AP al dia – Atencion Primaria

Efectividad de la paroxetina en la depresión mayor en adultos

Barbui C,, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008; 178: 296-305. R TC PDF

Introducción

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la depresión moderada y grave en los adultos. Sin embargo, su eficacia ha sido puesta en duda en algunos estudios.

Objetivo

Estudiar la eficacia y la tolerabilidad de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en base a los resultados de los estudios publicados o no.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las siguientes bases de datos: Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, GlaxoSmithKline Clinical Trial Register, Clinical Study Results Database, US Food and Drug Administration y la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Se incluyeron en el análisis ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo en los que se estudiaban los efectos de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en un esquema de dosis flexibles, dosis fijas ≥20 mg/d y en cualquier forma de presentación. Los participantes en los estudios eran personas ≥18 años con un diagnóstico de depresión mayor.

La variable de resultado principal fue el abandono del tratamiento por cualquier motivo. Como variables secundarias se utilizaron la proporción de pacientes que presentaron una mejoria ≥50% en la escala de depresión de Hamilton o de Montgomery–Asberg o que mejoraron ‘mucho’ o ‘muchísimo’ en la Clinical Global Impression Scale y el cambio medio desde el inicio del estudio hasta el final en la escala que se hubiese utilizado, la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por reacciones adversas, proporción de pacientes que sufrieron efectos adversos graves, proporción de pacientes que se suicidaron y proporción de pacientes con tendencias suicidas.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 40 estudios (fig. 1), con un total de 3.704 pacientes tratados con paroxetina y 2.687 tratados con placebo. Casi todos los estudios tenían un diseño doble ciego. La mitad de los estudios incluían <100 class=”zem_slink” data-blogger-escaped-7=”” data-blogger-escaped-a=”” data-blogger-escaped-criterios=”” data-blogger-escaped-de=”” data-blogger-escaped-del=”” data-blogger-escaped-diagnosticos=”” data-blogger-escaped-el=”” data-blogger-escaped-en=”” data-blogger-escaped-estudios=”” data-blogger-escaped-fue=”” data-blogger-escaped-href=”http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders” data-blogger-escaped-la=”” data-blogger-escaped-los=”” data-blogger-escaped-mayor=”” data-blogger-escaped-medio=”” data-blogger-escaped-pacientes=”” data-blogger-escaped-parte=”” data-blogger-escaped-rel=”wikipedia” data-blogger-escaped-se=”” data-blogger-escaped-seguimiento=”” data-blogger-escaped-semanas.=”” data-blogger-escaped-target=”_blank” data-blogger-escaped-utilizaron=”” data-blogger-escaped-y=”” title=”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”>DSM-IV

o de la CIE-10. En 36 estudios se incluyeron casos moderados-graves y en 4, casos leves-moderados.

No se encontró ninguna diferencia respecto al placebo en la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por cualquier motivo (RR 0,99; IC95% 0,88 a 1,11). La paroxetina fue más eficaz que el placebo para conseguir que los pacientes mejorasen sus resultados en las escalas de depresión (RR de fracaso 0,93; IC95% 0,77 a 0,90; NNT=9,99).

Más pacientes en el grupo paroxetina que en el grupo placebo informaron presentar efectos adversos debidos a la medicación (RR 115; IC95% 1,11 a 1,19; NNH 9). El RR de abandonar el estudio por efectos indeseables fue de 1,77 (IC95% 1,44 a 2,18; NNH 17). En cambio, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que presentaron efectos adversos graves (OR 1,27; IC95% 0,88 a 1,83).

Se suicidaron 2 pacientes (1 asignado al tratamiento con paroxetina y 1 asociado al grupo placebo). Sin embargo, más pacientes del grupo paroxetina presentaron tendencias suicidas (OR 2,55; IC 1,17 a 5,54; NNH 142).

No se encontraron indicios de heterogerneidad entre los estudios para ninguno de los resultados analizados. En los análisis de subgrupos llevados a cabo los resultados fueron similares para los estudios llevados a cabo en pacientes con depresión leve-moderada, de los que se llevaron a cabo en pacientes con depresión moderada-grave, para los que se publicaron y los que no, o en función de si la dosis empleada era de 20 mg o superior.

Conclusiones

Los autores concluyen que el la paroxetina no fue globalmente (valorando eficacia y tolerabilidad) superior al placebo en el tratamiento de la depresión moderada-grave.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por los Ministerios de Salud y Educación, Ciencia y Tecnología del Japón.

Comentario

Se calcula que una de cada 5 personas presentará una depresión a lo largo de la vida. Por ello, en los últimos años los antidepresivos, en especial los de segunda generación, son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en atención primaria. Pese a esta amplia utilización, se trata de un grupo de fármacos envueltos en la polémica.

A pesar de que existe una gran cantidad de ensayos clínicos en los que se ha estudiado su eficacia, se han criticado por el hecho de que la mayor parte de ellos son de corta duración y utilizan como variable de respuesta la mejoría de escalas en las que se incluyen otros síntomas como la ansiedad, por lo que también podrían mejorar con fármacos que no tuviesen una acción genuinamente antidepresiva. Como alternativa se ha propuesto la utilización de otro tipo de variables “más duras” como los intentos de suicidio, los cambios de tratamiento, ingresos hospitalarios o pérdidas del trabajo.

En este estudio se ha utilizado un enfoque de este tipo, usando como variable de análisis principal el abandono del tratamiento, que en otros trabajos se ha utilizado como una variable que combina la eficacia y los efectos indeseables del mismo. En este sentido, la efectividad del tratamiento con paroxetina ha sido decepcionante, puesto que la tasa de abandonos era muy parecida para la paroxetina y para el placebo. Este resultado ha saltado a la prensa general como una prueba de que los antidepresivos eran ineficaces.

Sin embargo, se dieron más abandonos por intolerancia, por lo que se deduce que se dieron menos abandonos por ineficacia (una variable que los autores no analizaban), lo que sería coherente con la mejoría observada en las escalas de valoración. Por lo tanto, de este estudio puede deducirse que la eficacia de la paroxetina es modesta y en muchas ocasiones no compensa los efectos indeseables derivados de su utilización.Estrictamente l os resultados de este estudio únicamente hacen referencia a la paroxetina, pero una revisión sistemática reciente no encontró diferencias importantes entre los diferentes antiodepresivos de segunda generación, por lo que sería deseable disponer de estudios similares para otras sustancias.

Bibliografía

Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005; 143: 415-426. R TC (s) PDF (s) RC
Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C, Cornell J. A Systematic Review of Newer Pharmacotherapies for Depression in Adults: Evidence Report Summary: Clinical Guideline, Part 2. Ann Intern Med 2000; 132: 743-756. R TC PDF
MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1014 R TC PDF
Moncrieff J. The antidepressant debate. Br J Psychiatry 2002; 180: 193-194. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Utilización de alendronato y riesgo de fibrilación auricular

Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of Alendronate and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 826-831. R TC (s) PDF (s)

Introducción

En algunos ensayos clínicos se ha detectado un exceso de casos de fibrilación auricular (FA) en las pacientes asignadas al grupo de alendronato respecto a las asignadas al grupo placebo.

Objetivo

Estudiar si el consumo de alendronato se asocia a un incremento del riesgo de FA en condiciones habituales de la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se detectaron los casos incidentes de FA en mujeres de 30-84 años de edad en una organización de atención sanitaria entre 2001 y 2004. Los controles se seleccionaron aleatoriamente entre los pacientes atendidos por esa organización y se aparearon por edad y por la presencia de una HTA tratada. Se utilizó como fecha índice la fecha de diagnóstico de la FA. Se excluyeron las mujeres que se habían visitado <4 veces antes de la fecha índice y a las pacientes con FA en el contexto de una enfermedad terminal o en el postoperatorio si no persistía al alta de la paciente.

Investigadores especialmente adiestrados revisaron la documentación clínica de las participantes y extrajeron información sobre las enfermedades preexistentes (osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, AVC y otras enfermedades vasculares), factores de riesgo (PA, colesterol y altura) y ECG. Se entrevistó telefónicamente a las participantes para conocer su raza y el consumo de alcohol y tabaco. Los datos de exposición a fármacos se obtuvieron de la base de datos de farmacia de la organización.

Los casos de FA se clasificaron como transitorios si persistieron <7 días, como persistente/intermitente si duró más de ese tiempo o recidivó en los primeros 6 meses y como sostenida si se mantuvo en FA durante los 6 meses posteriores a la fecha índice. Se consideró que una mujer había estado expuesta al alendronato si había recibido ≥2 prescripciones de este fármaco. Para todos los medicamentos estudiados, se consideró que eran consumidoras de los mismos en la fecha índice si habían recibido suficiente cantidad como para estar tomándolo en ese momento.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 719 casos y 966 controles. La edad media fue de 75 y 71 años respectivamente. Los casos tenían más antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatías e insuficiencia cardíaca congestiva que los controles. La prevalencia de osteoporosis en los dos grupos fue parecida (alrededor de un 10%).

La prescripción de alendronato en alguna ocasión fue más frecuente en los casos que en los controles (6,5% frente al 4,1%; P=0,03). En la fecha índice la proporción de mujeres en tratamiento con alendronato en los dos grupos fue parecida, mientras que el uso anterior también fue superior en los casos (2,8% frente a 1,0%; P=0,01). Las pacientes que habían recibido alendronato tenían un menor IMC medioo, valores medios de colesterol HDL más elevados y menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus.

En el análisis multivariante la exposición al alendronato se asoció a un mayor riesgo de desarrollar FA (fig. 1).

Figura 1. OR de FA asociado al consumo de alendronato.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los riesgos asociados con la cantidad total de alendronato recibida ni con el tiempo que hacía que estaban en tratamiento. El riesgo asociado al consumo de alendronato fue superior para la FA sostenida que para los otros tipos (fig. 2).

Figura 2. OR de FA asociado al consumo de alendronato en función del tipo de FA.

En el análisis por subgrupos se detectó que las mujeres no diabéticas y las que estaban en tratamiento con estatinas se asociaron a un mayor riesgo de FA asociado al consumo de alendronato.

Conclusiones

Los autores concluyen que la prescripción de alendronato en la consulta se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de FA.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

En el estudio HORIZON, en el que se estudiaba la eficacia de una infusión endovenosa anual de zoledronato en la prevención de fracturas en pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad, se detectó un exceso de casos de arritmias, especialmente por FA graves en los pacientes asignados a recibir el tratamiento activo en comparación con los asignados a recibir el placebo. El significado de esta asociación quedó oscurecido por el hecho de que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de casos totales de FA y por que en la mayor parte de los casos la FA se presentó >3 meses después de la infusión de zoledronato, por lo que cabía la interpretación de que la asociación observada se debiese al gran número de comparaciones llevadas a cabo entre los dos grupos.

A raíz de la publicación de este estudio se revisaron los resultados del estudio FIT, el principal estudio sobre la eficacia del alendronato y se apreció un patrón similar, de forma que los casos de FA importante fueron ligeramente superiores en las mujeres tratadas con alendronato, aunque no se alcanzó la significación estadística (RR 1,51; IC95% 0,97 a 2,40; P=0,07), mientras que no se apreciaron apenas diferencias en los casos totales de FA.

Los resultados de este estudio apuntan en la misma dirección, aunque tampoco acaban de ser del todo claros, dado que el riesgo es superior para las usuarias anteriores de alendronato que para las actuales. Aunque la elevada persistencia de los bifosfonatos incorporados a la matriz ósea dan plausibilidad biológica a los efectos a largo plazo de estos fármacos, son necesarios más estudios para esclarecer esta relación. En especial, sería pertinente la publicación de metaanálisis de los ensayos clínicos llevados a cabo con estas sustancias, que además de confirmar o no la relación, permitirían conocer si se dan diferencias entre los distintos fármacos del grupo. En cualquier caso, esta posible relación debe convertirse en un motivo de prudencia adicional a la hora de indicar este grupo de fármacos en mujeres con un riesgo de fractura inferior al de las mujeres incluidas en los ensayos clínicos publicados.

Bibliografía

Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-1809. R TC PDF RC
Cummings SR, Schwartz AV, Black DM. Alendronate and atrial fibrillation [carta]. N Engl J Med 2007; 356: 1895-1896. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la dieta DASH en la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB. Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 713-720. R TC PDF

Introducción

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) reduce la presión arterial (PA) y el colesterol LDL. Sin embargo, no se ha demostrado que sea capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares, dado que puede ser difícil llevar a cabo estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares mediante la dieta.

Objetivo

Estudiar la asociación entre la adherencia a la dieta DASH y la incidencia de cardiopatía isquémica (CI) y AVC a lo largo de 24 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Estudio de cohortes.

El Nurses´ Health Study es un estudio de cohortes que incluye a 121.700 enfermeras que tenían entre 30 y 55 años al inicio del estudio, en 1976 y cuyo seguimiento alcanza al 95% de la cohorte original en estos momentos. A las participantes se les envía un cuestionario cada 4 años en los que se interroga entre otras cosas sobre la frecuencia de consumo de 61 alimentos durante el año previo. Con estos datos se valoró el grado de adherencia a la dieta DASH mediante la construcción de una escala que incluía 8 componentes: frutas, hortalizas, frutos secos, legumbres, lácteos desnatados, cereales integrales, sodio, bebidas azucaradas y carnes rojas y procesadas. Se clasificó a las mujeres en quintiles en función del grado de consumo de cada uno de estos alimentos y se le asignaba 5 puntos a las que tenían el quintil óptimo y 1 punto a las que estaban en el peor quintil.

Las variables de resultado principales fueron los casos de CI y AVC ocurridos entre 1980 y 2004, confirmados mediante la revisión de los registros médicos de las participantes por investigadores que desconocían la puntuación de las mujeres. En 1990 se recogió una muestra de sangre en la que se mideron el perfil lipídico, la PCR y la interleukina 6. Otras variables analizadas fueron el IMC, el tabaquismo, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia, y la ingesta de aspirina y multivitamínicos.

Resultados

Durante los 24 años de seguimiento se registraron 3.105 casos de IM y 2.317 casos de AVC (1.242 isquémicos, 440 hemorrágicos y el resto indeterminados). Las mujeres que presentaron una mejor adherencia a la dieta DASH también consumían más fibra, ácidos grasos omega-3 y multivitamínicos y menos ácidos grasos saturados, grasas trans y calorías, hacían más ejercicio, fumaban menos y era más probable que fueran hipertensas.

Se encontró una relación inversa entre la incidencia de CI y la puntuación de la escala de adherencia a la dieta DASH, que se mantuvo en el análisis multivariante (fig. 1).

Figura 1. Riesgo relativo de CI en función de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

Lo mismo sucedió para los AVC, aunque en el análisis por separado de los AVC isquémicos y hemorrágicos, la tendencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de ellos por separado (fig. 2).

Figura 2. Riesgo relativo de AVC en funcióln de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

En los análisis de subgrupos se detectó una tendencia que no alcanzó la significación estadística a una mayor eficacia para los dos tipos de eventos en fumadoras, para la CI en obesas y para los AVC en hipertensas. No se detectó ninguna relación entre el grado de adherencia a la dieta DASH y el colesterol LDL o los triglicéridos, pero sí con menores niveles de proteína C reactiva y de interleukina 6.

Conclusiones

Los autores concluyen que, en mujeres de edad media, la adherencia a una dieta DASH se asocia a una menor incidencia de cardiopatía isquémica y AVC a largo plazo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de los National Institutes of Health.

Comentario

La dieta DASH es un plan de alimentación propuesto por el National Heart, Lung, and Blood Institute para reducir la PA. Se trata de una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y totales y rica en fruta, hortalizas y lácteos desnatados. En un ensayo clínico a corto plazo, se demostró que los pacientes asignados a una dieta de este tipo obtenían reducciones de la PA que en los hipertensos llegaban a los 11/5,5 mmHg comparados con los asignados a seguir una dieta americana estándar. En un estudio posterior se demostró que la restricción de sodio conseguía pequeñas reducciones de PA adicionales.

Sin embargo, estos estudios son de corta duración, por lo que es difícil que puedan detectar cambios en la morbimortalidad asociada a la HTA. Es bastante improbable que se pueda llevar a cabo un estudio de intervención a largo plazo para comprobar esta hipótesis. Por este motivo, resulta útil recurrir a los estudios observacionales. La cohorte del Nurses´ Health Study tiene la suficiente duración como para comprobarla. En este estudio se ha observado que la utilizacion de una dieta DASH se asocia a un menor riesgo a largo plazo de CI y AVC. El hecho de que los datos sobre la dieta se hayan recogido antes de los eventos de resultado hace que no se pueda dar un sesgo de recuerdo selectivo o de selección. Por contra, las mujeres que obtenían mejores puntuaciones en la escala de la dieta DASH también llevaban un estilo de vida “más sludable”, por lo que no se puede descartar que parte del efecto observado se deba a factores de confusión que se hayan escapado al análisis multivariante.

El principal inconveniente de este estudio es que sus participantes son muy homogéneas (mujeres de edad media con un nivel educativo alto) por lo que antes de extrapolar sus resultados es necesario llevar a cabo estudios en otras poblaciones. Tampoco puede deducirse que la dieta DASH sea la dieta ideal, puesto que la adhesión a otros modelos dietéticos como la dieta mediterránea también se han asociado a un menor riesgo de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al for the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2006; 144: 485-495. R TC (s) PDF (s) RC
Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al for the DASH–Sodium Collaborative Research Group. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001; 344: 3-10. R TC (s) PDF (s)
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124. R TC PDF
National Heart, Lung, and Blood Institute. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH. National Institutes of Health. 2006.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Etiologia y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Etiología y sensibilidad a antimicrobianos de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad

Andreu A, Planells I para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de Escherichia coli a los antimicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Las infecciones urinarias bajas son un problema frecuente en la consulta de atención primaria y que habitualmente se tratan inicialmente de forma empírica, por lo que es importante conocer el espectro de agentes patógenos más frecuente y su sensibilidad a los antimicrobianos.

Objetivo

Estudiar los uropatógenos responsables de las infecciones urinarias bajas adquiridas en la comunidad y la sensibilidad de E. coli a los antimicrobianos de primera línea.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en el estudio las muestras de orina de pacientes de ambos sexos y de cualquier edad con infección urinaria baja adquirida en la comunidad con sospecha clínica y confirmación microbiológica procedente de 15 laboratorios de microbiologia de hospitales de 9 comunidades autónomas. Se excluyó a los pacientes que habían estado hospitalizados en el último mes y los que habían recibido antibióticos en las últimas 3 semanas. Se considero que un cultivo era positivo si se aislaban 1 ó 2 gérmenes con concentraciones ≥10⁵ UFC/mL o 10²-10⁵ UFC/mL si además había piuria o síntomas clínicos. En el caso de que el germen aislado fuese E. coli se registraba la sensibilidad a fosfomicina, ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, cefixima, cefuroxima axetilo, cotrimoxazol, nitrofurantoína, ácido nalidíxico y ciprofloxacino y la presencia de betalactamasas.

