Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en paises en vias de desarrollo

Eficacia de la vacuna monovalente contra el rotavirus en países en vías de desarrollo

Linhares AC, Velázquez FR, Pérez-Schael I, Sáez-Llorens X, Abate H, Espinoza F et al for the Human Rotavirus Vaccine Study Group. Efficacy and safety of an oral live attenuated human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in Latin American infants: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase III study. Lancet 2008; 371: 1181-1189.  R TC PDF

Introducción

Los rotavirus son la primera causa de gastroenteritis graves en los niños pequeños (la mayor incidencia de esta enfermedad se da entre los 6 y los 24 meses) y los responsables de una parte importante de la mortalidad por esta enfermedad, por lo que el desarrollo de una vacuna eficaz contra este virus ha sido calificada como prioritaria por la OMS.

Objetivo

Estudiar la eficacia y seguridad a los 2 años de una vacuna atenuada monovalente contra el rotavirus.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar a niños latinoamericanos sanos de 6-13 semanas de edad que fueron distribuidos de forma aleatoria y a doble ciego a recibir por vía oral dos dosis de la vacuna RIX4414 o de placebo aproximadamente a los 2 y 4 meses de edad. Todos los niños recibieron las vacunas incluidas en los calendarios vacunales locales.

Mediante un seguimiento activo de los ingresos hospitalarios se detectaron los casos de gastroenteritis graves, invaginación intestinal y otras reacciones adversas graves (episodio de diarrea con o sin vómitos que requiriese ingreso en el hospital o rehidratación oral supervisada en un centro sanitario). En todos los casos se determinó la presencia de rotavirus en las heces mediante ELISA. La variable de resultado principal fue la eficacia de la vacuna en la prevención de la diarrea grave durante el primer año posterior a la vacunación. Las variables secundarias fueron la eficacia en el segundo año y en el periodo de 2 años. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 20.169 niños. Las características de los niños de los dos grupos fueron similares. El 51% eran varones. La edad media de los niños en el momento de la primera dosis fue de 8 semanas y en la segunda, de 15 semanas. La duración media del seguimiento fue de 20 meses.

Figura 1. Flujo de los participantes.

Ninguno de los niños tuvo más de un episodio de gastroenteritis grave. La eficacia de la vacuna fue superior durante el primer año de seguimiento que durante el segundo y la eficacia global estuvo alrededor del 80% (tabla 1), lo que se tradujo en una reducción del 83% de los ingresos por diarrea por esta causa.

Tabla 1. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por rotavirus.

	Niños que presentaron una diarrea grave por rotavirus (IC95%)		Eficacia (IC95%)	P
	Vacuna	Placebo
Primer año	0,1% (0,1 a 0,3)	0,8% (0,6 a ,11)	83,1% (66,9 a 92,3)	<0,0001
Segundo año	0,3% (0,2 a 0,5)	1,5% (1,2 a 1,8)	79,0% (66,4 a 87,4)	<0,0001
Los 2 años	0,4% (0,3 a 0,6)	2,3% (1,9 a 2,6)	80,5% (71,3 a 87,1)	<0,0001

Esto se tradujo en una reducción del 39% de los casos de gastroenteritis graves y de los ingresos por diarrea.

Tabla 2. Eficacia de la vacuna para prevenir la diarrea grave por cualquier causa.

	Incidencia de  diarrea grave (por 1.000)		Eficacia (IC95%)
	Vacuna	Placebo
Diarrea grave	28,5	46,7	39,0% (30,1 a 46,9)
Ingresos hospitalarios	22,1	36,4	39,3% (29,1 a 48,1)

La eficacia fue superior para prevenir las diarreas más graves (fig. 2).

Figura 2. Eficacia de la vacuna en función de la escala  Yesikari.

No se detectaron diferencias en el número de abandonos por efectos indeseables entre los dos grupos. A lo largo de los 2 años se detectaron menos casos de invaginación intestinal en el grupo de niños asignados a recibir la vacuna que en los del grupo placebo, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR 0,36; IC95% 0,12 a 1,06).

Conclusiones

Los autores concluyen que la vacuna contra el rotavirus RIX4414 (Rotarix) es eficaz y que su inclusión en los calendarios de vacunas sistemáticas puede reducir los efectos de esta enfermedad.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del GlaxoSmithKline.

Comentario

Los rotavirus infectan a casi todos los niños antes de los 5 años y son los responsables de más de 100 millones de episodios de diarrea y de casi 2,5 millones de ingresos y de 600.000 muertes anuales. La infección cursa en forma de brotes epidémicos en invierno y primavera. Aunque las personas pueden presentar varios episodios de infección a lo largo del tiempo, las más graves son las que ocurren entre los 3 y los 24 meses de edad, por lo que la administración de las vacunas debe ser temprana.

Los rotavirus tienen unas 45 variantes genotípicas, pero el 90% de las infecciones se deben únicamente a 5 tipos, de las cuales el G1P[8] es el predominante. La primera vacuna oral que se comercializó contra el rotavirus fue RotaShield, pero se retiró del mercado al detectarse que su administración se asociaba a un mayor riesgo de invaginación intestinal. Con posterioridad se han comercializado dos vacunas Rotateq y Rotarix, exentas de este efecto indeseable, aunque las comparaciones entre las dos vacunas son difíciles puesto que se han probado en diferentes poblaciones.

La primera de ellas es una vacuna pentavalente que pretende desarrollar inmunidad específica contra los tipos de rotavirus incluidos en la vacuna y se ha probado sobre todo en países desarrollados, con una eficacia para la prevención de las infecciones graves por rotavirus del 95%. Rotarix, que es la vacuna utilizada en este estudio, es una vacuna monovalente contra el G1P[8], que pretende estimular la inmunidad cruzada entre diferentes tipos de rotavirus. Se ha probado tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo y su eficacia se encuentra alrededor del 85%. Sin embargo, en los ensayos clínicos llevados a cabo en Europa su eficacia ha sido superior. Los resultados de este estudio son coherentes con los conocimientos previos y confirman que la administración temprana de dos dosis de la vacuna es eficaz y segura.

Bibliografía

1. Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Costa Clemens S et al. Safety and Efficacy of an Attenuated Vaccine against Severe Rotavirus Gastroenteritis. N Engl J Med 2006; 354: 11-22.  R TC PDF RC
2. Pearson ML, Bridges CB, Harper SA. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Rec Rep 2006; 55: 1-16.   TC
3. Grimwood K, Buttery JP. Clinical update: rotavirus gastroenteritis and its prevention. Lancet 2007; 370: 302-304.   TC PDF
4. Grimwood K, Kirkwood CD. Human rotavirus vaccines: too early for the strain to tell. Lancet 2008; 371: 1144-1145.   TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Ezetimebe e hipercolesterolemia familiar

Eficacia de la ezetimiba sobre la evolución de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AFH et al for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-1443.  R TC PDF

Introducción

La ezetimiba es un fármaco que aumenta la reducción de colesterol producida por las estatinas. Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios que hayan demostrado su eficacia en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si la administración de 10 mg de ezetimiba añadidos a 80 mg de simvastatina reduce la progresión de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Hospital

Métodos

El estudio ENHANCE se llevó a cabo en 18 consultas de Norteamérica, Europa y Sudáfrica. Se invitó a participar a pacientes de ambos sexos de 30-75 años que habían sido diagnosticados de hipercolesterolemia familiar y que tenían niveles de LDL >210 mg/dL sin tratamiento. Se excluyó a los pacientes que presentaban lesiones oclusivas de la carótida de grado elevado, los que habían sido sometidos a endarterectomía o un stent carotídeo, los que tenían antecedentes de insuficiencia cardíaca con clases de la NYHA III o IV, arritmias, angina de pecho o eventos cardiovasculares recientes.

