Puntos clave. Mejora de calidad
NUEVAS TENDENCIAS
La tendencia actual en el ámbito de la depresión se encamina a la búsqueda de la evidencia en la práctica clínica como referente para la buena praxis.
Aún quedan por finalizar estudios sobre la seguridad a largo plazo de los nuevos antidepresivos (ISRS; ISNS) y eficacia comparativa con las moléculas anteriores (ADT).
Así mismo se investiga en otros antidepresivos efectivos en el tratamiento agudo del episodio depresivo, cuya efectividad profiláctica sólo está recogida hasta el momento en estudios abiertos, por lo que es muy prematuro establecer ningún tipo de conclusiones.
Entre estos antidepresivos están la trazodona, el bupropion y el tianeptino. ( Vallejo J, Principios de los tratamientos farmacológicos en el tratamiento prolongado de la depresión).
La elevada prevalencia de los trastornos depresivos en la población general dirige la atención a centrar los esfuerzos en la mejora de programas preventivos para los problemas de Salud Mental.
La experiencia clínica e investigadora en Atención Primaria indica que hay que dirigir la detección de casos a grupos de pacientes con mayor susceptibilidad de padecer un trastorno afectivo (pacientes en transiciones psicosociales, cosumidores habituales de psicofármacos, etc).
La puesta en práctica de estas actividades preventivas en Salud Mental deberá incluir la mejora de la formación de los profesionales de AP en los aspectos de la patología psiquiátrica.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del humor constituyen, junto con los de ansiedad, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general y en las consultas de Atención Primaria. Estamos ante un Problema de Salud con una elevada tasa de prevalencia que estudios realizados por la OMS establecen en un 3-5 % de la población; así 120-200 millones de personas en el mundo tendrían depresión y si lo extrapolamos a la población española supondría de 1.2 a 2 millones de afectados.
Hasta un 10% de los pacientes que acuden a una consulta de AP pueden padecer una depresión y el riesgo de morbilidad se estima en un 5% para el hombre y un 10% para la mujer.
La escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo origina el denominado “fenómeno del iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar desapercibidos hasta un 50 % de los casos.
Los factores que contribuyen a esta falta de reconocimiento del trastorno depresivo derivan de:
- Que muy raramente un paciente acude a consulta refiriendo un estado de ánimo deprimido sino que a menudo manifiesta síntomas somáticos (cefaleas, vértigos, nudo en la garganta..), problemas psicosociales o presentan enfermedades orgánicas simultaneas que hacen muy difícil la detección del cuadro depresivo.
- Existe poca conciencia por parte de los profesionales de la alta prevalencia de la depresión en nuestras consultas (similar a la de la HTA, por ejemplo) por lo que es preciso promover en los médicos una actitud de sospecha continua y se hace necesarias directrices generales para establecer el diagnóstico precoz de la enfermedad e iniciar cuanto antes un tratamiento adecuado.
- Existen obstáculos para el diagnóstico provocados por la excesiva presión asistencial que fomenta una tendencia a focalizar quejas somáticas priorizando los “problemas médicos” y dando respuesta al síntoma orgánico que suele precisar de menos tiempo en consulta.
FACTORES DE RIESGO
Edad
La depresión puede presentarse a cualquier edad, si bien datos recientes de morbilidad indican una mayor frecuencia en edades mas jóvenes ( con medias entre los 30 y los 40 años) y una tendencia a formas más graves en edades más avanzadas.
Sexo
Los estudios epidemiológicos coinciden en reconocer una mayor prevalencia de depresión en el sexo femenino con una proporción en torno al 3:1, que se intenta explicar por variables psicosociales (mayor vulnerabilidad social de la mujer) o factores hormonales ( menopausia, posparto, ciclo menstrual) insuficientes o cuestionables. Así mismo existe un menor reconocimiento de los cuadros depresivos en varones y su expresión clínica está con frecuencia enmascarada por el alcoholismo y/o por alteraciones de la conducta.
Transiciones psicosociales
Existen eventos vitales o cambios psicosociales (Tabla 1) que aumentan el riesgo de padecer una depresión.