Resultados

Se estudiaron 3.055 muestras procedentes de pacientes con una edad media de 54,3 años y un 80% de mujeres. En el 95% de los casos la concentración fue≥10 ⁵ UFC/mL. El germen más frecuentemente aislado fue E. coli, seguido a mucha distancia de Klebsiella spp., Proteus miriabilis y Enterococcus spp (fig. 1).

Figura 1. Etiología de las infecciones urinarias.

En todos los grupos analizados E. coli fue el germen aislado con mayor frecuencia aunque en varones lo fue menos que en mujeres (fig. 2).

Figura 2. Gérmenes causantes por sexo.

Los antibióticos con menos resistencias en las cepas de E. coli aisladas fueron la fosfomicina, la nitrofurantoína, lacefixima, la amoxicilina-clavulánico y la cefuroxima axetilo (fig. 3).

Figura 3. Porcentaje de cepas de *E. coli* resistentes a los diferentes antibióticos.

Un 5% de las cepas de E. coli fueron productoras de betalactamasas. El patrón de resistencias fue similar en rasgos generales en ambos sexos y para todos los grupos de edad analizados, aunque para todos los antibióticos analizados, había una tendencia a un incremento de las resistencias con la edad del paciente, que alcanzaron la significación estadística en el caso de las cefalosporinas, el cotrimoxazol, la nitrofurantoína, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino. En los varones también se apreció una tendencia a una mayor tasa de resistencias que fue estadísticamente significativa para la ampicilina, el ácido nalidíxico y el ciprofloxacino.

Conclusiones

Los autores concluyen que las tasas de resistencia detectadas son un problema que obliga a reevaluar el tratamiento empírico de las infecciones urinarias bajas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Las infecciones urinarias son, tras las respiratorias, las infecciones más frecuentes en atención primaria. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos que se tiene actualmente de la enfermedad. Es un problema más frecuente en las mujeres que en los varones. Un 50% de las mujeres presentan alguna infección durante la vida adulta y un 10% tras la menopausia. La gestación multiplica por 15 el riesgo de sufrir una infección. Los gérmenes detectados en este estudio también coinciden con los publicados por otros estudios. El 90% de las infecciones son causadas por E. coli, Klebsiella, Proteus miriabilis y enterococos, siendo con mucho la más frecuente E. coli, que por sí sola supone el 65-85% de las mismas.

El principal problema que plantea al clínico es la selección del antimicrobiano para el tratamiento de las mismas, puesto que en un primer momento no se dispone de los resultados del cultivo ni del antibiograma. A pesar de que en algunos estudios se ha observado que la tasa de respuesta clínica es superior a la de sensibilidad a los antimicrobianos in vitro, parece lógico iniciar el tratamiento por los antibióticos que presentan tasas de sensibilidad >90%. De acuerdo con los resultados de este estudio, cumplirían este criterio la fosfomicina, la nitrofurantoína y los betalactámicos (excepto la ampicilina). Es de destacar la elevada resistencia a algunos de los antimicrobianos más utilizados en atención primaria, como es el caso del ciprofloxacino, que han aumentado de forma importante en los últimos años (fig. 4).

Figura 4. Evoución temporal de la resistencia de *E. coli* a los diferentes antibióticos.

Bibliografía

Vallano A, Rodríguez D, Barceló ME, López A, Cano A, Viñado B et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 418-425. R TC PDF RC
Andreu A, Alós JI, Gobernado M, Marco F, De la Rosa M, García-Rodríguez JA para el Grupo Cooperativo Español para el Estudio de la Sensibilidad Antimicrobiana de los Patógenos Urinarios. Etiología y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatógenos causantes de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicéntrico. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 4-9. R TC PDF
Casal M. Infección urinaria de vías bajas en la comunidad. Med Clin (Barc) 2008; 130: 494-495. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en paises en vias de desarrollo

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en países en vías de desarrollo

Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I, Sáez-Llorens X, Abate H, Espinoza F et al for the Human Rotavirus Vaccine Study Group. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet 2008; 371: 1181-1189. R TC PDF

Introducción

Los rotavirus son la primera causa de gastroenteritis graves en los niños pequeños (la mayor incidencia de esta enfermedad se da entre los 6 y los 24 meses) y los responsables de una parte importante de la mortalidad por esta enfermedad, por lo que el desarrollo de una vacuna eficaz contra este virus ha sido calificada como prioritaria por la OMS.

Objetivo

Estudiar la eficacia y seguridad a los 2 años de una vacuna atenuada monovalente contra el rotavirus.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a niños latinoamericanos sanos de 6-13 semanas de edad que fueron distribuidos de forma aleatoria y a doble ciego a recibir por vía oral dos dosis de la vacuna RIX4414 o de placebo aproximadamente a los 2 y 4 meses de edad. Todos los niños recibieron las vacunas incluidas en los calendarios vacunales locales.

Mediante un seguimiento activo de los ingresos hospitalarios se detectaron los casos de gastroenteritis graves, invaginación intestinal y otras reacciones adversas graves (episodio de diarrea con o sin vómitos que requiriese ingreso en el hospital o rehidratación oral supervisada en un centro sanitario). En todos los casos se determinó la presencia de rotavirus en las heces mediante ELISA. La variable de resultado principal fue la eficacia de la vacuna en la prevención de la diarrea grave durante el primer año posterior a la vacunación. Las variables secundarias fueron la eficacia en el segundo año y en el periodo de 2 años. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 20.169 niños. Las características de los niños de los dos grupos fueron similares. El 51% eran varones. La edad media de los niños en el momento de la primera dosis fue de 8 semanas y en la segunda, de 15 semanas. La duración media del seguimiento fue de 20 meses.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Ninguno de los niños tuvo más de un episodio de gastroenteritis grave. La eficacia de la vacuna fue superior durante el primer año de seguimiento que durante el segundo y la eficacia global estuvo alrededor del 80% (tabla 1), lo que se tradujo en una reducción del 83% de los ingresos por diarrea por esta causa.

Tabla 1. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por rotavirus.
	Niños que presentaron una diarrea grave por rotavirus (IC95%)		Eficacia (IC95%)	P
	Vacuna	Placebo	Eficacia (IC95%)	P
Primer año	0,1% (0,1 a 0,3)	0,8% (0,6 a ,11)	83,1% (66,9 a 92,3)	<0,0001
Segundo año	0,3% (0,2 a 0,5)	1,5% (1,2 a 1,8)	79,0% (66,4 a 87,4)	<0,0001
Los 2 años	0,4% (0,3 a 0,6)	2,3% (1,9 a 2,6)	80,5% (71,3 a 87,1)	<0,0001

Esto se tradujo en una reducción del 39% de los casos de gastroenteritis graves y de los ingresos por diarrea.

Tabla 2. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por cualquier causa.
	Incidencia de diarrea grave (por 1.000)		Eficacia (IC95%)
	Vacuna	Placebo	Eficacia (IC95%)
Diarrea grave	28,5	46,7	39,0% (30,1 a 46,9)
Ingresos hospitalarios	22,1	36,4	39,3% (29,1 a 48,1)

La eficacia fue superior para prevenir las diarreas más graves (fig. 2).

Figura 2. Eficacia de la vacuna en función de la escala Yesikari.

No se detectaron diferencias en el número de abandonos por efectos indeseables entre los dos grupos. A lo largo de los 2 años se detectaron menos casos de invaginación intestinal en el grupo de niños asignados a recibir la vacuna que en los del grupo placebo, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR 0,36; IC95% 0,12 a 1,06).

Conclusiones

Los autores concluyen que la vacuna contra el rotavirus RIX4414 (Rotarix) es eficaz y que su inclusión en los calendarios de vacunas sistemáticas puede reducir los efectos de esta enfermedad.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del GlaxoSmithKline.

Comentario

Los rotavirus infectan a casi todos los niños antes de los 5 años y son los responsables de más de 100 millones de episodios de diarrea y de casi 2,5 millones de ingresos y de 600.000 muertes anuales. La infección cursa en forma de brotes epidémicos en invierno y primavera. Aunque las personas pueden presentar varios episodios de infección a lo largo del tiempo, las más graves son las que ocurren entre los 3 y los 24 meses de edad, por lo que la administración de las vacunas debe ser temprana.

Los rotavirus tienen unas 45 variantes genotípicas, pero el 90% de las infecciones se deben únicamente a 5 tipos, de las cuales el G1P[8] es el predominante. La primera vacuna oral que se comercializó contra el rotavirus fue RotaShield, pero se retiró del mercado al detectarse que su administración se asociaba a un mayor riesgo de invaginación intestinal. Con posterioridad se han comercializado dos vacunas Rotateq y Rotarix, exentas de este efecto indeseable, aunque las comparaciones entre las dos vacunas son difíciles puesto que se han probado en diferentes poblaciones.

La primera de ellas es una vacuna pentavalente que pretende desarrollar inmunidad específica contra los tipos de rotavirus incluidos en la vacuna y se ha probado sobre todo en países desarrollados, con una eficacia para la prevención de las infecciones graves por rotavirus del 95%. Rotarix, que es la vacuna utilizada en este estudio, es una vacuna monovalente contra el G1P[8], que pretende estimular la inmunidad cruzada entre diferentes tipos de rotavirus. Se ha probado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo y su eficacia se encuentra alrededor del 85%. Sin embargo, en los ensayos clínicos llevados a cabo en Europa su eficacia ha sido superior. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos previos y confirman que la administración temprana de dos dosis de la vacuna es eficaz y segura.

Bibliografía

Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Costa Clemens S et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354: 11-22. R TC PDF RC
Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Rec Rep 2006; 55: 1-16. TC
Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370: 302-304. TC PDF
Grimwood K, Kirkwood CD. Human rotavirus vaccines: too early for the strain to tell. Lancet 2008; 371: 1144-1145. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relacion entre IMC y cancer

Relación entre el IMC y el riesgo de cáncer

Renehan AW, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008; 336: 569-578. R TC (s) PDF (s)

Introducción

En numerosos estudios, el exceso de peso se ha relacionado con un incremento del riesgo de desarrollar determinados tumores. Sin embargo, la diversidad de localizaciones, tipos de estudios y medidas de resultado utilizadas dificultan la comparación de los datos.

Objetivo

Rervisar la relación entre el IMC y la fuerza de la asociación con determinados tumores e investigar las diferencias respecto al sexo y distintos grupos étnicos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en Medline, Embase, las listas de referencias de los trabajos localizados y otras fuentes bibliográficas relevantes para localizar los estudios de cohortes (y los de casos y controles anidados dentro de éstos), publicados en cualquier idioma, en los que se investigaba la relación entre el IMC y la incidencia de 20 tipos diferentes de tumores en 15 localizaciones diferentes (colorrectal, gastroesofágico, hepatobiliar, leucemia, pulmonar, melanoma, mieloma, linfoma no hodgkiniano, leucemia, pancreático, renal, tiroideo, prostático, mamario, endometrial y ovárico.

Los criterios de inclusión fueron que se midiese el IMC al inicio del estudio, se registrase la incidencia de nuevos tumores en el seguimiento, que proporcionasen medidas de estimación del riesgo para al menos 3 categorías de IMC. Se excluyeron las publicaciones que no eran informes completos, los que sólo proporcionaban datos de mortalidad (en vez de incidencia) y los estudios sobre lesiones preneoplásicas. En función de su origen étnico, se clasificaron a los participantes como norteamericanos (>80% blancos), europeos-australianos, afroamericanos, asiáticos y multiétnicos.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 141 artículos que aportaron datos de 76 estudios con 221 conjuntos de datos que supusieron más de 133 millones de personas-año de observación y 282.173 casos incidentes de cáncer. Más de la mitad de los trabajos y los de mayor tamaño se habían publicado a partir de 2004.

Los IMC elevados se asociaron a un mayor riesgo de presentar cáncer en numerosas localizaciones en ambos sexos (adenocarcinoma de esófago, tiroides, colon, riñón, mieloma y leucemia), así como en algunos tumores propios de la mujer (endometrio y mama en la postmenopausia). En cambio, el exceso de peso se asoció a un menor riesgo de cáncer de pulmón y de carcinoma escamoso de esófago. En estos casos, es posible que esta asociación se deba en gran parte al efecto de confusión del tabaco, que se asocia a un menor peso y a un mayor riesgo de estos tipos de tumores.

Tabla 1. Riesgo relativo para diferentes tipos de tumores por cada 5 kg/m² de IMC.
	Varones	Mujeres
Adenocarcinoma de esófago	1,52 (1,33 a 1,74)	1,51 (1,31 a 1,74)
Tiroides	1,33 (1,04 a 1,70)	1,14 (1,06 a 1,23)
Colon	1,24 (1,20 a 1,28)	1,09 (1,05 a 1,13)
Renal	1,24 (1,15 a 1,34)	1,34 (1,25 a 1,43)
Hígado	1,24 (0,95 a 1,62)	1,07 (0,55 a 2,08)
Melanoma	1,17 (1,05 a 1,30)	0,96 (0,92 a 1,01)
Mieloma	1,11 (1,05 a 1,18)	1,11 (1,07 a 1,15)
Recto	1,09 (1,06 a 1,12)	1,02 (1,00 a 1,05)
Vesícula	1,09 (0,99 a 1,21)	1,59 (1,02 a 2,47)
Leucemia	1,08 (1,02 a 1,14)	1,17 (1,04 a 1,32)
Páncreas	1,07 (0,93 a 1,23)	1,12 (1,02 a 1,22)
Linfoma no hodgkiniano	1,06 (1,03 a 1,09)	1,07 (1,00 a 1,14)
Próstata	1,03 (1,00 a 1,07)	–
Gástrico	0,97 (0,88 a 1,06)	1,04 (0,90 a 1,20)
Pulmón	0,76 (0,70 a 0,83)	0,80 (0,66 a 0,97)
Escamoso de esófago	0,71 (0,60 a 0,85)	0,57 (0,47 a 0,69)
Endometrio	–	1,59 (1,50 a 1,68)
Mama (postmenopausia)	–	1,12 (1,08 a 1,16)
Ovario	–	1,03 (0,99 a 1,08)
Mama (premenopausia)	–	0,92 (0,88 a 0,97)

En los análisis de subgrupos, las asociaciones ente el IMC y el riesgo de cáncer fueron más fuertes para los varones que para las mujeres para el cáncer colorrectal y a la inversa para el cáncer renal. La mayor parte de las asociaciones fueron pareceidas para las diferentes áreas geográficas, pero para el cáncer de mama en la premenopausia se encontró una relación directa con el IMC para los estudios llevados a cabo en países asiáticos e inversa para el resto de las regiones geográficas. En los países asiáticos la relación entre el IMC y el cáncer de mama en la postmenopausia también fue mas fuerte que en las otras regiones.

Conclusiones

Los autores concluyen que el IMC elevado se asocia a un mayor riesgo de sufrir determinados tumores y que esta asociación puede variar entre los dos sexos y para personas de diferentes orígenes étnicos.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado parcialmente por una beca de la British Medical Association.

Comentario

En este estudio se confirma el hallazgo de estudios previos de que la presencia de obesidad se asocia a un mayor riesgo de desarrollar determinado tipo de tumores. El hecho de que para el mismo sólo se hayan utilizado los datos de estudios prospectivos limita la posibilidad de determinados sesgos como el del recuerdo selectivo. Por otro lado, el que sólo se hayan utilizado datos de incidencia permite limitar el efecto de otros factores como el peor pronóstico que presentan los obesos para determinados tipos de tumores, que pueden afectar a los estudios que se llevan a cabo con datos de mortalidad.

Una limitación de este estudio es que el análisis estadístico da como resultado un incremento de riesgo por cada unidad de IMC, pero es posible que el incremento de riesgo no sea lineal, puesto que en algunos estudios previos el exceso de riesgo de tumores se concentró en los pacientes con obesidades mórbidas. Por otro lado, tampoco permite analizar si, como en el caso de las enfermedades cardiovasculares, determinados tipos de obesidad, como la abdominal, se asocian a un mayor riesgo.

El hecho de que se dé esta asociación estadística no prueba por sí solo que esta relación sea causal. Irían a favor de una relación de este tipo la especificidad del efecto y el hecho de que en los estudios de intervención sobre la obesidad se detectase en las personas asignadas al grupo intervención una reducción de la incidencia de tumores malignos. Sin embargo, los estudios publicados de este tipo suelen tener unos efectos modestos y acostumbran a tener unos seguimientos no demasiado largos. No obstante, en un ensayo clínico llevado a cabo en pacientes con obesidad mórbida tratados mediante cirugía bariátrica en los pacientes asignados al grupo intervención la mortalidad fue inferior que en los asignados al grupo control y entre las enfermedades que presentaron una reducción importante de la mortalidad (próxima a la mitad) se encontraban los tumores.

Bibliografía

Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Ezetimebe e hipercolesterolemia familiar

Eficacia de la ezetimiba sobre la evolución de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AFH et al for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443. R TC PDF

Introducción

La ezetimiba es un fármaco que aumenta la reducción de colesterol producida por las estatinas. Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios que hayan demostrado su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si la administración de 10 mg de ezetimiba añadidos a 80 mg de simvastatina reduce la progresión de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Hospital

Métodos

El estudio ENHANCE se llevó a cabo en 18 consultas de Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Se invitó a participar a pacientes de ambos sexos de 30-75 años que habían sido diagnosticados de hipercolesterolemia familiar y que tenían niveles de LDL >210 mg/dL sin tratamiento. Se excluyó a los pacientes que presentaban lesiones oclusivas de la carótida de grado elevado, los que habían sido sometidos a endarterectomía o un stent carotídeo, los que tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca con clases de la NYHA III o IV, arritmias, angina de pecho o eventos cardiovasculares recientes.

El estudio se dividió en 3 fases:

Fase de cribado.
Fase de lavado en el que se retiró toda la medicación hipocolesterolemiante y se administró un placebo a simple ciego durante 6 semanas.
Fase doble ciego de 24 meses en la que los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir:
- Simvastatina 80 mg/d + ezetimiba 10 mg/d.
- Simvastatina 80 mg/d + placebo.

