¿Son clínicamente útiles las pruebas diagnósticas de imagen que empleamos en los pacientes con infección urinaria?

Autor: Carlos Ochoa Sangrador. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora (España). Correo electrónico: cochoas@meditex.es

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Fecha de recepción: 5 de Agosto de 2007
Fecha de aceptación: 20 de Agosto de 2007

El manejo actual de la infección del tracto urinario (ITU) pediátrica en nuestro medio incluye habitualmente la realización de pruebas de imagen para buscar anomalías del tracto urinario, que puedan predisponer al paciente a la aparición de nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas. Esta práctica refleja las recomendaciones de la mayoría de las guías y protocolos clínicos disponibles. En ellas se recomienda realizar ecografías, cistografías o gammagrafías en distintas combinaciones, en función del riesgo estimado, de la edad y sexo del paciente y de los hallazgos de exploraciones previas. Pero la mayoría de estas recomendaciones se basan en la asunción de que, en los pacientes que están en riesgo de daño renal parenquimatoso crónico (fundamentalmente los que tienen reflujo vesicoureteral), o en aquellos que ya lo presentan, el tratamiento profiláctico podría prevenir su aparición o progresión, evitando el desarrollo de hipertensión arterial o fallo renal crónico.
Sin embargo, en el momento actual está surgiendo un debate que cuestiona el fundamento de esa asunción. El reflujo vesicoureteral (RVU) de bajo grado (I, II y III) parece un hallazgo más frecuente de lo estimado1, especialmente en lactantes, y tiene escasas implicaciones patológicas, tanto en la génesis de cicatrices2-6 como en el riesgo de recurrencias4,7. Aunque el RVU de alto grado (IV y V) implica un mayor riesgo, es muy poco frecuente8 y a menudo es anterior a la ITU, estando muchas veces asociado a nefropatía ya presente al nacimiento9-11. Asimismo, el tipo de tratamiento del RVU no parece modificar su evolución12-16. Por otra parte, no esta clara la eficacia de la profilaxis antibiótica para prevenir la recurrencia de ITU17,18. Existen, pues, dudas razonables que nos obligan a reconsiderar las bases de nuestras actuales recomendaciones. Las pruebas diagnósticas usadas en la ITU han sido objeto de análisis en distintos artículos valorados críticamente de la revista Evidencias en Pediatría. En este número se analiza un estudio que cuestiona la utilidad de la ecografía en niños con una primera ITU que tienen una ecografía renal prenatal normal19. En números anteriores se ha analizado la utilidad de una escala de decisión clínica para el diagnóstico del RVU20, el rendimiento de la ecografía para detectar anomalías clínicamente relevantes no relacionadas con el RVU21 o la capacidad predictiva de daño renal crónico de la cistografía en niños con ecografía normal22. En la lectura de todos estos artículos subyace un razonamiento común: cuestionar la conveniencia de realizar pruebas diagnósticas que han sido empleadas de forma rutinaria hasta el momento, bien porque esas pruebas no sean suficientemente válidas, bien porque los diagnósticos que ofrecen no tienen implicaciones clínicas prácticas.
Las pruebas de imagen se emplean en la ITU para valorar la estructura renal o la presencia de dilatación de vías urinarias (ecografía), para detectar RVU (cistografía) o para identificar defectos del parénquima renal (gammagrafía DMSA). Aunque contamos con un número razonable de estudios que han cuantificado la validez de estas pruebas para el diagnóstico de anomalías concretas, carecemos de trabajos que hayan evaluado el beneficio sobre los pacientes de dichos diagnósticos. Por ello, a la hora de juzgar la utilidad de estas pruebas tendremos que considerar estimaciones de riesgos y costes: riesgo de anomalías urinarias en pacientes con ITU, riesgo de daño renal atribuible a dichas anomalías, riesgo prevenible por intervenciones desencadenas tras el diagnóstico de dichas anomalías, costes de las pruebas de imagen, costes de las intervenciones desencadenadas por dichos diagnósticos y costes de los casos de daño renal no diagnosticados o no prevenidos (en ausencia de estudios de imagen).
Para evaluar la validez de las distintas pruebas de imagen contamos con una revisión sistemática que ha resumido su capacidad para identificar la localización de las ITU y para diagnosticar RVU, cicatrices u otras anomalías renales23. Otras revisiones sistemáticas y no sistemáticas han tratado de estimar el riesgo de RVU y daño renal en diversas circunstancias, valorar la eficacia de la profilaxis antibiótica y comparar las opciones terapéuticas del RVU. Contamos también con algún ensayo clínico, estudios de cohortes y, sobre todo, series de casos retrospectivas que ofrecen estimaciones de los parámetros anteriormente mencionados. Son escasos los estudios de seguimiento a largo plazo sobre el riesgo de hipertensión y/o insuficiencia renal crónica en los pacientes con ITU. Finalmente, se han publicado algunos trabajos que describen estimaciones teóricas de costes o coste-efectividad de distintas estrategias diagnósticas.

