Sesgos en los estudios de información


Published on Feb 20, 2013

Seminario virtual 6: Sesgos en los estudios de intervención, con Mª José Martínez (grabado el día 13 de febrero de 2013, a las 10h EST).

Dentro del acuerdo entre la Asociación Colaboración Cochrane Iberoamericana-Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) para la cooperación técnica orientada a fortalecer la investigación para la salud pública, durante el período 2012-2013 se llevan a cabo varias actuaciones orientadas en dos líneas principales: el Premio OPS-Cochrane y la realización de una serie de actividades formativas en formato de talleres virtuales.

A. Incentivar la producción de Revisiones Sistemáticas Cochrane que llenen lagunas en el conocimiento en temas prioritarios identificados por OPS/OMS. Esto incluye la entrega del Premio OPS- Red Cochrane Iberoamericana con el tema “Prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles a través de estilos de vida saludables” durante el Coloquio Cochrane en Quebec, Canadá en 2013.

B. Capacitación de investigadores y personal que apoyan los sistemas nacionales de investigación en salud y a la OPS, a través de talleres virtuales que cubran temas de metodología de la investigación como presentación de propuestas de investigación, revisión crítica de la literatura científica, desarrollo de guías, registro de estudios clínicos, sistema GRADE.

La lista de seminarios virtuales se encuentra en http://cochrane.es/ACUERDO_OPS_CCIB

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EASL 2015: ¿Es posible erradicar la hepatitis C en el mundo?


Fuente: gTt-VIH

Un simposio celebrado durante el congreso centró su atención en las posibilidades de erradicar la infección y las barreras que habría que superar para ello

Los nuevos fármacos de acción directa (DAA) para tratar la hepatitis C tienen una elevada eficacia y son mucho más tolerables que las opciones terapéuticas disponibles con anterioridad, por lo que suponen una posibilidad de curación para muchas personas que, hasta la fecha, no podían aspirar a curarse de la infección. Precisamente esta elevada eficacia pone sobre la mesa una gran pregunta: “¿Es posible erradicar la hepatitis C del planeta?”. En el Congreso Internacional del Hígado (EASL 2015), celebrado recientemente en Viena (Austria), los doctores Antonio Craxi (Italia), Angelos Hatzakis (Grecia), Alfredo Alberti (Italia) y Jake Liang (EE UU)  reflexionaron sobre qué obstáculos que habría superar para lograr este objetivo.

La buena noticia es que se cumplen varios de los requisitos que se consideran fundamentales para erradicar el VHC, como es la ausencia de reservorios animales (es decir, que el virus no puede sobrevivir más que en el ser humano) o que, tal y como se ha mencionado, por primera vez se dispone de una medicación eficaz y fácil de utilizar para tratar esta infección. Sin embargo, por delante quedan muchos retos a superar, empezando por el elevado porcentaje de personas que ignora que tiene la infección, la falta de infraestructuras sanitarias en muchos de los países más afectados o el elevado precio de los fármacos.

Los participantes en el simposio dejaron evidente de forma clara la necesidad de mejorar los métodos de cribado, diagnóstico y vinculación con el sistema sanitario al exponer la cascada de tratamiento de EE UU, que refleja que apenas el 9% de todas las personas con hepatitis C crónica consigue curar la infección (ver tabla)

Tabla cascada

Para aumentar la eficacia del tratamiento y curar al mayor número posible de personas, parece claro que las estrategias de actuación deberían optimizar todos los pasos de la cascada de tratamiento. No obstante, las características de la epidemia en cada país constituyen una variable que también hay que tener en cuenta para alcanzar el objetivo. Como no podía ser de otro modo, la economía también es un factor a tener en cuenta a la hora de detectar dónde es más necesario concentrar los esfuerzos.

Así, a pesar de que en conjunto los países desarrollados presentan unas tasas de diagnóstico que en general oscilan entre el 30 y el 60% (aunque Australia y Suecia superan el 80%), la situación es mucho peor en los países con menos recursos, donde las tasas de diagnósticos suelen situarse por debajo del 20% (como es el caso de Egipto, Turquía o Brasil). A todo esto hay que sumar que muchos de estos países con menos recursos son precisamente los que albergan una mayor población de personas infectadas por el VHC.

Al realizar una estimación del esfuerzo necesario para conseguir la eliminación de la hepatitis C (determinada como una reducción en la prevalencia superior al 90%) para el año 2030, se determinó que sería necesaria una tasa de tratamiento del 10% anual. Esto significa que la mayor parte de los países necesitarán multiplicar de 3 a 5 veces su tasa actual de diagnósticos y tratamientos.

Así, en términos relativos, Dinamarca es uno de los países que más debe aumentar sus esfuerzos para alcanzar esa reducción mayor del 90% en las infecciones (tendría que multiplicar por 16 su tasa anual de tratamientos), aunque el pequeño tamaño de la epidemia en ese país supone que únicamente debería tratar unas 1.500 personas al año si quiere alcanzar el objetivo de eliminación para 2030. Por su parte, Francia y Alemania ya tienen una tasa relativamente elevada de provisión de tratamiento, por lo que alcanzar el objetivo le supondrá duplicar sus esfuerzos actuales (para tratar aproximadamente a unas 20.000 personas al año). Por su parte Brasil, ya mencionado, es uno de los países que más esfuerzo tendría que realizar para alcanzar este objetivo, ya que necesitará tratar a unas 120.000 personas al año (lo que significa multiplicar por más de 14 su tasa actual).

Los modelos matemáticos presentados determinan que el aumento de la eficacia del tratamiento y de su cobertura también traen consigo una importante reducción en la morbimortalidad de la población con hepatitis C crónica. Por otro lado, aumentar el número de personas tratadas y curadas traerá consigo un efecto preventivo que reducirá la incidencia de la infección.

No obstante, los expertos que expusieron estas conclusiones en el congreso coinciden en que la principal barrera para la ampliación del tratamiento es el coste de los fármacos, por lo que la reducción de su precio podría hacer que los programas de cribado a gran escala sean posibles en el futuro cercano. En este sentido, se apuntó que la trayectoria observada en el caso de los tratamientos antirretrovirales en los países pobres (que pasaron de suponer 10.000 dólares por paciente y año a reducirse a unos 100 dólares por paciente y año) podría ser un modelo a seguir también en el caso de la hepatitis C. Pero para ello es necesario contar con una sólida voluntad política y social que permita acometer una reforma importante en los mecanismos de fijación de precios.

Sin embargo, en el simposio también se apuntó que para conseguir eliminar el virus completamente en determinados grupos de población donde la hepatitis C es hiperendémica, como sería el caso de las personas usuarias de drogas inyectables (UDI), es posible que sea necesario disponer de otras herramientas complementarias, como las vacunas preventivas del VHC.

Entre los argumentos ofrecidos por los partidarios de la vacuna es que esta intervención ha sido la única que hasta la fecha ha permitido erradicar una infección, la viruela (y ha llevado prácticamente a su desaparición también a la poliomelitis).

No obstante, existen obstáculos propios también para el desarrollo de vacunas, como el hecho de que el VHC presenta una gran variabilidad genética que le puede ayudar a eludir las respuestas inducidas por la vacuna. Además, no existe una idea bien definida de qué se consideraría una inmunidad protectora y los modelos de prueba resultan problemáticos.

A su favor cuenta el hecho de que se dispone de prueba de concepto (es decir, se sabe que hay personas capaces de curar la infección de forma natural, lo que indica que existe una respuesta inmunitaria eficaz). Además, el campo de las vacunas ha experimentado un gran avance, lo que infunde esperanzas de que puedan resolverse los problemas ya mencionados. De hecho, ya se están probando vacunas contra el VHC en humanos (véase La Noticia del Día 16/01/2013).

En todo caso, los expertos también consideran que, de disponerse de una vacuna contra el VHC, probablemente su uso sólo sería coste-efectivo en determinadas poblaciones especialmente vulnerables (como sería el caso de los usuarios de drogas intravenosas), mientras que la vacunación de la población general solo resultaría coste-efectiva en las zonas del mundo donde existe una elevada incidencia de infecciones.

Por último, se destacó que, al igual que ocurre en el caso del VIH, el disponer de tratamiento eficaz no debería ser un impedimiento para que la iniciativa de desarrollar una vacuna preventiva ocupe una posición destacada en la agenda de salud pública mundial.
Referencia: Clinical Symposium – Towards HCV eradication. 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL), Vienna, Austria. Friday 24 April 2015. Hall D.

 

Evolucion Hepatitis C

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La hepatitis C y la crisis en España por la falta de acceso público a nuevos medicamentos


Un poco confuso este video, dónde en principio se cuestionan varios aspectos de la fisiopatologia de la enfermedad, la prevalencia del problema, la efectividad de los medicamentos, los métodos diagnósticos, para luego reclamar por el coste de los mismos, y su acceso universal. Pero sin dudas pone de relieve, el problema al que se está enfrentando el mundo entero, ante éste virus descubierto en 1989, y gracias a la prensa.  (hay muchos más videos en youtube de la fatalidad de esta enfermedad), nos encontramos ante una pandemia, tan grave, o más que el propio SIDA.
Published on Jan 19, 2015

Pedro Riba – Luces en la Oscuridad

Manuel Martín, Doctor en Medicina, especializado en medicina familiar y comunitaria, máster en salud Pública y presidente de la Federación de Asociaciones p ara la Defensa de la Sanidad Pública. En España, unas 50.000 personas están diagnosticadas de hepatitis C, aunque se calcula que hay unas 800.000 personas infectadas por el virus. En este sentido, en el país existe una crisis social provocada por la aparición de un nuevo tratamiento contra el virus de la Hepatitis C, y que el Ministerio de Sanidad ha aprobado a un precio claramente excesivo y al que no pueden acceder miles de personas afectadas.

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Eficacia de los componentes del efecto placebo


apaldia

Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EE et al. Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ 2008; 336: 999-1003.  R   TC   PDF

Introducción

Se han descritos 3 componentes en el efecto placebo: la respuesta a la observación y evaluación (efecto Hawthorne), la respuesta del paciente a la administración de un ritual terapéutico (la prescripción de un fármaco, por ejemplo) y la respuesta del paciente a la interacción-médico paciente. Sin embargo, la importancia relativa de estos 3 componentes no se ha estudiado.

Objetivo

Estudiar si el efecto placebo se puede separar experimentalmente en sus 3 componentes y éstos se pueden combinar gradualmente para producir una mejoría clínica aditiva en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII).

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en el estudio a los pacientes afectos de SII atendidos en un centro, que se reclutaron mediante anuncios en prensa y derivaciones de otros profesionales. Los participantes debían tener ≥18 años, cumplir los criterios diagnósticos de Roma II y tener una puntuación ≥150 en la escala de intensidad de los síntomas. Se excluyó a los pacientes con datos sospechosos de presentar otra enfermedad (pérdida de peso, presencia de sangre en las heces, etc.) y a los que habian recibido acupuntura previamente.

El estudio se dividió en dos periodos de 3 semanas. Durante el primer periodo, los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos:

  1. Lista de espera. Sirvió como grupo de control de la evolución natural de la enfermedad, la regresión a la media y el efecto Hawthorne. No recibieron ningún tratamiento, pero fueron valorados a las 3 y 6 semanas.
  2. Interacción limitada. Se le ofrecía al paciente sesiones de acupuntura placebo (sham) con una interacción mínima con el médico. Éste tenía una visita inicial fría de <5 minutos y se le colocaban las agujas y se dejaba al paciente sólo en una habitación durante 20 minutos. Con posterioridad se le administraban 2 sesiones semanales de acupuntura sham durante la duración del estudio.
  3. Interacción potenciada. Además de la acupuntura se permitía una interaccion con el médico más intensa. La visita inicial era más cálida y duraba unos 45 minutos en los que se les ofrecía al paciente mucha más información y se le transmitían ánimos y expectativas positivas sobre el éxito del tratamiento.

Al final del periodo de 3 semanas los pacientes de los grupos 2 y 3 fueron distribuidos de nuevo aleatoriamente sin su conocimiento a continuar con la acupuntura sham o con acupuntura genuina, pero sin cambiar el tipo de relación con el médico que se le había asignado.

Se permitió a los pacientes que siguiesen con su medicación habitual, siempre que esta permaneciese constante antes y durante el estudio. Las valoraciones de los participantes fueron llevadas a cabo por enfermeras que desconocían a qué grupo habían sido asignados los participantes. Las variables de resultado principales fueron una escala de mejoría global de los síntomas en los últimos 7 días comparados con el inicio del estudio (de 1 [mucho peor] a 7 [mucho mejor]) y la respuesta a una pregunta al paciente sobre si en la última semana había notado una mejoría adecuada de sus síntomas. Como variables secundarias se utilizaron los resultados de las escalas de intensidad de los sintomas y de calidad de vida, que se midieron también al inicio del estudio.

Resultados

Participaron en el estudio 262 pacientes (fig. 1). La composición de los grupos fue parecida. La edad media fue de 38 años. Un 76% eran mujeres. No se encontraron diferencias entre los grupos en las puntuaciones medias de las escalas de ansiedad, depresión y calidad de vida, aunque la intensidad de los síntomas fue ligeramente inferior en el grupo de intervención limitada.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Para todas las variables estudiadas la intervención potenciada fue superior a la limitada y ésta superior a la lista de espera (fig. 2).

Figura 2. Resultados de las diferentes intervenciones.

El tratamiento fue bien tolerado y los efectos adversos fueron los típicos de la acupuntura: dolor en el momento de la inserción de las agujas y de su retirada y enrojecimiento de la zona. A las 3 semanas no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes de los grupos placebo que creían que habían recibido acupuntura genuina (más del 75% en ambos grupos). En cambio, a las 6 semanas, más participantes del grupo de placebo potenciado creían haber recibido el tratamiento real (84 frente a 56%; P=0,02).

Conclusiones

Los autores concluyen que los diferentes componentes del efecto placebo se pueden aislar y combinar progresivamente para conseguir un efecto aditivo y que el componente más robusto es la relación médico-paciente.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos y de empresas dedicadas a terapias naturales por diferentes conceptos. Financiado por varias agencias de investigación públicas.

Comentario

El efecto placebo está presente permanentemente en la relación médico-paciente y es muy utilizado por los profesionales: en varios estudios llevados a cabo en diferentes países se observó que una parte importante de los profesionales administran placebos en su práctica habitual y es probable que una parte significativa de los beneficios de los medicamentos recetados se deban a este efecto. Pese a todo, los estudios sobre el tema son escasos y poco conocidos por los médicos en ejercicio. Ello se debe en parte a los problemas éticos de estos estudios, a sus dificultades metodológicas y según algunos autores a la pérdida de prestigio que supone a la profesión médica el estudio exhaustivo de este fenómeno.

Pese a todo, se han producido avances en el tema, como por ejemplo, el hecho de que se haya demostrado que en algunas ocasiones su efecto se vea anulado por la administración de naloxona, lo que sugiere la participación de las endorfinas en el proceso, la importancia que tienen sobre la intensidad del efecto las expectativas del paciente y del médico sobre la eficacia del tratamiento, el efecto que tiene el aspecto físico y el precio del medicamento y el hecho de que cuanto más compleja sea la intervención, más probable es que sea eficaz.

En este estudio, los autores han intentado aislar qué parte del efecto placebo se debe puramente a la intervención y qué parte se debe a la interacción con el medico. Para ello eligieron una enfermedad con una elevada tasa de respuesta al placebo y una intervención (la acupuntura sham) que, al menos en el tratamiento de la dispepsia, se ha mostrado más eficaz como placebo que la utilización de un placebo farmacológico. El principal resultado del estudio es que la intervención resultó eficaz, pero lo fue mucho más la interacción con el médico durante una visita larga y cálida. Esto debería llevarnos a la reflexión sobre el modelo de atención primaria existente en nuestro país en el que la premura de las visitas puede afectar de forma importante a la eficacia de las intervenciones.