El estudio se dividió en 3 fases:

1. Fase de cribado.
2. Fase de lavado en el que se retiró toda la medicación hipocolesterolemiante y se administró un placebo a simple ciego durante 6 semanas.
3. Fase doble ciego de 24 meses en la que los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente a recibir:
   • Simvastatina 80 mg/d + ezetimiba 10 mg/d.
   • Simvastatina 80 mg/d + placebo.

Se visitó a los participantes cada 3 meses y se les practicó un Doppler carotídeo y femoral cada 6 meses. La variable de resultado principal fue el cambio en el grosor de la íntima-media carotídea respecto a la basal. Como variables secundarias se utilizaron el porcentaje de pacientes que presentaron regresión de las lesiones, el porcentaje de pacientes que desarrollaron nuevas placas ateroscleróticas, el cambio detectado en el máximo grosor de la íntima media de las arterias femorales y carotídeas. También se analizó el efecto del tratamiento sobre los valores lipídicos.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 720 pacientes (fig. 1). Las características de los participantes de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 46 años, el 51% eran varones, el IMC medio fue de 27 y el 80% de los mismos habían recibido estatinas con anterioridad.

Figura 1. Flujo de los participantes.

El tratamiento con ezetimiba produjo una reducción del colesterol adicional del 16,5% (fig. 2) y también produjo reducciones significativas del colesterol total, los triglicéridos y la proteína C reactiva y una elevación significativa del colesterol HDL.

Figura 2. Efecto del tratamiento sobre el perfil lipídico.

En cambio, no se detectaron cambios estadísticamente significativos en el grosor de la íntima-media carotídea (fig. 3).

Figura 3. Efecto del tratamiento sobre el grosor íntima-media carotídeo.

Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables secundarias analizadas (tabla 1).

Tabla 1. Variables secundarias analizadas.

		Simvastatina + Placebo	Simvastatina + Ezetimiba	P
Regresión de la íntima-media carotidea	% pacientes	44,4	45,3	0,92
Placas nuevas	% pacientes	1,8	4,7	0,20
Incremento en el máximo grosor íntima-media	mm	0,0103	0,0175	0,27
Efectos adversos	% pacientes	29,5	34,2	0.18
Interrupción del tratamiento	% pacientes	9,4	8,1	0,56
Eventos cardiovasculares	n	7	10

Conclusiones

Los autores concluyen que, en los pacientes con hipercolesterolemia familiar, el tratamiento combinado con ezetimiba y simvastatina no fue mas eficaz que la simvastatina sola para mejorar la evolución del grosor íntima-media carotídeo a pesar de mejorar de forma importante el perfil lipídico.

Conflictos de interés

Varios de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Apoyado por Merck y Shering Plough.

Comentario

Durante los últimos años, muchos grupos de expertos han sugerido la idea de que en el tema del colesterol LDL, “menos es mejor”, es decir que existe una relación lineal entre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de cardiopatía isquémica. Este paradigma se basaba en los resultados de diferentes estudios llevados a cabo con estatinas, no exentos de algunos problemas metodológicos, en los que se demostraba que dosis crecientes de éstas para conseguir objetivos de LDL cada vez más bajos se asociaban a un menor número de eventos cardiovasculares.

La ezetimiba es un fármaco que inhibe la absorción intestinal del colesterol, con lo que, asociado a estatinas se consigue una reducción adicional del 12-14% de los niveles de colesterol LDL. Por este motivo, se había recomendado su utilización en pacientes de alto riesgo en los que la monoterapia no hubiese bastado para conseguir los objetivos de colesterol LDL deseados. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado la eficacia de la ezetimiba en la prevención de las complicaciones de la aterosclerosis.

En este estudio la adición de este fármaco a dosis elevadas de simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia familiar no mejoró la evolución del grosor de la íntima-media carotídea. A pesar de que son posibles varias interpretaciones de los resultados, el hecho de que en una población de alto riesgo como son los pacientes con hipercolesterolemia familiar el tratamiento no sea capaz de mejorar los resultados de una variable de resultado intermedia no apoyan la utilización de este fármaco mientras no se disponga de pruebas más contundentes de su eficacia.

Bibliografía

1. Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE Diminish Confidence in Lowering LDL or in Ezetimibe?. N Engl J Med 2008; 358: 1504-1507.   TC PDF
2. Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol Lowering and Ezetimibe. N Engl J Med 2008; 358: 1507-1508.   TC PDF
3. McKenney J, Ballantyne CM, Feldman TA, Brady WE, Shah A, Davies MJ et al. LDL-C Goal Attainment With Ezetimibe Plus Simvastatin Coadministration vs Atorvastatin or Simvastatin Monotherapy in Patients at High Risk of CHD. Disponible en: Medscape (http://www.medscape.com). Consultado por última vez el 14-04-2008   TC

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las intervenciones complejas para mantener la independencia funcional de los ancianos

Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, Ebrahim S. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2008; 371: 725-735.  R TC PDF

Introducción

La pérdida de la independencia es un problema frecuente en las personas de edad que tiene un origen multifactorial. Por este motivo, se han propuesto intervenciones complejas para intentar prevenir esta situación.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las intervenciones complejas para el mantenimiento de las funciones físicas y la independencia funcional de los ancianos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se utilizó la estrategia de las revisiones de la Cochrane y se llevó a cabo una búsqueda en CENTRAL, MedLine, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Science y Social Science Citation Index. Se incluyeron los ensayos clínicos llevados a cabo en personas con una media de edad≥65 años en los que se comparase la una intervención comunitaria multifactorial con los cuidados habituales o una intervención mínima, con un seguimiento ≥6 meses, que incluían una valoración y una provisión de servicios personal con las derivaciones a los especialistas adecuados.

Los resultados estudiados fueron: mantenerse en el domicilio al final del periodo de seguimiento, ingresos en centros sociosanitarios y en el hospital, muerte, caídas y la función física global.

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 87 estudios, que incluían 89 intervenciones y 97.984 participantes (fig. 1). Las poblaciones estudiadas fueron la población general (28), ancianos frágiles (24), pacientes dados de alta del hospital (21), prevención de caídas (13) y educación y consejo grupales (3). La tasa de mortalidad osciló entre el 0 y el 60,8%, con una mediana del 7%. Los que presentaron una mayor mortalidad fueron los llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital, seguidos de los llevados a cabo en ancianos frágiles.

Figura 1. Proceso de selección de los artículos.

El riesgo de no residir en su domicilio fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención que en los de los grupos control (RR 0,95; IC95% 0,93 a 0,97), lo que supone un NNT de 263 individuos para evitar un caso. La eficacia fue superior en los estudios llevados a cabo en personas que habían recibido el alta del hospital (9%), lo que unido al hecho de que el riesgo de no residir en su domicilio sea superior hace que el NNT en estos estudios se reduzca a 40. Las intervenciones también fueron eficaces para prevenir el ingreso en un centro sociosanitario (RR 0,87; IC95% 0,83 a 0,90). El NNT fue de 354 para los estudios llevados a cabo en la población general y de 39 en los llevados a cabo en pacientes que habían recibido el alta del hospital.

Las intervenciones no fueron eficaces para prevenir la muerte (RR 1,00; IC95% 0,97 a 1,02), aunque en los estudios dirigidos a la prevención de las caídas se observó una reducción significativa del riesgo de muerte (RR 0,79; IC95% 0,66 a 0,96). El riesgo de ingreso hospitalario también fue inferior en los pacientes que recibieron la intervención (RR 0,94; IC95% 0,91 a 0,97). Las caídas también fueron menores en estos pacientes (RR 0,90; IC95% 0,86 a 0,95).

