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| 18/04/2008 | ||||||||
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Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico aleatorizado (ECA) con bisfosfonatos frente a placebo en pacientes con fractura de Colles. Si no se encuentran: búsqueda de estudios de cohorte que evalúen el riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas en pacientes con fractura de Colles previa. Resumen de la evidencia Según las guías consultadas (1-5), son factores de riesgo de fractura osteoporótica los siguientes: edad avanzada, fragilidad anterior a la fractura, antecedentes familiares de fractura, densidad mineral ósea (DMO) baja según DEXA, índice de masa corporal bajo (IMC < 20), género femenino, raza caucásica y asiática, e hipogonadismo. Recomiendan realizar un densitometría en mujeres de alto riesgo. Hay discrepancias respecto al tratamiento farmacológico: algunas fuentes (5) lo recomiendan en pacientes con fractura por fragilidad (sin recomendaciones específicas para la fractura de Colles); otras (3) en mujeres con osteoporosis más fractura, y otras (4) recomiendan iniciar el tratamiento directamente (sin densitometría) en mujeres con fractura de cadera o vertebral, pero no en la de Colles. En caso de optar por el tratamiento farmacológico, las guías coinciden en que los bisfosfonatos son los fármacos de elección. Los únicos ensayos que se han encontrado de pacientes que han sufrido una fractura de Colles son los que evalúan la adherencia a una «correcta atención», entendida como tal la correcta valoración de su riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas (incluida la realización de DEXA central) y tratamiento con bisfosfonatos en caso de osteoporosis (6,7), pero no aportan resultados en términos de prevención de fracturas. Se han hallado un metaanálisis (8) y varios estudios observacionales posteriores (9,10) que evalúan el riesgo de nuevas fracturas tras fracturas de Colles. En el metaanálisis (4 estudios de cohortes, hombres y mujeres mayores de 50 años con fractura de Colles) el riesgo relativo (RR) de tener una fractura de cadera fue de 1,53 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,34-1,74) para mujeres y 3,26 (IC del 95%: 2,08-5,11) en hombres (8). No se da información acerca de los ajustes sobre factores de confusión. En un estudio realizado en mujeres mayores de 65 años (9), la historia de fractura de muñeca fue un factor de riesgo independiente para sufrir fractura vertebral radiográfica, tras ajustar por edad y por DMO. Para fracturas de cadera, tras ajustar por ambos factores no se observaron diferencias significativas. Finalmente, el estudio de cohortes NORA (mujeres posmenopáusicas con historia de fractura de muñeca tras los 45 años, seguimiento de 3 años) mostró un mayor riesgo de fracturas tras ajustar por DMO y otros factores de riesgo; RR 2,1 (1,9-2,3) (10). En mujeres con antecedentes de fractura vertebral previa u osteoporosis densitométrica, el alendronato es el fármaco que presenta información más sólida acerca de su eficacia (11,12). Disminuye el riesgo de fractura de cadera en un 56%, RR = 0,47 (IC del 95%: 0,26-0,85), número necesario a tratar [NNT] = 100), de fractura vertebral en un 45%, RR = 0,55 (IC del 95%: 0,43-0,69), NNT = 17, y de muñeca 50% (IC del 95%: 0,34-0,73), NNT = 50. Los efectos adversos descritos en estudios observacionales han sido lesiones a nivel gastrointestinal (11) y raramente osteonecrosis de la mandíbula (11,13). El cumplimiento a largo plazo tiende a ser bajo. |
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Tag: C@P
Un nuevo índice de riesgo cardiovascular, derivado y validado en mujeres, reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular
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Doctora, estoy deprimida”. Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia
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| Maria Jesús Cerecedo Pérez(1), María Ruiz Gomes(2) (1)Centro de Salud Pontedeume. Ferrol. A Coruña. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc (2)Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. Miembro del GDT de Salud Mental Semfyc y Semmfyc. |
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| Fecha de publicación: 2006 | |
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La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis. Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT). Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión). La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental. La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc). La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica. Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados. Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer. La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos. Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:
Edad Sexo Transiciones psicosociales Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión
Otros EL PACIENTE DEPRIMIDO El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en: Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa. Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes. Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual. Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc. Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono. Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día. Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión
Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria: Enmascarada o equivalente depresivo Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria. Melancólica Con síntomas psicóticos