Bibliografía

  1. Forcades T, Caminal. Núria Rodríguez J, Gutiérrez T, Grupo de investigación en MCA. Efecto placebo frente a efecto terapéutico en la práctica clínica y medicinas complementarias y alternativas. Aten Primaria 2007; 39: 99-102.   TC   PDF
  2. González P, de Benedetto MAC, Ramírez I. El arte de curar: el médico como placebo. Aten Primaria 2008; 40: 93-95.   TC   PDF
  3. Skrabanek P, McCormick J. Follies and fallacies in Medicine. Eastbourne: Tarragon Press. 1989.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Sistema GRADE


Published on Jan 17, 2013

http://www.cochrane.es/WEBINARIO5
Taller virtual “Cómo formular recomendaciones en las Guías de Práctica. Introducción a la metodología GRADE” — 16 de enero 2013

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Red Cochrane Iberoamericana (RCIb) ofrecen la segunda serie de talleres virtuales sobre metodologías de investigación. Estos webinarios se realizan dentro de la alianza que tienen ambas instituciones para capacitar al personal que apoya a los sistemas nacionales de investigación, componente integral de los sistemas nacionales de salud, en Latinoamérica.

Invitamos a los investigadores de Latinoamérica a participar en este seminario. El webinario está diseñado como una sesión de introducción en la que se mostrarán las características básicas del sistema GRADE, haciendo especial hincapié en la evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones. El seminario estará dirigido a el uso de GRADE para las intervenciones y no incluirá el uso de GRADE para estudios diagnósticos.

Fecha: 16 de enero de 2013 Hora: 10:00 am hora de Washington DC.
Duración: 60 minutos incluyendo 15 min preguntas/respuestas.

Título: “Cómo formular recomendaciones en las Guías de Práctica. Introducción a la metodología GRADE”

Expositor: Pablo Alonso. Especialista en Medicina de Familia, Investigador en el Centro Cochrane Iberoamericano. Encargado de la coordinación de la elaboración de guías de práctica clínica del Centro Cochrane Iberoamericano. Impulsa en España una línea de investigación perioperatoria dentro de una colaboración multicéntrica internacional. Investiga sobre la toma de decisiones por parte de los pacientes y aspectos metodológicos sobre los diferentes tipos de estudios. Doctorado por la Universidad Autónoma de Barcelona.

 

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Guías de Práctica Clínica


Published on Jan 30, 2013

David Rigau elabora sobre las Guías de Práctica Clínica en esta grabación del 4o Seminario Web del acuerdo entre la Colaboración Cochrane Iberoamericana con la Organización Panamericana de la Salud, orientado a impulsar la Política de Investigación para la Salud de la OPS.

Las guías de práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática, con el propósito de guiar a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas.(1) Son pues herramientas de ayuda en las decisiones clínicas, y no un conjunto de normas rígidas, y se caracterizan por su flexibilidad aplicabilidad clínica, claridad, documentación y de una revisión planificada.(2)

Las Guías suelen ser una combinación de la experiencia profesional y de revisión de la evidencia científica y aunque se ha tratado de utilizar una clasificación entre Guias basadas en la opinión de expertos, basadas en el consenso y basadas en la evidencia, son difíciles de diferenciar y coexisten en el mismo documento aspectos de los tres tipos.(3)

En la elaboración y evaluación de las GPC (2,4,5) son aspectos fundamentales:

  • La existencia de una revisión sistemática con un análisis de la evidencia científica disponible.
  • La identificación de todos los posibles resultados clínicos, considerando los beneficios y efectos secundarios de las diferentes intervenciones.
  • La factibilidad.
  • La existencia de un proceso de revisión externa, la práctica de prueba piloto y la diseminación a los profesionales y posibles usuarios.

Recursos sobre Guías de Práctica Clínica en Internet:

En Castellano

Grupos de desarrollo y/o recopilación

Recursos sobre elaboración y evaluación

Referencias

(1) Field MJ, Lohr KN,eds.Clinical practice guidelines.Directions for a new program.Washington,DC:National Academy Press,1990

(2) A.J. Jovell.M-D.Navarro-Rubio M.Aymerich;M.Serra Prat.Metodología de diseño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Aten Primaria 1997;20:259-266

(3) J.F. García Gutierrez;R.Bravo Toledo.Guías de práctica Clínica en Internet.Aten Primaria 2001;28:74-79

(4) Guías para usuarios de la literatura médicaVIII.Cómo utilizar las guíasd e práctica clínicaA.¿Son válidas sus recomendaciones?Robert S.A.Hayward,MD,MPH;Markc C. Wilson,MD,MPH;Sean R. Tunis,MD,MSc;Eric B.BAss,MD,MPH y Gordon H. Guyatt,MD,MSc,por el Evidence-Based Medicine Working Group.(JAMA 1995;274:570-574) JAMA(ed.esp)1997 77-82. referencias completa¡¡¡

(5) Guías para usuarios de la literatura médicaVIII.Cómo utilizar las guías de práctica clínica B.¿Cuales son sus recomendaciones?¿Me ayudarán en la asistencia a mis pacientes?Markc C. Wilson,MD,MPH;Robert S.A.Hayward,MD,MPH;Sean R. Tunis,MD,MSc;Eric B.BAss,MD,MPH y Gordon H. Guyatt,MD,MSc,por el Evidence-Based Medicine Working Group.(JAMA 1995;274:1630-1632) JAMA(ed.esp)1997 77-82.

 

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El Metanálisis


Published on Dec 12, 2012

En este webinario Martha Roque explicó qué es un meta-análisis, cómo valorarlo, qué tipos de meta-análisis hay y para que se usan. l meta-análisis (MA) es un método de investigación relativamente nuevo que ha sido aplicado en campos tan diversos como la Física, la Psicología y posteriormente en Biomedicina.

El término fue introducido por Glass en el año 1976 y se define como el proceso de combinar los resultados de diversos estudios relacionados con el propósito de llegar a una conclusión.1 El MA es en su esencia una revisión bibliográfica, pero a diferencia del método clásico que ésta utiliza, consistente en comentar, analizar y comparar descriptivamente ensayos clínicos individuales, el MA relaciona sistemáticamente y cuantifica gran diversidad de resultados y ofrece conclusiones cuantitativas y cualitativas sobre el aspecto estudiado. En la literatura médica actual existe la tendencia a incrementar la frecuencia de aparición de estudios que utilizan esta técnica.

DEFINICIONES Y SINONIMOS

Existen diferentes definiciones del término, que adecuan su empleo a las disciplinas biomédicas. Sack lo define como: “nueva disciplina científica que revisa críticamente y combina estadísticamente los resultados de investigaciones previas”;2 para Laporte es: “integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios sobre un problema determina do. Tipo de revisión sobre una cuestión que debe dar una estimación cuantitativa y sintética de todos los estudios disponibles”3 y Spilker lo considera: “proceso de ir combinando de forma sistemática y evaluar los resultados de ensayos clínicos que ya han sido terminados y puede ser considerado como un resumen cuantitativo de estas investiga ciones”.4 Un término semejante al de meta-análisis utilizado principalmente en el Reino Unido es el de overview (visión o revisión de conjunto), aunque hay autores que lo utilizan para diferenciar el MA de los estudios que no han sido realizados exactamente sobre la misma enfermedad, sino sobre enfermedades similares, o que pudieran ser consecuencia de la acción de los mismos factores de riesgo y de una evolución etiopatogénica paralela.3

UTILIDAD

El meta-análisis constituye un intento de resolver contradicciones entre los resultados de diferentes investigaciones que evalúan la eficacia de una intervención terapéutica sobre un determinado tipo de paciente y en muchos casos permite utilizar de modo más eficiente la información proveniente de varios estudios.

La gran mayoría de los ensayos clínicos que se publican, tienen un tamaño muestral muy pequeño para dar respuestas definitivas a la gran cantidad de interrogantes que tienen los clínicos y el MA, al combinar estos limitados estudios permite llegar a conclusiones más confiables.

El MA tiene un poder estadístico superior al de los ensayos, lo que lo hace especialmente útil para realizar análisis de subgrupos, raras veces posibles con un solo ensayo clínico controlado; pero que pudieran ser realizados con el MA, siempre que la hipótesis se elabore independientemente de los datos. La necesidad de un MA es particularmente aguda cuando los estudios son inconclusivos individual mente, o cuando sus resultados son mutuamente contradictorios.

Otras aplicaciones posibles del MA consisten en valorar de forma objetiva la necesidad de realizar un nuevo ensayo clínico, ayudar a calcular el tamaño de la muestra para resolver el problema planteado y en casos de estudios con resultados positivos , estimar el tamaño del efecto del tratamiento con mayor precisión.3-6

LIMITACIONES. ERRORES Y SESGOS MAS COMUNES

Como todo método de inferencia el meta-análisis tiene sus problemas y limitaciones. Uno de los principales problemas es que al ser un estudio que generalmente se ejecuta de forma retrospectiva, tiene una posibilidad mayor de introducir sesgos (error sistemático).4,7 Otros problemas de importancia son los que se derivan del procedimiento de combinar datos de múltiples ensayos clínicos entre los cuales pudiera haber diferencias en cuanto a criterios diagnósticos, dosis utilizada, duración del tratamiento, parámetros para medir eficacia, y otros.

El llamado sesgo de publicación es otra gran fuente de errores pues existe la tendencia a creer que los ensayos clínicos realmente realizados son sola mente los que han sido publicados. Muchos ensayos clínicos no son publica dos por diversas causas, especialmente aquellos que no registran diferencias entre los distintos grupos de tratamiento. De este modo, los MA que incluyen sólo los resultados de ensayos clínicos publicados pueden tender a sobreestimar el efecto del tratamiento experimental.

Otra posibilidad de sesgo consiste en duplicar la extracción de datos por parte del investigador que va a realizar el MA. Esto ocurre con frecuencia con los ensayos clínicos multicéntricos en los que además de sus resultados generales, cada centro participante puede publicar individualmente sus resultados de forma independiente.3-9

ASPECTOS METODOLOGICOS

Aunque en el momento actual no existe una metodología única para diseñar un meta-análisis, existen pasos que la mayoría de los investigadores consideran esenciales para su correcta ejecución.4,6,10

  1. Desarrollo de un protocolo para conducir el MA, que identifique los objetivos y describa los métodos que serán utilizados durante el estudio.
  2. Identificar las fuentes de material bibliográfico que serán motivo de revisión, como por ejemplo: bases de datos en ordenadores, índexes, catálogos, tesis, trabajos de diploma, trabajos de terminación de residencia, revistas y otras, así como determinar qué investigadores serán contactados para localizar información sobre ensayos clínicos no publicados o publicados en revistas u otros materiales que no aparecen en los catálogos y otras fuentes de información. La revisión bibliográfica debe abarcar toda la información disponible a nivel mundial, sobre el tema y estar estrictamente actualizada.
  3. Definir los criterios de selección de los ensayos clínicos que deben ser incluidos en el MA (criterios de inclusión y exclusión). Generalmente se elabora una guía que permite evaluar la calidad del ensayo median te una escala de puntos.
  4. Seleccionar investigadores independientes que lean, clasifiquen, codifiquen, cuantifiquen y finalmente evalúen y elijan el grupo de ensayos clínicos que serán incluidos en el MA.
  5. Elaborar una guía de los datos que deben ser recolectados de los ensayos clínicos escogidos para ser procesados en el MA.
  6. Combinar los resultados obtenidos y asegurar la calidad de los datos y su procesamiento estadístico adecuado.
  7. Analizar e interpretar los resultados del MA.
  8. Llegar a conclusiones y dar recomendaciones.
  9. Elaborar el informe final y publicar el MA.

ESTADISTICA

En el MA existen 2 alternativas para combinar y procesar los resultados de diferentes ensayos, y se debe trabajar con ambas.

  1. Asumir que todos los ensayos estiman y muestran un efecto uniforme, debido al uso de un mismo tratamiento (modelo de efecto fijo). Se utiliza el método de Mantel-Haentzel-Peto.
  2. Reconocer que los ensayos pueden ser heterogéneos al mostrar el efecto ante un tratamiento (modelo de efectos aleatorios). Se utiliza el método de Cochran-Dersimonian-Laird.

Si ambos tipos de métodos conducen a conclusiones similares se puede atribuir una mayor confianza a los resultados. Sin embargo, cuando existen diferencias entre los resultados obtenidos con ambos modelos se evidencia la heterogeneidad de los estudios, lo que disminuye la confiabilidad en los resulta dos del MA.6,8

El meta-análisis, a pesar de ser un proceder que no está exento de la posibilidad de error, permite realizar un análisis cuantitativo de diferentes estudios sobre un problema clínico y constituir un criterio más para tener en cuenta a la hora de evaluar un tipo de intervención terapéutica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Glass CV. Primary, secundary and meta-analysis of research. Educ Res 1976;5:3-8.
  2. Sacks HS, Ancona VA, Berrier J, Nagalingam R, Chalmers TC. Meta-analyses of randomized controlled trials. N Engl J Med 1987;316(8):450-5.
  3. Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. Madrid: Ergon, 1993:41-82.
  4. Spilker B. Guide to clinical trials. New York: Raven, 1991:793-800.
  5. Liberati A. La meta-analidi in medicina. Ric Prac 1986;11:143-52.
  6. L’Abbé KA, Detsky AS, O’Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann Intern Med 1987;107:224-33.
  7. Gálvez R, Delgado M. Estudio de casos y controles. En: Piedrola Gil G. y cols. eds. Medicina Preventiva y Salud Pública. 8 ed. Barcelona: Salvat, 1990:115-24.
  8. Pocock SJ. Hughes MD. Estimation issues in clinical trials and overviews. Stat Med 1990;9:657-71.
  9. Leizorovicz A, Haugh MC, Boissel JP. Meta-analysis and multiple publication of clinical trial reports. Lancet 1992;340:1102-3.
  10. Gelber RD, Goldhirsch A. The concept of a overview of cancer clinical trial with special emphasis on early breast cancer. J Clin Oncol 1986;4(11):1696-1703.
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Revisiones Sistemáticas


Published on Jan 30, 2013

Gerard Urrutia elabora sobre las Revisiones Sistemáticas de la Literatura Biomédica y las Revisiones Cochrane, en esta grabación del 2o Seminario Web del acuerdo entre la Colaboración Cochrane Iberoamericana con la Organización Panamericana de la Salud, orientado a impulsar la Política de Investigación para la Salud de la OPS.

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Búsquedas de la literatura científica


Published on Feb 1, 2013

Esta es una grabación del seminario virtual conducido por Ivan Solà el 11 de octubre de 2012, como parte del acuerdo de la OPS con la Red y Centro Cochrane Iberoamericano para avanzar la Política de Investigación para la Salud (www.paho.org/portalinvestigacion)

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No todo es medicina: El origen del mal: SIDA


A no preocuparse, no se trata sólo de medicina. O si…Este documental, teatralizado, intenta dar con las causas del SIDA y los origenes de sus distintas teorias. Pero más importante que ello, también es un alegato a lo que la ciencia es, y a lo que debiera ser. No es un cientifico quien habla, y uno diria en este caso…..por suerte. Tomensé su tiempo para mirarlo, y si bien uno pudiera pensar en que lo mejor esta al final, la habilidad de este actor, nos permite disfrutar de toda la obra.

El origen del mal from Ruben Roa on Vimeo.

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Medicamentos: Houston, we have a problem…..


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Nuevos medicamentos para la hepatitis C, ¿valen lo que cuestan? (II: Propuestas)


Fuente: nadaesgratis.es

por PEDRO REY BIEL el 27/01/2015

De Pedro Rey Biel y Javier Rey del Castillo

hepatitis c image 2Como continuación a nuestra entrada anterior, en las que discutíamos las características particulares de la “crisis” provocada por la introducción de un nuevo y caro medicamento para la hepatitis C, analizamos ahora la adecuación de las propuestas de solución y planteamos propuestas alternativas.