Tabla 1. Transiciones psicosociales. Riesgo de Depresión
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Infancia
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-Pérdida o separación de los padres
-Pérdida del contacto con el hogar familiar por:
ingreso en un hospital o internado en una escuela |
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Adolescencia
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-Separación de los padres, del hogar o de la escuela |
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Adultos jóvenes
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-Ruptura matrimonial
-Embarazo (especialmente el primero). Aborto
-Pérdida de trabajo
-Pérdida de un progenitor
-Emigración |
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Adultos ancianos
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-Jubilación
-Pérdida de funciones físicas
-Duelo
-Pérdida del ambiente familiar (residencias ancianos)
-Enfermedad o incapacidad de familiar próximo |
Otros
Factores como el estado civil, el nivel socioeconómico, la religión, la raza etc son controvertidos y no han demostrado diferencias significativas en prevalencia de depresión.
EL PACIENTE DEPRIMIDO
Es una persona profunda e intensamente triste, con tendencia al pesimismo, una acentuada disminución de su autoestima y una profunda inseguridad que le puede hacer ser incapaz de tomar decisiones. Su pensamiento es lento y confuso. Todo es fracaso, todo es inútil. Cae en el abandono de sus relaciones sociales y no realiza sus obligaciones, luego se culpa por ello; Se siente responsable de todo lo negativo de su entorno, con ideas de ruina, de culpa, de indignidad. Siente que no puede ser querido y ante su futuro solo puede ser pesimista y desconfiado. A todo ello se unen múltiples malestares como el cansancio, algias, astenia, insomnio, inapetencia sexual, vértigos, temblores……
No es extraño, pues, que en una situación como la descrita el paciente solo sea capaz de ver el abandono, la muerte como única salida.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El síndrome depresivo comprende un conjunto de manifestaciones clínicas (Tabla 2) que puede agruparse en:
Alteraciones emocionales: son las más significativas y constituyen el núcleo del trastorno depresivo, hablamos de la tristeza vital como síntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la pérdida de algo emocionalmente significativo en nuestra existencia. Otra manifestación es la anhedonía, término con el que nos referimos a la frialdad emocional que presentan, a esa dificultad para poder experimentar emoción alguna. La depresión es una exaltación del estado de ánimo, en sentido negativo y doloroso, de tristeza a veces inmensa.
Alteraciones cognoscitivas: El pensamiento está enlentecido y los contenidos suelen ser monotemáticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, pudiendo en ocasiones llegar a tener características delirantes.
Alteraciones conductuales: La inhibición psicomotriz es lo más frecuente con expresión triste, movimientos y lenguaje lentificado que le llevan a una disminución progresiva del rendimiento y al abandono de las actividades habituales sobretodo aquellas que requieren de iniciativa personal como el ocio manteniendo se mas tiempo las actividades laborales y de la casa. Con menor frecuencia pueden presentar agitación e inquietud (retorciéndose las manos, frotándose la cara o moviéndose continuamente…), si bien esto no es habitual.
Alteraciones somáticas: Son múltiples, cabe destacar la anorexia sin embargo en ocasiones presentan bulimia, la pérdida de peso, algias diversas, vértigos, disminución de la libido, etc.
Presentan manifiestas alteraciones del sueño siendo este mas superficial, con dificultades para su conciliación, y con despertares frecuentes, sin embargo lo mas específico es el despertar precoz (unas 2 horas antes de su despertar habitual).También pueden presentar hipersomnia y junto a ella es frecuente aumento de apetito sobretodo de hidratos de carbono.
Es característico el ritmo nictameral de la depresión, las molestias presentan su mayor intensidad en las primeras horas del día y al despertar, para ir mejorando a medida que transcurre el día.
Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la depresión
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Emocionales
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-Tristeza
-Indiferencia, apatía
-Anhedonía
-Disforia, irritabilidad |
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Cognoscitivas o del pensamiento
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-Pesimismo
-Ideas de culpa, de ruina
-Falta de concentración,
-Baja autoestima
-Curso lento del pensamiento
-Ideación suicida |
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Conductuales
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-Inhibición Psicomotriz
-Llanto
-Aislamiento social
-Intentos de suicidio |
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Somáticas
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-Insomnio/ Hipersomnia
-Adelgazamiento/ Aumento de peso
-Múltiples algias
-Alteraciones menstruales
-Disfunciones sexuales |
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Las formas de presentación de los estados depresivos son múltiples, por ello aquí nos referiremos a las tipologías que más frecuentemente se presentan en Atención Primaria:
Enmascarada o equivalente depresivo
Aquella en que la tristeza vital o el ánimo deprimido quedan en un segundo plano no expresándose en consulta, ocupando el primer lugar las manifestaciones somáticas y conductuales (mascaras somáticas y conductuales de la depresión enmascarada). Los síntomas más habituales son la fatiga o falta de energía, los síntomas digestivos, algías múltiples (cefaleas, dorsolumbalgias…)
Es una forma de presentación con la que el médico de familia ha de estar familiarizado dado que es muy habitual en las consultas de Atención Primaria.
