chronic and cause cancer (it takes about 20-30 years for [the infection] to transform into cervical cancer).

2. ¿Hay cambios en los países desarrollados de la epidemiología del cáncer de cuello de útero que lo justifiquen? Por ejemplo, en España la incidencia se mantiene estable y baja, así como la mortalidad (respectivamente, de 7,11 y de 2,4 casos por 100.000 mujeres y año) (6). En EEUU disminuye, y cada año hay unos 11.100 nuevos casos y unas 3.700 muertes por cáncer de cuello de útero (5).

Are there known changes in the epidemiology of cervical cancer in developed countries that would justify vacciantion? No.
In most developed countries mortality is stable or decreasing.
No. In Spain, for example, the incidence has remained stable to low, as has the monthly rate (some 7. 11 cases and 2.4 deaths yearly per 100,000 women, respectively) (6). In the USA, there has been a decrease, and there are about 11,100 new cases and about 3700 deaths from cervical cancer annually (5).

3. ¿La inmunidad natural, ¿conlleva la presencia de anticuerpos en sangre? No. La cifra de anticuerpos en sangre es muy baja o inexistente (en la mitad de los casos) en las mujeres inmunes naturalmente. La infección no conlleva viremia (la replicación vírica se produce en la superficie epitelial, muy lejos de la células presentadoras de antígeno y de los macrófagos) (7). Desconocemos en detalle la respuesta inmunológica normal, pero es muy efectiva. Además, no se ve afectada por la re-exposición debida a la actividad sexual continuada.

Is natural immunity correlated with levels of antibodies in the blood? No.
In most cases, the quantity of blood antibodies is very low to nonexistent (in half of all cases) among women with natural immunity. Infection does not correlate with viremia (viral replication occurs on the epithelial surface, very far from the antigen-presenting cells and from the macrophages) (7). Viral replication is a cellular phenomenon. We do not understand very well the normal immune response, but it is very effective. Furthermore, it does not seem to be affected by re-exposure resulting from ongoing sexual activity.

4. La vacuna, y re-vacuna, provoca la presencia en sangre de anticuerpos, en dosis de hasta veinte veces las máximas normales, pero ¿existe relación demostrada entre el nivel de anticuerpos y la eficacia de la vacuna? No. No hay correlación inmunológica demostrada. Ignoramos el mecanismo de acción de la vacuna. Se supone que los anticuerpos en sangre ayudan a eliminar los virus en la superficie epitelial, pero no sabemos cómo (5, 8). La inmunidad natural es celular, no serológica.

Vaccination, and re-vaccination, boost the presence of antibodies in the blood, up to twenty times the normal maximum counts, but is there any relationship shown between the antibody levels and the effectiveness of the vaccine? No.
There is no immunological correlation shown at all. The vaccine’s mode of action is unknown. It is theorized that antibodies in blood might help in getting rid of the infection, but we don’t know how (5,8). Natural immunity is cellular, not serological.

5. Si la vacuna elimina los virus, puede tener un doble efecto beneficioso y perjudicial? Por ejemplo, la vacuna disminuye las infecciones persistentes y las lesiones pre-malignas causadas por los virus contra los que se vacuna (beneficioso). Pero si eliminase otros virus del papiloma humano no sabríamos cómo valorarlo. Por ejemplo, la co-infección con los tipos 6 y 11 (bajo riesgo oncológico) disminuye naturalmente la posibilidad de ser infectado por el tipo 16 (alto riesgo oncológico) (9). En general se acepta que la vacuna evita la presencia o actividad de los virus contra los que vacuna. Por ello cambia la “ecología” del cuello uterino y alrededores, y hay datos (10) que sugieren un efecto de “nicho vacío”, que permite la proliferación de otros virus de alto riesgo oncológico, o la transformación de los de bajo riesgo.

If the vaccine eliminates the viruses, is it possible that it might have two effects, both beneficial and harmful? Yes.
For example, the vaccine might reduce chronic infections and pre-malignant lesions caused by the viruses which the vaccine acts against (helpful). But if this eliminated other human papilloma viruses, we wouldn’t know how to assess such a change. For example, co-infection with types 6 and 11 (low cancer risk) naturally decreases the probability of infection by type 16 (high cancer risk) (9). It is generally accepted that the vaccination blocks the appearance or activation of the viruses that it targets. Because of these changes occur in the “ecology” of the uterine cervix and surrounding areas, and there are data (10) to support the existence of an “empty niche” effect, that permits the proliferation of other high cancer risk viruses, or that permits the transformation of low-risk viruses into high-risk ones.

