En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio


University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico;  asma:farmacoterapia;  esquema de medicación 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

  1. En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
  2. Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

  1. El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
    • Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
    • Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
  2. Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
  3. Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
    • Placebo inicialmente y después corticoides.
    • Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
  4. Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
  5. La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
  6. Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

  • Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
  • En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
  • Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
  • Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
  • Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

  1. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
  2. Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
  3. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net  

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma,  el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio


University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico;  asma:farmacoterapia;  esquema de medicación 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

  1. En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
  2. Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

  1. El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
    • Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
    • Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
  2. Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
  3. Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
    • Placebo inicialmente y después corticoides.
    • Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
  4. Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
  5. La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
  6. Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

  • Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
  • En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
  • Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
  • Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
  • Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

  1. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
  2. Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
  3. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net  

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma,  el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

Physician's First Watch


Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Amoxicillin or budesonide, either alone or in combination, doesn’t improve symptoms of acute sinusitis, according to a randomized, double-blind trial in JAMA.

The study included some 200 patients over age 15, from 58 family practices in the U.K., who met clinical criteria for acute sinusitis (at least two of the following: unilateral or bilateral purulent nasal discharge, unilateral pain, and intranasal pus). The patients were assigned to receive the antibiotic amoxicillin, the topical nasal steroid budesonide, both, or placebos. Patients with recurrent sinusitis were excluded.

The proportion of patients with symptoms lasting 10 days or more did not differ among the four groups. Overall, 40% of patients were cured at 1 week, with no differences among groups.

An editorialist notes that certain subgroups of patients may benefit from antibiotics or topical steroids, but until such subgroups are identified, “cautious use of antibiotics in the general practice setting for patients with sinusitis is warranted.”

JAMA article (Free)

JAMA editorial (Subscription required)

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

Maintaining cardiorespiratory fitness may be at least as important as avoiding obesity in reducing mortality among the aged, researchers report in JAMA.

A cohort of some 2600 adults aged 60 or older underwent a baseline health exam and exercise testing. After a mean follow-up of 12 years, the authors write, “both fitness and BMI were strong and independent predictors of all-cause mortality,” regardless of other measures of adiposity, such as body-fat percentage. They also found that people who were fit and obese had a lower risk for all-cause death than did people who were unfit and normal weight or lean.

They conclude: “It may be possible to reduce all-cause death rates among older adults, including those who are obese, by promoting regular physical activity, such as brisk walking for 30 minutes or more on most days of the week.”

JAMA article (Free abstract; full text requires subscription)

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

The antidiuretic drug desmopressin acetate increases the risk for severe hyponatremia in some patients, the FDA said on Tuesday.

The agency has reviewed some 60 incidents of hyponatremia-related seizures linked to desmopressin. Two-thirds of the cases were in patients who had a disease or were taking drugs also associated with hyponatremia or seizures; over half were associated with the intranasal formulation.

The FDA recommends that:

  • children with primary nocturnal enuresis not be given the intranasal formulation, and that physicians “should consider other options”;
  • patients taking desmopressin tablets stop treatment during periods of fluid and electrolyte imbalance (e.g., fever, recurrent diarrhea or vomiting, intense exercise, or other conditions associated with increased water intake);
  • all formulations be used cautiously in patients “with habitual or psychogenic polydipsia or in patients who are taking drugs that may cause them to drink more fluids, such as tricyclic antidepressants and [SSRIs].”

FDA alert (Free)

Physician’s First Watch


Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

Antibiotic, Nasal Steroid Not Effective for Treating Acute Sinusitis

Amoxicillin or budesonide, either alone or in combination, doesn’t improve symptoms of acute sinusitis, according to a randomized, double-blind trial in JAMA.

The study included some 200 patients over age 15, from 58 family practices in the U.K., who met clinical criteria for acute sinusitis (at least two of the following: unilateral or bilateral purulent nasal discharge, unilateral pain, and intranasal pus). The patients were assigned to receive the antibiotic amoxicillin, the topical nasal steroid budesonide, both, or placebos. Patients with recurrent sinusitis were excluded.

The proportion of patients with symptoms lasting 10 days or more did not differ among the four groups. Overall, 40% of patients were cured at 1 week, with no differences among groups.

An editorialist notes that certain subgroups of patients may benefit from antibiotics or topical steroids, but until such subgroups are identified, “cautious use of antibiotics in the general practice setting for patients with sinusitis is warranted.”

JAMA article (Free)

JAMA editorial (Subscription required)

Fitness Strongly Predicts Mortality Risk in the Elderly, Regardless of Adiposity

Maintaining cardiorespiratory fitness may be at least as important as avoiding obesity in reducing mortality among the aged, researchers report in JAMA.

A cohort of some 2600 adults aged 60 or older underwent a baseline health exam and exercise testing. After a mean follow-up of 12 years, the authors write, “both fitness and BMI were strong and independent predictors of all-cause mortality,” regardless of other measures of adiposity, such as body-fat percentage. They also found that people who were fit and obese had a lower risk for all-cause death than did people who were unfit and normal weight or lean.

