Tag: Evidencias en Pediatria

Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR. A Controlled, Randomized, Double-Blind Trial of Prophylaxis Against Jaundice Among Breastfed Newborns. Pediatrics. 2005; 116: 385–91.

Revisores:
Albert Balaguer Santamaría. Unidad Neonatología y Servicio de Pediatría. Hospital Universitari Sant Joan. Universitat Rovira i Virgili. Reus (Tarragona). albert.balaguer@urv.net
Pilar Aizpurua Galdeano. ABS 7 La Salut. Badalona (Barcelona). 19353pag@comb.es

Términos clave en inglés: aspartic acid/administration & dosage; glucuronidase/antagonists & inhibitors; jaundice, neonatal/prevention & control
Términos clave en español: ácido aspartico: administración y dosificación; glucuronidasa: antagonistas e Inhibidores; ictericia neonatal: prevención y control

Fecha de recepción: 1 de febrero de 2006
Fecha de aceptación: 10 de febrero de 2006

Resumen estructurado:

Objetivo: evaluar, en recién nacidos (RN) alimentados al pecho, si la administración oral de inhibidores de la beta-glucuronidasa durante la primera semana de vida reduce los niveles de bilirrubina (Bi) (objetivo primario) y aumenta la excreción de Bi fecal (objetivo secundario) sin afectar negativamente a la lactancia materna (LM).

Diseño: ensayo clínico controlado y aleatorizado de intervención preventiva.

Emplazamiento: consulta hospitalaria y domicilio de familias de Winsconsin (USA).

Población de estudio: RN reclutados a través de gestantes de un único hospital.Criterios de inclusión: RN a término, sano, de raza blanca y con previsión de ser alimentado con LM exclusiva. El tamaño muestral se calculó para detectar una diferencia de 2 mg/dl en la Bi entre los grupos de estudio.

Intervención: sesenta y nueve RN fueron asignados aleatorizadamente para recibir: LM exclusivamente –19 RN–, suplemento de L ácido aspártico (Lasp) –17 RN–, de hidrolizado enzimático de caseína (HEC) –16 RN– o proteina sérica/caseína 60/40 (PS/C) –17 RN–. Los tres tipos de suplementos se administraron en forma líquida, a lo largo del día, en 6 tomas de 5 ml durante la toma al pecho o inmediatamente al acabarla. Los dos primeros tienen efecto inhibidor de la beta-glucuronidasa, el tercero, no. Los padres e investigadores ignoraban el suplemento administrado.

Medición del resultado: evaluación diaria durante la primera semana de vida de la Bi transcutánea medida con dos aparatos distintos (objetivo primario) y pigmentos biliares (Bi y mono y diglucoronato de Bi) contenidos en el total de las deposiciones (objetivo secundario). El seguimiento incluyó también la estimación de la ingesta de LM por método de doble pesada efectuada por los padres el 6º y 7º día y el peso del RN al finalizar el estudio. Posteriormente, se evaluaron, mediante encuesta retrospectiva, diferentes parámetros referentes a la introducción de suplementos y abandono de LM.

Resultados principales: en los 64 RN que finalizaron el estudio, el análisis mostró que los tres grupos suplementados (incluyendo el grupo de PS/C, que teóricamente no tiene efecto inhibidor enzimático) tuvieron niveles menores de Bi transcutánea que los de LM exclusiva entre los días 3 a 7. Concretamente, en el 4º día, que fue el de pico máximo de Bi, el descenso fue de un 75,8% para el grupo Lasp, 69,6% para el grupo HEC y 69,2% para el grupo PS/C, respecto la media del grupo LM (es decir: cifras entre 2-3 mg/dl más bajas en los tres grupos que el valor medio de 8,53 mg/dl que obtuvo el de LM exclusiva).

Respecto a la excreción de pigmentos biliares en las heces, los grupos que recibieron Lasp y PS/C presentaron valores de excreción totales significativamente mayores que el de LM. El control a la semana de vida con valoración de peso y estimación de ingesta de LM y el seguimiento posterior para evaluar duración de LM exclusiva e introducción de suplementos no mostró diferencias entre los cuatro grupos.

Conclusión: el uso de determinados suplementos líquidos conteniendo proteínas podría reducir los niveles de Bi alcanzados durante la primera semana de vida en RN con LM y sin otros factores de riesgo.

Comentario crítico:

Justificación: a pesar de todos sus beneficios, la LM es un factor de riesgo para la ictericia neonatal. En los últimos años se ha descrito en países occidentales un repunte de los casos de kernícterus que se ha relacionado con una actitud menos enérgica con la ictericia neonatal. Una parte de ellos tenían la LM exclusiva como único antecedente¹.