Entre las propuestas más populares se encuentra la aplicación de excepciones previstas por la Organización Mundial de Comercio (OMC) en Doha para, en casos de “emergencia nacional u otras circunstancias de extrema urgencia”, saltarse la patente y fabricar el producto por laboratorios de genéricos (¿españoles?) habilitados al efecto. Esto ya lo hicieron India y Brasil  a principios de los años 90 para fabricar antirretrovirales (no susceptibles de suministrarse a países desarrollados) para el tratamiento del SIDA. Pero también Estados Unidos en 2001 con la producción de Ciprofloxacino cuando se extendió allí el temor a un ataque terrorista masivo con el bacilo del ántrax por vía postal. India acaba de rechazar ahora la concesión a Gilead de licencias condicionadas a laboratorios de ese país para fabricar el Sovaldi y venderlo a bajo precio, como mecanismo para volver a aplicar la excepción citada.

La inconveniencia principal de difundir este tipo de propuestas para España es que las expectativas que pueden generar para una solución inmediata del problema no se pueden cumplir: la aplicación de la excepción citada por un solo país miembro de la Unión Europea es inviable, pues el cumplimiento de los derechos de patente forma parte esencial de las condiciones de adhesión a la Unión, y la declaración unilateral de esa excepción constituiría una infracción importante de esas condiciones, que sería sin duda demandada por la Unión o alguno de sus países miembros, en especial por aquéllos que disponen de una industria farmacéutica propia desarrollada, lo que no es el caso de España . Por otra parte, el apelar a razones de excepción, que son más económicas que realmente sanitarias, se ve además dificultado por la carencia de una industria farmacéutica propia, que pudiera afrontar la fabricación del medicamento con las suficientes  garantías.

Esto no quiere decir que no exista necesidad de establecer mecanismos de colaboración entre los países de la Unión para afrontar el coste de los nuevos medicamentos biotecnológicos. Esto ya fue planteado por Francia y aceptado por otros 14 países miembros, entre los que no se encontraba España, en Julio de 2014. Pero el logro de avances en esta materia, que deberíamos reimpulsar, tiene dificultades manifiestas, que no permiten pensar que se pueda contar con ellas como una solución inmediata al problema antes de un medio plazo, si no más largo.

La segunda propuesta que se ha discutido es crear un fondo especial que financie de manera específica el tratamiento de esta enfermedad. Dicha medida, que no sólo no reduciría los precios, sino que obviamente no sería neutral desde el punto de vista presupuestario, supondría en la actual situación de reducción del presupuesto público, la reducción de otras partidas generales en beneficio de los pacientes de esta enfermedad. Crea además el problema adicional de credibilidad derivado de que su aprobación no garantizaría, sino al revés, que no se debieran crear fondos semejantes en el futuro para cubrir el uso de nuevos medicamentos biotecnológicos con precios similares , o incluso más elevados , muchos de ellos ya autorizados en nuestro país para el tratamiento de otras enfermedades incluso más graves y de evolución más rápida que la hepatitis, y cuya diferencia principal con ésta es el número de pacientes afectados.

La indefinición de la cuantía de ese fondo, derivada de que no se han especificado las indicaciones prioritarias de tratamiento con este medicamento, ni la población que sería susceptible del mismo, hace además que esta propuesta sea de difícil aceptación sin mayores especificaciones . En un cálculo extremo, la cuantía de este fondo podría alcanzar una cifra de entre 7.500 y los 22.000 millones de euros (25.000 euros x 300.000 ó 900.000 pacientes), esta última una cantidad equivalente a la del rescate de Bankia, o la tercera parte del presupuesto anual del SNS (65.000 millones de euros) .

Por todo ello, y aprovechando que se ha formado una nueva Comisión nombrada por el Mº de Sanidad, nos permitimos aportar algunas sugerencias sobre las medidas que ésta debería tomar:

  1. La aclaración de los conflictos de intereses que pudieran afectar a varios de sus miembros que, como han destacado los medios de comunicación, pueden tener relaciones estrechas con el propio laboratorio Gilead.
  2. El diseño de una política clínica global de aproximación del problema, que incluya no sólo la definición de los casos prioritarios a tratar con el nuevo medicamento, sino también las pautas a seguir en el tratamiento de los pacientes afectos en un grado menor de desarrollo de la infección, con repercusiones de afectación hepática más reducidas, con la posible utilización o no de otros tratamientos de eficacia menor, pero también significativa, y precio también menor (15).
  3. La puesta en marcha de mecanismos de participación profesional que permitan evitar que las recomendaciones adoptadas por la Comisión puedan ser contestadas de manera colectiva por las asociaciones profesionales.
  4. Que la definición de las condiciones de aplicación de los distintos tratamientos se acompañe del compromiso por parte del Mº de Sanidad de la negociación de un nuevo precio del medicamento para su aplicación al conjunto del SNS en función de los criterios de utilización prioritaria establecidos y el cálculo de la población a la que resultasen aplicables, con el compromiso añadido de la compra inmediata del producto al precio acordado a través de los mecanismos de compra centralizada en el SNS que se están utilizando ya de manera parcial para otros productos.

Por otra parte, en la época preelectoral prolongada en  la que nos encontramos, sería necesario exigir que los distintos partidos formulen sus propuestas sobre:

1) La posible modificación de los mecanismos legales previstos para la fijación de precios de los medicamentos aplicables a la compra de los mismos por el SNS, así como los mecanismos de compra utilizados por éste, y las condiciones para la utilización de éstos por los servicios autonómicos de salud.

2) Los mecanismos de financiación adicional para la compra de los nuevos productos biotecnológicos por el SNS que puede ser necesario establecer para afrontar sus costes,  en tanto se alcanzan medidas a nivel europeo que permitan conseguir una reducción general de los precios de los mismos en el conjunto de los países europeos.

Creemos que es inaceptable dedicar una parte mayor del presupuesto  farmacéutico  a la financiación de estos nuevos medicamentos a cambio de reducir aún más la financiación pública de los medicamentos de uso más general, en los que los recortes y los copagos han llegado a un límite extremo.

Planteamos por ello que entre estos mecanismos de financiación adicional cabría incluir la posibilidad  de un impuesto finalista dedicado a la financiación de los nuevos medicamentos, de forma que el contribuyente fuera plenamente consciente del elevado coste de los mismos y por ello adecuaran sus demandas de cobertura sin dejarse llevar por el chantaje sentimental que genera el debate mediático. De esta forma, el político estaría también sometido a la presión adicional de saber que sus decisiones sobre precios tienen costes para sus electores y anticiparían mejor los efectos de permitir precios altos antes de establecer criterios médicos claros sobre la idoneidad de los medicamentos. Proponemos por tanto, fortalecer la conciencia del gasto frente a la demagogia compasiva.

En el actual contexto, y dados los errores cometidos, es prioritario un estudio médico serio sobre las indicaciones para las prescripción del fármaco. Quizá además, con el tiempo ganado mientras se establecen dichos criterios, y al igual que está ocurriendo en otros países europeos, la competencia entre laboratorios ayude a bajar los precios. En todo caso, obviemos afirmaciones estériles, como las que recientemente realizó el Presidente del Gobierno: “Ningún enfermo se quedará sin el medicamento que le prescriba su médico”. Es fácil ver la amenaza velada que incluyen estas palabras de incidir por criterios económicos en la libertad de prescripción del médico para que al gobierno le cuadren las cuentas. Plantear conflictos entre pacientes y médicos prescriptores, entre criterios profesionales médicos, o entre comunidades autónomas, todos ellos actores sometidos a las influencias de los laboratorios,  que, bajo el amparo de las competencias sanitarias respectivas, rompan el consenso sobre los criterios de prescripción,  y creen conflictos y desigualdades entre ciudadanos de distintas condiciones y territorios, es lo último que necesitamos. Todo ello contribuiría a romper la relación de confianza que es necesario mantener en nuestro SNS, que es el único que, pese a sus defectos,  y con las modificaciones que sean necesarias, permite acceder en las mejores condiciones de igualdad posibles a la atención sanitaria en general, y también a estos productos, por la mayoría de la población.

Articulos Relacionados

http://saludporderecho.org/en/our-actions/the-gtsmi-stresses-the-spanish-government-to-adopt-urgent-solutions-to-guarantee-access-to-new-hepatitis-c-treatments/

http://www.nice.org.uk/guidance/gid-tag445/resources/hepatitis-c-chronic-sofosbuvir-id654-final-appraisal-determination-document2

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/337115/HCV_in_the_UK_2014_24_July.pdf

http://www.medicosdelmundo.org/index.php/mod.documentos/mem.descargar/fichero.documentos_Impacto-Reforma-Sanitaria-Medicos-del-Mundo_3ec0bdf9%232E%23pdf ,

(https://aguaenergiadecrecimiento.wordpress.com/2014/12/24/yo-soy-antohospitalario-un-parentesis-dedicado-a-los-afectados-por-la-hepatitis-c/

http://www.elmundo.es/cronica/2015/01/18/54b9689322601d537b8b4573.html

 

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Nuevos medicamentos para la hepatitis C, ¿valen lo que cuestan? (I: Análisis)


Via: Nadaesgratis.es 

por PEDRO REY BIEL el 27/01/2015

De Pedro Rey Biel y Javier Rey del Castillo

hepatitis c imageLa industria farmacéutica es el principal inductor del aumento descontrolado del gasto sanitario en la mayoría de los países desarrollados, lo que se debe fundamentalmente a la introducción de nuevos medicamentos en el mercado, de precio cada vez mayor . Esta tendencia se había moderado en los últimos años, por agotamiento del desarrollo de nuevos productos por síntesis química, pero los nuevos productos biotecnológicos la han reactivado.

Gracias a los altos ingresos y a las asimetrías de información, los laboratorios farmacéuticos tienen amplia capacidad de inducir la demanda de sus productos mediante su influencia sobreprescriptores pacientes. Esta influencia se extiende también sobre quienes deben autorizar y financiar su prescripción y consumo, a precios en cuya fijación los laboratorios tratan ante todo de evitar la capacidad de negociación de los consumidores colectivos más importantes, como son los servicios públicos de salud.

Por otra parte, ante la extrema dificultad de conocer de forma no sesgada los verdaderos costes asociados a la investigación y el desarrollo de los nuevos productos, en especial los biotecnológicos, existe amplio consenso en considerar que la causa principal de su elevado precio es la escasez de competencia en el momento en que sale el primer medicamento para cualquier enfermedad que, debido al fuerte sistema de protección de patentes, influencia de forma clara la evolución de los precios de productos similares y derivados cuando aumentan las condiciones de competencia.

Ambos factores han contribuido a la actual “crisis” desencadenada por la utilización de un nuevo fármaco, caro pero efectivo contra la hepatitis C, el sofosbuvir (Sovaldi):

– Como se ha publicitado extensamente, Gilead, el laboratorio que comercializa el medicamento que centra la polémica, no participó de forma activa en su investigación ni, por tanto, en sus costes de desarrollo, y se limitó simplemente a anticipar las posibilidades de negocio y comprar los derechos de patente a Pharmaset (en el que participaba Roche) a un precio de alrededor de 11.000 millones de dólares (8.000 millones de euros. Sin embargo, ese precio se considera ahora bajo en relación con las perspectivas de negocio que sugieren los 1.100 millones de euros conseguidos por Gilead en el primer año de comercialización del producto, aún en condiciones de uso limitado en la mayoría de los países que lo han autorizado, a precios muy elevados (62.000 euros por tratamiento de 12 semanas en los Estados Unidos; 55.000 en Francia).

– Los altos precios del medicamento impuestos en todos los países son una muestra de hasta qué punto se puede descontrolar el gasto de los servicios sanitarios, ya comprometido, si en la formulación de la demanda (inducida), determinada por las indicaciones del uso del  producto, y en la fijación de los precios, el poder de monopolio del laboratorio productor se impone al (potencial) poder monopsonista de quien sea en cada caso el principal comprador, sea el servicio público de países como el Reino Unido, Francia o Alemania, o privado, como es el caso de las aseguradoras privadas norteamericanas .

Unos y otros han reaccionado de maneras diferentes para afrontar el problema: desde una delimitación de las indicaciones de uso del tratamiento, como ha ocurrido en Francia, al intento de introducir mecanismos de competencia que hagan que el precio se reduzca. Ejemplos de esto último son los convenios de uso exclusivo de nuevos medicamentos de eficacia curativa similar a la del sofosbuvir, ya autorizados y a punto de lanzarse al mercado, firmados por algunas aseguradoras americanas con los laboratorios correspondientes . Una actitud similar parece subyacer al acuerdo adoptado hace pocos días por el NHS británico para demorar hasta el mes de julio la autorización del uso del producto, que, tras los informes del NICE (National Institute of Clinical Excellence, su agencia de evaluación tecnológica), estaba previsto comenzar a utilizarse en abril .

Sin embargo, en el caso de España, a estos factores generales se han añadido algunos específicos, que han hecho que la “crisis” haya alcanzado aquí una relevancia pública mayor:

1) La extensión de la enfermedad: a falta de datos oficiales consolidados, la prevalencia de la hepatitis C en los países del Sur de Europa parece mucho mayor (del 0,5% de la población en países escandinavos al 5% en países mediterráneos). En España se estima que hay hasta unos 300.00 afectados “reconocidos” (cifra que podría alcanzar los 900.000 si se incluyen los portadores no detectados), para una población de alrededor de 46 millones de habitantes, mientras que en Francia, donde el número de afectados ronda los 200.000 para una población total de alrededor de 70 millones.

2) El mecanismo de fijación de los precios de los medicamentos. Esta función corresponde en España a una Comisión Interministerial presidida por el Mº de Sanidad, de la que también forman parte los Mºs de Hacienda e Industria, cuyos objetivos recaudatorios y de desarrollo de determinados sectores industriales pueden diferir de los sanitarios.  Sin embargo, dicha Comisión fija los precios para su uso por el Sistema Nacional de Salud (SNS), que no participa directamente en la negociación.

En la inclusión de medicamentos en la financiación del SNS y la determinación de los precios para el uso de los mismos en este ámbito, la Ley 29/2006, de 26 de julio,  en distintos artículos (89, 89 bis, y 90)  de su redacción actual, dice que la Comisión debe tener en cuenta distintos criterios sanitarios y no sanitarios, incluidas valoraciones de su coste-efectividad e impacto presupuestario, antes de fijar el precio “de manera motivada y conforme a criterios objetivos“, sin cuya fijación no es posible su prescripción en el SNS. 

La reiteración legal de la necesidad de justificar las razones que han llevado a establecer el precio fijado para el uso de cada medicamento por el SNS, no se acompaña, sin embargo, del establecimiento legal de una obligación taxativa de hacer pública la justificación mencionada, de manera que el precio fijado pudiera ser recurrible en su caso por quien se pudiera ver afectado por el mismo en sus intereses. La ausencia de una clausula legal que lo establezca así se ha venido acompañando, por el contrario, de una práctica sistemática en la que el conocimiento del precio, siquiera el industrial de referencia, se oculta, o se dificulta sistemáticamente, en especial en el caso de los medicamentos de uso hospitalario. Por otra parte, los precios industriales  tienen el carácter de “máximos”, y no tienen por qué ser los aplicables  por igual en todas las instituciones y servicios, que tampoco son conocidos públicamente. La existencia de diferentes sistemas de compra descentralizados facilita, por el contrario, que el precio real aplicado a instituciones y servicios distintos del SNS responda a las políticas de precios diferenciales que más convenga a los intereses del laboratorio implicado.

