Eficacia de la dieta DASH en la prevención de las enfermedades cardiovasculares

Fung TT, Chiuve SE, McCullough ML, Rexrode KM, Logroscino G, Hu FB. Adherence to a DASH-Style Diet and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 713-720.  R TC PDF

Introducción

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) reduce la presión arterial (PA) y el colesterol LDL. Sin embargo, no se ha demostrado que sea capaz de prevenir las enfermedades cardiovasculares, dado que puede ser difícil llevar a cabo estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares mediante la dieta.

Objetivo

Estudiar la asociación entre la adherencia a la dieta DASH y la incidencia de cardiopatía isquémica (CI) y AVC a lo largo de 24 años.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Estudio de cohortes.

El Nurses´ Health Study es un estudio de cohortes que incluye a 121.700 enfermeras que tenían entre 30 y 55 años al inicio del estudio, en 1976 y cuyo seguimiento alcanza al 95% de la cohorte original en estos momentos. A las participantes se les envía un cuestionario cada 4 años en los que se interroga entre otras cosas sobre la frecuencia de consumo de 61 alimentos durante el año previo. Con estos datos se valoró el grado de adherencia a la dieta DASH mediante la construcción de una escala que incluía 8 componentes: frutas, hortalizas, frutos secos, legumbres, lácteos desnatados, cereales integrales, sodio, bebidas azucaradas y carnes rojas y procesadas. Se clasificó a las mujeres en quintiles en función del grado de consumo de cada uno de estos alimentos y se le asignaba 5 puntos a las que tenían el quintil óptimo y 1 punto a las que estaban en el peor quintil.

Las variables de resultado principales fueron los casos de CI y AVC ocurridos entre 1980 y 2004, confirmados mediante la revisión de los registros médicos de las participantes por investigadores que desconocían la puntuación de las mujeres. En 1990 se recogió una muestra de sangre en la que se mideron el perfil lipídico, la PCR y la interleukina 6. Otras variables analizadas fueron el IMC, el tabaquismo, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia, y la ingesta de aspirina y multivitamínicos.

Resultados

Durante los 24 años de seguimiento se registraron 3.105 casos de IM y 2.317 casos de AVC (1.242 isquémicos, 440 hemorrágicos y el resto indeterminados). Las mujeres que presentaron una mejor adherencia a la dieta DASH también consumían más fibra, ácidos grasos omega-3 y multivitamínicos y menos ácidos grasos saturados, grasas trans y calorías, hacían más ejercicio, fumaban menos y era más probable que fueran hipertensas.

Se encontró una relación inversa entre la incidencia de CI y la puntuación de la escala de adherencia a la dieta DASH, que se mantuvo en el análisis multivariante (fig. 1).

Figura 1. Riesgo relativo de CI en función de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

Lo mismo sucedió para los AVC, aunque en el análisis por separado de los AVC isquémicos y hemorrágicos, la tendencia no fue estadísticamente significativa para ninguno de ellos por separado (fig. 2).

Figura 2. Riesgo relativo de AVC en funcióln de la puntuación de la escala DASH en el análisis multivariante.

En los análisis de subgrupos se detectó una tendencia que no alcanzó la significación estadística a una mayor eficacia para los dos tipos de eventos en fumadoras, para la CI en obesas y para los AVC en hipertensas. No se detectó ninguna relación entre el grado de adherencia a la dieta DASH y el colesterol LDL o los triglicéridos, pero sí con menores niveles de proteína C reactiva y de interleukina 6.

Conclusiones

Los autores concluyen que, en mujeres de edad media, la adherencia a una dieta DASH se asocia a una menor incidencia de cardiopatía isquémica y AVC a largo plazo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por una beca de los National Institutes of Health.

Comentario

La dieta DASH es un plan de alimentación propuesto por el National Heart, Lung, and Blood Institute para reducir la PA. Se trata de una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y totales y rica en fruta, hortalizas y lácteos desnatados. En un ensayo clínico a corto plazo, se demostró que los pacientes asignados a una dieta de este tipo obtenían reducciones de la PA que en los hipertensos llegaban a los 11/5,5 mmHg comparados con los asignados a seguir una dieta americana estándar. En un estudio posterior se demostró que la restricción de sodio conseguía pequeñas reducciones de PA adicionales.

Sin embargo, estos estudios son de corta duración, por lo que es difícil que puedan detectar cambios en la morbimortalidad asociada a la HTA. Es bastante improbable que se pueda llevar a cabo un estudio de intervención a largo plazo para comprobar esta hipótesis. Por este motivo, resulta útil recurrir a los estudios observacionales. La cohorte del Nurses´ Health Study tiene la suficiente duración como para comprobarla. En este estudio se ha observado que la utilizacion de una dieta DASH se asocia a un menor riesgo a largo plazo de CI y AVC. El hecho de que los datos sobre la dieta se hayan recogido antes de los eventos de resultado hace que no se pueda dar un sesgo de recuerdo selectivo o de selección. Por contra, las mujeres que obtenían mejores puntuaciones en la escala de la dieta DASH también llevaban un estilo de vida “más sludable”, por lo que no se puede descartar que parte del efecto observado se deba a factores de confusión que se hayan escapado al análisis multivariante.

El principal inconveniente de este estudio es que sus participantes son muy homogéneas (mujeres de edad media con un nivel educativo alto) por lo que antes de extrapolar sus resultados es necesario llevar a cabo estudios en otras poblaciones. Tampoco puede deducirse que la dieta DASH sea la dieta ideal, puesto que la adhesión a otros modelos dietéticos como la dieta mediterránea también se han asociado a un menor riesgo de cardiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al for the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness, and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2006; 144: 485-495.  R TC (s) PDF (s) RC
2. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al for the DASH–Sodium Collaborative Research Group. Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.  R TC (s) PDF (s)
3. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E et al for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124.  R TC PDF
4. National Heart, Lung, and Blood Institute. Your Guide to Lowering Your Blood Pressure with DASH. National Institutes of Health. 2006.

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Disminuir los niveles de homocisteina no recude las enfermedades cardiovasculares

Lowering homocysteine does not reduce CVD (HOPE 2)