Ya que la beta-glucuronidasa promueve la circulación enterohepática aumentando los niveles de bilirrubinemia, se postula que inhibidores de dicha enzima podrían limitar su ascenso.

Validez o rigor científico: el estudio presenta algunos problemas metodológicos que podrían llegar a cuestionar, al menos en parte, su validez. A pesar de parecer correctamente aleatorizado, no se especifica si la secuencia de aleatorización fue oculta. Asimismo hay datos acerca de la homogeneidad basal de los grupos que, por su posible influencia sobre el desarrollo de ictericia1, deberían haberse detallado: por ejemplo, hermanos previos con ictericia, presencia de hematomas, diabetes gestacional, etc. Aunque el manejo de los RN a lo largo del estudio, al margen de la intervención, parece idéntico, algunos aspectos como el número de tomas diarias (cuyo aumento actúa como factor protector) no se describe adecuadamente. Pero el punto más problemático está en aceptar que se trata de un diseño doble ciego, como indican los autores: aunque los 3 grupos que recibieron suplemento podían ser comparables y estaban cegados, el que recibió únicamente LM no pudo ser cegado (al menos para los padres) ni resultaba estrictamente comparable (no recibía 30 ml diarios de líquido extra). Por lo tanto, los resultados diferentes de este grupo, no pueden ser atribuidos con seguridad a las sustancias activas administradas. De hecho, inesperadamente, la PS/C (sin actividad antiglucuronidasa conocida) resultó ser tan efectiva como las otras dos.

Dado el escaso número de pérdidas en el seguimiento, el análisis de los resultados por protocolo que efectúan los autores, no altera esencialmente los resultados encontrados. Por último, los autores concluyen que la recepción de suplementos no alteró la continuidad de la LM. Sin embargo, es posible que el pequeño número de participantes, las pérdidas y un posible efecto placebo expliquen la ausencia de diferencias.

Relevancia clínica: encontrar una sustancia que, sin interferir en la LM, previniera la ictericia significativa, podría ser útil en RN con factores de riesgo o con Bi en ascenso. Sin embargo el presente estudio no permite obtener conclusiones definitivas.

Por otro lado, el valor medio de Bi encontrado en el pico del día 4 en el grupo de LM exclusiva (8,53 mg/dl) está muy por debajo del riesgo de kernicterus en RN a término sanos; y el descenso observado en los grupos de ensayo (entre 2-3 mg/dl) aunque es estadísticamente significativo, no parece clínicamente relevante.

Aplicabilidad en la práctica clínica: éste debería considerarse como un estudio piloto en la búsqueda de una sustancia capaz de prevenir hiperbilirrubinemia significativa en pacientes de riesgo. Algunos aspectos metodológicos no permiten asegurar que el efecto obtenido fue debido a la sustancia activa (quizás agua o suero fisiológico podrían haber tenido el mismo)2. Y aunque la intervención estudiada produjera un menor ascenso de la Bi en niveles bajos, no es seguro que actuara igual sobre niveles altos (cuando realmente sería útil). La elaboración de un estudio que incluyera un brazo sometido a placebo líquido, podría clarificar más las incógnitas abiertas.

De momento lo razonable parece seguir las recomendaciones de las sociedades científicas que incluyen el fomento de la LM (con el número de tomas suficiente) y un control clínico adecuado que tenga en cuenta los factores de riesgo de ictericia relevante bien identificados hasta el momento.

Bibliografía:

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: 297-316.
Mehta S, Kumar P, Narang A. A randomized controlled trial of fluid supplementation in term neonates with severe hyperbilirubinemia. J Pediatr. 2005;147: 781-5.

Como citar este artículo:

Balaguer Santamaría A, Aizpurua Galdeano P. En recién nacidos lactados al pecho es dudoso que un suplemento proteico sirva para frenar el ascenso de la bilirrubina durante la primera semana de vida. Evid Pediatr. 2006; 2:2.

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio

Versión para imprimir

University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico; asma:farmacoterapia; esquema de medicación

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
- Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
- Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
- Placebo inicialmente y después corticoides.
- Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

En niños con reflujo vesicoureteral de alto grado o infecciones urinarias de repetición, la circuncisión puede ser de utilidad para reducir la incidencia de nuevos episodios

Versión para imprimir

Referencia Bibliográfica: Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005; 90: 853-8.