Esta manera de actuar, que se ha mantenido en equilibrio aparente hasta la fijación del precio del Sovaldi,  sin que ni los laboratorios ni la Administración la hayan puesto en cuestión, dista mucho de ser una negociación en la que un comprador, el SNS, pueda ejercer su poder monopsonista para negociar un precio bajo. Aunque en apariencia la fijación de precios unilateral por parte del comprador le daría aún más poder de mercado, en la práctica la falta de trasparencia en el proceso, y la descentralización de los sistema de compra, provoca que el regulador se adapte en gran medida a las demandas de los laboratorios, que ejercen presión a través de asociaciones de pacientes y de médicos, informados de forma obviamente interesada, sobre la benevolencia y novedad de sus medicamentos.

En el caso del Sovaldi, la reciente creación de una nueva comisión, dependiente únicamente del Mº de Sanidad, para analizar los aspectos epidemiológicos y clínicos de la enfermedad, y proponer las medidas de utilización más adecuada del producto desde el punto de vista médico, confirma que su labor en este caso, que legalmente debería haber correspondido a la Comisión Interministerial antes de la fijación del precio, no se ha cumplido, sin que, como se ha indicado, existan siquiera vías establecidas para recurrir el acuerdo que se haya adoptado; el mismo puede , sin embargo, ser revocado por el propio órgano, la Comisión Interministerial que lo ha adoptó. Como consecuencia, hasta el momento, el precio “máximo” que parece se ha fijado (25.000 euros por tratamiento de 12 semanas) es muy elevado.

3) La demora en la fijación del precio ha tenido efectos secundarios muy importantes en la manifestación y la extensión del problema ante la opinión pública.

La autorización del medicamento por la Agencia europea (EMA) se produjo en noviembre de 2013, aunque la fijación del precio para el SNS no parece haberse hecho hasta un año después. A su vez, el Mº de Sanidad hizo pública la previsión de los pacientes a los que se podría aplicar en función del precio y el presupuesto disponible fijados, y no a la inversa. El criterio era el de incluir a los pacientes afectados en fases más avanzadas (fase 4 descompensada ), de manera aún más restrictiva que en otros países (que incluyen la fase 4 no descompensada) hasta un total de entre 5.000 y 6.000.

Durante el año trascurrido entre autorización y fijación de precio, el conocimiento por parte de los profesionales médicos de la existencia de un producto más eficaz para el tratamiento de la infección que los disponibles, sin que, sin embargo, fuera posible su uso por no estar establecido su precio,  creó suspicacias frente al Mº de Sanidad. Esas razones llevaron finalmente a que, cuando el Mº hizo públicas las pautas de uso indicadas adaptadas al precio fijado, estas fueran contestadas mediante un comunicado un tanto insólito de la Asociación Española de Estudio del Hígado, invitando expresamente a que los profesionales del SNS no siguieran las pautas indicadas.

Son esos fundamentos los que dieron lugar a la protesta de distintas asociaciones de pacientes, que, de manera comprensible pero no necesariamente compartida, demandan el uso inmediato y generalizado del producto, sin referencias a las indicaciones en que se debería utilizar, ni  al precio aplicable para su utilización .

Pero no sólo es peculiar la situación de la “crisis” en España. También lo son las propuestas que se están planteando para su solución desde distintos ámbitos. Como ya nos estamos extendiendo, esta tarde, en una segunda entrada, discutiremos las posibles soluciones.

Enlaces de interes:

http://hayderecho.com/2015/01/19/que-puede-hacerse-frente-a-los-precios-abusivos-de-los-medicamentos-patentados-la-posible-concesion-de-licencias-obligatorias-por-la-autoridad-de-competencia/ y http://golpedefecto.blogspot.com.es/2015/01/la-hepatitis-c-y-los-medicamentos.html

(BMJ 2015; 350 doi:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7809

– Stop Subsidizing Big Pharma:
http://www.nytimes.com/2015/01/06/opinion/stop-subsidizing-big-pharma.html?_r=0
– El número de 13 de enero de la revista JAMA está dedicado a este tema:http://jama.jamanetwork.com/issue.aspx?journalid=67&issueid=931913&direction=Phttp://jama.jamanetwork.com/issue.aspx?journalid=67&issueid=931913&direction=P

http://jhppl.dukejournals.org/content/34/6/931.short

http://www.world-economics-journal.com/Why%20is%20There%20No%20AIDS%20Vaccine.details?AID=84

http://www.reuters.com/article/2014/09/30/france-deficit-gilead-idUSL6N0RV27X20140930

http://politica.elpais.com/politica/2015/01/30/actualidad/1422653989_148543.htmlhttp://www.elperiodic.com/valencia/noticias/352541_combinacion-nuevos-farmacos-sienta-bases-para-erradicacion-hepatitis.html http://noticias.lainformacion.com/salud/terapia/omc-recuerda-a-pacientes-de-hepatitis-c-la-necesidad-de-definir-criterios-medicos-de-gravedad-para-priorizar-terapias_GecoKFmMbZhO7q9JPiZDE2/

http://www.actasanitaria.com/la-crisis-de-la-hepatitis-c-que-crisis/

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Terapia antitrombótica


Via: Galo Sanchez

Las guías clínicas de la Sociedad europea de cardiología, en 2011, y de la American Heart Association, en 2009, aconsejan que todas las personas que han padecido un IAM reciban terapia antitrombótica con aspirina y clopidogrel durante 12 meses, y un agente de los dos para continuar. Además, una proporción de pacientes requerirá luego terapia con anticoagulantes orales. Ciertos agentes (por ejemplo Ibuprofeno) pueden impedir los efectos antitrombóticos de la aspirina. Los AINEs pueden no sólo aumentar el riesgo de hemorragia, sino también el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. A pesar del amplio uso de AINEs en la población, no se ha evaluado la seguridad de la adición un AINE a las diferentes combinaciones de medicaciones antitrombóticas después de IAM. Y para investigarlo, Carter y col diseñaron y llevaron a cabo un Estudio de Cohortes Retrospectivo (que constituye la mejor evidencia disponible en la seguridad en este asunto).

 

Por el interés que tiene para la seguridad de un gran número de pacientes actualmente, Martha Hack[1] ha hecho una evaluación GRADE de este estudio, cuyo resultado hemos puesto a disposición de los lectores en evalmed.es, pestaña FORMACIÓN, aunque puede verse directamente en: http://evalmedicamento.weebly.com/formacioacuten/evaluacion-grade-del-estudio-retrospectivo-hemorragia-mayor-y-eventos-cardiovasculares-asociados-al-uso-de-aine-en-pacientes-con-terapia-antitrombotica-tras-haber-recibido-el-alta-hospitalaria-por-infarto-de-miocardio-martha-hack

[1] Martha Hack. R-4 Medicina de Familia. Centro de Salud Zona Norte, Cáceres.

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Nonpharmacologic Treatment of Functional Abdominal Pain Disorders: A Systematic Review. Pediatrics


BACKGROUND AND

OBJECTIVE: Various nonpharmacologic treatments are available for pediatric abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders (APFGIDs). Data on efficacy and safety are scarce. The goal of this study was to summarize the evidence regarding nonpharmacologic interventions for pediatric AP-FGIDs: lifestyle interventions, dietary interventions, behavioral interventions, prebiotics and probiotics, and alternative medicine.
METHODS: Searches were conducted of the Medline and Cochrane Library databases. Systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) concerning nonpharmacologic therapies in children (aged 3-18 years) with AP-FGIDs were included, and data were extracted on participants, interventions, and outcomes. The quality of evidence was assessed by using the GRADE approach.
RESULTS: Twenty-four RCTs were found that included 1390 children. Significant improvement of abdominal pain was reported after hypnotherapy compared with standard care/wait-list approaches and after cognitive behavioral therapy compared with a variety of control treatments/wait-list approaches. Written self-disclosure improved pain frequency at the 6-month follow-up only. Compared with placebo, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) and VSL#3 were associated with significantly more treatment responders (LGG relative risk: 1.31 [95% confidence interval: 1.08 to 1.59]; VSL#3: P < .05). Guar gum significantly improved irritable bowel syndrome symptom frequency; however, no effect was found for other fiber supplements (relative risk: 1.17 [95% confidence interval: 0.75 to 1.81]) or a lactose-free diet. Functional disability was not significantly decreased after yoga compared with a wait-list approach. No studies were found concerning lifestyle interventions; gluten-, histamine-, or carbonic acid-free diets; fluid intake; or prebiotics. No serious adverse effects were reported. The quality of evidence was found to be very low to moderate.
CONCLUSIONS: Although high-quality studies are lacking, some evidence shows efficacy of hypnotherapy, cognitive behavioral therapy, and probiotics (LGG and VSL#3) in pediatric AP-FGIDs. Data on fiber supplements are inconclusive.

Rutten JM, Korterink JJ, Venmans LM, et al. Nonpharmacologic Treatment of Functional Abdominal Pain Disorders: A Systematic Review. Pediatrics. 2015 Mar;135(3):522-535. Epub 2015 Feb 9. (Review) PMID: 25667239

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Situación del Ebola en España


ebola
Via: Gaceta Sanitaria

A la vista de la situación generada por la aparición de un caso de Ébola en España, Juan Gérvas ha decidido adelantar su colaboración habitual a fin de responder, desde un punto sanitario, científico e, incluso, político a las preguntas que están en la calle. 

1. ¿Es “nuevo” el virus del Ébola? No.

El virus del Ébola no es “nuevo”, sino “viejo” compañero del sufrimiento, el dolor y la muerte en África. Su nombre viene del río Ébola, en la República Democrática del Congo (antiguo Zaire) donde se identificó. El primer brote documentado ocurrió en 1976.

2. ¿Ha traspasado el virus del Ébola las “barreras entre especies”? Sí.

El virus del Ébola es huésped habitual en varios murciélagos de las selvas tropicales. Desde este “reservorio” el virus puede contagiar a monos y otros simios, antílopes, puercoespines y otros animales, y contagiar al ser humano a través de la manipulación de vísceras, sangre y restos de los animales enfermos. El contagio entre humanos se da por el contacto íntimo con sangre, heces, material de vómitos, orina, leche materna y otros fluidos, especialmente si hay lesiones de la propia piel. A través del semen se puede contagiar el virus del Ébola hasta dos meses después del inicio de la enfermedad. En general, el virus del Ébola es poco contagioso y no se ha encontrado íntegro en el sudor pero puede persistir unas horas en superficies contaminadas con fluidos. El virus del Ébola se elimina con limpieza meticulosa e higiene y antisepsia habitual. El contagio se evita con medidas apropiadas para tomar contacto seguro con los enfermos.

3. ¿Cuáles son los síntomas de la infección por el virus del Ébola? Los del “trancazo”.

El virus del Ébola produce un brusco “trancazo” típico, dolor de huesos y articulaciones, con decaimiento y con fiebre y dolor de garganta, que se sigue después de vómitos, diarrea, tos, erupciones cutáneas, hemorragias internas, afectación de hígado y riñones, deshidratación y muerte (en algunos casos). Los síntomas se producen entre 2 y 21 días después del contagio.

4. ¿Es alta la mortalidad por el virus del Ébola? Sí.

Desconocemos cómo se comportará el virus del Ébola en regiones no africanas ni tropicales.

La mortalidad depende del brote, de la persona y del virus. Contribuyen a la mortalidad en África las carencias sanitarias y nutricionales (a la pobreza y al hambre). La mortalidad va del 50 al 90%. Por ahora, no hay vacuna ni tratamiento específico para el virus del Ébola, sólo mantenimiento vital del paciente. Hay variedades del virus del Ébola en Filipinas y en China, que contagian a cerdos y monos y pasan a humanos sin daños. En todo caso, el virus del Ébola africano mata “poco” en conjunto, por su baja contagiosidad, y la mortalidad general en África sigue siendo básicamente por diarreas, desnutrición y otros problemas de carencias, por pobreza (y corrupción política y empresarial). Desconocemos cómo se comportará el virus del Ébola en regiones no africanas ni tropicales.

5. ¿Hay otros virus parecidos al Ébola? Sí.

En 1967 hubo un brote de fiebre vírica hemorrágica muy parecido a los posteriores brotes del Ébola. Fue a partir de unos monos infectados traídos a Europa (en Marburgo, Alemania). Posteriormente ha habido brotes de fiebre hemorrágica de Marburgo en varios países africanos (Sudáfrica, Kenia y otros, especialmente grave el de Angola).

6. ¿Sirve la ayuda al desarrollo de África para combatir el virus del Ébola? Sí.

Las ayudas de caridad son sólo paliativas. El virus del Ébola produce gran mortalidad, pero es poco contagioso y para su control se precisa de un sistema sanitario que funcione en el seno de una sociedad capaz de dar respuesta a las emergencias. Todo ello falta en África después de siglos de expolio por las “potencias occidentales”. Es hora de la justicia, no de la caridad.

7. El problema del Ébola ¿es mundial o local? Mundial.

La infecciones saltan entre especies y saltan entre países. Es “poner puertas al campo” el intentar “blindar un país”. Lo que afecta a África afecta a Europa, y al mundo. El virus del Ébola ha sido desde el principio un problema mundial, por el daño en África y por su expansión. En este mundo global, más que nunca, “nada no es ajeno”.

La decisión de traer a los enfermos fue política, sin fundamento sanitario alguno

8. ¿Cuál es la “causa de la causa” del Ébola en España? Una decisión política.

Es digno de elogio el sentimiento de solidaridad con quienes sufren, y de ahí la necesidad de justicia en África, no el traer a los españoles infectados de Ébola en África. La decisión de traer a los enfermos fue política, sin fundamento sanitario alguno (se podría, incluso, haber llevado a África el material y el personal necesario de forma que se ofreciese atención de calidad a españoles y naturales del país). Cabe preguntarse por el fundamento político de la decisión, incluso por el cálculo electoral y rentabilidad en votos, y precisamos explicaciones acerca de la “causa de la causa” (la decisión política).

9. En Madrid, ¿se desmanteló el hospital de infecciosos y la Dirección General de Salud Pública y se debilitó el sistema público de salud? Sí.

Las enfermedades infecciosas son “compañeras” del ser humano, y lo serán por siempre. De hecho, evolucionan y “se adaptan” a las vacunas, los antibióticos y la higiene. Es arrogante e ignorante desmantelar el único hospital de infecciosos de Madrid, y eliminar la Dirección General de Salud Pública (que se encarga de cuestiones que afectan a las poblaciones, como epidemias de enfermedades infecciosas). Atenta la ética y ciencia el debilitar el sistema público de salud, guiado por los intereses de empresas privadas. Estas decisiones son del gobierno de la Comunidad de Madrid, con Esperanza Aguirre e Ignacio González de presidentes. La “causa” del Ébola es el virus, la “causa de la causa” la decisión política de traerlo a Madrid, y la “causa intermedia”, el desmantelamiento de los servicios sanitarios públicos.

10. ¿La cultura de la seguridad impide los errores humanos? No.

Culpar a los profesionales que yerran es expresión de una pésima cultura de la seguridad

Hay toda una cultura de la seguridad en el sistema sanitario que promueve prácticas que evitan o minimizan los daños a pacientes y profesionales. Por ejemplo, para atender a los pacientes con Ébola se precisan hasta dos semanas de formación específica en lo que respecta al contagio y cómo evitarlo. Se requiere también tiempo, pues ponerse el traje de protección puede llevar diez minutos, y veinte el quitárselo. La cultura de la seguridad es de la organización, del conjunto, y es la única forma de evitar o minimizar errores. El error humano que lleva al contagio es el evento final de una cadena de sucesivos errores y de relajación de las normas. Culpar a los profesionales que yerran es expresión de una pésima cultura de la seguridad. En el caso del Ébola en Madrid hubo una verdadera “incultura” de seguridad cuyo última expresión son las declaraciones de la Ministra de Sanidad (Ana Mato) prometiendo seguridad a tontas y locas, sin fundamento científico ni análisis de la cadena de errores, y que termina en el Presidente del Gobierno (Mariano Rajoy) sin explicar la “causa de la causa” (la decisión política). Por comparar, ¿se puede uno imaginar lo que sería la reacción de Ana Mato y Mariano Rajoy si el Ébola hubiera llegado por un negro del Gabón que hubiera saltado la valla de Melilla? Conviene recordar que la Secretaria General del Ministerio de Sanidad, Pilar Fargas, adujo como una de las cinco razones para no temer el Ébola en España “Sin riesgo en la frontera con Ceuta y Melilla” (pensó en el norte de África sin darse cuenta de que su política ha hecho bueno el mal dicho de que “África empieza en los Pirineos”).