Las medidas de función física general fueron distintas en los diferentes estudios, lo que dificultó la agrupación de los resultados, pero se apreciaron mejorías en la evolución de la escala de Barthel y en el SF-36. El análisis por subgrupos obtuvo unos resultados bastante coherentes con los anteriores. En concreto, las intervenciones más intensas y que requerían una mayor implicación de los profesionales no fueron más eficaces que las intervenciones menos intensas. En el mismo sentido, las intervenciones multifactoriales no fueron más eficaces que las que utilizaron una única modalidad de intervención.

Los pacientes más jóvenes parecían beneficiarse más de las intervenciones. Los estudios anteriores a 1993 fueron más eficaces que los posteriores a esta fecha.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones complejas sobre los ancianos pueden ayudarles a vivir de forma independiente y que deben ser adaptadas a las necesidades y preferencias individuales.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por la MRC Health Services Research Collaboration.

Comentario

A medida que envejece la población de los países desarrollados cobran más importancia los cuidados de la salud dirigidos a este segmento de la población. En este contexto se han definido los conceptos de envejecimiento satisfactorio (succesfull ageing) y de anciano frágil. Uno de los principales componentes del primero es la ausencia de discapacidad. En cuanto al segundo, se define por la presencia de tres de las siguientes características: anorexia, sarcopenia, osteoporosis, fatiga, riesgo de caídas y salud física débil. Se ha comprobado que los ancianos frágiles tienen un mayor riesgo de incapacidad, dependencia, necesidad de cuidados a largo plazo y de muerte.

Para evitar esta situación se ha propuesto la utilización de intervenciones en este grupo de edad y algunos países las han incorporado a sus carteras de servicios. Sin embargo, es necesario asegurarse de la eficacia de tales intervenciones. Los resultados de este estudio apuntan en esta dirección. Los ancianos asignados a estas intervenciones tenían mejores resultados para variables importantes: permanencia en su domicilio, prevención de ingresos hospitalarios y de caídas y estado de salud general. Los resultados eran superiores en pacientes de mayor riesgo basal (por ejemplo, ancianos dados de alta en el hospital). Sin embargo, la cuantía de la mejoría observada fue modesta, aunque los autores argumentan que es posible que la eficacia real sea superior a la observada en los estudios por la posible contaminación de los grupos control. Apuntaría en este sentido el hecho de que los estudios en los que se inició el reclutamiento antes de 1993 fuesen más eficaces que los que lo hicieron más tarde, lo que podría deberse a que las intervenciones ya se habían incorporado a los cuidados habituales. Por contra, tampoco puede descartarse que la eficacia de las intervenciones en un contexto experimental sea superior a la que se da en condiciones reales.

Bibliografía

1. Strandberg TE, Pitkälä KH. Frailty in elderly people. Lancet 2007; 369: 1328-1329.   TC (s) PDF (s)
2. Stott DJ, Langhorne P, Knight PV. Multidisciplinary care for elderly people in the community. Lancet 2008; 371: 699-700.   TC (s) PDF (s)
3. Depp CA, Jeste DV. Definitions and Predictors of Successful Aging: A Comprehensive Review of Larger Quantitative Studies. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 6-20.  R TC PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de una intervención multifactorial sobre la diabetes para reducir la mortalidad

Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes es un problema de salud cuya prevalencia va en aumento y que produce una elevada morbimortalidad. Su tratamiento es complejo, ya que implica actuar sobre el control glicémico, la PA y el perfil lipídico. Se ha demostrado que el control estrecho de los pacientes reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares.

Objetivo

Estudiar si una intervención multifactorial es eficaz para reducir la mortalidad asociada a la diabetes mellitus tipo 2.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El estudio Steno-2 se inició en 1993. Participaron 160 pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria persistente atendidos en una consulta especializada de diabetes, que fueron distribuidos al azar a recibir una intervención intensiva o a los cuidados habituales durante una media de 7,8 años. La intervención multifactorial incluía el tratamiento de todos los pacientes con IECA y aspirina y el objetivo de conseguir cifras por debajo de los siguientes valores: 6,5% para la HbA1c, 175 mg/dL para el colesterol total, 150 mg/dL para los triglicéridos y 130/80 para la PA.

Una vez finalizado el periodo de estudio, se informó a todos los pacientes de los beneficios derivados de una intervención multifactorial de este tipo y se siguió a todos los pacientes que seguían vivos durante una media de 4,5 años más.

La variable de resultado principal de este estudio es el tiempo transcurrido hasta la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se utilizatron las muertes de causa cardiovascular y una variable compuesta de eventos cardiovasculares (muerte de causa cardiovascular, AVC, infarto de miocardio, revascularización coronaria o de una arteriopatía periférica o amputación por causa isquémica). Como variables terciarias se utilizaron el desarrollo de una nefropatía diabética o el desarrollo o progresión de una retinopatía o neuropatía diabética.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares (tabla 1). La edad media era de 55 años y el 75% eran varones. Los pacientes asignados al grupo intervención presentaron un mejor grado de control que los asignados al grupo de comparación al final del periodo de estudio, pero las diferencias se redujeron en el seguimiento posterior. Lo mismo sucedió con los fármacos empleados para controlar los factores de riesgo asociados con la diabetes (tabla 2).

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
HbA1c (%)	8,4	8,8	7,9	9,0	7,7	8,0
Col. total (mg/dL)	210	233	159	216	147	155
Triglicéridos (mg/dL)	159	205	115	159	99	148
PA (mm Hg)	146/85	149/86	131/73	146/78	140/74	146/73

	Inicio		Final del estudio		Final del seguimiento
	Intervención	Control	Intervención	Control	Intervención	Control
IECA/ARA II	20	19	97	70	91	87
Antihipertensivos	41	41	99	83	93	100
Estatinas	0	3	85	22	84	82
Aspirina	14	13	87	56	85	76
Hipoglicemiantes orales	59	61	74	61	84	47
Insulina	6	14	57	54	73	82

Durante el periodo total del estudio murieron el 45% de los participantes, con una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes del grupo intervención (hazard ratio [HR] 0,54; IC95% 0,32 a 0,89>; P=0,02) (fig. 1). La reducción de la mortalidad de causa cardiovascular fue ligeramente superior (HR 0,43; IC95% 0,19 a 0,94; P=0,04).

En el grupo intervención también se dio una reducción significativa en el número de eventos cardiovasculares (HR 0,43; IC9% 0,19 a 0,95; P=0,04) (fig. 2).

El número de pacientes en los que se desarrolló una nefropatía, una retinopatía o una neuropatía autonómica también fue inferior en el grupo intervención (fig. 3). No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en el desarrollo de neuropatía periférica.

Las diferencias en el número de complicaciones derivadas del tratamiento (hipoglicemias, hemorragias digestivas altas, dolores musculares y tos) entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

Los autores concluyen que una intervención multifactorial intensiva sobre la diabetes tipo 2 con varios fármacos y técnicas de modificación de la conducta tienen una eficacia mantenida sobre las complicaciones vasculares y las tasas de mortalidad total y de muertes por enfermedades cardiovasculares.

Conflictos de interés

Varios de los autores han recibido honorarios por diferentes conceptos de laboratorios farmacéuticos que fabrican medicamentos para la diabetes.

Comentario

La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y que se asocia a una reducción de la esperanza de vida de aproximadamente 8 años. Para prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el exceso de muertes producido por la misma todas las guías de práctica clínica recomiendan que el tratamiento debe incluir, además del control de la glicemia, el del perfil lipídico, el peso y la PA. Para ello es necesario influir en el estilo de vida del paciente para que siga una dieta y un programa de ejercicio adecuados y el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir las metas del tratamiento. En estudios previos se ha demostrado que el control estrecho de la glicemia se asocia a una menor incidencia de complicaciones microvasculares, mientras que el control estricto de la HTA se asocia a una menor incidencia de complicaciones macrovasculares y de muertes por esta causa.