Autores:
Javier González de Dios Departamento de Pediatría. Hospital universitario San Juan. Universidad “Miguel Hernández”. Alicante. gonzalez_jav@gva.es
Paz González Rodríguez Centro de Salud Manzanares el Real. Área 5 .Madrid. paz.gonzalez@ctv.es

Términos clave en inglés: urinary tract infections/prevention & control; circumcision; risk assessment
Términos clave en español: infecciones urinarias: prevención y control; circuncisión; valoración de riesgos

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: determinar si la circuncisión en los varones reduce la incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU)

Diseño: revisión sistemática.

Fuentes de datos: búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales en la Cochrane Controlled Trials (Issue 4, Noviembre 2002), MEDLINE (1966 a Noviembre 2002) y EMBASE (1980 a Noviembre 2002). Se revisaron las citas bibliograficas de las publicaciones recuperadas. Se solicitó información a los autores de las mismas, en busca de datos publicados y no publicados. Selección de estudios: el término de búsqueda fue “circuncision”. Se incluyeron todos los trabajos que estudiasen el efecto de la circuncisión en la ITU en los varones (sin límite de edad), siendo este el único resultado medido. Los estudios se incluyeron si proporcionaban información suficiente para construir una tabla de contigencia de 2×2 para que la odds ratio (OR) de ITU en el grupo circuncindado se pudiese comparar con el no circuncidado.

Extracción de datos: la calidad de los ensayos clínicos se analizó utilizando la propuesta CONSORT, valorando la ocultación de la asignación, cegamiento, seguimiento, medida de los resultados y análisis de la intención de tratar. La calidad de los estudios observacionales se analizó utilizando la propuesta MOOSE, valorando la localización del estudio, duración del seguimiento, validez y finalización de la exposición y conocimiento de los resultados, comparabilidad con el grupo control, y el ajuste para las variables de confusión.

Estudio estadístico: se usó el programa Review Manager utilizando un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales: se revisaron 2.166 artículos, de los que 12 cumplían los criterios de de inclusión: un ensayo clínico aleatorizado, cuatro estudios de cohortes y siete estudios de casos y controles. Todos fueron publicados entre 1987 y 2002, y la mayoría procedían de Norteamérica. El número de pacientes de estos estudios fue de 402.908 (la mayoría niños <1 año), contabilizando un total de 1.953 episodios de ITU (en general se incluyeron episodios de ITU en lugar de pacientes con ITU). Los tres tipos de estudios seleccionados mostraron beneficio en el grupo circuncindado con una OR de 0,13. En la tabla 1 se indica el OR [y su intervalo de confianza del 95% (IC 95%)] de los diferentes estudios incluidos en la revisión. Al combinar todos los estudios la OR global fue de 0,13 (IC 95%, 0,08 a 0,20). Esto quiere decir que en el grupo circuncindado existió una reducción en la posibilidad de tener una infección de un 90%.

Conclusión: la circuncisión en niños reduce el riesgo de ITU. Sin embargo, como la prevalencia de ITU en varones sanos es del 1%, habría que tratar a 111 niños para prevenir una ITU. Por lo tanto no es recomendable la circuncisión rutinaria de niños sin factores de riesgo para prevenir la infección. Debería considerarse en niños con ITU recurrente o reflujo vesicoureteral importante (≥ grado 3), en donde los potenciales beneficios superan a los riesgos derivados de esta intervención.

Conflicto de intereses: no consta

Comentario crítico

Justificación: entre los potenciales beneficios de la circuncisión en niños se describe que disminuye la incidencia de ITU, enfermedades de transmisión sexual, cáncer de pene y de cérvix. Entre los efectos secundarios están las complicaciones de la cirugía, principalmente infección y hemorragia. En las guías de practica clínica1,2 se desaconseja la circuncisión de rutina en los recién nacidos, pero puede estar justificada en fimosis verdadera, así como en niños con ITUs de repetición y/o balanitis recurrentes. Se reconoce que la circuncisión disminuye el riesgo de ITU, pero la pregunta es si esta disminución es relevante y, si esto fuera así, si estaría indicado circuncidar a todos los varones al nacer. Esta revisión sistemática viene a actualizar y complementar otras realizadas hace más de 12 años3,4.

