Biomedicina, medicinas alternativas y eubiatría

Biomedicina, medicinas alternativas y eubiatría

Carlos Ponte Mittelbrunn

Rebelión

Índice:

• La ruptura del paradigma biomédico
• Invisibilidad y dogmatismo
• Orígenes de la biologización.
• Rasgos básicos del modelo biomédico
• Biomedicina y derecho a la salud.
• Medicinas alternativas.
• Relativismo y medicinas alternativas.
• Holismo y reduccionismo.
• La huella del holísmo
• Introducción a los sistemas biológicos.
• Eubiatría: Cómo orientar la complejidad

Biomedicina, Medicinas Alternativas y Eubiatría “De la misma manera en que concluimos que no podíamos confiar las metas de la defensa nacional al complejo militar-industrial, estamos empezando a entender la inconveniencia de encomendar la medicina científica al complejo médico-industrial” Golub E.

La ruptura del paradigma biomédico

El diagnostico de crisis estructural de la Salud y la Medicina en el arranque del siglo XXI es un lugar común en todos los foros especializados (OMS, 2002) (IOM, 2007). Sin duda, un problema complejo del que se suelen dar explicaciones demasiado simples (aumento de las demandas sociales, envejecimiento, intervencionismo estatal, inadecuado uso de las tecnologías…) porque el origen de la crisis hay que buscarlo en el análisis de los determinantes de la salud y la enfermedad y en el rol de la medicina en la sociedad. Parece probable, además, que el carácter y la profunda dimensión de la crisis puedan abocar en un escenario – en el sentido epistemológico de Thomas Khun – de ruptura paradigmática. Kuhn sostiene que la historia de la ciencia transcurre a través de crisis o rupturas entre «paradigmas», modelos teóricos con una estructura de análisis y un lenguaje científico común que permiten hacer ciencia sin necesidad de estar discutiendo permanentemente los fundamentos de la investigación. Es decir, modelos conceptuales coherentes basados en supuestos y prácticas, que reconocen estructuras interpretativas, conforman la elaboración de teorías… (Kuhn, 1971)

El paradigma hegemónico de la salud y la atención a la salud en el mundo occidental es el denominado “Modelo Biomédico”, la construcción social que describe el tipo de respuesta de salud y de medicina que la sociedad desea y decide sostener y recibir. El modelo biomédico es, por tanto, laherramienta teórica y metodológica – y el instrumento ideológico – con que opera la medicina en el proceso salud-enfermedad-atención. Una aproximación al ámbito de la salud que se inscribe inevitablemente, como afirma Lesley Doyal, en el marco del liberalismo económico. (Doyal, 1979)

Podemos definir el Modelo Biomédico como un abordaje de la salud y la enfermedad desde el individualismo (en contraposición a colectividad) que entiende e interviene sobre el organismo humano como una maquinaria biológica que puede ser objeto de reparación, con una orientación fragmentaria que descontextualiza a la persona de su medio social y ecológico.Es decir, una concepción biologicista y reduccionista de la ciencia, y una dimensión individual y curativa que, por su propia naturaleza, margina tanto a las ciencias sociales como a la promoción, la prevención primaria y las políticas de salud pública.

Hay que reconocer, sin embargo, que en las sociedades occidentales, la Biomedicina, pese al sustancial incremento de las medicinas paralelas y alternativas, continua siendo la forma de atención con mayor vitalidad y desarrollo, como pone de manifiesto, por ejemplo, la escalada del consumo de medicamentos de la industria químico/ farmacéutica. También es cierto que, hasta la fecha, siempre se han encontrado “soluciones biomédicas” para asegurar una expansión, invariablemente centrada en la biologización (Menéndez, 2005). Por tanto, mas allá de sus conflictos, el biologicísmo mantiene expectativas de éxito con un crecimiento que se desarrolla a dos niveles: las actividades profesionales que se generan (número de profesionales, número camas de hospitalización, número de técnicas y procedimientos, fármacos, etc.) y, por otra parte, a la progresión inducida mediante los procesos de medicalización.

