Mammography screening decisions should be individualized to each patient

Source: Jama Report

Published on Apr 1, 2014
About 40 thousand women die each
year of breast cancer in the United States. Mammography screening is one
way to detect breast cancer early. However, mammograms have benefits
and harms. A review of existing medical studies and trials suggests that
mammography screening decisions should be individualized to each
patient based on age, risk levels and preferences. Catherine Dolf has
more in this week’s JAMA Report.

Lectura critica de articulos (JAMA)

Fuente: Netting the Evidence

Users’ Guides to the Medical Literature ( version of JAMA articles)

Guides to using articles on the following subjects:

Does this patient have….

1: Pearson TA, Manolio TA. Related Articles, LinkOut
Abstract How to interpret a genome-wide association study.
JAMA. 2008 Mar 19;299(11):1335-44.
PMID: 18349094 [PubMed – indexed for MEDLINE]
2: Scheuner MT, Sieverding P, Shekelle PG. Related Articles, LinkOut
Abstract Delivery of genomic medicine for common chronic adult diseases: a systematic review.
JAMA. 2008 Mar 19;299(11):1320-34. Review.
PMID: 18349093 [PubMed – indexed for MEDLINE]

Epigenetics at the epicenter of modern medicine

Epigenetics at the Epicenter of Modern Medicine Andrew P. Feinberg, MD, MPH
JAMA. 2008;299(11):1345-1350.


Epigenetics, the study of non-DNA sequence–related heredity, is at the epicenter of modern medicine because it can help to explain the relationship between an individual’s genetic background, the environment, aging, and disease. It can do so because the epigenetic state varies among tissues and during a lifetime, whereas the DNA sequence remains essentially the same. As cells adapt to a changing internal and external environment, epigenetic mechanisms can remember these changes in the normal programming and reprogramming of gene activity. The common disease genetic and epigenetic (CDGE) model provides an epidemiologic framework that can incorporate epigenetic with genetic variation in the context of age-related susceptibility to disease. Under CDGE, the epigenetic program can modify the effects of deleterious genes or may be influenced by an adverse environment. Thus, including epigenetics into epidemiologic studies of human disease may help explain the relationship between the genome and the environment and may provide new clues to modifying these effects in disease prevention and therapy.

What Is Epigenetics?

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Although epigenetics is considered a relatively new area of medicine, the term is more than 60 years old. Waddington first used the term epigenetics to describe what is now called developmental biology, the idea that phenotype, or the morphologic and functional properties of an organism, arises sequentially under a program defined by the genome under the influence of the organism’s environment.1 The modern definition of epigenetics is modifications of the DNA or associated proteins, other than DNA sequence variation, that carry information content during cell division.2 The best understood example of epigenetic modification is DNA methylation, a covalent addition of a methyl (CH3) group to the nucleotide cytosine. DNA methylation is maintained during cell division in mammals only at dinucleotide C-G (CpG), by virtue of the enzyme DNA methyltransferase I. This occurs because during semiconservative DNA replication, a methylated CpG on the parent DNA strand is partnered with a newly synthesized unmethylated CpG on the daughter strand. DNA methyltransferase I searches out this hemimethylated DNA and places a new methyl group on the daughter CpG.2 An important environmental connection to epigenetics is that the source of methyl groups in this reaction is methionine, an essential amino acid, that is converted to a biologically active methyl donor state through a well-understood pathway that involves folic acid (Figure 1).3

Figure 1
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Figure 1. Types of Epigenetic Information and Epigenetic Inheritance A, Types of epigenetic information. The term epigenetics refers to modifications of DNA or associated factors—aside from variations in the primary DNA sequence—that carry information content and are maintained during cell division. Examples of epigenetic modifications are DNA methylation, histone modifications, occupancy of chromatin factors, and changes in chromatin structure. CTCF indicates CCCTC-binding factor. B, Inheritance of DNA methylation. In somatic cells, epigenetic information is replicated during mitosis along with the DNA sequence. The mechanism for replication of DNA methylation is well understood but the mechanism for replication of histone modifications is not.