Distimia Depresión en situaciones especiales
Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:
El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza. Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)
En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa. Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión. Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:
Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton
Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente. Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)
Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer: -Anamnesis detallada –Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales. -Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea). En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8). Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales
Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión
Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva
EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:
Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:
A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias. En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo. La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas. Como elegir un antidepresivo Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes
Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:
Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP
Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción. Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas. Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad. Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio. Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria. Tratamientos no farmacológicos Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes). Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida. Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento. Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta. Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica. Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal. Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación. La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada. Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada. Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta. Fase aguda Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:
Fase de continuación En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11). Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo
En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento. En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión. Fase de mantenimiento Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas. Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses. El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:
Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado. No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores. Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido. Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC
La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:
BIBLIOGRAFÍA Bibliografía comentada 1.Guideline for the treatment of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 sept; 18(9): 829-38. 2.Tricyclic drugs for depression in children and adolescents (Cochrane Review) From the Cochrane Library, Issue 1, 2005.Hazell P, O’Connell D, Heathcote D; Henry D. Bibliografía general 1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004. 2.Aranza Per |
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Doctora, estoy deprimida". Abordaje de las alteraciones del estado de animo por el médico de familia
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| Maria Jesús Cerecedo Pérez(1), María Ruiz Gomes(2) (1)Centro de Salud Pontedeume. Ferrol. A Coruña. Coordinadora de Grupo de Trabajo de Salud Mental Semfyc (2)Centro de Salud Buenos Aires. Madrid. Miembro del GDT de Salud Mental Semfyc y Semmfyc. |
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La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis. Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT). Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión). La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental. La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc). La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica. Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados. Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer. La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos. Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:
Edad Sexo Transiciones psicosociales Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión
Otros EL PACIENTE DEPRIMIDO El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en: Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa. Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes. Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual. Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc. Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono. Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día. Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión
Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria: Enmascarada o equivalente depresivo Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria. Melancólica Con síntomas psicóticos
Distimia Depresión en situaciones especiales
Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:
El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza. Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)