Clinical Question:<!–
D([“mb”,”\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Is supplementation to lower homocysteine levels an effective treatment for cardiovascular disease \nor disease prevention?\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eBottom Line:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Supplementation with folic acid and B vitamins is ineffective for adults 55 years and older with \nknown cardiovascular disease (CVD) or diabetes. A second report in the same issue found that \nsimilar supplementation in patients with a recent acute myocardial infarction was not helpful and \nmay actually increase the risk of a bad cardiovascular outcome (relative risk \u003d 1.22; 95% CI, 1.0 – \n1.5). \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com/levels.html\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003e(LOE \u003d 1b)\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eReference:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd\u003dRetrieve\u0026amp;db\u003dPubMed\u0026amp;list_uids\u003d16531613\u0026amp;dopt\u003dAbstract\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eLonn \nE, Yusuf S, Arnold MJ, et al, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. \nHomocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med \n2006;354:1567-1577.\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eStudy Design:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Randomized controlled trial (double-blinded)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eFunding:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Government\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eSetting:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Outpatient (any)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eAllocation:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Concealed\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\u003cp\u003e \u003c/p\u003e\n\u003ch3\u003eSynopsis:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n An elevated level of homocysteine is an independent predictor of the risk of developing CVD. The \nleap that many physicians and patients have made (unsubstantiated by any evidence) is that lowering \nhomocysteine levels through the use of B vitamins and folic acid supplements will therefore prevent \nor treat CVD. The current study is the first to evaluate this hypothesis in a prospective, \nrandomized trial. The authors enrolled 5522 patients older than 54 years with known coronary, \ncerebrovascular, or peripheral vascular disease, or diabetes plus one additional risk factor for \nCVD. They then randomized the patients (allocation concealed) to receive either 2.5 mg folic acid, \n50 mg vitamin B6, and 1 mg vitamin B12 or matching placebo daily. Patients came from countries in \nwhich folate fortification of food is mandatory (United States and Canada) and not mandatory \n(Brazil, Western Europe, and Slovakia). Compliance with treatment was good: More than 90% and \npatients were followed up for a mean of 5 years. Groups were balanced at the start of the study and \nanalysis was by intention to treat. As expected, homocysteine levels dropped and vitamin levels \nincreased in the active treatment group. However, there was no difference between groups in the \ncombined risk of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke (18.8% vs 19.8%; relative \nrisk \u003d 0.95; 95% CI, 0.84 – 1.07). There was also no difference regarding this combination of \noutcomes in patients in the top tertile of homocysteine levels (23.9% vs 24%). There was no \ndifference in outcomes between countries that did or did not fortify foods with folate. Regarding \nindividual outcomes, there were slightly fewer strokes (4.0% vs 5.3%), but more hospitalizations \nfor unstable angina (9.7% vs 7.9%) with supplementation. The study was powered to detect a 17% to \n20% relative reduction in the risk of the primary outcome. A second report in the same issue of the \njournal also failed to find any benefit for secondary prevention of cardiovascular events in \npatients with a recent acute myocardial infarction (N Engl J Med 2006;345:1578-1588). In fact, they \nfound evidence of possible harm from B vitamin supplementation in this group of high-risk patients.\n”,1]
);

//–>

Is supplementation to lower homocysteine levels an effective treatment for cardiovascular disease or disease prevention?

Bottom Line:

Supplementation with folic acid and B vitamins is ineffective for adults 55 years and older with known cardiovascular disease (CVD) or diabetes. A second report in the same issue found that similar supplementation in patients with a recent acute myocardial infarction was not helpful and may actually increase the risk of a bad cardiovascular outcome (relative risk = 1.22; 95% CI, 1.0 – 1.5). (LOE = 1b)

Reference:

Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, et al, for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med 2006;354:1567-1577.

Study Design:

Randomized controlled trial (double-blinded)

Funding:

Government

Setting:

Outpatient (any)

Allocation:

Concealed

Synopsis:

An elevated level of homocysteine is an independent predictor of the risk of developing CVD. The leap that many physicians and patients have made (unsubstantiated by any evidence) is that lowering homocysteine levels through the use of B vitamins and folic acid supplements will therefore prevent or treat CVD. The current study is the first to evaluate this hypothesis in a prospective, randomized trial. The authors enrolled 5522 patients older than 54 years with known coronary, cerebrovascular, or peripheral vascular disease, or diabetes plus one additional risk factor for CVD. They then randomized the patients (allocation concealed) to receive either 2.5 mg folic acid, 50 mg vitamin B6, and 1 mg vitamin B12 or matching placebo daily. Patients came from countries in which folate fortification of food is mandatory (United States and Canada) and not mandatory (Brazil, Western Europe, and Slovakia). Compliance with treatment was good: More than 90% and patients were followed up for a mean of 5 years. Groups were balanced at the start of the study and analysis was by intention to treat. As expected, homocysteine levels dropped and vitamin levels increased in the active treatment group. However, there was no difference between groups in the combined risk of cardiovascular death, myocardial infarction, or stroke (18.8% vs 19.8%; relative risk = 0.95; 95% CI, 0.84 – 1.07). There was also no difference regarding this combination of outcomes in patients in the top tertile of homocysteine levels (23.9% vs 24%). There was no difference in outcomes between countries that did or did not fortify foods with folate. Regarding individual outcomes, there were slightly fewer strokes (4.0% vs 5.3%), but more hospitalizations for unstable angina (9.7% vs 7.9%) with supplementation. The study was powered to detect a 17% to 20% relative reduction in the risk of the primary outcome. A second report in the same issue of the journal also failed to find any benefit for secondary prevention of cardiovascular events in patients with a recent acute myocardial infarction (N Engl J Med 2006;345:1578-1588). In fact, they found evidence of possible harm from B vitamin supplementation in this group of high-risk patients.

Prevencion cardiovascular en diabeticos: Documento de la American Heart Association & American Diabetes Association

Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association.

AHA/ADA Scientific Statement

Circulation. 115(1):114-126, January 2/9, 2007.
Buse, John B. MD, PhD, Co-chair; Ginsberg, Henry N. MD, FAHA, Co-chair; Bakris, George L. MD, FAHA; Clark, Nathaniel G. MD, MS, RD; Costa, Fernando MD, FAHA; Eckel, Robert MD, FAHA; Fonseca, Vivian MD; Gerstein, Hertzel C. MD, MSc, FRCPC; Grundy, Scott MD, FAHA; Nesto, Richard W. MD, FAHA; Pignone, Michael P. MD, MPH; Plutzky, Jorge MD; Porte, Daniel MD; Redberg, Rita MD, FAHA; Stitzel, Kimberly F. MS, RD; Stone, Neil J. MD, FAHA

Abstract:
mdash;: The American Heart Association (AHA) and the American Diabetes Association (ADA) have each published guidelines for cardiovascular disease prevention: The ADA has issued separate recommendations for each of the cardiovascular risk factors in patients with diabetes, and the AHA has shaped primary and secondary guidelines that extend to patients with diabetes. This statement will attempt to harmonize the recommendations of both organizations where possible but will recognize areas in which AHA and ADA recommendations differ.

(C) 2007 American Heart Association, Inc.

