Tag: Cochrane Collaboration

Sistema GRADE: Metodología


Via: Galo Sanchez

Autores: Andrea Juliana Sanabria, David Rigau,Rafael Rotaeche, AnnaSelva, Mercè Marzo-Castillejo y PabloAlonso-Coello.

 

Sistema GRADE [en español]

https://www.scribd.com/embeds/266578635/content?start_page=1&view_mode=scroll&show_recommendations=true

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Sesgos en los estudios de información


Published on Feb 20, 2013

Seminario virtual 6: Sesgos en los estudios de intervención, con Mª José Martínez (grabado el día 13 de febrero de 2013, a las 10h EST).

Dentro del acuerdo entre la Asociación Colaboración Cochrane Iberoamericana-Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) y la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) para la cooperación técnica orientada a fortalecer la investigación para la salud pública, durante el período 2012-2013 se llevan a cabo varias actuaciones orientadas en dos líneas principales: el Premio OPS-Cochrane y la realización de una serie de actividades formativas en formato de talleres virtuales.

A. Incentivar la producción de Revisiones Sistemáticas Cochrane que llenen lagunas en el conocimiento en temas prioritarios identificados por OPS/OMS. Esto incluye la entrega del Premio OPS- Red Cochrane Iberoamericana con el tema “Prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles a través de estilos de vida saludables” durante el Coloquio Cochrane en Quebec, Canadá en 2013.

B. Capacitación de investigadores y personal que apoyan los sistemas nacionales de investigación en salud y a la OPS, a través de talleres virtuales que cubran temas de metodología de la investigación como presentación de propuestas de investigación, revisión crítica de la literatura científica, desarrollo de guías, registro de estudios clínicos, sistema GRADE.

La lista de seminarios virtuales se encuentra en http://cochrane.es/ACUERDO_OPS_CCIB

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Guías de Práctica Clínica


Published on Jan 30, 2013

David Rigau elabora sobre las Guías de Práctica Clínica en esta grabación del 4o Seminario Web del acuerdo entre la Colaboración Cochrane Iberoamericana con la Organización Panamericana de la Salud, orientado a impulsar la Política de Investigación para la Salud de la OPS.

Las guías de práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática, con el propósito de guiar a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas concretas.(1) Son pues herramientas de ayuda en las decisiones clínicas, y no un conjunto de normas rígidas, y se caracterizan por su flexibilidad aplicabilidad clínica, claridad, documentación y de una revisión planificada.(2)

Las Guías suelen ser una combinación de la experiencia profesional y de revisión de la evidencia científica y aunque se ha tratado de utilizar una clasificación entre Guias basadas en la opinión de expertos, basadas en el consenso y basadas en la evidencia, son difíciles de diferenciar y coexisten en el mismo documento aspectos de los tres tipos.(3)

En la elaboración y evaluación de las GPC (2,4,5) son aspectos fundamentales:

  • La existencia de una revisión sistemática con un análisis de la evidencia científica disponible.
  • La identificación de todos los posibles resultados clínicos, considerando los beneficios y efectos secundarios de las diferentes intervenciones.
  • La factibilidad.
  • La existencia de un proceso de revisión externa, la práctica de prueba piloto y la diseminación a los profesionales y posibles usuarios.

Recursos sobre Guías de Práctica Clínica en Internet:

En Castellano

Grupos de desarrollo y/o recopilación

Recursos sobre elaboración y evaluación

Referencias

(1) Field MJ, Lohr KN,eds.Clinical practice guidelines.Directions for a new program.Washington,DC:National Academy Press,1990

(2) A.J. Jovell.M-D.Navarro-Rubio M.Aymerich;M.Serra Prat.Metodología de diseño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Aten Primaria 1997;20:259-266

(3) J.F. García Gutierrez;R.Bravo Toledo.Guías de práctica Clínica en Internet.Aten Primaria 2001;28:74-79