En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa. Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión. Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:
Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton
Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente. Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)
Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer: -Anamnesis detallada –Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales. -Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea). En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8). Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales
Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión
Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva
EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:
Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:
A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias. En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo. La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas. Como elegir un antidepresivo Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes
Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:
Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP
Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción. Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas. Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad. Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio. Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria. Tratamientos no farmacológicos Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes). Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida. Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento. Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta. Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica. Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal. Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación. La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada. Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada. Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta. Fase aguda Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:
Fase de continuación En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11). Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo
En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento. En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión. Fase de mantenimiento Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas. Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses. El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:
Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado. No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores. Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido. Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC
La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:
BIBLIOGRAFÍA Bibliografía comentada 1.Guideline for the treatment of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry. 2003 sept; 18(9): 829-38. 2.Tricyclic drugs for depression in children and adolescents (Cochrane Review) From the Cochrane Library, Issue 1, 2005.Hazell P, O’Connell D, Heathcote D; Henry D. Bibliografía general 1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004. 2.Aranza Per |
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Efectividad de las visitas domiciliarias de los farmacéuticos comunitarios a los pacientes con insuficiencia cardíaca
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| Holland R, Brooksby I, Lenaghan E, Ashton K, Hay L, Smith R, et al Effectiveness of visits from community pharmacists for patients with heart failure: HeartMed randomised controlled trial BMJ 2007; 334: 1098-. |
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| PREGUNTA CLÍNICA ¿Las visitas a domicilio de los farmacéuticos comunitarios (FC) a los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con la finalidad de revisar la medicación y facilitar consejos sobre la enfermedad y los estilos de vida son eficaces para reducir los ingresos hospitalarios o la mortalidad? ANTECEDENTES Existen antecedentes que demuestran la efectiidad de las intervenciones multidisciplinarias en la IC (charlas educativas y revisión de la medicación) para reducir los ingresos hospitalarios y la mortalidad (1). El estudio que ha obtenido mejores resultados se realizó en Gran Bretaña por enfermeras comunitarias y, a pesar de su escasa potencia (165 pacientes), obtuvo una reducción significativa en la tasa de reingresos totales y por IC (2). El problema es que no hay suficientes enfermeras comunitarias formadas en IC para prestar este servicio en Gran Bretaña (menos de 200; ninguna en nuestro país). Por este motivo, los autores del estudio consideraron que la amplia red de farmacéuticos comunitarios podría constituir una alternativa para llevar a cabo las intervenciones en el domicilio de los pacientes. Se incluyeron 293 adultos que habían recibido asistencia por IC en los servicios de urgencias de tres hospitales de distrito, y que en el momento del alta habían recibido dos o más medicamentos. Se excluyeron los pacientes que vivían en residencias asistidas, los que estaban en lista de espera quirúrgica por enfermedad cardíaca o los que sufrían una enfermedad terminal. Ensayo clínico aleatorizado con tratamiento abierto pero con adjudicación a cada grupo y análisis de resultados cerrado. El estudio estaba diseñado para un período de seguimiento mínimo de 6 meses. En el grupo de intervención (n = 149) se realizaron dos visitas a domicilio a cargo de 17 FC especialmente entrenados a las 2 y 8 semanas tras el alta. Durante las visitas, los FC revisaban toda la medicación del paciente