En este estudio se incluyó solamente a pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, por definición, de alto riesgo, por lo que estaba indicado el tratamiento con IECA. Además a los pacientes del grupo intervención se les administró aspirina. La American Diabetes Association recomienda valorar su utilización en pacientes diabéticos de alto riesgo entre los que incluye también a los pacientes con microalbuminuria. En una publicación previa en la que se recogían los resultados al final del periodo de intervención, los autores detectaron que la intervención intensiva se asociaba a un menor riesgo de desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares (con la excepción de la neuropatía periférica). Los resultados de esta publicación demuestran, además, que produce una reducción de la mortalidad cardiovascular y por otras causas a largo plazo incluso más allá de la duración de la intervención.

Sin embargo, por el diseño del estudio es imposible conocer cuál es la aportación relativa de cada uno de los componentes de la misma. Pese a todo, parece razonable incorporar esta intervención al tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo.

Bibliografía

1. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2005; 353: 2643-2653.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of Diabetes Mellitus With Total Life Expectancy and Life Expectancy With and Without Cardiovascular Disease. Arch Intern Med 2007; 167: 1145-1151.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. American Diabetes Association. Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 72-73.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de fracturas

Tang BMP, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-666.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

A pesar de la amplia utilización de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas osteoporóticas, los resultados de los estudios sobre su eficacia son contradictorios.

Objetivo

Revisar sistemáticamente la literatura para cuantificar la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D en la prevención de las fracturas y sobre la masa ósea en adultos de ≥50 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (Medline, Embase, Current Content, CINAHL, DARE, Cochrane Central Register of Controlled Trials y Cochrane Database of Systematic Reviews) y en las listas de referencias de los artículos identificados para localizar todos los artículos sobre calcio y vitamina D publicados en cualquier idioma. Se incluyeron en el estudio los ensayos clínicos aleatorios en los que se comparaba el efecto de los suplementos de calcio solo o con vitamina D, que utilizaban como variable de resultado las tasas de fractura o la densidad mineral ósea (MO) e incluyeron personas≥50 años.

Se excluyeron los trabajos que eran duplicados, que no usaron un grupo placebo, utliizaron como intervención el calcio dietético, o utilizaron los suplementos de calcio como una parte de un tratamiento más complejo (por ejemplo, con fármacos antirresortivos), los que se llevaron a cabo sobre osteoporosis secundaria (por ejemplo, por corticoides) o utilizaron sólo la vitamina D sin suplementos de calcio.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 29 publicaciones que incluían 63.897personas (fig.1). La edad media de los participantes fue de 68 años, la mayor parte eran mujeres y el riesgo medio de fracturas fue del 16%. La duración media de los estudios fue de 3,5 años. En 13 de los estudios se utilizaron sólo suplementos de calcio, mientras que en los restantes se utilizaron combinados con vitamina D. La calidad de los estudios que utilizaban como resultado las fracturas fue superior que los que utilizaron la MO.

Los suplementos de calcio solos o con vitamina D se asociaron a una reducción del riesgo de fractura del 12% (RR 0,88; IC95% 0,83 a 0,95; P=0,0004). De la misma manera, se asociaron a una reducción en la pérdida de masa ósea del 0,54% (IC95% 0,35 a 0,73; p<0,0001) en cadera y del 1,19% (IC95% 0,76 a 1,61; p<0,0001) en columna.

Las personas que observaron una mejor adherencia al tratamiento presentaron mayores reducciones en el riesgo de fracturas. No se apreciaron diferencias en la eficacia de los suplementos en relación con el sexo, la localización de las fracturas o los antecedentes de fracturas previas. Los suplementos fueron más eficaces en las personas de edad más avanzada (>70 años), con una baja ingesta de calcio, con niveles bajos de vitamina D en suero y en los trabajos en los que se utillizaron dosis más elevadas de calcio (1.200 mg/día).

A pesar de que se detectaron indicios de sesgo de publicación, los autores estiman que el número de estudios necesarios para anular la diferencia observada era tan alto que era improbable que se hubiese dado esta situación. Los resultados en los estudios de calidad más alta y más baja difirieron poco.

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio con o sin vitamina D son eficaces en el tratamiento preventivo de las fracturas en los pacientes con osteoporosis >50 años y que los resultados óptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200 mg/d de calcio y ≥800 U/d de vitamina D.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Estudio financiado por el Gobierno de Australia.

Comentario

Las fracturas osteoporóticas suponen un problema sanitario y económico importante, por lo que es deseable disponer de estrategias preventivas eficaces. Sin embargo, el coste de algunos de los fármacos empleados en su prevención puede ser tan elevado como el de las fracturas que se puedan evitar, lo que hace que queden fuera del alcance de los países con un nivel económico más bajo.

En los pacientes de edad avanzada se ha detectado una ingesta deficiente de calcio y niveles bajos de vitamina D, que pueden predisponer a las fracturas. Por otro lado, los suplementos de calcio y vitamina D tienen un precio mucho más bajo que otros grupos de fármacos utilizados en la prevención de fracturas osteoporóticas. Sin embargo, los resultados de los estudios (y metaanálisis) publicados sobre el tema han sido contradictorios. En este metaanálisis se ha observado un efecto beneficioso de los suplementos de calcio y vitamina D tanto sobre la MO como sobre el riesgo de fractura. El NNT para prevenir una fractura es de 63 pacientes durante 3,5 años.

Los autores atribuyen las diferencias sobre otros estudios publicados previamente a que éste es el metaanálisis más amplio publicado y a que en los otros se habían excluido muchos estudios. Por lo tanto, parece razonable utilizar los suplementos de calcio y vitamina D a dosis de al menos 1.200 mg/800 U/d en pacientes con osteoporosis.

Bibliografía

1. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture Prevention With Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA 2005; 293: 2257-2264.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus Vitamin D Supplementation and the Risk of Fractures. N Engl J Med 2006; 354: 669-683.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
3. Finkelstein JS. Calcium plus Vitamin D for Postmenopausal Women — Bone Appétit?. N Engl J Med 2006; 354: 750-752.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net

¿Son seguros los suplementos de calcio?

Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN, Mason B, Horne A, Ames R et al. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 39440: 1-8.  R   TC   PDF

Introducción

La ingesta de calcio se ha asociado en algunos estudios observacionales a una mejoría de varios factores de riesgo cardiovascular e incluso a un menor riesgo de eventos cardiovasculares, que, de confirmarse, podrían tener importantes repercusiones sobre la morbimortalidad cardiovascular de las mujeres, pero existen pocos datos procedentes de ensayos clínicos.

Objetivo

Estudiar los efectos de los suplementos de calcio en mujeres postmenopáusicas sanas sobre los infartos de miocardio, los AVC y la muerte súbita.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Prevención

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Este estudio es un análisis secundario de los resultados de un ensayo clínico diseñado para estudiar el efecto de los suplementos de calcio sobre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura en 5 años. Se invitó a participar a mujeres ≥55 años, postmenopáusicas desde >5 años y con una esperanza de vida >5 años. Se excluyó a las mujeres que ya estaban tomando tratamiento para la osteoporosis o suplementos de calcio, las que tenían alguna enfermedad renal, hepática, tiroidea, tumores o enfermedades óseas metabólicas y las que tenían niveles de 25-OH-vitamina D <25nmol/L.

