Fractura de Colles: existe indicacion para tratamiento farmacologico preventivo de nuevas fracturas?


En un paciente mayor de 50 años de edad que ha sufrido una fractura de Colles: ¿está indicado el tratamiento farmacológico para prevenir nuevas fracturas?
18/04/2008

Paciente

Intervención/comparación

Resultados

Adulto mayor de 50 años con fractura de Colles

(no se especifica si es mujer u hombre)

Tratamiento farmacológico (bisfosfonatos, otros) frente a placebo

Fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral, Colles, otras)

Efectos secundarios

Personas con fractura de Colles frente a personas sin fractura de Colles Riesgo de fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas

Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico aleatorizado (ECA) con bisfosfonatos frente a placebo en pacientes con fractura de Colles. Si no se encuentran: búsqueda de estudios de cohorte que evalúen el riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas en pacientes con fractura de Colles previa.

Resumen de la evidencia

Según las guías consultadas (1-5), son factores de riesgo de fractura osteoporótica los siguientes: edad avanzada, fragilidad anterior a la fractura, antecedentes familiares de fractura, densidad mineral ósea (DMO) baja según DEXA, índice de masa corporal bajo (IMC < 20), género femenino, raza caucásica y asiática, e hipogonadismo. Recomiendan realizar un densitometría en mujeres de alto riesgo. Hay discrepancias respecto al tratamiento farmacológico: algunas fuentes (5) lo recomiendan en pacientes con fractura por fragilidad (sin recomendaciones específicas para la fractura de Colles); otras (3) en mujeres con osteoporosis más fractura, y otras (4) recomiendan iniciar el tratamiento directamente (sin densitometría) en mujeres con fractura de cadera o vertebral, pero no en la de Colles. En caso de optar por el tratamiento farmacológico, las guías coinciden en que los bisfosfonatos son los fármacos de elección.

Los únicos ensayos que se han encontrado de pacientes que han sufrido una fractura de Colles son los que evalúan la adherencia a una «correcta atención», entendida como tal la correcta valoración de su riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas (incluida la realización de DEXA central) y tratamiento con bisfosfonatos en caso de osteoporosis (6,7), pero no aportan resultados en términos de prevención de fracturas.

Se han hallado un metaanálisis (8) y varios estudios observacionales posteriores (9,10) que evalúan el riesgo de nuevas fracturas tras fracturas de Colles. En el metaanálisis (4 estudios de cohortes, hombres y mujeres mayores de 50 años con fractura de Colles) el riesgo relativo (RR) de tener una fractura de cadera fue de 1,53 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,34-1,74) para mujeres y 3,26 (IC del 95%: 2,08-5,11) en hombres (8). No se da información acerca de los ajustes sobre factores de confusión. En un estudio realizado en mujeres mayores de 65 años (9), la historia de fractura de muñeca fue un factor de riesgo independiente para sufrir fractura vertebral radiográfica, tras ajustar por edad y por DMO. Para fracturas de cadera, tras ajustar por ambos factores no se observaron diferencias significativas.

Finalmente, el estudio de cohortes NORA (mujeres posmenopáusicas con historia de fractura de muñeca tras los 45 años, seguimiento de 3 años) mostró un mayor riesgo de fracturas tras ajustar por DMO y otros factores de riesgo; RR 2,1 (1,9-2,3) (10).

En mujeres con antecedentes de fractura vertebral previa u osteoporosis densitométrica, el alendronato es el fármaco que presenta información más sólida acerca de su eficacia (11,12). Disminuye el riesgo de fractura de cadera en un 56%, RR = 0,47 (IC del 95%: 0,26-0,85), número necesario a tratar [NNT] = 100), de fractura vertebral en un 45%, RR = 0,55 (IC del 95%: 0,43-0,69), NNT = 17, y de muñeca 50% (IC del 95%: 0,34-0,73), NNT = 50. Los efectos adversos descritos en estudios observacionales han sido lesiones a nivel gastrointestinal (11) y raramente osteonecrosis de la mandíbula (11,13). El cumplimiento a largo plazo tiende a ser bajo.

Respuesta
Respuesta– Presentar fractura de Colles es un factor de riesgo para sufrir nuevas fracturas. Este efecto es modesto y disminuye al ajustar por la DMO y por otros factores de riesgo. Nivel de evidencia 2.

No hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los bisfofonatos en la prevención de fracturas en pacientes con fractura de muñeca previa. En mujeres con osteoporosis o fractura vertebral previa, los bisfosfonatos reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas. Nivel de evidencia 1.

– La decisión de utilizar o no bisfosfonatos en personas que han sufrido una fractura de Colles debería tener en cuenta otros factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis (entre ellos la DMO), la posibilidad de efectos adversos de los fármacos y las preferencias de las personas (tras explicarles la magnitud de los beneficios y los riesgos). Nivel de evidencia 4.

Bibliografía1. Guideline Diagnosis and treatment of osteoporosis. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of osteoporosis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006.

2. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO study group. World Health Organization technical report.1994;843:1-129.

3. Cheung AM, Feig DS, Kapral M, Diaz-Granados N, Dodin S, and the Canadian Task Force on Preventive Health Care Practice. Prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in postmenopausal women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2004;170(11):1665-7.

4. National Osteoporosis Foundation Issues Guidelines for Osteoporosis Management. Disponible en : http://www.medscape.com/viewarticle/570594?src=mpnews

5. UpToDate®. Disponible en: http://www.uptodate.com.

6. Majumdar SR, Johnson JA, McAlister FA, Bellerose D, Russell AS, Hanley DA, et al. Multifaceted intervention to improve diagnosis and treatment of osteoporosis in patients with recent wrist fracture: a randomized controlled trial. CMAJ. 2008;178(5):569-75.

7. Majumdar SR, Johnson JA, Lier DA, Russell AS, Hanley DA, Blitz S, Steiner IP, et al. Persistence, reproducibility, and cost-effectiveness of an intervention to improve the quality of osteoporosis care after a fracture of the wrist: results of a controlled trial. Osteoporos Int. 2007;18(3):261-70.

8. Haentjens P, Autier P, Collins J, Velkeniers B, Vanderschueren D, Boonen S. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1936-43.

9. Schousboe JT, Fink HA, Taylor BC, Stone KL, Hillier TA, Nevitt MC, et al. Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures in older women: a prospective study. J Bone Miner Res. 2005;20(1):100-6.

10. Barrett-Connor E, Sajjan SG, Siris ES, Miller PD, Chen YT, Markson LE. Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA).Osteoporos Int. 2008;19(5):607-13.

11. Wells G, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004523.

12. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155.

13. MHRA/Commission on Human Medicines. Osteonecrosis of the jaw with bisphosphonates. Current Problems in Pharmacovigilance. 2006; 31: 4. En: http://www.mhra.gov.uk/index.htm.

Evaluado por:

– Arritxu Etxeberria. Farmacéutica de equipo de atención primaria. Grupo MBE semFYC.
arritxuetxe@euskalnet.net

– Cruz Bartolomé. Médico de familia. Grupo de tabaco de samFYC .
cbartolomem@hotmail.com

Fuente: C@P

Un nuevo índice de riesgo cardiovascular, derivado y validado en mujeres, reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular


Un nuevo índice de riesgo cardiovascular, derivado y validado en mujeres, reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular
(disponible también como presentación PowerPoint)
Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR
Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score
JAMA 2007; 297: 611-619.
PREGUNTA CLÍNICA ¿Cómo mejorar la estimación en las mujeres del riesgo futuro de sucesos coronarios?
ANTECEDENTESLos investigadores del estudio Framingham definieron la edad, la presencia de hipertensión, el tabaquismo, la diabetes y la hiperlipidemia como determinantes mayores de enfermedad coronaria y acuñaron la expresión «factor de riesgo coronario» (1). Con el tiempo, se asignó a estos factores valores que fueron codificados en índices de riesgo globales para facilitar al clínico la valoración del riesgo de sus pacientes (2). Sin embargo, en las mujeres el 20% de sucesos coronarios ocurren en ausencia de estos factores de riesgo, mientras que no se presentarán en muchas mujeres con estos factores tradicionales (3).
POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

Mujeres de 45 años o más, libres de enfermedad cardiovascular o cáncer al ser incluidas, a partir de septiembre de 1992, en la cohorte del Women’s Health Study y en las que se obtuvo una muestra de sangre.
DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

Estudio de seguimiento de una cohorte incipiente. La cohorte incluyó 24.588 mujeres y fue seguida durante 10 años de media. Se dividió en una cohorte de derivación o estimación de los factores de riesgo, compuesta por 16.400 mujeres y en otra de validación, formada por 8.188 mujeres.
EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

Riesgo de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria o fallecimiento de causa cardiovascular.
RESULTADOS PRINCIPALES

Durante el período de seguimiento se produjeron 504 sucesos cardiovasculares en la cohorte de derivación y 262 en la cohorte de validación. Los factores que explicaron mejor el riesgo cardiovascular global fueron la edad, ser fumadora, el porcentaje de hemoglobina glucosilada, en presencia de diabetes, el logaritmo natural de la cifra de presión arterial sistólica, de los niveles de colesterol HDL (factor protector), del colesterol total y de los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad, y, por último, los antecedentes familiares de infarto agudo de miocardio antes de los 60 años en uno de los progenitores.

En la cohorte de validación estos factores mejoraron las predicciones obtenidas por los índices de predicción de riesgo Adult Treatment Panel III o Famingham (2,4).

El cálculo del riesgo cardiovascular para los 10 años siguientes, en porcentaje, se obtiene con la siguiente fórmula: (1 – 0,98634(exp|B-22,325|)) × 100%, donde B = 0,0799 × edad + 3,137 × logaritmo natural [ln, en adelante] (presión arterial sistólica) + 0,180 × ln (proteína C reactiva alta sensibilidad) + 1,382 × ln (colesterol total) – 1,172 × ln (HDL colesterol) + 0,134 × porcentaje hemoglobina glucosilada (si diabetes) + 0,818 (si fumadora) + 0,438 (antecedentes familiares de infarto de miocardio en progenitor antes de los 60 años de edad).
CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores han recibido ayudas de distintas instituciones y compañías farmacéuticas. El presente trabajo ha sido realizado a partir de una iniciativa de los investigadores, financiado por varias fundaciones e institutos que no intervinieron en las distintas fases del proyecto.
RECOMENDACIONES PARA LA CLÍNICA

Conclusión

En comparación con los índices habituales de riesgo cardiovascular, un nuevo índice derivado y validado en una cohorte de mujeres reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular.

Comentarios

El presente estudio incorpora dos elementos novedosos de interés para el médico de familia: en primer lugar, la de derivar y validar un instrumento de predicción de riesgo cardiovascular global en mujeres, en las que los índices de predicción tradicionales no se comportan de forma adecuada (3). Por otra parte, el conocimiento y la interpretación de los procesos biológicos subyacentes al fenómeno de la aterotrombosis se ha ampliado (5,6), incorporando fenómenos complejos de la biología de la homeostasis, la trombosis, inflamación, disfunción endotelial e inestabilidad de la lesión aterotrombótica que no están incluidos en los índices actuales, derivados hace más de 40 años.

El presente índice, por las características mencionadas, debería ser validado en nuestro medio
BIBLIOGRAFÍA

1. Kannel WB. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham. Am J Cardiol. 1976;37:269-82.

2. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories [see comments]. Circulation. 1998;97:1837-47.

3. Greenland P, Knoll MD, Stamler J, Neaton JD, Dyer AR, Garside DB, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. JAMA. 2003;290:891-7.

4. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.

5. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352:1685-95.

6. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation. 2005;111:3481-8.

Revisado por Joan Puig Barberà. Médico de Familia. Máster en Salud Pública. Doctor en Medicina. Grupo EINA-PV. Centro de Salud Pública de Castellón. Correo electrónico: jpuigb@terra.es
Fecha de publicación en C@P: 07/03/2008
Esta sesión bibliográfica está también disponible en formato Microsoft Powerpoint

Doctora, estoy deprimida". Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia


 
Maria Jesús Cerecedo Pérez(1), María Ruiz Gomes(2)
(1)Centro de Salud Pontedeume. Ferrol. A Coruña. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc (2)Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. Miembro del GDT de Salud Mental Semfyc y Semmfyc. 
Fecha de publicación: 2006
  • Nuevas tendencias
  • Introducción
  • Factores de riesgo
  • Manifestaciones clínicas
  • Diagnóstico
  • Diagnóstico diferencial
  • Evaluación del riesgo suicida
  • Tratamiento de la depresión
  • Fases y seguimiento del tratamiento
  • Criterios de derivación
  • Puntos clave. Mejora de calidad

    NUEVAS TENDENCIAS

    La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis.

    Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT).
    Así mismo se investiga en otros antidepresivos efectivos en el tratamiento agudo del episodio depresivo, cuya efectividad profiláctica sólo está recogida hasta el momento en estudios abiertos, por lo que es muy prematuro establecer ningún tipo de conclusiones.

    Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión).

    La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental.

    La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc).

    La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica.
    INTRODUCCIÓN

    Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados.

    Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer.

    La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos.

    Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:

    1. Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta..), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultaneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
    2. Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la HTA, por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
    3. Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.

    FACTORES DE RIESGO

    Edad
    La depresión puede presentarse a cualquier edad, si bien datos recientes de morbilidad indican una mayor frecuencia en edades mas jóvenes ( con medias entre los 30 y los 40 años) y una tendencia a formas más graves en edades más avanzadas.

    Sexo
    Los estudios epidemiológicos coinciden en reconocer una mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino con una proporción en torno al 3:1, que se intenta explicar por variables psicosociales (mayor vulnerabilidad social de la mujer) o factores hormonales ( menopausia, posparto, ciclo menstrual) insuficientes o cuestionables. Así mismo existe un menor reconocimiento de los cuadros depresivos en varones y su expresión clínica está con frecuencia enmascarada por el alcoholismo y/o por alteraciones de la conducta.

    Transiciones psicosociales
    Existen eventos vitales o cambios psicosociales (Tabla 1) que aumentan el riesgo de padecer una depresión.

    Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión

    Infancia

    -Pérdida o separación de los padres
    -Pérdida del contacto con el hogar familiar por:
    ingreso en un hospital o internado en una escuela

    Adolescencia

    -Separación de los padres, del hogar o de la escuela

    Adultos jóvenes

    -Ruptura matrimonial
    -Embarazo (especialmente el primero). Aborto
    -Pérdida de trabajo
    -Pérdida de un progenitor
    -Emigración

    Adultos ancianos

    -Jubilación
    -Pérdida de funciones físicas
    -Duelo
    -Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos)
    -Enfermedad o incapacidad de familiar próximo

    Otros
    Factores como el estado civil, el nivel socioeconómico, la religión, la raza etc son controvertidos y no han demostrado diferencias significativas en prevalencia de depresión.

    EL PACIENTE DEPRIMIDO
    Es una persona profunda e intensamente triste, con tendencia al pesimismo, una acentuada disminución de su autoestima y una profunda inseguridad que le puede hacer ser incapaz de tomar decisiones. Su pensamiento es lento y confuso. Todo es fracaso, todo es inútil. Cae en el abandono de sus relaciones sociales y no realiza sus obligaciones, luego se culpa por ello; Se siente responsable de todo lo negativo de su entorno, con ideas de ruina, de culpa, de indignidad. Siente que no puede ser querido y ante su futuro solo puede ser pesimista y desconfiado. A todo ello se unen múltiples malestares como el cansancio, algias, astenia, insomnio, inapetencia sexual, vértigos, temblores……
    No es extraño, pues, que en una situación como la descrita el paciente solo sea capaz de ver el abandono, la muerte como única salida.
    MANIFESTACIONES CLINICAS

    El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en:

    Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa.

    Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes.

    Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual.

    Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc.

    Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono.

    Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día.

    Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión

    Emocionales

    -Tristeza
    -Indiferencia, apatía
    -Anhedonía
    -Disforia, irritabilidad

    Cognoscitivas o del pensamiento

    -Pesimismo
    -Ideas de culpa, de ruina
    -Falta de concentración,
    -Baja autoestima
    -Curso lento del pensamiento
    -Ideación suicida

    Conductuales

    -Inhibición Psicomotriz
    -Llanto
    -Aislamiento social
    -Intentos de suicidio

    Somáticas

    -Insomnio/ Hipersomnia
    -Adelgazamiento/ Aumento de peso
    -Múltiples algias
    -Alteraciones menstruales
    -Disfunciones sexuales

    FORMAS DE PRESENTACIÓN

    Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria:

    Enmascarada o equivalente depresivo
    Aquella en que la tristeza vital o el ánimo deprimido quedan en un segundo plano no expresándose en consulta, ocupando el primer lugar las manifestaciones somáticas y conductuales (mascaras somáticas y conductuales de la depresión enmascarada). Los síntomas más habituales son la fatiga o falta de energía, los síntomas digestivos, algías múltiples (cefaleas, dorsolumbalgias…)

    Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria.

    Melancólica
    En esta categoría diagnóstica responde al concepto previo de depresión endógena. La edad de inicio es tardia, a los 40 años. El comienzo es abrupto, donde lo que domina el cuadro clínico es una vivencia de pérdida fundamental, donde un buen día no quieren levantarse más de la cama presos de una indiferencia absoluta hacia el mundo que le rodea y hacia su propia vida. Otro elemento fundamental es la tristeza vital o “dolor de existir”, no habiendo nada en el entorno que lo apacigüe, con un sentimiento de culpa que le lleva a sentirse el más miserable de la tierra. Así como La incapacidad absoluta para experimentar placer. El cuadro clínico adquiere una severidad mayor que en otros cuadros, llegando a requerir ingreso hospitalario en más ocasiones.

    Con síntomas psicóticos
    Es una forma grave de presentación que suele iniciarse a edades mas tardías (sobre los 60 años) y en la que están presentes:

    • Ideas delirantes: de pecado, culpa, ruina, o catástrofes en las que el paciente se siente culpable, así como ideas de persecución o control del pensamiento.
    • Alucinaciones que pueden ser auditivas (voces difamatorias) u olfatorias con olores desagradables.
    • Estupor depresivo, la gravedad de la inhibición psicomotriz puede ser tal que lleve al paciente a un estado de estupor.

    Distimia
    Es un trastorno afectivo de intensidad leve-moderada con mayor duración en el tiempo que la depresión ya que está presente la mayor parte del día durante al menos dos años (un año en niños y adolescentes) y no es una secuela de una depresión mayor.

    Depresión en situaciones especiales

    • Infancia y adolescencia: la depresión se manifiesta más con trastornos conductuales que por la clínica afectiva, además el ajuste psicosocial se manifiesta a través del rendimiento escolar y de la interacción con los demás niños. A partir de los 6 años ya puede aparecer la ideación suicida. Es necesario evaluar de forma precisa el riesgo de suicidio pues hay un alto índice de ideación y tentativas suicidas.
    • Anciano: múltiples estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la depresión en el anciano está infradiagnósticada y que en un alto porcentaje de casos se administran benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio por la tendencia a enmascararse los síntomas. El riesgo de suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el suicidio consumado sobretodo en varones. Merece especial mención la llamada pseudodemencia depresiva, puesto que es la más frecuente de las causas de demencia reversible. Se trata de una depresión en ancianos con clínica que simula una demencia (perplejos, apáticos, con pensamiento lento, aspecto descuidado y pérdida de contacto con la realidad) y que en el momento que se instaura tratamiento antidepresivo los síntomas cognitivos revierten.
    • Posparto: muchas mujeres a los 5-7 días del parto presentan un síndrome muy común conocido como “blues posparto” caracterizado por labilidad afectiva y tendencia al llanto que no llega a cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor. Suele ser leve y pasajero sin tratamiento. Un porcentaje menor de mujeres puede presentar un trastorno depresivo que suele desarrollarse en las primeras seis semanas. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico. Mucho mas grave es la psicosis puerperal que se da en uno de cada mil partos, donde es prioritaria la protección del bebé y requiere tratamiento especializado.

    DIAGNOSTICO

    Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:

    • Trastornos del sueño
    • Fatiga crónica
    • Quejas físicas atípicas
    • Hiperfrecuentación
    • Mala evolución de una enfermedad somática
    • Dificultad para la expresión verbal de las emociones (alexitimia)
    • Problemas de memoria
    • Problemas de pareja
    • Problemas en la relación medico-paciente

    El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza.

    Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)

    A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:

    1. Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
    2. Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
    3. Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
    4. Insomnio o hipersomnia
    5. Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
    6. Fatiga o pérdida de energía
    7. Sentimiento de culpa o de inutilidad
    8. Disminución de la concentración o indecisión
    9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

    B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.

    C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

    D- Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

    En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa.

    Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión.

    Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:

    • Autoaplicados son autoadministrados por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión de Beck (BDI).
    • Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado es la escala de Hamilton (Tabla 4).

    Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton

    1. Humor deprimido:
    0 Ausente
    1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
    2 Estas sensaciones las relata espontáneamente
    3 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto)
    4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea

    2. Sentimiento de culpa:
    0 Ausente
    1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
    2 Tiene ideas de culpabilidad
    3 Siente que la enfermedad actual es un castigo
    4 alucinaciones visuales amenazadoras

    3. Suicidio:
    0 Ausente
    1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
    2 Desearía morirse
    3 Ideas de suicidio o amenazas
    4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

    4. Insomnio precoz:
    0 No tiene dificultad
    1 Dificultad ocasional para dormirse
    2 Dificultad para dormir cada noche.

    5. Insomnio intermedio:
    0 No hay dificultad
    1 Esta desvelado e inquieto durante la noche
    2 Está despierto durante la noche

    6. Insomnio tardío:
    0 No hay dificultad
    1 Se despierta de madrugada y vuelve a dormirse
    2 No puede volver a dormirse

    7. Trabajo y actividades:
    0 No hay dificultad
    1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
    2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)
    3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad
    4 Deja de trabajar por la presente enfermedad.

    8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
    0 Palabra y pensamiento normales
    1 Ligero retraso en el habla
    2 Evidente retraso en el habla
    3 Dificultad para expresarse
    4 Incapacidad para expresarse

    9. Agitación psicomotora:
    0 Ninguna
    1 Juega con sus dedos
    2 Juega con sus manos, cabello, etc.
    3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
    4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se muerde los labios

    10. Ansiedad psíquica:
    0 No hay dificultad
    1 Tensión subjetiva e irritabilidad
    2 Preocupación por pequeñas cosas
    3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
    4 Expresa sus temores sin que le pregunten

    11. Ansiedad somática:
    0 Ausente
    1 Ligera
    2 Moderada
    3 Severa
    4 Incapacitante

    12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
    0 Ninguno
    1 Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen
    2 Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

    13. Síntomas somáticos generales:
    0 Ninguno
    1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
    2 Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.

    14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):
    0 Ausente
    1 Débil
    2 Grave

    15. Hipocondría:
    0 Ausente
    1 Preocupado de sí mismo (corporalmente)
    2 Preocupado por su salud
    3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda

    16. Pérdida de peso:
    0 Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana
    1 Pérdida de más de 500 gr en una semana
    2 Pérdida de más de 1 Kg en una semana

    17. Perdida de la introspección:
    0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
    1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
    3 No se da cuenta que está enfermo

    Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente.

    Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)

    ESCALA”A” (ANSIEDAD)
    1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
    2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
    3. ¿Se ha sentido muy irritable?
    4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?

    (continuar si 2 ó más respuestas son afirmativas)

    5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
    6. ¿Ha tenido dolores de cabeza?
    7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
    hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
    8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud?
    9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

    ESCALA “D” (DEPRESIÓN)
    1. ¿Se ha sentido con poca energía?
    2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
    3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
    4. ¿Se ha sentido usted desesperado?

    (continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores)

    5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
    6. ¿Ha perdido peso por su falta de apetito?
    7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
    8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
    9.¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

    Aplicación e interpretación de la EADG:Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansie¬dad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 ó más preguntas de ansiedad, o al menos una de depresión se proseguirá con las 5 restantes (5-9).
    La puntuación es independiente para cada escala.
    El punto de corte para “probable ansiedad” es mayor o igual a 4. Para la depresión, es mayor o igual a 2.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer:

    -Anamnesis detallada

    Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales.

