Eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de fracturas


Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-666.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

A pesar de la amplia utilización de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas osteoporóticas, los resultados de los estudios sobre su eficacia son contradictorios.

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura para cuantificar la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas y sobre la masa ósea en adultos de ≥50 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, Current Content, CINAHL, DARE, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Cochrane Database of Systematic Reviews) y en las listas de referencias de los artículos identificados para localizar todos los artículos sobre calcio y vitamina D publicados en cualquier idioma. Se incluyeron en el estudio los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparaba el efecto de los suplementos de calcio solo o con vitamina D, que utilizaban como variable de resultado las tasas de fractura o la densidad mineral ósea (MO) e incluyeron personas≥50 años.

Se excluyeron los trabajos que eran duplicados, que no usaron un grupo placebo, utliizaron como intervención el calcio dietético, o utilizaron los suplementos de calcio como una parte de un tratamiento más complejo (por ejemplo, con fármacos antirresortivos), los que se llevaron a cabo sobre osteoporosis secundaria (por ejemplo, por corticoides) o utilizaron sólo la vitamina D sin suplementos de calcio.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 29 publicaciones que incluían 63.897personas (fig.1). La edad media de los participantes fue de 68 años, la mayor parte eran mujeres y el riesgo medio de fracturas fue del 16%. La duración media de los estudios fue de 3,5 años. En 13 de los estudios se utilizaron sólo suplementos de calcio, mientras que en los restantes se utilizaron combinados con vitamina D. La calidad de los estudios que utilizaban como resultado las fracturas fue superior que los que utilizaron la MO.

Los suplementos de calcio solos o con vitamina D se asociaron a una reducción del riesgo de fractura del 12% (RR 0,88; IC95% 0,83 a 0,95; P=0,0004). De la misma manera, se asociaron a una reducción en la pérdida de masa ósea del 0,54% (IC95% 0,35 a 0,73; p<0,0001) en cadera y del 1,19% (IC95% 0,76 a 1,61; p<0,0001) en columna.

Las personas que observaron una mejor adherencia al tratamiento presentaron mayores reducciones en el riesgo de fracturas. No se apreciaron diferencias en la eficacia de los suplementos en relación con el sexo, la localización de las fracturas o los antecedentes de fracturas previas. Los suplementos fueron más eficaces en las personas de edad más avanzada (>70 años), con una baja ingesta de calcio, con niveles bajos de vitamina D en suero y en los trabajos en los que se utillizaron dosis más elevadas de calcio (1.200 mg/día).

A pesar de que se detectaron indicios de sesgo de publicación, los autores estiman que el número de estudios necesarios para anular la diferencia observada era tan alto que era improbable que se hubiese dado esta situación. Los resultados en los estudios de calidad más alta y más baja difirieron poco.

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio con o sin vitamina D son eficaces en el tratamiento preventivo de las fracturas en los pacientes con osteoporosis >50 años y que los resultados óptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200 mg/d de calcio y ≥800 U/d de vitamina D.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Gobierno de Australia.

Comentario

Las fracturas osteoporóticas suponen un problema sanitario y económico importante, por lo que es deseable disponer de estrategias preventivas eficaces. Sin embargo, el coste de algunos de los fármacos empleados en su prevención puede ser tan elevado como el de las fracturas que se puedan evitar, lo que hace que queden fuera del alcance de los países con un nivel económico más bajo.

En los pacientes de edad avanzada se ha detectado una ingesta deficiente de calcio y niveles bajos de vitamina D, que pueden predisponer a las fracturas. Por otro lado, los suplementos de calcio y vitamina D tienen un precio mucho más bajo que otros grupos de fármacos utilizados en la prevención de fracturas osteoporóticas. Sin embargo, los resultados de los estudios (y metaanálisis) publicados sobre el tema han sido contradictorios. En este metaanálisis se ha observado un efecto beneficioso de los suplementos de calcio y vitamina D tanto sobre la MO como sobre el riesgo de fractura. El NNT para prevenir una fractura es de 63 pacientes durante 3,5 años.

Los autores atribuyen las diferencias sobre otros estudios publicados previamente a que éste es el metaanálisis más amplio publicado y a que en los otros se habían excluido muchos estudios. Por lo tanto, parece razonable utilizar los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de al menos 1.200 mg/800 U/d en pacientes con osteoporosis.