Validez o rigor científico: la principal limitación de esta revisión sistemática es el mayor peso de los estudios observacionales (400.700 pacientes y 1.590 episodios de ITU en los estudios de cohortes y 2.138 pacientes y 324 episodios de ITU en los estudios de casos y controles) frente al único ensayo clínico (70 pacientes y 3 episodios de ITU), con potencial heterogeneidad en la calidad de los estudios, población y/o seguimiento. Así mismo, el método de recogida de la muestra de orina por bolsa produce falsos positivos, y el crecimiento bacteriano puede ser debido únicamente a colonización, sobreestimando la frecuencia de ITU en niños no circuncidados; esta sobreestimación en el grupo de no circuncindados puede ser debido a otros factores de confusión, entre ellos la frecuencia con la que se recogen muestras de orina5, por lo que la diferencia entre grupos puede no ser real. No obstante, al analizar los resultados agrupados según el tipo de estudio, en todos se encontró una disminución de ITU en el grupo circuncindado frente al que no lo había sido, y esta disminución no variaba al calcular la OR en todos los grupos (tabla 1).

Tabla 1: OR e intervalo de confianza de los diferentes estudios incluidos en la revisión

TABLA 1: OR e intervalo de confianza de los diferentes estudios incluidos en la revisión
Tipo de estudio	Odds Ratio	IC 95%
ECA	0,13	0,01-2,63
Estudios de casos y controles	0,13	0,07-0,23
Estudios de cohortes	0,13	0,07-023
Todos los estudios combinados	0,13	0,08-0,20
IC = intervalo de confianza; OR= odds ratio

Relevancia clínica: la importancia clínica de la circuncisión en varones se debe plantear en un balance beneficio (prevención de ITU)-riesgo (complicaciones de la circuncisión, estimadas en un 2-10%). En la tabla 2 se realiza una estimación de este balance en distintos supuestos en los que se conoce el riesgo de ITU (1% en niños sanos, 10% en niños con ITUs de repetición, 30% en niños con reflujo vesico-ureteral ≥3) y se asume una frecuencia de complicaciones de un 2% (estimación conservadora, al considerar el menor porcentaje de la literatura). Asumiendo una utilidad similar de los beneficios y riesgos, sólo encontramos un beneficio neto en los dos últimos supuestos, pues el número de varones sanos que deberían ser circuncindados para prevenir una ITU sería de 111, lo cual hace que no sea aceptable.

Tabla 2: Balance beneficio-riesgo de la circuncisión para prevenir ITU en varones, según diferentes niveles de riesgo de ITU por 1000 niños, asumiendo una frecuencia de complicaciones de 2% y OR de 0,13

Balance beneficio-riesgo de la circuncisión para prevenir ITU en varones, según diferentes niveles de riesgo de ITU por 1000 niños, asumiendo una frecuencia de complicaciones de 2% y OR de 0,13
Grupo pacientes	Riesgo de ITU (%)	ITU en no circuncidados(n)	ITU en circuncidados(n)	ITU prevenidas por la circuncisión(n)	Complicaciones de la circuncisión(n)	NNT
Normal	1	10	1	9	20	111
ITU recurrente	10	100	13	87	20	11
RVU ≥3	30	300	39	261	20	4
NNT= número de pacientes a tratar; OR= odds ratio; RVU= reflujo vesico-ureteral

Aplicabilidad en la práctica clínica: en nuestro medio, la circuncisión se realiza por motivos religiosos y culturales, teniendo poca relevancia los argumentos acerca del beneficio para la salud. Con los conocimientos actuales la indicación está más en relación con la estrechez del prepucio y el diagnóstico de fimosis verdadera, que con los beneficios para la salud. Los datos actuales no apoyan la realización rutinaria de la circuncisión en varones sanos para prevenir ITU. Y la recomendación de que en los grupos de riesgo (ITU recurrente y RVU ≥ 3) se beneficiarían es una hipótesis que debería ser confirmada en ensayos clínicos aleatorizados.

Bibliografía:

Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Neonatal circumcision revisited. Can Med Assoc J. 1996; 154: 769-80.
American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics. 1999; 103: 686-93.
Amato D, Garduno-Espinosa J. Circumcision in the newborn child and risk of urinary tract infection during the first year of life. A meta-analysis. Bol Med Hosp Infant Mexico. 1992; 49: 652-8.
Wiswell TE, Hachey WE. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr 1993; 32: 130-134. 5.- Van Howe RS. Effect of confounding in the association between circumcision status and urinary tract infection. J Infect. 2005; 51:59-68.

Como citar este artículo

González de Dios J, González Rodríguez P. En niños con reflujo vesicoureteral de alto grado o infecciones urinarias de repetición, la circuncisión puede ser de utilidad para reducir la incidencia de nuevos episodios. Evid Pediatr. 2005; 1: 9

Evaluación clínica retrospectiva del manejo del traumatismo craneal. La radiografía de cráneo parece prescindible si se dispone de tomografía computarizada

Versión para imprimir

Referencia Bibliográfica: Can we abolish skull x rays for head injury? M J Reed, J G Browning, A G Wilkinson and T Beattie. Arch Dis Child. 2005; 90; 859-64.