Un nuevo índice de riesgo cardiovascular, derivado y validado en mujeres, reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular

Un nuevo índice de riesgo cardiovascular, derivado y validado en mujeres, reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular (disponible también como presentación PowerPoint) Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score JAMA 2007; 297: 611-619. PREGUNTA CLÍNICA ¿Cómo mejorar la estimación en las mujeres del riesgo futuro de sucesos coronarios? ANTECEDENTESLos investigadores del estudio Framingham definieron la edad, la presencia de hipertensión, el tabaquismo, la diabetes y la hiperlipidemia como determinantes mayores de enfermedad coronaria y acuñaron la expresión «factor de riesgo coronario» (1). Con el tiempo, se asignó a estos factores valores que fueron codificados en índices de riesgo globales para facilitar al clínico la valoración del riesgo de sus pacientes (2). Sin embargo, en las mujeres el 20% de sucesos coronarios ocurren en ausencia de estos factores de riesgo, mientras que no se presentarán en muchas mujeres con estos factores tradicionales (3). POBLACIÓN ESTUDIADA Y ÁMBITO DE ESTUDIO Mujeres de 45 años o más, libres de enfermedad cardiovascular o cáncer al ser incluidas, a partir de septiembre de 1992, en la cohorte del Women’s Health Study y en las que se obtuvo una muestra de sangre. DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ Estudio de seguimiento de una cohorte incipiente. La cohorte incluyó 24.588 mujeres y fue seguida durante 10 años de media. Se dividió en una cohorte de derivación o estimación de los factores de riesgo, compuesta por 16.400 mujeres y en otra de validación, formada por 8.188 mujeres. EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS Riesgo de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización coronaria o fallecimiento de causa cardiovascular. RESULTADOS PRINCIPALES Durante el período de seguimiento se produjeron 504 sucesos cardiovasculares en la cohorte de derivación y 262 en la cohorte de validación. Los factores que explicaron mejor el riesgo cardiovascular global fueron la edad, ser fumadora, el porcentaje de hemoglobina glucosilada, en presencia de diabetes, el logaritmo natural de la cifra de presión arterial sistólica, de los niveles de colesterol HDL (factor protector), del colesterol total y de los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad, y, por último, los antecedentes familiares de infarto agudo de miocardio antes de los 60 años en uno de los progenitores. En la cohorte de validación estos factores mejoraron las predicciones obtenidas por los índices de predicción de riesgo Adult Treatment Panel III o Famingham (2,4). El cálculo del riesgo cardiovascular para los 10 años siguientes, en porcentaje, se obtiene con la siguiente fórmula: (1 – 0,98634(exp|B-22,325|)) × 100%, donde B = 0,0799 × edad + 3,137 × logaritmo natural [ln, en adelante] (presión arterial sistólica) + 0,180 × ln (proteína C reactiva alta sensibilidad) + 1,382 × ln (colesterol total) – 1,172 × ln (HDL colesterol) + 0,134 × porcentaje hemoglobina glucosilada (si diabetes) + 0,818 (si fumadora) + 0,438 (antecedentes familiares de infarto de miocardio en progenitor antes de los 60 años de edad). CONFLICTOS DE INTERÉS Los autores han recibido ayudas de distintas instituciones y compañías farmacéuticas. El presente trabajo ha sido realizado a partir de una iniciativa de los investigadores, financiado por varias fundaciones e institutos que no intervinieron en las distintas fases del proyecto. RECOMENDACIONES PARA LA CLÍNICA Conclusión En comparación con los índices habituales de riesgo cardiovascular, un nuevo índice derivado y validado en una cohorte de mujeres reclasifica a la mitad de las consideradas de riesgo intermedio en categorías de bajo o alto riesgo cardiovascular. Comentarios El presente estudio incorpora dos elementos novedosos de interés para el médico de familia: en primer lugar, la de derivar y validar un instrumento de predicción de riesgo cardiovascular global en mujeres, en las que los índices de predicción tradicionales no se comportan de forma adecuada (3). Por otra parte, el conocimiento y la interpretación de los procesos biológicos subyacentes al fenómeno de la aterotrombosis se ha ampliado (5,6), incorporando fenómenos complejos de la biología de la homeostasis, la trombosis, inflamación, disfunción endotelial e inestabilidad de la lesión aterotrombótica que no están incluidos en los índices actuales, derivados hace más de 40 años. El presente índice, por las características mencionadas, debería ser validado en nuestro medio BIBLIOGRAFÍA 1. Kannel WB. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham. Am J Cardiol. 1976;37:269-82. 2. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories [see comments]. Circulation. 1998;97:1837-47. 3. Greenland P, Knoll MD, Stamler J, Neaton JD, Dyer AR, Garside DB, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and nonfatal coronary heart disease events. JAMA. 2003;290:891-7. 4. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97. 5. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med. 2005;352:1685-95. 6. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation. 2005;111:3481-8. Revisado por Joan Puig Barberà. Médico de Familia. Máster en Salud Pública. Doctor en Medicina. Grupo EINA-PV. Centro de Salud Pública de Castellón. Correo electrónico: jpuigb@terra.es Fecha de publicación en C@P: 07/03/2008 Esta sesión bibliográfica está también disponible en formato Microsoft Powerpoint

Las anomalías detectadas en ECG en personas asintomáticas se asocian a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares

Denes P, Larson JC, Lloyd-Jones DM, Prineas RJ, Greenland P. Major and Minor ECG Abnormalities in Asymptomatic Women and Risk of Cardiovascular Events and Mortality. JAMA 2007; 297: 978-985.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

En varios estudios llevados a cabo fundamentalmente en varones se ha encontrado una relación entre la presencia de anomalías en el ECG y la incidencia de cardiopatía isquémica y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, existen pocos estudios que aporten datos sobre el significado de estas anomalías en mujeres.

Objetivo

Examinar la asociación entre la presencia de anomalías ECG mayores y menores con la morbimortalidad cardiovascular.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

El Women´s Health Initiative (WHI) fue un ensayo clínico que se diseñó para estudiar la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo en el tratamiento de los síntomas asociados a la menopausia y en la prevención de la morbimortalidad asociada a la misma. En mayo de 2002 el comité de seguridad del ensayo llegó a la conclusión de que los efectos perjudiciales del tratamiento superaban a las ventajas, por lo que se decidió interrumpirlo.

Para este análisis se excluyó a las mujeres con antecedentes de enfermedades cardiovasculares: cardiopatía isquémica (infarto de miocardio, angina, by-pass coronario, angioplastia o stent), insuficiencia cardíaca, marcapasos, AVC (o TIA), trombosis venosa profunda o TEP. Se contactaba con las participantes cada 6 meses y se las visitaba cada año. Se les hizo un ECG en el momento de su incorporación al estudio y a los 3 y 6 años de seguimiento.

Las variables de resultado principales fueron la cardiopatía isquémica (muerte por cardiopatía isquémica o infarto no fatal [IM]), AVC y revascularización coronaria (by-pass o angioplastia). Los ECG fueron interpretados de forma centralizada y se clasificaron como normales/con anomalías marginales, con anomalías menores y con anomalías mayores (tabla 1).

Anomalías menores	Anomalías mayores
Bloqueo AV de I o II grado. Excitación ventricular prolongada. Repolarización ventricular prolongada. Anomalías menores aisladas de la onda Q y del ST. HVI sin anomalías del ST ni de la onda T. Crecimiento de la aurícula izquierda. Extrasístoles auriculares o ventriculares frecuentes. Bloqueos fasciculares.	Fibrilación o flutter auricular. Disociación aurículo-ventricular. BCRIHH. BCRDHH. Demora de la conducción indeterminada. Infarto de miocardio con onda Q. HVI con anomalías de la onda T o del ST. Otras arritmias.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 14.749 mujeres, de las cuales el 51% habían sido asignadas al grupo de tratamiento activo (estrógenos y progesterona) y el 49% al grupo placebo. El 66% no tenían anomalías ECG al inicio del estudio y un 6% tenían anomalías mayores. La edad media de las participantes fue de 63 años. Las que tenían anomalías ECG tenían mayor edad e IMC, era menos probable que fuesen de raza blanca y era más probable que tuviesen diabetes, HTA o hipercolesterolemia. El seguimiento medio fue de 5,6 años. 246 mujeres desarrollaron una cardiopatía isquémica y 595 algún evento cardiovascular.