Las participantes fueron distribuidas aleatoriamente a recibir 1g de calcio elemental (en forma de citrato) o un placebo. Se visitó a las pacientes semestralmente durante 5 años. En cada una de estas visitas se registraron las reacciones adversas, que se clasificaron en tres grupos:

• Muerte, muerte súbita, infarto de miocardio, otro dolor torácico, AVC y TIA por separado.
• Muerte súbita, infarto de miocardio, angina o dolor torácico.
• Infarto de miocardio, accidente vascular cerebral o muerte súbita.

Se revisaron los registros clínicos de las participantes que habían presentado alguno de estos eventos y se recuperó la causa de muerte de los certificados de defunción. Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 1.471 mujeres, que se repartieron a partes casi iguales entre el grupo intervención y el grupo placebo. Algo más de 600 mujeres abandonaron el estudio antes de su finalización. Las características basales de los dos grupos fueron similares. La edad media fue de 74 años, un 29% eran hipertensas, un 8% tenían antecedentes de cardiopatía isquémica y un 8% estaban diagnosticadas de dislipemia y un 2,5% de diabetes. El 90% de las participantes fueron seguidas durante los 5 años. En las que completaron el tratamiento el cumplimiento fue del 85%.

En las mujeres asignadas al grupo de suplementos de calcio se dieron más infartos de miocardio, tanto declarados por las pacientes y sus familiares como confirmados por el examen de los registros clínicos y se detectó una tendencia no significativa a un incremento del riesgo de AVC. Las diferencias aumentaron en las mujeres con un mejor adherencia al tratamiento. El número de mujeres a tratar para provocar un infarto de miocardio es de 44 o de 29 para provocar un evento cardiovascular. El número de mujeres a tratar para prevenir una fractura sintomática es de 50.

	Tasas (por 1.000)		Razón de tasas	P
	Calcio	Placebo
Infarto de miocardio	11,1	6,6	1,67 (0,98 a 2,87)	0,058
AVC	11,4	7,8	1,45 (0,88 a 2,49)	0,15
Muerte súbita	0,9	1,8	0,51 (0,10 a 2,4)	0,36
Infarto de miocardio, AVC o muerte súbita	23,3	16,3	1,43 (1,01 a 2,04)	0,043

Conclusiones

Los autores concluyen que los suplementos de calcio en mujeres sanas de edad avanzada se asocian a un mayor riesgo de eventos cardioivasculares, que se deben tomar en consideración junto con los posibles beneficios sobre el metabolismo óseo.

Conflictos de interés

Uno de los autores han recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por el Health Research Council of New Zealand.

Comentario

Las mujeres postmenopáusicas son un grupo de alto riesgo para presentar fracturas osteoporóticas, por lo que un elevado porcentaje de mujeres se encuentran en tratamiento con suplementos de calcio. Por otro lado, también se trata de un grupo de población que presenta un alto riesgo de cardiopatía isquémica. En algunos estudios observacionales se ha observado que los suplementos de calcio tienen efectos benficiosos sobre el perfil lipídico, la presión arterial e incluso los eventos cardiovasculares. De ser cierto, los suplmentos de calcio podrían ser una forma económica de prevenir estas enfermedades.

Sin embargo, el hecho de que se trate de estudios observacionales, por lo que pueden estar sometidos a numerosos sesgos, por lo que es necesario analizar los datos procedentes de ensayos clínicos. Los resultados de este estudio apuntan en sentido contrario. Se ha detectado una tendencia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres en tratamiento con calcio, que se encuentra alrededor del límite de la significación estadística, de modo que en función del crirterio de definición empleado las diferencias eran significativas o no (eventos declarados por las pacientes o eventos confirmados). En un ensayo clínico publicado previamente las mujeres asignadas al grupo de suplementos de calcio+vitamina D presentaron también una tendencia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica, aunque de menor intensidad que en este estudio.

Dado el elevado número de mujeres expuestas a los suplementos de calcio, es importante que se publiquen los resultados de otros estudios para aclarar si este fármaco se asocia o no a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Bibliografía

1. Hsia J, Heiss G, Ren H, Allison M, Dolan NC, Greenland P et al. Calcium/Vitamin D Supplementation and Cardiovascular Events. Circulation 2007; 115: 846-854.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Denke MA, Fox MM, Schulte MC. Short-term dietary calcium fortification increases fecal saturated fat content and reduces serum lipids in men. J Nutr 1993; 123: 1047-1053.  R   PDF (s)
3. Bostick RM, Kushi LH, Wu Y, Meyer KA, Sellers TA, Folsom AR. Relation of calcium, vitamin D, and dairy food intake to ischemic heart disease mortality among postmenopausal women. Am J Epidemiol 1999; 149: 151-161.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de la metformina y los cambios en los estilos de vida en el tratamiento del incremento de peso asociado a los antipsicóticos atípicos

Wu RR, Zhao JP, Jin H, Shao P, Fang MS, Guo XF et al. Lifestyle Intervention and Metformin for Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299: 185-193.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Desde su introducción en el mercado, los antipsicóticos atipicos se han ido utilizando cada vez más no sólo en psicosis establecidas, sino en el tratamiento de trastornos del comportamiento graves. Sin embargo, estos fármacos se asocian a un incremento de peso importante, que puede tener consecuencias metabólicas, por lo que es conveniente estudiar alternativas que puedan disminuir la magnitud de este problema.

Objetivo

Estudiar la eficacia de una intervención sobre el estilo de vida y de la metformina sola o en combinación en el tratamiento del aumento de peso y la sensibilidad a la insulina inducidos por los antipsicóticos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Ensayo clínico

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se invitó a participar en este estudio a pacientes de 18-45 años de edad con un primer episodio de esquizofrenia (diagnosticado segun los criterios del DSM-IV), que habían ganado >10% de su peso inicial durante el primer año de tratamiento con un antipsicótico (clozapina, olanzapina, risperidona o sulpiride), se encontraban en una situación de mejoría mantenida, estaban en tratamiento con un único fármaco cuya dosis no se había modificado en >25% en los últimos 3 meses y que tenían un cuidador que se encargaba de monitorizar el cumplimiento del tratamiento.

Se excluyó a las pacientes embarazadas o en lactación, con disfunción renal, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus u otras enfermedades que pudiesen suponer un obstáculo para los cambios en el estilo de vida o con antecedentes da abuso de sustancias.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria según un esquema 2×2 a recibir:

• No intervencion o una intervención psicoeducativa enfocada en el efecto que tienen los alimentos y el ejercicio sobre el peso administrada en 4 sesiones en las semanas 0, 4, 8 y 12.
• Metformina (750 mg/día) o placebo.

Se llevó a cabo un análisis por intención de tratar.

Resultados

Participaron en el estudio 128 pacientes (fig. 1). El 92% completaron las 12 semanas de tratamiento, sin que se apreciasen diferencias importantes entre los grupos. Tampoco se apreciaron diferencias importantes en las características de los individuos de los cuatro grupos. La edad media era de 26 años, un 50% eran varones, la duración media de la esquizofrenia era de 9 meses, la duración media del tratamiento, 7,5 meses y el IMC medio era de 24,5.

El fármaco más prescrito fue la clozapina (fig. 2).

El peso (y el IMC) medio de los pacientes asignados al grupo placebo siguió aumentando a lo largo del estudio, mientras que en los otros tres grupos tendió a descender con diferencias estadísticamente significativas en todos los puntos (fig. 3). La circunferencia de la cintura sufrió una evolución similar, pero en el caso del grupo de intervención sobre los estilos de vida + placebo, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas a las 4 semanas. La glicemia basal tendió a disminuir en los tres grupos de intervención. Los niveles de insulina y el índice de resistencia a la insulina también tuvieron tendencia a aumentar en el grupo placebo y a disminuir en los 3 grupos de intervención.

No se detectaron diferencias en las tasas de efectos adversos entre los cuatro grupos.