Autores: Pilar Aizpurua. ABS 7 La Salut Badalona. 19353pag@comb.es
Albert Balaguer. Unidad Neonatología y Servicio de Pediatría. Hospital Universitari St Joan. Universidad Rovira i Virgili. Reus-Tarragona. albert.balaguer@urv.net

Términos clave en inglés: emergencias; craniocerebral trauma/radiography; unnecessary procedures
Términos clave en español: urgencias médicas; traumatismo craneoencefálico: radiografía; procedimientos innecesarios

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen Estructurado:

Objetivo: Principal: evaluar en niños de 1-14 años con traumatismo craneoencefálico (TCE) el efecto del abandono de la práctica de la radiografía simple (Rx) de cráneo sobre la proporción de ingresos, la realización de tomografía computarizada (TC) craneal, la detección de lesiones intracraneales y la dosis de radiación. Objetivos secundarios: en una submuestra que fue sometida a TC, identificar las características asociadas a su indicación y los factores predictores de un resultado anormal.

Diseño: estudio de cohortes retrospectivo (en un subgrupo de pacientes se efectúan dos estudios de casos y controles retrospectivos).

Emplazamiento: servicio de urgencias de un hospital universitario pediátrico de Gran Bretaña.

Población de estudio: una cohorte de 1.535 niños entre 1-14 años, visitados en el servicio de urgencias entre 01/08/1998 y 31/07/1999 por presentar TCE.En este periodo el protocolo de atención al TCE incluía la realización de Rx de cráneo. Una segunda cohorte de 1.867 niños entre 1-14 años, visitados en el mismo servicio por idéntico motivo entre 01/08/2002 y 31/07/2003. Excepto por la Rx de cráneo, que en este periodo dejó de realizarse, las indicaciones para el ingreso o realización de TC urgente o diferida fueron idénticas y se basaron en criterios clínicos. Es de destacar que la presencia de fractura sin hundimiento no fue indicación de ingreso o TC.

Medición de resultados: ingresos hospitalarios, realización de TC craneal, detección de lesiones intracraneales y dosis de radiación/traumatismo.

La proporción de ingresos hospitalarios, (10,1 %, 154 pacientes), no aumentó significativamente en el segundo periodo (10,9 %, 203 pacientes). El número de pacientes sometidos a Rx pasó de 340 (22,1%) a cero en el segundo periodo, mientras que el número de TC se incrementó de 16 (1%) a 39 (2,1%); p=0,02, aunque la proporción de detección de lesiones intracraneales mediante TC no mostró diferencias significativas (25,0% frente a 25,6%). La dosis de radiación/traumatismo tampoco mostró diferencias significativas (0,045 mSv frente a 0,042 mSv.)

Únicamente dos pacientes del último periodo (en el que se duplicaron los ingresos en UCI) precisaron intervención neuroquirúrgica. En el subgrupo de 39 pacientes sometidos a TC en el segundo periodo, se efectuó una comparación con una población control constituida por 39 pacientes del mismo periodo no sometidos a TC, apareados individualmente por edad, sexo y nivel asignado en el triaje. El único factor asociado con la indicación de TC fueron los accidentes de tráfico: Odds Ratio (OR):13,1; Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%): 1,5 – 289).

Respecto a los factores predictores de TC anormal (10 sobre el total de 39), los autores señalaron que la presencia de una puntuación en la escala de Glasgow < 14, la somnolencia y la pérdida de conciencia, fueron las variables más frecuentemente presentes entre aquellos pacientes con lesión intracraneal (9, 6 y 5 pacientes respectivamente).

Contrariamente, los 8 pacientes que fueron a TC por vómitos persistentes, presentaron un resultado normal.

Conclusión: en la población estudiada de 1-14 años, el abandono de la práctica de Rx de cráneo en los TCE no aumentó la proporción de ingresos hospitalarios, la dosis de radiación/ traumatismo ni el fracaso en la detección de lesiones intracraneales en el segundo periodo. Sin embargo sí se produjo un aumento en el número de TC realizadas. Se especula que la historia, el mecanismo del accidente y una puntuación baja en la escala de Glasgow pueden ser factores relacionados con una mayor posibilidad de encontrar anomalías en la TC.

Comentario crítico:

Justificación: el TCE es causa de consulta frecuente en pediatría, tanto a nivel de atención primaria como hospitalaria. Por este motivo es práctica habitual efectuar Rx de cráneo aunque hay estudios que muestran su escasa utilidad en pacientes mayores de uno o dos años1. Algunas guías de práctica clínica no la consideran útil, mientras otras todavía la recomiendan2, 3. La originalidad de este estudio estriba en ofrecer los datos reales de la consecuencia de su supresión.

