PREGUNTA CLÍNICA ¿Qué tratamiento es mejor para la isquemia silente, el médico o el quirúrgico?
ANTECEDENTES
La patología cardíaca continúa siendo la principal causa de mortalidad en los países desarrollados a pesar de todas las mejoras que se han producido en el tratamiento; sin embargo, aunque se ha conseguido aumentar la edad de presentación, la incidencia no ha mejorado. Esto unido a la mayor supervivencia de los pacientes que han sufrido previamente un episodio, hace que la prevalencia vaya en aumento.
No existe evidencia clara que demuestre qué tratamiento es el mejor, y menos aún cuando nos encontramos ante cuadros que cursan de forma asintomática como es la isquemia cardíaca silente, por lo que es primordial estudiar las posibilidades diferentes de tratamiento tanto médico como de cualquier tipo que mejore el pronóstico de los pacientes.
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO
Pacientes con infarto en los 3 meses previos que tuviesen elevación o no del S-T capaces de superar una prueba de esfuerzo máximo sin dolor precordial y que presentasen una depresión del S-T mayor de 1 mm y confirmada por pruebas de imagen como enfermedad de 1 o 2 vasos y válidos para realizar una angioplastia percutánea.
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
Ensayo clínico con asignación al azar, sin enmascaramiento, que estudia pacientes con enfermedad de sólo uno o dos vasos. Un total de 96 pacientes fueron asignados a angioplastia percutánea dirigida a obtener una revascularización total o a terapia farmacológica antiisquémica (105 pacientes). Todos los pacientes recibieron 100 mg/día de aspirina y una estatina y fueron sometidos a seguimiento durante 10 años de media.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
Supervivencia libre de complicaciones cardíacas mayores, definidas como muerte cardíaca, infarto recurrente o síntomas que obligasen a la revascularización.
RESULTADOS PRINCIPALES:
La angioplastia percutánea redujo los eventos anualmente un 6,3 % (IC 95%, 3,7-8,9). También mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (54,4-55,6%), que en el grupo de tratamiento médico no solo no mejoró sino que empeoró (50,6-48,8%).
Tras ajustar por edad, sexo, peso, diabetes, número de vasos lesionados, lesiones de la arteria circunfleja izquierda, fracción de eyección izquierda, y presión diastólica del ventrículo izquierdo, el riesgo relativo de complicaciones fue de 0,33 (IC 95%, 0,20-0,55), pasando de 27 casos en el grupo de 96 pacientes asignados a angioplastia a 67 de 105 en el de tratamiento médico.
También se mejoraron los objetivos secundarios de reinfarto no mortal, revascularización o angina de forma estadísticamente significativa.
CONFLICTOS DE INTERÉS:
El estudio se inició con una beca y ha recibido financiación de la industria, aunque refiere de forma explícita que los patrocinadores no intervinieron en ninguna de las fases del estudio.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA:
Conclusión
El riesgo de complicaciones isquémicas mayores, en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente, es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos.
Comentarios
Pese a que en el trabajo no se emplean escalas de riesgo de reinfarto del tipo de la propuesta por la AHA (1) que nos permita diferenciar de forma más clara la existencia de diferencias entre ambos grupos, es cierto que el procedimiento de aleatorización nos ayuda a suponer que han de ser iguales aunque no tengamos la certeza. De cualquier forma, la diferencia existente entre ambos grupos de tratamiento es lo suficientemente elevada para suponer que puedan existir causas externas que la justifiquen. Otro posible sesgo es el tratamiento médico con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que mejoran el pronóstico, así como la utilización intensiva de fármacos tipo beta bloqueantes indicados en la patología coronaria; sin embargo, se entiende que los IECA se usaron en ambos grupos y los beta bloqueantes más en el grupo de tratamiento médico, que es el de mayores posibilidades de complicación (2).
BIBLIOGRAFÍA
1. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-42.
2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. Guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2002;106:1893-1900. |
Atencion Primaria 