6. ¿Se ha demostrado su efectividad? No; no se tienen datos sobre su resultado en la práctica clínica diaria, ni siquiera ensayos clínicos con resultados en salud en las niñas en que se propone la vacunación. Se tienen datos de eficacia de casi el 100% (resultados de ensayos clínicos para los que cumplen todas las condiciones ideales, muy diferentes de la clínica diaria), para lesiones asociadas a los virus contra los que se vacuna, en mujeres de 16 a 26 años, generalmente blancas, sanas, de países desarrollados y educadas (10-14). Cuando se tiene en cuenta “la intención de tratar” (se incluyen todos los pacientes participantes en los ensayos, aunque no hayan cumplido las condiciones ideales) la eficacia baja al 50% (10-14), y si se incluyen las lesiones no asociadas a los virus contra los que se vacuna, la eficacia baja hasta el 17% (11).

Has the vaccine been shown to be effective? No.
There are no clinical data about its effectiveness, nor have there been clinical trials showing health outcomes for girls in the age group being targeted for vaccination. There is data showing almost 100% effectiveness (results from clinical trials conducted under the most ideal conditions, quite different from real-life clinical practice) for lesions associated with the viruses that the vaccine targets, in women ages 16 to 26, who were mostly white, healthy, well educated and living in developed countries (10-14). When “intention to treat” is taken into account (if all patients who participated in the trials are included, even if not meeting ideal inclusion criteria), the vaccine’s effectiveness decreases to 50% (10-14). And if all those patients whose cervical lesions are not associated with the viruses targeted by the vaccine are included then the rate of effectiveness of the vaccine falls to 17% (11).

7. ¿Se sabe cuánto dura la inmunidad? No, no se sabe. Lo máximo demostrado son cinco años. Si la inmunidad decae, se podría precisar de una re-vacunación cada cierto tiempo. Además del gasto y complicaciones que ello implica, no sabemos si al ceder la inmunidad artificial se debilitaría la inmunidad natural y habría infecciones oncogénicas más graves y agresivas (algo parecido sucede con la vacunación contra la varicela) (7,12).

Do we know how long immunity [from the vaccine] will last? No.
So far, it has been shown to work for five years. If immunity would decrease, then re-vaccination would be necessary after a certain length of time. Besides the expense and logistical complications this would entail, we do not know if inducing artificial immunity would inhibit natural immunity, resulting in serious and more aggressive oncogenic infections. (something similar to what has happened with small pox vaccination) (7,12).

8. ¿Se ha determinado el coste-efectividad de la vacuna? Sí. Pero se asumen condiciones no demostradas. Especialmente respecto a la efectividad y respecto a la duración de la vacuna. De hecho, en condiciones muy probables, si la inmunidad provocada por la vacuna dura menos de treinta años, y si la efectividad es del 70%, en Canadá, el coste-efectividad es nulo. Es decir, habría que vacunar a infinitas niñas para evitar un caso de cáncer de cuello de útero (15).

Has the vaccine’s cost-effectivenes been determined? Yes.
But some unproven assumptions have been made about its effectiveness and duration of immunity it offers. In fact, under ordinary conditions, if the period of immunity from the vaccine lasts less than 30 years, and if its rate of effectiveness is 70%, in the case of Canada, then it is not cost-effective at all. In other words, it would be necessary to vaccinate all girls in order to prevent one case of cervical cancer (15).

9. ¿Sirve en mujeres que ya han iniciado la actividad sexual? No. Las mujeres se contagian al comienzo de la actividad sexual. La eficacia (ensayos clínicos, condiciones ideales) es muy baja en mujeres que ya han iniciado la actividad sexual, de alrededor del 17% (10,16). Es una vacuna profiláctica (que evita el contagio), no terapéutica (que elimine el virus de las células epiteliales) (5, 10).