11. ¿Tiene España experiencia en crisis de salud pública? Sí.

En España hay una larga historia contemporánea de crisis de salud pública (aceite tóxico-de colza, pandemia de gripe A, “vacas locas”, asma por polvo de soja en Barcelona, el Prestige y la descontaminación de las playas, neumonías por legionela, salmonelosis por pollos precocinados, ola de calor del verano de 2003, etc). En España ha habido crisis bien y mal gestionadas. Entre las mal gestionadas, la de la pandemia de gripe A. Entre las bien gestionadas, la de samonelosis por pollos precocinados. En una crisis de salud pública hay 1/ alarma, por algún hecho, 2/ emergencia, pues exige tomar medidas extraordinarias de inmediato, 3/ percepción del riesgo de afectación colectiva y 4/ incertidumbre en el manejo del riesgo individual.

Lamentablemente, son erróneos los pasos iniciales en la crisis del Ébola, y puede tener enormes costes para España. No es sólo el daño a las personas enfermas y a sus familiares y amigos, sino la afectación de toda la sociedad, incluso de sectores vitales para España, como el turismo.

12. Ante el virus del Ébola ¿se puede y debe ser prudente y tener calma? Sí.

En la gestión de las crisis en España los errores y daños proceden especialmente de la escasa relevancia concedida a la salud pública

Es absurdo pensar que “toda fiebre es Ébola hasta que se demuestre lo contrario”. Lo más frecuente es que la fiebre se deba a infecciones respiratorias altas, habituales en el invierno, y que se previenen con higiene de manos y buenos alimentos (la vacuna de la gripe es inútil, los antibióticos en general también). Con sentido común, se puede hacer vida normal y afrontar los catarros y trancazos invernales como siempre. Sólo si hubiera duda razonable de contagio de Ébola por algún mecanismo lógico sería prudente el consultar con el médico de cabecera. Por otra parte, conviene evitar creer en bulos, noticias y rumores esotéricos que carecen de lógica y no se deben transmitir. Los hechos son simples y no hace falta dar pábulo a versiones sin sentido. Además, la percepción de la aceptabilidad y la gestión de los riesgos son construcciones sociales y por ello todos somos importantes (individuos, comunidades, sanitarios, especialistas en salud pública, periodistas y políticos), sin olvidar el papel de los grupos de interés (a veces de presión pues “a río revuelto, ganancia de pescadores”). En la gestión de las crisis en España los errores y daños proceden especialmente de la escasa relevancia concedida a la salud pública y de la excesiva dependencia de los aparatos políticos de los partidos (muy corruptos y fácilmente corrompibles).

13. ¿Hay que pedir responsabilidades por el Ébola en España? Sí.

Con tranquilidad, sin agitación, sin miedo ni pánico, con serenidad, hay que pedir responsabilidades. Hay que exigir el análisis de la cadena de errores que llevó al contagio y un informe sobre cómo evitar su repetición. Hay que pedir dimisiones, y en su caso llevar al juzgado a los responsables de los delitos. Conviene la constitución de un grupo de gestión de la crisis, con no-expertos, con profesionales sanitarios clínicos, de ética, de comunicación, de sociología y antropología, y con legos. Por otra parte, hay que exigir una regeneración política, pues conviene recordar que los problemas de España siguen siendo el desempleo, la pobreza, la corrupción con impunidad, el descrédito de las instituciones, la negación de atención a grupos e individuos, el deterioro del sistema educativo, la debilidad de la ayuda a familias y a la dependencia y otros que nos hacen débiles frente al virus del Ébola.

FUENTES PRINCIPALES

– Recursos de interés y noticias actualizadas sobre virus Ebola en web de información epidemiológica (Netvibes)
http://ow.ly/Cq4AU

-La colección de artículos del New England Journal of Medicine, de acceso gratuito
http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak

-El material del Center for Disease Control, de acceso gratuito
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ http://www.cdc.gov/vhf/ebola/spanish/preguntas.html

-7 Agosto. Traer a Pajares, decisión “política” ¿Alguien puede garantizar al cien por cien que el virus no se va a escapar?.
http://buenoparalasalud.com/daniel-bernabeu-medico-radiologo-de-la-paz-y-presidente-de-la-asociacion-de-medicos-y-titulados-superiores-de-madrid/#sthash.NH8zpqtm.dpuf

-Ébola. El error cero no existe; ¿nos arriesgamos? tranquiliza Ana Mato ¿sentimos un subidón de confianza y seguridad?
http://repunomada.blogspot.com.es/2014/08/dilemas-en-torno-al-ebola-y-la.html

-Guía básica del Ébola. OMS, en español y sensata.
http://www.ideal.es/sociedad/salud/201408/04/guia-basica-ebola-20140804171302-rc.html

-De risa, si no fuera para llorar. 5 razones para no temer al Ébola en España. Pilar Farjas, Ministerio de Sanidad.
http://www.abc.es/sociedad/20140820/abci-espana-riesgo-ebola-201408192234.html

-La crisis del Ébola debe ser tratada como crisis mundial, no local. Asociación Médica Mundial.
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2014/2014_23/index.html

-La Comunidad de Madrid eliminó la Dirección General de Salud Pública en 2008, sin explicaciones ni consideraciones, bajo Esperanza Aguirre y el PP.
http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/04/09/88689

-Ébola. La idolatría de los protocolos, la cultura de la seguridad y el error “humano”. No culpemos a las víctima.
http://vicentebaos.blogspot.com.es/

-Carta de un médico español experto en ébola desde Sierra Leona.
http://www.huffingtonpost.es/jota-echevarraa/carta-de-un-medico_b_5950690.html

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Efectividad de la paroxetina en la depresión mayor en adultos


APaldiaBarbui C,, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008; 178: 296-305.  R   TC   PDF

Introducción

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la depresión moderada y grave en los adultos. Sin embargo, su eficacia ha sido puesta en duda en algunos estudios.

Objetivo

Estudiar la eficacia y la tolerabilidad de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en base a los resultados de los estudios publicados o no.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las siguientes bases de datos: Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, GlaxoSmithKline Clinical Trial Register, Clinical Study Results Database, US Food and Drug Administration y la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Se incluyeron en el análisis ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo en los que se estudiaban los efectos de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en un esquema de dosis flexibles, dosis fijas ≥20 mg/d y en cualquier forma de presentación. Los participantes en los estudios eran personas ≥18 años con un diagnóstico de depresión mayor.

La variable de resultado principal fue el abandono del tratamiento por cualquier motivo. Como variables secundarias se utilizaron la proporción de pacientes que presentaron una mejoria ≥50% en la escala de depresión de Hamilton o de Montgomery–Asberg o que mejoraron ‘mucho’ o ‘muchísimo’ en la Clinical Global Impression Scale y el cambio medio desde el inicio del estudio hasta el final en la escala que se hubiese utilizado, la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por reacciones adversas, proporción de pacientes que sufrieron efectos adversos graves, proporción de pacientes que se suicidaron y proporción de pacientes con tendencias suicidas.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 40 estudios (fig. 1), con un total de 3.704 pacientes tratados con paroxetina y 2.687 tratados con placebo. Casi todos los estudios tenían un diseño doble ciego. La mitad de los estudios incluían <100 class=”zem_slink” data-blogger-escaped-7=”” data-blogger-escaped-a=”” data-blogger-escaped-criterios=”” data-blogger-escaped-de=”” data-blogger-escaped-del=”” data-blogger-escaped-diagnosticos=”” data-blogger-escaped-el=”” data-blogger-escaped-en=”” data-blogger-escaped-estudios=”” data-blogger-escaped-fue=”” data-blogger-escaped-href=”http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders&#8221; data-blogger-escaped-la=”” data-blogger-escaped-los=”” data-blogger-escaped-mayor=”” data-blogger-escaped-medio=”” data-blogger-escaped-pacientes=”” data-blogger-escaped-parte=”” data-blogger-escaped-rel=”wikipedia” data-blogger-escaped-se=”” data-blogger-escaped-seguimiento=”” data-blogger-escaped-semanas.=”” data-blogger-escaped-target=”_blank” data-blogger-escaped-utilizaron=”” data-blogger-escaped-y=”” title=”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”>DSM-IV

o de la CIE-10. En 36 estudios se incluyeron casos moderados-graves y en 4, casos leves-moderados.

No se encontró ninguna diferencia respecto al placebo en la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por cualquier motivo (RR 0,99; IC95% 0,88 a 1,11). La paroxetina fue más eficaz que el placebo para conseguir que los pacientes mejorasen sus resultados en las escalas de depresión (RR de fracaso 0,93; IC95% 0,77 a 0,90; NNT=9,99).

Más pacientes en el grupo paroxetina que en el grupo placebo informaron presentar efectos adversos debidos a la medicación (RR 115; IC95% 1,11 a 1,19; NNH 9). El RR de abandonar el estudio por efectos indeseables fue de 1,77 (IC95% 1,44 a 2,18; NNH 17). En cambio, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que presentaron efectos adversos graves (OR 1,27; IC95% 0,88 a 1,83).

Se suicidaron 2 pacientes (1 asignado al tratamiento con paroxetina y 1 asociado al grupo placebo). Sin embargo, más pacientes del grupo paroxetina presentaron tendencias suicidas (OR 2,55; IC 1,17 a 5,54; NNH 142).

No se encontraron indicios de heterogerneidad entre los estudios para ninguno de los resultados analizados. En los análisis de subgrupos llevados a cabo los resultados fueron similares para los estudios llevados a cabo en pacientes con depresión leve-moderada, de los que se llevaron a cabo en pacientes con depresión moderada-grave, para los que se publicaron y los que no, o en función de si la dosis empleada era de 20 mg o superior.

Conclusiones

Los autores concluyen que el la paroxetina no fue globalmente (valorando eficacia y tolerabilidad) superior al placebo en el tratamiento de la depresión moderada-grave.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por los Ministerios de Salud y Educación, Ciencia y Tecnología del Japón.

Comentario

Se calcula que una de cada 5 personas presentará una depresión a lo largo de la vida. Por ello, en los últimos años los antidepresivos, en especial los de segunda generación, son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en atención primaria. Pese a esta amplia utilización, se trata de un grupo de fármacos envueltos en la polémica.

A pesar de que existe una gran cantidad de ensayos clínicos en los que se ha estudiado su eficacia, se han criticado por el hecho de que la mayor parte de ellos son de corta duración y utilizan como variable de respuesta la mejoría de escalas en las que se incluyen otros síntomas como la ansiedad, por lo que también podrían mejorar con fármacos que no tuviesen una acción genuinamente antidepresiva. Como alternativa se ha propuesto la utilización de otro tipo de variables “más duras” como los intentos de suicidio, los cambios de tratamiento, ingresos hospitalarios o pérdidas del trabajo.

En este estudio se ha utilizado un enfoque de este tipo, usando como variable de análisis principal el abandono del tratamiento, que en otros trabajos se ha utilizado como una variable que combina la eficacia y los efectos indeseables del mismo. En este sentido, la efectividad del tratamiento con paroxetina ha sido decepcionante, puesto que la tasa de abandonos era muy parecida para la paroxetina y para el placebo. Este resultado ha saltado a la prensa general como una prueba de que los antidepresivos eran ineficaces.

Sin embargo, se dieron más abandonos por intolerancia, por lo que se deduce que se dieron menos abandonos por ineficacia (una variable que los autores no analizaban), lo que sería coherente con la mejoría observada en las escalas de valoración. Por lo tanto, de este estudio puede deducirse que la eficacia de la paroxetina es modesta y en muchas ocasiones no compensa los efectos indeseables derivados de su utilización.Estrictamente l os resultados de este estudio únicamente hacen referencia a la paroxetina, pero una revisión sistemática reciente no encontró diferencias importantes entre los diferentes antiodepresivos de segunda generación, por lo que sería deseable disponer de estudios similares para otras sustancias.

Bibliografía

  1. Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005; 143: 415-426.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  2. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C, Cornell J. A Systematic Review of Newer Pharmacotherapies for Depression in Adults: Evidence Report Summary: Clinical Guideline, Part 2. Ann Intern Med 2000; 132: 743-756.  R   TC   PDF
  3. MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1014  R   TC   PDF
  4. Moncrieff J. The antidepressant debate. Br J Psychiatry 2002; 180: 193-194.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Google y Abbvie en busca de la eterna juventud


Fuente: Blogaceutics

La noticia más sorprendente de la última semana tal vez haya sido el acuerdo de Abbvie con Calico, valorado en 1.500 millones de dólares.
Calico o California Life Company, fue fundada por Google hace un año con el propósito de hallar tratamientos para el cáncer o para enfermedades relacionadas con la edad, como el Alzheimer o el Parkinson. Se trata de aprovechar el abaratamiento de las tecnologías que permiten analizar la información genética con el fin de descubrir mutaciones cuyo manejo pueda contribuir a alargar la vida de las personas.
En 2008 Sergey Brin, cofundador de Google, reveló en su blog personal ser portador de una mutación del gen LRKK2, conocida como G2019S, lo que le hace tener una elevada probabilidad de padecer la enfermedad de Parkinson, tal como le sucedía a su madre. A través de 23&me, la empresa de análisis genético cofundada por Anne Wojcicki (de quien seseparó en 2013), Brin pudo investigar sus genes o los de sus familiares y conocer el riesgo de padecer algunas enfermedades.
Además, en mayo de 2013 Larry Page (el otro cofundador de Google) anunció que tenía una enfermedad nerviosa poco común que afecta sus cuerdas vocales, así como una afección inflamatoria del tiroides llamada tiroiditis de Hashimoto.
Tal vez por ello no resulte extraño que tanto Brin como Page hayan querido poner la potencia tecnológica de Google y su músculo financiero al servicio del hallazgo de soluciones en el área de la salud.
Calico es lo que en terminología interna de Google se denomina un ‘moonshot’, o sea, un proyecto que busca mejorar la tecnología actual en un factor de 10. El desarrollo de vehículos sin conductor o el acceso a Internet a través de globos aerostáticos serían otros proyectos ‘moonshot’, cuya responsabilidad recae en Google X, el laboratorio secreto de Google. Por el momento Google no ha querido revelar más detalles sobre Calico, hasta el punto que (según informó el Wall Street Journal) se nego a decir cuántos empleados tiene Calico y si ha iniciado nuevos proyectos.
Al frente de Calico Google ha puesto a Arthur Levinson, presidente de Genentech (una compañía de Roche) y de Apple, y ex consejero de Google. A Levinson le avala una excelente trayectoria profesional, primero como investigador en biotecnología y posteriormente como gestor. Ha sido reconocido como uno de los mejores CEOs de EE.UU.
Según los términos del acuerdo alcanzado, ambas compañías compartirán gastos y beneficios por igual y se compromenten a invertir 250 millones de dólares cada una, a los que sumarían otros 500, si fuese necesario, para financiar proyectos de investigación y desarrollo.
Durante una primera etapa se construirá un avanzado centro de investigación en el área de la bahía de San Francisco, donde se llevarán a cabo las investigaciones y las fases iniciales de desarrollo. Abbvie se haría cargo de las fases avanzadas de desarrollo y de la comercialización de los tratamientos que estén listos.
El desarrollo de soluciones que aprovechan las innovaciones tecnológicas para proporcionar una mejor atención sanitaria constituye una de las megatendencias del sector. Otro ejemplo de ello es el acuerdo hecho público en 2010 por Intel y General Electric, orientado al desarrollo de soluciones que mejoren las condiciones de vida de los pacientes con enfermedades crónicas. Probablemente en el futuro seremos testigos de nuevos acuerdos entre líderes tecnológicos y líderes del sector sanitario.
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RELATIVO CONTRA ABSOLUTO de SIN ESTETOSCOPIO


Español: Regla 7 el RIPA

Español: Regla 7 el RIPA (Photo credit: Wikipedia)

RELATIVO CONTRA ABSOLUTO de SIN ESTETOSCOPIO de Giordano

Compartido por José Cristóbal Buñuel

‘Los médicos, los pacientes, los periodistas y los políticos, no entienden la bioestadística’. Así empieza el artículo del Dr. Gigerenzer, publicado recientemente en el Boletín de la O.M.S. Comienza con este llamado de atención para luego dar lugar a una pequeña discusión acerca de la manera de presentar e interpretar la información de los artículos médicos, y para invitar a que siempre se transmita la información de una manera transparente, usando términos absolutos en vez de relativos. De nuevo, estamos hablando de matices en la información médica.