    -Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea).

    En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8).

    Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales

    Trastornos afectivos

    Otros trastornos

    -Trastorno bipolar
    -Trastorno de adaptación
    -Trastorno mixto ansioso- depresivo
    -Reacción de duelo
    -Distimia
    -Trastornos de la personalidad
    -Esquizofrenia (fase residual)
    -Trastorno delirante
    -Trastorno esquizoafectivo
    -Trastornos de la alimentación
    -Trastorno somatomorfos

    Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión

    Enfermedades neurológicas
    -Enfermedad de Alzheimer
    -Enfermedad de Parkinson
    -Esclerosis múltiple
    -Enfermedad cerebrovascular
    -Demencias subcorticales
    -Lesiones ocupantes de espacio
    -Traumatismo craneoencefálico
    -Enfermedad de Wilson
    -Enfermedad de Huntington
    -Epilepsia
    Enfermedades oncológicas
    -Cáncer de páncreas
    -Tumores cerebrales
    Enfermedades cardiovasculares
    -IInfarto Agudo de Miocardio
    -Miocardiopatías
    Enfermedades infecciosas
    -Sida
    -Encefalitis
    -Tuberculosis
    -Mononucleosis infecciosa
    -Cuadros virales
    Enfermedades endocrinas
    -Hipo e hipertiroidismo
    -Hipo e hiperparatiroidismo
    -Enfermedad de Cushing
    -Enfermedad de Addison
    -Hipogonadismo
    -Diabetes mellitus
    -Hipoglucemia
    Enfermedades reumatológicas
    -Lupus eritematoso sistémico
    -Artritis reumatoide
    -Fibromialgia
    Otras enfermedades
    -Anemias
    -Déficit vitamínico (grupo B)
    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria

    Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva

    Fármacos cardiovasculares Reserpina
    -Propranolol
    -a-Metildopa
    -Clonidina
    -Digital
    -lECA
    -Calcioantagonistas Hipolipemiantes
    -Diuréticos (tiazidas)

    Hormonas
    -Anticonceptivos orales
    -Corticoides
    -Esteroides anabolizantes

    Antiinfecciosos. Antiinflamatorios
    -AINE
    -Interferón

    Psicofármacos
    -Neurolépticos
    -Benzodiazepinas

    Sustancias de abuso
    -Alcohol
    -Cocaína
    -Opiáceos
    -Anfetaminas
    -Cannabis

    Antineoplásicos

    Otros
    -Anticolinérgicos
    -Metoclopramida
    -L-DOPA
    -Ranitidina

    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria. Madrid, 1998.

    EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
    El médico de Atención Primaria está directamente implicado en la prevención de la conducta suicida y ha de ser capaz de detectar a aquellos pacientes depresivos que presentan un elevado riesgo de cometer actos suicidas. Para valorar adecuadamente estas situaciones son útiles una serie de pautas entre las que se incluye interrogar al paciente sobre su ideación suicida (a pesar de que esta es una de las situaciones que provoca mas angustia en el médico)y tener una actitud que favorezca la comunicación evitando posiciones críticas, moralizadoras o banalizadoras de la tentativa de suicidio.

    Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:

    • Ideación suicida: si es esporádica o continua y persistente.
    • Determinación: el suicidio es una posibilidad o una decisión firme.
    • Plan suicida: a mayor estructuración del plan, mayor riesgo que aumenta con la disponibilidad de medios y que debe ser también evaluada.
    • Soledad: a menor apoyo social y familiar el riesgo suicida es mayor.
    • Alcohol y otras sustancias.
    • Dificultades sociales: la ausencia de identificación social (marginación, desempleo, etc.) es factor de riesgo suicida.
    • Intentos previos de suicidio: en ellos se ha de evaluar el método empleado ( de alta o baja letalidad), las precauciones tomadas para no ser descubierto en la tentativa y la actitud postentativa que podría ser de alivio, de arrepentimiento o de contrariedad.

    TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

    Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:

    1. Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
    2. Restaurar el funcionamiento biopsicosocial y laboral.
    3. Disminuir el riesgo de suicidio.
    4. Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.

    A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias.

    Tratamiento Farmacológico

    En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo.

    La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas.

    Como elegir un antidepresivo
    Los diferentes grupos terapéuticos, dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones se exponen en la tabla 9.

    Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes

    Fármacos y mecanismo de acción dosis mg / dia Efectos secundarios Contraindicaciones Eficacia
    adulto anciano
    ISRS#:
    -Fluoxetina
    -Sertralina
    -Paroxetina
    -Fluvoxamina
    -Citalopram
    20-80
    50-200
    20-60
    100-300
    20-60
    20-40
    50-100
    20-40
    50-150
    20-40
    -Cefalea,náuseas y otros efectos GI
    -Disfunción sexual
    -Alteracion concentración plasmática de otros fármacos
    -Raramente acatisia
    Combinación con IMAO tratamientos con agonistas serotoninérgicos +++
    ADT*: bloqueo no selectivo de la recaptación de SE**y NA^:
    -Amitriptilina
    -Imipramina
    -Clomipramina
    150-225
    150-300
    150-300
    75-150
    75-150
    75-150
    Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, aumento de peso Absolutas:
    -Alteraciones de la conducción cardiaca
    -IAM recienteRelativas:
    -Hipertrofia de próstata, Glaucoma, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, Embarazo y lactancia
    -Estados confusionales
    -Evitar en niños
    ++++
    Bloqueo de NA no selectivo. Tetracíclicos:
    -Nortriptilina
    -Maprotilina
    150-225
    150-225
    75-150
    75-150
    Efectos Anticolinérgicos Enfermedad cardiovascular y epilepsia  
    ISNR:
    -Venlafaxina
    150-300 75-150 -Náuseas, mareos, boca seca, cefalea y augmento del TA Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños ++++
    Bloqueo selectivo del NA
    -Reboxetina
    4-8 2 Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, augmento de K+ y sudoración -IAM, manía y alergia al medicamento
    -No en embarazo, lactancia y niños
     
    Bloqueo de adrenoreceptores α2 No selectivo:
    -Mianserina
    60-90 30-60 -Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia…
    -Sedación
    -Embarazo, insuficiencia renal
    -Precaución en ancianos y niños
     
    Bloqueo del adrenoreceptors α2 selectivo:
    -Mirtazapina
    15-45 15 -Somnolencia, augmento de peso, rara vez neutropenia, disminución líbido -Alergia al fármaco
    -Evitar en niños
    -Precaución en insuf. renal y hepática
     
    IMAO:
    -Tranilcipromina
    20-50 Dosis mínima -Nauseas, taquicardia
    -Letal con ISRS
    -Insomnio
    -Disminución del TA, reacción tiramínica
    -Insuf . hepática, renal y feocromocitoma
    -Evitar en lactancia y embarazo
     
    Bloqueo de los receptores 5HT2:
    -Trazodona
    -Nefazodona
    100-300
    100-200
    100 Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas  
    Inhibición reversible de la MAO-A:
    -Moclobemida
    150-300   Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma
    -Evitar en niños embarazo y lactancia
     
    ISRS#: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
    ADT*: antidepresivos tricíclicos. SE**:serotonina. NA^: Noradrenalina
    ISNR: inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina

    Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:

    1. Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios y la facilidad de dosificación.
    2. El uso de ADT requiere una mayor experiencia clínica.
    3. Si fuese posible, debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer grado.
    4. Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo en las depresiones atípicas. Su uso debería estar reservado al Especialista.
    5. Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna, se recomienda lactancia artificial.
    6. Según el perfil sintomatológico que predomine:
      -Angustia, con predominio de inquietud: fámacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina)
      -Si predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina)
      -Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina
      -Características atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA ( Inhibidores de la Recaptación de Mao-A)
      -Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva (TEC) o neurolépticos.
    7. Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
    8. Según la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico, se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de dosis que figuran en la tabla 10.

    Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP

    Cardiopatía Usar ISRS(sertralina o citalopram), moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Control ECG

    Insuficiencia respiratoria

    Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas

    Epilepsia

    Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los más seguros). Evitar maprotilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilépticos (aumentan sus concentraciones plasmáticas)

    Diabetes

    Reajustar dosis de antidiabéticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar ADT y tetracíclicos, pueden producir augmento de peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropatía diabética, no así otros antidepresivos

    Parkinsonismo

    Usar amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptililna, trazodona, mirtazapina, moclobenida

    Demencia

    Usar ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas con aumento escalonado

    ACVA

    Usar ISRS tipo sertralina o citalopram sobre todo de hemisferio izquierdo y frontales

    Glaucoma

    Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con mióticos locales

    Ulcus péptico, colon irritable

    Usar amitriptilina

    Estreñimiento crónico

    Evitar ADT y tetracíclicos

    Hepatopatías

    Usar dosis bajas. Disminuye el catabolismo de los fármacos al 50%. Evitar sertralina

    Insuficiencia renal

    ISRS a dosis moderadas o días alternos, sobre todo fluoxetina

    HTA

    Considerar interacciones con ADT y tetracíclicos. Precaución con venlafaxina

    Uropatía Obstructiva

    Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina

    Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción.

    Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas.

    Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad.

    Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio.

    Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria.

    Tratamientos no farmacológicos

    Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes).

    Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida.

    Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento.

    Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta.

    Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas
    Las principales orientaciones psicoterapéuticas que se utilizan en el trastorno depresivo son: psicoanalítica, interpersonal, conductual, cognitiva y psicoterapia breve. El empleo de dichas técnicas en la consulta de Atención Primaria se hace difícil por varios motivos: por la escasa formación de los médicos, por la sobrecarga asistencial así como por los tiempos de consulta tan escasos por paciente. En este sentido es la psicoterapia breve una de las técnicas más útiles en Atención Primaria, por eficaz y por manejar tiempos que se pueden adaptar a las consultas.

    Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica.

    Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal.

    Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación.

    La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada.

    Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada.

    Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta.
    FASES Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

    Fase aguda
    Tiene una duración de 6 a 12 semanas y comprende el período de tiempo hasta la remisión total de los síntomas, si bien suele existir mejoría clínica pasadas de 2 a 6 semanas tras el inicio del tratamiento que se corresponde con el período de latencia que tienen todos los antidepresivos.

    Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:

    • Mejorar la adherencia terapéutica y valorar la cumplimentación terapéutica.
    • Evaluar si hay inicio de respuesta al fármaco, siendo la mejoría del insomnio y de la inhibición psicomotriz los primeros datos de esa respuesta.
    • Evaluar los efectos adversos que suelen mejorar tras los primeros días del tratamiento y no suelen empeorar al aumentar la dosis. Los síntomas anticolinérgicos mejoran con medidas higiénicas como dieta rica en fibra e hidratación.

    Fase de continuación
    En la que se persigue la consolidación de la remisión de síntomas y la prevención de recaídas debiendo mantener el tratamiento antidepresivo de 6 a 9 meses para lograr ambos objetivos (tratamiento de consolidación).

    En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11).

    Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo

    Fase aguda: hasta total remisión de los síntomas 6 a 12 semanas
    Fase de continuación 6-9 meses tras la remisión, en todos los pacientes y a las mismas dosis
    Fase de mantenimiento Tras un único episodio grave o dos en menos de un año: 2-3 años.
    Tras 3 o más episodios en menos de 5 años(90% riesgo de recaída)
    Primer episodio con más de 50 años: probablemente de por vida
    Retirada de tratamiento Siempre gradual, incluso mas lento que al inicio(3-8 semanas)
    Adaptado de las recomendaciones del grupo de trabajo de depresión semFYC.2001  

    En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento.

    En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión.

    Fase de mantenimiento
    Periodo en el que al mantener el tratamiento se persigue evitar la aparición de un nuevo episodio depresivo (depresión recurrente), meses o años después, tras la resolución del previo.

    Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas.

    Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses.

    El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:

    1. Su aparición al suprimir la medicación o disminuir la dosis.
    2. Tener una duración aproximada de 2 semanas.
    3. Desaparecer a las 24 horas tras reanudar la medicación.
    4. Cursar clínicamente con malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales, ansiedad, trastornos del sueño, parkinsonismo, crisis de pánico, arritmias cardíacas y activación paradójica con reacciones hipomaníacas.

    Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado.

    No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores.

    Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido.

    Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC

    CRITERIOS DE DERIVACIÓN

    La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:

    • Riesgo elevado de suicidio
    • Depresión posparto si existe riesgo para el lactante
    • Cuadros de agitación severa o delirio
    • Depresión Bipolar
    • Depresión en la infancia y adolescencia
    • Depresión recurrente y crónica
    • Falta de respuesta a tratamiento adecuado
    • Petición expresa del paciente
    • Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado)
    • Dificultad o duda diagnóstica

    PUNTOS CLAVE. MEJORA DE CALIDAD

  • La depresión representa hasta un 10% de los motivos de consulta en AP, lo que da idea de su elevada prevalencia como problema de salud.
  • De un 30 a un 50% de las depresiones pasan desapercibidas debido en parte a su frecuente presentación clínica enmascarada.
  • La presentación clínica de la depresión en el ámbito de la AP suele ser mediante sintomatología somática variada.
  • Los test de cribado diagnóstico suponen una ayuda, pero nunca sustituyen a la entrevista clínica.
  • Ante síntomas depresivos, siempre se debe descartar la existencia de causa orgánica subyacente.
  • Es primordial explorar la ideación suicida en el paciente depresivo.
  • Cualquier actuación que mejore la adherencia al tratamiento antidepresivo, aumenta su efectividad.
  • Un tratamiento antidepresivo optimo implica dosis antidepresivas y tiempo de tratamiento adecuado.
  • El incumplimiento terapéutico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo.
  • Con un tratamiento adecuado entre el 80-90% de los pacientes depresiones se recuperaran del episodio.
  • El uso de los antidepresivos estará determinado por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad y coste. Los ISRS como los ISRN son fármacos ideales para el manejo en AP.
  • La evidencia actual demuestra que la psicoterapia cognitivo-conductual es la más eficaz para problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria.
  • BIBLIOGRAFÍA

    Bibliografía comentada

    1.Guideline for the treatment of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 sept; 18(9): 829-38.
    El objetivo que se plantean los autores es desarrollar una pauta de actuación para el manejo desde AP de la depresión en los ancianos, basado en la mejor práctica posible y disponible.
    Para ello revisan las fuentes que incluyen guías clínicas de relevancia, revisiones y documentos de consenso de la literatura entre 1998 y 2001. Se resumió a modo de afirmaciones o aseveraciones tomadas de la evidencia y recomendaciones por consenso.
    Las mejores evidencias se obtuvieron para el tratamiento farmacológico y psicológico en la depresión mayor, aunque no específicamente en el ámbito de AP. Hay también alguna evidencia recogida en cuanto al tratamiento de la distimia en ancianos con antidepresivos y en la depresión menor asociada a un nivel social relacional bajo.
    En el episodio depresivo la evidencia actual sugiere el tratamiento de la fase aguda se prolongue entre 6 semanas a 12 meses de modo continuado.
    Tanto ADT como ISRS son efectivos en la prevención de recaídas a largo plazo.
    Hay menos datos de cómo manejar pacientes que no responden en la fase aguda del tratamiento. Se necesitan más datos en subgrupos de pacientes con comorbilidad médica.
    Los cuidados en colaboración (terapias de apoyo, grupos de amigos) son también efectivos en la depresión en los ancianos.
    Los autores concluyen que hay tratamientos efectivos para llevar en el ámbito de la AP, si bien son necesarios más estudios para convenir el tratamiento óptimo de la depresión con comorbilidad y dilucidar el rol de las nuevas intervenciones psicológicas en este grupo de edad. La colaboración entre AP y especializada abre un camino en el mejor manejo del problema.
    Comentario: Es un esfuerzo importante el realizado en este artículo al focalizar la atención en un grupo de población que por sus características inherentes (socioculturales, comorbilidad médica, enmascaramiento de la clínica depresiva, confusión con enfermedades neurológicas o deterioro de las capacidades mentales asociado a la edad…) suponen un tanto por ciento muy elevado en nuestras consultas y un reto en el proceso diagnóstico y de seguimiento.

    2.Tricyclic drugs for depression in children and adolescents (Cochrane Review) From the Cochrane Library, Issue 1, 2005.Hazell P, O’Connell D, Heathcote D; Henry D.
    El estudio surge de la necesidad de identificar tratamientos seguros y efectivos en la depresión en niños y adolescentes partiendo de la base de que los ADT son útiles en el tratamiento de la depresión de los adultos y que los estudios que incluyen niños y adolescentes resultan equívocos.
    El objetivo es evaluar los efectos de los ADT comparados en niños y adolescentes.
    Se buscó en bases de datos de MEDLINE( 1966-1997), EMBASE, EXCERPTA MEDICA(1974-1997), COCHRANE, Registro de ansiedad y depresión, y bibliografías de revisiones previas y estudios transversales, así como las publicaciones más recientes.
    Se contactó con expertos en el tema procedentes de las Academias Americanas de niños y adolescentes de Psicología y Psiquiatría.
    Realizaron estudios controlados randomizados comparando la eficacia de ADT con placebo en pacientes de 6 a 18 años.
    Para controlar los síntomas depresivos y su mejoría se utilizaron escalas habituales de medición para antes y después del tratamiento.
    Se incluyeron 30 estudios con 506 participantes.
    No se observó en general mejoría del tratamiento frente a placebo en niños o adolescentes. Se observó un pequeño beneficio estadísticamente significativo en la reducción de síntomas del tratamiento frente a placebo. Un subgrupo analizado sugirió un beneficio mayor entre los adolescentes y ninguno entre los niños.
    El tratamiento con ADT causó más vértigo, hipotensión ortostática, temblor y sequedad de boca que el placebo, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a otros efectos secundarios.
    Los autores concluyeron que los datos sugerían que los ADT no eran útiles en el tratamiento de la depresión en la edad prepuberal en base a su escasa mejoría y aumento de efectos secundarios adversos.
    Comentario: A pesar de que los antidepresivos tricíclicos son los más conocidos por su antigüedad y amplia experiencia de uso es evidente que en grupos de edades extremos como son los niños y adolescente o los ancianos se han visto claramente superados por los ISRS. Si bien y aunque ninguno de los ISRS disponibles en España tiene autorizada la indicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes los datos disponibles sugieren que son utilizados en este grupo de edad. Recientemente se notificó a través de la Agencia Española de Medicamentos Sanitarios que  no se recomiendan en niños y adolescentes por haberse observado un aumento de la ideación suicida.

    Bibliografía general

    1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004.

    2.Aranza Per

    Doctora, estoy deprimida”. Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia


     
    Maria Jesús Cerecedo Pérez(1), María Ruiz Gomes(2)
    (1)Centro de Salud Pontedeume. Ferrol. A Coruña. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc (2)Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. Miembro del GDT de Salud Mental Semfyc y Semmfyc. 
    Fecha de publicación: 2006
  • Nuevas tendencias
  • Introducción
  • Factores de riesgo
  • Manifestaciones clínicas
  • Diagnóstico
  • Diagnóstico diferencial
  • Evaluación del riesgo suicida
  • Tratamiento de la depresión
  • Fases y seguimiento del tratamiento
  • Criterios de derivación
  • Puntos clave. Mejora de calidad

    NUEVAS TENDENCIAS

    La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis.

    Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT).
    Así mismo se investiga en otros antidepresivos efectivos en el tratamiento agudo del episodio depresivo, cuya efectividad profiláctica sólo está recogida hasta el momento en estudios abiertos, por lo que es muy prematuro establecer ningún tipo de conclusiones.

    Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión).

    La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental.

    La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc).

    La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica.
    INTRODUCCIÓN

    Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados.

    Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer.

    La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos.

    Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:

    1. Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta..), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultaneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
    2. Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la HTA, por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
    3. Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.

    FACTORES DE RIESGO

    Edad
    La depresión puede presentarse a cualquier edad, si bien datos recientes de morbilidad indican una mayor frecuencia en edades mas jóvenes ( con medias entre los 30 y los 40 años) y una tendencia a formas más graves en edades más avanzadas.

    Sexo
    Los estudios epidemiológicos coinciden en reconocer una mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino con una proporción en torno al 3:1, que se intenta explicar por variables psicosociales (mayor vulnerabilidad social de la mujer) o factores hormonales ( menopausia, posparto, ciclo menstrual) insuficientes o cuestionables. Así mismo existe un menor reconocimiento de los cuadros depresivos en varones y su expresión clínica está con frecuencia enmascarada por el alcoholismo y/o por alteraciones de la conducta.

    Transiciones psicosociales
    Existen eventos vitales o cambios psicosociales (Tabla 1) que aumentan el riesgo de padecer una depresión.

    Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión

    Infancia

    -Pérdida o separación de los padres
    -Pérdida del contacto con el hogar familiar por:
    ingreso en un hospital o internado en una escuela

    Adolescencia

    -Separación de los padres, del hogar o de la escuela

    Adultos jóvenes

    -Ruptura matrimonial
    -Embarazo (especialmente el primero). Aborto
    -Pérdida de trabajo
    -Pérdida de un progenitor
    -Emigración

    Adultos ancianos

    -Jubilación
    -Pérdida de funciones físicas
    -Duelo
    -Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos)
    -Enfermedad o incapacidad de familiar próximo

    Otros
    Factores como el estado civil, el nivel socioeconómico, la religión, la raza etc son controvertidos y no han demostrado diferencias significativas en prevalencia de depresión.

    EL PACIENTE DEPRIMIDO
    Es una persona profunda e intensamente triste, con tendencia al pesimismo, una acentuada disminución de su autoestima y una profunda inseguridad que le puede hacer ser incapaz de tomar decisiones. Su pensamiento es lento y confuso. Todo es fracaso, todo es inútil. Cae en el abandono de sus relaciones sociales y no realiza sus obligaciones, luego se culpa por ello; Se siente responsable de todo lo negativo de su entorno, con ideas de ruina, de culpa, de indignidad. Siente que no puede ser querido y ante su futuro solo puede ser pesimista y desconfiado. A todo ello se unen múltiples malestares como el cansancio, algias, astenia, insomnio, inapetencia sexual, vértigos, temblores……
    No es extraño, pues, que en una situación como la descrita el paciente solo sea capaz de ver el abandono, la muerte como única salida.
    MANIFESTACIONES CLINICAS

    El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en:

    Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa.

    Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes.

    Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual.

    Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc.

    Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono.

    Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día.

    Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión

    Emocionales

    -Tristeza
    -Indiferencia, apatía
    -Anhedonía
    -Disforia, irritabilidad

    Cognoscitivas o del pensamiento

    -Pesimismo
    -Ideas de culpa, de ruina
    -Falta de concentración,
    -Baja autoestima
    -Curso lento del pensamiento
    -Ideación suicida

    Conductuales

    -Inhibición Psicomotriz
    -Llanto
    -Aislamiento social
    -Intentos de suicidio

    Somáticas

    -Insomnio/ Hipersomnia
    -Adelgazamiento/ Aumento de peso
    -Múltiples algias
    -Alteraciones menstruales
    -Disfunciones sexuales

    FORMAS DE PRESENTACIÓN

    Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria:

    Enmascarada o equivalente depresivo
    Aquella en que la tristeza vital o el ánimo deprimido quedan en un segundo plano no expresándose en consulta, ocupando el primer lugar las manifestaciones somáticas y conductuales (mascaras somáticas y conductuales de la depresión enmascarada). Los síntomas más habituales son la fatiga o falta de energía, los síntomas digestivos, algías múltiples (cefaleas, dorsolumbalgias…)

    Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria.

    Melancólica
    En esta categoría diagnóstica responde al concepto previo de depresión endógena. La edad de inicio es tardia, a los 40 años. El comienzo es abrupto, donde lo que domina el cuadro clínico es una vivencia de pérdida fundamental, donde un buen día no quieren levantarse más de la cama presos de una indiferencia absoluta hacia el mundo que le rodea y hacia su propia vida. Otro elemento fundamental es la tristeza vital o “dolor de existir”, no habiendo nada en el entorno que lo apacigüe, con un sentimiento de culpa que le lleva a sentirse el más miserable de la tierra. Así como La incapacidad absoluta para experimentar placer. El cuadro clínico adquiere una severidad mayor que en otros cuadros, llegando a requerir ingreso hospitalario en más ocasiones.