Is the vaccine effective for women who are already sexually active? No.
Women get the infection when they become sexually active. Clinical trials done under ideal conditions show that the vaccine has very low efficacy in sexually active women, about 17% (10,16). The vaccine is prophylactic (blocks transmission), not therapeutic (which would eliminate virus in the epithelial cells) (5, 10).

10. ¿Hay ensayos clínicos y estudios independientes, no financiados o promovidos por la industria farmacéutica? No, o son irrelevantes. El grueso de la investigación sobre la vacuna contra el virus del papiloma humano ha dependido, depende y dependerá de la industria que fabrica dichas vacunas (10). Se ignora porqué los gobiernos de los países desarrollados han renunciado a tener un papel activo en el conjunto de la salud sexual, y se reservan sólo el papel pasivo de “pagador” de la vacuna.

Are there clinical trials and independent research that have not been financed or sponsored by the pharmaceutical industry? No, or if so, they are irrelevant.
The bulk of the research on the HPV vaccine has been, is, and will continue to be dependent on the manufacturers of the vaccine. It is unclear why the governments of wealthy countries have declined to take an active role in this area of sexual health services, and instead have assumed merely a passive role as “payor” for the vaccine (10).

11. ¿Se precisa mantener el programa actual de detección precoz del cáncer de cuello de útero? Sí. Los actuales programas de cribaje con la citología (Papanicolau) tienen graves problemas de cobertura y fundamento científico, pero la vacuna no los evita, pues combate sólo dos de los quince virus oncogénicos. No sabemos en qué forma se modificará la sensibilidad y especificidad del cribaje (5,7).
Is it still necessary to continue the current early dectection programs for cervical cancer? Yes.
Current screening programs to detect cervical cancer by cytology (Pap smears) have serious problems in terms of patient access as well as scientific basis, the vaccine doesn’t replace them, as the vaccine only acts against 2 of the 15 oncogenic viruses. We do not know how the specificity and sensibility of screening tests should be modified (5,7).

Bibliografía
Bibliography

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Rambout L, Hopkins L, Hutton B, Fergusson D. Prophylactic vaccination against human papillomavirus infection and disease in women: a systematic review of randomized controlled trials. CMAJ. 2007;177:469-79.
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Fuente: Gervas, J. (2008, June 8). June08. Retrieved Sep. 21, 2008, from http://www.healthyskepticism.org/news/2008/June08.htm.

Efectos psicógenos a la vacunacion por VPH


Mass psychogenic response to human papillomavirus vaccination

Cervical cancer associated with human papillomavirus (HPV) affects approximately 1000 Australian women each year, causing about 300 deaths.1 The newly licensed HPV vaccines Gardasil (CSL Limited), a quadrivalent vaccine (4vHPV), and Cervarix (GlaxoSmithKline Vaccines), a bivalent vaccine (2vHPV), induce protection against the two most common strains of HPV, which cause 70% of all cervical cancers.2,3

The quadrivalent HPV vaccine was included in the governmentfunded National Immunisation Program from April 2007 for females aged 12–26 years. The initial phase targeted secondary schools, vaccinating girls aged 12–17 years in Years 7, 10, 11 and 12. This program was conducted by local government vaccination teams in Victoria.

The reactogenicity of 4vHPV reported in clinical trials was acceptable, with serious adverse events following immunisation (AEFI) reported in less than 0.1% of vaccine recipients.4 In Australia, AEFI are reported to the Adverse Drug Reactions Unit (ADRU) of the Therapeutic Goods Administration, either directly or via state authorities. In Victoria, to enhance AEFI surveillance and clinical support, the state government funded a new service, SAEFVIC (Surveillance of Adverse Events following Vaccination in the Community) in April 2007.

Details of a mass psychogenic event

On 7 May 2007, 720 girls aged 12–17 years received 4vHPV at a girls school in metropolitan Melbourne. Within 2 hours of vaccination, 26 girls presented to the school’s sick bay with symptoms including dizziness, syncope and neurological complaints. Four were transported by ambulance to a nearby paediatric hospital with a range of symptoms, including palpitations (1), dizziness (4), syncope or collapse (3), weakness (3) and aphasia (1).