They conclude: “It may be possible to reduce all-cause death rates among older adults, including those who are obese, by promoting regular physical activity, such as brisk walking for 30 minutes or more on most days of the week.”

JAMA article (Free abstract; full text requires subscription)

FDA: Desmopressin Increases Risk for Hyponatremia

The antidiuretic drug desmopressin acetate increases the risk for severe hyponatremia in some patients, the FDA said on Tuesday.

The agency has reviewed some 60 incidents of hyponatremia-related seizures linked to desmopressin. Two-thirds of the cases were in patients who had a disease or were taking drugs also associated with hyponatremia or seizures; over half were associated with the intranasal formulation.

The FDA recommends that:

  • children with primary nocturnal enuresis not be given the intranasal formulation, and that physicians “should consider other options”;
  • patients taking desmopressin tablets stop treatment during periods of fluid and electrolyte imbalance (e.g., fever, recurrent diarrhea or vomiting, intense exercise, or other conditions associated with increased water intake);
  • all formulations be used cautiously in patients “with habitual or psychogenic polydipsia or in patients who are taking drugs that may cause them to drink more fluids, such as tricyclic antidepressants and [SSRIs].”

FDA alert (Free)

Teriparatide y alendronato en osteoporosis por corticoides


Background Bisphosphonate therapy is the current standard of care for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Studies of anabolic therapy in patients who are receiving long-term glucocorticoids and are at high risk for fracture are lacking.

Methods In an 18-month randomized, double-blind, controlled trial, we compared teriparatide with alendronate in 428 women and men with osteoporosis (ages, 22 to 89 years) who had received glucocorticoids for at least 3 months (prednisone equivalent, 5 mg daily or more). A total of 214 patients received 20 µg of teriparatide once daily, and 214 received 10 mg of alendronate once daily. The primary outcome was the change in bone mineral density at the lumbar spine. Secondary outcomes included changes in bone mineral density at the total hip and in markers of bone turnover, the time to changes in bone mineral density, the incidence of fractures, and safety.

Results At the last measurement, the mean (±SE) bone mineral density at the lumbar spine had increased more in the teriparatide group than in the alendronate group (7.2±0.7% vs. 3.4±0.7%, P<0.001). A significant difference between the groups was reached by 6 months (P<0.001). At 12 months, bone mineral density at the total hip had increased more in the teriparatide group. Fewer new vertebral fractures occurred in the teriparatide group than in the alendronate group (0.6% vs. 6.1%, P=0.004); the incidence of nonvertebral fractures was similar in the two groups (5.6% vs. 3.7%, P=0.36). Significantly more patients in the teriparatide group had at least one elevated measure of serum calcium.

Conclusions Among patients with osteoporosis who were at high risk for fracture, bone mineral density increased more in patients receiving teriparatide than in those receiving alendronate. (ClinicalTrials.gov number, NCT00051558 [ClinicalTrials.gov] .)


Source Information

From the University of Alabama at Birmingham, Birmingham (K.G.S.); College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York (E.S.); Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium (S.B.); and Lilly Research Laboratories, Eli Lilly, Indianapolis (F.M., D.W.D., K.A.T., G.P.D., R.M.).

Address reprint requests to Dr. Saag at the University of Alabama at Birmingham, FOT 820, 1530 Third Ave. S., Birmingham, AL 35294-3408, or at ksaag@uab.edu<!– var u = “ksaag”, d = “uab.edu”; document.getElementById(“em0”).innerHTML = ‘‘ + u + ‘@’ + d + ”//–>.

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Pediatria Basada en la Evidencia


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¿Qué exploraciones radiológicas deben realizarse para identificar fracturas ante la sospecha de maltrato en niños? Traducción autorizada de: Kemp A M, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp K W, Rolfe K, Sibert J R, Maguire S. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clinical Radiology. 2006; 61: 723-36. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta 14-05-07]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?ID=1 2006008408.
Esparza Olcina MJ.Evid Pediatr. 2007; 3:84.
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Estrategias para que los niños coman más frutas y verduras: una revisión sistemática. Traducción autorizada de: Knai C, Pomerleau J, Lock K, McKee M. Getting children to eat more fruit and vegetables: A systematic review. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta: 28-7-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?Vie w=Full&ID=12006001030
González Rodríguez MP. Evid Pediatr. 2007; 3:85
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¿La vacunación infantil sistemática frente a la gripe tiene un beneficio indirecto sobre la comunidad? Revisión de la evidencia. Traducción autorizada de: Jordan R, Connock M, Albon E, Fry-Smith A, Olowokure B, Hawker J et al. Universal vaccination of children against influenza: are there indirect benefits to the community? A systematic review of the evidence. University of York. Centre of Reviews and Dissemination (CRD). Database of Abstracts of Review of Effects (DARE) [fecha de consulta: 28-6-2007]. Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/ShowRecord.asp?View=Full&ID=120060010
34.

Aizpurua Galdeano MP. Evid Pediatr. 2007;3:86
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Otros artículos seleccionados y no valorados críticamente

Otros artículos seleccionados y no valorados críticamente.
Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia. Evid Pediatr. 2006; 3:87.
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