    Con síntomas psicóticos
    Es una forma grave de presentación que suele iniciarse a edades mas tardías (sobre los 60 años) y en la que están presentes:

    • Ideas delirantes: de pecado, culpa, ruina, o catástrofes en las que el paciente se siente culpable, así como ideas de persecución o control del pensamiento.
    • Alucinaciones que pueden ser auditivas (voces difamatorias) u olfatorias con olores desagradables.
    • Estupor depresivo, la gravedad de la inhibición psicomotriz puede ser tal que lleve al paciente a un estado de estupor.

    Distimia
    Es un trastorno afectivo de intensidad leve-moderada con mayor duración en el tiempo que la depresión ya que está presente la mayor parte del día durante al menos dos años (un año en niños y adolescentes) y no es una secuela de una depresión mayor.

    Depresión en situaciones especiales

    • Infancia y adolescencia: la depresión se manifiesta más con trastornos conductuales que por la clínica afectiva, además el ajuste psicosocial se manifiesta a través del rendimiento escolar y de la interacción con los demás niños. A partir de los 6 años ya puede aparecer la ideación suicida. Es necesario evaluar de forma precisa el riesgo de suicidio pues hay un alto índice de ideación y tentativas suicidas.
    • Anciano: múltiples estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la depresión en el anciano está infradiagnósticada y que en un alto porcentaje de casos se administran benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio por la tendencia a enmascararse los síntomas. El riesgo de suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el suicidio consumado sobretodo en varones. Merece especial mención la llamada pseudodemencia depresiva, puesto que es la más frecuente de las causas de demencia reversible. Se trata de una depresión en ancianos con clínica que simula una demencia (perplejos, apáticos, con pensamiento lento, aspecto descuidado y pérdida de contacto con la realidad) y que en el momento que se instaura tratamiento antidepresivo los síntomas cognitivos revierten.
    • Posparto: muchas mujeres a los 5-7 días del parto presentan un síndrome muy común conocido como “blues posparto” caracterizado por labilidad afectiva y tendencia al llanto que no llega a cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor. Suele ser leve y pasajero sin tratamiento. Un porcentaje menor de mujeres puede presentar un trastorno depresivo que suele desarrollarse en las primeras seis semanas. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico. Mucho mas grave es la psicosis puerperal que se da en uno de cada mil partos, donde es prioritaria la protección del bebé y requiere tratamiento especializado.

    DIAGNOSTICO

    Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:

    • Trastornos del sueño
    • Fatiga crónica
    • Quejas físicas atípicas
    • Hiperfrecuentación
    • Mala evolución de una enfermedad somática
    • Dificultad para la expresión verbal de las emociones (alexitimia)
    • Problemas de memoria
    • Problemas de pareja
    • Problemas en la relación medico-paciente

    El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza.

    Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)

    A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:

    1. Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
    2. Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
    3. Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
    4. Insomnio o hipersomnia
    5. Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
    6. Fatiga o pérdida de energía
    7. Sentimiento de culpa o de inutilidad
    8. Disminución de la concentración o indecisión
    9. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

    B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.

    C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

    D- Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica.

    En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa.

    Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión.

    Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:

    • Autoaplicados son autoadministrados por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión de Beck (BDI).
    • Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado es la escala de Hamilton (Tabla 4).

    Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton

    1. Humor deprimido:
    0 Ausente
    1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
    2 Estas sensaciones las relata espontáneamente
    3 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto)
    4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea

    2. Sentimiento de culpa:
    0 Ausente
    1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
    2 Tiene ideas de culpabilidad
    3 Siente que la enfermedad actual es un castigo
    4 alucinaciones visuales amenazadoras

    3. Suicidio:
    0 Ausente
    1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
    2 Desearía morirse
    3 Ideas de suicidio o amenazas
    4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

    4. Insomnio precoz:
    0 No tiene dificultad
    1 Dificultad ocasional para dormirse
    2 Dificultad para dormir cada noche.

    5. Insomnio intermedio:
    0 No hay dificultad
    1 Esta desvelado e inquieto durante la noche
    2 Está despierto durante la noche

    6. Insomnio tardío:
    0 No hay dificultad
    1 Se despierta de madrugada y vuelve a dormirse
    2 No puede volver a dormirse

    7. Trabajo y actividades:
    0 No hay dificultad
    1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
    2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)
    3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad
    4 Deja de trabajar por la presente enfermedad.

    8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
    0 Palabra y pensamiento normales
    1 Ligero retraso en el habla
    2 Evidente retraso en el habla
    3 Dificultad para expresarse
    4 Incapacidad para expresarse

    9. Agitación psicomotora:
    0 Ninguna
    1 Juega con sus dedos
    2 Juega con sus manos, cabello, etc.
    3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
    4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se muerde los labios

    10. Ansiedad psíquica:
    0 No hay dificultad
    1 Tensión subjetiva e irritabilidad
    2 Preocupación por pequeñas cosas
    3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
    4 Expresa sus temores sin que le pregunten

    11. Ansiedad somática:
    0 Ausente
    1 Ligera
    2 Moderada
    3 Severa
    4 Incapacitante

    12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
    0 Ninguno
    1 Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen
    2 Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales

    13. Síntomas somáticos generales:
    0 Ninguno
    1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
    2 Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.

    14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):
    0 Ausente
    1 Débil
    2 Grave

    15. Hipocondría:
    0 Ausente
    1 Preocupado de sí mismo (corporalmente)
    2 Preocupado por su salud
    3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda

    16. Pérdida de peso:
    0 Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana
    1 Pérdida de más de 500 gr en una semana
    2 Pérdida de más de 1 Kg en una semana

    17. Perdida de la introspección:
    0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
    1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
    3 No se da cuenta que está enfermo

    Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente.

    Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)

    ESCALA”A” (ANSIEDAD)
    1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
    2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
    3. ¿Se ha sentido muy irritable?
    4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?

    (continuar si 2 ó más respuestas son afirmativas)

    5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
    6. ¿Ha tenido dolores de cabeza?
    7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
    hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
    8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud?
    9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

    ESCALA “D” (DEPRESIÓN)
    1. ¿Se ha sentido con poca energía?
    2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
    3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
    4. ¿Se ha sentido usted desesperado?

    (continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores)

    5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
    6. ¿Ha perdido peso por su falta de apetito?
    7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
    8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
    9.¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

    Aplicación e interpretación de la EADG:Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansie¬dad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 ó más preguntas de ansiedad, o al menos una de depresión se proseguirá con las 5 restantes (5-9).
    La puntuación es independiente para cada escala.
    El punto de corte para “probable ansiedad” es mayor o igual a 4. Para la depresión, es mayor o igual a 2.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer:

    -Anamnesis detallada

    Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales.

    -Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea).

    En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8).

    Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales

    Trastornos afectivos

    Otros trastornos

    -Trastorno bipolar
    -Trastorno de adaptación
    -Trastorno mixto ansioso- depresivo
    -Reacción de duelo
    -Distimia
    -Trastornos de la personalidad
    -Esquizofrenia (fase residual)
    -Trastorno delirante
    -Trastorno esquizoafectivo
    -Trastornos de la alimentación
    -Trastorno somatomorfos

    Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión

    Enfermedades neurológicas
    -Enfermedad de Alzheimer
    -Enfermedad de Parkinson
    -Esclerosis múltiple
    -Enfermedad cerebrovascular
    -Demencias subcorticales
    -Lesiones ocupantes de espacio
    -Traumatismo craneoencefálico
    -Enfermedad de Wilson
    -Enfermedad de Huntington
    -Epilepsia
    Enfermedades oncológicas
    -Cáncer de páncreas
    -Tumores cerebrales
    Enfermedades cardiovasculares
    -IInfarto Agudo de Miocardio
    -Miocardiopatías
    Enfermedades infecciosas
    -Sida
    -Encefalitis
    -Tuberculosis
    -Mononucleosis infecciosa
    -Cuadros virales
    Enfermedades endocrinas
    -Hipo e hipertiroidismo
    -Hipo e hiperparatiroidismo
    -Enfermedad de Cushing
    -Enfermedad de Addison
    -Hipogonadismo
    -Diabetes mellitus
    -Hipoglucemia
    Enfermedades reumatológicas
    -Lupus eritematoso sistémico
    -Artritis reumatoide
    -Fibromialgia
    Otras enfermedades
    -Anemias
    -Déficit vitamínico (grupo B)
    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria

    Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva

    Fármacos cardiovasculares Reserpina
    -Propranolol
    -a-Metildopa
    -Clonidina
    -Digital
    -lECA
    -Calcioantagonistas Hipolipemiantes
    -Diuréticos (tiazidas)

    Hormonas
    -Anticonceptivos orales
    -Corticoides
    -Esteroides anabolizantes

    Antiinfecciosos. Antiinflamatorios
    -AINE
    -Interferón

    Psicofármacos
    -Neurolépticos
    -Benzodiazepinas

    Sustancias de abuso
    -Alcohol
    -Cocaína
    -Opiáceos
    -Anfetaminas
    -Cannabis

    Antineoplásicos

    Otros
    -Anticolinérgicos
    -Metoclopramida
    -L-DOPA
    -Ranitidina

    Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria. Madrid, 1998.

    EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
    El médico de Atención Primaria está directamente implicado en la prevención de la conducta suicida y ha de ser capaz de detectar a aquellos pacientes depresivos que presentan un elevado riesgo de cometer actos suicidas. Para valorar adecuadamente estas situaciones son útiles una serie de pautas entre las que se incluye interrogar al paciente sobre su ideación suicida (a pesar de que esta es una de las situaciones que provoca mas angustia en el médico)y tener una actitud que favorezca la comunicación evitando posiciones críticas, moralizadoras o banalizadoras de la tentativa de suicidio.

    Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:

    • Ideación suicida: si es esporádica o continua y persistente.
    • Determinación: el suicidio es una posibilidad o una decisión firme.
    • Plan suicida: a mayor estructuración del plan, mayor riesgo que aumenta con la disponibilidad de medios y que debe ser también evaluada.
    • Soledad: a menor apoyo social y familiar el riesgo suicida es mayor.
    • Alcohol y otras sustancias.
    • Dificultades sociales: la ausencia de identificación social (marginación, desempleo, etc.) es factor de riesgo suicida.
    • Intentos previos de suicidio: en ellos se ha de evaluar el método empleado ( de alta o baja letalidad), las precauciones tomadas para no ser descubierto en la tentativa y la actitud postentativa que podría ser de alivio, de arrepentimiento o de contrariedad.

    TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

    Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:

    1. Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
    2. Restaurar el funcionamiento biopsicosocial y laboral.
    3. Disminuir el riesgo de suicidio.
    4. Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.

    A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias.

    Tratamiento Farmacológico

    En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo.

    La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas.

    Como elegir un antidepresivo
    Los diferentes grupos terapéuticos, dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones se exponen en la tabla 9.

    Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes

    Fármacos y mecanismo de acción dosis mg / dia Efectos secundarios Contraindicaciones Eficacia
    adulto anciano
    ISRS#:
    -Fluoxetina
    -Sertralina
    -Paroxetina
    -Fluvoxamina
    -Citalopram
    20-80
    50-200
    20-60
    100-300
    20-60
    20-40
    50-100
    20-40
    50-150
    20-40
    -Cefalea,náuseas y otros efectos GI
    -Disfunción sexual
    -Alteracion concentración plasmática de otros fármacos
    -Raramente acatisia
    Combinación con IMAO tratamientos con agonistas serotoninérgicos +++
    ADT*: bloqueo no selectivo de la recaptación de SE**y NA^:
    -Amitriptilina
    -Imipramina
    -Clomipramina
    150-225
    150-300
    150-300
    75-150
    75-150
    75-150
    Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, aumento de peso Absolutas:
    -Alteraciones de la conducción cardiaca
    -IAM recienteRelativas:
    -Hipertrofia de próstata, Glaucoma, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, Embarazo y lactancia
    -Estados confusionales
    -Evitar en niños
    ++++
    Bloqueo de NA no selectivo. Tetracíclicos:
    -Nortriptilina
    -Maprotilina
    150-225
    150-225
    75-150
    75-150
    Efectos Anticolinérgicos Enfermedad cardiovascular y epilepsia  
    ISNR:
    -Venlafaxina
    150-300 75-150 -Náuseas, mareos, boca seca, cefalea y augmento del TA Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños ++++
    Bloqueo selectivo del NA
    -Reboxetina
    4-8 2 Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, augmento de K+ y sudoración -IAM, manía y alergia al medicamento
    -No en embarazo, lactancia y niños
     
    Bloqueo de adrenoreceptores α2 No selectivo:
    -Mianserina
    60-90 30-60 -Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia…
    -Sedación
    -Embarazo, insuficiencia renal
    -Precaución en ancianos y niños
     
    Bloqueo del adrenoreceptors α2 selectivo:
    -Mirtazapina
    15-45 15 -Somnolencia, augmento de peso, rara vez neutropenia, disminución líbido -Alergia al fármaco
    -Evitar en niños
    -Precaución en insuf. renal y hepática
     
    IMAO:
    -Tranilcipromina
    20-50 Dosis mínima -Nauseas, taquicardia
    -Letal con ISRS
    -Insomnio
    -Disminución del TA, reacción tiramínica
    -Insuf . hepática, renal y feocromocitoma
    -Evitar en lactancia y embarazo
     
    Bloqueo de los receptores 5HT2:
    -Trazodona
    -Nefazodona
    100-300
    100-200
    100 Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas  
    Inhibición reversible de la MAO-A:
    -Moclobemida
    150-300   Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma
    -Evitar en niños embarazo y lactancia
     
    ISRS#: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
    ADT*: antidepresivos tricíclicos. SE**:serotonina. NA^: Noradrenalina
    ISNR: inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina

    Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:

    1. Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios y la facilidad de dosificación.
    2. El uso de ADT requiere una mayor experiencia clínica.
    3. Si fuese posible, debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer grado.
    4. Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo en las depresiones atípicas. Su uso debería estar reservado al Especialista.
    5. Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna, se recomienda lactancia artificial.
    6. Según el perfil sintomatológico que predomine:
      -Angustia, con predominio de inquietud: fámacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina)
      -Si predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina)
      -Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina
      -Características atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA ( Inhibidores de la Recaptación de Mao-A)
      -Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva (TEC) o neurolépticos.
    7. Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
    8. Según la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico, se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de dosis que figuran en la tabla 10.

    Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP

    Cardiopatía Usar ISRS(sertralina o citalopram), moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Control ECG

    Insuficiencia respiratoria

    Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas

    Epilepsia

    Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los más seguros). Evitar maprotilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilépticos (aumentan sus concentraciones plasmáticas)

    Diabetes

    Reajustar dosis de antidiabéticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar ADT y tetracíclicos, pueden producir augmento de peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropatía diabética, no así otros antidepresivos

    Parkinsonismo

    Usar amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptililna, trazodona, mirtazapina, moclobenida

    Demencia

    Usar ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas con aumento escalonado

    ACVA

    Usar ISRS tipo sertralina o citalopram sobre todo de hemisferio izquierdo y frontales

    Glaucoma

    Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con mióticos locales

    Ulcus péptico, colon irritable

    Usar amitriptilina

    Estreñimiento crónico

    Evitar ADT y tetracíclicos

    Hepatopatías

    Usar dosis bajas. Disminuye el catabolismo de los fármacos al 50%. Evitar sertralina

    Insuficiencia renal

    ISRS a dosis moderadas o días alternos, sobre todo fluoxetina

    HTA

    Considerar interacciones con ADT y tetracíclicos. Precaución con venlafaxina

    Uropatía Obstructiva

    Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina

    Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción.

    Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas.

    Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad.

    Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio.

    Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria.

    Tratamientos no farmacológicos

    Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes).

    Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida.

    Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento.

    Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta.

    Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas
    Las principales orientaciones psicoterapéuticas que se utilizan en el trastorno depresivo son: psicoanalítica, interpersonal, conductual, cognitiva y psicoterapia breve. El empleo de dichas técnicas en la consulta de Atención Primaria se hace difícil por varios motivos: por la escasa formación de los médicos, por la sobrecarga asistencial así como por los tiempos de consulta tan escasos por paciente. En este sentido es la psicoterapia breve una de las técnicas más útiles en Atención Primaria, por eficaz y por manejar tiempos que se pueden adaptar a las consultas.

    Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica.

    Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal.

    Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación.

    La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada.

    Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada.

    Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta.
    FASES Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

    Fase aguda
    Tiene una duración de 6 a 12 semanas y comprende el período de tiempo hasta la remisión total de los síntomas, si bien suele existir mejoría clínica pasadas de 2 a 6 semanas tras el inicio del tratamiento que se corresponde con el período de latencia que tienen todos los antidepresivos.

    Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:

    • Mejorar la adherencia terapéutica y valorar la cumplimentación terapéutica.
    • Evaluar si hay inicio de respuesta al fármaco, siendo la mejoría del insomnio y de la inhibición psicomotriz los primeros datos de esa respuesta.
    • Evaluar los efectos adversos que suelen mejorar tras los primeros días del tratamiento y no suelen empeorar al aumentar la dosis. Los síntomas anticolinérgicos mejoran con medidas higiénicas como dieta rica en fibra e hidratación.

    Fase de continuación
    En la que se persigue la consolidación de la remisión de síntomas y la prevención de recaídas debiendo mantener el tratamiento antidepresivo de 6 a 9 meses para lograr ambos objetivos (tratamiento de consolidación).

    En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11).

    Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo

    Fase aguda: hasta total remisión de los síntomas 6 a 12 semanas
    Fase de continuación 6-9 meses tras la remisión, en todos los pacientes y a las mismas dosis
    Fase de mantenimiento Tras un único episodio grave o dos en menos de un año: 2-3 años.
    Tras 3 o más episodios en menos de 5 años(90% riesgo de recaída)
    Primer episodio con más de 50 años: probablemente de por vida
    Retirada de tratamiento Siempre gradual, incluso mas lento que al inicio(3-8 semanas)
    Adaptado de las recomendaciones del grupo de trabajo de depresión semFYC.2001  

    En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento.

    En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión.

    Fase de mantenimiento
    Periodo en el que al mantener el tratamiento se persigue evitar la aparición de un nuevo episodio depresivo (depresión recurrente), meses o años después, tras la resolución del previo.

    Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas.

    Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses.

    El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:

    1. Su aparición al suprimir la medicación o disminuir la dosis.
    2. Tener una duración aproximada de 2 semanas.
    3. Desaparecer a las 24 horas tras reanudar la medicación.
    4. Cursar clínicamente con malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales, ansiedad, trastornos del sueño, parkinsonismo, crisis de pánico, arritmias cardíacas y activación paradójica con reacciones hipomaníacas.

    Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado.

    No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores.

    Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido.

    Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC

    CRITERIOS DE DERIVACIÓN

    La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:

    • Riesgo elevado de suicidio
    • Depresión posparto si existe riesgo para el lactante
    • Cuadros de agitación severa o delirio
    • Depresión Bipolar
    • Depresión en la infancia y adolescencia
    • Depresión recurrente y crónica
    • Falta de respuesta a tratamiento adecuado
    • Petición expresa del paciente
    • Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado)
    • Dificultad o duda diagnóstica

    PUNTOS CLAVE. MEJORA DE CALIDAD

  • La depresión representa hasta un 10% de los motivos de consulta en AP, lo que da idea de su elevada prevalencia como problema de salud.
  • De un 30 a un 50% de las depresiones pasan desapercibidas debido en parte a su frecuente presentación clínica enmascarada.
  • La presentación clínica de la depresión en el ámbito de la AP suele ser mediante sintomatología somática variada.
  • Los test de cribado diagnóstico suponen una ayuda, pero nunca sustituyen a la entrevista clínica.
  • Ante síntomas depresivos, siempre se debe descartar la existencia de causa orgánica subyacente.
  • Es primordial explorar la ideación suicida en el paciente depresivo.
  • Cualquier actuación que mejore la adherencia al tratamiento antidepresivo, aumenta su efectividad.
  • Un tratamiento antidepresivo optimo implica dosis antidepresivas y tiempo de tratamiento adecuado.
  • El incumplimiento terapéutico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo.
  • Con un tratamiento adecuado entre el 80-90% de los pacientes depresiones se recuperaran del episodio.
  • El uso de los antidepresivos estará determinado por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad y coste. Los ISRS como los ISRN son fármacos ideales para el manejo en AP.
  • La evidencia actual demuestra que la psicoterapia cognitivo-conductual es la más eficaz para problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria.
  • BIBLIOGRAFÍA

    Bibliografía comentada

    1.Guideline for the treatment of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 sept; 18(9): 829-38.
    El objetivo que se plantean los autores es desarrollar una pauta de actuación para el manejo desde AP de la depresión en los ancianos, basado en la mejor práctica posible y disponible.
    Para ello revisan las fuentes que incluyen guías clínicas de relevancia, revisiones y documentos de consenso de la literatura entre 1998 y 2001. Se resumió a modo de afirmaciones o aseveraciones tomadas de la evidencia y recomendaciones por consenso.
    Las mejores evidencias se obtuvieron para el tratamiento farmacológico y psicológico en la depresión mayor, aunque no específicamente en el ámbito de AP. Hay también alguna evidencia recogida en cuanto al tratamiento de la distimia en ancianos con antidepresivos y en la depresión menor asociada a un nivel social relacional bajo.
    En el episodio depresivo la evidencia actual sugiere el tratamiento de la fase aguda se prolongue entre 6 semanas a 12 meses de modo continuado.
    Tanto ADT como ISRS son efectivos en la prevención de recaídas a largo plazo.
    Hay menos datos de cómo manejar pacientes que no responden en la fase aguda del tratamiento. Se necesitan más datos en subgrupos de pacientes con comorbilidad médica.
    Los cuidados en colaboración (terapias de apoyo, grupos de amigos) son también efectivos en la depresión en los ancianos.
    Los autores concluyen que hay tratamientos efectivos para llevar en el ámbito de la AP, si bien son necesarios más estudios para convenir el tratamiento óptimo de la depresión con comorbilidad y dilucidar el rol de las nuevas intervenciones psicológicas en este grupo de edad. La colaboración entre AP y especializada abre un camino en el mejor manejo del problema.
    Comentario: Es un esfuerzo importante el realizado en este artículo al focalizar la atención en un grupo de población que por sus características inherentes (socioculturales, comorbilidad médica, enmascaramiento de la clínica depresiva, confusión con enfermedades neurológicas o deterioro de las capacidades mentales asociado a la edad…) suponen un tanto por ciento muy elevado en nuestras consultas y un reto en el proceso diagnóstico y de seguimiento.

    2.Tricyclic drugs for depression in children and adolescents (Cochrane Review) From the Cochrane Library, Issue 1, 2005.Hazell P, O’Connell D, Heathcote D; Henry D.
    El estudio surge de la necesidad de identificar tratamientos seguros y efectivos en la depresión en niños y adolescentes partiendo de la base de que los ADT son útiles en el tratamiento de la depresión de los adultos y que los estudios que incluyen niños y adolescentes resultan equívocos.
    El objetivo es evaluar los efectos de los ADT comparados en niños y adolescentes.
    Se buscó en bases de datos de MEDLINE( 1966-1997), EMBASE, EXCERPTA MEDICA(1974-1997), COCHRANE, Registro de ansiedad y depresión, y bibliografías de revisiones previas y estudios transversales, así como las publicaciones más recientes.
    Se contactó con expertos en el tema procedentes de las Academias Americanas de niños y adolescentes de Psicología y Psiquiatría.
    Realizaron estudios controlados randomizados comparando la eficacia de ADT con placebo en pacientes de 6 a 18 años.
    Para controlar los síntomas depresivos y su mejoría se utilizaron escalas habituales de medición para antes y después del tratamiento.
    Se incluyeron 30 estudios con 506 participantes.
    No se observó en general mejoría del tratamiento frente a placebo en niños o adolescentes. Se observó un pequeño beneficio estadísticamente significativo en la reducción de síntomas del tratamiento frente a placebo. Un subgrupo analizado sugirió un beneficio mayor entre los adolescentes y ninguno entre los niños.
    El tratamiento con ADT causó más vértigo, hipotensión ortostática, temblor y sequedad de boca que el placebo, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa en cuanto a otros efectos secundarios.
    Los autores concluyeron que los datos sugerían que los ADT no eran útiles en el tratamiento de la depresión en la edad prepuberal en base a su escasa mejoría y aumento de efectos secundarios adversos.
    Comentario: A pesar de que los antidepresivos tricíclicos son los más conocidos por su antigüedad y amplia experiencia de uso es evidente que en grupos de edades extremos como son los niños y adolescente o los ancianos se han visto claramente superados por los ISRS. Si bien y aunque ninguno de los ISRS disponibles en España tiene autorizada la indicación en el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes los datos disponibles sugieren que son utilizados en este grupo de edad. Recientemente se notificó a través de la Agencia Española de Medicamentos Sanitarios que  no se recomiendan en niños y adolescentes por haberse observado un aumento de la ideación suicida.