Se encontró una relación entre la presencia de anomalías ECG basales y la incidencia de cardiopatía isquémica y los eventos cardiovasculares tanto en el análisis crudo como en el ajustado. La relación más fuerte se dio con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Un 5% de las mujeres desarrollaron una anomalía nueva en el ECG del tercer año. La presencia de una anomalía de este tipo se asoció a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (RR 2,60; IC95% 1,08-6.27) y de enfermedades cardiovasculares (RR 2,86; IC95% 1,69-4,83). Los riesgos fueron similares para todos los subgrupos analizados. La adición de la presencia de anomalías ECG mejoró la capacidad predictiva de la ecuación de Framingham.

Conclusiones

Los autores concluyen que en las mujeres postmenopáusicas, la presencia de anomalías ECG tanto basales como incidentes se asocian a un mayor riesgo de eventos y mortalidad cardiovasculares y que esta información aumenta la capacidad predictiva de los métodos habituales de estratificación del riesgo.

Conflictos de interés

Ninguno declarado. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health.

Comentario

En la práctica clínica habitual es frecuente encontrarse en los ECG solicitados para el control de determinados factores de riesgo o enfermedades crónicas con anomalías ECG que no precisan de ningún tratamiento y que es frecuente que se ignoren en la valoración del paciente. Sin embargo, los resultados de este estudio, concordantes con los de otros trabajos previos demuestran que su presencia se asocia a un mayor riesgo de cardiopatía isquémica y de enferemedades cardiovasculares y de morir por esta causa. Es probable que este hecho se deba a que estas anomalías son un marcador de enfermedad cardíaca subclínica.

El hecho de que se trate de un factor de riesgo independiente y de que incremente la capacidad predictiva de otros instrumentos habitualmente utilizados como la ecuación de Framingham, puede hacer que estas anomalías sean útiles para que los clínicos identifiquen a los pacientes con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y puedan intensificar las intervenciones sobre ellos.

Bibliografía

1. De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z, Blackburn H. Prognostic value of ischemic electrocardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 680-685.  R   TC   PDF
2. Cedres BL, Liu K, Stamler J, Dyer AR, Stamler R, Berkson DM, et al. Independent contribution of electrocardiographic abnormalities to risk of death from coronary heart disease, cardiovascular diseases and all causes: findings of three Chicago epidemiologic studies. Circulation 1982; 65: 146-153.   PDF
3. De Bacquer D, De Backer G. Electrocardiographic findings and global coronary risk assessment. Eur Heart J 2002; 23: 268-270.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Los niveles de triglicéridos postprandiales son un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica?

Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjærg-Hansen A. Nonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women. JAMA 2007; 298: 299-308.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo cardiovascular es controvertida. Recientemente se ha propuesto que los remanentes de quilomicrones y de VLDL presentes en el suero postprandial podrían jugar un papel en el desarrollo de la aterosclerosis. Sin embargo, estas partículas no se reflejan en los análisis habituales, puesto que habitualmente se recomienda que estos se hagan en ayunas.

Objetivo

Someter a prueba a hipótesis de que los triglicéridos postprandiales predicen el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Para este estudio se utilizaron los datos del Copenhagen City Heart Study , un estudio prospectivo de base poblacional, que se inició en 1976 y que incluyó más de 14.000 personas de 20-80 años de edad. Al 72% de los participantes se les determinaron los triglicéridos en una muestra que no se recogió en ayunas. Los participantes han sido seguidos hasta 2004 en el 100% de los casos.;

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio (IM) o de otras manifestaciones de cardiopatía isquémica (CI). Otras variables analizadas fueron la presencia de HTA, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia y el consumo de tratamiento hormonal sustitutivo. En una submuestra de 66 pacientes se llevó a cabo una prueba de sobrecarga grasa.

Resultados

Se incluyeron en el estudio los datos de 13.981 participantes, que se dividieron en cuartiles en función de sus niveles de triglicéridos. El porcentaje de pacientes que tomaban hpolipemiantes no superó el 2%. Los que se encontraban en los cuartiles superiores tenían un mayor IMC, fumaban más, hacían menos ejercicio y tenían más HTA y diabetes. En la prueba de sobrecarga grasa se comprobó que los niveles máximos de triglicéridos se observaron a las 4 horas de la comida (fig. 1).

Se detectó una relación directa entre los niveles de triglicéridos postprandiales y los de las partículas remanentes (fig. 2).

En los dos sexos, la incidencia de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte aumentó con los niveles de triglicéridos. En el análisis multivariante, la relación se mantuvo, aunque de forma algo más atenuada (fig. 3). La relación fue más fuerte para las personas <55 años y para las que bebían alcohol >2 veces/semana.

Conclusiones

Los autores concluyen que en esta cohorte de la población general, los niveles de triglicéridos postprandiales se relacionan con el riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por la Danish Heart Foundation, el Danish Medical Research Council, la Research Fund at Rigshospitalet, el Copenhagen University Hospital y la Unión Europea.

Comentario

La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo de padecer una cardiopatía isquémica es un tema controvertido. A pesar de que se ha encontrado una relación entre ellos, la frecuente relación entre los niveles de triglicéridos y otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol HDL bajo, diabetes, obesidad, etc.) han oscurecido su contribución neta a la patogenia de la aterosclerosis. Otro factor que puede influir es el hecho de que la hipertrigliceridemia parece ser un cajón de sastre en el que coinciden varios cuadros clínicos que pueden tener diferentes riesgos cardiovasculares. En la actualidad se tiende a considerar que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente, pero de una menor potencia que el colesterol LDL.

Otro factor que puede influir en la interpretación del valor de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular es que la mayor parte de las determinaciones se llevan a cabo en ayunas, mientras que las personas pasan una parte muy importante del día en una situación postprandial. En concreto, se ha propuesto que los remanentes de VLDL y de los quilomicrones, partículas presentes en el suero postprandial, son fácilmente captadas por el endotelio vascular y por lo tanto pueden estar implicadas en la etiopatogenia de la aterosclerosis.

Los resultados de este estudio parecen ir en esta dirección. Se ha detectado una relación entre los niveles de triglicéridos (especialmente evidente para los niveles de triglicéridos más elevados y en mujeres) con el riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica que se mantenía en el análisis multivariante. En otro estudio llevado a cabo en mujeres publicado en el mismo número de la revista se llegaba a las mismas conclusiones, de forma que la asociación entre la CI y los triglicéridos que se apreciaba en el análisis crudo desaparecía en el análisis multivariante para los triglicéridos en ayunas, pero se mantenía para los triglicéridos postprandiales.