El ejemplo que usa para explicar la diferencia entre riesgo absoluto y riesgo relativo es claro: en 1995, salió una advertencia de que una nueva píldora anticonceptiva aumentaba el riesgo de trombosis al doble, es decir, aumentaba el riesgo en un 100%. Esto impacta a cualquiera. La otra manera de decir lo mismo: los estudios mostraban que de cada 7000 mujeres que tomaban el anticonceptivo viejo, 1 tendría trombosis, mientras que con el anticonceptivo nuevo serían 2 mujeres. El aumento en el riesgo relativo es el 100%, el aumento del riesgo absoluto era 1/7000.

Lo mismo pasa con las tasas de supervivencia a 5 años contra las tasas de mortalidad. El Dr. Gigerenzer lo ilustra así: ‘imaginemos 2 grupos de hombres, en los que todos mueren a los 70 años por cáncer de próstata. Los hombres del primer grupo no fueron tamizados con antígeno prostático específico (APS), y su cáncer fue detectado por los síntomas a la edad de 67 años. En este grupo, la tasa de supervivencia a los 5 años sería 0%. En el segundo grupo, quienes sí fueron tamizados, el cáncer se les detectó a los 60 años, entonces, su sobrevida a 5 años fue del 100%’. Es fácil ver las diferencias. Las tasas de sobrevida de ambos grupos son muy distintas, sin embargo, a final de cuentas, todos murieron a la misma edad.

La invitación final es 1) a reconocer que existe confusión acerca de los datos estadísticos en medicina, en ocasiones por no transmitir la información de manera transparente, y 2) a financiar programas de transparencia en revistas científicas, panfletos de salud e interacciones médico-paciente.

Estamos totalmente de acuerdo.

Giordano Pérez Gaxiola
Departamento de Medicina Basada en la Evidencia
Hospital Pediátrico de Sinaloa”

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NICE: Hipertension Arterial


English: simplified diagram of the human Arter...

English: simplified diagram of the human Arterial system in anterior view. Français : Diagramme simplifié du système artériel humain en vue antérieure (en anglais). (Photo credit: Wikipedia)

La hipertensión arterial es un problema frecuente, de gran importancia y prevenible causa de morbilidad y mortalidad prematura, cuyo manejo es una de las principales intervenciones en Atención Primaria.
Diseño
Guía de práctica clínica. Representa la opinión del Instituto, tras una revisión completa de la evidencia disponible. Los profesionales de la salud deberán tenerla en cuenta en su juicio clínico.
Contiene nuevas recomendaciones sobre diagnóstico, tratamiento antihipertensivo y seguimiento, que se basan en revisión sistemática sobre la mejor evidencia disponible, considerando costo y efectividad.
 Recomendaciones y Novedades:
 Definiciones
 Estadio I: ≥ 140/90 mmHg + MAPA o CATA* ≥ 135/85
Estadio II: ≥ 160/100 mmHg + MAPA o CATA ≥ 150/95
Severa: TAS ≥ 180 mmHg ó TAD ≥ 110 mmHg
*MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial
 CATA: Control ambulatorio de tensión arterial, solo nombre los tensiometros electronicos
 Uso de MAPA o CATA
 MAPA: Monitoreo ambulatorio de presión arterial
Garantiza que al menos dos mediciones por hora sean tomadas durante las horas de vigilia habitual de la persona (por ejemplo: entre las 8 y 22 horas).
Permite calcular el valor promedio de al menos 14 mediciones realizadas durante las horas de vigilia habitual de la persona para confirmar el diagnóstico.
 CATA: Control ambulatorio de tensión arterial
 Permite asegurarse de:
– Por cada registro de TA, dos mediciones consecutivas son tomadas, separadas de al menos 1 minuto de diferencia, con la persona sentada
– La TA se registra al menos 2 veces al día, preferiblemente en la mañana y en la noche,
– El registro de TA continúa al menos por 4 días, idealmente por 7 dias,
Deshechar las medidas tomadas en el primer día, y utiliza el valor promedio de todas las medidas restantes para confirmar el diagnóstico de HTA.
Diagnóstico
Si la TA clínica es ≥  140/90, tomar segunda medida en consultorio en ambos brazos. Si la segunda medida es sustancialmente diferente, tomar una tercera medida. Grabar la TA más elevada de las últimas dos medidas.
Si la TA clínica es ≥ 140/90, ofrecer MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA.
Si una persona es incapaz de tolerar el MAPA, el CATA es una alternativa adecuada para confirmar el diagnóstico.
A la espera de confirmar el diagnóstico, realizar investigaciones para estudiar daño de órgano blanco y la evaluación formal de riesgo cardiovascular (RCV).
Si no se confirma diagnóstico de HTA: ofrecer a la persona controles de TA cada 5 años; considerar medir TA más seguido si el valor es cercano a 140/90. Si existe evidencia de daño de organo blanco (DOB) como hipertrofia de ventrículo izquierdo, albuminuria o proteinuria, investigar causas alternativas de DOB.
Búsqueda de Daño de Órgano Blanco
Se debe iniciar a la espera de confirmar el diagnóstico
Considerar: (1) prueba simple de orina para detectar poteinuria (relación albúmina/creatinina en muestra aislada) + hematuria con tiras reactivas; (2) muestra de sangre: glucemia, ionograma, creatininemia, hemograma, CT, HDL; (3) fondo de ojo para examinar retinopatía; (4) ECG de 12 derivaciones.
Considerar derivación al especialista:
< 40 años para investigar causas secundarias y evaluación más detallada de DOB
Diagnóstico de hipertensión sevea o con signos de papiledema y/o hemorragia en retina
Sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural, cefalea, palpitaciones, palidez y diaforesis)
Pacientes con signos o síntomas sugestivos de causa secundaria
 Tratamiento antihipertensivo farmacológico
Principios generales:
Si es posible, ofrece drogas de una sola toma
Prescribir medicamentos genéricos
Ofrecer a las perosnas con HTA sistólica (TAS ≥ 160) el mismo tratamiento que a las personas con TAS y TAD elevadas
Ofrecer a las personas > 80 años el mismo tratamiento con fármacos antihipertensivos, como a las personas de 55-80 años, teniendo en cuenta las comorbilidades
NO combinar IECA + ARA II
Ofrecer un tratamiento con farmacos antihipertensivos para mujeres de edad fértil, en línea con las recomendaciones sobre el control del embarazo con hipertensión crónica y la lactancia materna
¿Cúando iniciar?
Ofrecer tratamiento en los siguientes casos:
HTA severa o acelerada
Diagnóstico de HTA estadio I si DOB ó RCV ≥ 20%
Diagnóstico de HTA estadio II
¿Cómo titular?
Paso 1
– Ofrecer tratamiento a las personas < 80 años con HTA estadio I + ≥ de: DOB, ECV establecida, enfermedad renal, DBT, RCV ≥20%.
– Ofrecer tratamiento a toda persona de cualquier edad con HTA estadio II
– Ofrecer a todo paciente < 55 años, un IECA ó un ARA II de bajo costo.
Si un IECA se prescribe y no se tolera (por ejemplo, a causa de la tos), ofrecer un ARAII.
– Ofrecer a personas > 55 años y personas de origen africano negro u originarias del Caribe, de cualquier edad, un Bloqueante Calcico (BCa). Si un BCa no es adecuado, por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de insuficiencia cardiaca, ofrecer un diurético tiazida-like.
– Si el tratamiento con un diurético se está iniciando, o cambiando, ofrecer un diurético tiazida-like, como clortalidona (12,5 a 25,0 mg una vez al día) o indapamida (1,5 mg de liberación modificada una vez al día ó 2,5 mg una vez al día) en lugar de una convencional tiazida como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida.
– Para las personas que ya están en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y cuya presión arterial estable y bien controlada, continuarlo.
– Los betabloqueantes (BB) no son los preferidas en el paso 1. Sin embargo, pueden ser considerados para los jóvenes si los IECA y los ARA II están contraindicados o no se toleran o no hay evidencia de aumento de tono simpático, y para las mujeres de edad fértil.
– Si la presión arterial no está controlada por el paso 1 del tratamiento, ofrecer el paso 2 del tratamiento.
Paso 2
– Ofrecer un BCa + IECA ó ARA II
– Si un BCa no es adecuado (por ejemplo a causa de edema o intolerancia, o si hay signos de insuficiencia cardíaca o un alto riesgo de ICC), ofrecer un diurético tipo tiazida
– Para el pueblo negro de origen africano o caribeño, considere un ARA II en lugar de un IECA, en combinación con un BCa
– Si un BB se utilizó en el paso 1, agregue un BCa en lugar de un diurético tipo tiazida, para reducir el riesgo de la persona de desarrollar diabetes
– Antes de considerar el paso 3 de tratamiento, realizar revisión de la medicación para asegurar el paso 2 es el tratamiento a dosis óptima o mejor tolerados
 Paso 3
– Ofrecer un IECA ó un ARA II + BCa y un diurético tipo tiazida
– Si la TA clínica se mantiene ≥140/90 mmHg después del paso 3, con el tratamiento con dosis óptimas o máximo tolerarable, considerar resistencia. Considerar el paso 4 de tratamiento o buscar el asesoramiento de expertos.
 Paso 4
– Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos a bajas dosis, como espironolactona (25 mg/día), si el nivel de potasio en la sangre es de 4,5 mmol/L o más bajo. Tener especial cuidado en las personas con una eGFR reducida, ya que tienen mayor riesgo de hiperpotasemia.
– Considerar la posibilidad de tratamiento con diuréticos con una mayor dosis de diurético tipo tiazida si el nivel de potasio en la sangre es superior a 4,5 mmol/l
– Cuando se utiliza la terapia con diuréticos, monitorear sodio y potasio en sangre y la función renal dentro de 1 mes, y repetir según sea necesario a partir de entonces
– Si la terapia con diuréticos no se tolera o está contraindicada o es ineficaz, considerar un alfa o BB
– Si la presión arterial permanece sin controlar con dosis tolerada óptimo o máximo de cuatro drogas, busque el asesoramiento de expertos.
Seguimiento
Usar medición de TA clínica para monitorear la respuesta al tratamiento
Para las personas identificadas como “HTA de guardapolvo blanco”, considerar el uso de MAPA o CATA como un complemento a las mediciones clínicas de TA para monitorear la respuesta al tratamiento
Metas
Valores de TA clínica:
Personas < 80 años: < 140/90 mmHg
Personas > 80 años: < 150/90 mmHg
Valores de MAPA o CATA promedio durante el día o durante las horas de vigilia habituales de la persona:
< 80 años: < 135/85 mmHg
> 80 años: < 145/85 mmHg

Conclusiones

El uso de MAPA es más preciso y rentable que la medición clínica de la TA para confirmar el diagnóstico de HTA.
El uso de CATA es más preciso que la simple medición de TA clínica en consultorio, pero menos preciso que el MAPA.
A todos los pacientes con sospecha de hipertensión o un registro de TA clínico ≥ 140/90 mmHg, debríamos ofrecerles MAPA ó CATA para confirmar el diagnóstico.
La evidencia apoya la provisón de tratamiento antihipertensivo a personas > 80 años.
El uso de tiazidas como primera línea sólo se indicaría en personas con Bca contraindicados o no tolerados.

Comentarios

La actualización de la guía tiene importantes y cuestionables cambios.
– La recomendación va a cambiar la forma en que se diagnostica la HTA en más de un siglo[1], será más preciso y cuidadoso. En Reino Unido esta nueva recomendación fue rápidamente aceptada, considerando que un 25% de los pacientes con TA clínica elevada luego tienen registros normotensivos en MAPA o CATA2, con lo cual estarían disminuyendo el sobrediagnóstico[2] de alguna forma, y por ende reduciendo el número de pacientes tratados como hipertensos y que en realidad no lo son. Teniendo en cuenta que el sistema de salud es público, tendrían que invertir en aparatos para MAPA o CATA en los centros de atención primaria, con el dinero que estarían ahorrando en tratamiento farmacológico que reducirán.
Sin embargo, resulta cuestionable la aplicabilidad de las nuevas recomendaciones de la guía en nuestro país, desde el punto de vista costo efectividad con el hecho del uso de MAPA para todos. Nos deberíamos plantear cúanto sobrecargaríamos al sistema si sometemos a todos nuestos pacientes del sistema con un registro de TA clínica elevado al uso de MAPA y estudios complementarios de DOB sin haber confirmado el diagnostico. Por otro lado plantearnos: ¿qué porcentaje de pacientes sobrediagnosticamos y dejaremos de hacerlo?, ¿qué aparatos se pueden usar para el CATA y cuánto nos costaría?, ¿los equipos están estandarizados, programados y calibrados?.
– Otra recomendación cuestionable es su orientación sobre el tratamiento de primera línea de pacientes hipertensos < 55 años, con un IECA o un bloqueador del receptor de angiotensina (ARA II), sin ninguna mención de los beta-bloqueantes. Nos resulta particularmente difícil de entender o aceptar.
Algunos cuestionaron que un ensayo aleatorizado ha puesto punto final a la comparación entre IECA y los BB, y que es el estudio UKPDS de mediana edad, en hipertensos obesos con diabetes tipo 2[3]. Después de 9-10 años de seguimiento de las tendencias (en comparación con un control menos estricto de la presión arterial) en la reducción de los 7 criterios principales de valoración (más el criterio de valoración secundario importante de la insuficiencia cardiaca) se mostraron partidarios del beta-bloqueante atenolol sobre el IECA captopril. Es evidente que el aumento de atenolol inducida en HbA1-c en los primeros cuatro años no era de importancia clínica. Significativamente, después de 20 años de seguimiento (pacientes dados de alta a la atención primaria a los 10 años), las tendencias comprobadas a los 10 años de seguimiento a favor de los aleatorizados a atenolol en la reducción del infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica y enfermedad microvascular persistieron, y en el caso de muerte por cualquier causa fortalecido a una reducción significativa del 23%[4]. Entonces, ¿cómo podría un IECA verse favorecido frente a un BB?.
Pero… la exclusión de los beta-bloqueantes como tratamiento de elección de la hipertensión, a menos que exista una indicación absoluta de los bloqueadores beta más allá de la necesidad de disminuir la presión arterial, esta decisión fue tomada en la actualización de la hipertensión en la guía de NICE 2006[5]. En resumen, el análisis de los datos mostró que para el tratamiento de la hipertensión primaria, los bloqueadores beta son eficaces en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, pero en comparación con los tratamientos actualmente recomendados, fueron significativamente menos efectivo para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y no más efectiva para prevenir el riesgo de infarto de miocardio. En el actualizado análisis coste-efectividad del tratamiento de la hipertensión esencial en la orientación actual, los betabloqueantes se la opción de tratamiento menos rentable1.
– La recomendación de un ARA II como alternativa a los IECA para el tratamiento de los hipertensos menores de 55 años es particularmente preocupante, teniendo en cuenta la posibilidad de que los ARA II pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio[6]. Esta preocupación fue subrayada por los resultados de un reciente aleatorizado, controlado con placebo en más de 4.000 pacientes de mediana edad con diabetes tipo 2 con pre-hipertensión[7]. El número de muertes por causas cardiovasculares fue mayor en el grupo ARA II (olmesartán) que en el grupo placebo (13 vs 3, p = 0,01), debido principalmente a mayor número de casos de infarto de miocardio no fatal (5 vs 0) y las muertes cardiacas repentinas (7 v 1) en el grupo de ARB. ¿Serán necesarias nuevas modificaciones en las recomendaciones?.
– Un punto pendiente a discutir sería: ¿son realmente convincentes las nuevas recomendaciones de los expertos? y, ¿las recomendaciones son extrapolables en la Argentina, teniendo en cuenta el sistema de salud y sus costos?. Al menos por ahora no parecería representar una buena estrategia de salud pública y no tendría aplicación en nuestra población desde la perspectiva costo efectividad.