Validez o rigor científico: se trata de un estudio de cohortes retrospectivo de dos periodos de tiempo diferentes, por lo que no existe asignación aleatoria de los pacientes. Eso hace que dichos grupos no sean estrictamente comparables. Este tipo de estudio tampoco permite hablar de causalidad. Algunos datos indican una tendencia al aumento de la gravedad en el segundo periodo, aunque sin significación estadística tomados por separado. Los autores afirman que, al ser éste el único hospital de la región, se puede asegurar que no hubo pérdidas en su seguimiento. No se especifica, sin embargo, si los niños menos graves y urgentes que llegan al hospital son previamente filtrados en centros de atención primaria. Se deberían haber detallado mejor la totalidad de eventos indeseables (retraso en el diagnóstico, reingreso o incluso mortalidad) y haber precisado las necesidades de observación y reingresos.
Respecto al primer objetivo del estudio, el número de pacientes incluidos, aunque suficiente para llegar a algunas conclusiones, debería considerarse como un estudio “antes-después” que alienta nuevos estudios.
Respecto a los objetivos secundarios, el escaso número de pacientes no permite obtener conclusiones fiables

Relevancia clínica: el cambio de estrategia diagnóstica en una patología tan prevalente es un hecho importante. Este trabajo aporta indicios de que, en contextos determinados, podría prescindirse de la Rx sin riesgos destacables y quizás con ventajas. La dosis de radiación/traumatismo no fue diferente en ambos periodos, pero ya que en el segundo sólo se irradiaron los niños sometidos a TC, se evitaron muchas Rx de cráneo normales (96,5% de las del primer periodo lo fueron). Como contrapartida, hay que considerar que aumentó el número de TC y que su radiación es unas 20 veces mayor.

Aplicabilidad en la práctica clínica: este estudio, realizado en un hospital universitario, en un contexto social determinado, apoya el abandono de la práctica de la Rx de cráneo en la evaluación del TCE. Excluye los niños menores de un año, al considerar más difícil su evaluación clínica y más probable que el TCE sea de causa no accidental. Aunque por sí sólo no aporta pruebas suficientes para seguir la política que se propugna, ofrece datos de interés y sugiere que ese cambio es realizable. Estudios españoles4,5 (algo heterogéneos pues incluyen pacientes hasta los 18 años) hablan de un uso bastante intensivo de la Rx (64 – 73%) y de la TC (9%). La proporción de lesiones intracraneales halladas por TC (15%)4 , dista bastante del 25% que muestra el presente estudio. Todo parece indicar, pues, que la puesta en práctica de un protocolo como el expuesto chocaría con una inercia importante por parte de sanitarios y familias, y requeriría también delimitar mejor el uso de la TC. La realización de guías de practica clínica basadas en evidencias ayudaría a hacer un uso juicioso de las pruebas radiológicas en la valoración de los TCE.

Bibliografía:

Alcala PJ, Aranaz J, Flores J, Asensio L, Herrero A. Utilidad diagnóstica de la radiografía en el traumatismo craneal. Revisión crítica de la bibliografía. An Pediatr (Barc). 2004; 60: 561-8.
National Institute for Clinical Excellence. National Collaborating Centre for Acute Care. Head injury: Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults [guía de práctica clínica en Internet]. Londres: National Institute for Clinical Excellence; 2003 [en línea][fecha de consulta: 16-X-2005]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=74657
CMA Infobase (Canada), Canadian Paediatric Society. Emergency Paediatric Section. Management of children with head trauma. CMAJ 1990: 142: 949-952 [en línea][fecha de actualización: I-2002; fecha de consulta: 16-X-2005]. Disponible en: http://www.cps.ca/english/statements/EP/ep90-01.htm
García JJ, Manrique I, Canals A, Crespo E, Luaces C, Martín L et al. Resgistro de traumatismos craneofaciales leves: Estudio multicéntrico de la SEUP. An Pediatr (Barc). 2004; 61: 472.
Echevarria I, Navarro G, Campos C, Melendo J. Actuación en urgencias pediátricas ante un traumatismo craneoencefálico. An Pediatr (Barc). 2005; 62: 88.