Bibliografía

  1. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA 2005; 293: 2257-2264.  R   TC (s)   PDF (s)
  2. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-683.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  3. Finkelstein JS. Calcium plus Vitamin D for Postmenopausal Women — Bone Appétit?. N Engl J Med 2006; 354: 750-752.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net

¿Son seguros los suplementos de calcio?


Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, Mason B, Horne A, Ames R et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 39440: 1-8.  R   TC   PDF

Introducción

La ingesta de calcio se ha asociado en algunos estudios observacionales a una mejoría de varios factores de riesgo cardiovascular e incluso a un menor riesgo de eventos cardiovasculares, que, de confirmarse, podrían tener importantes repercusiones sobre la morbimortalidad cardiovascular de las mujeres, pero existen pocos datos procedentes de ensayos clínicos.

Objetivo

Estudiar los efectos de los suplementos de calcio en mujeres postmenopáusicas sanas sobre los infartos de miocardio, los AVC y la muerte súbita.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Este estudio es un análisis secundario de los resultados de un ensayo clínico diseñado para estudiar el efecto de los suplementos de calcio sobre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura en 5 años. Se invitó a participar a mujeres ≥55 años, postmenopáusicas desde >5 años y con una esperanza de vida >5 años. Se excluyó a las mujeres que ya estaban tomando tratamiento para la osteoporosis o suplementos de calcio, las que tenían alguna enfermedad renal, hepática, tiroidea, tumores o enfermedades óseas metabólicas y las que tenían niveles de 25-OH-vitamina D <25nmol/L.

Las participantes fueron distribuidas aleatoriamente a recibir 1g de calcio elemental (en forma de citrato) o un placebo. Se visitó a las pacientes semestralmente durante 5 años. En cada una de estas visitas se registraron las reacciones adversas, que se clasificaron en tres grupos:

  • Muerte, muerte súbita, infarto de miocardio, otro dolor torácico, AVC y TIA por separado.
  • Muerte súbita, infarto de miocardio, angina o dolor torácico.
  • Infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o muerte súbita.

Se revisaron los registros clínicos de las participantes que habían presentado alguno de estos eventos y se recuperó la causa de muerte de los certificados de defunción. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 1.471 mujeres, que se repartieron a partes casi iguales entre el grupo intervención y el grupo placebo. Algo más de 600 mujeres abandonaron el estudio antes de su finalización. Las características basales de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 74 años, un 29% eran hipertensas, un 8% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica y un 8% estaban diagnosticadas de dislipemia y un 2,5% de diabetes. El 90% de las participantes fueron seguidas durante los 5 años. En las que completaron el tratamiento el cumplimiento fue del 85%.

En las mujeres asignadas al grupo de suplementos de calcio se dieron más infartos de miocardio, tanto declarados por las pacientes y sus familiares como confirmados por el examen de los registros clínicos y se detectó una tendencia no significativa a un incremento del riesgo de AVC. Las diferencias aumentaron en las mujeres con un mejor adherencia al tratamiento. El número de mujeres a tratar para provocar un infarto de miocardio es de 44 o de 29 para provocar un evento cardiovascular. El número de mujeres a tratar para prevenir una fractura sintomática es de 50.

Tasas (por 1.000) Razón de tasas P
Calcio Placebo
Infarto de miocardio 11,1 6,6 1,67 (0,98 a 2,87) 0,058
AVC 11,4 7,8 1,45 (0,88 a 2,49) 0,15
Muerte súbita 0,9 1,8 0,51 (0,10 a 2,4) 0,36
Infarto de miocardio, AVC o muerte súbita 23,3 16,3 1,43 (1,01 a 2,04) 0,043

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio en mujeres sanas de edad avanzada se asocian a un mayor riesgo de eventos cardioivasculares, que se deben tomar en consideración junto con los posibles beneficios sobre el metabolismo óseo.

Conflictos de interés

Uno de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por el Health Research Council of New Zealand.

Comentario

Las mujeres postmenopáusicas son un grupo de alto riesgo para presentar fracturas osteoporóticas, por lo que un elevado porcentaje de mujeres se encuentran en tratamiento con suplementos de calcio. Por otro lado, también se trata de un grupo de población que presenta un alto riesgo de cardiopatía isquémica. En algunos estudios observacionales se ha observado que los suplementos de calcio tienen efectos benficiosos sobre el perfil lipídico, la presión arterial e incluso los eventos cardiovasculares. De ser cierto, los suplmentos de calcio podrían ser una forma económica de prevenir estas enfermedades.