[1] Susan Mayor, “Hypertension diagnosis should be based on ambulatory blood pressure monitoring, NICE recommends”, BMJ 2011; 343:d5421

[2] Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FDR, Deeks J, Heneghan C, Roberts N, McManus RJ. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review, BMJ 2011; 342:d3621
[3] UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-9.
[4] Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HA, Matthews DR. Long-term follow- up after tight control of blood pressure in type-2 diabetes. N Eng JM 2008;359:1565-76.
[5] National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Hypertension: management in adults in primary care: pharmacological update. (Pharmacological update of CG18.) Royal College of Physicians, 2006.
[6] Strauss MH, Hall A. Renin-angiotensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007;370:24-5
[7] Haller H, Sadayoshi I, Izzo JL, Januszewicz A, Katayama S, Menne J etal. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type- 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364:907-17.

– See more at: http://medicina-general-familiar.blogspot.com.ar/2011/11/hipertension-arterial-nice.html#sthash.ucKXqsfV.dpuf

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CKD guidance updated to help improve diagnosis of the condition


Source: NICE

CKD: Chronic Kidney Disease.

Structures of the kidney: 1.Renal pyramid 2.In...

Structures of the kidney: 1.Renal pyramid 2.Interlobar artery 3.Renal artery 4.Renal vein 5.Renal hilum 6.Renal pelvis 7.Ureter 8.Minor calyx 9.Renal capsule 10.Inferior renal capsule 11.Superior renal capsule 12.Interlobar vein 13.Nephron 14.Minor calyx 15.Major calyx 16.Renal papilla 17.Renal column (no distinction for red/blue (oxygenated or not) blood, arteriole is between capilaries and larger vessels (Photo credit: Wikipedia)

Early diagnosis of CKD is important as it can help lower the risk of morbidity, mortality and associated healthcare costs. In 2009/10, the NHS spent £1.45 billion on CKD alone, with more than half of this going towards renal replacement therapy for the 2 per cent of people with CKD which progresses to kidney failure.

As the disease carries no symptoms it can often be hard to recognise, leading to late presentation. In addition, the way CKD has been previously classified has raised concerns that it may have been overdiagnosed in the past.

The updated guideline proposes a new system for classification of CKD, which takes into consideration recently published guidance by Kidney Disease: Improving Global Outcomes on the evaluation and management of chronic kidney disease.

NICE now recommends that CKD should be classified using a combination of glomerular filtration rate (GFR) and albumin:creatinine ratios (ACR) categories.

GPs should be aware that increased ACR or decreased GFR are associated with increased risk of adverse outcomes. In addition, increased ACR and decreased GFR in combination multiply the risk of adverse outcomes.

Elsewhere, the guideline recommends that testing for CKD using eGFRcreatinine and ACR should be offered to people with certain risk factors, which include AKI, diabetes, hypertension, heart disease.

NICE also recommends that patients who have had acute kidney injury should be warned that they are at increased risk of developing CKD and should be monitored for at least 2-3 years after the AKI, even if serum creatinine has returned to normal levels.

Professor Mark Baker, Director of the Centre for Clinical Practice at NICE, said: “Chronic kidney disease often has no symptoms so can go undetected, potentially leading to serious health problems. Late presentation of people with kidney failure increases sickness and death and costs the NHS more. Figures suggest chronic kidney disease costs the NHS in England between £1.44 and £1.45 billion every year.

“These updated recommendations seek to address the issues surrounding the correct diagnosis of CKD, and make sure that the right people get the right treatment for their condition.”

A series of algorithms have been produced that summarise the guideline and focus on classification and treatment.

Visit the NICE pathway on CKD for fast access to all that NICE recommends on the topic.

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Marketing vs medicina basada en evidencia


Fuente: Salud y Fármacos

The Lancet

The Lancet (Photo credit: Wikipedia)

Marketing vs medicina basada en evidencia (Marketing versus evidence-based medicine) 

Alain Braillon, Susan Bewley, Andrew Herxheimer, Peter Mansfield, Joel Lexchin , David B Menkes, Liliya E Ziganshina , Jean-Louis Montastruc
The Lancet, 2012 Jul 28;380(9839):340 http://bit.ly/TnOk5T
Traducido por Salud y Fármacos

La Asociación de la Industria Farmacéutica Británica ha publicado una nueva guía para promover la colaboración con los médicos. Se insta a los profesionales de la salud a no caer en la “la tentación de aceptar los mitos negativos sobre la cooperación con la industria”. Apoyado por muchos, incluyendo a la Asociación Médica Británica, la Academia de los Reales Colegios Médicos, y el Departamento de Salud, entre otras organizaciones importantes del Reino Unido, se usó el logo de la revista The Lancet para apoyar reivindicaciones como que “la industria juega un papel importante y válido en la educación médica” y que “los visitadores médicos pueden ser un recurso útil para los profesionales de la salud “[1].

Estas afirmaciones contradicen la evidencia [2, 3]. The Lancet no ha tenido en cuenta el efecto de la promoción de medicamentos a través de los nuevos medios sociales que ahora es la autopista de marketing [4] lo que es peor que creer que los visitadores médicos o la educación médica tienen un papel imparcial y válido.

Reconocer la importancia de la industria farmacéutica, no es una excusa para la difusión de mitos positivos. Si todas las empresas tienen unos principios básicos de ética para evitar perjudicar a los pacientes, ¿por qué GlaxoSmithKline recientemente acordó pagar la multa por violaciones civiles y criminales de US$3.000 millones por sus prácticas de promoción y ventas de numerosos medicamentos, el cuarto caso de este tipo desde abril de 2008, y que ha superado a la multa a Pfizer que ostentaba el récord previo de US $ 2,3 mil millones en 2009? [5].

¿Por qué The Lancet apoyó esta guía? ¿Fue un asunto considerado como “comer con el diablo con una cuchara larga” * o una preocupación por la pérdida de la publicidad y de los ingresos de reimpresión de artículos que paga la industria farmacéutica?

Referencias

1. Association of the British Pharmaceutical Industry. Guidance on collaboration between healthcare professionals and the pharmaceutical industry. http://www.abpi.org.uk/our-work/library/guidelines/Pages/collaboration-guidance.aspx.
2. Steinman MA, Landefeld CS, Baron RB. Industry support of CME-are we at the tipping point? N Engl J Med 2012; 366: 1069-1071.
3. Fugh-Berman A, Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS Med 2007; 4: e150.
4. Greene JA, Kesselheim AS. Pharmaceutical marketing and the new social media. N Engl J Med 2010; 363: 2087-2089.
5. Braillon A. Drug industry is now biggest defrauder of US government. BMJ 2012; 344: d8219.

* If you sup with the devil you need a long spoon:  Si se come sopa con el diablo necesitara una cuchara larga — No se acerque demasiado a algunas personas. Brewer’s Dictionary of Phrase and Fable  He needs a long spoon who sups with the Devil.  SHAKESPEARE alludes to this proverb in the Comedy of Errors, IV, iii, and again in The Tempest, II, ii, where Stephano says: “Mercy! mercy! this is a devil … I will leave him, I have no long spoon.”

The Comedy of Errors reference which is not given is
Dromio of Syracuse: Master, if you do, expect spoon-meat;
or bespeak a long spoon.
Antiophilus of Syracuse: Why, Dromio?
Dromio of Syracuse: Marry, he must have a long spoon
that must eat with the devil.

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Most discontinued trials remain unpublished


Clinical Trials (journal)

Clinical Trials (journal) (Photo credit: Wikipedia)

Source: All Trials

 

A new research paper in JAMA looking at 1017 clinical trials has found that most trials stopped before the planned end remain unpublished, and overall 56% never published results. An international research group was given access to the records of all the clinical trials approved by six ethics committees in Switzerland, Germany and Canada between 2000 and 2003. They searched for journal articles written about these trials and found only 567 papers, so only 56% of the trials had results published in a journal.

The researchers found that 25% of the trials were ended earlier than planned, primarily due to problems recruiting volunteers. Around 60% of those trials had not been published. The researchers identified nine trials that were stopped because it became clear that the treatment had a beneficial effect – all of these trials were subsequently published as journal articles.

The researchers conclude: “The non-publication of results from discontinued—or from completed—[clinical trials] represents a waste of valid data that could contribute to systematic reviews and meta-analyses.”

Prevalence, Characteristics, and Publication of Discontinued Randomized Trials JAMA.2014;311(10):1045-1052. doi:10.1001/jama.2014.1361 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1840235

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Sesgo de disponibilidad


Vara de Esculapio, símbolo de los médicos en u...

Vara de Esculapio, símbolo de los médicos en una estrella azul. (Photo credit: Wikipedia)

Fuente: Galo Sanchez (http://evalmed.es)

Hay muchas formas de pensar en la vida, y por cierto los médicos no somos ajenos a éstas distintas miradas. El sesgo de disponibilidad nos habla, y perdón si esa no es la interpretación del autor, de cómo los médicos solemos analizar datos con lo que tenemos disponible. Con lo poco o mucho que en un artículo médico nos quieran dar. Va esta presentación, por al menos dos razones: la primoera porque me ha gustado mucho, la segunda porque vale la pena compartir, que el pensamiento médico, puede ser un poco más amplio, y ésto nos los enseña un farmacéutico. En buenahora.

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Antigeno Prostatico Especifico: inutil para el cribado de cancer de prostata


Todavia desconozco en que idioma hay que escribir esto, pero por enesima  vez sale otro articulo que dice que la PSA,  no tiene ninguna utilidad en el cribado de cáncer de próstata y que sólo sirve para el seguimiento de pacientes con Cáncer de prostata. El tema es simple. Se trata de una prueba inespecifica, y el famoso antigeno es volumen-dependiente del tamaño de la prostata. Por ende, en la natural evolucion que tenemos los hombres la prostata se agranda con la edad. Por tanto, ningun valor sirve para diferenciar si ese agrandamiento se  debió a la hipertrofia prostática benigna, que también es muy común luego de los 65 años. Por otro lado, un viejo anatomista,  Testut, ya escribia en su tratado que data del año 1900, que en sus autopsias encontraba un 100% de cáncer de prostata en hombres  mayores de 80 años. En otras palabras, y aunque los urólogos se empeñen en poner al cancer de próstata como un grave problema de salud, colocandolo entre las primeras causas de muerte, la realidad indica, que nos morimos más con cáncer de próstata que por el cáncer mismo. Por ende es un buen marcador de la evolución del cáncer pero no tiene ninguna utilidad, escrito en Inglés (también ha sido escrito en castellano, catalán, portugues, francés, ruso, y seguramente en esperanto) por el  British Medical Journal.
Por ende tendremos que seguir lidiando con los expertos que aparecen en la prensa de todo el mundo, e intentan convencer a la gente de hacerse estos estudios desde los 50 años.

Utilizando una cohorte grande Seuca relacionada con un registro nacional de cáncer, los investigadores compararon los valores iniciales de PSA de aquellos que desarrollaron cáncer de próstata en el curso de 7 años post escrutinio, con otros hombres de similares características que no desarrollaron cáncer de próstata. La sobreposición de los valores de PSA frustraron los esfuerzos de los investigadores de encontrar un valor que tenga alta especificidad así como una sensibilidad del 50%. Sin embargo, notaron que un valor de PSA menor de 1 ng/mL virtualmente descarta el diagnóstico durante el período de seguimiento.

Debido a los resultados de este estudio, se podría decir que los datos sobre los costos y beneficios de las pruebas de PSA permanecen insuficientes para apoyar el escrutinio masivo.

Referencia: Benny Holmström, et al. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ. Septiembre 2009;339:b3537.

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Que hay que saber sobre el Ebola


Lo primero que hay que saber, es que hay que estar tranquilos, la mayoria sino todos, los que están leyendo esto, no están en la zona de la epidemia, ni tampoco sufren la miseria de éstas poblaciones, el virus amenaza, y junto a la miseria que más que esperar que la mortalidad sea del 90%…..

Fuente: Saludspot

El virus del Ébola produce un tipo de fiebre hemorrágica. Es de la familia de los Filoviridae, que recibió el nombre de un río de la República Democrática del Congo (ex-Zaire), donde fue descubierto en 1976.

Cinco especies del virus han sido identificadas : Sudán, Bundibugyo, Reston, Tai Forest, y Zaire; esta última es la que afecta a África occidental. A excepción del ebolavirus Reston, que afecta únicamente a primates, todas causan enfermedad en humanos.

Origen y antecedentes

Alguna vez se pensó que se originó en los gorilas, ya que los primeros brotes fueron en humanos que comían carne de gorila. Teoría ya descartada, sobre todo porque cuando se infectan llegan a tener incluso más probabilidades de morir que los humanos.

A día de hoy, aún no se tiene certeza de su origen. Se cree que los murciélagos de la fruta podrían ser el huésped natural del virus, y que los simios y los humanos se contagian por comer alimentoscontaminados con secreciones de murciélagos, o entrar en contacto con superficies contaminadas.

Treinta epidemias de ébola han afectado a aldeas apartadas de África central (República Democrática del Congo, Uganda, Sudán, Gabón), antes de extenderse hacia el oeste en marzo de 2014.

Epidemia actual

Se han producido ya 1.011 muertes sobre un total de 1.835 casos, en Guinea, Sierra Leona y Liberia. En Nigeria, a raíz de un caso importado, 2 muertes sobre 13 casos. Siendo la tasa de letalidad respectivamente por país de 74 %, 43 %, 54 % y 15 %. La tasa de letalidad actual está dentro del rango que ha mostrado la cepa Zaire en brotes previos, que va de 44 % a 90 %. Es decir, que de momento esta cepa no es más letal o más virulenta que en ocasiones anteriores.

La alerta de este brote surge por su extensión, lo cual tiene más relación con la capacidad de contener la epidemia que con la letalidad del virus. Se ha observado una respuesta tardía de laOrganización Mundial de la Salud (OMS), lo cual sorprende dado que el brote ha surgido en una zona bastante alejada de los brotes anteriores, en ámbitos urbanos, a diferencia de los rurales afectados en el pasado, y de alta movilidad.

Por otro lado, los países principalmente afectados, Guinea, Liberia y Sierra Leona, son de los países más pobres del mundo. Cerca de la mitad de los adultos de estas naciones son analfabetos. El ingreso per cápita anual en promedio para los tres países es de tan solo 597 $, la esperanza de vidade 55 años y la inversión en salud es en promedio de 12,7 $ por habitante/año. Conociendo esto, no causa sorpresa las dificultades para controlar la epidemia en dichas zonas.