La “medicalización de la vida” consiste en traer cuestiones propias de la vida diaria al ámbito y la influencia de la medicina, en convertir en enfermedad o en problema de salud no solo episodios vitales, que forman parte de la vida cotidiana, sino también los conflictos derivados de las relaciones personales o sociales. La medicalización conlleva, además, una excesiva valoración de la salud o “salutismo”, como doctrina o militancia absoluta y esclavizante. Supone, por ejemplo, la “patologización” del cuerpo de la mujer, de la maternidad o del parto (que se transforma en un problema quirúrgico), de la menopausia, de la virilidad, del envejecimiento, de la infelicidad… La medicalización de la salud, una consecuencia directa de la globalización (la necesidad de expandir mercados), es un fenómeno muy relevante porque reside, en primer termino, en el control del cuerpo de las personas y, en primer lugar, de las mujeres que han sido el objeto preferente de la medicalización por la coexistencia del dominio patriarcal.

Pero, en paralelo a la expansión del paradigma, son cada día mas agudas las criticas al modelo biomédico, a su limitada efectividad sobre los problemas de salud, al incremento exponencial de los costes, a la exclusión de la prevención y promoción de la salud (las medidas que han probado mayor costo-efectividad en salud), a una relación que niega al paciente como sujeto o al ciudadano como protagonista de su propia salud, a la persistencia de graves problemas éticos… La medicina, pues, se encuentra hoy en una crisis de identidad respecto de su método y de sus objetivos, como expresa el conflicto de la racionalidad médica (Berlinguer, 1991). Si por un lado la medicina positivista muestra su hibris en la alta tecnología (trasplantes, inmuno-genética, imaginología …), por otro revela su némesis en la falibilidad médica, los límites de la tecnociencia o la inhabilitación del sujeto. Señales de agotamiento, indicativos de problemas crecientes e irresolubles desde el propio modelo biomédico, que hacen necesario aspirar a un nuevo marco conceptual de referencia y a una practica superadora de las limitaciones referidas, capaz de promover una sociedad menos medicalizada y mas saludable.

Invisibilidad y dogmatismo del paradigma

La inmensa mayoría de los médicos, y otros profesionales que trabajan en el ámbito de la biomedicina, están razonablemente satisfechos con las ideas establecidas, a menos que un problema especifico exija nuevos instrumentos conceptuales. Es decir, como se ha mencionado anteriormente, el paradigma medico lo conforman un conjunto heterogéneo de conocimientos, prácticas comunes, representaciones convenidas de la realidad, hipótesis de trabajo, etc. Esta miscelánea compleja es articulada a través de determinados supuestos que conforman el suelo desde donde se edifican los discursos de la ciencia medica, lo que Pierre Bourdieu ha denominado la “doxa académica”: las creencias fundamentales que ni siquiera necesitan afirmarse en forma de dogma explicito y consciente de sí mismo” (Bourdieu, 1999) que son aceptadas sin discusión mediante una “adhesión pre-reflexiva a los presupuestos tácitos del campo que es la verdadera censura, la más radical, la más invisible, la que todos admiten, la que está fuera de discusión, lo natural“. Este particular modo de racionalidad, que parecería más propio de las culturas no académicas, se encuentra sin embargo instalado en la dinámica de cualquier disciplina científica, como afirma Bourdieu: “Nada hay más dogmático paradójicamente que una doxa.”

En consecuencia, los fundamentos epistemológicos que conforman el modelo médico hegemónico que modula la práctica profesional, se transmiten insensiblemente de generación en generación y son recibidos y naturalizados de manera acrítica por los propios médicos, generando un “habitus científico” que se incorpora de manera inadvertida (nunca se aprende de manera consciente o deliberada) desde hace mas de 150 años de medicina científica. El “habito” se instala en la práctica profesional y promueve la reducción de la realidad al segmento que mejor se adapta a sus estrechos dominios. Se crea, de esta forma, una extensa zona de invisibilidad epistemológica recorta el campo de lo real y condena toda mirada foránea a la incomprensión, a la trivialización o a una sordera radical de los conceptos que no encajan (Bourdieu, 1999).

Los profesionales se sitúan en un universo acotado, con coordenadas preestablecidas y la imposibilidad de reconocer su propia doxosofía como base ineludible de su funcionamiento. Aunque, realmente, las raíces de este habito se encuentran diseminadas en la sociedad mediante un conjunto de representaciones que comparten el imaginario de la Comunidad. De este modo, los nuevos profesionales adoptan un estilo en su práctica y una modalidad de adquirir conocimiento que responden a una demanda social.