Melancólica
En esta categoría diagnóstica responde al concepto previo de depresión endógena. La edad de inicio es tardia, a los 40 años. El comienzo es abrupto, donde lo que domina el cuadro clínico es una vivencia de pérdida fundamental, donde un buen día no quieren levantarse más de la cama presos de una indiferencia absoluta hacia el mundo que le rodea y hacia su propia vida. Otro elemento fundamental es la tristeza vital o “dolor de existir”, no habiendo nada en el entorno que lo apacigüe, con un sentimiento de culpa que le lleva a sentirse el más miserable de la tierra. Así como La incapacidad absoluta para experimentar placer. El cuadro clínico adquiere una severidad mayor que en otros cuadros, llegando a requerir ingreso hospitalario en más ocasiones.
Con síntomas psicóticos
Es una forma grave de presentación que suele iniciarse a edades mas tardías (sobre los 60 años) y en la que están presentes:
- Ideas delirantes: de pecado, culpa, ruina, o catástrofes en las que el paciente se siente culpable, así como ideas de persecución o control del pensamiento.
- Alucinaciones que pueden ser auditivas (voces difamatorias) u olfatorias con olores desagradables.
- Estupor depresivo, la gravedad de la inhibición psicomotriz puede ser tal que lleve al paciente a un estado de estupor.
Distimia
Es un trastorno afectivo de intensidad leve-moderada con mayor duración en el tiempo que la depresión ya que está presente la mayor parte del día durante al menos dos años (un año en niños y adolescentes) y no es una secuela de una depresión mayor.
Depresión en situaciones especiales
- Infancia y adolescencia: la depresión se manifiesta más con trastornos conductuales que por la clínica afectiva, además el ajuste psicosocial se manifiesta a través del rendimiento escolar y de la interacción con los demás niños. A partir de los 6 años ya puede aparecer la ideación suicida. Es necesario evaluar de forma precisa el riesgo de suicidio pues hay un alto índice de ideación y tentativas suicidas.
- Anciano: múltiples estudios epidemiológicos ponen de manifiesto que la depresión en el anciano está infradiagnósticada y que en un alto porcentaje de casos se administran benzodiacepinas para la ansiedad y el insomnio por la tendencia a enmascararse los síntomas. El riesgo de suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el suicidio consumado sobretodo en varones. Merece especial mención la llamada pseudodemencia depresiva, puesto que es la más frecuente de las causas de demencia reversible. Se trata de una depresión en ancianos con clínica que simula una demencia (perplejos, apáticos, con pensamiento lento, aspecto descuidado y pérdida de contacto con la realidad) y que en el momento que se instaura tratamiento antidepresivo los síntomas cognitivos revierten.
- Posparto: muchas mujeres a los 5-7 días del parto presentan un síndrome muy común conocido como “blues posparto” caracterizado por labilidad afectiva y tendencia al llanto que no llega a cumplir los criterios de trastorno depresivo mayor. Suele ser leve y pasajero sin tratamiento. Un porcentaje menor de mujeres puede presentar un trastorno depresivo que suele desarrollarse en las primeras seis semanas. Las repetidas consultas al médico sobre la salud de un niño aparentemente sano nos deben hacer sospechar el diagnostico. Mucho mas grave es la psicosis puerperal que se da en uno de cada mil partos, donde es prioritaria la protección del bebé y requiere tratamiento especializado.
DIAGNOSTICO
Los cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80% de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia que en Atención Especializada (un 40% menos). Es lo que se llama “Patrón de somatización” de las depresiones en Atención Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos , hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así destacan:
- Trastornos del sueño
- Fatiga crónica
- Quejas físicas atípicas
- Hiperfrecuentación
- Mala evolución de una enfermedad somática
- Dificultad para la expresión verbal de las emociones (alexitimia)
- Problemas de memoria
- Problemas de pareja
- Problemas en la relación medico-paciente
El mejor instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas principales de la depresión (tabla 2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir los criterios diagnósticos de depresión del DSM- IV (Tabla 3) para establecer un diagnóstico de certeza.