Conclusiones

Los autores concluyen que las intervenciones sobre el estilo de vida y la metformina, solas o por separado revierten el incremento de peso causado por los antispicóticos y que la metformina es más eficaz que la intervención sobre los estilos de vida sobre la pérdida de peso y la sensibilidad a la insulina.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el Ministerio de Ciencia y Tecnología de la República China.

Comentario

Los antipsicóticos atípicos han desplazado en los últimos años a los neurolépticos clásicos en numerosas indicaciones entre las que se encuentran la esquizofrenia. Esta elección se basa en el supuesto mejor perfil de efectos adversos de estos fármacos, en especial en lo que hace referencia a los síntomas extrapiramidales. Sin embargo, algunos de los miembros de este grupo se asocian a un incremento de peso importante, que plantea dudas sobre las consecuencias metabólicas que pueden tener en un futuro para los pacientes tratados.

Los resultados de este estudio muestran que el incremento del ejercicio, la dieta y el tratamiento con metformina son útiles para revertir el incremento de peso que presentan estos pacientes. Sin embargo, se trata de un estudio a corto plazo (3 meses) por lo que sería conveniente disponer de estudios a más largo plazo en el que se analizase si los pacientes mantienen los cambios en el estilo de vida durante largos periodos de tiempo y si los efectos beneficiosos sobre la glicemia y la resistencia a la insulina se traducen en una menor incidencia de diabetes.

Bibliografía

1. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO et al. for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209-1223.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
2. Freedman R. The Choice of Antipsychotic Drugs for Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1286-1288.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Eficacia de las estatinas en diabeticos

Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117-125.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La diabetes mellitus (DM) se asocia a un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, a pesar de que los pacientes con DM presentan unos niveles de colesterol LDL similares a los de la población general.

Objetivo

Estudiar la eficacia de las estatinas en el tratamiento de la diabetes y si la eficacia de las mismas es diferente para distintos eventos cardiovasculares, para los dos tipos de diabetes o si depende del perfil lipídico del paciente.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se incluyeron en la Cholesterol Treatment Trialists´ [CTT] Collaboration los ensayos clínicos en los que la intervención estudiada tenía como finalidad reducir el colesterol, tenían >1.000 individuos y una duración >2 años. En este análisis se incluyeron sólo los pacientes con diabetes al inicio de los estudios. Las variables de resultado analizadas fueron la mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular), muerte por cardiopatía isquémica, eventos coronarios mayores, AVC, cáncer e intervenciones vasculares, así como diferentes combinaciones de los mismos. Los resultados se expresaron en términos de efectos por 1 mmol/L (39 mg/L) de reducción del colesterol. Para evitar los efectos debidos a las múltiples pruebas estadísticas, se utilizaron los intervalos de confianza al 99%.

Resultados

Se localizaron 14 ensayos clínicos, con un total de 18.686 pacientes con diabetes (el 92% de los casos, diabetes tipo 2). Comparados con el resto de individuos, los diabéticos tendían a tener mayor edad, era más probable que fuesen mujeres y tenian menos antecedentes de enfermedades vasculares y de tabaquismo, aunque había más hipertensos tratados. Los niveles de colesterol LDL fueron ligeramente inferiores a los de los pacientes sin diabetes y los niveles de colesterol HDL fueron similares.

En los pacientes con diabetes se apreció una tendencia a una menor mortalidad total a expensas de las de causa cardiovascular queno llegó a la significación estadística que los autores habían fijado en el 1% (tabla 1). En los individuos no diabéticos sí que se alcanzó la significación estadística.

	Diabéticos	No diabéticos
Muertes totales	0,91 (0,82 a 1,01)	0,87 (0,82 a 0,92)
Muertes por cardiopatía isquémica	0,88 (0,75 a 1,03)	0,78 (0,72 a 0,85)
Otras muertes cardiovasculares	0,84 (0,63 a 1,11)	0,95 (0,81 a 1,12)
Muertes cardiovasculares	0,87 (0,76 a 1,00)	0,82 (0,76 a 0,88)
Muertes no vasculares	0,97 (0,82 a 1,16)	0,95 (0,87 a 1,04)

El efecto de las estatinas sobre los eventos cardiovasculares mayores fue similar en los dos grupos de individuos (tabla 2). En los pacientes con diabetes, la magnitud del efecto fue similar independientemente de si los pacientes tenían o no antecedentes de enfermedades vasculares o de HTA, de la edad, el sexo, el tabaquismo, el IMC, el tipo de diabetes o el riesgo cardiovascular global estimado al inicio del estudio.

	Diabéticos	No diabéticos
Eventos coronarios mayores	0,78 (0,69 a 0,87)	0,77 (0,73 a 0,81)
Revascularización coronaria	0,75 (0,64 a 0,88)	0,76 (0,72 a 0,81)
AVC	0,79 (0,67 a 0,93)	0,84 (0,76 a 0,93)
Eventos vasculares mayores	0,79 (0,72 a 0,86)	0,79 (0,76 a 0,82)

La magnitud del efecto también fue similar independientemente de los valores del perfil lipídico (tabla 3).

Col. total	<5,2 mmol/L	0,78 (0,63 a 0,95)
	5,2-6,5 mmol/L	0,83 (0,74 a 0,92)
	>6,5 mmol/L	0,79 (0,66 a 0,95)
Col. LDL	<3,5 mmol/L	0,79 (0,69 a 0,92)
	3,5-4,5 mmol/L	0,82 (0,73 a 0,93)
	>4,5 mmol/L	0,78 (0,63 a 0,96)
Col. HDL	<0,9 mmol/L	0,82 (0,71 a 0,95)
	0,9 a 1,1 mmol/L	0,75 (0,63 a 0,89)
	>1,1 mmol/L	0,77 (0,67 a 0,88)
Triglicéridos	<1,4 mmol/L	0,74 (0,62 a 0,87)
	1,4 a 2,0 mmol/L	0,82 (0,70 a 0,95)
	>2,0 mmol/L	0,83 (0,73 a 0,94)

Conclusiones

Los autores concluyen que se debe considerar iniciar un tratamiento con estatinas en todos los diabéticos de alto riesgo cardiovascular.

Conflictos de interés

Ninguno de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos, aunque sí que han asisitido a reuniones científicas financiados por ellos.

Comentario

La diabetes se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, a pesar de que no está del todo claro que pueda afirmarse que el riesgo es equivalente al de las personas con cardiopatía isquémica establecida. Por este motivo, resulta oportuno plantear la cuestión de si las personas con DM se pueden beneficiar del tratamiento con estatinas y de hecho algunas guías como el III Informe del NCP recomiendan el tratamiento con estos fármacos en todos los diabéticos. Los estudios llevados a cabo exclusivamente sobre diabéticos han obtenido resultados no siempre concordantes.

Este trabajo tiene la ventaja de reunir datos de un elevado número de pacientes diabéticos. En una publicación previa en la que los autores publicaban los resultados tanto de pacientes diabéticos como no diabéticos se demostró que la reducción de cada mmol/L de colesterol LDL producía una reducción de alrededor un 20% en el número de eventos cardiovasculares mayores y una reducción de un 12% de la mortalidad total.

Los resultados en pacientes diabéticos son similares. El porcentaje de reducción de los eventos cardiovasculares también se situó alrededor de un 20% y, aunque las diferencias en la mortalidad total no alcanzaron la significación estadística (con el criterio que los autores fijaron del 1%), fueron similares a las de los pacientes no diabéticos.

¿Quiere esto decir que todos los pacientes diabéticos deben tratarse con estatinas? Probablemente, no puede deducirse tal cosa de los resultados de este estudio, puesto que es probable que los pacientes diabéticos incluidos en los ensayos clínicos tuviesen algun factor de riesgo adicional. Por lo tanto, parece prudente mantener la recomendación de la ADA o el GEDAPS de tratar con estatinas a los diabéticos de alto riesgo, que por otro lado son un porcentaje significativo de éstos.