La trascendencia clínica de esta relación está pendiente de determinar. Por un lado, el hecho de que tenga que hacerse una determinación de triglicéridos postprandial complica su determinación y es posible que haya que establecer unas condiciones estándar para incorporarla a la práctica habitual. Además habrá que llevar a cabo estudios de intervención que demuestren que tratar estos pacientes produce una reducción de la cardiiopatía isquémica.

Bibliografía

1. Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007; 176: 1113-1120.  R   TC   PDF
2. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women. JAMA 2007; 298: 309-316.  R   TC (s)   PDF (s)
3. McBride PE. Triglycerides and Risk for Coronary Heart Disease. JAMA 2007; 298: 336-338.   TC (s)   PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

¿Qué personas tienen un mayor riesgo de desarrollar HTA?

Parikh NI, Pencina MJ, Wang TJ, Benjamin EJ, Lanier KJ, Levy D et al. A Risk Score for Predicting Near-Term Incidence of Hypertension: The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2007; 148: 102-110.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure clasificó a las personas con una PA de 120-139/80-89 como prehipertensos (personas con un riesgo elevado de desarrollar HTA) y aconsejo que adoptasen cambios de estilo de vida para evitar convertirse en hipertensos francos. Sin embargo, dentro de estas cifras se encuentran un porcentaje muy elevado de la población, por lo que intervenir sobre todos ellos es difícilmente asumible.

Objetivo

Estimar el riesgo de desarrollar HTA en base a medidas fácilmente accesibles en la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

La cohorte del Framingham Heart Study incluyó 5.209 personas de 28-62 años al inicio del estudio que han sido seguidas cada dos años desde 1948 hasta la actualidad. En 1971 se incluyeron 5.124 descendientes de los participantes en la cohorte original del estudio de Framingham de 5-70 años y sus cónyuges en la cohorte del Framingham Offspring Study. Los participantes en éste último estudio se visitan cada 4 años. Para este análisis se seleccionaron los participantes en dos rondas consecutivas entre la 4ª (1987-1991) y la 7ª ronda (1998-2001) y cuyos dos padres estaban incluidos en la cohorte original de Framingham. Se excluyó a los participantes <20 años o >69 años o que en la exploración inicial tenían HTA, diabetes, alguna enfermedad cardiovascular o una creatinina >2 mg/dL.

Entre las variables recogidas en cada una de las visitas se encuentran datos antropométricos, la PA, análisis de sangre de los principales factores de riesgo cardiovascular, así como datos sobre sus estilos de vida (ejercicio y consumo de tabaco y alcohol). Se consideró que tenían antecedentes familiares de HTA si se había documentado una HTA en sus padres en la cohorte original de Framingham. Los datos de cada uno de los participantes se podían utilizar en varias rondas si en la ronda anterior seguía sin ser hipertenso.

Resultados

Se incluyeron en el analisis 5.814 observaciones correspondientes a 1.717 personas. La edad media era de 42 años, el 54% eran mujeres, y la media de PA era de 116/75. El 60% de los participantes tenían antecedentes familiares de HTA en los dos progenitores (sólo un 6% no tenía ningún antecedente familiar). 796 personas desarrollaron una HTA en el tiempo transcurrido entre dos rondas.

Los factores que se relacionaron con un mayor riesgo de desarrollar una HTA fueron la edad, el sexo femenino, la PA inicial, el IMC, los antecedentes familiares de HTA y el tabaquismo (tabla 1). Se detectó una interacción entre la PAD y la edad.

		HR (IC95%)
Edad	10 años	1,195 (1,089 a 1,312)
Sexo	Femenino	1,260 (1,091 a 1,456)
PAS	5 mm Hg	1,070 (1,060 a 1,080)
PAD	5 mm Hg	1,158 (1,087 a 1,234)
Tabaquismo	Fumador	1,243 (1,058 a 1,460)
HTA en padres		1,209 (1,047 a 1,395)
IMC	Nivel	1,039 (1,025 a 1,054)

En base a estos resultados los autores han elaborado una escala que permite estimar el riesgo de desarrollar HTA a los 4 años que funciona de forma similar a la escala de cálculo del riesgo cardiovascular (fig. 1).

PAS	Puntos		Sexo	Puntos		IMC	Puntos		Fumador	Puntos		Padres HTA	Puntos
<110	-4		Mujer	1		<25	0		No	0		0	0
110-114	0		Varón	0		25-30	1		Sí	1		1	1
115-119	2					>30	3					2	2
120-124	4
125-129	6
130-134	8
135-139	10

Edad	PAD
	<70	70-74	75-79	80-84	85-89
20-29	-8	-3	0	3	6
30-39	-5	0	2	5	7
40-49	-1	3	5	6	8
50-59	3	5	7	8	9
60-69	6	8	9	10	10
70-79	10	11	11	11	11

Interpretación de los resultados.

Puntos	-12	-11	-10	-9	-8	-7	-6	-5	-4	-3	-2	-1	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	189	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
Riesgo a los 4 años (%)	0,2	0,3	0,3	0,4	0,4	0,5	0,6	0,7	0,9	1	1,2	1,4	1,7	2	2	3	3	4	5	5	6	8	9	10	12	14	17	19	23	26	30	35	40	45	51	57	63	69	75	81	86

La escala presenta una buena capacidad de discriminación (estadístico c 0,88).

Conclusiones

Los autores concluyen que esta escala permite calcular fácilmente el riesgo de desarrollar HTA de una persona, con lo que se puede facilitar el manejo de los pacientes con prehipertensión.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos. Financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

La relación entre las cifras de PA y la patología cardiovascular (AVC y cardiopatía isquémica) es continua y sin ningún valor umbral aparente. El séptimo informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, definió como prehipertensión los valores de PA que se encontraban entre 120-140/80-90. Según dicho informe, las personas con estas cifras de PA deberían ser aconsejadas para llevar a cabo modificaciones del estilo de vida encaminadas a prevenir el desarrollo de una HTA. De hecho, algunos estudios de intervención han demostrado evitar (o retrasar) el desarrollo de HTA en individuos de estas características.

Sin embargo, estas intervenciones eran bastante intensivas, por lo que es difícil imaginar que puedan llevarse a cabo en las condiciones reales de asistencia de un sistema público de salud, dado que en estas cifras se encuentran un importante porcentaje de la población que habría que añadir a la población ya hipertensa. Los autores de este estudio pretendían desarrollar una escala de datos fácilmente obtenibles en la consulta que permitiese estimar el riesgo individual de una persona de desarrollar una HTA en los próximos años. Los factores de riesgo que detectan son similares a los de otros estudios, además de venir avalados por la cohorte de Framingham, una de las cohortes poblacionales de riesgo cardiovascular mejor estudiadas. El único factor discordante es el sexo femenino, que en otros estudios se asoció a un menor riesgo de HTA.

La escala desarrollada funciona de forma similar a la escala de estimación del riesgo cardiovascular y presenta una buena capacidad de discriminación. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes, como el hecho de no incluir algunos factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el consumo de AINE y analgésicos) y haberse llevado a cabo sobre una población muy homogénea, por lo que antes de aplicarla en otros contextos seria necesario validarla previamente. En cuanto a la utilidad de la escala, además de utilizarse para detectar a las personas con mayor riesgo de desarrollar HTA (medicalizadora), también podría utilizarse para detectar a las personas con bajo riesgo para reforzar sus estilos de vida y espaciar los controles preventivos.