Tabla 3. Criterios para el episodio depresivo mayor (DSM-IV)
A- Al menos 5 síntomas, durante al menos 2 semanas siendo uno de ellos pérdida de interés o humor deprimido:
- Humor deprimido la mayor parte del día, casi cada día
- Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades
- Pérdida o aumento significativo del peso a aumento o disminución del apetito
- Insomnio o hipersomnia
- Agitación o enlentecimiento psicomotores (observado por los demás)
- Fatiga o pérdida de energía
- Sentimiento de culpa o de inutilidad
- Disminución de la concentración o indecisión
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
B- Los síntomas no cumplen criterios para un episodio mixto.
C- Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo.
D- Los síntomas no son debidos a los efectos directos de una sustancia o una enfermedad médica. |
En la realización de la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico y social usando preguntas “abiertas” que faciliten el discurso del paciente y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de “si o no”, tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..) la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista , mantener un buen contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además no sienta que tenemos prisa.
Las escalas de evaluación de la depresión surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar el diagnóstico de depresión.
Hay dos tipos de test de cribado en relación con la forma de realizarlos:
- Autoaplicados son autoadministrados por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión de Beck (BDI).
- Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado es la escala de Hamilton (Tabla 4).
Tabla 4. Escala de Depresión de Hamilton
1. Humor deprimido:
0 Ausente
1 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
2 Estas sensaciones las relata espontáneamente
3 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto)
4 Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea
2. Sentimiento de culpa:
0 Ausente
1 Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 Tiene ideas de culpabilidad
3 Siente que la enfermedad actual es un castigo
4 alucinaciones visuales amenazadoras
3. Suicidio:
0 Ausente
1 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
2 Desearía morirse
3 Ideas de suicidio o amenazas
4 Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
4. Insomnio precoz:
0 No tiene dificultad
1 Dificultad ocasional para dormirse
2 Dificultad para dormir cada noche.
5. Insomnio intermedio:
0 No hay dificultad
1 Esta desvelado e inquieto durante la noche
2 Está despierto durante la noche
6. Insomnio tardío:
0 No hay dificultad
1 Se despierta de madrugada y vuelve a dormirse
2 No puede volver a dormirse
7. Trabajo y actividades:
0 No hay dificultad
1 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
2 Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación)
3 Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad
4 Deja de trabajar por la presente enfermedad.
8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora):
0 Palabra y pensamiento normales
1 Ligero retraso en el habla
2 Evidente retraso en el habla
3 Dificultad para expresarse
4 Incapacidad para expresarse |
9. Agitación psicomotora:
0 Ninguna
1 Juega con sus dedos
2 Juega con sus manos, cabello, etc.
3 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
4 Retuerce las manos, se muerde las uñas, se muerde los labios
10. Ansiedad psíquica:
0 No hay dificultad
1 Tensión subjetiva e irritabilidad
2 Preocupación por pequeñas cosas
3 Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
4 Expresa sus temores sin que le pregunten
11. Ansiedad somática:
0 Ausente
1 Ligera
2 Moderada
3 Severa
4 Incapacitante
12. Síntomas somáticos gastrointestinales:
0 Ninguno
1 Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen
2 Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales
13. Síntomas somáticos generales:
0 Ninguno
1 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares.
2 Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2.
14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):
0 Ausente
1 Débil
2 Grave
15. Hipocondría:
0 Ausente
1 Preocupado de sí mismo (corporalmente)
2 Preocupado por su salud
3 Se lamenta constantemente, solicita ayuda
16. Pérdida de peso:
0 Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana
1 Pérdida de más de 500 gr en una semana
2 Pérdida de más de 1 Kg en una semana
17. Perdida de la introspección:
0 Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
1 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
3 No se da cuenta que está enfermo |
Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo (Tabla 5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica concertada mas detenida con el paciente.
Tabla 5. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG)
ESCALA”A” (ANSIEDAD)
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(continuar si 2 ó más respuestas son afirmativas)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. ¿Ha estado usted preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? |
ESCALA “D” (DEPRESIÓN)
1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido usted desesperado?
(continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las anteriores)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso por su falta de apetito?
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido usted enlentecido?
9.¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? |
Aplicación e interpretación de la EADG:Sólo se deben puntuar los síntomas que duren más de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de las subescalas de ansie¬dad y depresión son obligatorias, y sólo en caso de contestar afirmativamente a 2 ó más preguntas de ansiedad, o al menos una de depresión se proseguirá con las 5 restantes (5-9).
La puntuación es independiente para cada escala.