Further historytaking and examination, including specialist paediatric neurological review, found no organic basis for the reported symptoms. The results of all investigations, including neuroimaging and electroencephalography in one patient and electrocardiography in another, were normal. Two patients recovered spontaneously and were discharged from the emergency department, while the other two were observed overnight and discharged the following day. One was readmitted 2 days later after a further episode of syncope with subsequent lower limb weakness, but was discharged the following day.

The four girls transported to hospital were reviewed in the SAEFVIC clinic. Three received subsequent doses of 4vHPV under supervision, with no further AEFI. One girl declined further doses.

The Victorian Government asked the ADRU and the National Immunisation Committee if they knew of any similar reports, but no significant 4vHPV-related AEFI were identified. Searches of the United States Vaccine Adverse Event Reporting System and by the vaccine manufacturer failed to identify any similar reactions from pre-licensure trials or post-licensure surveillance.

A review of the school vaccination processes showed that all recommended procedures had been followed: each vaccine was administered to seated children without others watching, there were separate entrances and exits for vaccinees, and a single class queued at any one time. Importantly, the entire school was built around a central quadrangle, with each of the 26 symptomatic girls taken to the sick bay being led through there in view of all classrooms.

Discussion

Without evidence of an organic aetiology or similar reports of AEFI elsewhere after the initiation of population vaccination with 4vHPV using the same vaccine batch, it is highly likely that this cluster was the result of a psychogenic response to mass vaccination in a school setting. With the implementation of a community-wide immunisation program, mass school programs are highly cost-effective and most effective for maximal coverage. However, similar psychogenic responses are well documented.5

Mass psychogenic illness has been defined as “the collective occurrence of a constellation of symptoms suggestive of organic illness but without an identified cause in a group of people with shared beliefs about the cause”.5 Minimising the risk of this phenomenon should routinely be considered when planning mass vaccination campaigns.

All AEFI reported by patients, parents and clinicians must be investigated appropriately. This is especially important for potentially serious events. AEFI may be caused directly or triggered by a vaccine or the process of vaccination, or may have occurred coincidentally. It is important that all such events be responded to in the same manner, regardless of suspected cause. Post-licensure surveillance of AEFI is critical for all vaccines and therapeutic drugs, as pre-licensure trials are not large enough to reliably detect rare adverse events and are conducted in well controlled conditions that are less influenced by the vagaries of community interpretation.

Prompted by a talkback radio telephone call by the mother of one of the four girls taken to hospital, there was considerable media interest in and public anxiety about this series of events, with national and international coverage.6 The national response included radio interviews with the then federal health minister and the Victorian state premier.7

Responses of this type may be expected with the mass introduction of a new vaccine to adolescents in a school setting. The requirement to complete a course of three vaccinations for a large population by the end of the school year limited the time available for education and consultation before commencement of vaccinations.

As for any population-wide strategy of giving injections to healthy individuals, immunisation programs will continue to be challenged by reports of adverse event clusters in the future. The ability to rapidly detect and assess these cases to determine whether they represent real vaccine-associated AEFI or are due to other factors is critical to maintaining long-term community support for vaccination.

Competing interests

GlaxoSmithKline supported Jim Buttery’s travel to speak at an international meeting by payment to the Murdoch Childrens Research Institute.

Author detailsJim P Buttery, MB BS, MSc, FRACP, Infectious Diseases Physician1,2,3Simon Madin, MB BS, Immunisation Manager4Nigel W Crawford, MB BS, FRACP, MPH, Paediatrician1,2,3Sonja Elia, RN, Nursing Coordinator1,3,5Sophie La Vincente, MSc, MAE Student1,5Sarah Hanieh, MB BS, Infectious Diseases Fellow2,3Lindsay Smith, MB BS, FRACP, Neurologist6Bruce Bolam, MB BS, MPH, Public Health Trainee4

1 SAEFVIC, Murdoch Childrens Research Institute, Royal Children’s Hospital, Melbourne, VIC.

2 Department of Paediatrics, University of Melbourne, Melbourne, VIC.

3 Infectious Diseases Unit and Immunisation Service, Department of General Medicine, Royal Children’s Hospital, Melbourne, VIC.