Bibliografía

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr,et al and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure. JAMA 2003; 289: 2560-2571.  R   TC (s)   PDF (s)
2. Campbell NR, Burgess E, Choi BC, Taylor G, Wilson E, Cléroux J et al. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. 1. Methods and an overview of the Canadian recommendations. CMAJ 1999; 160: 1-6.   PDF
3. Dyer AR, Liu K, Walsh M, Kiefe C, Jacobs DR Jr, Bild DE. Ten-year incidence of elevated blood pressure and its predictors: the CARDIA study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Acad Med 1999; 13: 13-21.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Performance of the QRISK cardiovascular risk prediction algorithm in an independent UK sample of patients from general practice: a validation study.

Heart.  2008; 94(1):34-9 (ISSN: 1468-201X)

Hippisley-Cox J; Coupland C; Vinogradova Y; Robson J; Brindle P
Division of Primary Care, 13th Floor, Tower Building, University Park, Nottingham NG2 7RD, UK. Julia.hippisley-cox@nottingham.ac.uk

AIM: To assess the performance of the QRISK score for predicting cardiovascular disease (CVD) in an independent UK sample from general practice and compare with the Framingham score. DESIGN: Prospective open cohort study. SETTING: UK general practices contributing to the THIN and QRESEARCH databases. COHORT: The THIN validation cohort consisted of 1.07 million patients, aged 35-74 years registered at 288 THIN practices between 1 January 1995 and 1 April 2006. The QRESEARCH validation cohort consisted of 0.61 million patients from 160 practices (one-third of the full database) with data until 1 January 2007. Patients receiving statins, those with diabetes or CVD at baseline were excluded. END POINT: First diagnosis of CVD (myocardial infarction, coronary heart disease (CHD), stroke and transient ischaemic attack) recorded on the clinical computer system during the study period. EXPOSURES: Age, sex, smoking status, systolic blood pressure, total/high-density lipoprotein cholesterol ratio, body mass index, family history of premature CHD, deprivation and antihypertensive medication. RESULTS: Characteristics of both cohorts were similar, except that THIN patients were from slightly more affluent areas and had lower recording of family history of CHD. QRISK performed better than Framingham for every discrimination and calibration statistic in both cohorts. Framingham overpredicted risk by 23% in the THIN cohort, while QRISK underpredicted risk by 12%. CONCLUSION: This analysis demonstrated that QRISK is better calibrated to the UK population than Framingham and has better discrimination. The results suggest that QRISK is likely to provide more appropriate risk estimates than Framingham to help identify patients at high risk of CVD in the UK.

• PreMedline Identifier: 17916661

Características y pronóstico de los síndromes neurológicos transitorios

Bos MJ, van Rijn MJE, Witteman JCM, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MMB. Incidence and Prognosis of Transient Neurological Attacks. JAMA 2007; 298: 2877-2885.  R   TC (s)   PDF (s)

Introducción

Los accidentes isquémicos transitorios (AIT) se asocian a un peor pronóstico cardiovascular, pero se considera que otros síndromes neurológicos transitorios (SNT) tienen mejor pronóstico.

Objetivo

Estudiar el pronostico de los SNT focales (AIT), no focales y mixtos.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de cohortes

Área del estudio: Pronóstico

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Los participantes en este estudio eran las personas incluidas en el Rotterdam Study, un estudio prospectivo puesto en marcha en 1990 dirigido a identificar las causas y las consecuencias de los cambios cerebrales relacionados con la edad. Inicialmente participaron personas de ≥55 años de edad, incluyendo los residentes en centros sociosanitarios. Aceptaron participar casi el 80% de las personas a las que se había invitado.

En la exploración inicial se interrogó el tabaquismo, se midió la PA, se hizo un cribado de la demencia y un ECG y se les hizo un análisis que incluía glucemia, uricemia, perfil lipídico y ApoE. Se excluyó a los pacientes con antecedentes de AVC, cardiopatía isquémica o demencias y a los que no se les hizo el cribado de estas últimas.

Se registraron los eventos vasculares que presentaron los participantes mediante un enlace con los registros electrónicos de los servicios de atención sanitaria y se visitó a los participantes en 3 ocasiones en las que se les interrogó sobre los antecedentes de síndromes neurológicos transitorios. Éstos se definieron como la presencia de síntomas neurológicos de inicio brusco, que se resolvieron en <24 h y que se presentaron sin evidencia de migraña, epilepsia, síndrome de Menière, hiperventilación, hipoglicemia, síncope cardíaco o hipotensión ortostática. En función de los síntomas se clasificaron como focales, no focales o mixtos.

Resultados

Se incluyeron en el análisis los datos de 6.062 personas que supusieron 60.535 personas-año de seguimiento (fig. 1). La edad media al inicio del estudio fue de 67,7 años y un 62% eran mujeres. Un 33% eran hipertensos y un 22% fumadores activos.

Presentaron síndromes neurológicos transitorios 548 personas. Los más frecuentes fueron los focales (fig. 2) cuyos síntomas más frecuentes fueron las hemiparesias, seguidas de las disfasias o disartrias y los defectos visuales. Los síndromes no focales más frecuentes fueron el mareo no rotatorio, la pérdida de consciencia, la inestabilidad y la amnesia. El 50% de los síndromes focales sólo habían consultado con el médico de familia y el 35% con un neurologo. Un 15% no consultaron al médico. El porcentaje de pacientes que consultó con algún médico fue ligeramente inferior en los síndromes no focales. La edad media en el momento del cuadro fue de 79 años y el 69% eran mujeres.

La incidencia de los SNT focales y no focales aumentó de forma clara con la edad, pero en los mixtos esta tendencia no fue tan clara (fig. 3).

La tabla 1 muestra las características basales que influyeron en el riesgo de SNT. No se encontró una relación estadisticamente significativa entre numerosos factores de riesgo cardiovascular con ninguno de los tipos: fibrilación auricular, grosor de la pared vascular, HTA, diabetes mellitus, etc.

	Focales	No focales	Mixtos
Edad (por cada 10 años)	1,73 (1,47 a 2,04)	1,79 (1,50 a 2,13)	1,58 (1,01 a 2,45)
PAS (por cada 10 mmHg)	1,07 (1,00 a 1,15)	1,09 (1,00 a 1,18)	1,23 (1,01 a 1,49)
Colesterol total (por mg/dL)	1,31 (1,02 a 1,69)	1,01 (0,98 a 1,04)	1,02 (0,95 a 1,09)
Colesterol HDL (por mg/dL)	0,45 (0,17 a 1,18)	0,89 (0,90 a 1,00)	0,72 (0,53 a 0,96)
Tabaquismo activo	1,22 (0,90 a 1,65)	0,98 (0,70 a 1,37)	3,36 (1,46 a 7,74)
Angina de pecho	1,82 (1,07 a 3,11)	1,27 (0,64 a 2,50)	1,42 (0,19 a 10,7)
APO E ε4	1,02 (0,77 a 0,34)	0,80 (0,57 a 1,11)	0,23 (0,07 a 0,76)

Las personas que sufrieron un SNT presentaron un mayor riesgo de presentar un AVC y los que presentaron un SNT mixto, además presentaron un mayor riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica o una muerte de causa vascular. Las que sufrieron un SNT no focal o mixto presentaron un mayor riesgo de demencia, especialmente vascular.