El punto de corte para “probable ansiedad” es mayor o igual a 4. Para la depresión, es mayor o igual a 2. |
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Como en cualquier otra enfermedad se requiere un abordaje integral del proceso, siendo necesario hacer:
-Anamnesis detallada
–Exploración física individualizada que incluya una exploración neurológica básica sobretodo en ancianos, en los que es primordial establecer la diferencia entre pseudodemencia depresiva y la verdadera demencia. Otra enfermedad que resulta de difícil diferenciación en estos pacientes es la enfermedad de Parkinson en sus estadios iniciales.
-Pruebas complementarias que nos permitan descartar patologías subyacentes y que deben incluir una analítica general con hemograma, VSG, pruebas hepáticas, función renal, calcio, iones y hormonas tiroideas (es frecuente la relación entre clínica depresiva y disfunción tiroidea).
En definitiva, se ha de realizar diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos (Tabla 6), enfermedades médicas (Tabla 7) y con el consumo de fármacos y sustancias que puedan causar una depresión (Tabla 8).
Tabla 6. Diagnostico Diferencial con otros trastornos mentales
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Trastornos afectivos
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Otros trastornos
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-Trastorno bipolar
-Trastorno de adaptación
-Trastorno mixto ansioso- depresivo
-Reacción de duelo
-Distimia |
-Trastornos de la personalidad
-Esquizofrenia (fase residual)
-Trastorno delirante
-Trastorno esquizoafectivo
-Trastornos de la alimentación
-Trastorno somatomorfos |
Tabla 7. Enfermedades méicas asociadas a depresión
| Enfermedades neurológicas |
-Enfermedad de Alzheimer
-Enfermedad de Parkinson
-Esclerosis múltiple
-Enfermedad cerebrovascular
-Demencias subcorticales
-Lesiones ocupantes de espacio
-Traumatismo craneoencefálico
-Enfermedad de Wilson
-Enfermedad de Huntington
-Epilepsia |
| Enfermedades oncológicas |
-Cáncer de páncreas
-Tumores cerebrales |
| Enfermedades cardiovasculares |
-IInfarto Agudo de Miocardio
-Miocardiopatías |
| Enfermedades infecciosas |
-Sida
-Encefalitis
-Tuberculosis
-Mononucleosis infecciosa
-Cuadros virales |
| Enfermedades endocrinas |
-Hipo e hipertiroidismo
-Hipo e hiperparatiroidismo
-Enfermedad de Cushing
-Enfermedad de Addison
-Hipogonadismo
-Diabetes mellitus
-Hipoglucemia |
| Enfermedades reumatológicas |
-Lupus eritematoso sistémico
-Artritis reumatoide
-Fibromialgia |
| Otras enfermedades |
-Anemias
-Déficit vitamínico (grupo B) |
| Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria |
Tabla 8. Fármacos y sustancias de abuso asociadas con clínica depresiva
Fármacos cardiovasculares Reserpina
-Propranolol
-a-Metildopa
-Clonidina
-Digital
-lECA
-Calcioantagonistas Hipolipemiantes
-Diuréticos (tiazidas)
Hormonas
-Anticonceptivos orales
-Corticoides
-Esteroides anabolizantes |
Antiinfecciosos. Antiinflamatorios
-AINE
-Interferón
Psicofármacos
-Neurolépticos
-Benzodiazepinas
Sustancias de abuso
-Alcohol
-Cocaína
-Opiáceos
-Anfetaminas
-Cannabis
Antineoplásicos
Otros
-Anticolinérgicos
-Metoclopramida
-L-DOPA
-Ranitidina |
| Adaptada de: Vázquez-Barquero en Psiquiatria en Atención Primaria. Madrid, 1998. |
EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
El médico de Atención Primaria está directamente implicado en la prevención de la conducta suicida y ha de ser capaz de detectar a aquellos pacientes depresivos que presentan un elevado riesgo de cometer actos suicidas. Para valorar adecuadamente estas situaciones son útiles una serie de pautas entre las que se incluye interrogar al paciente sobre su ideación suicida (a pesar de que esta es una de las situaciones que provoca mas angustia en el médico)y tener una actitud que favorezca la comunicación evitando posiciones críticas, moralizadoras o banalizadoras de la tentativa de suicidio.
Las recomendaciones de la OMS para una correcta evaluación del riesgo suicida en la entrevista clínica incluyen interrogar sobre:
- Ideación suicida: si es esporádica o continua y persistente.
- Determinación: el suicidio es una posibilidad o una decisión firme.
- Plan suicida: a mayor estructuración del plan, mayor riesgo que aumenta con la disponibilidad de medios y que debe ser también evaluada.