Bibliografía

1. Cholesterol Treatment Trialists. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment in prospective meta-analyses of individual data from 90,056 participants in 14 randomised trials. Lancet 2005; 366: 1267-1278.  R   TC   PDF  RC
2. Abramson J, Wright J. Are lipid-lowering guidelines evidence-based?. Lancet 2007; 369: 168-169.   TC (s)   PDF (s)
3. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Washington: NIH. 2002.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Top Herbal Products: Efficacy and Safety Concerns

Fuente: Medscape

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Introduction A recent survey estimated that more than 38 million adults in the United States used herbal products  and dietary supplements in 2002.[1] More than half of those users said that these products were important to their health and well-being, yet only one third told a conventional healthcare provider about their use. Other reports have estimated that 25% of patients who seek medical attention for a serious medical problem are using “unconventional” therapies, and 70% of those patients do not disclose those practices to their physician.[2,3] One survey estimated that about 18% of the US population uses herbal therapy on a regular basis.[4] Herbal products and dietary supplements are widely available in supermarkets and other retail outlets, as well as by mail order. In fact, only a small percentage of these products (4.5%) are actually sold in pharmacies.[5] Many patients believe they derive health benefits from these herbal preparations, yet some remain skeptical and may seek advice from health professionals prior to use. Thus, it is important for all health professionals to be informed about available products and to be aware of any potential problems associated with their use. Concerns About Herbal Products and Dietary Supplements Unlike prescription and over-the-counter drugs, herbal products are not regulated by the US Food and Drug Administration (FDA) to determine purity or potency.[6] In fact, some products may contain contaminants, and their potency is dependent on many factors, such as the climate and soil conditions where they are grown, harvested, and stored.[7] Some herbal preparations have even been found to contain prescription drugs and heavy metals as unlabeled ingredients, and in some cases, these contaminants have resulted in toxicities.[8-17] The labeling of herbal products is regulated by the Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 (DSHEA).[18] Under this law, manufacturers may only make general claims about a supplement’s effect on the structure or function of the human body (eg, “supports the immune system”). They must include the following statement in their labeling: “This product is not intended to diagnose, treat, cure, or prevent any disease.” The labels on herbal products are designed to promote product use and not necessarily to inform the consumer, so health professionals should be equipped with a general understanding of popular herbs and supplements, including knowledge of efficacy, common side effects, risks, and interactions. In addition, they should prospectively seek information regarding their patients’ use of unconventional medicines to avoid adverse consequences. Consumers should be advised that manufacturers of herbal supplements are not required to demonstrate safety or efficacy prior to marketing. Before the FDA can remove a product from the market, the agency must prove that the product is unsafe or ineffective. Recent examples of this include the ban on products containing ephedra due to adverse cardiovascular effects,[19] and the prohibition of kava amid concerns about hepatotoxicity.[20] Patients with medical illness should not use herbs and dietary supplements without medical supervision. As will be discussed, some herbal products have adverse effects and may interact with prescribed medications. Furthermore, many conditions that patients try to diagnose or treat themselves may be serious, requiring a careful history and examination by a healthcare professional. For example, unsupervised use of saw palmetto for urinary symptoms may delay a diagnosis of prostate cancer.[21] Similarly, patients with symptoms such as chronic insomnia, anxiety, and depressed mood should see their health provider. Patients with cardiovascular disease, hypertension, heart failure, and hyperlipidemia should be under a healthcare professional’s care and receive appropriate prescription drugs. The following is an overview of some of the most commonly used herbal products, including important clinical considerations in the use of these products. Echinacea for Fighting Cold Symptoms, Boosting Immunity Echinacea is one of the most popular herbs in the United States, extracted from the purple coneflower that is native to North America. Species include Echinacea purpurea, Echinacea angustifolia, and Echinacea pallida. It has been studied as an adjunct therapy to enhance the immune system, mostly in upper respiratory tract infections, and these studies have produced mixed results.[22,23] A recent meta-analysis concluded that standardized extracts of echinacea were effective in the prevention of common cold symptoms after clinical inoculation, when compared with placebo.[23] The authors of that study concluded that the likelihood of experiencing a cold was 55% higher with placebo than with echinacea (P < .043). Some antiviral and bacteriostatic properties have been demonstrated in vitro, and the herb also appears to stimulate the production of cytokines (interferon, tumor necrosis factor, and interleukins).[24] Animal studies have revealed probable mechanisms of echinacea-induced immune enhancement, such as increasing the number of circulating white blood cells.[25] Common side effects of echinacea supplements include unpleasant taste and allergic reactions. Because the flower is related to ragweed, cross allergenicity may occur in individuals allergic to ragweed.[26,27] Echinacea is not recommended in patients with progressive or autoimmune disorders, including acquired immunodeficiency syndrome, tuberculosis, multiple sclerosis, collagen disorders, and diabetes mellitus. Theoretically, since echinacea alters the immune system, these disorders may be exacerbated.[28,29] Persistent use of echinacea has been associated with hepatotoxicity, so it should not be taken by patients who are taking other known hepatotoxins such as anabolic steroids, amiodarone, methotrexate, or ketoconazole.[30] While not all randomized controlled trials performed to date have shown benefit for Echinacea over placebo,[22,31] a Cochrane review in 2006 concluded that the aerial parts of Echinacea purpurea might be effective for early treatment of colds in adults.[32] Unfortunately, the optimal dose of echinacea is unknown, and multiple formulations exist, such as capsules, tinctures, teas, and extracted plant juice. Recommended dosages vary widely; for instance, capsules of Echinacea purpurea extract range from 100 to 500 mg, with manufacturers’ suggested use ranging from 1 to 4 times daily for common cold prevention. Take-home message: Clinicians should inform patients that a wide variety of Echinacea preparations and doses have been studied and results are inconsistent, making it difficult to recommend specific products. However, E. purpurea seems to be modestly effective for preventing the common cold in those at risk (eg, sick contacts). Evidence that the herb may reduce the duration of cold symptoms has been mixed. Patients allergic to ragweed, with progressive autoimmune disorders, and on hepatotoxic drugs should avoid echinacea.

ENHANCE Results Yield Disappointment for Ezetimibe

from Heartwire — a professional news service of WebMD

Sue Hughes

January 14, 2008 (Whitehouse Station/Kenilworth NJ) – The results of the long-awaited and controversial ENHANCE trial, finally announced today, have shown no benefit of the combination of ezetimibe (Zetia, Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals) and simvastatin (sold together as Vytorin, Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals) over simvastatin alone. The trial, which has been dogged with controversy in recent months, was conducted in 720 patients with heterozygous familial hypercholesterolemia and showed no significant difference in the primary end point–mean change in the intima media thickness (IMT) measured at three sites in the carotid arteries–between patients treated with ezetimibe/simvastatin 10/80 mg vs patients treated with simvastatin 80 mg alone over a two-year period. ENHANCE: Primary end point End point Ezetimibe plus simvastatin Simvastatin alone p Change in mean carotid IMT after 2-y treatment (mm) 0.0111 0.0058 0.29 At baseline, the mean carotid IMT measurement for the ezetimibe/simvastatin group was 0.68 mm and for the simvastatin-80-mg group was 0.69 mm. There was also no statistically significant difference between the treatment groups for each of the components of the primary end point, including the common carotid artery. Key secondary imaging end points showed no statistical difference between treatment groups. Huge disappointment These results will be a huge disappointment to Merck and Schering-Plough. Ezetimibe, which has a complementary action to the statins, preventing the intestinal absorption of cholesterol and generally adding an extra 20% LDL reduction to that seen with statins alone, is a relative newcomer to the cholesterol market but is already generating blockbuster sales, said to be in the region of $5 billion. That is despite the fact there have been no outcome data available on the drug. The ENHANCE trial is the first major study to be conducted with ezetimibe, which is why the results were so eagerly anticipated. Although it is not a clinical-outcome study, carotid ultrasound studies monitoring the effects of drug therapy on atherosclerotic plaque are seen as reliable surrogates and normally predict whether a drug will be effective in lowering cardiac events. The results were originally expected to be reported about a year ago, and this had led to much speculation in recent months that they were being delayed as they were negative, although this was denied by the companies and the lead investigator.