(4) Guías para usuarios de la literatura médicaVIII.Cómo utilizar las guíasd e práctica clínicaA.¿Son válidas sus recomendaciones?Robert S.A.Hayward,MD,MPH;Markc C. Wilson,MD,MPH;Sean R. Tunis,MD,MSc;Eric B.BAss,MD,MPH y Gordon H. Guyatt,MD,MSc,por el Evidence-Based Medicine Working Group.(JAMA 1995;274:570-574) JAMA(ed.esp)1997 77-82. referencias completa¡¡¡

(5) Guías para usuarios de la literatura médicaVIII.Cómo utilizar las guías de práctica clínica B.¿Cuales son sus recomendaciones?¿Me ayudarán en la asistencia a mis pacientes?Markc C. Wilson,MD,MPH;Robert S.A.Hayward,MD,MPH;Sean R. Tunis,MD,MSc;Eric B.BAss,MD,MPH y Gordon H. Guyatt,MD,MSc,por el Evidence-Based Medicine Working Group.(JAMA 1995;274:1630-1632) JAMA(ed.esp)1997 77-82.

 

El Metanálisis


Published on Dec 12, 2012

En este webinario Martha Roque explicó qué es un meta-análisis, cómo valorarlo, qué tipos de meta-análisis hay y para que se usan. l meta-análisis (MA) es un método de investigación relativamente nuevo que ha sido aplicado en campos tan diversos como la Física, la Psicología y posteriormente en Biomedicina.

El término fue introducido por Glass en el año 1976 y se define como el proceso de combinar los resultados de diversos estudios relacionados con el propósito de llegar a una conclusión.1 El MA es en su esencia una revisión bibliográfica, pero a diferencia del método clásico que ésta utiliza, consistente en comentar, analizar y comparar descriptivamente ensayos clínicos individuales, el MA relaciona sistemáticamente y cuantifica gran diversidad de resultados y ofrece conclusiones cuantitativas y cualitativas sobre el aspecto estudiado. En la literatura médica actual existe la tendencia a incrementar la frecuencia de aparición de estudios que utilizan esta técnica.

DEFINICIONES Y SINONIMOS

Existen diferentes definiciones del término, que adecuan su empleo a las disciplinas biomédicas. Sack lo define como: “nueva disciplina científica que revisa críticamente y combina estadísticamente los resultados de investigaciones previas”;2 para Laporte es: “integración estructurada y sistemática de la información obtenida en diferentes estudios sobre un problema determina do. Tipo de revisión sobre una cuestión que debe dar una estimación cuantitativa y sintética de todos los estudios disponibles”3 y Spilker lo considera: “proceso de ir combinando de forma sistemática y evaluar los resultados de ensayos clínicos que ya han sido terminados y puede ser considerado como un resumen cuantitativo de estas investiga ciones”.4 Un término semejante al de meta-análisis utilizado principalmente en el Reino Unido es el de overview (visión o revisión de conjunto), aunque hay autores que lo utilizan para diferenciar el MA de los estudios que no han sido realizados exactamente sobre la misma enfermedad, sino sobre enfermedades similares, o que pudieran ser consecuencia de la acción de los mismos factores de riesgo y de una evolución etiopatogénica paralela.3

UTILIDAD

El meta-análisis constituye un intento de resolver contradicciones entre los resultados de diferentes investigaciones que evalúan la eficacia de una intervención terapéutica sobre un determinado tipo de paciente y en muchos casos permite utilizar de modo más eficiente la información proveniente de varios estudios.

La gran mayoría de los ensayos clínicos que se publican, tienen un tamaño muestral muy pequeño para dar respuestas definitivas a la gran cantidad de interrogantes que tienen los clínicos y el MA, al combinar estos limitados estudios permite llegar a conclusiones más confiables.

El MA tiene un poder estadístico superior al de los ensayos, lo que lo hace especialmente útil para realizar análisis de subgrupos, raras veces posibles con un solo ensayo clínico controlado; pero que pudieran ser realizados con el MA, siempre que la hipótesis se elabore independientemente de los datos. La necesidad de un MA es particularmente aguda cuando los estudios son inconclusivos individual mente, o cuando sus resultados son mutuamente contradictorios.