Sin embargo, el hecho de que se trate de estudios observacionales, por lo que pueden estar sometidos a numerosos sesgos, por lo que es necesario analizar los datos procedentes de ensayos clínicos. Los resultados de este estudio apuntan en sentido contrario. Se ha detectado una tendencia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres en tratamiento con calcio, que se encuentra alrededor del límite de la significación estadística, de modo que en función del crirterio de definición empleado las diferencias eran significativas o no (eventos declarados por las pacientes o eventos confirmados). En un ensayo clínico publicado previamente las mujeres asignadas al grupo de suplementos de calcio+vitamina D presentaron también una tendencia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, aunque de menor intensidad que en este estudio.

Dado el elevado número de mujeres expuestas a los suplementos de calcio, es importante que se publiquen los resultados de otros estudios para aclarar si este fármaco se asocia o no a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

  1. Hsia J, Heiss G, Ren H, Allison M, Dolan NC, Greenland P et al. Calcium/Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Events. Circulation 2007; 115: 846-854.  R   TC (s)   PDF (s)
  2. Denke MA, Fox MM, Schulte MC. Short-term dietary calcium fortification increases fecal saturated fat content and reduces serum lipids in men. J Nutr 1993; 123: 1047-1053.  R   PDF (s)
  3. Bostick RM, Kushi LH, Wu Y, Meyer KA, Sellers TA, Folsom AR. Relation of calcium, vitamin D, and dairy food intake to ischemic heart disease mortality among postmenopausal women. Am J Epidemiol 1999; 149: 151-161.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

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Calcio y fracturas


1000 mg calcium/400 IU vit D not very effective for fracture prevention (WHI)
Clinical Question:
Does supplementation with 1000 mg calcium and 400 IU vitamin D reduce the risk of fracture in healthy women?
Bottom Line:
The ability of a small dose of calcium and vitamin D to prevent fractures in healthy community−dwelling women is modest
at best. This study used a relatively low dose of vitamin D (less than the 700 IU to 800 IU found most beneficial in
previous studies), and the patients were generally at low risk of fracture. Perhaps that explains the discordance of these
findings with the bulk of the literature on this topic. (LOE = 1b)
Reference:
Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al, for the Women’s Health Initiative Investigators. Calcium plus vitamin D
supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669−83.
Study Design:
Randomized controlled trial (double−blinded)
Funding:
Government
Allocation:
Uncertain
Setting:
Population−based
Synopsis:
A previous meta−analysis limited to studies in which women received more than 400 IU of vitamin D found a significant
37% reduction in vertebral fractures (Endocr Rev 2002;23:560−69). In this substudy of the Women’s Health Initiative,
36,282 women were randomized to receive either 1000 mg calcium and 400 IU vitamin D per day or placebo. The study
had 85% power to detect an 18% decrease in hip fractures and 99% power to detect an 18% decrease in total fractures.
The primary outcome was the number of hip fractures and a secondary outcome was total fractures. Fractures of the ribs,
sternum, skull, face, fingers, toes, and cervical vertebrae did not contribute toward the total fracture number. The groups
were balanced at the start of the study, analysis was by intention to treat, and the number of patients who dropped out or
were lost to follow−up was modest (approximately 500 in each group). After a mean of 7 years, there was a
nonsignificant trend toward fewer hip fractures (0.14% vs 0.16% per year; hazard ratio [HR] = 0.88; 95% CI, 0.72 − 1.08)
and a similar nonsignificant trend toward fewer total fractures (1.64% vs 1.70%). The authors did quite a bit of
data−dredging (ie, post−hoc subgroup analyses) and found that if there was any benefit, it was among older women and
women who fell less often. Women who were adherent to the calcium and vitamin D regimen also had fewer hip fractures
(relative risk = 0.71; 95% CI, 0.52 − 0.97). The total intake of calcium and vitamin D from diet and supplements varied
considerably, with no clear trend toward greater benefit in women ingesting more of either substance. Interestingly,
all−cause mortality was lower in the supplement group, although this didn’t quite reach statistical significance (HR = 0.91;
95% CI, 0.83 − 1.01). Not surprisingly, women in the supplement group had 17% more kidney stones. A subgroup also
had regular bone mineral density measurements, which showed greater preservation of bone density among women
taking the supplements.
PMID: 16481635
Delivered as Daily InfoPOEM: 2006−04−05