y les adiestraban en el manejo de los síntomas de la IC y en estilos de vida, pero no podían modificar el tratamiento. El grupo de control (n = 144) recibió la atención habitual. Los resultados se analizaron por intención de tratar mediante y con ajuste según las características de base de los pacientes. La variable principal fue el número de reingresos a los 6 meses. Las variables secundarias fueron la mortalidad total y la calidad de vida medida mediante dos cuestionarios (uno específico, el Minnesota living with heart failure, y otro general, el EQ-5D). Se incluyeron 293 pacientes, 149 en el grupo de intervención y 144 en el de control. Las características de los pacientes en el momento de su inclusión eran similares, excepto en la clase social y en el uso de sistemas para mejorar el cumplimiento, que era mayor en el grupo de intervención. El 91% de los pacientes adjudicados al grupo de intervención recibió finalmente la primera visita del FC y el 80% la segunda visita. Las visitas de los FC duraron 72 y 50 min de media, respectivamente. Se observó un incremento no significativo del 15% (riesgo relativo [RR], 1,15, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,89-1,48; p = 0,28) en el número de ingresos en los servicios de urgencias hospitalarios entre los pacientes del grupo de intervención respecto al grupo de control (134 ingresos frente a 112). Se constataron menos muertes en el grupo de control que en el grupo de intervención (24 frente a 30), aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística (RR, 1,18, IC del 95%, 0,69-2,03; p = 0,54). El cuestionario general EQ-5D se valoró en los supervivientes: 91% en el grupo de intervención y 87% en el de control. Su puntuación fue peor en el grupo control, aunque sin llegar a la significación estadística (diferencia de medias ajustada: 0,07, IC del 95%, -0,01-0,14; p = 0,08). El cuestionario específico Minnesota Living with Heart Failure se valoró en el 66% del grupo de intervención y en el 67% del grupo de control. Su puntuación a los 6 meses mejoró de forma no significativa en el grupo control (diferencia de medias ajustada: 3,73, IC del 95%, -3,67-11,14; p = 0,32). Se constató un incremento no significativo de las visitas a la consulta y a domicilio y en el número de prescripciones. En conjunto, un análisis post hoc comprobó que la intervención ocasionó un incremento significativo del 17% en la actividad global de la atención primaria (llamadas telefónicas, visitas a domicilio y visitas en el centro de salud) (RR, 1,17; IC del 95%, 1,06-1,29; p = 0,002). Ninguno declarado. El proyecto se financió con una beca de la Fundación Británica de Cardiología y recibió apoyo de diferentes consorcios sanitarios y de Pfizer. Conclusión A diferencia del estudio similar ya comentado realizado con enfermeras comunitarias en Gran Bretaña (2), en este ensayo clínico no se pudo comprobar ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad, los ingresos hospitalarios o la calidad de vida derivado de la intervención de los farmacéuticos comunitarios en los pacientes con IC; es más, incluso se constató un incremento significativo de la actividad de la atención primaria y un aumento no significativo de las visitas a los servicios de urgencia del hospital. Comentarios Los datos negativos sobre la eficacia de la atención farmacéutica en la IC de este estudio vienen a unirse a los de otro estudio similar realizado recientemente en EE.UU. Este segundo estudio, centrado en el cumplimiento terapéutico de los pacientes con IC, constató una mejoría transitoria del cumplimiento en el grupo de intervención, que, sin embargo, se agotaba a los pocos meses de cesar la intervención, y una menor tasa no significativa de reingresos hospitalarios por todas las causas(3). Sin duda no son buenas noticias para el desarrollo de la denominada atención farmacéutica, a pesar de que la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, recientemente aprobada por el Parlamento español, pretende impulsar su desarrollo en nuestro país. Es por tanto indispensable que la atención farmacéutica, antes de implantarse o de extenderse, presente estudios que avalen su eficacia. En cualquier caso, y mientras no se dispongan de mejores resultados, a la luz de los datos sobre atención domiciliaria en los pacientes con IC, parece deducirse que el profesional más indicado para realizar las actividades comunitarias en grupos específicos de pacientes son las enfermeras comunitarias o simplemente las enfermeras de atención primaria que, además de tener una adecuada formación sanitaria, están en contacto mucho más estrecho con los pacientes y con sus médicos de familia (2). 1. Holland R, Battersby J, Harvey I, Lenaghan E, Smith J, Hay L. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart 2005; 91:899-906. 2. Blue L, Lang E, McMurray JJV, Davie AP, McDough TA, Murdoch DR,; Petrie MC, et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ 2001; 323:715-8. 3. Murray MD, Young J, Hoke S, Tu W, Weiner M, Morrow D, et al. Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:714-25. |
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| Revisado por Ermengol Sempere Verdú. Médico de familia. Centro de Salud de Paterna. Valencia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina de Familia i Comunitària. Correo electrónico: mere@comv.es Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008 |
El riesgo de complicaciones isquémicas mayores en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio e isquemia silente es menor en los sometidos a angioplastia que en los tratados con fármacos
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¿Cuándo están indicados los betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica?