Por tanto, no son los hechos o los sucesos desnudos los que tienen que ser revisados o recalificados, sino el sistema de pensamiento que los hace circular como verdades sólidas y hasta cierto punto inevitables, excluyendo otras perspectivas. Si entendemos la epistemología como el análisis de los fundamentos del conocimiento (un termino que es sinónimo de gnoseología o de teoría del conocimiento, todos del ámbito de la filosofía) es latransformación de la perspectiva epistemológica la única que tiene capacidad para hacer otra lectura distinta de la realidad. Solo así se puede entender, por ejemplo, que la enfermedad es algo más que un fenómeno exclusivamente biológico, que se incorpore sistemáticamente su dimensión social, cultural y subjetiva o que los recursos terapéuticos queden exclusivamente limitados a la farmacología o a la intervención anatómica directa. Cuestiones que se originan en profundas razones epistemológicas.

Orígenes de la biologización

Galileo y Descartes son los grandes precedentes del Modelo Biomédico. Descartes en uno de sus textos de fisiología – “De homine” – y especialmente en su obra principal – “Discurso del Método” – formula las bases de la epistemología medica vigente. Descartes considera al cuerpo humano como una máquina susceptible de curación mediante el reemplazamiento o el tratamiento del órgano enfermo. Con esta orientación, la ciencia ha seguido una aproximación analítica de “divide y conquista”, asumiendo que los problemas complejos se pueden resolver dividiéndolos en muestras o unidades mas pequeñas y, por tanto, mas fáciles de manejar. De ahí que este abordaje “de reducir” se haya denominado “reduccionismo”. La ciencia medica ha aplicado el reduccionismo en el diagnostico, la prevención y el tratamiento de las enfermedades, y ha tenido tremendos éxitos pero también grandes limitaciones e insuficiencias (Ahn, 2006).

Visto en perspectiva histórica, en el siglo XIX las enfermedades infecciosas fueron las principales causantes de la mortalidad, si bien, en la medida en que fue mejorando la alimentación, la tasa de mortalidad fue en descenso. La práctica de la medicina en ese tiempo (Porter, 2004) todavía carecía de un método de investigación y de análisis que vinculase causa y efecto por lo que la responsabilidad de la salud estaba fuera de las personas, en creencias populares y religiosas (en manos de Dios). En las siguientes décadas dos hechos facilitaron la transformación de la medicina:

Primero, en la disponibilidad de un método científico basado en una epistemología común de causa efecto. Esta perspectiva epistemológica, clave en el modelo biomédico, no alcanza suficiente supremacía para constituirse en paradigma hasta los inicios del siglo XIX. Los trabajos de François Magendie, y posteriormente de su discípulo Claude Bernard fueron decisivos en la ruptura epistemológica con el pensamiento médico anterior y la desvinculación definitiva con toda la tradición hipocrático-galénica y el vitalismo. Es decir, en la historia de la medicina se desarrolla un nuevo paradigma: la medicina experimental, que ha recibido la denominación por parte de la escuela de Heidelberg, de “modelo biomédico” o “científico-natural” y cuyas raíces filosóficas corresponden a la visión cartesiana – newtoniana del mundo, que ha presidido el pensamiento científico de la historia occidental (Stagnaro, 2002). Una aproximación metodológica positivista y reduccionista de la realidad que hizo desaparecer a los médicos filósofos de antaño y que piensa en la enfermedad antes que en el paciente, en los síntomas antes que en las causas, en las causas individuales antes que en las sociales y en las enfermedades orgánicas antes que en los trastornos funcionales.

El estudio de las relaciones biológicas de causalidad ha tenido como punto de partida los postulados establecidos por Thomas Koch en la etiología de la tuberculosis y el ántrax, posteriormente generalizados al resto de las enfermedades. Los postulados se basaban en la afirmación inequívoca de causalidad, en que la causa fuera a la vez necesaria y suficiente (relación uni-causal y univoca) (Susser, 1996.) Ocurre, sin embargo, que incluso en la patología infecciosa, muchas enfermedades incumplen estos criterios, como ocurre con el Helicobacter pylori, la enfermedad meningocica, la amebiasis o los portadores crónicos asintomáticos de infecciones. De la idea de causa determinante, a través de Sir Austin Bradford Hill, se pasa a la noción de causa contributiva y de probabilidad. Bradford Hill, en 1955, propuso otras bases para superar las insuficiencias de los postulados de Koch, que rápidamente fueron aplaudidas y consensuadas por la comunidad científica internacional. Su primera aplicación exitosa fue probar la asociación causal entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón. Sin duda un gran avance, pero dentro de una estrategia neopositivista y lineal, carente de la necesaria perspectiva de “complejidad”. No se trata de negar la causalidad lineal pero es incuestionable que en la mayoría de las ocasiones la causalidad surge en un marco topológico de redes e interacciones no lineales.