    Bibliografía general

    1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004.

    2.Aranza Per

    Efectividad de las visitas domiciliarias de los farmacéuticos comunitarios a los pacientes con insuficiencia cardíaca


    Efectividad de las visitas domiciliarias de los farmacéuticos comunitarios a los pacientes con insuficiencia cardíaca
    Holland R, Brooksby I, Lenaghan E, Ashton K, Hay L, Smith R, et al
    Effectiveness of visits from community pharmacists for patients with heart failure: HeartMed randomised controlled trial
    BMJ 2007; 334: 1098-.
    PREGUNTA CLÍNICA ¿Las visitas a domicilio de los farmacéuticos comunitarios (FC) a los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con la finalidad de revisar la medicación y facilitar consejos sobre la enfermedad y los estilos de vida son eficaces para reducir los ingresos hospitalarios o la mortalidad?
    ANTECEDENTES

    Existen antecedentes que demuestran la efectiidad de las intervenciones multidisciplinarias en la IC (charlas educativas y revisión de la medicación) para reducir los ingresos hospitalarios y la mortalidad (1). El estudio que ha obtenido mejores resultados se realizó en Gran Bretaña por enfermeras comunitarias y, a pesar de su escasa potencia (165 pacientes), obtuvo una reducción significativa en la tasa de reingresos totales y por IC (2).

    El problema es que no hay suficientes enfermeras comunitarias formadas en IC para prestar este servicio en Gran Bretaña (menos de 200; ninguna en nuestro país). Por este motivo, los autores del estudio consideraron que la amplia red de farmacéuticos comunitarios podría constituir una alternativa para llevar a cabo las intervenciones en el domicilio de los pacientes.
    POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

    Se incluyeron 293 adultos que habían recibido asistencia por IC en los servicios de urgencias de tres hospitales de distrito, y que en el momento del alta habían recibido dos o más medicamentos. Se excluyeron los pacientes que vivían en residencias asistidas, los que estaban en lista de espera quirúrgica por enfermedad cardíaca o los que sufrían una enfermedad terminal.
    DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

    Ensayo clínico aleatorizado con tratamiento abierto pero con adjudicación a cada grupo y análisis de resultados cerrado. El estudio estaba diseñado para un período de seguimiento mínimo de 6 meses. En el grupo de intervención (n = 149) se realizaron dos visitas a domicilio a cargo de 17 FC especialmente entrenados a las 2 y 8 semanas tras el alta. Durante las visitas, los FC revisaban toda la medicación del paciente y les adiestraban en el manejo de los síntomas de la IC y en estilos de vida, pero no podían modificar el tratamiento. El grupo de control (n = 144) recibió la atención habitual.

    Los resultados se analizaron por intención de tratar mediante y con ajuste según las características de base de los pacientes.
    EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

    La variable principal fue el número de reingresos a los 6 meses. Las variables secundarias fueron la mortalidad total y la calidad de vida medida mediante dos cuestionarios (uno específico, el Minnesota living with heart failure, y otro general, el EQ-5D).
    RESULTADOS PRINCIPALES

    Se incluyeron 293 pacientes, 149 en el grupo de intervención y 144 en el de control. Las características de los pacientes en el momento de su inclusión eran similares, excepto en la clase social y en el uso de sistemas para mejorar el cumplimiento, que era mayor en el grupo de intervención. El 91% de los pacientes adjudicados al grupo de intervención recibió finalmente la primera visita del FC y el 80% la segunda visita. Las visitas de los FC duraron 72 y 50 min de media, respectivamente.

    Se observó un incremento no significativo del 15% (riesgo relativo [RR], 1,15, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,89-1,48; p = 0,28) en el número de ingresos en los servicios de urgencias hospitalarios entre los pacientes del grupo de intervención respecto al grupo de control (134 ingresos frente a 112).

    Se constataron menos muertes en el grupo de control que en el grupo de intervención (24 frente a 30), aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística (RR, 1,18, IC del 95%, 0,69-2,03; p = 0,54).

    El cuestionario general EQ-5D se valoró en los supervivientes: 91% en el grupo de intervención y 87% en el de control. Su puntuación fue peor en el grupo control, aunque sin llegar a la significación estadística (diferencia de medias ajustada: 0,07, IC del 95%, -0,01-0,14; p = 0,08).

    El cuestionario específico Minnesota Living with Heart Failure se valoró en el 66% del grupo de intervención y en el 67% del grupo de control. Su puntuación a los 6 meses mejoró de forma no significativa en el grupo control (diferencia de medias ajustada: 3,73, IC del 95%, -3,67-11,14; p = 0,32).

    Se constató un incremento no significativo de las visitas a la consulta y a domicilio y en el número de prescripciones.

    En conjunto, un análisis post hoc comprobó que la intervención ocasionó un incremento significativo del 17% en la actividad global de la atención primaria (llamadas telefónicas, visitas a domicilio y visitas en el centro de salud) (RR, 1,17; IC del 95%, 1,06-1,29; p = 0,002).
    CONFLICTOS DE INTERÉS

    Ninguno declarado.

    El proyecto se financió con una beca de la Fundación Británica de Cardiología y recibió apoyo de diferentes consorcios sanitarios y de Pfizer.
    RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

    Conclusión

    A diferencia del estudio similar ya comentado realizado con enfermeras comunitarias en Gran Bretaña (2), en este ensayo clínico no se pudo comprobar ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad, los ingresos hospitalarios o la calidad de vida derivado de la intervención de los farmacéuticos comunitarios en los pacientes con IC; es más, incluso se constató un incremento significativo de la actividad de la atención primaria y un aumento no significativo de las visitas a los servicios de urgencia del hospital.

    Comentarios

    Los datos negativos sobre la eficacia de la atención farmacéutica en la IC de este estudio vienen a unirse a los de otro estudio similar realizado recientemente en EE.UU. Este segundo estudio, centrado en el cumplimiento terapéutico de los pacientes con IC, constató una mejoría transitoria del cumplimiento en el grupo de intervención, que, sin embargo, se agotaba a los pocos meses de cesar la intervención, y una menor tasa no significativa de reingresos hospitalarios por todas las causas(3).

    Sin duda no son buenas noticias para el desarrollo de la denominada atención farmacéutica, a pesar de que la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, recientemente aprobada por el Parlamento español, pretende impulsar su desarrollo en nuestro país.

    Es por tanto indispensable que la atención farmacéutica, antes de implantarse o de extenderse, presente estudios que avalen su eficacia. En cualquier caso, y mientras no se dispongan de mejores resultados, a la luz de los datos sobre atención domiciliaria en los pacientes con IC, parece deducirse que el profesional más indicado para realizar las actividades comunitarias en grupos específicos de pacientes son las enfermeras comunitarias o simplemente las enfermeras de atención primaria que, además de tener una adecuada formación sanitaria, están en contacto mucho más estrecho con los pacientes y con sus médicos de familia (2).
    BIBLIOGRAFÍA

    1. Holland R, Battersby J, Harvey I, Lenaghan E, Smith J, Hay L. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart 2005; 91:899-906. 2. Blue L, Lang E, McMurray JJV, Davie AP, McDough TA, Murdoch DR,; Petrie MC, et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ 2001; 323:715-8.

    3. Murray MD, Young J, Hoke S, Tu W, Weiner M, Morrow D, et al. Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:714-25.

    Revisado por Ermengol Sempere Verdú. Médico de familia. Centro de Salud de Paterna. Valencia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina de Familia i Comunitària. Correo electrónico: mere@comv.es
    Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008

    El riesgo de complicaciones isquémicas mayores en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos


     
    Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D, Zuber M, Kiowski W, Buser PT, et al.
    Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial
    JAMA 2007; 297: 1985-1991.
    PREGUNTA CLÍNICA ¿Qué tratamiento es mejor para la isquemia silente, el médico o el quirúrgico?
    ANTECEDENTES

    La patología cardíaca continúa siendo la principal causa de mortalidad en los países desarrollados a pesar de todas las mejoras que se han producido en el tratamiento; sin embargo, aunque se ha conseguido aumentar la edad de presentación, la incidencia no ha mejorado. Esto unido a la mayor supervivencia de los pacientes que han sufrido previamente un episodio, hace que la prevalencia vaya en aumento.

    No existe evidencia clara que demuestre qué tratamiento es el mejor, y menos aún cuando nos encontramos ante cuadros que cursan de forma asintomática como es la isquemia cardíaca silente, por lo que es primordial estudiar las posibilidades diferentes de tratamiento tanto médico como de cualquier tipo que mejore el pronóstico de los pacientes.
    POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO

    Pacientes con infarto en los 3 meses previos que tuviesen elevación o no del S-T capaces de superar una prueba de esfuerzo máximo sin dolor precordial y que presentasen una depresión del S-T mayor de 1 mm y confirmada por pruebas de imagen como enfermedad de 1 o 2 vasos y válidos para realizar una angioplastia percutánea.
    DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ

    Ensayo clínico con asignación al azar, sin enmascaramiento, que estudia pacientes con enfermedad de sólo uno o dos vasos. Un total de 96 pacientes fueron asignados a angioplastia percutánea dirigida a obtener una revascularización total o a terapia farmacológica antiisquémica (105 pacientes). Todos los pacientes recibieron 100 mg/día de aspirina y una estatina y fueron sometidos a seguimiento durante 10 años de media.
    EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS

    Supervivencia libre de complicaciones cardíacas mayores, definidas como muerte cardíaca, infarto recurrente o síntomas que obligasen a la revascularización.
    RESULTADOS PRINCIPALES:

    La angioplastia percutánea redujo los eventos anualmente un 6,3 % (IC 95%, 3,7-8,9). También mejoró la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (54,4-55,6%), que en el grupo de tratamiento médico no solo no mejoró sino que empeoró (50,6-48,8%).

    Tras ajustar por edad, sexo, peso, diabetes, número de vasos lesionados, lesiones de la arteria circunfleja izquierda, fracción de eyección izquierda, y presión diastólica del ventrículo izquierdo, el riesgo relativo de complicaciones fue de 0,33 (IC 95%, 0,20-0,55), pasando de 27 casos en el grupo de 96 pacientes asignados a angioplastia a 67 de 105 en el de tratamiento médico.

    También se mejoraron los objetivos secundarios de reinfarto no mortal, revascularización o angina de forma estadísticamente significativa.
    CONFLICTOS DE INTERÉS:

    El estudio se inició con una beca y ha recibido financiación de la industria, aunque refiere de forma explícita que los patrocinadores no intervinieron en ninguna de las fases del estudio.
    RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA:

    Conclusión

    El riesgo de complicaciones isquémicas mayores, en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente, es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos.

    Comentarios

    Pese a que en el trabajo no se emplean escalas de riesgo de reinfarto del tipo de la propuesta por la AHA (1) que nos permita diferenciar de forma más clara la existencia de diferencias entre ambos grupos, es cierto que el procedimiento de aleatorización nos ayuda a suponer que han de ser iguales aunque no tengamos la certeza. De cualquier forma, la diferencia existente entre ambos grupos de tratamiento es lo suficientemente elevada para suponer que puedan existir causas externas que la justifiquen. Otro posible sesgo es el tratamiento médico con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que mejoran el pronóstico, así como la utilización intensiva de fármacos tipo beta bloqueantes indicados en la patología coronaria; sin embargo, se entiende que los IECA se usaron en ambos grupos y los beta bloqueantes más en el grupo de tratamiento médico, que es el de mayores posibilidades de complicación (2).
    BIBLIOGRAFÍA

    1. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-42.