Como citar este artículo

Aizpurua P, Balaguer A. Evaluación clínica retrospectiva del manejo del traumatismo craneal. La radiografía de cráneo parece prescindible si se dispone de tomografía computarizada. Evid Pediatr. 2005; 1: 8

La cistografia tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infeccion urinaria y ecografia renal normal

Referencia bibliográfica Moorthy I, Easty M, Mchug K, Ridout D, Biassoni L, Gordón I. The presence of vesicoureteric reflux does not identigy a population at risg for renal scarring following a first urinary tract infection. Arch Dis Child. 2005; 90:733-6

Revisores
Carlos Ochoa Sangrador. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. cochoas@meditex.es
Gloria Orejón de Luna. CS General Ricardos. Área 11 de Atención Primaria de Madrid. IMSALUD. gloriaol@wanadoo.es

Términos clave en inglés: vesico-ureteral Reflux/complications; cicatrix/radionuclide imaging; sensitivity and specificity
Términos clave en español: reflujo vesicoureteral:complicaciones; cicatriz: gammagrafía; sensibilidad y especificidad

Fecha de recepción: 7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado

Objetivo: estimar la utilidad de la cistografía (CUMS) y del hallazgo de reflujo vesicoureteral (RVU) como factores predictivos de daño renal en pacientes menores de un año con una primera infección del tracto urinario (ITU) y exploración ecográfica normal.

Diseño: estudio descriptivo retrospectivo de pruebas diagnósticas.

Emplazamiento: el estudio se desarrolló en dos hospitales: un hospital docente con departamento de urgencias pediátricas y un hospital pediátrico.

Población de estudio: pacientes a los que se les realizó una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico Tc99 (DMSA), que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: haber sido diagnosticados de una primera ITU, menores de un año en el momento del diagnóstico, con un estudio ecográfico normal, y a los que se les había realizado una CUMS (niños) o cistograma isotópico directo (niñas).
De los 218 casos a los que se les realizó DMSA en un periodo de 4 años por una ITU, sólo 108 niños cumplieron los criterios de inclusión (55 niñas y 53 niños), a los que correspondieron 216 unidades renales. El intervalo de edad fue de 0 a 12 meses con una media de 5,6 meses (desviación estándar: 3,5 meses) y una mediana de 5 meses.

Prueba diagnóstica: la prueba diagnóstica a evaluar fue el diagnóstico mediante CUMS de RVU. El patrón de referencia fue el hallazgo de signos de daño renal en la DMSA.
La CUMS se realizó en las 6 semanas siguientes a la ITU. En la CUMS el RVU se cuantificó con una escala internacional (grados 1 a 5), mientras que para el cistograma isotópico sólo se consideraron los reflujos grados 2-3.
El estudio DMSA se realizó de 3 a 6 meses después de la ITU. En la DMSA cada unidad renal fue considerada normal si tenía una función diferencial mayor o igual del 45% y no se observaban áreas de disminución de la cortical.
No se menciona si los investigadores que revisaron los resultados de las pruebas y el patrón de referencia lo hicieron de forma independiente y enmascarada.

Medición del resultado: cálculo de indicadores de validez de la presencia de RVU en la CUMS con respecto a la presencia de cicatrices corticales renales en el DMSA (sensibilidad, especificidad y los cocientes de probabilidad [CP] positivo y negativo) con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados principales: se demostró RVU en 25 unidades renales (11,6%). De estas, 23 tenían un RVU grado 1-3 y dos un RVU grado 4-5 (estas dos unidades renales correspondieron a un solo niño). No se diagnosticó ningún caso de válvulas uretrales posteriores ni otra patología uretral. La DMSA fue anormal en ocho unidades renales (3,7%): en tres de los 23 casos de RVU grado 1-3 y en uno de los dos casos de RVU grado 4-5. En los cuatro casos restantes con DMSA patológica (50 % de las unidades renales con cicatrices) la CUMS fue normal.
Los resultados del análisis estadístico fueron: sensibilidad 50% (IC 95%: 21,5-78,5%), especificidad 89,9 (85,1-93,3%), CP positivo: 4,95 (IC 95%: 2,22-11,05), CP negativo: 0,56 (IC 95%: 0,27-1,11).

Conclusión: los autores: concluyeron que la CUMS contribuye poco al manejo de la ITU en niños menores de 1 año, cuando el estudio ecográfico es normal, basándose en la baja sensibilidad y CP positivo. Por ello sugieren que, en este escenario clínico, la segunda prueba diagnóstica a realizar sería la gammagrafía con DMSA y sólo en el caso de que ésta sea anormal, estaría indicada la realización de una CUMS.

Conflicto de intereses: no existe.