	Focales	No focales	Mixtos
AVC	2,14 (1,547 a 2,91)	1,56 (1,08 a 2,28)	2,48 (1,11 a 5,56)
AVC isquémico	2,61 (1,78 a 3,84)	1,16 (0,65 a 2,08)	2,99 (1,11 a 8,03)
Cardiopatía isquémica	1,07 (0,75 a 1,52)	1,19 (0,82 a 1,73)	2,26 (1,07 a 4,78)
Infarto de miocardio	0,74 (0,38 a 1,44)	1,05 (0,55 a 1,97)	3,34 (1,24 a 8,99)
Muerte vascular	1,21 (0,88 a 1,67)	1,14 (0,79 a 1,64)	2,54 (1,31 a 4,91)
Demencia	0,94 (0,63 a 1,41)	1,59 (1,11 a 2,26)	3,46 (1,72 a 6,98)
Enf. de Alzheimer	0,96 (0,62 a 1,49)	1,30 (0,85 a 2,00)	2,05 (0,76 a 5,49)
Demencia vascular	1,16 (0,28 a 4,91)	5,05 (2,21 a 11,6)	21,5 (6,48 a 71,3)

Conclusiones

Los autores concluyen que los pacientes que han sufrido un SNT, especialmente si presentan una sintomatología mixta tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente vascular cerebral o una demencia.

Conflictos de interés

Ninguno declarado.

Comentario

Hace 30 años se creó el concepto de SNT. Pronto se comprobó que los que tenían sintomatología focal tenían una causa isquémica, con un pronóstico similar al de los AVC y pasaron a denominarse AIT. Sin embargo, los cuadros sin síntomas focales se consideró que tenían mejor pronóstico. De hecho existen estudios en los que se valora la evolución de algunos de estos cuadros, como la amnesia global transitoria o los síndromes vertiginosos centrales transitorios, que lo demuestran.

Sin embargo, los resultados de este estudio van en sentido contrario: los pacientes con SNT no focales (especialmente si tienen sintomatología mixta) también se asocian a un mayor riesgo de AVC y de demencias. Sin embargo, el hecho de que se trate de un grupo heterogéneo de cuadros hace difícil la aplicación clínica de estos hallazgos.

Por otra parte, algunas características de este estudio hace que haya que ser prudente a la hora de interpretar sus hallazgos. Por un lado el diagnóstico de SNT se llevaba a cabo de forma retrospectiva, mediante el interrogatorio de los pacientes en las visitas de seguimiento. Dado que los pacientes mientras dura el cuadro pueden tener alteradas sus funciones superiores, este método diagnóstico es propenso a errores. Sin embargo, se trata de un estudio prospectivo amplio, por lo que tampoco se pueden ignorar sus resultados. Por lo tanto, parece conveniente llevar a cabo otros estudios en los que se estudien los factores de riesgo y el pronóstico de los diferentes cuadros por separado.

Bibliografía

1. Johnston SC. Transient Neurological Attack: A Useful Concept?. JAMA 2007; 298: 2912-2913.   TC (s)   PDF (s)
2. Bots ML, van der Wilk EC, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Transient neurological attacks in the general population. Prevalence, risk factors, and clinical relevance. Stroke 1997; 28: 768-773.  R   PDF
3. Evans JG. Transient neurological dysfunction and risk of stroke in an elderly English population: the different significance of vertigo and non-rotatory dizziness. Age and Ageing 1990; 19: 43-49.  R   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Opiniones: La controversia por los resultados del ENHANCE: simvastatina sola o con ezetimiba

El Supositorio: La controversia por los resultados del ENHANCE: simvastatina sola o con ezetimibe

El estudio ENHANCE era un ensayo clínico en paciente con Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota con cifras muy elevadas de LDL-colesterol basales. Comparaba la utilización de 80mg de simvastatina sola versus 80mg de simvastatina + 10mg de ezetimiba en una población de alto riesgo cardiovascular donde no se suelen conseguir reducciones importantes de LDL-colesterol a pesar de usar dosis máximas de estatinas. El objetivo primario no era clínico, era la medición mediante ECO del grosor de la capa intíma-media de la carótida, utilizando esta medición con objetivo subrogado de la progresión de la placa arterioesclerótica. Los resultados, hechos públicos mediante noticias de prensa, refieren a la ausencia de diferencias en ambos grupos. La controversia ha surgido por el retraso sobre la fecha prevista de anuncio de los resultados de casi 1 año.
Una opinión sobre este tema interesante es la del Dr. Nissen (cardiólogo de la Cleveland Clinic) que destapó el tema del incremento del riesgo cardiovascular de los COX2.

Fuente: El Supositorio (Vicente Baos)

Statement from the American Heart Association on ENHANCE Study Results

DALLAS, TX — January 16, 2008 — Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals released results from the ENHANCE trial, which found that the ezetimibe/simvastatin (Zetia/Zocor) combination drug known as Vytorin was no more effective in reducing artery plaque build-up than simvastatin (Zocor) alone. There were no statistically significant differences in the safety of the drugs, which are used to lower cholesterol. The combination drug did lower low-density lipoprotein (LDL — “bad” cholesterol) significantly more than the single agent, but it did not reduce the amount of arterial plaque build-up in the carotid (neck) arteries. However, the LDL levels in both groups remained well above target level.

Plaque build-up (atherosclerosis) in the arteries can lead to coronary heart disease or stroke. However, the study was not large enough or long enough to determine whether the combination drug is more or less effective than the single drug in reducing heart attacks or deaths.

“It will be very important for those larger studies, directed at assessing cardiac outcomes, to be completed, so we can fairly assess the potential of ezetimibe,” said American Heart President Daniel W. Jones, M.D.

Because high cholesterol levels are a very important risk factor for coronary heart disease, the American Heart Association urges patients to consult with their physician before changing or stopping any medication treatment.

“Because Vytorin does not appear to be unsafe, lipid-lowering therapy with simvastatin is of proven benefit, and some patients have been prescribed Vytorin because a statin alone may not have been sufficiently effective in lowering their LDL or was not appropriate for them because of other medical conditions, we do not believe patients should stop taking the drug on their own,” said Dr. Jones. “However, patients on this combination drug should check with their doctor to see if they should stay on the drug, be switched to a statin alone, or take another combination of drugs for their cholesterol.”

Statins are the only drug class for lowering cholesterol that currently has evidence that heart attacks are prevented and life extended with their use. Until other drug classes have mortality data available, to lower cholesterol in patients with continued above-goal LDL cholesterol, who are already taking the maximum tolerated doses of a statin, physicians will need to choose among drugs known to lower LDL cholesterol, but with uncertain benefit in regard to preventing events.