Adicionalmente son naciones que comparten una cruel historia de guerras civiles desde 1989 hasta casi 2003, dejando más de 400.000 muertos, desplazando a medio millón de personas de sus hogares, y violentando decenas de miles de niñas y mujeres. Lo cual evidentemente tiene un impacto en el comportamiento social y cultural de estas poblaciones.

Magnitud de la epidemia en perspectiva

El ébola tiene una alta tasa de letalidad (muertes/número de infectados) al compararlo con otrasenfermedades. Aunque, de forma global tiene un impacto reducido. Si comparamos el total de muertes de la enfermedad del Ébola con otras enfermedades infecciosas prevalentes en África y en el mundo, tenemos que ha causado unas 2.500 muertes hasta la actualidad, frente a las 1,3 millones de muertes causadas por la tuberculosis solo en 2012, el VIH/SIDA, que ha causado 36 millones de muertes, la malaria 627.000 muertes (90 % en África), el cólera 110.000 muertes (97 % en África) y lagripe estacional, que solo en España causa entre 1.000 y 4.000 muertes al año. Algunas de estas cifras pueden incluso estar subestimadas dado que los países no informan de todos los casos exhaustivamente.

Síntomas

Después de un período de incubación (desde que el virus ingresa al organismo hasta que aparecen los síntomas) de entre 2 y 21 días, aparece repentinamente fiebre, debilidad intensa, dolor muscular,dolor de cabeza y dolor de garganta. Estos síntomas son seguidos por vómitos, diarrea, sarpullido,insuficiencia renal y hepática, y, en algunos casos, sangrado interno y externo.

Transmisión

Una persona no es contagiosa mientras no presente los síntomas. El virus se transmite entre personas por contacto directo (piel lesionada o por las mucosas) con fluidos corporales (sangre,saliva, sudor, semen, vómito, heces) de las personas infectadas. Los pacientes que sobreviven a la infección pueden contagiar durante 2-3 meses. En África, los ritos funerarios a menudo desempeñan un papel en la transmisión del virus. También puede transmitirse mediante el contacto indirecto (con agujas u objetos contaminados).

Tratamiento

Actualmente no existe tratamiento específico ni vacuna. Probablemente por el bajo impacto global que tiene el virus que se ha comentado. Además de que las circunstancias de los países afectados dificultan el seguimiento de los pocos sobrevivientes.

El ZMapp es un tratamiento experimental que solo ha sido estudiado en macacos y que en lo que va de la epidemia, se ha usado en los pacientes repatriados, dos estadounidenses y el sacerdote español Miguel Pajares, sin tener certeza de su eficacia ni de sus efectos secundarios. La OMS, mediante un proceso controvertido (sin contar con reconocidos expertos, ni con los de los países afectados) ha autorizado la utilización de tratamientos experimentales para esta epidemia. Y ayer, 12 de agosto, comunicó que está evaluando tres antivirales, dos vacunas y sueros con anticuerpos de sobrevivientes de la enfermedad. Esto no debe crear falsas expectativas, ya que ha de pasar tiempo para contar con un medicamento o vacuna seguros y eficaces. Y no debe hacer perder de vista, que lo fundamental en la epidemia actual es la contención de la misma, para la cual los recursos humanos y materiales vienen siendo insuficientes.

 
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Medicalizando la existencia


Nada nuevo que no sepamos, solo recordando viejos posts pero una excelente presentación de Enrique Gavilan Moral, sobre como el complejo medico industrial medicaliza nuestras vidas. Ya le pediremos también el material que ofrece al final. Medicalizacion de la vida e invencion de enfermedades por la industria farmaceutica

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Lack Of Experience Fuels West Africa Ebola Crisis


English: Ebola Hemorrhagic Fever fistribution ...

English: Ebola Hemorrhagic Fever fistribution map of outbreaks in Africa (Photo credit: Wikipedia)

Source: Hufftingtong Post

KAMPALA, Uganda (AP) — When Ebola hit Uganda two years ago — the third outbreak in a dozen years — the president quickly went on TV and urged Ugandans to avoid touching each other. Health officials speedily quarantined people. The quick reactions by authorities and ordinary people helped snuff out that outbreak with only 17 deaths.

Over the decades, Ebola cases have been confirmed in 10 African countries, including Congo where the disease was first reported in 1976. But until this year, Ebola had never come to West Africa. When people began dying there in March in an outbreak that on Friday escalated into an international public health emergency, governments and ordinary citizens didn’t know what they were confronting or how to respond, allowing the virus to spread out of control.

Some five months ago, deep in the steamy forests of southern Guinea, people began developing fevers with body aches, diarrhea and vomiting, which are some of the symptoms of the virus. Others might also progress to internal and external bleeding.

Even when they died, relatives touched and washed the dead, unaware that cleaning up vomit, diarrhea and handling soiled clothing is very risky because the virus spreads through contact with bodily fluids.

Malaria — a common killer in Africa — was believed by some families to be the cause of death. As more people became gravely ill, some desperate relatives took their loved ones to the distant capital in search of better medical care, jammed into minivans or other transportation. People who came into contact with those who showed symptoms also became infected, and they in turn infected other people as they traveled freely.

Soon, people in the capital, Conakry, were getting sick.

By late March, Doctors Without Borders announced that Guinea faced an “unprecedented epidemic” of Ebola.

In early April, fear was sweeping through not only Guinea but neighboring Liberia, where deaths had also started occurring. When one lady fell ill in Liberia, she was taken not to a hospital but to a church for divine intervention. She soon died. In Guinea, passengers fled a bus after an elderly man vomited on board.

“It took them time to realize it was Ebola,” said Ugandan government epidemiologist Francis Adatu, who has been involved in tackling Ebola outbreaks in Uganda. “There was a delay in zeroing in and knowing that it is an Ebola epidemic.”

“If you have Ebola contacts freely walking in the villages, then you have a serious problem,” he said.

The West Africa outbreak also escalated because it affected cities and people are moving fairly freely across borders. In most past Ebola outbreaks, the people who got infected were in remote communities.

Local health authorities initially had no idea what they were dealing with and there was no community trust of the aid workers who encouraged isolation of patients from their families, said Michael Osterholm, a University of Minnesota professor who advises the U.S. government on infectious disease threats.

In previous Ebola outbreaks elsewhere in Africa, he said, “there was more belief they could bring it under control. People there saw these people came in in white suits and that in fact they could stop it. In Western Africa, there’s no experience with this. Who are they to believe this could make any difference?”

While the 2012 outbreak in Uganda was effectively contained within weeks, the West African outbreak has now killed nearly 1,000 people in Guinea, Liberia, Sierra Leone and Nigeria. The World Health Organization on Friday declared the outbreak to be an international public health emergency that requires an extraordinary response to stop its spread.

The 17 deaths in Uganda that occurred two years ago were far fewer than previous outbreaks in the country, so hard lessons were being learned.

Uganda’s first Ebola outbreak, in 2000, killed more than 220 people in about five months, and those deaths were largely blamed on the sort of official misjudgments and local ignorance seen in the Ebola crisis in West Africa.

In subsequent outbreaks, Ugandan health officials and aid groups moved more quickly to quarantine people who had had direct contact with those sickened by the disease. People were even encouraged not to properly bury their dead if they were victims of Ebola.

In July 2012, after an Ebola outbreak started sickening people in western Uganda, President Yoweri Museveni urged Ugandans to stop shaking hands. Casual sex was a risk, he said on national television.

Sam Kigozi, a shopkeeper in the Ugandan capital of Kampala, said he was so alarmed after Museveni issued the warning in July 2012 that he heeded the recommendations.

“I remember very well when Museveni warned us and the fear that I felt,” he said Friday. “I decided no more shaking hands, no more playing around until Ebola was over. It was very serious.”

___

AP Medical Writer Lauran Neergaard contributed to this report from Washington.

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Reading Journals and monitoring the published work


No se esfuercen, ni critiquen, no tenia la menor idea de como llamar a este topico. Alguna vez lo llame “Gerenciamiento de la Informacion”, pero deja varios temas afuera, “Como leer articulos medicos” ya es el titulo de uno de los articulos que voy a presentar en algun momento, asi que, a sabienndas que la bibliometria tiene muchos mas recursos que los que yo puedo aportar aqui, tampoco quise poner ese nombre. Si hay millones de articulos medicos, la cantidad de articulos cientificos que nos dicen como leer los mismos y no morir en el intento, no resulta menor. A tal punto que ya hay varios blogs que se dedican a esto. En mi caso, empezo con la busqueda de un original de un articulo del cual habia leido el resumen y me intereso. Con todas mis nuevas herramientas de ubuntu, y agregando otras que ya provee mozilla, puedo asegurarles que aun asi, intentar mostrar el articulo no fue facil. Asi que pueden leer dos articulos: una que encontre en la revista Atencion Primaria: “Como estar actualizado a traves de Internet” (que lo guarde porque es toda una obra de museo, y que nos recuerda que hace 12 años, era posible leer el BMJ en forma gratuita, al menos en España, y la version original del que buscaba: Wyatt. Reading journals J R Soc Med 2000 93 423-7.
El primero no esta indexado en Medline, lo que suele aparejar ciertas dificultades con muchas revistas en nuestro idioma. Aunque en el original figure una version en Ingles, seguramente agregada luego que Elselvier se hiciera cargo. Por cierto, existe la posibilidad que podamos suscribirnos y leer el texto en forma gratuita, supongo que luego de 5 años de publicado.
Claro que parte de esta serie que inicio, tiene como objetivo tambien que los articulos sean citados correctamente. Algo que tampoco resulta facil, ya que existen distintos programas que nos permiten “administrar” nuestra bibliografia. Y en este caso, elegi hacerlo bajo las normas de Vancouver, utilizando un interesante recurso que se llama ……Citeulike
No lo voy a poder hacer en el primer caso (por cuestiones de tiempo nada mas). Pero si intentare hacerlo en forma automatizada a traves de Citeulike……………..luego de 15 minutos me rindo, no lo logre :-(

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Usted está enfermo: padece una vida normal


 

 

Publicado en Boletin de Fármacos.
Anna Flotats
Público.es. 26 de marzo de 2014.
http://www.publico.es/510165/usted-esta-enfermo-padece-una-vida-normal

 

El año que viene la Real Academia de la Lengua Española (RAE) incluirá en su diccionario la palabra medicalización: dotar algo de carácter médico. A primera vista, no tiene nada de malo. “El peligro llega cuando medicalizamos los problemas de la vida cotidiana, como la tristeza, la soledad, el desamor, la resaca o la época de exámenes”. Así ejemplifica Ana Sánchez, responsable del departamento de alimentación y salud de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), los “abusos” de profesionales y empresas en la ciencia médica y la atención sanitaria.

 

¿Es necesario medicarse?, ¿conocemos los riesgos de los medicamentos que vamos a tomar?, ¿qué pasa si no los tomamos?, ¿cuál es el precio real del fármaco?, ¿qué alternativas tenemos? Esas son las preguntas que la OCU recomienda que se hagan los consumidores antes de medicarse para “fomentar la autonomía del paciente”, señala González.

 

Entre 2000 y 2007, el consumo de antiinflamatorios aumentó un 27%, el de antiulcerantes un 310%, el de sedantes, un 57% y un 442% el de pastillas para el colesterol, según datos de la OCU. “Cuando se medicaliza la vida, aumentan las muertes. La medicina, en exceso, mata”, afirma Juan Gérvas, médico perteneciente al equipo CESCA (http://equipocesca.org/equipo_cesca/), asociación sin ánimo de lucro de investigación en atención primaria. De hecho, en Estados Unidos, la tercera causa de muerte es la actividad médica, según la revista Journal of the American Medical Association y en la Unión Europea mueren cada año 179.000 personas debido a los efectos de los medicamentos, según la revista Lancet. “A los que habría que añadir 25.000 fallecidos anuales por la resistencia bacteriana, según datos del European Centre for Desease Control”, explica Gérvas a Público.

 

Carlos Ponte: “Cuánto más ricos somos, más enfermos nos sentimos. Y estar enfermo es un negocio”
Los agentes de la medicalización no son sólo los médicos y la industria farmacéutica,”que promueve enfermedades, manipula los problemas de salud y genera importantes daños mediante prácticas que llevan a engañar a los profesionales y al público”, dice la OCU, sino también la propia ciudadanía. Es decir, las personas sanas empiezan a comportarse como enfermas. Y no es de extrañar, teniendo en cuenta que la promoción de los medicamentos ya no se basa en informar sino en vender, y que, como dice el doctor Gérvas, los supermercados empiezan a parecer farmacias “con carteles que anuncian calcio, fibra y omega”.

 

Según Carlos Ponte, fundador del movimiento Nogracias (http://www.nogracias.eu/) en España y a nivel internacional, el 95% de los anuncios publicitarios sobre medicamentos carece de base científica. Este médico internista y jefe de servicio de cuidados intensivos coincide con el diagnóstico de Gérvas: “Cuántos más recursos tenemos, más enfermos nos sentimos. Y estar enfermo es un negocio”.

 

Precisamente para denunciar la prescripción “innecesaria” de los fármacos y la creación de enfermedades “inexistentes” para promover el uso de los medicamentos, la OCU ha puesto en marcha la campaña Que no medicalicen tu vida, con la que se pretende evitar la “prevención excesiva”, las pruebas médicas “innecesarias” y, al mismo tiempo, fomentar la prescripción efectiva de los medicamentos y la transparencia en las relaciones entre la industria farmacéutica y los demás actores implicados en el uso de los medicamentos, explicó este martes la portavoz de la organización, Iliana Izverniceanu.

 

Juan Gérvas: “Hay que ‘desinvertir’ en todo aquello que no añada salud, aunque lo pida la clase media-alta”. Gérvas insiste en la necesidad de “desinvertir” en todo aquello que no añada salud, “aunque lo pida la clase media-alta”, para lograr la equidad en la atención sanitaria. Por ejemplo, considera que se derrocha dinero en pre-operatorios y en determinadas pruebas diagnósticas, como las citologías de cuello de útero. “En España se hacen diez millones de citologías de cuello de útero al año, pero una de cada cinco mujeres diagnosticadas con cáncer de útero no se la había hecho. Eso quiere decir que estamos desviando recursos que ciertas personas necesitan a otras que no los necesitan”, asevera el también profesor visitante del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad.

 

Esta equidad debe ser, precisamente, la base de la atención médica y el gasto farmacéutico porque “el acceso universal a la salud es un derecho”, subraya Ponte. Una equidad que conecta, según Gérvas, con el fundamento filosófico de la sanidad: la solidaridad. “La medicalización nos lleva a una prevención sin límites que rompe la equidad y la solidaridad porque con nuestros impuestos debemos pagar operaciones realmente necesarias, no un escáner porque me duele la cabeza “, plantea. “Lo que vale un TAC no es lo que nos gastamos en un TAC sino lo que usted deja de hacer para gastarnos dinero en un TAC”, concluye.

 

Este aumento de los costes lleva a situaciones prácticamente irreversibles. Por ejemplo, “un antivirus de acción directa contra la Hepatatis C cuesta 1.000 dólares diarios en un tratamiento de tres semanas”, explica a Público el doctor Ponte. Para lograr la equidad en el acceso a la salud son necesarios, según Gérvas, “gestores profesionales que no estén designados por partidos políticos”. Ponte insiste también en la necesidad de romper la creencia de que “todo se cura con pastillas” y recuerda, sin quitar méritos a las bondades de los medicamentos, que “lo que ha hecho aumentar la longevidad no han sido los fármacos, sino la mejora de las condiciones de vida”.

 

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