Se visitó a los participantes cada 3 meses y se les practicó un Doppler carotídeo y femoral cada 6 meses. La variable de resultado principal fue el cambio en el grosor de la íntima-media carotídea respecto a la basal. Como variables secundarias se utilizaron el porcentaje de pacientes que presentaron regresión de las lesiones, el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevas placas ateroscleróticas, el cambio detectado en el máximo grosor de la íntima media de las arterias femorales y carotídeas. También se analizó el efecto del tratamiento sobre los valores lipídicos.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 720 pacientes (fig. 1). Las características de los participantes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 46 años, el 51% eran varones, el IMC medio fue de 27 y el 80% de los mismos habían recibido estatinas con anterioridad.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El tratamiento con ezetimiba produjo una reducción del colesterol adicional del 16,5% (fig. 2) y también produjo reducciones significativas del colesterol total, los triglicéridos y la proteína C reactiva y una elevación significativa del colesterol HDL.

Figura 2. Efecto del tratamiento sobre el perfil lipídico.

En cambio, no se detectaron cambios estadísticamente significativos en el grosor de la íntima-media carotídea (fig. 3).

Figura 3. Efecto del tratamiento sobre el grosor íntima-media carotídeo.

Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables secundarias analizadas (tabla 1).

Tabla 1. Variables secundarias analizadas.
		Simvastatina + Placebo	Simvastatina + Ezetimiba	P
Regresión de la íntima-media carotidea	% pacientes	44,4	45,3	0,92
Placas nuevas	% pacientes	1,8	4,7	0,20
Incremento en el máximo grosor íntima-media	mm	0,0103	0,0175	0,27
Efectos adversos	% pacientes	29,5	34,2	0.18
Interrupción del tratamiento	% pacientes	9,4	8,1	0,56
Eventos cardiovasculares	n	7	10

Conclusiones

Los autores concluyen que, en los pacientes con hipercolesterolemia familiar, el tratamiento combinado con ezetimiba y simvastatina no fue mas eficaz que la simvastatina sola para mejorar la evolución del grosor íntima-media carotídeo a pesar de mejorar de forma importante el perfil lipídico.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Apoyado por Merck y Shering Plough.

Comentario

Durante los últimos años, muchos grupos de expertos han sugerido la idea de que en el tema del colesterol LDL, “menos es mejor”, es decir que existe una relación lineal entre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de cardiopatía isquémica. Este paradigma se basaba en los resultados de diferentes estudios llevados a cabo con estatinas, no exentos de algunos problemas metodológicos, en los que se demostraba que dosis crecientes de éstas para conseguir objetivos de LDL cada vez más bajos se asociaban a un menor número de eventos cardiovasculares.

La ezetimiba es un fármaco que inhibe la absorción intestinal del colesterol, con lo que, asociado a estatinas se consigue una reducción adicional del 12-14% de los niveles de colesterol LDL. Por este motivo, se había recomendado su utilización en pacientes de alto riesgo en los que la monoterapia no hubiese bastado para conseguir los objetivos de colesterol LDL deseados. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado la eficacia de la ezetimiba en la prevención de las complicaciones de la aterosclerosis.

En este estudio la adición de este fármaco a dosis elevadas de simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia familiar no mejoró la evolución del grosor de la íntima-media carotídea. A pesar de que son posibles varias interpretaciones de los resultados, el hecho de que en una población de alto riesgo como son los pacientes con hipercolesterolemia familiar el tratamiento no sea capaz de mejorar los resultados de una variable de resultado intermedia no apoyan la utilización de este fármaco mientras no se disponga de pruebas más contundentes de su eficacia.

Bibliografía

Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE Diminish Confidence in Lowering LDL or in Ezetimibe?. N Engl J Med 2008; 358: 1504-1507. TC PDF
Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol Lowering and Ezetimibe. N Engl J Med 2008; 358: 1507-1508. TC PDF
McKenney J, Ballantyne CM, Feldman TA, Brady WE, Shah A, Davies MJ et al. LDL-C Goal Attainment With Ezetimibe Plus Simvastatin Coadministration vs Atorvastatin or Simvastatin Monotherapy in Patients at High Risk of CHD. Disponible en: Medscape (http://www.medscape.com). Consultado por última vez el 14-04-2008 TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las intervenciones complejas para mantener la independencia funcional de los ancianos

Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, Ebrahim S. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735. R TC PDF

Introducción

La pérdida de la independencia es un problema frecuente en las personas de edad que tiene un origen multifactorial. Por este motivo, se han propuesto intervenciones complejas para intentar prevenir esta situación.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las intervenciones complejas para el mantenimiento de las funciones físicas y la independencia funcional de los ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se utilizó la estrategia de las revisiones de la Cochrane y se llevó a cabo una búsqueda en CENTRAL, MedLine, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Science y Social Science Citation Index. Se incluyeron los ensayos clínicos llevados a cabo en personas con una media de edad≥65 años en los que se comparase la una intervención comunitaria multifactorial con los cuidados habituales o una intervención mínima, con un seguimiento ≥6 meses, que incluían una valoración y una provisión de servicios personal con las derivaciones a los especialistas adecuados.

Los resultados estudiados fueron: mantenerse en el domicilio al final del periodo de seguimiento, ingresos en centros sociosanitarios y en el hospital, muerte, caídas y la función física global.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 87 estudios, que incluían 89 intervenciones y 97.984 participantes (fig. 1). Las poblaciones estudiadas fueron la población general (28), ancianos frágiles (24), pacientes dados de alta del hospital (21), prevención de caídas (13) y educación y consejo grupales (3). La tasa de mortalidad osciló entre el 0 y el 60,8%, con una mediana del 7%. Los que presentaron una mayor mortalidad fueron los llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital, seguidos de los llevados a cabo en ancianos frágiles.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

El riesgo de no residir en su domicilio fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención que en los de los grupos control (RR 0,95; IC95% 0,93 a 0,97), lo que supone un NNT de 263 individuos para evitar un caso. La eficacia fue superior en los estudios llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital (9%), lo que unido al hecho de que el riesgo de no residir en su domicilio sea superior hace que el NNT en estos estudios se reduzca a 40. Las intervenciones también fueron eficaces para prevenir el ingreso en un centro sociosanitario (RR 0,87; IC95% 0,83 a 0,90). El NNT fue de 354 para los estudios llevados a cabo en la población general y de 39 en los llevados a cabo en pacientes que habían recibido el alta del hospital.

Las intervenciones no fueron eficaces para prevenir la muerte (RR 1,00; IC95% 0,97 a 1,02), aunque en los estudios dirigidos a la prevención de las caídas se observó una reducción significativa del riesgo de muerte (RR 0,79; IC95% 0,66 a 0,96). El riesgo de ingreso hospitalario también fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención (RR 0,94; IC95% 0,91 a 0,97). Las caídas también fueron menores en estos pacientes (RR 0,90; IC95% 0,86 a 0,95).

Las medidas de función física general fueron distintas en los diferentes estudios, lo que dificultó la agrupación de los resultados, pero se apreciaron mejorías en la evolución de la escala de Barthel y en el SF-36. El análisis por subgrupos obtuvo unos resultados bastante coherentes con los anteriores. En concreto, las intervenciones más intensas y que requerían una mayor implicación de los profesionales no fueron más eficaces que las intervenciones menos intensas. En el mismo sentido, las intervenciones multifactoriales no fueron más eficaces que las que utilizaron una única modalidad de intervención.

Los pacientes más jóvenes parecían beneficiarse más de las intervenciones. Los estudios anteriores a 1993 fueron más eficaces que los posteriores a esta fecha.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones complejas sobre los ancianos pueden ayudarles a vivir de forma independiente y que deben ser adaptadas a las necesidades y preferencias individuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la MRC Health Services Research Collaboration.

Comentario

A medida que envejece la población de los países desarrollados cobran más importancia los cuidados de la salud dirigidos a este segmento de la población. En este contexto se han definido los conceptos de envejecimiento satisfactorio (succesfull ageing) y de anciano frágil. Uno de los principales componentes del primero es la ausencia de discapacidad. En cuanto al segundo, se define por la presencia de tres de las siguientes características: anorexia, sarcopenia, osteoporosis, fatiga, riesgo de caídas y salud física débil. Se ha comprobado que los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de incapacidad, dependencia, necesidad de cuidados a largo plazo y de muerte.

Para evitar esta situación se ha propuesto la utilización de intervenciones en este grupo de edad y algunos países las han incorporado a sus carteras de servicios. Sin embargo, es necesario asegurarse de la eficacia de tales intervenciones. Los resultados de este estudio apuntan en esta dirección. Los ancianos asignados a estas intervenciones tenían mejores resultados para variables importantes: permanencia en su domicilio, prevención de ingresos hospitalarios y de caídas y estado de salud general. Los resultados eran superiores en pacientes de mayor riesgo basal (por ejemplo, ancianos dados de alta en el hospital). Sin embargo, la cuantía de la mejoría observada fue modesta, aunque los autores argumentan que es posible que la eficacia real sea superior a la observada en los estudios por la posible contaminación de los grupos control. Apuntaría en este sentido el hecho de que los estudios en los que se inició el reclutamiento antes de 1993 fuesen más eficaces que los que lo hicieron más tarde, lo que podría deberse a que las intervenciones ya se habían incorporado a los cuidados habituales. Por contra, tampoco puede descartarse que la eficacia de las intervenciones en un contexto experimental sea superior a la que se da en condiciones reales.

Bibliografía

Strandberg TE, Pitkälä KH. Frailty in elderly people. Lancet 2007; 369: 1328-1329. TC (s) PDF (s)
Stott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidisciplinary care for elderly people in the community. Lancet 2008; 371: 699-700. TC (s) PDF (s)
Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: A Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 6-20. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295. R TC PDF

Introducción

La obesidad, especialmente la de predominio abdominal, es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar una diabetes tipo 2. Existe menor información sobre la influencia de la grasa extraabdominal sobre este riesgo. Las mamas de las mujeres son unos de los principales depósitos de grasa del organismo, por lo que el tamaño mamario podría tener una relación con el desarrollo de diabetes.

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Nurses´ Health Study II es un estudio que se inició en 1989 e incluyó a 116.609 enfermeras de 25-42 años de edad en aquel momento. Al inicio del estudio y cada 2 años se les pasa un cuestionario sobre su edad, estado de salud y medidas antropométricas. En las preguntas del cuestionario inicial se interrogaba sobre el tamaño de la copa de los sujetadores a los 20 años y el IMC a los 18. En este análisis se incluyeron las mujeres que habían respondido estas preguntas y que no eran diabéticas en el momento de su incorporación al estudio.

Como variable de resultado principal se utilizó el desarrollo de diabetes tipo 2 entre 1993 y 2003. Otras variables analizadas fueron el IMC a los 18 años y en cada uno de los cuestionarios, el perímetro de la cintura, una escala de riesgo de diabetes en función de los hábitos alimenticios, antecedentes familiares de diabetes, actividad física vigorosa, edad de la menarquia, paridad, número de meses de lactación, tabaquismo y obesidad en la infancia.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

La talla de la copa del sujetador aumentó con el IMC a los 18 años (fig. 2) y con otros indicadores de obesidad a otras edades (IMC y circunferencia de la cintura posteriormente y escala de obesidad en la infancia). Las mujeres con mayores mamas también tenían una tendencia a haber tenido una menarquia más temprana y una mayor probabilidad de ser nulíparas y fumadoras.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

Se encontró una relación directa entre la talla del sujetador a los 18 años y el riesgo de desarrollar una diabetes (fig.4), que se mantuvo a pesar de reducirse en el análisis multivariante. El inicio de las diabetes fue aproximadamente 2 años más temprano en las mujeres con talla D o superior respecto a las mujeres con talla A.

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La diabetes es un problema en aumento en todo el mundo, para el que determinados cambios en el estilo de vida se han mostrado eficaces como medidas preventivas, por lo que puede resultar útil detectar a las personas con un mayor riesgo de desarrollarla. Se conocen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes entre los que se encuentra la obesidad, especialmente abdominal. El 80% del tamaño mamario (fuera de la lactación) corresponde a grasa y existen importantes diferencias entre las mujeres, por lo que no es descabellado pensar que estas diferencias puedan tener consecuencias metabólicas. De hecho, en otros estudios se ha demostrado que el riesgo de sufrir un cáncer de mama está directamente relacionado con su tamaño.

En este estudio se ha detectado una relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo posterior de desarrollar una diabetes. Una parte muy importante del riesgo bruto observado desaparecía al ajustar el análisis por la presencia de obesidad en la infancia y por otros factores, pero en todos los modelos analizados seguia siendo estadísticamente significativo. De todas formas, este trabajo tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la mayor parte de las mujeres incluidas eran blancas. Por lo tanto, sería conveniente confirmar estos hallazgos con otros estudios y, en caso de que se confirmen, analizar si el tamaño mamario también se puede relacionar con otros riesgos metabólicos asociados a la grasa abdominal.

Bibliografía

Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Prevalencia de cardiopatía isquémica en las autopsias de jovenes que han fallecido por causas no naturales

Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, Bailey KR, Edwards WD, Leibson CL. Recent Trends in the Prevalence of Coronary Disease: A Population-Based Autopsy Study of Nonnatural Deaths. Arch Intern Med 2008; 168: 264-270. R TC (s) PDF (s)

Introducción

El incremento en la prevalencia de obesidad y diabetes que se está dando en los países desarrollados ha hecho afirmar a algunos expertos que es posible que la tendencia a la reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares esté llegando a su fin y que los jóvenes actuales puedan presentar una esperanza de vida inferior a la de sus progenitores. Sin embargo, no se dispone de estudios que permitan objetivar este cambio de tendencia.

Objetivo

Describir la tendencia temporal de la prevalencia de lesiones de cardiopatía isquémica (CI) halladas en las autopsias de los residentes de un condado de EEUU fallecidos de causa no natural.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio descriptivo

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El condado de Olmsted es una región de EEUU relativamente aislada y que es atendida casi en su totalidad por dos organizaciones, una de las cuales es la clínica Mayo. Todos los pacientes atendidos en estos centros tienen un identificador único que permite localizar y relacionar todos sus registros clínicos, incluyendo los certificados de defunción. Para este estudio se revisaron los informes de las autopsias de las personas muertas por causas no naturales (accidentes, homicidios, suicidios o causa no determinada) de 16-64 años entre los años 1981 y 2004 y se registró el grado de lesión coronaria (del 0 al 5) que presentaban en cada una de las coronarias principales. Si la puntuación era ≥4 se clasificaron como lesiones de alto grado.

Resultados

Durante el periodo de estudio se dieron 3.237 muertes en ese grupo de edad, de las que 515 se clasificaron como ‘no naturales’. La edad media de éstas fue de 36 años y un 75% eran varones (frente a los 50 años y un 63% de varones en todas las muertes). Se dio una reducción en el tiempo en la proporción de muertes debidas a causas no naturales. Se dispuso de la autopsia en el 96% de los casos y en un 82% de éstas se habían cuantificado las lesiones coronarias. En el 40% de los casos en los que no se cuantificaron las lesiones coronarias se debió a que el corazón estaba dañado o se había donado este órgano para la investigación o la docencia. La proporción de autopsias de las que se dispuso la cuantificación de lesiones coronarias aumentó a lo largo del tiempo.

Se detectaron lesiones de alto grado en un 8% de las autopsias y de cualquier grado en el 83% (fig. 1).

Si se aplicaba un análisis lineal se detectaba una tendencia a una reducción en la prevalencia de lesiones coronarias de alto grado y totales. En el análisis multivariante, la tendencia a la reducción de las lesiones de alto grado fue superior para los varones que para las mujeres y en las edades más jóvenes que en las edades más avanzadas. Se observó una tendencia a la reducción en las 4 arterias coronarias.

Sin embargo, los análisis no lineales se ajustaban mejor a los resultados observados y en ellos se apreciaba una inversión de la tendencia a la reducción a partir de los años 1994-2001 en función de la arteria analizada.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tendencia temporal a la reducción de la prevalencia de la cardiopatía isquémica ha acabado.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado parcialmente por los National Institutes of Health y la A. J. and Sigismunda Palumbo Foundation.

Comentario

En las últimas décadas se ha dado en los países desarrollados una reducción importante en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Esta reducción se ha debido fundamentalmente a una disminución de su incidencia por un mejor control de los factores de riesgo para estas enfermedades. Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a un incremento muy importante de la prevalencia de la obesidad y la diabetes que hace temer que esta época de tendencias favorables esté tocando a su fin.

Un estudio clásico publicado en 1953 llevado a cabo sobre soldados americanos muertos en la guerra de Korea demostró que las lesiones coronarias están presentes en una elevada proporción de las personas asintomáticas, incluso en edades tempranas. Por ello, el estudio de las lesiones coronarias puede ser un indicador más temprano de las tendencias epidemiológicas de la enfermedad coronaria que la incidencia de la enfermedad sintomática.

En el condado de Olmsted se practican autopsias a una elevada proporción de las personas que mueren, lo que favorece la representatividad de la muestra. Sin embargo, el principal punto débil del trabajo es que la población de este condado es muy homogénea, con una clara preponderancia de la población blanca no hispana, por lo que hay que ser cuidadoso al extrapolar sus resultados a otras poblaciones.

En otros estudios publicados por el mismo grupo se ha apreciado una tendencia temporal decreciente de las lesiones coronarias en el total de las autopsias practicadas. En este trabajo se analizan únicamente las autopsias de personas muertas por causa no natural, lo que puede ser una buena aproximación a la prevalencia de lesiones asintomáticas. Los resultados de este estudio apuntan en la dirección de que si no se revierte el aumento de prevalencia de la obesidad y la diabetes se puede alcanzar un punto de inflexión de forma que en los próximos años asistamos a un repunte de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604. R TC PDF RC
Olshansky SJ, Persky V. The Canary in the Coal Mine of Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 2008; 168: 261 TC PDF
Enos WJ et al. Coronary disease among United States soldiers killed in Korea. Preliminary report. JAMA 1953; 152: 1090-1093.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7644

Originales

Ellis JM, Tan HK, Gilbert RE, Muller DPR, Henley W, Moy R et al. Supplementation with antioxidants and folinic acid for children with Down’s syndrome: randomised controlled trial. Págs. 594-597 R TC PDF

Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. Págs. 598-600 R TC PDF

Editoriales

Bize R, Cornuz J. Incentives to quit smoking in primary care. Págs. 567-568 TC (s) PDF (s)

Reynolds T. Giving antioxidants to infants with Down’s syndrome. Págs. 568-569 TC (s) PDF (s)

Ali A, Hassiotis A. Illness in people with intellectual disabilities. Págs. 570-571 TC (s) PDF (s)

Melzer D, Hogarth S, Liddell K, Ling T, Sanderson S, Zimmern RL. Genetic tests for common diseases: new insights, old concerns. Págs. 590-593 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SHD. Prescribing for older people. Págs. 606-609 TC (s) PDF (s)

Comentario

Wilt TJ. Controversies in NICE guidance on prostate cancer. Págs. 612-614 TC (s) PDF (s)

Práctica clínica

Lip GYH. Don’t add aspirin for associated stable vascular disease in a patient with atrial fibrillation receiving anticoagulation. Págs. 614-615 TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Graham J, Baker M, Macbeth F, Titshall V on behalf of the Guideline Development Group. Diagnosis and treatment of prostate cancer: summary of NICE guidance. Págs. 610-612 TC (s) PDF (s)

¿A qué se debe la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica?

Hardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG, Capewell S, Morris RW. How Much of the Recent Decline in the Incidence of Myocardial Infarction in British Men Can Be Explained by Changes in Cardiovascular Risk Factors?: Evidence From a Prospective Population-Based Study. Circulation 2008; 117: 598-604. R TC PDF

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares, en especial la cardiopatía isquémica, son la primera causa de muerte en los países desarrollados. Sin embargo, en los últimos años la mortalidad por esta causa ha disminuido en muchos de ellos, como Gran Bretaña. Esta reducción de la mortalidad podría deberse a una reducción de la incidencia de la enfermedad por una mejoría en el control de los factores de riesgo coronarios o a una mayor supervivencia de los enfermos.

Objetivo

Estudiar qué porción de la reducción de la mortalidad por cardiopatía isquémica se debe a una mejoría de los factores de riesgo coronarios conocidos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El British Regional Heart Study es un estudio prospectivo en el que se incluyó una muestra representativa de varones 40-59 años de edad reclutados en 1978-1980 en 24 consultas de atención primaria. Los participantes fueron seguidos durante 25 años, durante los cuales se recogieron los datos de mortalidad a partir del equivalente del registro civil y los datos de morbilidad cardiovascular mediante la revisión bienal de sus registros clínicos. Se excluyeron de este análisis los pacientes que tenían antecedentes de un infarto de miocardio al inicio del estudio.

Al inicio del estudio y después periódicamente se les pasaba a los participantes un cuestionario sobre su estilo de vida en el que se incluían preguntas sobre su consumo de tabaco, alcohol, actividad física y peso corporal. Al inicio del estudio y 20 años más tarde, se les practicó una exploración física que incluía talla, peso, PA y colesterol total y HDL.

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio mortal (incluyendo la muerte súbita) o no mortal. A partir de los coeficientes β del análisis multivariante se calculó la contribución de cada uno de los factores de riesgo a los cambios en la incidencia de infarto de miocardio.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 6.783 varones (fig. 1), con un total de 140.423 personas-año de observación. El 77% participaron en la ronda a los 20 años del inicio del estudio.

1.255 pacientes sufrieron un infarto de miocardio. La tasa de incidencia ajustada de infarto de miocardio se redujo una media de un 3,8% anual, lo que supone una reducción del 62% a los 25 años. Los factores de riesgo coronarios se comportaron de manera desigual (tabla 1).

	Tendencia
Tabaquismo	Reducción de un 73% de los fumadores (IC95% 68 a 78%).
Consumo de alcohol	Sin cambios en la proporción de individuos que bebían regularmente.
IMC	Incremento de 1,89 (IC95% 1,61 a 2,18).
Actividad física	Incremento de 1,91 veces en la proporción de pacientes que eran moderadamente activos (IC95% 1,62 a 2,24).
PAS	Reducción de 6,6 mmHg (IC95% 4,3 a 8,9).
Colesterol HDL	Incremento de 0,16 mmol/L (IC95% 0,13 a 0,20 mmol/L).
Colesterol no HDL	Reducción de 0,28 mmol/L (IC95% 0,16 a 0,40 mmol/L).

Se estimó que el factor que más influyó en la reducción de la incidencia de infarto de miocardio fue la reducción del consumo de tabaco, seguida de la reducción de la PAS (tabla 2). El incremento del IMC se estimó que incrementó el riesgo de sufrir un IM.

	% Reducción
Tabaquismo	23 (15 a 34)
PAS	13 (6 a 54)
Colesterol HDL	12 (5 a 42)
Colesterol no HDL	10 (4 a 32)
Actividad física	5 (0 a 11)
IMC	-7

Conclusiones

Los autores concluyen que cambios moderados en los factores de riesgo coronarios conocidos han producido una marcada reducción en la incidencia de infarto de miocardio, lo que subraya el valor potencial de las medidas dirigidas a la población general para prevenir la cardiopatía isquémica.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

La mortalidad por cardiopatía isquémica está descendiendo en muchos países, entre ellos, en España, donde asistimos a una reducción continuada desde la década de 1980, a pesar de ser ya en aquellos momentos uno de los países con menor incidencia mundial de esta enfermedad. En esta reducción se combinan dos fenómenos: la mejoría en la supervivencia una vez desarrollada la enfermedad y la reducción de la incidencia de ésta.

El porcentaje de reducción observado en esta cohorte es superior al global obtenido en España en los últimos 25 años (aproximadamente un 25%). Los resultados de este estudio demuestran que casi la mitad de esta reducción se debe a los cambios en el tabaquismo, que por sí solo supone casi una cuarta parte del total, de la PA y del colesterol. Una de las limitaciones del estudio es haberse llevado a cabo sólo en varones. En un estudio con una metodologia similar llevado a cabo en mujeres se concluyó que los principales responsables de la reducción de la incidencia de cardiopatía isquémica observada fueron el abandono del hábito tabáquico y los cambios en la dieta (junto con el incremento en la utilización del tratamiento hormonal sustitutivo, hoy cuestionable), aunque en ese estudio no se midieron la PA ni el colesterol.

La importancia de estos resultados residen en el hecho de demostrar una vez más que pequeñas modificaciones a nivel poblacional de los factores de riesgo pueden tener importantes consecuencias en la incidencia de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000; 343: 530-537. R TC PDF
Centro Nacional de Epidemiología. Mortalidad por cardiopatía isquémica. Tasas anuales ajustadas por edad específicas por sexo. España 1951 – 2002. Disponible en: Centro Nacional de Epidemiología (http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epidemiologia_presentacion.jsp). Consultado por última vez el 00-00-0000 TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre el tamaño mamario y el riesgo de diabetes tipo 2

Ray JG, Mohllajee AP, van Dam RM, Michels KB. Breast size and risk of type 2 diabetes mellitus. CMAJ 2008; 178: 289-295. R TC PDF

Introducción

Objetivo

Estudiar la relación entre el tamaño de las mamas y el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Resultados

Se incluyeron en el análisis 92.106 mujeres (fig. 1), con un total de 886.443 personas-año de observación. La edad media inicial fue de 38 años.

Se registraron 1.844 casos incidentes de diabetes tipo 2. El riesgo de diabetes aumentó en relación al IMC a los 18 años (fig.3).

La relación entre el tamaño mamario y el riesgo de desarrollar diabetes fue superior para las mujeres que tenian un mayor IMC (fig. 5).

Conclusiones

Los autores concluyen que la talla de los sujetadores a los 20 años es un predictor del riesgo de diabetes posterior, aunque debe investigarse si se trata de un factor de riesgo independiente o no.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Bibliografía

Sorisky A. A new predictor for type 2 diabetes?. CMAJ 2008; 178: 313-315. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Consumo de Cannabis y enfermedad periodontal

Thomson WM, Poulton R, Broadbent JM, Moffitt TE, Caspi A, Beck JD et al. Cannabis Smoking and Periodontal Disease Among Young Adults. JAMA 2008; 299: 525-531. R TC PDF

Introducción

La enfermedad periodontal es una de las principales causas de pérdidas de piezas dentales. El tabaquismo es uno de los factores de riesgo conocidos de este trastorno. Se desconoce si fumar Cannabis también se asocia a un mayor riesgo de enfermedad periodontal.

Objetivo

Estudiar las contribuciones relativas de fumar tabaco y fumar Cannabis al riesgo de padecer una enfermedad periodontal.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study consiste en una cohorte formada por los niños nacidos durante el año 1972 en un hospital de Nueva Zelanda que fueron valorados inicialmente durante el primer mes de vida y a los que se siguió periódicamente. Para este estudio se utilizaron los datos de las visitas llevadas a cabo a los 18, 21, 26 y 32 años. En todas estas visitas se les interrogó sobre cuántas veces habían consumido Cannabis durante el último año. En función de la media de las 4 respuestas esta exposición se les clasificó como no usuarios, usuarios moderados (1-40 veces) y usuarios habituales (>40 veces). El consumo de tabaco se midió en paquetes-año. Otras variables analizadas fueron el nivel socioeconómico, las visitas frecuentes al dentista y la placa bacteriana a los 32 años.

A los 26 y a los 32 años se llevó a cabo una exploración periodontal que comportaba mediciones en dos cuadrantes con 3 localizaciones en cada una de las piezas dentarias. Para cada una de las localizaciones se calculó el índice de pérdida de inserción periodontal (PIP) como la suma de la recesión gingival y de la profundidad de la sonda.

Resultados

Se incluyeron en la cohorte 1.037 niños (el 91% de los niños nacidos en el hospital). Se dispuso de datos de la exploración periodontal y del consumo de Cannabis de 903 individuos. Un 20% de los participantes eran usuarios habituales de Cannabis (fig. 1). La utilización de servicios dentales era más frecuente en los participantes que no consumían Cannabis habitualmente.

El consumo habitual de esta droga fue más frecuente en varones y alcanzó el máximo entre los 21 y los 26 años, para disminuir posteriormente (fig. 2). La mitad de los participantes nunca habían fumado tabaco. No se detectaron diferencias importantes en el consumo de tabaco en función del consumo de Cannabis.

El 29% de los participantes tenían alguna pieza con un PIP ≥4 mm. La enfermedad periodontal fue más frecuente en los participantes de nivel socioeconómico bajo y en los que habían consultado con dentistas. Se detectó también una relación entre el consumo de tabaco y la prevalencia de enfermedad periodontal, de forma que por cada paquete-año, el riesgo aumentó un 6%. La presencia de placa bacteriana también incrementaba el riesgo.

Se dio una clara relación entre el consumo de Cannabis y la prevalencia de enfermedad periodontal (fig. 3) de forma que las personas que lo consumían habitualmente terían un riesgo relativo de 1,61 (IC95% 1,16 a 2,24) respecto a las personas que no lo consumían. La fuerza de la asociación aumentaba si se utiliizaba un criterio de enfermedad periodontal más estricto o si se limitaba el análisis a los pacientes no fumadores. No se detectó ninguna interacción entre el consumo de tabaco y el de Cannabis.

Conclusiones

Los autores concluyen que el consumo de Cannabis es un factor de riesgo de enfermedad periodontal independiente del tabaco.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Institute of Dental and Craniofacial Research, el National Institute of Mental Health, el Medical Research Council of the United Kingdom y el Health Research Council of New Zealand.

Comentario

Dentro del concepto de enfermedad periodontal se clasifican las enfermedades que afectan a los elementos de soporte de los dientes. La forma más leve es la gingivitis, que se debe a la presencia de bacterias en la superficie del diente adyacente a la encía. La periodontitis consiste en la extensión en profundidad de la inflamación, lo que puede producir la pérdida de los elementos de soporte del diente y favorecer la pérdida de la pieza dentaria. Su prevalencia es mayor en los países en vías de desarrollo.

Se atribuye a la flora bacteriana de la placa dental, pero se han identificado algunos factores de riesgo que contribuyen a la enfermedad, como son factores genéticos (los estudios llevados a cabo en gemelos permiten estimar que el 50% de la varianza de enfermedad periodontal se debe a factores genéticos), el consumo de tabaco (se calcula que en EEUU la mitad de los casos de periodontitis se deben al tabaco), en menor medida el consumo de alcohol, la infección por VIH (los pacientes infectados desarrollan formas típicas de gingivitis y periodontitis necrosantes), la osteoporosis, la diabetes y el estrés emocional. Se ha asociado la presencia de enfermedad periodontal con consecuencias negativas para la salud, como un mayor riesgo de parto prematuro, de cardiopatía isquémica, AVC, diabetes o EPOC.

El humo del Cannabis tiene una composición similar al humo del tabaco (excepto la nicotina). Por lo tanto, no es de extrañar que pueda tener efectos similares, máxime en los países como el nuestro en el que se consumen mezclados y donde el consumo de esta droga está aumentando de forma importante. En Nueva Zelanda acostumbra a consumirse sin mezclarlo con tabaco, lo que facilita el análisis de sus efectos por separado.

En este estudio se ha detectado un incremento del riesgo de enfermedad periodontal en relación con la exposición al Cannabis. El parecido del humo del Cannabis con el humo del tabaco ya comentada, junto con el hecho de que se detecte una relación dosis-respuesta y que la fuerza de la asociación aumente cuando se utilizan criterios más estrictos van a favor de que la relación sea causal, aunque se precisa de más estudios para confirmarlo.

Bibliografía

Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005; 366: 1809-1820. R TC (s) PDF (s)
Calafat A. La escalada del cannabis. Gac Sanit 2007; 21: 187-188. TC PDF
Hujoel PP. Destructive Periodontal Disease and Tobacco and Cannabis Smoking. JAMA 2008; 299: 574-575. TC (s) PDF (s)
Ashton CH. Pharmacology and effects of Cannabis: a brief review. Br J Psychiatry 2001; 178: 101-106. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

AP al dia: revistas de interes – Marzo 1 al 9 de 2008 –

British Medical Journal. Vol. 336. Núm. 7643

Originales

Biddle L, Brock A, Brookes ST, Gunnell D. Suicide rates in young men in England and Wales in the 21st century: time trend study. Págs. 539-542 R TC PDF

Wheeler BM, Gunnell D, Metcalfe C, Stephens P, Martin RM. The population impact on incidence of suicide and non-fatal self harm of regulatory action against the use of selective serotonin reuptake inhibitors in under 18s in the United Kingdom: ecological study. Págs. 542-545 R TC PDF

Editoriales

Simon G. Antidepressants and suicide. Págs. 515-516 TC (s) PDF (s)

Turner EH, Rosenthal R. Efficacy of antidepressants. Págs. 516-517 TC (s) PDF (s)

Verbeek J, van Dijk F. Assessing the ability to work. Págs. 519-520 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Ramaraj R, Sorrell VL. Degenerative aortic stenosis. Págs. 550-555 TC (s) PDF (s)

Comentario

Lenzer J, Brownlee S. Antidepressants: An untold story?. Págs. 532-534 TC (s) PDF (s)

Talley NJ. Controversies in NICE guidance on irritable bowel syndrome. Págs. 558-559 TC (s) PDF (s)

Análisis

Gillam S. Is the declaration of Alma Ata still relevant to primary health care?. Págs. 536-538 TC (s) PDF (s)

Guías de práctica clínica

Dalrymple J, Bullock I. Guidelines: Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in adults in primary care: summary of NICE guidance. Págs. 556-558 TC (s) PDF (s)

New England Journal of Medicine. Vol. 358. Núm. 10

Originales

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Revisiones

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Práctica clínica

Rogers RG. Urinary Stress Incontinence in Women. Págs. 1029-1036 TC (s) PDF (s)

JAMA. The Journal of the American Medical Association. Vol. 299. Núm. 9

Originales

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Lieberman D. Nonpolypoid Colorectal Neoplasia in the United States: The Parachute Is Open. Págs. 1068-1069 TC (s) PDF (s)

Páginas para los pacientes

Torpy JM, Kincaid JL, Glass RM. Peripheral Neuropathy. Págs. 1096 TC PDF

Annals of Internal Medicine. Vol. 148. Núm. 5

Originales

Dosanjh DPS, Hinks TSC, Innes JA, Deeks JJ, Pasvol G. Improved Diagnostic Evaluation of Suspected Tuberculosis. Págs. 325-336 R TC PDF

Tice JA, Cummings SR, Smith-Bindman R, Ichikawa L, Barlow WE, Kerlikowske K. Using Clinical Factors and Mammographic Breast Density to Estimate Breast Cancer Risk: Development and Validation of a New Predictive Model. Págs. 337-347 R TC (s) PDF (s)

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Menzies D. Using Tests for Latent Tuberculous Infection to Diagnose Active Tuberculosis: Can We Eat Our Cake and Have It Too?. Págs. 398-399 TC (s) PDF (s)

Bakris GL, Berkwits M. Trials That Matter: The Effect of a Fixed-Dose Combination of an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor and a Diuretic on the Complications of Type 2 Diabetes. Págs. 400-401 TC (s) PDF (s)

Revisiones

Marchionni L, Wilson RF, Wolff AC, Marinopoulos S, Parmigiani G, Bass EB, Goodman SN. Systematic Review: Gene Expression Profiling Assays in Early-Stage Breast Cancer. Págs. 358-369 R TC PDF

Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M et al. Effectiveness of Cholinesterase Inhibitors and Memantine for Treating Dementia: Evidence Review for a Clinical Practice Guideline. Págs. 379-397 R TC PDF

Guías de práctica clínica

Qaseem A, Snow V, Cross JT Jr, Forciea MA, Hopkins R Jr. Shekelle P et al for the the Joint American College of Physicians/American Academy of Family Physicians Panel on Dementia. Current Pharmacologic Treatment of Dementia: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Págs. 370-378 R TC PDF

Gut. Vol. 57. Núm. 3

Revisiones

El-Serag H. Role of obesity in GORD-related disorders. Págs. 281-284 R TC (s) PDF (s)

Circulation. Vol. 117. Núm. 9

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American Journal of Public Health. Vol. 98. Núm. 3

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Diabetes care. Vol. 31. Núm. 3

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Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T, Meisinger C, Mielck A for the KORA Study Group. Prevalence of Polyneuropathy in Pre-Diabetes and Diabetes Is Associated With Abdominal Obesity and Macroangiopathy: The MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Págs. 464-469 R TC (s) PDF (s)

Ziegler D, Zentai CP, Perz S, Rathmann W, Haastert B, Döring A, Meisinger C fo the KORA Study Group. Prediction of Mortality Using Measures of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and Nondiabetic Population: The MONICA/KORA Augsburg Cohort Study. Págs. 556-561 R TC (s) PDF (s)

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Knip M. Should We Screen for Risk of Type 1 Diabetes?. Págs. 622-623 TC (s) PDF (s)

American Family Physician. Vol. 77. Núm. 5

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Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and Treatment of Female Sexual Dysfunction. Págs. 635-642 TC PDF

Selius BA, Subedi R. Urinary Retention in Adults: Diagnosis and Initial Management. Págs. 643-650 TC PDF

Kenney C, Kuo SH, Jiménez-Shahed J. Tourette´s Syndrome. Págs. 651-660 TC PDF

Páginas para los pacientes

Tourette´s Syndrome: What It Is and How It´s Treated. Págs. 659-660 TC

Thorax. Vol. 63. Núm. 3

Originales

Albers M, Schermer T, Heijdra Y, Molema J, Akkermans R, van Weel C. Predictive value of lung function below the normal range and respiratory symptoms for progression of chronic obstructive pulmonary disease. Págs. 201-207 R TC (s) PDF (s)

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Guías de práctica clínica

Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, Ayres J and the British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma. Standards of care for occupational asthma. Págs. 240-250 TC PDF

Anticoagulantes orales

La tolerancia y la seguridad de los anticoagulantes orales en ancianos es peor en las condiciones de uso habituales que en los ensayos clínicos

Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major Hemorrhage and Tolerability of Warfarin in the First Year of Therapy Among Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2007; 115: 2689-2696. R TC PDF

Introducción

El tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular está infrautilizado. Uno de los factores responsables es el miedo de los profesionales a los efectos adversos de la medicación, en especial a las hemorragias. La tasa de efectos adversos observada en los ensayos clínicos es baja, pero se desconoce si es la misma que se da en la utilización de los fármacos en condiciones reales.