- Soledad: a menor apoyo social y familiar el riesgo suicida es mayor.
- Alcohol y otras sustancias.
- Dificultades sociales: la ausencia de identificación social (marginación, desempleo, etc.) es factor de riesgo suicida.
- Intentos previos de suicidio: en ellos se ha de evaluar el método empleado ( de alta o baja letalidad), las precauciones tomadas para no ser descubierto en la tentativa y la actitud postentativa que podría ser de alivio, de arrepentimiento o de contrariedad.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
Los objetivos de los distintos tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:
- Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
- Restaurar el funcionamiento biopsicosocial y laboral.
- Disminuir el riesgo de suicidio.
- Minimizar la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.
A la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias.
Tratamiento Farmacológico
En la actualidad podemos encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores de la recaptación de la monoaminooxidasa –IMAO- ,Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina- ISRS-, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina –IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos, tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede las posibilidades de este capítulo.
La revisión de la literatura científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática, publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos ( ADT) de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos (RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70% de los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente durante 6 a 8 semanas.
Como elegir un antidepresivo
Los diferentes grupos terapéuticos, dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones se exponen en la tabla 9.
Tabla 9. Grupos terapéuticos, dosis recomendadas tratamiento. Efectos secundarios y contradicciones más importantes
| Fármacos y mecanismo de acción |
dosis mg / dia |
Efectos secundarios |
Contraindicaciones |
Eficacia |
| adulto |
anciano |
ISRS#:
-Fluoxetina
-Sertralina
-Paroxetina
-Fluvoxamina
-Citalopram |
20-80
50-200
20-60
100-300
20-60 |
20-40
50-100
20-40
50-150
20-40 |
-Cefalea,náuseas y otros efectos GI
-Disfunción sexual
-Alteracion concentración plasmática de otros fármacos
-Raramente acatisia |
Combinación con IMAO tratamientos con agonistas serotoninérgicos |
+++ |
ADT*: bloqueo no selectivo de la recaptación de SE**y NA^:
-Amitriptilina
-Imipramina
-Clomipramina |
150-225
150-300
150-300 |
75-150
75-150
75-150 |
Anticolinérgicos, sudación, temblor, ortostatismo, alteraciones en la conducción cardiaca, sedación, aumento de peso |
Absolutas:
-Alteraciones de la conducción cardiaca
-IAM recienteRelativas:
-Hipertrofia de próstata, Glaucoma, epilepsia, hepatopatía, nefropatía, Embarazo y lactancia
-Estados confusionales
-Evitar en niños |
++++ |
Bloqueo de NA no selectivo. Tetracíclicos:
-Nortriptilina
-Maprotilina |
150-225
150-225 |
75-150
75-150 |
Efectos Anticolinérgicos |
Enfermedad cardiovascular y epilepsia |
|
ISNR:
-Venlafaxina |
150-300 |
75-150 |
-Náuseas, mareos, boca seca, cefalea y augmento del TA |
Con los IMAO. No en embarazo, lactancia y niños |
++++ |
Bloqueo selectivo del NA
-Reboxetina |
4-8 |
2 |
Sequedad bucal, retención urinaria, taquicardia, augmento de K+ y sudoración |
-IAM, manía y alergia al medicamento
-No en embarazo, lactancia y niños |
|
Bloqueo de adrenoreceptores α2 No selectivo:
-Mianserina |
60-90 |
30-60 |
-Depresión de médula ósea, sequedad bucal, astenia…
-Sedación |
-Embarazo, insuficiencia renal
-Precaución en ancianos y niños |
|
Bloqueo del adrenoreceptors α2 selectivo:
-Mirtazapina |
15-45 |
15 |
-Somnolencia, augmento de peso, rara vez neutropenia, disminución líbido |
-Alergia al fármaco
-Evitar en niños
-Precaución en insuf. renal y hepática |
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IMAO:
-Tranilcipromina |
20-50 |
Dosis mínima |
-Nauseas, taquicardia
-Letal con ISRS
-Insomnio
-Disminución del TA, reacción tiramínica |
-Insuf . hepática, renal y feocromocitoma
-Evitar en lactancia y embarazo |
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Bloqueo de los receptores 5HT2:
-Trazodona
-Nefazodona |
100-300
100-200 |
100 |
Sedación, ortostatismo, priapismo, sobre todo con trazodona |
Precaución en pacientes con enfermedades cardíacas |
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Inhibición reversible de la MAO-A:
-Moclobemida |
150-300 |
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Sequedad bucal, cefaleas, vértigo, insomnio, sudoración y estreñimiento |
Alergia, esquizofrenia, agitación, tirotoxicosis y feocromocitoma
-Evitar en niños embarazo y lactancia |
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ISRS#: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
ADT*: antidepresivos tricíclicos. SE**:serotonina. NA^: Noradrenalina
ISNR: inhibidor selectivo de noradrenalina y serotonina |
Como norma general diremos que la elección del antidepresivo en Atención primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:
- Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios y la facilidad de dosificación.