Otras aplicaciones posibles del MA consisten en valorar de forma objetiva la necesidad de realizar un nuevo ensayo clínico, ayudar a calcular el tamaño de la muestra para resolver el problema planteado y en casos de estudios con resultados positivos , estimar el tamaño del efecto del tratamiento con mayor precisión.3-6

LIMITACIONES. ERRORES Y SESGOS MAS COMUNES

Como todo método de inferencia el meta-análisis tiene sus problemas y limitaciones. Uno de los principales problemas es que al ser un estudio que generalmente se ejecuta de forma retrospectiva, tiene una posibilidad mayor de introducir sesgos (error sistemático).4,7 Otros problemas de importancia son los que se derivan del procedimiento de combinar datos de múltiples ensayos clínicos entre los cuales pudiera haber diferencias en cuanto a criterios diagnósticos, dosis utilizada, duración del tratamiento, parámetros para medir eficacia, y otros.

El llamado sesgo de publicación es otra gran fuente de errores pues existe la tendencia a creer que los ensayos clínicos realmente realizados son sola mente los que han sido publicados. Muchos ensayos clínicos no son publica dos por diversas causas, especialmente aquellos que no registran diferencias entre los distintos grupos de tratamiento. De este modo, los MA que incluyen sólo los resultados de ensayos clínicos publicados pueden tender a sobreestimar el efecto del tratamiento experimental.

Otra posibilidad de sesgo consiste en duplicar la extracción de datos por parte del investigador que va a realizar el MA. Esto ocurre con frecuencia con los ensayos clínicos multicéntricos en los que además de sus resultados generales, cada centro participante puede publicar individualmente sus resultados de forma independiente.3-9

ASPECTOS METODOLOGICOS

Aunque en el momento actual no existe una metodología única para diseñar un meta-análisis, existen pasos que la mayoría de los investigadores consideran esenciales para su correcta ejecución.4,6,10

  1. Desarrollo de un protocolo para conducir el MA, que identifique los objetivos y describa los métodos que serán utilizados durante el estudio.
  2. Identificar las fuentes de material bibliográfico que serán motivo de revisión, como por ejemplo: bases de datos en ordenadores, índexes, catálogos, tesis, trabajos de diploma, trabajos de terminación de residencia, revistas y otras, así como determinar qué investigadores serán contactados para localizar información sobre ensayos clínicos no publicados o publicados en revistas u otros materiales que no aparecen en los catálogos y otras fuentes de información. La revisión bibliográfica debe abarcar toda la información disponible a nivel mundial, sobre el tema y estar estrictamente actualizada.
  3. Definir los criterios de selección de los ensayos clínicos que deben ser incluidos en el MA (criterios de inclusión y exclusión). Generalmente se elabora una guía que permite evaluar la calidad del ensayo median te una escala de puntos.
  4. Seleccionar investigadores independientes que lean, clasifiquen, codifiquen, cuantifiquen y finalmente evalúen y elijan el grupo de ensayos clínicos que serán incluidos en el MA.
  5. Elaborar una guía de los datos que deben ser recolectados de los ensayos clínicos escogidos para ser procesados en el MA.
  6. Combinar los resultados obtenidos y asegurar la calidad de los datos y su procesamiento estadístico adecuado.
  7. Analizar e interpretar los resultados del MA.
  8. Llegar a conclusiones y dar recomendaciones.
  9. Elaborar el informe final y publicar el MA.

ESTADISTICA

En el MA existen 2 alternativas para combinar y procesar los resultados de diferentes ensayos, y se debe trabajar con ambas.

  1. Asumir que todos los ensayos estiman y muestran un efecto uniforme, debido al uso de un mismo tratamiento (modelo de efecto fijo). Se utiliza el método de Mantel-Haentzel-Peto.
  2. Reconocer que los ensayos pueden ser heterogéneos al mostrar el efecto ante un tratamiento (modelo de efectos aleatorios). Se utiliza el método de Cochran-Dersimonian-Laird.