Objetivo

Estudiar la tolerancia del tratamiento anticoagulante oral en ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyó en el estudio a pacientes de ≥65 años de edad, con fibrilación auricular (FA) constatada en ECG y que habían iniciado un tratamiento con anticoagulantes orales indicado y controlado por el hospital en el que se llevó a cabo el estudio. Se les siguió durante el año inmediatamente posterior al inicio del tratamiento. Se registraron las hemorragias mayores (fatal, que requiriese la transfusión de ≥2 concentrados de hematíes o localización crítica ), las interrupciones de tratamiento y los motivos de las mismas. Además, se incluyó el INR en el momento del evento, otros factores que hubiesen podido contribuir a la hemorragia, los factores de riesgo de AVC y de hemorragia y las medicaciones concurrentes.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 472 pacientes. El 53% eran varones. El 54% tenían una edad >75 años. En un 59% de los casos se indicó por un primer episodio de FA. Un 90% de los pacientes >80 años tenían un riesgo elevado de AVC (escala CHADS₂ ≥2) y un 5% un riesgo elevado de hemorragia. Un 40% estaban tomando aspirina a dosis de 80 mg/día. El seguimiento fue completo para el 100% de los participantes. El 65% seguían tomando los anticoagulantes al cabo de un año, un 28% habían abandonado el tratamiento y un 3% habían muerto por causas no relacionadas con el tratamiento.

La tasa de hemorragias mayores fue de 7,2 por 100 pacientes y año. El riesgo de hemorragia fue superior en los pacientes >80 años que en los más jóvenes (fig. 1).

Como era previsible, el riesgo de hemorragia aumentó en relación con el INR y fue superior en los primeros 3 meses de tratamiento (fig. 2). También fue superior en los que tenían una puntuación en la escala CHADS₂ ≥3 (de valoración del riesgo de AVC).

El 28% de los pacientes habían abandonado los anticoagulantes en el primer año. El principal motivo en los <80 años fue el restablecimiento del ritmo sinusal, mientras que en los >80 años fueron las dudas sobre la seguridad del tratamiento. En el grupo de mayor edad, los abandonos fueron mucho más frecuentes en los primeros 3 meses para igualarse con los más jóvenes posteriormente.

Conclusiones

Los autores concluyen que la tasa de hemorragias en los pacientes de edad es superior a la publicada en los ensayos clínicos llevados a cabo en poblaciones más jóvenes, lo que puede suponer un obstáculo en la instauración de este tratamiento.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios de diferentes laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por el Robert Wood Johnson Foundation Generalist Physician FacultyScholars Program.

Comentario

Los anticoagulantes orales son un grupo de fármacos que han demostrado ampliamente su eficacia en la prevención secundaria del tromboembolismo venoso, en la prevención del tromboembolismo sistémico en pacientes con prótesis valvulares o con fibrilación auricular y en la prevención del AVC, la recurrencia del infarto y la muerte en pacientes con infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en varios estudios se ha demostrado que muchos pacientes en los que teóricamente estaría indicado no los reciben. En parte se debe a que se trata de un grupo de fármacos de manejo difícil, puesto que tienen una ventana terapéutica estrecha, existe una gran variabilidad en la respuesta entre los sujetos y presentan interacciones con numerosos alimentos y fármacos, por lo que en algunos casos no se prescriben por miedo a sus efectos indeseables.

La tasa de hemorragias observada en este estudio es netamente superior a la de los ensayos clínicos publicados, especialmente en las personas >80 años. La indicación del tratamiento anticoagulante en este grupo de población es objeto de debate. Pese a que en todos los estudios el riesgo de hemorragia aumenta con la edad, para algunos autores se debería a la presencia de factores asociados, por lo que, en igualdad de condiciones, el riesgo no sería superior al de pacientes más jóvenes.

Este estudio se ha llevado a cabo en un único centro, por lo que sería conveniente disponer de más trabajos llevados a cabo en personas de este grupo de edad para conocer con un mayor grado de precisión el riesgo del tratamiento anticoagulante en ancianos.

Bibliografía

Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, James D. Douketis JD, et al. Systematic Overview of Warfarin and Its Drug and Food Interactions. Arch Intern Med 2005; 165: 1095-1106. R TC (s) PDF (s) RC
Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A, Ross-Degnan D, Normand S-LT, Soumerai SB. Impact of adverse events on prescribing warfarin in patients with atrial fibrillation: matched pair analysis. BMJ 2006; 332: 141-145. R TC PDF RC
Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA, Tsuyuki RT. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin?. Arch Intern Med 2000; 160: 41-46. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591. R TC (s) PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653. R TC (s) PDF (s) RC
Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151. R TC (s) PDF (s) RC
American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Bebidas azucaradas y riesgo de gota

Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008; 336: 309-312. R TC PDF

Introducción

La gota es la artritis inflamatoria más frecuente en los varones y su prevalencia va en aumento en EEUU. La fructosa aumenta los niveles séricos de ácido úrico y en los últimos años ha aumentado de forma importante el consumo de bebidas azucaradas, por lo que es posible que los dos fenómenos estén relacionados.

Objetivo

Estudiar de forma prospectiva la relación entre el consumo de bebidas azucaradas y de fructosa con la incidencia de gota.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Health Professionals Follow-up Study es un estudio de cohortes prospectivo que se inició en 1986 y que incluyó a 51.529 profesionales sanitarios varones de 40-75 años. Cada 2 años se les envía un cuestionario para actualizar los datos sobre el estilo de vida y recoger información sobre los nuevos diagnósticos aparecidos en ese periodo de tiempo.

Se incluyó en este análisis a los participantes que completaron las preguntas del cuestionario sobre la ingesta de bebidas azucaradas y que no tenían antecedentes de gota en la evaluación inicial. Cada 4 años se les envía un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos que incluye preguntas sobre la frecuencia de consumo de bebidas azucaradas, bebidas light y zumos de fruta. En el cuestionario bienal también se incluyen preguntas sobre si el participante había recibido un diagnóstico de gota. En caso afirmativo, se les enviaba un cuestionario complementario para saber si reunían los criterios del American College of Rheumathology. La variable de resultado principal fue el diagnóstico nuevo de gota que cumpliese 6 de los 11 criterios de la escala.

La incidencia de gota de cada periodo de 4 años se relacionó con el consumo de bebidas azucaradas declarado en el cuestionario anterior. Éste se clasificó en los siguientes estratos: <1 raciones al mes, de 1 al mes a 1 a la semana, 2-4 a la semana, 5-6 a la semana, 1 al día y ≥2 al día. El consumo de fructosa se clasificó en quintiles de porcentaje del consumo calórico total. Como posibles variables de confusión se analizó el consumo de cafeína y de lácteos, la ingesta calórica, los porcentajes de ésta derivados de las proteínas o los carbohidratos, la ingesta de vitamina C y de alcohol y otras variables no dietéticas.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 46.393 participantes (fig. 1) entre los que se diagnosticaron 755 nuevos casos de gota. El consumo de bebidas azucaradas mostró una relación directa con la ingesta de cafeína, fructosa, carnes, lácteos no desnatados y una relación inversa con el consumo de lácteos desnatados y con la edad. En cambio, el consumo de fructosa libre presentaba una relación inversa con el IMC y la ingesta de alcohol, cafeína, carnes y lácteos no desnatados.

El consumo de bebidas azucaradas se asoció a un mayor riesgo de desarrollar gota (fig. 2) que se mantuvo al ajustar el análisis por el consumo de cafeína, pero dejó de ser significativa cuando se ajusto por el consumo de fructosa total. El consumo de bebidas light no mostró ninguna relación con el desarrollo posterior de gota.

El consumo total de fructosa también se relacionó con un mayor riesgo de gota (fig. 3), que se incrementó cuando se ajustó por la ingesta total de azúcares.

También se encontró una relación entre el número de vasos de zumo consumidos y el riesgo de desarrollar gota, de forma que los que consumían ≥2 vasos al día tenían un RR de 1,81 (IC95% 1,12 a 2,93) respecto a los que consumían < 1vaso al mes. El consumo de naranjas y manzanas también se asoció a un mayor riesgo de gota. Los que comían 1 pieza al día tenían un riesgo relativo de 1,64 (IC95% 1,05 a 2,56) respecto a los que comían <1 pieza al mes. En el análisis por subgrupos las asociaciones se mantenían independientemente del IMC, el consumo de alcohol y el consumo de lácteos.

Conclusiones

Los autores concluyen que el consumo de refrescos azucarados y de bebidas ricas en fructosa incrementan el riesgo de desarrollar gota y que es probable que el consumo de frutas también lo haga. En cambio, no se detectó ninguna asociación con las bebidas light.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por los National Institutes of Health.

Comentario

La gota es un problema clínico frecuente, que afecta a un 1% de los varones y en menor proporción a la mujer (razón varones mujeres 9:1). La hiperuricemia es un factor necesario, pero no suficiente para desencadenar una artritis gotosa. Otros factores que se asocian a un mayor riesgo de gota son la HTA, la utilización de diuréticos, la obesidad y el abuso de alcohol.

El ácido úrico es un producto del metabolismo de las purinas. En otros mamíferos, los niveles séricos de ácido úrico son extremadamente bajos (<1 mg/dL) por la acción de la enzima urato oxidasa, cuyo gen ha mutado en los grandes simios (y en el hombre) convirtiéndola en inactiva. Por lo tanto, no es de extrañar que se haya detectado una asociación positiva entre el consumo de carne y pescado y las cifras de uricemia. Por otro lado, se ha detectado una relación inversa con el consumo de lácteos.

Los hallazgos de este estudio son menos evidentes a priori. Sus resultados parecen sólidos dado el carácter prospectivo del estudio y la coherencia interna de los mismos. Por otro lado, en otros estudios se ha detectado la misma asociación y existe evidencia experimental de que la administración de fructosa eleva los niveles séricos de ácido úrico.

Los incrementos de riesgo detectados son comparables a los que produce el abuso de alcohol, por lo que parece prudente recomendar la reducción del consumo de refrescos azucarados y de zumos de fruta a los pacientes con antecedentes de gota, máxime teniendo en cuenta que su consumo también se asocia a un mayor riesgo de desarrollar un síndrome metabólico.

Bibliografía

Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003; 349: 1647-1655. TC (s) PDF (s)
Eggebeen AT. Gout: An Update. Am Fam Physician 2007; 76: 811-812. TC PDF
Underwood M. Sugary drinks, fruit, and increased risk of gout. BMJ 2008; 336: 285-286. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

Conclusiones

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

Bibliografía

The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653. R TC (s) PDF (s) RC
Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151. R TC (s) PDF (s) RC
American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Las anomalías detectadas en ECG en personas asintomáticas se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares

Denes P, Larson JC, Lloyd-Jones DM, Prineas RJ, Greenland P. Major and Minor ECG Abnormalities in Asymptomatic Women and Risk of Cardiovascular Events and Mortality. JAMA 2007; 297: 978-985. R TC (s) PDF (s)

Introducción

En varios estudios llevados a cabo fundamentalmente en varones se ha encontrado una relación entre la presencia de anomalías en el ECG y la incidencia de cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen pocos estudios que aporten datos sobre el significado de estas anomalías en mujeres.

Objetivo

Examinar la asociación entre la presencia de anomalías ECG mayores y menores con la morbimortalidad cardiovascular.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Women´s Health Initiative (WHI) fue un ensayo clínico que se diseñó para estudiar la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo en el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia y en la prevención de la morbimortalidad asociada a la misma. En mayo de 2002 el comité de seguridad del ensayo llegó a la conclusión de que los efectos perjudiciales del tratamiento superaban a las ventajas, por lo que se decidió interrumpirlo.

Para este análisis se excluyó a las mujeres con antecedentes de enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, by-pass coronario, angioplastia o stent), insuficiencia cardíaca, marcapasos, AVC (o TIA), trombosis venosa profunda o TEP. Se contactaba con las participantes cada 6 meses y se las visitaba cada año. Se les hizo un ECG en el momento de su incorporación al estudio y a los 3 y 6 años de seguimiento.

Las variables de resultado principales fueron la cardiopatía isquémica (muerte por cardiopatía isquémica o infarto no fatal [IM]), AVC y revascularización coronaria (by-pass o angioplastia). Los ECG fueron interpretados de forma centralizada y se clasificaron como normales/con anomalías marginales, con anomalías menores y con anomalías mayores (tabla 1).

Anomalías menores	Anomalías mayores
Bloqueo AV de I o II grado. Excitación ventricular prolongada. Repolarización ventricular prolongada. Anomalías menores aisladas de la onda Q y del ST. HVI sin anomalías del ST ni de la onda T. Crecimiento de la aurícula izquierda. Extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes. Bloqueos fasciculares.	Fibrilación o flutter auricular. Disociación aurículo-ventricular. BCRIHH. BCRDHH. Demora de la conducción indeterminada. Infarto de miocardio con onda Q. HVI con anomalías de la onda T o del ST. Otras arritmias.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 14.749 mujeres, de las cuales el 51% habían sido asignadas al grupo de tratamiento activo (estrógenos y progesterona) y el 49% al grupo placebo. El 66% no tenían anomalías ECG al inicio del estudio y un 6% tenían anomalías mayores. La edad media de las participantes fue de 63 años. Las que tenían anomalías ECG tenían mayor edad e IMC, era menos probable que fuesen de raza blanca y era más probable que tuviesen diabetes, HTA o hipercolesterolemia. El seguimiento medio fue de 5,6 años. 246 mujeres desarrollaron una cardiopatía isquémica y 595 algún evento cardiovascular.

Se encontró una relación entre la presencia de anomalías ECG basales y la incidencia de cardiopatía isquémica y los eventos cardiovasculares tanto en el análisis crudo como en el ajustado. La relación más fuerte se dio con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Un 5% de las mujeres desarrollaron una anomalía nueva en el ECG del tercer año. La presencia de una anomalía de este tipo se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (RR 2,60; IC95% 1,08-6.27) y de enfermedades cardiovasculares (RR 2,86; IC95% 1,69-4,83). Los riesgos fueron similares para todos los subgrupos analizados. La adición de la presencia de anomalías ECG mejoró la capacidad predictiva de la ecuación de Framingham.

Conclusiones

Los autores concluyen que en las mujeres postmenopáusicas, la presencia de anomalías ECG tanto basales como incidentes se asocian a un mayor riesgo de eventos y mortalidad cardiovasculares y que esta información aumenta la capacidad predictiva de los métodos habituales de estratificación del riesgo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health.

Comentario

En la práctica clínica habitual es frecuente encontrarse en los ECG solicitados para el control de determinados factores de riesgo o enfermedades crónicas con anomalías ECG que no precisan de ningún tratamiento y que es frecuente que se ignoren en la valoración del paciente. Sin embargo, los resultados de este estudio, concordantes con los de otros trabajos previos demuestran que su presencia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de enferemedades cardiovasculares y de morir por esta causa. Es probable que este hecho se deba a que estas anomalías son un marcador de enfermedad cardíaca subclínica.

El hecho de que se trate de un factor de riesgo independiente y de que incremente la capacidad predictiva de otros instrumentos habitualmente utilizados como la ecuación de Framingham, puede hacer que estas anomalías sean útiles para que los clínicos identifiquen a los pacientes con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y puedan intensificar las intervenciones sobre ellos.

Bibliografía

De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z, Blackburn H. Prognostic value of ischemic electrocardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 680-685. R TC PDF
Cedres BL, Liu K, Stamler J, Dyer AR, Stamler R, Berkson DM, et al. Independent contribution of electrocardiographic abnormalities to risk of death from coronary heart disease, cardiovascular diseases and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation 1982; 65: 146-153. PDF
De Bacquer D, De Backer G. Electrocardiographic findings and global coronary risk assessment. Eur Heart J 2002; 23: 268-270. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Los niveles de triglicéridos postprandiales son un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica?

Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjærg-Hansen A. Nonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women. JAMA 2007; 298: 299-308. R TC (s) PDF (s)

Introducción

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo cardiovascular es controvertida. Recientemente se ha propuesto que los remanentes de quilomicrones y de VLDL presentes en el suero postprandial podrían jugar un papel en el desarrollo de la aterosclerosis. Sin embargo, estas partículas no se reflejan en los análisis habituales, puesto que habitualmente se recomienda que estos se hagan en ayunas.

Objetivo

Someter a prueba a hipótesis de que los triglicéridos postprandiales predicen el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Para este estudio se utilizaron los datos del Copenhagen City Heart Study , un estudio prospectivo de base poblacional, que se inició en 1976 y que incluyó más de 14.000 personas de 20-80 años de edad. Al 72% de los participantes se les determinaron los triglicéridos en una muestra que no se recogió en ayunas. Los participantes han sido seguidos hasta 2004 en el 100% de los casos.;

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio (IM) o de otras manifestaciones de cardiopatía isquémica (CI). Otras variables analizadas fueron la presencia de HTA, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia y el consumo de tratamiento hormonal sustitutivo. En una submuestra de 66 pacientes se llevó a cabo una prueba de sobrecarga grasa.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 13.981 participantes, que se dividieron en cuartiles en función de sus niveles de triglicéridos. El porcentaje de pacientes que tomaban hpolipemiantes no superó el 2%. Los que se encontraban en los cuartiles superiores tenían un mayor IMC, fumaban más, hacían menos ejercicio y tenían más HTA y diabetes. En la prueba de sobrecarga grasa se comprobó que los niveles máximos de triglicéridos se observaron a las 4 horas de la comida (fig. 1).