- El uso de ADT requiere una mayor experiencia clínica.
- Si fuese posible, debe utilizarse el fármaco que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer grado.
- Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo en las depresiones atípicas. Su uso debería estar reservado al Especialista.
- Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna, se recomienda lactancia artificial.
- Según el perfil sintomatológico que predomine:
-Angustia, con predominio de inquietud: fámacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina)
-Si predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina)
-Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina
-Características atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA ( Inhibidores de la Recaptación de Mao-A)
-Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva (TEC) o neurolépticos.
- Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
- Según la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico, se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de dosis que figuran en la tabla 10.
Tabla 10. Opciones de tratamiento más adecuadas en relación con otras patologías de utilidad en AP
| Cardiopatía |
Usar ISRS(sertralina o citalopram), moclobemida, trazodona, mianserina, mirtazapina. Evitar ADT. Control ECG |
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Insuficiencia respiratoria
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Evitar ADT sedantes y ansiolíticos. Evitar fluvoxamina por disminuir el metabolismo de las teofilinas |
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Epilepsia
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Usar trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS o IMAO (los más seguros). Evitar maprotilina y fluvoxamina. Reajustar dosis de antiepilépticos (aumentan sus concentraciones plasmáticas) |
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Diabetes
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Reajustar dosis de antidiabéticos, los ISRS alteran el control de las glucemias. Evitar ADT y tetracíclicos, pueden producir augmento de peso e hipoglucemia, aunque han demostrado eficacia en el control del dolor de la neuropatía diabética, no así otros antidepresivos |
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Parkinsonismo
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Usar amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptililna, trazodona, mirtazapina, moclobenida |
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Demencia
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Usar ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina. Empezar a dosis bajas con aumento escalonado |
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ACVA
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Usar ISRS tipo sertralina o citalopram sobre todo de hemisferio izquierdo y frontales |
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Glaucoma
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Usar ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina. Asegurar el tratamiento con mióticos locales |
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Ulcus péptico, colon irritable
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Usar amitriptilina |
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Estreñimiento crónico
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Evitar ADT y tetracíclicos |
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Hepatopatías
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Usar dosis bajas. Disminuye el catabolismo de los fármacos al 50%. Evitar sertralina |
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Insuficiencia renal
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ISRS a dosis moderadas o días alternos, sobre todo fluoxetina |
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HTA
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Considerar interacciones con ADT y tetracíclicos. Precaución con venlafaxina |
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Uropatía Obstructiva
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Usar ISRS, trazodona, nefazodona, mirtazapina |
Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo, la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram, que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción.
Mención aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas.
Esto nos obliga a iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre 6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores efectos secundarios son de elección en este grupo de edad.
Respecto del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación riesgo-beneficio.
Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo en Atención Primaria.
Tratamientos no farmacológicos
Entre las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades fuera del hogar), y la educación sanitaria ( hábitos saludables como ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes).
Puesto que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos. Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto en un momento puntual de su vida.
Toda psicoterapia busca capacidad de “crear confianza”: establecer una relación fructífera entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de “generar comprensión” de las vivencias psicológicas que son motivo de sufrimiento.
Las técnicas psicoterapéuticas varian en función del caso clínico y de la experiencia del profesional .Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el escenario diario de nuestra consulta.
Orientaciones psicoterapéuticas estructuradas
Las principales orientaciones psicoterapéuticas que se utilizan en el trastorno depresivo son: psicoanalítica, interpersonal, conductual, cognitiva y psicoterapia breve. El empleo de dichas técnicas en la consulta de Atención Primaria se hace difícil por varios motivos: por la escasa formación de los médicos, por la sobrecarga asistencial así como por los tiempos de consulta tan escasos por paciente. En este sentido es la psicoterapia breve una de las técnicas más útiles en Atención Primaria, por eficaz y por manejar tiempos que se pueden adaptar a las consultas.