Más allá de la Medicina, el fundamento epistemológico del paradigma científico es la experiencia, que una vez sometida a control y demostración, permite alcanzar la certeza (o medida de todo conocimiento). Con este supuesto se desarrollaron leyes y ecuaciones predictivas, deterministas y exactas, con la convicción de que todos los fenómenos naturales y las relaciones entre ellos, podían ser descritos por ecuaciones cuantitativas y lineales. En el caso de la Física, esta concepción determinista de causa efecto, entro irreversiblemente en crisis con el principio de incertidumbre de Heisenberg y la irrupción de la Física cuántica.

Y en segundo lugar, con el desarrollo de programas de Salud Pública que establecieron relaciones entre cuestiones ambientales (calidad del agua por ejemplo) y niveles de salud (higienismo público), que fue el origen de la epidemiología social y la principal contribución del marxismo en el ámbito de la salud, pero que, en ultima instancia, respondía a los mismos postulados epistemológicos. Aunque, en realidad, las políticas higienistas fueron muy efectivas para la salud / enfermedad, mucho más que la medicina asistencial, si bien esta ultima fue ganando en ascendencia hasta conseguir el monopolio de la medicina alopática sobre las instituciones de salud (con el informe Flexner – 1910 – como referencia fundamental). Una elección que probablemente se ha debido a razones políticas, sociales y económicas mas que a razones de salud ((Hansbrouck, 1996).

La irrupción en el siglo XX de las biotecnologías a través del extraordinario desarrollo de la investigación biológica y de las tecnologías provenientes de otros campos de la ciencia (física, matemáticas, química, informática…) ha sido determinante en la construcción del paradigma médico contemporáneo y en su desarrollo hegemónico (Peña, 2005). La propagación de la tecnología medica se inicia después de la primera Gran Guerra, y rápidamente se situó a la cabeza del crecimiento empresarial con la construcción de una gran industria biomédica regulada por los intereses del mercado, con beneficios con alto valor añadido. La tecnología de los trasplantes, las células madre o la terapia génica son los estandartes de este desarrollo biologicista y comercial que ha marginado otras cuestiones con indudable influencia sobre la salud: la contaminación ambiental, la calidad de vida del desarrollismo, el consumismo o la inseguridad social. Por tanto, la industria tecnológica sanitaria impulsa una dinámica política y económica muy poderosa, que frecuentemente entra en contradicción con el genuino significado de lo que es un servicio de salud.

Es indudable, no obstante, que el ámbito científico- técnico y el industrialismo no fueron los únicos factores del Modelo Biomédico. Otras causas de orden social, político y cultural también han contribuido poderosamente al proceso de biomedicalización:

• El influjo de los cambios culturales como el individualismo o el consumismo.

• El peso especifico de la industria farmacéutica y su capacidad de monopolizar (y sesgar) la investigación sanitaria y la formación continuada de los médicos.

• El declive del Estado de Bienestar en los países centrales y su deterioro completo de lo poco que existía en los países periféricos, con la consiguiente aparición de recortes e insuficiencias en los presupuestos de salud y mayores espacios para el sector privado.

• La mercantilización creciente de la medicina, entendida la salud como una mercancía (y no como un derecho y una inversión del Estado) y que, como ya se ha referido, tiene efectos convergentes y sinérgicos con la biomedicalización.

Rasgosdel modelo biomédico

La medicina heredera del pensamiento cartesiano ha promovido la escisión del sujeto, la distinción rígida entre lo objetivo y lo subjetivo, la ilusión de una aplicación neutral y objetiva, desprovista de historicidad y modulaciones culturales, que hace posible el mito de la objetividad total, pura e incontaminada. En este modelo biomédico hegemónico se han analizado múltiples rasgos estructurales, entre ellos el biologicismo, la a-sociabilidad, la a-historicidad, el a-culturalismo, el individualismo, la orientación curativa y pragmática, la relación asimétrica y subordinada médico / paciente, la exclusión del saber del paciente, la profesionalización formalizada, la identificación ideológica con la racionalidad científica, la mercantilización de la salud /enfermedad, la tendencia a la medicalización de los problemas, la tendencia a la escisión entre teoría y práctica… Hasta treinta características han sido descritas (Menéndez, 2005) en este modelo positivista, cuyo máximo exponente es el ya reseñado “Informe Flexner”, que ha guiado todo el desarrollo ulterior de la medicina académica occidental en la investigación, la enseñanza y la asistencia. Los rasgos fundamentales del modelo biomédico son los siguientes:

1. Biologismo y reduccionismo. Sin duda los rasgos estructurales dominantes de la biomedicina, no solo a nivel ideológico / técnico sino también porque constituyen el fundamento científico del diagnóstico y del tratamiento. El biologismo opera con la confianza absoluta de que sus presupuestos se corresponden con la realidad, a pesar de que la ciencia medica asienta sobre hallazgos de un numero relativamente reducido de casos y es común que muchos resultados sean contradictorios. Por ejemplo, un reciente meta-análisis en pacientes de UCI, concluía que la infusión de albúmina aumentaba la mortalidad el 4% con respecto a las soluciones de cristaloides (lo que supuso la exclusión de esta molécula de la practica clínica), pero un estudio posterior, más amplio, no observaba diferencias, incluso la albúmina mostraba mejores resultados en pacientes sépticos aunque peores en traumatismos cráneo-encefálicos… (Singer, 2005) Es decir, la experimentación biológica tiene serias limitaciones, en buena medida porque los estudios se apoyan en un numero reducido de observaciones y por la descontextualización del conocimiento medico.

Un factor biológico único que contempla el organismo como una colección de componentes que se aíslan individualmente para observar su comportamiento, igual que un mecánico con un coche averiado. La enfermedad se trata identificando el componente individual averiado: para la infección, el agente patógeno; para el cáncer, el tumor; para la hemorragia digestiva, el vaso que esta sangrando… Esta es la practica medica actual que asume que la información de una parte individual atomizada es suficiente para explicar el todo. Pero hay circunstancias en que la interacción compleja entre las partes no se puede predecir por la investigación exclusiva de las partes. Este es el denominador común de los fracasos de la medicina actual (Peña, 2002). La dimensión biológica es, asimismo, el núcleo de la formación profesional del médico. El aprendizaje se basa en contenidos biológicos, excluyendo otros factores. Lo mismo ocurre con la investigación (los avances de la genética ha reforzado aún mas esta tendencia).

En su aplicación practica, la tendencia biologista explica la prioridad de la atención clínica y hospitalaria, la orientación individualizada o la subordinación de la salud pública a la figura del médico sanitarista, el principal agente de salud, incluso en un marco socioeconómico en el que el estado de bienestar social es el principal proveedor de las políticas públicas de salud. El biologismo es también el criterio fundamental de diferenciación con las otras formas de atención, y aunque en algunas cuestiones puede tomar en consideración aspectos psicológicos y sociales, la tendencia es a subordinarlos o excluirlos en relación con la dimensión biológica.

Algunos sesgos reduccionistas de la practica medica son evidentes. Por ejemplo, el enfoque de la homeostasis, popularizado por W. Cannon, que ha supuesto uno de los mayores avances teóricos de la Medicina: el principio de preservar la estabilidad y la constancia como respuesta ante cualquier agresión, lo que ha llevado incluso a modificar el concepto de enfermedad que paso a definirse como un fallo de los mecanismos de la homeostasis. Pero este principio se ha visto afectado por la visión reduccionista de devolver los parámetros desviados a su rango normal (hipotiroidismo, diabetes, hipokaliemia…), por la afirmación simplista de la “normalidad”, por una dimensión estática de la realidad…

Sin embargo, existen pruebas de que restaurar a sus valores normales un parámetro desviado puede ser perjudicial para el sistema en su conjunto(Ahn, 2005), como ocurre con la corrección de los niveles bajos de calcio plasmático en el paciente critico o reducir la hipertensión arterial en las primeras horas de un accidente cerebro-vascular. Por tanto, llevar un parámetro a la “normalidad” puede ser perjudicial para el sistema global, desconsiderando la estabilidad dinámica que muchas veces tiene un comportamiento oscilatorio (como ocurre con los ritmos circadianos) o caótico (como ocurre con las variaciones del ritmo cardiaco.) De donde se deduce que en el modelo de homeostasis es imprescindible incluir la complejidad de los estados dinámicos, de lo contrario, los efectos de los tratamientos pueden no ser efectivos, incluso deletéreos.