Se detectó una relación directa entre los niveles de triglicéridos postprandiales y los de las partículas remanentes (fig. 2).

En los dos sexos, la incidencia de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte aumentó con los niveles de triglicéridos. En el análisis multivariante, la relación se mantuvo, aunque de forma algo más atenuada (fig. 3). La relación fue más fuerte para las personas <55 años y para las que bebían alcohol >2 veces/semana.

Conclusiones

Los autores concluyen que en esta cohorte de la población general, los niveles de triglicéridos postprandiales se relacionan con el riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por la Danish Heart Foundation, el Danish Medical Research Council, la Research Fund at Rigshospitalet, el Copenhagen University Hospital y la Unión Europea.

Comentario

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo de padecer una cardiopatía isquémica es un tema controvertido. A pesar de que se ha encontrado una relación entre ellos, la frecuente relación entre los niveles de triglicéridos y otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol HDL bajo, diabetes, obesidad, etc.) han oscurecido su contribución neta a la patogenia de la aterosclerosis. Otro factor que puede influir es el hecho de que la hipertrigliceridemia parece ser un cajón de sastre en el que coinciden varios cuadros clínicos que pueden tener diferentes riesgos cardiovasculares. En la actualidad se tiende a considerar que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente, pero de una menor potencia que el colesterol LDL.

Otro factor que puede influir en la interpretación del valor de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular es que la mayor parte de las determinaciones se llevan a cabo en ayunas, mientras que las personas pasan una parte muy importante del día en una situación postprandial. En concreto, se ha propuesto que los remanentes de VLDL y de los quilomicrones, partículas presentes en el suero postprandial, son fácilmente captadas por el endotelio vascular y por lo tanto pueden estar implicadas en la etiopatogenia de la aterosclerosis.

Los resultados de este estudio parecen ir en esta dirección. Se ha detectado una relación entre los niveles de triglicéridos (especialmente evidente para los niveles de triglicéridos más elevados y en mujeres) con el riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica que se mantenía en el análisis multivariante. En otro estudio llevado a cabo en mujeres publicado en el mismo número de la revista se llegaba a las mismas conclusiones, de forma que la asociación entre la CI y los triglicéridos que se apreciaba en el análisis crudo desaparecía en el análisis multivariante para los triglicéridos en ayunas, pero se mantenía para los triglicéridos postprandiales.

La trascendencia clínica de esta relación está pendiente de determinar. Por un lado, el hecho de que tenga que hacerse una determinación de triglicéridos postprandial complica su determinación y es posible que haya que establecer unas condiciones estándar para incorporarla a la práctica habitual. Además habrá que llevar a cabo estudios de intervención que demuestren que tratar estos pacientes produce una reducción de la cardiiopatía isquémica.

Bibliografía

Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007; 176: 1113-1120. R TC PDF
Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women. JAMA 2007; 298: 309-316. R TC (s) PDF (s)
McBride PE. Triglycerides and Risk for Coronary Heart Disease. JAMA 2007; 298: 336-338. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgo de trombosis tras un traumatismo menor

van Stralen KJ, Rosendaal FR, Doggen CJM. Minor Injuries as a Risk Factor for Venous Thrombosis. Arch Intern Med 2007; 168: 21-26. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Los traumatismos inmportantes son un factor de riesgo para la trombosis venosa profunda (TVP), pero se desconoce si los traumatismos menos importantes también aumentan el riesgo de padecerla.

Objetivo

Estimar el riesgo de presentar una TVP tras un traumatismo menor, investigar las características de los traumatismos que incrementan más este riesgo, estimar el riesgo relativo de TVP de diferentes traumatismos menores e identificar los pacientes que presentan un mayor riesgo de padecerla.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a todos los pacientes de 18-70 años atendidos durante 5 años en 6 consultas de control de anticoagulación que atienden a áreas de población bien definidas por un primer episodio de tromboembolismo (TVP o tromboembolismo pulmonar [TEP]). Se excluyó a los pacientes con una expectativa de vida baja. Como controles se eligieron a las parejas de los pacientes y a personas seleccionadas aleatoriamente de la guía telefónica.Como fecha índice se utilizó la fecha del accidente vascular para los casos y la fecha de su inclusión en el estudio para los controles. Se excluyeron de este análisis a los casos (y sus controles) que habían sufrido una intervención quirúrgica, una inmovilización, una hospitalización o reposo en cama durante ≥4 días o que estaban diagnosticados de una neoplasia.

A todos los participantes se les pasó un cuestionario en el que se les interrogaba sobre las intervenciones quirúrgicas, traumatismos, inmovilizaciones con yeso u otros sistemas, altura y peso. En el mismo se les interrogaba sobre las características del último traumatismo que habían sufrido entre la fecha índice y 3 meses antes. A los casos y los controles de la mitad del periodo se les pidió un análisis de sangre para detectar coagulopatías y a los de la otra mitad se les tomó una muestra bucal para análsis del ADN.

Resultados

Se incluyeron en este análisis 2.471 casos y 3.543 controles. La edad media de los participantes era de 43 años y un 53% eran mujeres.Un 31% habían sufrido un TEP, un 59% una TVP y un 10%, ambos eventos.

Habían presentado un traumatismo menor en los 3 meses anteriores a la fecha índice el 11,7% de los casos frente al 4% de los controles, lo que supone una odds ratio de 3,0 (IC95% 2,4 a 2,6). La OR apenas varió cuando se ajustó el análisis por edad, sexo, actividad física e IMC. Las OR también fueron similares independientemente de la edad y el sexo de los individuos.

Los traumatismos menores fueron más frecuentes en los casos en las 4 semanas inmediatamente anteriores a la fecha índice (fig. 1).

El riesgo de trombosis fue superior si el traumatismo fue en la pierna (tabla 1).

	OR (IC95%)
Pierna	5,1 (3,9 a 6,7)
Brazo	0,8 (0,5 a 1,4)
Tronco	0,9 (0,5 a 1,9)
Cabeza	0,3 (0 a 2,4)
Desconocida	3,0 (1,1 a 8,3)

Diferentes tipos de traumatismo se asociaron a un mayor riesgo de TVP (tabla 2). En los pacientes con un traumatismo en la pierna también tenían un mayor riesgo de presentar una TVP del gemelo. Los pacientes que tenían antecedentes familiares de TVP, la OR de trombosis tras un traumatismo en la pierna comparado con una persona sin esos antecedentes familiares ni de traumatismo era de 12,0 (IC95% 5,9-24,7). Para los pacientes con una mutación en el factor V de Leiden el riesgo relativo calculado era de 30.

	OR (IC95%)
Rotura muscular o de ligamentos	10,9 (5,6 a 21,3)
Contusión	2,0 (0,5 a 7,6)
Distensión	3,1 (2,1 a 4,6)
Múltiples tipos	9,9 (3,3 a 29,6)
Otros	6,9 (3,1 a 15,0)
Desconocido	4,6 (2,2 a 9,8)

Conclusiones

Los autores concluyen que los traumatismos menores en las piernas son un factor de riesgo de TVP y que, dada la frecuencia de éstos, pueden ser responsables de un porcentaje significativo de los casos.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la Netherlands Heart Foundation, la Dutch Cancer Foundation, y la Netherlands Organisation for Scientific Research.

Comentario

La TVP tiene una incidencia anual en los países desarrollados de aproximadamente un 1 por 1.000. Este cuadro es importante, además de por sus manifestaciones locales, porque aumenta el riesgo de TEP y porque a largo plazo puede provocar un síndrome postflebítico. En las últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de los factores de riesgo de la TVP. Hace más de un siglo Wirchow propuso que la trombosis se ocasionaba por tres tipos de fenómenos: el estasis sanguíneo, los cambios en la pared vascular y los cambios en la composición de la sangre. Los factores más conocidos hasta el momento se relacionan con el primero y el tercero de estos grupos (fracturas, cirugía, embarazo, puerperio, cáncer, otros estados de hipercoagulabilidad, etc.). Sin embargo, se ha prestado menos atención a los factores derivados de la pared vascular.

Los resultados de este estudio orientan hacia que la lesión de la pared vascular puede jugar un papel importante. Así, en este estudio se ha evidenciado un incremento del riesgo de trombosis del triple tras un traumatismo menor en la pierna, que es superior sobre todo en las 4 primeras semanas. El hecho de que se trate de un estudio de casos y controles plantea la posibilidad de que pueda haberse dado un sesgo de recuerdo preferencial entre los casos y los controles, de forma que los casos podrían estar más predispuestos a relacionar un traumatismo previo con el cuadro clínico. El hecho de que se haya detectado una asociación similar tanto en la TVP como en el TEP hace menos probable esta posibilidad, pero no se puede descartar. En cualquier caso, parece que la asociación se de fundamentalmente con los traumatismos de las piernas, lo que hace pensar que la trombosis se debe a un mecanismo local más que a un estado de hipercoagulabilidad. A partir de los resultados de este estudio puede calcularse que un 8% de las TVP podrían deberese a traumatismos menores.

La observación de que los traumatismos sufridos 2 semanas antes tengan un mayor riesgo de TVP que los sufridos en la semana inmediatamente anterior podría explicarse porque los síntomas de la TVP se hayan podido confundir inicialmente con los del traumatismo.El riesgo de trombosis era muy superior en las personas portadoras de mutaciones que provocan una situación permanente de hipercoagulabilidad. Se precisan estudios de intervención para demostrar si estas personas podrían beneficiarse de tandas más o menos cortas de heparina para prevenir una trombosis.

Bibliografía

Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815. R TC PDF
Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 1167-1173. R TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Qué personas tienen un mayor riesgo de desarrollar HTA?

Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, Benjamin EJ, Lanier KJ, Levy D et al. A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2007; 148: 102-110. R TC (s) PDF (s)

Introducción

El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure clasificó a las personas con una PA de 120-139/80-89 como prehipertensos (personas con un riesgo elevado de desarrollar HTA) y aconsejo que adoptasen cambios de estilo de vida para evitar convertirse en hipertensos francos. Sin embargo, dentro de estas cifras se encuentran un porcentaje muy elevado de la población, por lo que intervenir sobre todos ellos es difícilmente asumible.

Objetivo

Estimar el riesgo de desarrollar HTA en base a medidas fácilmente accesibles en la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

La cohorte del Framingham Heart Study incluyó 5.209 personas de 28-62 años al inicio del estudio que han sido seguidas cada dos años desde 1948 hasta la actualidad. En 1971 se incluyeron 5.124 descendientes de los participantes en la cohorte original del estudio de Framingham de 5-70 años y sus cónyuges en la cohorte del Framingham Offspring Study. Los participantes en éste último estudio se visitan cada 4 años. Para este análisis se seleccionaron los participantes en dos rondas consecutivas entre la 4ª (1987-1991) y la 7ª ronda (1998-2001) y cuyos dos padres estaban incluidos en la cohorte original de Framingham. Se excluyó a los participantes <20 años o >69 años o que en la exploración inicial tenían HTA, diabetes, alguna enfermedad cardiovascular o una creatinina >2 mg/dL.

Entre las variables recogidas en cada una de las visitas se encuentran datos antropométricos, la PA, análisis de sangre de los principales factores de riesgo cardiovascular, así como datos sobre sus estilos de vida (ejercicio y consumo de tabaco y alcohol). Se consideró que tenían antecedentes familiares de HTA si se había documentado una HTA en sus padres en la cohorte original de Framingham. Los datos de cada uno de los participantes se podían utilizar en varias rondas si en la ronda anterior seguía sin ser hipertenso.

Resultados

Se incluyeron en el analisis 5.814 observaciones correspondientes a 1.717 personas. La edad media era de 42 años, el 54% eran mujeres, y la media de PA era de 116/75. El 60% de los participantes tenían antecedentes familiares de HTA en los dos progenitores (sólo un 6% no tenía ningún antecedente familiar). 796 personas desarrollaron una HTA en el tiempo transcurrido entre dos rondas.

Los factores que se relacionaron con un mayor riesgo de desarrollar una HTA fueron la edad, el sexo femenino, la PA inicial, el IMC, los antecedentes familiares de HTA y el tabaquismo (tabla 1). Se detectó una interacción entre la PAD y la edad.

		HR (IC95%)
Edad	10 años	1,195 (1,089 a 1,312)
Sexo	Femenino	1,260 (1,091 a 1,456)
PAS	5 mm Hg	1,070 (1,060 a 1,080)
PAD	5 mm Hg	1,158 (1,087 a 1,234)
Tabaquismo	Fumador	1,243 (1,058 a 1,460)
HTA en padres		1,209 (1,047 a 1,395)
IMC	Nivel	1,039 (1,025 a 1,054)

En base a estos resultados los autores han elaborado una escala que permite estimar el riesgo de desarrollar HTA a los 4 años que funciona de forma similar a la escala de cálculo del riesgo cardiovascular (fig. 1).

PAS	Puntos	Sexo	Puntos	IMC	Puntos	Fumador	Puntos	Padres HTA	Puntos
<110	-4	Mujer	1	<25	0	No	0	0	0
110-114	0	Varón	0	25-30	1	Sí	1	1	1
115-119	2			>30	3			2	2
120-124	4
125-129	6
130-134	8
135-139	10

Edad	PAD
Edad	<70	70-74	75-79	80-84	85-89
20-29	-8	-3	0	3	6
30-39	-5	0	2	5	7
40-49	-1	3	5	6	8
50-59	3	5	7	8	9
60-69	6	8	9	10	10
70-79	10	11	11	11	11

Interpretación de los resultados.

Puntos	-12	-11	-10	-9	-8	-7	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	189	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
Riesgo a los 4 años (%)	0,2	0,3	0,3	0,4	0,4	0,5	0,6	0,7	0,9	1	1,2	1,4	1,7	2	2	3	3	4	5	5	6	8	9	10	12	14	17	19	23	26	30	35	40	45	51	57	63	69	75	81	86

La escala presenta una buena capacidad de discriminación (estadístico c 0,88).

Conclusiones

Los autores concluyen que esta escala permite calcular fácilmente el riesgo de desarrollar HTA de una persona, con lo que se puede facilitar el manejo de los pacientes con prehipertensión.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

La relación entre las cifras de PA y la patología cardiovascular (AVC y cardiopatía isquémica) es continua y sin ningún valor umbral aparente. El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, definió como prehipertensión los valores de PA que se encontraban entre 120-140/80-90. Según dicho informe, las personas con estas cifras de PA deberían ser aconsejadas para llevar a cabo modificaciones del estilo de vida encaminadas a prevenir el desarrollo de una HTA. De hecho, algunos estudios de intervención han demostrado evitar (o retrasar) el desarrollo de HTA en individuos de estas características.

Sin embargo, estas intervenciones eran bastante intensivas, por lo que es difícil imaginar que puedan llevarse a cabo en las condiciones reales de asistencia de un sistema público de salud, dado que en estas cifras se encuentran un importante porcentaje de la población que habría que añadir a la población ya hipertensa. Los autores de este estudio pretendían desarrollar una escala de datos fácilmente obtenibles en la consulta que permitiese estimar el riesgo individual de una persona de desarrollar una HTA en los próximos años. Los factores de riesgo que detectan son similares a los de otros estudios, además de venir avalados por la cohorte de Framingham, una de las cohortes poblacionales de riesgo cardiovascular mejor estudiadas. El único factor discordante es el sexo femenino, que en otros estudios se asoció a un menor riesgo de HTA.

La escala desarrollada funciona de forma similar a la escala de estimación del riesgo cardiovascular y presenta una buena capacidad de discriminación. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes, como el hecho de no incluir algunos factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el consumo de AINE y analgésicos) y haberse llevado a cabo sobre una población muy homogénea, por lo que antes de aplicarla en otros contextos seria necesario validarla previamente. En cuanto a la utilidad de la escala, además de utilizarse para detectar a las personas con mayor riesgo de desarrollar HTA (medicalizadora), también podría utilizarse para detectar a las personas con bajo riesgo para reforzar sus estilos de vida y espaciar los controles preventivos.

Bibliografía

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr,et al and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure. JAMA 2003; 289: 2560-2571. R TC (s) PDF (s)
Campbell NR, Burgess E, Choi BC, Taylor G, Wilson E, Cléroux J et al. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. 1. Methods and an overview of the Canadian recommendations. CMAJ 1999; 160: 1-6. PDF
Dyer AR, Liu K, Walsh M, Kiefe C, Jacobs DR Jr, Bild DE. Ten-year incidence of elevated blood pressure and its predictors: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Acad Med 1999; 13: 13-21. R PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Riesgos cardiovasculares del Mundial de Fútbol

Wilbert-Lampen U, Leistner D, Greven S, Pohl T, Sper S, Völker C et al. Cardiovascular Events during World Cup Soccer. N Engl J Med 2008; 358: 475-483. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Se han detectado asociaciones entre situaciones que generan estrés ambiental y el riesgo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, los datos relativos a actividades recreativas como ver espectáculos deportivos son contradictorios.

Objetivo

Comprobar si los partidos de futbol en los que juega la selección nacional durante un campeonato mundial de fútbol se asocian a un mayor riesgo de urgencias cardíacas.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio transversal

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Participaron en el estudio 15 servicios de urgencias, 6 servicios de rescate aéreo y 3 UCI móviles del área de Baviera. El periodo de estudio fue el de la duración del Mundial de Fútbol de 2006 (9 de junio a 9 de julio). Como periodos de control se utilizaron los comprendidos entre el 1 de mayo y el 31 de julio de 2003 y 2005, así como el mismo periodo de 2006 excepto en el que se llevó a cabo el campeonato.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes residentes habitualmente en el área que contactaron con estos servicios de urgencias por uno de los siguientes diagnósticos: infarto de miocardio con o sin elevación del ST, arritmia cardíaca sintomática, paro cardíaco que requirió resucitación o descarga de un desfibrilador implantable. De cada uno de estos eventos se registró la hora y lugar del inicio de los síntomas, la hora de la llamada a urgencias, las primeras determinaciones clínicas (PA, frecuencia cardíaca, ECG, etc.), la edad, el sexo y el diagnóstico final del paciente.

Se compararon las tasas de eventos de los 7 días en los que jugó la selección alemana, los 24 días del campeonato en los que no jugó la selección y los 242 días control.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 4.279 pacientes con eventos cardiovasculares. Se encontró una relación positiva entre el número de eventos cardiovasculares y la presión atmosférica, así como un incremento en el número de eventos el año 2006, los martes y los domingos. Los sábados se dieron menos eventos. 6 de los 7 días en los que jugaba la selección alemana se asociaron con un exceso de urgencias cardíacas respecto al periodo control (fig.1). El número de eventos fue proporcional con el grado de emoción que se puede suponer al partido en función de su importancia y de su desarrollo. El día de la final del campeonato (a la que no llegó Alemania) también se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La razón de la tasa de incidencia (RI) ajustada los días en que jugó la selección alemana fue de 2,66 (IC95% 2,33 a -3,04; P<0,001). Durante los días en los que duró el mundial, pero que no jugaba la selección alemana, se dio un incremento no significativo de los eventos (RI 1,11; IC95% 0,99 a 1,25; P=0,08).