Lo que el médico de Familia sí está en condiciones de hacer es la PSICOTERAPIA DE APOYO que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión, la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto la cumplimentación terapéutica.
Sería oportuno realizarla de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal.
Podrían utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión de la medicación.
La evidencia actual nos demuestra que es la terapia cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria( grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión leve a moderada.
Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia) que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento farmacológico en depresión leve a moderada.
Ensayos clínicos controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión grave es más efectiva( grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para abordar esa pregunta.
FASES Y SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Fase aguda
Tiene una duración de 6 a 12 semanas y comprende el período de tiempo hasta la remisión total de los síntomas, si bien suele existir mejoría clínica pasadas de 2 a 6 semanas tras el inicio del tratamiento que se corresponde con el período de latencia que tienen todos los antidepresivos.
Conviene una primera cita entre los 7 y los 15 días para:
- Mejorar la adherencia terapéutica y valorar la cumplimentación terapéutica.
- Evaluar si hay inicio de respuesta al fármaco, siendo la mejoría del insomnio y de la inhibición psicomotriz los primeros datos de esa respuesta.
- Evaluar los efectos adversos que suelen mejorar tras los primeros días del tratamiento y no suelen empeorar al aumentar la dosis. Los síntomas anticolinérgicos mejoran con medidas higiénicas como dieta rica en fibra e hidratación.
Fase de continuación
En la que se persigue la consolidación de la remisión de síntomas y la prevención de recaídas debiendo mantener el tratamiento antidepresivo de 6 a 9 meses para lograr ambos objetivos (tratamiento de consolidación).
En las revisiones de ensayos clínicos randomizados hay una evidencia clara ( grado A) de que la continuación del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo de recaídas (Tabla 11).
Tabla 11. Duración del tratamiento antidepresivo
| Fase aguda: hasta total remisión de los síntomas |
6 a 12 semanas |
| Fase de continuación |
6-9 meses tras la remisión, en todos los pacientes y a las mismas dosis |
| Fase de mantenimiento |
Tras un único episodio grave o dos en menos de un año: 2-3 años.
Tras 3 o más episodios en menos de 5 años(90% riesgo de recaída)
Primer episodio con más de 50 años: probablemente de por vida |
| Retirada de tratamiento |
Siempre gradual, incluso mas lento que al inicio(3-8 semanas) |
| Adaptado de las recomendaciones del grupo de trabajo de depresión semFYC.2001 |
|
En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20% de los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50% si se abandona el tratamiento.
En pacientes con 2 episodios depresivos o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos 2 años después de la remisión.
Fase de mantenimiento
Periodo en el que al mantener el tratamiento se persigue evitar la aparición de un nuevo episodio depresivo (depresión recurrente), meses o años después, tras la resolución del previo.
Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas.
Nunca debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25% abandonan el tratamiento antes de un mes, un 44% antes de 3 meses y un 60% antes de 6 meses.
El síndrome de discontinuaciónocurre tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:
- Su aparición al suprimir la medicación o disminuir la dosis.
- Tener una duración aproximada de 2 semanas.
- Desaparecer a las 24 horas tras reanudar la medicación.
- Cursar clínicamente con malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales, ansiedad, trastornos del sueño, parkinsonismo, crisis de pánico, arritmias cardíacas y activación paradójica con reacciones hipomaníacas.
Hasta un 20% de las depresiones tienen un curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica, plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o derivar estos casos a un segundo nivel especializado.
No existe evidencia en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico ( a excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo, sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores.
Independientemente del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento de 3 a 5 años o incluso indefinido.
Figura 1. Mediadores inflamatorios en el paciente con EPOC
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
La mayoría de los pacientes, hasta un 80%, pueden ser tratados perfectamente en el marco de la Atención Primaria de una manera segura y eficaz, sin embargo la derivación a la Atención Especializada es necesaria en las siguientes situaciones:
- Riesgo elevado de suicidio
- Depresión posparto si existe riesgo para el lactante
- Cuadros de agitación severa o delirio
- Depresión Bipolar
- Depresión en la infancia y adolescencia
- Depresión recurrente y crónica
- Falta de respuesta a tratamiento adecuado
- Petición expresa del paciente
- Circunstancias sociales de alto riesgo (incapacidad de autocuidado)
- Dificultad o duda diagnóstica
PUNTOS CLAVE. MEJORA DE CALIDAD
1.Parés A. Depresión. Cuadernos de evaluación (I y II). Formación continuada. Madrid médico, 2004.
Atencion Primaria 