American Heart Association guidelines have long recommended statin treatment for lowering cholesterol. It is important that patients who need to lower their cholesterol take the medications prescribed to them because stopping those medications can increase their health risks.

SOURCE: American Heart Association

Análisis de la capacidad predictiva de las funciones de Framingham-REGICOR y SCORE en la población de un centro de salud

Francisco Buitragoa   Lourdes Cañón Barrosoa   Natalio Díaz Herreraa   Eloisa Crucesa aCentro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España. Analysis of predictive value of Framingham-REGICOR and SCORE functions in primary health care Med Clin (Barc) 2007; 129: 797 – 797 Sr. Editor: Nos ha sorprendido doblemente la carta publicada por Ramos et al1 , respecto a un reciente artículo nuestro2 . Circunstancias ajenas a nuestra voluntad nos han privado de la oportunidad de que la réplica saliese en el mismo número de la revista, como suele ser habitual en la respuesta de los autores. Además, también nos ha sorprendido la dureza de las críticas, puesto que aunque puedan estar justificadas no alteran los resultados principales del estudio. Las críticas se centran en el método y selección de pacientes, en el análisis estadístico y en la presentación de los resultados. Los 608 pacientes incluidos en el estudio forman parte de una cohorte de 1.011 pacientes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares y con los datos necesarios para el cálculo de riesgo coronario y cardiovascular en el período 1990-1994. No se excluyeron los pacientes en tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo, como suele ser habitual en estos trabajos3-5 . La alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes se explica por el hecho de que no se trata de población aleatoria, sino de población historiada. Estos aspectos se exponen claramente en el apartado de «pacientes y método» y también en la «discusión», señalando que limitan la validez externa del estudio. Durante los 10 años de seguimiento ocurrieron 48 episodios coronarios (35 en varones y 13 en mujeres) y 9 éxitus cardiovasculares. Evidentemente son pocos eventos, pero son los que existieron, y por la metodología del estudio (longitudinal, retrospectivo) no hay pérdidas durante los 10 años de seguimiento. Pero, como oportunamente nos apuntan Ramos et al1 , sin duda hemos sido demasiado presuntuosos al introducir el término de validación de las funciones de REGICOR y SCORE entre los objetivos del estudio. Un término quizás más adecuado hubiese sido el de análisis de la capacidad predictiva de estas funciones. Sin embargo, en la validación a cinco años del REGICOR6 se han incluido 5.736 pacientes, de los que 4.430 fueron aportados por los registros retrospectivos de 67 centros de salud, entre ellos el nuestro. En cuanto a la presentación de los resultados son ciertos los errores que Ramos et al1 nos comentan en la presentación de dos tablas y figuras, por lo que pedimos sinceras disculpas. Se trata de errores en los intervalos de confianza de los parámetros de validez y en la representación gráfica de las curvas ROC y Kaplan-Meier, que en modo alguno alteran las conclusiones del estudio: en esta población concreta los criterios de validez de la función SCORE son superiores a REGICOR. Efectivamente, las tablas de riesgo cardiovascular no son un instrumento diagnóstico (nadie está «enfermo de riesgo cardiovascular») sino una herramienta útil para la identificación de los pacientes de alto riesgo cardiovascular, candidatos no solo a modificaciones en su estilo de vida, sino también a la toma continuada en muchos casos de fármacos hipolipemiantes y/o antihipertensivos7-9 . En la práctica asistencial diaria de muchos médicos, sobre todo en atención primaria, nos encontramos ante pacientes con diversos factores de riesgo cardiovascular y ante los cuales se nos plantea el dilema de si es precisa la prescripción continuada de uno o varios fármacos. El poder contar con la ayuda de una tabla que nos seleccione correctamente a estos pacientes es fundamental. Con esa herramienta no privaríamos de un tratamiento beneficioso a quien lo necesitase y también evitaríamos tratar innecesariamente durante años a quienes finalmente no sufrirían eventos cardiovasculares. Serviría además para disminuir la variabilidad de la práctica clínica y protegería al médico ante posibles reclamaciones. Pero la gran cantidad de tablas existentes puede llevar al convencimiento de que es mejor no usar ninguna9 y adoptar esa posición más cómoda, que puede tener como consecuencia el uso inadecuado de fármacos en prevención primaria cardiovascular. La tabla de REGICOR cuenta con el importante aval añadido de su validación6 . Además puede aplicarse en un mayor rango de edad de pacientes, lo cual es una ventaja en las pirámides de población asignadas a los médicos de atención primaria. Sin embargo es preciso seguir investigando10 y buscar un amplio consenso entre las diferentes sociedades científicas y las administraciones sanitarias respecto a cual es la función de riesgo más idónea en nuestra población. Referencias Bibliográficas: <!– Importante Muy importante –> 1. Ramos R, Solanas P, Subirana I, Vila J. Comparación entre la tabla del SCORE y REGICOR en la estimación del riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc). 2007;128:477-8. [Medline] [Artículo] 2. Buitrago F, Cañón Barroso L, Díaz Herrera N, Cruces Muro E, Bravo Simón B, Pérez Sánchez I. Comparación entre la tabla del SCORE y la función Framingham-REGICOR en la estimación del riesgo cardiovascular en una población urbana seguida durante 10 años. Med Clín (Barc). 2006;127:368-73. 3. Fornasini M, Brotons C, Sellarés J, Martínez M, Galán ML, Saénz I, et al. Consequences of using different methods to assess cardiovascular risk in primary care. Fam Pract. 2006;23:28-33. [Medline] 4. Baena Díez JM, Del Val García JL, Salas Gaetgens LH, Sánchez Pérez R, Altes Vaques E, Deixens Martíenz B, et al. Comparación de los modelos SCORE y REGICOR para el cálculo del riesgo cardiovascular en sujetos sin enfermedad cardiovascular atendidos en un centro de salud de Barcelona. Rev Esp Salud Pública. 2005;79: 453-64. 5. Maiques A, Antón A, Franch M, Albert X, Aleixandre E, Collado A. Riesgo cardiovascular del SCORE comparado con el de Framingham. Consecuencias del cambio propuesto por las sociedades europeas. Med Clín (Barc). 2004;123: 681-5. 6. Marrugat J, Subirana I, Comín E, Cabezas C, Vila J, Elosua R, et al, for the VERIFICA (Validez de la Ecuación de Riesgo Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA study. J Epidemiol Community Health. 2007;61:40-7. [Medline] 7. Brotons C, Royo-Bordonada MA; Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). 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Guias Europeas de Hipertension

Mientras esperamos se traduzcan las ultimas guias de HTA Europeas, desde este link se pueden leer las guias del año 2003, traducidos por Rafael Molina y Eduardo Mayoral de la SAMFYC.

En la web de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar se puede acceder a un excelente material sobre HTA.

Junto a esto vale la pena, el leer una editorial en la Revista Española de Cardiologia, escrito por Vicente Bertomeu Martinez, y llamado: Guias Europeas de Hipertension Arterial 2003: Aclaran o confunden?

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