	Detalles
1	Liguilla inicial. Alemania gana a Costa Rica.
2	Liguilla inicial. Alemania gana a Polonia con un go, en el último minuto.
3	Liguilla inicial. Alemania (ya clasificada) gana a Ecuador.
4	Eliminatoria de octavos. Alemania gana a Suecia.
5	Eliminatoria de cuartos. Alemania gana a Argentina en la tanda de penaltis.
6	Semifinal. Alemania pierde con Italia.
7	Alemania gana a Portugal en el partido por el 3r. puesto.
8	Final del campeonato. Italia-Francia.

Se detectó un incremento tanto de los infartos de miocardio como para las arritmias, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. En los días en los que hubo partido, el máximo número de eventos se dieron en las 2 horas siguientes al inicio del partido (fig. 2).

No se encontraron diferencias importantes entre la ciudad, las áreas suburbanas y las rurales. Durante los 7 días que jugó la selección alemana el riesgo fue superior para los varones que para las mujeres (RI 3,26 frente a 1,82; P<0,001). También fue superior para las personas con antecedentes de enfermedad coronaria (4,03 frente a 2,05). Los días en que hubo partido los pacientes fueron ligeramente más jóvenes (65,4 frente a 68,7 años) y la frecuencia cardíaca y la PA iniciales fueron ligeramente más bajas.

Conclusiones

Los autores concluyen que ver un partido de fútbol emocionante aumenta el riesgo de padecer un evento cardíaco a más del doble, por lo que es importante prever la necesidad de tomar medidas preventivas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

En varios estudios se ha detectado una asociación entre situaciones que generan un nivel elevado de estrés ambiental y el riesgo de eventos cardíacos. En concreto, se ha demostrado en relación con los terremotos y con las situaciones de guerra. En el imaginario una de las situaciones ‘que pone a la gente al borde del infarto’ es ser espectador de un partido de fútbol del equipo del que se es forofo. Pese a todo, las pruebas sobre la capacidad de este espectáculo de producir eventos cardíacos son escasas. Se han publicado varios estudios con resultados contradictorios, aunque puede que se deba al hecho de que muchos de ellos se han llevado a cabo en base a los datos de mortalidad y no en base a datos recogidos prospectivamente.

Los resultados de este estudio han detectado una relación entre ver un partido de futbol y el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o una arritmia. El hecho de que esta relación se mantenga a pesar de ajustar por otro posibles factores de riesgo y la estrecha relación horaria entre el desarrollo de partido y los eventos van a favor de que el partido sea un desencadenante del evento. El que este riesgo sea superior para los varones probablemente está en relación con el hecho de que hay más afición al fútbol entre estos, aunque no se puede descartar que se deba a diferencias fisiopatológicas entre los sexos. Por otro lado, parece que el número de eventos guarda más relación con el grado de emoción que con el resultado del partido. En otros estudios ya se había detectado un incremento de eventos cardíacos durante la tanda de penaltis.

El hecho de que los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica tenga un mayor riesgo invita a pensar que es necesario poner en marcha estudios para valorar la eficacia de determinadas medidas preventivas como aumentar la dosis de betabloqueantes o antiagregantes.

Bibliografía

Leor J, Poole WK, Kloner RA. Sudden cardiac death triggered by an earthquake. Acad Med 1996; 334: 413-419. R TC PDF
Meisel SR, Kutz I, Dayan KI, et al. Effect of Iraqi missile war on incidence of acute myocardial infarction and sudden death in Israeli civilians. Acad Med 1991; 338: 660-661.
Carroll D, Ebrahim S, Tilling K, Macleod J, Smith GD. Admissions for myocardial infarction and World Cup football: database survey. BMJ 2002; 325: 1439-1442. R TC PDF
Toubiana L, Hanslik T, Letrilliart L. French cardiovascular mortality did not increase during 1996 European football championship. Acad Med 2001; 322: 1306 TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Relación entre los anticonceptivos orales y el cáncer de ovario

Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. Lancet 2008; 371: 303-314. R TC (s) PDF (s)

Introducción

El consumo de anticonceptivos orales se ha asociado a un menor riesgo de desarrollar un cáncer de ovario. Sin embargo, dado que el cáncer de ovario es frecuente después de la edad de utilización habitual de los anticonceptivos, la magnitud de este efecto protector dependerá de la persistencia de este efecto una vez se hayan abandonado.

Objetivo

Estudiar el efecto protector de los anticonceptivos orales sobre el cáncer de ovario durante su toma y tras el abandono de los mismos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una busqueda en Medline, Embase y PubMed para localizar los estudios publicados antes de 2006 en los que se habían incluido ≥100 casos de cáncer de ovario (40 en los estudios de cohortes) y que habían recogido datos sobre la historia reproductiva y el uso de anticonceptivos por parte de las mujeres participantes.

Se consiguieron los datos individuales de cada una de las participantes. Se consideraron casos las mujeres que habían desarrollado un cáncer de ovario tanto epitelial como no epitelial y como controles las no ovariectomizadas que no habían desarrollado la enfermedad. Otros datos analizados fueron los sociodemográficos, historia menstrual y reproductiva, utilización de anticonceptivos, tratamiento hormonal sustitutivo, datos somatométricos, los antecedentes familiares de cáncer de mama y de ovario y el consumo de tabaco y alcohol. Respecto al consumo de anticonceptivos, se recogió la información sobre la edad de inicio y fin del tratamiento y la duración total del mismo. En función de las fechas del tratamiento se les asignó una dosis de estrógenos y gestágenos que fuese representativa de la época.

Resultados

En la búsqueda bibliográfica se identificaron 48 estudios y se pudieron conseguir los datos de 45, con un total de más de 23.000 casos de cáncer de ovario y más de 86.000 controles. La edad media del diágnostico fue de 56 años. El 31% de los casos y el 37% de los controles habían tomado anticonceptivos orales con una duración media del tratamiento de 4,4 y 5,5 años respectivamente, lo que supone un riesgo relativo de las usuarias respecto a las no usuarias de 0,73 (IC95% 0,70 a 0,76; P<0,0001). La reducción del riesgo fue superior cuanto más duró el tratamiento con los anticonceptivos (fig. 1), calculándose una reducción del 20% del riesgo por cada 5 años de tratamiento.

La reducción del riesgo conferida por los anticonceptivos disminuía a medida que aumentaban los años que hacía que se había abandonado el tratamiento (fig.2), pero seguía siendo significativa 30 años después de la cesación del mismo.

Los resultados no variaron en función de otros factores como la edad de la mujer al inicio del tratamiento o si éste se había iniciado antes o después del primer hijo. Tampoco se encontraron diferencias importantes en función del año en el que se habían tomado (indicador de la dosis de estrógenos que habían recibido). El porcentaje de reducción también fue similar para los tumores epiteliales y los no epiteliales, aunque dentro de los primeros, los tumores mucinosos parecían beneficiarse menos (12% de reducción por cada 5 años de tratamiento).

Conclusiones

Ninguno declarado. Estudio financiado por Cancer Research UK y el Medical Research Council.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por Cancer Research UK y el Medical Research Council.

Comentario

El cáncer de ovario ocupa el 6º lugar en número de muertes ocasionadas por cáncer en mujeres. Se calcula que una de cada 100-150 mujeres desarrollará uno a lo largo de la vida. España ocupa un lugar intermedio en la incidencia y la mortalidad por este tumor. Su incidencia aumenta de forma importante a partir de los 40 años. Los principales factores de riesgo conocidos son genéticos y, por lo tanto, poco modificables. Se han descrito varios síndromes familiares que incrementan el riesgo de padecer este tumor, pero sólo suponen un 10% del total.

Se considera que son factores protectores los que disminuyen el número de ovulaciones a lo largo de la vida de la mujer: la multiparidad, la ligadura de trompas y la lactancia, entre otros. Hace tiempo que se ha descrito la asociación negativa entre la toma de anticonceptivos y la incidencia de cáncer de ovario. Los resultados de este estudio demuestran que esta protección se incrementa con la duración del tratamiento, se mantiene aparentemente aunque en las formulaciones más modernas se hayan reducido las dosis de estrógenos y, aunque tiende a disminuir con el paso del tiempo, es de larga duración. En base a estos resultados los autores calculan que los anticonceptivos orales previenen unos 30.000 casos anuales de cáncer de ovario.

Bibliografía

Franco EL, Duarte-Franco E. Ovarian cancer and oral contraceptives. Lancet 2008; 371: 277-278. TC (s) PDF (s)
Grupo de trabajo sobre prevención del cáncer del PAPPS. Guía de Prevención del Cáncer en Atención Primaria. Barcelona: semFYC. 2000.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia y riesgos del tratamiento de la AR con agentes modificadores de la evolución de la enfermedad

Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, Lux LJ, Thieda P, Jonas BL et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Disease-Modifying Medications for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med 2007; 148: 124-134. R TC PDF

Introducción

La artritis reumatoide (AR) dejada a su evolución natural produce habitualmente importantes limitaciones funcionales. Por lo tanto, los objetivos del tratamiento son tanto mejorar el dolor y la inflamación como enlentecer o detener la evolución hacia la destrucción articular. Por este motivo, las principales guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento con un agente modificador de la evolución de la enfermedad (MEE), pero existen diferencias entre los expertos sobre cuál puede ser la combinación de fármacos ideal.

Objetivo

Comparar los riesgos y los beneficios de los tratamientos MEE en adultos con AR.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE, EMBASE, la Cochrane Library e International Pharmaceutical Abstracts, las listas de referencias de los artículos localizados y los estudios no publicados remitidos a la FDA para localizar los estudios publicados en inglés desde 1980 llevados a cabo en adultos sobre el tema, con ≥100 participantes seguidos durante ≥12 semanas.

Para analizar la eficacia se incluyeron los ensayos clínicos y de cohortes que ofrecían resultados en términos de síntomas, calidad de vida, capacidad funcional o progresión radiológica. Para analizar los riesgos, se incluyeron los ensayos clínicos y los estudios retrospectivos, tomando en consideración los resultados en términos de efectos adversos específicos, tasas de efectos adversos e interrupción del tratamiento por efectos adversos.

Se agruparon los tratamientos analizados en 3 grupos, corticoides fármacos MEE sintéticos y fármacos MEE biológicos.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 143 artículos que ofrecían resultados de 101 estudios (fig. 1). La mitad habían sido financiados por la industria farmaceútica. Muchos de los estudios se habían llevado a cabo sobre poblaciones muy seleccionadas de pacientes con AR sin otras comorbilidades. Las medidas de resultado mas utilizadas fueron la ACR 20 para los síntomas y las escalas Sharp o Sharp–van der Heijde para la evolución radiológica.

Monoterapia

El metotrexato fue más eficaz que la leflunomida para aliviar los síntomas al año, pero a los 2 años las diferencias no fueron estadisticamente significativas. En cambio, la leflunomida mejoró más la calidad de vida que el metotrexato. La leflunomida fue más eficaz que la sulfasalacina para mejorar los síntomas, per no hubo diferencias entre los dos fármacos en la evolución radiológica de las lesiones. El metotrexato mostró una eficacia similar a la sulfasalacina en intensidad de los sintomas, escalas de actividad de la enfermedad y capacidad funcional al año de tratamiento. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 fármacos en la incidencia de efectos adversos graves (1-8%) ni en la tasa de interrupciones del tratamiento por efectos adversos (6-15%).

No se dispuso de ningún ensayo clínico aleatorio en el que se comparasen dos agentes biológicos. En los estudios prospectivos publicados, la respuesta inicial fue más rápida con el ethanercept que con el infliximab (posiblemente por la necesidad de titular la dosis de este último), pero no se apreciaron diferencias en la eficacia de ambos fármacos a largo plazo. Sin embargo, la adherencia a largo plazo con el ethanercept parece ser superior que con el infliximab. En comparaciones indirectas, la anakinra parece ser menos eficaz que infliximab y ethanercept. Los efectos adversos más frecuentes de estos fármacos son la diarrea (7-18%), cefalea (12-18%), reacciones locales (19-56%), náuseas (8-20%) y rinitis (8-18%). Los estudios a largo plazo indican que las tasas de efectos adversos no tienden a aumentar con la duración del tratamiento.

En los ensayos clínicos en los que se comparaban agentes biológicos (adalimumab o ethanercept) con metotrexato, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ellos en la eficacia sobre la actividad de la enfermedad, pero sí en la progresión radiológica. Sin embargo en estudios de cohortes llevados a cabo en pacientes en los que habían fracasado otros tratamientos, los agentes biológicos se mostraron més eficaces que los sintéticos en la capacidad funcional y el grado de actividad de la enfermedad. En los ensayos clínicos, las tasas de efectos adversos fueron similares para los dos grupos de tratamientos, excepto las úlceras bucales y las náuseas, que fueron más frecuentes para el metotrexato que para el ethanercept. Sin embargo, en los ensayos clínicos estaban infrarrpresentadaos los efectos adversos mas graves e infrecuentes.

Tratamiento combinado frente a monoterapia

De 3 ensayos clínicos publicados en los que se comapraba la combinación de metotrexato y sulfasalazina con metotrexato solo en uno de ellos se encontró una diferencia a favor del tratamiento combinado en la actividad de la enfermedad, siendo los otros resultados superponibles entre los dos tratamientos (capacidad funcional, evolución radiológica y actividad de la enfermedad).

En los estudios en los que se comparaba la asociación de un agente MEE sintético con corticoides frente al agente sintético sólo mostraron mejores resultados para la combinación. En cambio, la combinación de dos agentes MEE biológicos no fue más eficaz que cada uno de ello por separados, pero sí que aumentó su toxicidad.

En varios ensayos clínicos y estudios de cohortes se ha demostrado que la combinación de un agente MEE sintético con metotrexato es superior a la monoterapia. En cambio, la combinación de sulfasalacina al tratamiento con agentes biológicos no aumentó la eficacia del tratamiento, pero sí su toxicidad.

En dos ensayos clínicos, la combinación de metotrexato, sulfasalacina y cloroquina ha sido más eficaz que el tratamiento con 1 o 2 de los fármacos.

Conclusiones

Los autores concluyen que en el tratamiento de la AR existen pocos datos para afirmar que un agente MEE es superior a otro y que los tratamientos combinados son útiles en los pacientes en los que fracasa la monoerapia, pero que tampoco existen demasiados datos para afirmar la superioridad de una combinación frente a las otras.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de un laboratorio farmacéutico. Financiado por una beca de la Agency for Healthcare Research and Quality.

Comentario

La AR es una enfermedad inflamatoria que afecta a un 1% de la población, de predominio claramente femenino y con una incidencia máxima entre los 40 y los 70 años. Los síntomas predominantes son los articulares con dolor, rigidez e inflamación de las articulaciones periféricas. Tiene un curso muy variable, que puede ir desde una artritis escasamente evolutiva a una afectación multiorgánica, aunque en un porcentaje importante de los pacientes tiende a una rápida destrucción articular (el 70% presentan lesiones radiológicas a los 2 años del diagnóstico).

Tradicionalmente la AR se venía tratando inicialmente con AINE y se añadían tratamientos MEE cuando aparecían erosiones radiológicas en las articulaciones afectas. Sin embargo, en la última década varios ensayos clínicos han demostrado que los resultados clínicos son mejores cuando se inicia el tratamiento MEE lo antes posible y la utilización de tratamientos combinados cuando existe riesgo de evolución agresiva de la enfermedad. El tratamiento más utilizado es el metotrexato semanal a dosis bajas, que presenta una respuesta clínica mantenida del 50-80% y una relativamente buena tolerancia y adeherencia al tratamiento. Los otros agentes sintéticos (sales de oro, hidroxicloroquina, sulfasalacina, ciclosporina y azatioprina) se toleran peor, por lo que son abandonados por un porcentaje importante de los pacientes. Además, un porcentaje importante de los pacientes presenta una evolución desfavorable a pesar del tratamiento, por lo que se han investigado tratamientos combinados y se han introducido nuevos agentes, en especial los que se agrupan bajo la denominación de tratamientos “biológicos” o anti-FNT. Estos fármacos se toleran bien, aunque se han comunicado casos esporádicos de infecciones graves en los pacientes en tratamiento.

Los resultados de esta revisión sistemática permiten afirmar que la utilización de un MEE es eficaz, aunque no se detectan diferencias importantes en la eficacia de los distintos tratamientos disponiblesde cada categoría. Los tratamientos combinados, parecen ser más eficaces que los tratamientos en monoterapia, aunque en este caso, tampoco se ha demostrado que una combinación sea superior a las otras. Finalmente, hay que tomar en consideración las limitaciones del trabajo que los propios autores puntualizan: todos los estudios se han llevado a cabo en poblaciones muy seleccionadas y las dosis de metotrexato utilizadas en los estudios incluidos estaban por debajo de las habitualmente utilizadas en el tratamiento de la enfermedad.

Bibliografía

Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358: 903-911. R TC (s) PDF (s)
Emery P, Kvien TK. Treating rheumatoid arthritis. BMJ 2007; 335: 56-57. TC PDF
Siegel J. Comparative Effectiveness of Treatments for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med 2007; 148: 162-163. TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

La corrección temprana de la criptorquidia se asocia a un menor riesgo de cáncer testicular

Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O. Age at Surgery for Undescended Testis and Risk of Testicular Cancer. N Engl J Med 2007; 356: 1835-1841. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Es conocido que los niños que presentan una criptorquidia tienen un mayor riesgo de presentar un cáncer de testículo (CT) posteriormente, pero se desconoce si se debe a que se trata de testículos anormales de entrada o que la criptorquidia en sí misma es la causa del CT.

Objetivo

Estudiar la relación entre la edad de la corrección quirúrgica de la criptorquidia y el riesgo de desarrollar un CT.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Este estudio se llevó a cabo mediante la relación de los registros suecos de ingresos hospitalarios y de tumores, que incluyen todos los ingresos hospitalarios y tumores del país. Se incluyeron en la cohorte todos los pacientes que habían recibido un diagnóstico de criptorquidia entre 1964 y 1999 a los que se les había practicado una orquidiopexia a una edad <20 años. El periodo de observación se inició a 15 años años de edad o un año después de la orquidiopexia. Se compararon las tasas de incidencia de cáncer testicular observadas con las tasas estandarizadas de la población.