Localización de la ITU

Sólo las ITU que afectan al parénquima renal entrañan riesgo de ocasionar ulteriormente cicatrices.
Por ello, con vistas al manejo diagnóstico, resultaría esencial distinguir entre ITU altas y bajas. Sin embargo, la información clínica y las exploraciones complementarias empleadas en la práctica clínica no permiten diferenciarlas con seguridad23. Los estudios realizados son de pequeño tamaño muestral y presentan importantes limitaciones metodológicas24-37. Tanto la presencia de síntomas o signos (ej. fiebre), como las pruebas de laboratorio (ej. PCR, beta-2-microglobulina, N-acetil-beta-glucosaminidasa, procalcitonina, interleukinas), carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad como para sustentar la toma de decisiones en ellas, de forma exclusiva; la procalcitonina, el parámetro con mayor rendimiento diagnóstico, puede ofrecer información válida, pero todavía existen dudas sobre la utilidad clínica real de la misma.
La realización de una gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tecnecio 99 (DMSA) es el procedimiento de referencia para el diagnóstico de pielonefritis, pero su empleo rutinario no es viable ni está justificado. Además, el hallazgo de alteraciones en la DMSA depende de circunstancias cambiantes, como el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico3. Por ello, en la práctica, se opta por diferenciar las ITU como de alto o bajo riesgo, en función de la edad (neonatos y lactantes pequeños) y de la existencia o no de fiebre y/o afectación general. Con esta estrategia, la mayoría de las pielonefritis serán incluidas a expensas de tratar, como tales, muchas ITU que no lo son. Así, la decisión de realizar pruebas de imagen, va a estar supeditada al nivel de riesgo estimado de forma subjetiva.
En la revisión sistemática de Whiting et al23 podemos encontrar estimaciones de la validez de la ecografía, la CUMS y la urografía intravenosa con respecto a la gammagrafía DMSA para la localización de la ITU. La ecografía presenta un rendimiento muy variado, probablemente relacionado con la subjetividad que implica su interpretación. Otros estudios no incluidos en la revisión de Whiting muestran resultados similares38-40. A pesar de la variabilidad observada en los distintos estudios, las estimaciones ponderadas de cocientes de probabilidades (CP) [CP+ 3,11; CP- 0,62] parecen fiables y muestran una utilidad diagnóstica media. La presencia de imágenes sugerentes de pielonefritis incrementa discretamente la probabilidad de que la ITU sea una pielonefritis (para probabilidades preprueba de 60% y 30% ascendería a 82% y 57%), aunque en los casos con alto riesgo basal, este incremento no tiene relevancia clínica. Asimismo, una ecografía normal no permite excluir la pielonefritis con seguridad (probabilidades de 48% y 21% para los ejemplos previos). Es por tanto posible que, salvo el infrecuente hallazgo de un absceso renal, la ecografía tenga escasa repercusión sobre el manejo terapéutico inicial del paciente. No obstante, a pesar del limitado rendimiento diagnóstico de la ecografía en la localización de la ITU, podría interesar realizarla en la fase aguda, si tenemos en cuenta la inocuidad y accesibilidad de la exploración, así como su posible contribución al manejo posterior del paciente, ya que esta prueba podría identificar otras anomalías urinarias preexistentes.
Con respecto a la cistouretrografía miccional seriada (CUMS), podemos ver que esta prueba tiene menor validez diagnóstica que la ecografía (CP+ 1,9; CP- 0,80)23, por lo que su escasa contribución al diagnóstico de pielonefritis, difícilmente justificaría su realización, si consideramos que es una prueba más agresiva. De igual manera, la urografía intravenosa, cuyo rango de sensibilidad es muy bajo, apenas tiene utilidad en el diagnóstico de pielonefritis, no estando justificadas la exposición radiológica y a contrastes que su realización implica.