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ESCENARIO CLÍNICOLa insuficiencia cardíaca (IC) crónica es un síndrome clínico que supone una elevada morbimortalidad a pesar de los significativos avances en el tratamiento farmacológico a expensas de agentes que modulan la respuesta neurohormonal (inhibidores de la de enzima de conversión de la angiotensina [IECA], betabloqueantes [BB] y antagonistas de la angiotensina o la aldosterona). Los BB, clásicamente contraindicados en la IC, han demostrado un beneficio clínico y pronóstico al menos de tanta magnitud como los IECA y en todo caso aditivo a éste, en un amplio espectro de pacientes con IC por disfunción sistólica. Por tanto, actualmente las principales Guías de Práctica Clínica (1) los incluyen como uno de los pilares del tratamiento de la IC crónica. Sin embargo, falta por dar el paso crucial, de los ensayos clínicos y las recomendaciones basadas en la evidencia disponibles al mundo real, donde actualmente existe una gran infrautilización de estos agentes. Se han revisado los ensayos clínicos con más de 1.000 pacientes y un diseño apropiado (prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego) para evaluar el tratamiento con BB en pacientes con IC por disfunción sistólica (fracción de eyección [FE] deprimida) y objetivos de morbimortalidad. Se han utilizado como descriptores heart failure y β-blockers (β-blocking agents). Se ha revisado la base de datos Medline en Embase. Se han identificado algunos metaanálisis previos relativamente recientes sobre el efecto clínico de los BB en la IC pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total, como el CIBIS-II (2) y el MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos. Se han seleccionado un total de seis ensayos, cinco comparando un BB con placebo, además del tratamiento convencional de la IC y uno comparando entre sí dos BB (metoprolol y carvedilol) (tabla 1). Se ha seleccionado para esta revisión el metaanálisis más reciente (que incluye un total de 10.135 pacientes en 22 ensayos, publicados entre 1966 y julio de 2000). No se han incluido para este análisis ensayos sobre disfunción ventricular asintomática ni ensayos que incluyeran pacientes con FE preservada (disfunción diastólica). Existe una evidencia amplia y consolidada que justifica sobradamente el tratamiento con BB en la IC sistólica, si bien conviene hacer algunas consideraciones. Hasta el momento, sólo cuatro BB han demostrado resultados favorables en los grandes ensayos (carvedilol, metoprolol, bisoprolol y más recientemente el nebivolol en pacientes ancianos, ensayo SENIORS) en términos de reducción de mortalidad, mientras que otros BB no han mostrado beneficio (4,5). Por tanto, no parece que exista efecto de clase de los BB en la IC como sucede en la cardiopatía isquémica o en la hipertensión arterial (HTA). El BB del que se ha obtenido una mayor evidencia y en mayor número de pacientes ha sido el carvedilol, un BB con unas características especiales como son el bloqueo beta-1 y beta-2 (por tanto, no cardioselectivo) y un bloqueo alfa-1 adicional (efecto vasodilatador periférico) y propiedades antioxidantes (7). Se ha postulado que este triple bloqueo adrenérgico podría ser la base para los mejores resultados clínicos. El carvedilol es el único BB probado en cualquier clase funcional de la IC (de I a IV) incluyendo pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática postinfarto (8). De hecho, en el ensayo COMET (9), recientemente publicado, el único ensayo que ha enfrentado directamente a dos BB distintos, el carvedilol ha mostrado mejores resultados que el metoprolol (un BB beta-1 selectivo) para reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con IC sistólica (FE < 0,35 en clase funcional II-IV) en un 34% (riesgo relativo [RR], 0,83, intervalos de confianza [IC] del 95%, 0,74-0,93, p < 0,0017). Los BB han mostrado beneficio independientemente del grado de depresión de la función sistólica, de la edad o sexo, de la etiología de la IC (isquémica o no isquémica) y de otros tratamientos farmacológicos (ácido acetilsalicílico, IECA, digoxina, diuréticos). Algunas dificultades se han señalado para la implementación de los BB en la práctica clínica real, por ejemplo, que el perfil de los pacientes incluidos en los ensayos es diferente (pacientes mayores y con más comorbilidad en la práctica). Sin embargo, este hecho no debería disuadir al clínico a la hora de decidir administrar este tratamiento, que ha mostrado que su beneficio clínico se extiende a los subgrupos de pacientes mayores de 65 años, a la mujer (representada en más del 20% en los ensayos) y a pacientes de mayor riesgo, como los pacientes diabéticos, que han mostrado un beneficio adicional que los no diabéticos (10). Un problema real es identificar a los pacientes con una auténtica disfunción sistólica (el 40% de los pacientes con síndrome clínico de IC presentan una FE conservada). Antes del inicio del tratamiento con BB, es necesario documentar mediante alguna prueba objetiva la disfunción ventricular sistólica (FE < 0,40-0,45). Sin embargo la mala accesibilidad de la ecocardiografía desde atención primaria o el retraso en su realización puede dificultar el reconocimiento de estos pacientes. Adicionalmente, los BB han estado clásicamente «contraindicados» en la IC, debido a su inicial y transitorio efecto inotropo negativo. Esto hace que muchos pacientes empeoren clínicamente al principio (retención hidrosalina, hipotensión, bradicardia). Los BB exigen una titulación muy cuidadosa de la dosis, lentamente progresiva, con incrementos graduales en función de la tolerancia