|
|
 |
|
|
|
|
|
| Holland R, Brooksby I, Lenaghan E, Ashton K, Hay L, Smith R, et al Effectiveness of visits from community pharmacists for patients with heart failure: HeartMed randomised controlled trial BMJ 2007; 334: 1098-. |
|
|
|
|
| PREGUNTA CLÍNICA ¿Las visitas a domicilio de los farmacéuticos comunitarios (FC) a los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con la finalidad de revisar la medicación y facilitar consejos sobre la enfermedad y los estilos de vida son eficaces para reducir los ingresos hospitalarios o la mortalidad? ANTECEDENTES Existen antecedentes que demuestran la efectiidad de las intervenciones multidisciplinarias en la IC (charlas educativas y revisión de la medicación) para reducir los ingresos hospitalarios y la mortalidad (1). El estudio que ha obtenido mejores resultados se realizó en Gran Bretaña por enfermeras comunitarias y, a pesar de su escasa potencia (165 pacientes), obtuvo una reducción significativa en la tasa de reingresos totales y por IC (2). El problema es que no hay suficientes enfermeras comunitarias formadas en IC para prestar este servicio en Gran Bretaña (menos de 200; ninguna en nuestro país). Por este motivo, los autores del estudio consideraron que la amplia red de farmacéuticos comunitarios podría constituir una alternativa para llevar a cabo las intervenciones en el domicilio de los pacientes. Se incluyeron 293 adultos que habían recibido asistencia por IC en los servicios de urgencias de tres hospitales de distrito, y que en el momento del alta habían recibido dos o más medicamentos. Se excluyeron los pacientes que vivían en residencias asistidas, los que estaban en lista de espera quirúrgica por enfermedad cardíaca o los que sufrían una enfermedad terminal. Ensayo clínico aleatorizado con tratamiento abierto pero con adjudicación a cada grupo y análisis de resultados cerrado. El estudio estaba diseñado para un período de seguimiento mínimo de 6 meses. En el grupo de intervención (n = 149) se realizaron dos visitas a domicilio a cargo de 17 FC especialmente entrenados a las 2 y 8 semanas tras el alta. Durante las visitas, los FC revisaban toda la medicación del paciente y les adiestraban en el manejo de los síntomas de la IC y en estilos de vida, pero no podían modificar el tratamiento. El grupo de control (n = 144) recibió la atención habitual. Los resultados se analizaron por intención de tratar mediante y con ajuste según las características de base de los pacientes. La variable principal fue el número de reingresos a los 6 meses. Las variables secundarias fueron la mortalidad total y la calidad de vida medida mediante dos cuestionarios (uno específico, el Minnesota living with heart failure, y otro general, el EQ-5D). Se incluyeron 293 pacientes, 149 en el grupo de intervención y 144 en el de control. Las características de los pacientes en el momento de su inclusión eran similares, excepto en la clase social y en el uso de sistemas para mejorar el cumplimiento, que era mayor en el grupo de intervención. El 91% de los pacientes adjudicados al grupo de intervención recibió finalmente la primera visita del FC y el 80% la segunda visita. Las visitas de los FC duraron 72 y 50 min de media, respectivamente. Se observó un incremento no significativo del 15% (riesgo relativo [RR], 1,15, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,89-1,48; p = 0,28) en el número de ingresos en los servicios de urgencias hospitalarios entre los pacientes del grupo de intervención respecto al grupo de control (134 ingresos frente a 112). Se constataron menos muertes en el grupo de control que en el grupo de intervención (24 frente a 30), aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística (RR, 1,18, IC del 95%, 0,69-2,03; p = 0,54). El cuestionario general EQ-5D se valoró en los supervivientes: 91% en el grupo de intervención y 87% en el de control. Su puntuación fue peor en el grupo control, aunque sin llegar a la significación estadística (diferencia de medias ajustada: 0,07, IC del 95%, -0,01-0,14; p = 0,08). El cuestionario específico Minnesota Living with Heart Failure se valoró en el 66% del grupo de intervención y en el 67% del grupo de control. Su puntuación a los 6 meses mejoró de forma no significativa en el grupo control (diferencia de medias ajustada: 3,73, IC del 95%, -3,67-11,14; p = 0,32). Se constató un incremento no significativo de las visitas a la consulta y a domicilio y en el número de prescripciones. En conjunto, un análisis post hoc comprobó que la intervención ocasionó un incremento significativo del 17% en la actividad global de la atención primaria (llamadas telefónicas, visitas a domicilio y visitas en el centro de salud) (RR, 1,17; IC del 95%, 1,06-1,29; p = 0,002). Ninguno declarado. El proyecto se financió con una beca de la Fundación Británica de Cardiología y recibió apoyo de diferentes consorcios sanitarios y de Pfizer. Conclusión A diferencia del estudio similar ya comentado realizado con enfermeras comunitarias en Gran Bretaña (2), en este ensayo clínico no se pudo comprobar ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad, los ingresos hospitalarios o la calidad de vida derivado de la intervención de los farmacéuticos comunitarios en los pacientes con IC; es más, incluso se constató un incremento significativo de la actividad de la atención primaria y un aumento no significativo de las visitas a los servicios de urgencia del hospital. Comentarios Los datos negativos sobre la eficacia de la atención farmacéutica en la IC de este estudio vienen a unirse a los de otro estudio similar realizado recientemente en EE.UU. Este segundo estudio, centrado en el cumplimiento terapéutico de los pacientes con IC, constató una mejoría transitoria del cumplimiento en el grupo de intervención, que, sin embargo, se agotaba a los pocos meses de cesar la intervención, y una menor tasa no significativa de reingresos hospitalarios por todas las causas(3). Sin duda no son buenas noticias para el desarrollo de la denominada atención farmacéutica, a pesar de que la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios, recientemente aprobada por el Parlamento español, pretende impulsar su desarrollo en nuestro país. Es por tanto indispensable que la atención farmacéutica, antes de implantarse o de extenderse, presente estudios que avalen su eficacia. En cualquier caso, y mientras no se dispongan de mejores resultados, a la luz de los datos sobre atención domiciliaria en los pacientes con IC, parece deducirse que el profesional más indicado para realizar las actividades comunitarias en grupos específicos de pacientes son las enfermeras comunitarias o simplemente las enfermeras de atención primaria que, además de tener una adecuada formación sanitaria, están en contacto mucho más estrecho con los pacientes y con sus médicos de familia (2). 1. Holland R, Battersby J, Harvey I, Lenaghan E, Smith J, Hay L. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart 2005; 91:899-906. 2. Blue L, Lang E, McMurray JJV, Davie AP, McDough TA, Murdoch DR,; Petrie MC, et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. BMJ 2001; 323:715-8. 3. Murray MD, Young J, Hoke S, Tu W, Weiner M, Morrow D, et al. Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:714-25. |
|
|
|
| Revisado por Ermengol Sempere Verdú. Médico de familia. Centro de Salud de Paterna. Valencia. Grup del Medicament de la Societat Valenciana de Medicina de Familia i Comunitària. Correo electrónico: mere@comv.es Fecha de publicación en C@P: 22/02/2008 |
Atencion Primaria 