4 Victorian Department of Human Services, Melbourne, VIC.

5 National Centre for Epidemiology and Population Health, Australian National University, Canberra, ACT.

6 Department of Paediatric Neurology, Monash Medical Centre, Melbourne, VIC.

Correspondence: jim.butteryATrch.org.au

References

  1. Australian Institute of Health and Welfare. Cancer in Australia 2001. Canberra: AIHW, 2004. (AIHW Cat. No. CAN 23; Cancer series No. 28.)
  2. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367: 1247-1255.
  3. Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007; 356: 1915-1927.
  4. Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M, et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet 2007; 369: 1693-1702.
  5. Clements CJ. Mass psychogenic illness after vaccination. Drug Saf 2003; 26: 599-604.
  6. Tanne JH. Questions over human papillomavirus vaccine in the US and Australia. BMJ 2007; 334: 1182-1183.
  7. Clements CJ. Gardasil and mass psychogenic illness. Aust N Z J Public Health 2007; 31: 387.

(Received 10 Feb 2008, accepted 20 May 2008)

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Primary Keywords

Public and environmental health

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Secondary Keywords

Immunisation

Public health

Vaccines

Human papillomavirus

Adverse events

Adolescent

Vaccination

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Study Design

Case report(s) or series

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Efectos psicógenos a la vacunacion por VPH


Mass psychogenic response to human papillomavirus vaccination

Cervical cancer associated with human papillomavirus (HPV) affects approximately 1000 Australian women each year, causing about 300 deaths.1 The newly licensed HPV vaccines Gardasil (CSL Limited), a quadrivalent vaccine (4vHPV), and Cervarix (GlaxoSmithKline Vaccines), a bivalent vaccine (2vHPV), induce protection against the two most common strains of HPV, which cause 70% of all cervical cancers.2,3

The quadrivalent HPV vaccine was included in the governmentfunded National Immunisation Program from April 2007 for females aged 12–26 years. The initial phase targeted secondary schools, vaccinating girls aged 12–17 years in Years 7, 10, 11 and 12. This program was conducted by local government vaccination teams in Victoria.

The reactogenicity of 4vHPV reported in clinical trials was acceptable, with serious adverse events following immunisation (AEFI) reported in less than 0.1% of vaccine recipients.4 In Australia, AEFI are reported to the Adverse Drug Reactions Unit (ADRU) of the Therapeutic Goods Administration, either directly or via state authorities. In Victoria, to enhance AEFI surveillance and clinical support, the state government funded a new service, SAEFVIC (Surveillance of Adverse Events following Vaccination in the Community) in April 2007.

Details of a mass psychogenic event

On 7 May 2007, 720 girls aged 12–17 years received 4vHPV at a girls school in metropolitan Melbourne. Within 2 hours of vaccination, 26 girls presented to the school’s sick bay with symptoms including dizziness, syncope and neurological complaints. Four were transported by ambulance to a nearby paediatric hospital with a range of symptoms, including palpitations (1), dizziness (4), syncope or collapse (3), weakness (3) and aphasia (1).

Further historytaking and examination, including specialist paediatric neurological review, found no organic basis for the reported symptoms. The results of all investigations, including neuroimaging and electroencephalography in one patient and electrocardiography in another, were normal. Two patients recovered spontaneously and were discharged from the emergency department, while the other two were observed overnight and discharged the following day. One was readmitted 2 days later after a further episode of syncope with subsequent lower limb weakness, but was discharged the following day.

The four girls transported to hospital were reviewed in the SAEFVIC clinic. Three received subsequent doses of 4vHPV under supervision, with no further AEFI. One girl declined further doses.

The Victorian Government asked the ADRU and the National Immunisation Committee if they knew of any similar reports, but no significant 4vHPV-related AEFI were identified. Searches of the United States Vaccine Adverse Event Reporting System and by the vaccine manufacturer failed to identify any similar reactions from pre-licensure trials or post-licensure surveillance.

A review of the school vaccination processes showed that all recommended procedures had been followed: each vaccine was administered to seated children without others watching, there were separate entrances and exits for vaccinees, and a single class queued at any one time. Importantly, the entire school was built around a central quadrangle, with each of the 26 symptomatic girls taken to the sick bay being led through there in view of all classrooms.

