Análisis de la capacidad predictiva de las funciones de Framingham-REGICOR y SCORE en la población de un centro de salud



Francisco Buitragoa   Lourdes Cañón Barrosoa   Natalio Díaz Herreraa   Eloisa Crucesa

aCentro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.

Analysis of predictive value of Framingham-REGICOR and SCORE functions in primary health care

Med Clin (Barc) 2007; 129: 797 – 797

Sr. Editor: Nos ha sorprendido doblemente la carta publicada por Ramos et al1 , respecto a un reciente artículo nuestro2 . Circunstancias ajenas a nuestra voluntad nos han privado de la oportunidad de que la réplica saliese en el mismo número de la revista, como suele ser habitual en la respuesta de los autores. Además, también nos ha sorprendido la dureza de las críticas, puesto que aunque puedan estar justificadas no alteran los resultados principales del estudio. Las críticas se centran en el método y selección de pacientes, en el análisis estadístico y en la presentación de los resultados. Los 608 pacientes incluidos en el estudio forman parte de una cohorte de 1.011 pacientes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares y con los datos necesarios para el cálculo de riesgo coronario y cardiovascular en el período 1990-1994. No se excluyeron los pacientes en tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo, como suele ser habitual en estos trabajos3-5 . La alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes se explica por el hecho de que no se trata de población aleatoria, sino de población historiada. Estos aspectos se exponen claramente en el apartado de «pacientes y método» y también en la «discusión», señalando que limitan la validez externa del estudio. Durante los 10 años de seguimiento ocurrieron 48 episodios coronarios (35 en varones y 13 en mujeres) y 9 éxitus cardiovasculares. Evidentemente son pocos eventos, pero son los que existieron, y por la metodología del estudio (longitudinal, retrospectivo) no hay pérdidas durante los 10 años de seguimiento. Pero, como oportunamente nos apuntan Ramos et al1 , sin duda hemos sido demasiado presuntuosos al introducir el término de validación de las funciones de REGICOR y SCORE entre los objetivos del estudio. Un término quizás más adecuado hubiese sido el de análisis de la capacidad predictiva de estas funciones. Sin embargo, en la validación a cinco años del REGICOR6 se han incluido 5.736 pacientes, de los que 4.430 fueron aportados por los registros retrospectivos de 67 centros de salud, entre ellos el nuestro.

En cuanto a la presentación de los resultados son ciertos los errores que Ramos et al1 nos comentan en la presentación de dos tablas y figuras, por lo que pedimos sinceras disculpas. Se trata de errores en los intervalos de confianza de los parámetros de validez y en la representación gráfica de las curvas ROC y Kaplan-Meier, que en modo alguno alteran las conclusiones del estudio: en esta población concreta los criterios de validez de la función SCORE son superiores a REGICOR. Efectivamente, las tablas de riesgo cardiovascular no son un instrumento diagnóstico (nadie está «enfermo de riesgo cardiovascular») sino una herramienta útil para la identificación de los pacientes de alto riesgo cardiovascular, candidatos no solo a modificaciones en su estilo de vida, sino también a la toma continuada en muchos casos de fármacos hipolipemiantes y/o antihipertensivos7-9 . En la práctica asistencial diaria de muchos médicos, sobre todo en atención primaria, nos encontramos ante pacientes con diversos factores de riesgo cardiovascular y ante los cuales se nos plantea el dilema de si es precisa la prescripción continuada de uno o varios fármacos. El poder contar con la ayuda de una tabla que nos seleccione correctamente a estos pacientes es fundamental. Con esa herramienta no privaríamos de un tratamiento beneficioso a quien lo necesitase y también evitaríamos tratar innecesariamente durante años a quienes finalmente no sufrirían eventos cardiovasculares. Serviría además para disminuir la variabilidad de la práctica clínica y protegería al médico ante posibles reclamaciones. Pero la gran cantidad de tablas existentes puede llevar al convencimiento de que es mejor no usar ninguna9 y adoptar esa posición más cómoda, que puede tener como consecuencia el uso inadecuado de fármacos en prevención primaria cardiovascular. La tabla de REGICOR cuenta con el importante aval añadido de su validación6 . Además puede aplicarse en un mayor rango de edad de pacientes, lo cual es una ventaja en las pirámides de población asignadas a los médicos de atención primaria. Sin embargo es preciso seguir investigando10 y buscar un amplio consenso entre las diferentes sociedades científicas y las administraciones sanitarias respecto a cual es la función de riesgo más idónea en nuestra población.

Referencias Bibliográficas: <!–

Importante Muy importante

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1. Ramos R, Solanas P, Subirana I, Vila J. Comparación entre la tabla del SCORE y REGICOR en la estimación del riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc). 2007;128:477-8. [Medline] [Artículo]
2. Buitrago F, Cañón Barroso L, Díaz Herrera N, Cruces Muro E, Bravo Simón B, Pérez Sánchez I. Comparación entre la tabla del SCORE y la función Framingham-REGICOR en la estimación del riesgo cardiovascular en una población urbana seguida durante 10 años. Med Clín (Barc). 2006;127:368-73.
3. Fornasini M, Brotons C, Sellarés J, Martínez M, Galán ML, Saénz I, et al. Consequences of using different methods to assess cardiovascular risk in primary care. Fam Pract. 2006;23:28-33. [Medline]
4. Baena Díez JM, Del Val García JL, Salas Gaetgens LH, Sánchez Pérez R, Altes Vaques E, Deixens Martíenz B, et al. Comparación de los modelos SCORE y REGICOR para el cálculo del riesgo cardiovascular en sujetos sin enfermedad cardiovascular atendidos en un centro de salud de Barcelona. Rev Esp Salud Pública. 2005;79: 453-64.
5. Maiques A, Antón A, Franch M, Albert X, Aleixandre E, Collado A. Riesgo cardiovascular del SCORE comparado con el de Framingham. Consecuencias del cambio propuesto por las sociedades europeas. Med Clín (Barc). 2004;123: 681-5.
6. Marrugat J, Subirana I, Comín E, Cabezas C, Vila J, Elosua R, et al, for the VERIFICA (Validez de la Ecuación de Riesgo Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA study. J Epidemiol Community Health. 2007;61:40-7. [Medline]
7. Brotons C, Royo-Bordonada MA; Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:435-8.
8. Villar F, Maiques A, Brotons C, Torcal J, Banegas JR, Lorenzo A, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en atención primaria. Actualización 2005 del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Aten Primaria. 2005;36 Suppl 2:11-26.
9. Villar F. La prevención cardiovascular en España. Promoviendo el uso de las recomendaciones. Rev Esp Salud Pública. 2004;78:421-34.
10. Mostaza JM, Lahoz C. Tablas para la estimación del riesgo cardiovascular: todavía muchos interrogantes. Med Clin (Barc). 2006;126:535-6. [Medline] [Artículo]

 

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