del paciente (tabla 2). A menudo, el paciente empeora sintomáticamente al principio y requiere ajuste de las dosis de diuréticos y/o IECA. Unicamente el 60-70% de los pacientes de los ensayos alcanzaron la dosis diana de BB. Sin embargo, dosis menores también han demostrado un beneficio significativo, por lo que hay que intentar llegar a la máxima dosis tolerada. Dado que el beneficio clínico y pronóstico es aditivo a los IECA, deberíamos intentar la doble terapia antagonista neurohormonal como tratamiento de base de todos los pacientes con IC sistólica (FE deprimida) que no presenten contraindicaciones formales para el BB (tabla 3). La bradicardia inducida por el BB no indica toxicidad sino efecto farmacológico. Frecuencias cardíacas entre 50 y 60, en reposo, a menudo son bien toleradas y no debe retirarse el fármaco sólo por esta causa. Si se presenta hipotensión durante la titulación del BB, debe intentar reducirse primero la dosis de IECA. Si aumenta la retención hidrosalina, aumentar la dosis del diurético, antes de valorar la retirada del BB. Los efectos adversos de los BB a menudo han sido sobreestimados. Con los datos de los ensayos, únicamente la fatigabilidad, mareo-vértigo y la bradicardia han mostrado diferencias significativas respecto al placebo (sólo la bradicardia de forma consistente en los seis ensayos). No se han encontrado diferencias en la incidencia de depresión ni en la disfunción sexual (10). En España, el uso de BB en la IC sistólica es muy bajo (15%), comparado con nuestro entorno europeo (40%) (11), proporción también distante de ser óptima, dado que el BB debería intentar introducirse con las debidas precauciones sugeridas en los ensayos (titulación cuidadosa de la dosis, paciente estable en situación de euvolemia, etc.) en la gran mayoría de los pacientes con IC sistólica (sin contraindicaciones) a no ser que existan motivos serios (intolerancia, imposibilidad de una titulación y de un seguimiento apropiado o negativa del paciente) para no usarlos. Recientemente ha sido publicado el estudio SENIORS, que demuestra que el tratamiento también es posible y beneficioso en personas mayores de 70 años, tanto con FE deprimida (disfunción sistólica) como con FE preservada (12). En la práctica clínica, en nuestro país, existen dificultades para la generalización del uso de los BB que convierten en una cierta paradoja su escaso uso frente a la cantidad y calidad de la evidencia disponible. El BB debería ser introducido por un médico clínico adiestrado en su uso (cardiólogo, internista, médico de familia) y no necesariamente en el ámbito hospitalario (el paciente debe estar bien estabilizado). Probablemente, el mejor modelo exija una coordinación estrecha entre los profesionales antes citados, incluyendo a la enfermera (controles de tensión arterial [TA] y frecuencia cardíaca [FC]) y al propio paciente (autocontrol diario del peso corporal) (10). En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la introducción y el seguimiento del BB en los pacientes con IC. A la vista de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de pacientes en ensayos con BB que con IECA), el médico de familia tiene una responsabilidad inequívoca en este contexto. Se necesita la colaboración estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable que el tratamiento con BB en la IC ponga de manifiesto los déficit que actualmente existen en dicha coordinación. Pero esto no debería ser un motivo para privar a nuestros pacientes del sustancial beneficio de este tratamiento. Tabla 1. Principales ensayos con betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica
a La mortalidad global no fue un objetivo principal definido al comienzo del ensayo. Tabla 2. Dosis de betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica
Tabla 3. Contraindicaciones y precauciones de uso de los betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica Contraindicaciones:
Precauciones/consideraciones especiales:
1. Gomberg-Maitland M, Baran D, Fuster V. Treatment of congestive heart failure: guidelines for the primary care physician and the heart failure specialist. Arch Intern Med 2001;161:342-352. 2. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomizad trial. Lancet. 1999; 353: 9-13. 3. Effects of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7. 4. The Beta-Bloker Evaluation Survival Trial Investigators (BEST). A trial of the beta-bloker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1659-1667. 5. Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL. Beta-blokers in congestive Heart Failure. A Bayesian meta-analysis. Ann Intern Med 2001; 134: 550-560. 6. Packer M, Coats AJS, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P et al for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1651-1658. 7. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. US Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996;334:1349–1355. 8. The CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385–1390. 9. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M. et al for the COMET Inveatigators. Comparison of Carvedilol and Metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trail (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003; 362: 7-13. 10. Gheorghiade M, Colucci WS, Swedberg K. ß- Blockers in Chronic Heart Failure. Circulation. 2003;107:1570-1575. 11. Cleland JGF, Swedberg K, Follath et al. The EuroHeart Failure survey programme- a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Eur Heart J 2003; 24: 442-463. 12. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al: Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005 Feb;26(3):215-25. |
Atencion Primaria 