MedEffect Canada

Salud en Canadá, medicamentos, efectos adversos, efectividad, aspectos regulatorios

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Deportistas: el riesgo de los suplementos vitamínicos sin control

Un joven se ejercita en un gimnasio (Foto: Julio Carlos)

MARÍA VALERIO

MADRID.- El número de deportistas que consume algún tipo de suplemento vitamínico para mejorar su rendimiento o fortalecer su estado de salud no está claro y las cifras oscilan entre el 40% y el 88%, según encuestas realizadas en EEUU. Sin embargo, una nueva investigación británica señala que muchas de estas personas no conocen la verdadera utilidad de estas sustancias y pueden poner en riesgo su salud con esta práctica.

Investigadores de una universidad británica especializada en medicina deportiva, dirigidos por Andrea Petròczi, han analizado una encuesta a 874 deportistas de más de 30 modalidades diferentes (tanto profesionales como aficionados) llevada a cabo en el Reino Unido sobre el consumo de sustancias. Aunque tres quintas partes de los encuestados consumía algún tipo de suplemento, las razones que argumentaban para su uso no siempre coincidían con la indicación real de estos productos.

El trabajo, publicado en las páginas de la revista ‘Nutrition Journal’, advierte de que este hábito puede tener consecuencias inesperadas, ya que algunos de estos complementos no están exentos de riesgos si se toman de manera inapropiada. Sobre todo a medida que aumenta la tendencia a combinar varios de ellos simultáneamente.

Una idea en la que coincide el doctor Francisco Miguel Tobal, especialista de la Escuela de Medicina de la Educación Física y el Deporte de la Universidad Complutense de Madrid. “El problema es que muchas de estas personas toman esto por su cuenta y riesgo, a dosis mayores de lo recomendado, por un tiempo prolongado y sin ningún control médico o especializado”, advierte. “Cuando la realidad es que en el 95% de los casos, con una dieta adecuada, no serían necesarios”.

Una encuesta de su escuela entre 120 deportistas de gimnasios madrileños observó que el 46% de ellos ingería ayudas ergogénicas, es decir, “sustancias legales para mejorar el rendimiento y que, a las dosis adecuadas, no deberían provocar problemas. Fundamentalmente vitaminas y minerales”.

Conocer antes de consumir

Como recuerdan los investigadores del estudio, sería necesario aumentar la educación de los deportistas y de los profesionales que se encuentran en los centros deportivos para que conozcan el uso más adecuado de los complementos vitamínicos. De hecho, según recuerdan, algunos trabajos previos han demostrado que los atletas que mejor conocen estos productos menos los toman.

“A menudo se prescriben o recomiendan estas ayudas porque nadie se ha molestado en preguntarle al deportista qué es lo que come, cuál es su dieta”, incide por su parte el doctor Tobal.

De la encuesta británica también se desprende que muy pocos contaban con asesoramiento médico para llevar a cabo estos ‘tratamientos’; pese a que la mayoría alegaba razones de salud para justificar su uso. “Esta incongruencia es preocupante”, advierte Petròczi, “porque parece que los atletas consumen estos remedios sin conocer los beneficios que pueden aportarles, ni sus posibles riesgos. Es decir, sin un plan coherente”.

Vitaminas que no son inocuas

El trabajo examinó, entre otros productos, el hierro, cuyos suplementos no deben tomarse sin control médico porque pueden tener efectos adversos en personas con enfermedades renales e intestinales, úlcera péptica, enteritis, colitis, pancreatitis o hepatitis. O el ginseng, que según los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, puede reducir los niveles de glucosa en sangre y que “debe tomarse con precaución en pacientes con diabetes, hipoglucemia o que toman sustancias que afectan el azúcar en la sangre”.

Otro de los suplementos es la equinacea, que según indica el Centro Nacional de Medicina Natural y Complementaria de EEUU podría provocar reacciones alérgicas en algunas personas y empeorar algunos casos de asma. Finalmente, y además de la mencionada vitamina C, el trabajo habla del magnesio que a través de las fuentes naturales ayuda a mantener la función muscular y nerviosa, pero que en forma de suplementos puede producir diarrea y calambres abdominales.

“Porque una cosa es lo que los deportistas dicen que toman y otra, las cantidades que consumen”, señala Tobal, “y ya estamos empezando a detectar en las consultas casos de hipervitaminosis o de alteraciones digestivas provocadas por el exceso de vitamina C, por ejemplo”. Si el nivel máximo recomendado para esta vitamina es de 1,5 gramos al día, algunos deportistas toman hasta 2-5 gramos diarios, asegura Tobal, que alerta de otros problemas de insuficiencia renal, reacciones alérgicas, subidas del colesterol…

“La gente normal ha adoptado estos hábitos de los deportistas de élite sin ningún control, porque todo el mundo habla de las bondades de los suplementos, que se pueden adquirir fácilmente en farmacias o por internet, pero nadie menciona sus efectos tóxicos”.

Fuente: El Mundo.es 

Cetuximab en el tratamiento de cancer colo-rectal

Background Cetuximab, an IgG1 chimeric monoclonal antibody against epidermal growth factor receptor (EGFR), has activity against colorectal cancers that express EGFR.

Methods From December 2003 to August 2005, 572 patients who had colorectal cancer expressing immunohistochemically detectable EGFR and who had been previously treated with a fluoropyrimidine, irinotecan, and oxaliplatin or had contraindications to treatment with these drugs underwent randomization to an initial dose of 400 mg of cetuximab per square meter of body-surface area followed by a weekly infusion of 250 mg per square meter plus best supportive care (287 patients) or best supportive care alone (285 patients). The primary end point was overall survival.

Results In comparison with best supportive care alone, cetuximab treatment was associated with a significant improvement in overall survival (hazard ratio for death, 0.77; 95% confidence interval [CI], 0.64 to 0.92; P=0.005) and in progression-free survival (hazard ratio for disease progression or death, 0.68; 95% CI, 0.57 to 0.80; P<0.001). These benefits were robust after adjustment in a multivariable Cox proportional-hazards model. The median overall survival was 6.1 months in the cetuximab group and 4.6 months in the group assigned to supportive care alone. Partial responses occurred in 23 patients (8.0%) in the cetuximab group but in none in the group assigned to supportive care alone (P<0.001); the disease was stable in an additional 31.4% of patients assigned to cetuximab and in 10.9% of patients assigned to supportive care alone (P<0.001). Quality of life was better preserved in the cetuximab group, with less deterioration in physical function and global health status scores (both P<0.05). Cetuximab treatment was associated with a characteristic rash; a rash of grade 2 or higher was strongly associated with improved survival (hazard ratio for death, 0.33; 95% CI, 0.22 to 0.50; P<0.001). The incidence of any adverse event of grade 3 or higher was 78.5% in the cetuximab group and 59.1% in the group assigned to supportive care alone (P<0.001).

Conclusions Cetuximab improves overall survival and progression-free survival and preserves quality-of-life measures in patients with colorectal cancer in whom other treatments have failed. (ClinicalTrials.gov number, NCT00079066 [ClinicalTrials.gov] .)

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