Discussion

Without evidence of an organic aetiology or similar reports of AEFI elsewhere after the initiation of population vaccination with 4vHPV using the same vaccine batch, it is highly likely that this cluster was the result of a psychogenic response to mass vaccination in a school setting. With the implementation of a community-wide immunisation program, mass school programs are highly cost-effective and most effective for maximal coverage. However, similar psychogenic responses are well documented.5

Mass psychogenic illness has been defined as “the collective occurrence of a constellation of symptoms suggestive of organic illness but without an identified cause in a group of people with shared beliefs about the cause”.5 Minimising the risk of this phenomenon should routinely be considered when planning mass vaccination campaigns.

All AEFI reported by patients, parents and clinicians must be investigated appropriately. This is especially important for potentially serious events. AEFI may be caused directly or triggered by a vaccine or the process of vaccination, or may have occurred coincidentally. It is important that all such events be responded to in the same manner, regardless of suspected cause. Post-licensure surveillance of AEFI is critical for all vaccines and therapeutic drugs, as pre-licensure trials are not large enough to reliably detect rare adverse events and are conducted in well controlled conditions that are less influenced by the vagaries of community interpretation.

Prompted by a talkback radio telephone call by the mother of one of the four girls taken to hospital, there was considerable media interest in and public anxiety about this series of events, with national and international coverage.6 The national response included radio interviews with the then federal health minister and the Victorian state premier.7

Responses of this type may be expected with the mass introduction of a new vaccine to adolescents in a school setting. The requirement to complete a course of three vaccinations for a large population by the end of the school year limited the time available for education and consultation before commencement of vaccinations.

As for any population-wide strategy of giving injections to healthy individuals, immunisation programs will continue to be challenged by reports of adverse event clusters in the future. The ability to rapidly detect and assess these cases to determine whether they represent real vaccine-associated AEFI or are due to other factors is critical to maintaining long-term community support for vaccination.

Competing interests

GlaxoSmithKline supported Jim Buttery’s travel to speak at an international meeting by payment to the Murdoch Childrens Research Institute.

Author detailsJim P Buttery, MB BS, MSc, FRACP, Infectious Diseases Physician1,2,3Simon Madin, MB BS, Immunisation Manager4Nigel W Crawford, MB BS, FRACP, MPH, Paediatrician1,2,3Sonja Elia, RN, Nursing Coordinator1,3,5Sophie La Vincente, MSc, MAE Student1,5Sarah Hanieh, MB BS, Infectious Diseases Fellow2,3Lindsay Smith, MB BS, FRACP, Neurologist6Bruce Bolam, MB BS, MPH, Public Health Trainee4

1 SAEFVIC, Murdoch Childrens Research Institute, Royal Children’s Hospital, Melbourne, VIC.

2 Department of Paediatrics, University of Melbourne, Melbourne, VIC.

3 Infectious Diseases Unit and Immunisation Service, Department of General Medicine, Royal Children’s Hospital, Melbourne, VIC.

4 Victorian Department of Human Services, Melbourne, VIC.

5 National Centre for Epidemiology and Population Health, Australian National University, Canberra, ACT.

6 Department of Paediatric Neurology, Monash Medical Centre, Melbourne, VIC.

Correspondence: jim.butteryATrch.org.au

References

  1. Australian Institute of Health and Welfare. Cancer in Australia 2001. Canberra: AIHW, 2004. (AIHW Cat. No. CAN 23; Cancer series No. 28.)
  2. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367: 1247-1255.
  3. Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007; 356: 1915-1927.
  4. Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M, et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet 2007; 369: 1693-1702.
  5. Clements CJ. Mass psychogenic illness after vaccination. Drug Saf 2003; 26: 599-604.
  6. Tanne JH. Questions over human papillomavirus vaccine in the US and Australia. BMJ 2007; 334: 1182-1183.
  7. Clements CJ. Gardasil and mass psychogenic illness. Aust N Z J Public Health 2007; 31: 387.

(Received 10 Feb 2008, accepted 20 May 2008)

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Primary Keywords

Public and environmental health

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Secondary Keywords

Immunisation

Public health

Vaccines

Human papillomavirus

Adverse events

Adolescent

Vaccination

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Study Design

Case report(s) or series

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