Resultados

La cohorte se constituyó con 16.983 varones que habían sido intervenidos por una criptorquidia. El seguimiento medio fue de 12,4 años. La edad media de la intervención fue de 8,5 años. Se detectaron 56 casos de CT. El número de casos que corresponderían según las tasas de incidencia estandarizadas de la población general sería de 20. A lo largo de los años, la edad de la intervención se fue reduciendo.

La razón de incidencia estandarizada para los que se operaron antes de los 13 años de edad fue de 2,23 (IC95% 1,58 a 3,06) y, para los que se operaron después de esta edad, de 5,40 (CI95% 3,20 a 8,53). La razón de incidencia estandarizada también se redujo con el paso de los años, pero en todos ellos, fue superior para los que habían sido intervenidos antes de los 13 años.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento de la criptorquidia antes de la pubertad disminuye el riesgo de CT.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por becas del Swedish Cancer Society y el Swedish Research Council, entre otros.

Comentario

La criptorquidia afecta a un 2-5% de los niños varones a término y, a los 12 meses de edad, en un 1% de los niños los testículos aún no han descendido. Estos niños tienen mayor riesgo de desarrollar CT. En un estudio se encontró que aproximadamente un 1,5% de los niños presentaban indicios de CT en el momento de la orquidiopexia, especialmente si presentaban otras malformaciones genitales, los testículos eran intraabdominales o tenían anomalías en el cariotipo. Existen dudas sobre si esta asociación se debe a un efecto deletéreo de la situación ectópica de los testículos o a que se trata de testículos anómalos de entrada. En los casos de cirptorquidia unilateral, en un 20% de los casos los tumores se dan en el testículo con un descenso normal, lo que apoyaría la idea de una anomalía subyacente.

El tratamiento de la criptorquidia se basa en la orquidipexia, con la intención de restaurar la posición correcta de los testículos, preservar la fertilidad y hacer los testículos accesibles a la exploración. En estudios previos, la relación entre la edad a la que se practicó la orquidiopexia y el riesgo de CT han obtenido resultados no concluyentes. En este estudio, los niños en los que se llevó a cabo una orquidiopexia más temprana presentaron un menor riesgo de desarrollar un tumor, lo que apoyaría la idea de que la situación ectópica del testículo podría tener un efecto nocivo sobre el mismo. A la espera de alguna revisión sistemática sobre el tema, los resultados de este estudio irían a favor de un tratamiento temprano del cuadro.

Bibliografía

Cortes D, Visfeldt J, Moller H, Thorup J. Testicular neoplasia in cryptorchid boys at primary surgery: case series. BMJ 1999; 319: 888-889. TC PDF
Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ 1997; 314: 1507-1511. R TC
Herrinton LJ, Zhao W, Husson G. Management of cryptorchism and risk of testicular cancer. Inf Terapéutica del SNS 2003; 157: 602-605. R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Son seguros los suplementos de calcio?

Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, Mason B, Horne A, Ames R et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 39440: 1-8. R TC PDF

Introducción

La ingesta de calcio se ha asociado en algunos estudios observacionales a una mejoría de varios factores de riesgo cardiovascular e incluso a un menor riesgo de eventos cardiovasculares, que, de confirmarse, podrían tener importantes repercusiones sobre la morbimortalidad cardiovascular de las mujeres, pero existen pocos datos procedentes de ensayos clínicos.

Objetivo

Estudiar los efectos de los suplementos de calcio en mujeres postmenopáusicas sanas sobre los infartos de miocardio, los AVC y la muerte súbita.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Este estudio es un análisis secundario de los resultados de un ensayo clínico diseñado para estudiar el efecto de los suplementos de calcio sobre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura en 5 años. Se invitó a participar a mujeres ≥55 años, postmenopáusicas desde >5 años y con una esperanza de vida >5 años. Se excluyó a las mujeres que ya estaban tomando tratamiento para la osteoporosis o suplementos de calcio, las que tenían alguna enfermedad renal, hepática, tiroidea, tumores o enfermedades óseas metabólicas y las que tenían niveles de 25-OH-vitamina D <25nmol/L.

Las participantes fueron distribuidas aleatoriamente a recibir 1g de calcio elemental (en forma de citrato) o un placebo. Se visitó a las pacientes semestralmente durante 5 años. En cada una de estas visitas se registraron las reacciones adversas, que se clasificaron en tres grupos:

Muerte, muerte súbita, infarto de miocardio, otro dolor torácico, AVC y TIA por separado.
Muerte súbita, infarto de miocardio, angina o dolor torácico.
Infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o muerte súbita.

Se revisaron los registros clínicos de las participantes que habían presentado alguno de estos eventos y se recuperó la causa de muerte de los certificados de defunción. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 1.471 mujeres, que se repartieron a partes casi iguales entre el grupo intervención y el grupo placebo. Algo más de 600 mujeres abandonaron el estudio antes de su finalización. Las características basales de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 74 años, un 29% eran hipertensas, un 8% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica y un 8% estaban diagnosticadas de dislipemia y un 2,5% de diabetes. El 90% de las participantes fueron seguidas durante los 5 años. En las que completaron el tratamiento el cumplimiento fue del 85%.

En las mujeres asignadas al grupo de suplementos de calcio se dieron más infartos de miocardio, tanto declarados por las pacientes y sus familiares como confirmados por el examen de los registros clínicos y se detectó una tendencia no significativa a un incremento del riesgo de AVC. Las diferencias aumentaron en las mujeres con un mejor adherencia al tratamiento. El número de mujeres a tratar para provocar un infarto de miocardio es de 44 o de 29 para provocar un evento cardiovascular. El número de mujeres a tratar para prevenir una fractura sintomática es de 50.

	Tasas (por 1.000)		Razón de tasas	P
	Calcio	Placebo	Razón de tasas	P
Infarto de miocardio	11,1	6,6	1,67 (0,98 a 2,87)	0,058
AVC	11,4	7,8	1,45 (0,88 a 2,49)	0,15
Muerte súbita	0,9	1,8	0,51 (0,10 a 2,4)	0,36
Infarto de miocardio, AVC o muerte súbita	23,3	16,3	1,43 (1,01 a 2,04)	0,043

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio en mujeres sanas de edad avanzada se asocian a un mayor riesgo de eventos cardioivasculares, que se deben tomar en consideración junto con los posibles beneficios sobre el metabolismo óseo.

Conflictos de interés

Uno de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por el Health Research Council of New Zealand.

Comentario

Las mujeres postmenopáusicas son un grupo de alto riesgo para presentar fracturas osteoporóticas, por lo que un elevado porcentaje de mujeres se encuentran en tratamiento con suplementos de calcio. Por otro lado, también se trata de un grupo de población que presenta un alto riesgo de cardiopatía isquémica. En algunos estudios observacionales se ha observado que los suplementos de calcio tienen efectos benficiosos sobre el perfil lipídico, la presión arterial e incluso los eventos cardiovasculares. De ser cierto, los suplmentos de calcio podrían ser una forma económica de prevenir estas enfermedades.

Sin embargo, el hecho de que se trate de estudios observacionales, por lo que pueden estar sometidos a numerosos sesgos, por lo que es necesario analizar los datos procedentes de ensayos clínicos. Los resultados de este estudio apuntan en sentido contrario. Se ha detectado una tendencia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres en tratamiento con calcio, que se encuentra alrededor del límite de la significación estadística, de modo que en función del crirterio de definición empleado las diferencias eran significativas o no (eventos declarados por las pacientes o eventos confirmados). En un ensayo clínico publicado previamente las mujeres asignadas al grupo de suplementos de calcio+vitamina D presentaron también una tendencia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, aunque de menor intensidad que en este estudio.

Dado el elevado número de mujeres expuestas a los suplementos de calcio, es importante que se publiquen los resultados de otros estudios para aclarar si este fármaco se asocia o no a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

Hsia J, Heiss G, Ren H, Allison M, Dolan NC, Greenland P et al. Calcium/Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Events. Circulation 2007; 115: 846-854. R TC (s) PDF (s)
Denke MA, Fox MM, Schulte MC. Short-term dietary calcium fortification increases fecal saturated fat content and reduces serum lipids in men. J Nutr 1993; 123: 1047-1053. R PDF (s)
Bostick RM, Kushi LH, Wu Y, Meyer KA, Sellers TA, Folsom AR. Relation of calcium, vitamin D, and dairy food intake to ischemic heart disease mortality among postmenopausal women. Am J Epidemiol 1999; 149: 151-161. R PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la metformina y los cambios en los estilos de vida en el tratamiento del incremento de peso asociado a los antipsicóticos atípicos

Wu RR, Zhao JP, Jin H, Shao P, Fang MS, Guo XF et al. Lifestyle Intervention and Metformin for Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299: 185-193. R TC (s) PDF (s)

Introducción

Desde su introducción en el mercado, los antipsicóticos atipicos se han ido utilizando cada vez más no sólo en psicosis establecidas, sino en el tratamiento de trastornos del comportamiento graves. Sin embargo, estos fármacos se asocian a un incremento de peso importante, que puede tener consecuencias metabólicas, por lo que es conveniente estudiar alternativas que puedan disminuir la magnitud de este problema.

Objetivo

Estudiar la eficacia de una intervención sobre el estilo de vida y de la metformina sola o en combinación en el tratamiento del aumento de peso y la sensibilidad a la insulina inducidos por los antipsicóticos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en este estudio a pacientes de 18-45 años de edad con un primer episodio de esquizofrenia (diagnosticado segun los criterios del DSM-IV), que habían ganado >10% de su peso inicial durante el primer año de tratamiento con un antipsicótico (clozapina, olanzapina, risperidona o sulpiride), se encontraban en una situación de mejoría mantenida, estaban en tratamiento con un único fármaco cuya dosis no se había modificado en >25% en los últimos 3 meses y que tenían un cuidador que se encargaba de monitorizar el cumplimiento del tratamiento.

Se excluyó a las pacientes embarazadas o en lactación, con disfunción renal, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus u otras enfermedades que pudiesen suponer un obstáculo para los cambios en el estilo de vida o con antecedentes da abuso de sustancias.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria según un esquema 2×2 a recibir:

No intervencion o una intervención psicoeducativa enfocada en el efecto que tienen los alimentos y el ejercicio sobre el peso administrada en 4 sesiones en las semanas 0, 4, 8 y 12.
Metformina (750 mg/día) o placebo.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 128 pacientes (fig. 1). El 92% completaron las 12 semanas de tratamiento, sin que se apreciasen diferencias importantes entre los grupos. Tampoco se apreciaron diferencias importantes en las características de los individuos de los cuatro grupos. La edad media era de 26 años, un 50% eran varones, la duración media de la esquizofrenia era de 9 meses, la duración media del tratamiento, 7,5 meses y el IMC medio era de 24,5.

El fármaco más prescrito fue la clozapina (fig. 2).

El peso (y el IMC) medio de los pacientes asignados al grupo placebo siguió aumentando a lo largo del estudio, mientras que en los otros tres grupos tendió a descender con diferencias estadísticamente significativas en todos los puntos (fig. 3). La circunferencia de la cintura sufrió una evolución similar, pero en el caso del grupo de intervención sobre los estilos de vida + placebo, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas a las 4 semanas. La glicemia basal tendió a disminuir en los tres grupos de intervención. Los niveles de insulina y el índice de resistencia a la insulina también tuvieron tendencia a aumentar en el grupo placebo y a disminuir en los 3 grupos de intervención.

No se detectaron diferencias en las tasas de efectos adversos entre los cuatro grupos.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones sobre el estilo de vida y la metformina, solas o por separado revierten el incremento de peso causado por los antispicóticos y que la metformina es más eficaz que la intervención sobre los estilos de vida sobre la pérdida de peso y la sensibilidad a la insulina.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la República China.

Comentario

Los antipsicóticos atípicos han desplazado en los últimos años a los neurolépticos clásicos en numerosas indicaciones entre las que se encuentran la esquizofrenia. Esta elección se basa en el supuesto mejor perfil de efectos adversos de estos fármacos, en especial en lo que hace referencia a los síntomas extrapiramidales. Sin embargo, algunos de los miembros de este grupo se asocian a un incremento de peso importante, que plantea dudas sobre las consecuencias metabólicas que pueden tener en un futuro para los pacientes tratados.

Los resultados de este estudio muestran que el incremento del ejercicio, la dieta y el tratamiento con metformina son útiles para revertir el incremento de peso que presentan estos pacientes. Sin embargo, se trata de un estudio a corto plazo (3 meses) por lo que sería conveniente disponer de estudios a más largo plazo en el que se analizase si los pacientes mantienen los cambios en el estilo de vida durante largos periodos de tiempo y si los efectos beneficiosos sobre la glicemia y la resistencia a la insulina se traducen en una menor incidencia de diabetes.

Bibliografía

Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO et al. for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209-1223. R TC (s) PDF (s) RC
Freedman R. The Choice of Antipsychotic Drugs for Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1286-1288. TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Son útiles las medidas físicas para protegerse de las infecciones respiratorias?

Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Hewak B et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008; 336: 77-80. R TC PDF

Introducción

Las infecciones respiratorias son muy frecuentes y, aunque las mayorías son benignas, las temporadas invernales en las que estas infecciones son más frecuentes, se asocian a una mayor mortalidad. Entre las medidas para evitar las infecciones se encuentran las vacunas, los antivirales y las medidas físicas.

Objetivo

Revisar la evidencia sobre la eficacia de las medidas físicas como el distanciamiento, las barreras físicas y el lavado de manos para evitar el contagio de las infecciones respiratorias.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Revisión sistemática.

Se incluyeron en este trabajo todos los estudios, sin restricción de idioma, tanto de intervención como observacionales llevados a cabo en personas de cualquier edad en los que se comparaba la eficacia de medidas físicas comparadas con otras intervenciones o con la ausencia de intervención en la prevención del contagio de las infecciones respiratorias de animal o de personas a humanos y en los que se había llevado a cabo algún intento de controlar los posibles factores de confusión. Las medidas de resultado fueron las muertes, el número de casos, la gravedad de los mismos y otras medidas de carga, como los ingresos hospitalarios. Para ello se llevó a cabo una búsqueda en el Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, OldMedline, Embase y CINAHL.

Resultados

Se identificaron 49 artículos que exponían los resultados de 51estudios (fig. 1). 12 eran ensayos clínicos, 13 eran estudios antes-después, 18 eran de cohortes y 6 eran estudios de casos y controles. La calidad de los mismos fue muy irregular y se detectaron problemas metodológicos en muchos de ellos.

Los resultados más demostrativos procedían de estudios de intervención por agregados. En ellos se demostró la eficacia de las medidas higiénicas para prevenir el contagio de infecciones respiratorias a niños <2 años (odds ratio [OR] 0,90; IC95% 0,83 a 0,97), aunque las diferencias no fueron significativos para otros niños. En otro estudio llevado a cabo en un país en vías de desarrollo se demostró la utilidad de estas medidas para prevenir las neumonías en niños <5 años (RR 0,50; IC95%0,35 a 0,65).

Varios estudios de casos y controles llevados a cabo durante la epidemia de SARS en el Extremo Oriente estudiaron la eficacia de varias medidas de salud pública para evitar la extensión de la epidemia. Las medidas que se mostraron eficaces fueron lavarse las manos >10 veces al día (OR 0,45; IC95% 0,36 a 0,57), llevar mascarilla (OR 0,35; IC95% 0,25 a 0,40), llevar mascarillas N95 (OR 0,09; IC95% 0,03 a 0,30), llevar guantes (OR 0,43; IC95% 0,29 a 0,65) y llevar trajes protectores (OR 0,23; IC95% 0,14 a 0,37). La combinación del lavado de manos, guantes, trajes y mascarillas, se asoció a una OR de 0,09 (IC95% 0,02 a 0,35). La utilización de antisépticos en el lavado de manos tuvo un efecto aditivo.

Conclusiones

Los autores concluyen que algunas medidas sencillas pueden ser útiles para evitar la diseminación de las infecciones respiratorias, aunque su mantenimiento durante largos periodos de tiempo puede ser difícil.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el Cochrane Collaboration Steering Group.

Comentario

Las infecciones respiratorias son las más frecuentes en la población general. Habitualmente son benignas, aunque las estaciones de mayor incidencia se asocian a una mayor morbimortalidad por enfermedades cardiorrespiratorias. Además, periódicamente pueden ser causa de epidemias que se pueden diseminar rápidamente por todo el munto, con una elevada mortalidad, como sucedió con la epidemia del SARS y sucede periódicamente con las pandemias gripales. Para la mayor parte de estos agentes patógenos no se dispone de vacunas, por lo que sólo se pueden prevenir mediante otro tipo de medidas más inespecíficas.

En este estudio se revisa la eficacia de algunas de ellas. Muchos de los estudios incluidos adolecían de importantes problemas metodológicos, lo que no es de extrañar, puesto que muchos se llevaron a cabo en circunstancias epidémicas. Sin embargo, los resultados apoyan que las medidas de protección pueden resultar útiles. Especialmente sencillo es el lavado frecuente de las manos, que parece ser más eficaz en los niños más pequeños, probablemente porque los hábitos higiénicos a estas edades son más deficientes. En estudios llevados a cabo en países en vías de desarrollo se ha demostrado que la utilización de jabón aumenta la eficacia de la medida y que también era útil para prevenir infecciones digestivas en niños. También ha demostrado su eficacia en la prevención de infecciones respiratorias en comunidades cerradas, como los campamentos militares. Por otro lado, el lavado de manos ha demostrado ser una de las medidas más eficaces para prevenir la diseminación de las infecciones nosocomiales.

En cuanto al otro tipo de medidas estudiadas, parece que las barreras mecánicas también resultan útiles, aunque en el caso de las mascarillas los autores no comentan el tipo de mascarillas utilizadas en los estudios. En cuanto a otras medidas como el control de fronteras, cierres de colegios, etc., los problemas metodológicos de los estudios sobre el tema impiden extraer conclusiones claras.

Bibliografía

Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, Hoekstra RM. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 225-233. R TC PDF RC
Dawes M. Using physical barriers to reduce the spread of respiratory viruses. BMJ 2008; 336: 55-56. TC (s) PDF (s)
Ryan MAK, Christian RS, Wohlrabe J. Handwashing and respiratory illness among young adults in military training. Am J Prev Med 2001; 21: 79-83. R PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Introducción

Objetivo

Perfil del estudio

Métodos

Resultados

Conclusiones

Conflictos de interés

Comentario

Bibliografía

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Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en países en vías de desarrollo

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Relación entre el IMC y el riesgo de cáncer

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