    2. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. Guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation. 2002;106:1893-1900.

    Revisado por Luis Ávila Lachica. Doctor en Medicina y Cirugía. Centro de Salud Axarquía Oeste. Distrito Axarquía. Miembro del Grupo de Medicina Rural de SEMFyC y del grupo de Diabetes de SAMFyC. Correo electrónico: luis.avilalachica@gmail.com
    Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008

    ¿Cuándo están indicados los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?


    ¿Cuándo están indicados los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?
  • Escenario clínico
  • Búsqueda de evidencias
  • Valoración crítica
  • Bibliografía

    ESCENARIO CLÍNICOLa insuficiencia cardíaca (IC) crónica es un síndrome clínico que supone una elevada morbimortalidad a pesar de los significativos avances en el tratamiento farmacológico a expensas de agentes que modulan la respuesta neurohormonal (inhibidores de la de enzima de conversión de la angiotensina [IECA], betabloqueantes [BB] y antagonistas de la angiotensina o la aldosterona). Los BB, clásicamente contraindicados en la IC, han demostrado un beneficio clínico y pronóstico al menos de tanta magnitud como los IECA y en todo caso aditivo a éste, en un amplio espectro de pacientes con IC por disfunción sistólica. Por tanto, actualmente las principales Guías de Práctica Clínica (1) los incluyen como uno de los pilares del tratamiento de la IC crónica. Sin embargo, falta por dar el paso crucial, de los ensayos clínicos y las recomendaciones basadas en la evidencia disponibles al mundo real, donde actualmente existe una gran infrautilización de estos agentes.
    BÚSQUEDA DE EVIDENCIAS

    Se han revisado los ensayos clínicos con más de 1.000 pacientes y un diseño apropiado (prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego) para evaluar el tratamiento con BB en pacientes con IC por disfunción sistólica (fracción de eyección [FE] deprimida) y objetivos de morbimortalidad. Se han utilizado como descriptores heart failure y β-blockers (β-blocking agents). Se ha revisado la base de datos Medline en Embase.

    Se han identificado algunos metaanálisis previos relativamente recientes sobre el efecto clínico de los BB en la IC pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total, como el CIBIS-II (2) y el MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos.

    Se han seleccionado un total de seis ensayos, cinco comparando un BB con placebo, además del tratamiento convencional de la IC y uno comparando entre sí dos BB (metoprolol y carvedilol) (tabla 1). Se ha seleccionado para esta revisión el metaanálisis más reciente (que incluye un total de 10.135 pacientes en 22 ensayos, publicados entre 1966 y julio de 2000). No se han incluido para este análisis ensayos sobre disfunción ventricular asintomática ni ensayos que incluyeran pacientes con FE preservada (disfunción diastólica).
    VALORACIÓN CRÍTICAComentario

    Existe una evidencia amplia y consolidada que justifica sobradamente el tratamiento con BB en la IC sistólica, si bien conviene hacer algunas consideraciones. Hasta el momento, sólo cuatro BB han demostrado resultados favorables en los grandes ensayos (carvedilol, metoprolol, bisoprolol y más recientemente el nebivolol en pacientes ancianos, ensayo SENIORS) en términos de reducción de mortalidad, mientras que otros BB no han mostrado beneficio (4,5). Por tanto, no parece que exista efecto de clase de los BB en la IC como sucede en la cardiopatía isquémica o en la hipertensión arterial (HTA). El BB del que se ha obtenido una mayor evidencia y en mayor número de pacientes ha sido el carvedilol, un BB con unas características especiales como son el bloqueo beta-1 y beta-2 (por tanto, no cardioselectivo) y un bloqueo alfa-1 adicional (efecto vasodilatador periférico) y propiedades antioxidantes (7). Se ha postulado que este triple bloqueo adrenérgico podría ser la base para los mejores resultados clínicos. El carvedilol es el único BB probado en cualquier clase funcional de la IC (de I a IV) incluyendo pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática postinfarto (8).

    De hecho, en el ensayo COMET (9), recientemente publicado, el único ensayo que ha enfrentado directamente a dos BB distintos, el carvedilol ha mostrado mejores resultados que el metoprolol (un BB beta-1 selectivo) para reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC sistólica (FE < 0,35 en clase funcional II-IV) en un 34% (riesgo relativo [RR], 0,83, intervalos de confianza [IC] del 95%, 0,74-0,93, p < 0,0017).

    Los BB han mostrado beneficio independientemente del grado de depresión de la función sistólica, de la edad o sexo, de la etiología de la IC (isquémica o no isquémica) y de otros tratamientos farmacológicos (ácido acetilsalicílico, IECA, digoxina, diuréticos). Algunas dificultades se han señalado para la implementación de los BB en la práctica clínica real, por ejemplo, que el perfil de los pacientes incluidos en los ensayos es diferente (pacientes mayores y con más comorbilidad en la práctica). Sin embargo, este hecho no debería disuadir al clínico a la hora de decidir administrar este tratamiento, que ha mostrado que su beneficio clínico se extiende a los subgrupos de pacientes mayores de 65 años, a la mujer (representada en más del 20% en los ensayos) y a pacientes de mayor riesgo, como los pacientes diabéticos, que han mostrado un beneficio adicional que los no diabéticos (10).

    Un problema real es identificar a los pacientes con una auténtica disfunción sistólica (el 40% de los pacientes con síndrome clínico de IC presentan una FE conservada). Antes del inicio del tratamiento con BB, es necesario documentar mediante alguna prueba objetiva la disfunción ventricular sistólica (FE < 0,40-0,45). Sin embargo la mala accesibilidad de la ecocardiografía desde atención primaria o el retraso en su realización puede dificultar el reconocimiento de estos pacientes.

    Adicionalmente, los BB han estado clásicamente «contraindicados» en la IC, debido a su inicial y transitorio efecto inotropo negativo. Esto hace que muchos pacientes empeoren clínicamente al principio (retención hidrosalina, hipotensión, bradicardia).

    Los BB exigen una titulación muy cuidadosa de la dosis, lentamente progresiva, con incrementos graduales en función de la tolerancia del paciente (tabla 2). A menudo, el paciente empeora sintomáticamente al principio y requiere ajuste de las dosis de diuréticos y/o IECA. Unicamente el 60-70% de los pacientes de los ensayos alcanzaron la dosis diana de BB. Sin embargo, dosis menores también han demostrado un beneficio significativo, por lo que hay que intentar llegar a la máxima dosis tolerada. Dado que el beneficio clínico y pronóstico es aditivo a los IECA, deberíamos intentar la doble terapia antagonista neurohormonal como tratamiento de base de todos los pacientes con IC sistólica (FE deprimida) que no presenten contraindicaciones formales para el BB (tabla 3).

    La bradicardia inducida por el BB no indica toxicidad sino efecto farmacológico. Frecuencias cardíacas entre 50 y 60, en reposo, a menudo son bien toleradas y no debe retirarse el fármaco sólo por esta causa. Si se presenta hipotensión durante la titulación del BB, debe intentar reducirse primero la dosis de IECA. Si aumenta la retención hidrosalina, aumentar la dosis del diurético, antes de valorar la retirada del BB.

    Los efectos adversos de los BB a menudo han sido sobreestimados. Con los datos de los ensayos, únicamente la fatigabilidad, mareo-vértigo y la bradicardia han mostrado diferencias significativas respecto al placebo (sólo la bradicardia de forma consistente en los seis ensayos). No se han encontrado diferencias en la incidencia de depresión ni en la disfunción sexual (10).

    En España, el uso de BB en la IC sistólica es muy bajo (15%), comparado con nuestro entorno europeo (40%) (11), proporción también distante de ser óptima, dado que el BB debería intentar introducirse con las debidas precauciones sugeridas en los ensayos (titulación cuidadosa de la dosis, paciente estable en situación de euvolemia, etc.) en la gran mayoría de los pacientes con IC sistólica (sin contraindicaciones) a no ser que existan motivos serios (intolerancia, imposibilidad de una titulación y de un seguimiento apropiado o negativa del paciente) para no usarlos. Recientemente ha sido publicado el estudio SENIORS, que demuestra que el tratamiento también es posible y beneficioso en personas mayores de 70 años, tanto con FE deprimida (disfunción sistólica) como con FE preservada (12). En la práctica clínica, en nuestro país, existen dificultades para la generalización del uso de los BB que convierten en una cierta paradoja su escaso uso frente a la cantidad y calidad de la evidencia disponible. El BB debería ser introducido por un médico clínico adiestrado en su uso (cardiólogo, internista, médico de familia) y no necesariamente en el ámbito hospitalario (el paciente debe estar bien estabilizado). Probablemente, el mejor modelo exija una coordinación estrecha entre los profesionales antes citados, incluyendo a la enfermera (controles de tensión arterial [TA] y frecuencia cardíaca [FC]) y al propio paciente (autocontrol diario del peso corporal) (10). En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la introducción y el seguimiento del BB en los pacientes con IC. A la vista de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de pacientes en ensayos con BB que con IECA), el médico de familia tiene una responsabilidad inequívoca en este contexto. Se necesita la colaboración estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable que el tratamiento con BB en la IC ponga de manifiesto los déficit que actualmente existen en dicha coordinación. Pero esto no debería ser un motivo para privar a nuestros pacientes del sustancial beneficio de este tratamiento.

    Tabla 1. Principales ensayos con betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica

    Estudio Agente Gravedad IC Número de pacientes Seguimiento medio Dosis diana Dosis media alcanzada Reducción mortalidad global Reducción hospitalización
    US Carvedilol (7) Carvedilol Leve/moderada 1.094 6,5 meses 6,25-50 mg/12h. 45 mg 65%a
    (p < 0,001)
    27%
    (p = 0,036)
    CIBIS-II (2) Bisoprolol Moderada/grave 2.647 1,3 años 10 mg/día 7,5 mg 34%
    (p < 0,001)
    20%
    (p < 0,0006)
    MERIT-HF (3) Metoprolol CR/XL Leve/moderada 3.991 1 año 200 mg/día 159 mg 34%
    (p = 0,0062)
    18%
    (p = 0,004)
    BEST (4) Bucindolol Moderada/grave 2.708 2 años 50-100 mg/12 h 152 mg No significativo 8%
    (p = 0,08)
    COPERNICUS (6) Carvedilol Grave 2.289 10,4 meses 25 mg/12 h. 37 mg 35%
    (p = 0,0014)
    20%
    (p = 0,002)
    SENIORS (12) Nebivolol Moderada/grave 2.128 21 meses 10 mg/día 12%b
    (p = 0,21)

    a La mortalidad global no fue un objetivo principal definido al comienzo del ensayo.
    b El objetivo principal fue combinado: mortalidad por cualquier causa y hospitalización por causa cardiovascular.

    Tabla 2. Dosis de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica

    Agente Dosis inicio Titulación Dosis objetivo
    Bisoprolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h
    Carvedilol 3,125 mg/12 h 6,25, 12,5/12 h 25 mg/12 h
    Metoprolol CR/XL 12,5 mg/día 25, 50, 100, 150 mg/día 200 mg/día
    Nebivolol 1,25 mg/día 2,5, 5, 7,5 mg/24 h 10 mg/24 h

    Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica

    Contraindicaciones:

    • Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
    • Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con hiperreactividad bronquial y que requiere tratamiento con broncodilatadores.
    • Bradicardia < 50 lpm (sin marcapasos).
    • Hipotensión sintomática o TA sistólica < 85 mm Hg.
    • IC desestabilizada.

    Precauciones/consideraciones especiales:

    • Utilizar con precaución en pacientes con EPOC, diabetes en tratamiento insulínico o arteriopatía periférica o depresión ligera.
    • Los pacientes de especial alto riesgo presentan un potencial beneficio significativamente mayor que los de riesgo intermedio o bajo.
    • Puede intentarse su uso valorando riesgo/beneficio y con las precauciones debidas en pacientes con hipotensión asintomática (TA < 100 mm Hg sin síntomas clínicos), bradicardia sinusal (entre 50-60 lpm) aunque previsiblemente las dosis toleradas serán bajas.

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