Comentario crítico:

Justificación: distintas guías de práctica clínica recomiendan, ante todo niño con una primera ITU, realizar diversas pruebas de imagen (ecografía renal, CUMS y DMSA). Sin embargo, no existe una clara evidencia de que esta actuación modifique el pronóstico de estos niños. Especialmente cuestionada es la realización rutinaria de la CUMS, por los trastornos y especialmente la exposición radiológica que originan.
El presente estudio trata de valorar la utilidad predictiva de la cistografía sobre el daño renal, en niños menores de un año con una ITU y ecografía renal normal.

Validez o rigor científico: es un estudio de diseño retrospectivo, en el que se seleccionan pacientes a los que se ha realizado la prueba de referencia. Este hecho podría originar una selección sesgada de pacientes.
La muestra de estudio parece adecuada. Sin embargo, los autores podrían haber extendido la edad hasta los dos años, como han hecho otros1,2.
No se menciona si los pacientes fueron hospitalizados ni la gravedad de los mismos, cuál fue su evolución y qué tratamientos recibieron. El patrón de referencia utilizado parece adecuado, ya que la DMSA sigue siendo la prueba de imagen más apropiada para diagnosticar daños renales secundarios a ITU3. Es poco probable que la ausencia de enmascaramiento en la evaluación de la DMSA pueda haber influido en su interpretación.

Relevancia clínica: el estudio mostró que la probabilidad de encontrar daño renal en el DMSA es muy baja (3,7%), y que la presencia de RVU sólo incrementa esa probabilidad hasta un 16%.
Resulta sorprendente que los autores no presenten información diferenciada por sexos, dada la diferente metodología diagnóstica empleada; probablemente la limitación en el número de casos con anomalías haya impedido este análisis. Por esta misma razón es posible que no hayan presentado los indicadores de validez para el hallazgo de reflujos de alto grado.
Puede calcularse, a partir de los resultados del estudio, que los CP positivo y negativo para este supuesto son 26 y 0,88. Estos resultados son similares a los obtenidos en distintas revisiones sistemáticas, como la de Wheeler publicada recientemente#ref, así como los de un estudio de Hoberman1 .

Aplicabilidad en la práctica clínica: la aplicabilidad de los resultados puede quedar cuestionada por la falta de información sobre las características clínicas de los pacientes y el escaso número de casos con daño renal. El estudio sólo permite concluir, aunque con poca precisión, que en ausencia de anomalías ecográficas es poco probable que la DMSA esté alterada, al margen de cuál sea el resultado de la CUMS; no obstante, en caso de realizar CUMS y encontrar RVU, la probabilidad de que encontremos alteraciones se multiplica por 4, y si el reflujo es de alto grado, por 13.
La importancia de esta predicción dependerá de las características de cada paciente. Si nuestro paciente tuviera un mayor riesgo de cicatriz renal que lo observado en este estudio, la probabilidad de daño renal en presencia de reflujo aumentaría en proporción similar (para una probabilidad preprueba de 15% aumentaría hasta un 46,6%). Para los casos en los que haya reflujo de alto grado, la probabilidad de daño renal aumenta de un 3,7% hasta un 50% (cambio relevante).
Si tenemos en cuenta lo observado por otros autores parece cuestionable la realización rutinaria de la CUMS, pero como sugiere Hoberman1 probablemente también la de la DMSA.
El único riesgo a incurrir en este supuesto es el de que pasen sin diagnosticar un pequeño número de casos con daño renal (3,7%), inferior al de casos de RVU no diagnosticados (11,6%). Por último, también debemos valorar los posibles beneficios para el paciente, al evitarse radiaciones innecesarias, consultas redundantes, pérdida de tiempo laboral, así como el consiguiente ahorro del gasto sanitario.
Probablemente sean necesarios, más estudios en niños menores de dos años y con una muestra de población más amplia, para poder establecer si es necesario realizar pruebas de imagen en estos pacientes y si es así, decidir qué prueba sería la más eficaz.

Bibliografía:

Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kerany DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003; 348: 195-202
Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics adn surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2003; 88: 688-94
Kavanag EC, Ryan S, Awan A, McCourbrey S, O’Connor R, Donoghue V. Can MRI replace DMSA in the detection of renal parenchymal defects in children with urinary tract infectious? Pediatr Radiol. 2004; 35: 275-81

Como citar este artículo

Ochoa Sangrador C, Orejón de Luna G. La cistografía tiene una utilidad limitada como predictora del daño renal en niños menores de un año que presentan un primer episodio de infección urinaria y ecografía renal normal. Evid Pediatr. 2005; 1: 3

La ansiedad materna influye moderadamente sobre la hiperfrecuentación de las consultas de pediatría de atención primaria