Si ambos tipos de métodos conducen a conclusiones similares se puede atribuir una mayor confianza a los resultados. Sin embargo, cuando existen diferencias entre los resultados obtenidos con ambos modelos se evidencia la heterogeneidad de los estudios, lo que disminuye la confiabilidad en los resulta dos del MA.6,8

El meta-análisis, a pesar de ser un proceder que no está exento de la posibilidad de error, permite realizar un análisis cuantitativo de diferentes estudios sobre un problema clínico y constituir un criterio más para tener en cuenta a la hora de evaluar un tipo de intervención terapéutica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Glass CV. Primary, secundary and meta-analysis of research. Educ Res 1976;5:3-8.
  2. Sacks HS, Ancona VA, Berrier J, Nagalingam R, Chalmers TC. Meta-analyses of randomized controlled trials. N Engl J Med 1987;316(8):450-5.
  3. Laporte JR. Principios básicos de investigación clínica. Madrid: Ergon, 1993:41-82.
  4. Spilker B. Guide to clinical trials. New York: Raven, 1991:793-800.
  5. Liberati A. La meta-analidi in medicina. Ric Prac 1986;11:143-52.
  6. L’Abbé KA, Detsky AS, O’Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann Intern Med 1987;107:224-33.
  7. Gálvez R, Delgado M. Estudio de casos y controles. En: Piedrola Gil G. y cols. eds. Medicina Preventiva y Salud Pública. 8 ed. Barcelona: Salvat, 1990:115-24.
  8. Pocock SJ. Hughes MD. Estimation issues in clinical trials and overviews. Stat Med 1990;9:657-71.
  9. Leizorovicz A, Haugh MC, Boissel JP. Meta-analysis and multiple publication of clinical trial reports. Lancet 1992;340:1102-3.
  10. Gelber RD, Goldhirsch A. The concept of a overview of cancer clinical trial with special emphasis on early breast cancer. J Clin Oncol 1986;4(11):1696-1703.

Nonpharmacologic Treatment of Functional Abdominal Pain Disorders: A Systematic Review. Pediatrics


BACKGROUND AND

OBJECTIVE: Various nonpharmacologic treatments are available for pediatric abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders (AP–FGIDs). Data on efficacy and safety are scarce. The goal of this study was to summarize the evidence regarding nonpharmacologic interventions for pediatric AP-FGIDs: lifestyle interventions, dietary interventions, behavioral interventions, prebiotics and probiotics, and alternative medicine.
METHODS: Searches were conducted of the Medline and Cochrane Library databases. Systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs) concerning nonpharmacologic therapies in children (aged 3-18 years) with AP-FGIDs were included, and data were extracted on participants, interventions, and outcomes. The quality of evidence was assessed by using the GRADE approach.
RESULTS: Twenty-four RCTs were found that included 1390 children. Significant improvement of abdominal pain was reported after hypnotherapy compared with standard care/wait-list approaches and after cognitive behavioral therapy compared with a variety of control treatments/wait-list approaches. Written self-disclosure improved pain frequency at the 6-month follow-up only. Compared with placebo, Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) and VSL#3 were associated with significantly more treatment responders (LGG relative risk: 1.31 [95% confidence interval: 1.08 to 1.59]; VSL#3: P < .05). Guar gum significantly improved irritable bowel syndrome symptom frequency; however, no effect was found for other fiber supplements (relative risk: 1.17 [95% confidence interval: 0.75 to 1.81]) or a lactose-free diet. Functional disability was not significantly decreased after yoga compared with a wait-list approach. No studies were found concerning lifestyle interventions; gluten-, histamine-, or carbonic acid-free diets; fluid intake; or prebiotics. No serious adverse effects were reported. The quality of evidence was found to be very low to moderate.
CONCLUSIONS: Although high-quality studies are lacking, some evidence shows efficacy of hypnotherapy, cognitive behavioral therapy, and probiotics (LGG and VSL#3) in pediatric AP-FGIDs. Data on fiber supplements are inconclusive.

Rutten JM, Korterink JJ, Venmans LM, et al. Nonpharmacologic Treatment of Functional Abdominal Pain Disorders: A Systematic Review. Pediatrics. 2015 Mar;135(3):522-535. Epub 2015 Feb 9. (Review) PMID: 25667239

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