A second well-studied example of epigenetic change is chromatin modification, specifically, covalent modifications of the histone proteins that make up the nucleosomes around which the DNA double helix is coiled, approximately 2 turns of 200 base pairs, including the linker DNA between each nucleosome. These chemical modifications also include methylation but in this case involve the amino acids arginine or lysine, as well as phosphorylation of serine, acetylation of lysine, and ubiquitinylation of lysine.4 Unlike DNA methylation, the mechanism of maintaining chromatin modifications during cell division is not well understood because no enzyme has yet been identified that recognizes chromatin modifications from the parent cell and reproduces them in the daughter cell.5 Other examples of epigenetic information are the density of nucleosome packing along the DNA, the complex of DNA and nucleosomes with specific proteins that recognize methylated DNA or modified histones, and the higher-order topologic organization of all these elements into complex structures that are only beginning to be recognized in the laboratory.4

What is the effect of these epigenetic changes? The simplest answer is that they regulate gene expression. For example, DNA methylation has traditionally been thought to be found with silenced genes. More than 100 specific chromatin modifications have been discovered, some of which exist in association with actively transcribed genes and others with silenced genes.4 The relaxation of condensed nucleosomes is important for gene activity, and a key insight published more than 10 years ago was that proteins that cooperate with transcription factors in activating or silencing genes act by acetylating or deacetylating histones, respectively.67 A more subtle change is that epigenetic modifications as a group may define a higher-order structure within the nucleus. Recent studies using new methods, such as chromatin conformation capture to identify long-distance DNA interactions, have revealed that groups of genes may change their physical relationship with one another, depending on their transcriptional state.89 Similarly, important differences in tissue-specific gene expression are controlled by enhancer sequences on the DNA, and the physical relationship between these enhancers and the promoters, ie, the elements to which the transcriptional machinery binds to activate gene expression, is controlled in part by the methylation of insulator sequences and the resultant folding of gene regions into loops of various sizes, depending on the state of the cell.10

Modern Epigenetics Is at the Heart of Developmental Biology

Perhaps the most important aspect of epigenetics is that the modern definition and Waddington’s definition have converged because the epigenetic state of an organism has a lifecycle, whereas the DNA sequence does not (Figure 2). Epigenetic marks distinguish most of the important developmental properties of tissues from one another. For example, stem cell biology has now achieved the point at which differentiated somatic cells can be restored to a pluripotent state, ie, induced progenitor stem cells.11 But clearly, the DNA in these cells has not changed, and without interference from the investigator, the pluripotency of DNA or lack of such capacity is relatively stable, ie, heritable during cell division. Thus, an epigenetic program must underlie these state changes.

Figure 2
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Figure 2. Life Cycle of the Epigenome Unlike the DNA sequence, the epigenetic code changes during one’s lifetime in ways specific to a given cell type. Shown here are a sperm, which is highly methylated, and an egg, which is not. After fertilization, there is a wave of demethylation that spares imprinted marks (dark brown). Tissue-specific methylation patterns emerge during later embryonic development. Age-related hypermethylation or hypomethylation could theoretically impair or enhance normal gene responsiveness to environmental signals.

Similarly, reprogramming of somatic cells and cancer cells by nuclear transplantation shows that information successfully transmitted during cell division for years or even decades can be erased and reprogrammed epigenetically.12 This difference between stem and somatic cells extends to individual cell types. After all, how can a liver cell know to divide to form 2 liver cells rather than brain cells or heart cells, without some embedded epigenetic memory? Recently, it was shown that stem cells carry “bivalent” chromatin marks, ie, both on and off, on some genes, which then commit to one or the other state in differentiated tissues.13 Understanding the epigenetic correlate of tissue-specific differentiation is one of the great challenges of modern developmental biology.

Epigenetics of Disease: Disruption of Normal Phenotypic Plasticity

The first example of a human disease with an epigenetic mechanism was cancer. In 1983, widespread loss of DNA methylation was observed in colorectal cancers compared with matched normal mucosa from the same patients.14 This hypomethylation has been shown to lead to abnormal activation of genes in cancer, as well as genetic instability and chromosomal rearrangements.2 Subsequently, hypermethylation of gene promoters was reported for a number of tumor suppressor genes in cancer.1517 Epigenetic activation and silencing of genes in cancer turn genes on that should be off and vice versa. In fact, each type of normal epigenetic mark described earlier is altered in cancers, including abnormal histone modifications; excess of chromatin factors such as trithorax group proteins that promote gene expression, such as ALL1 in acute lymphocytic leukemia; and polycomb group proteins that repress gene expression, such as EZH2 in metastatic cancers.2

Single gene disorders of the epigenetic machinery also impair normal gene expression. For example, Rett syndrome, which involves progressive loss of developmental milestones caused by abnormal gene expression in the brain, is caused by lack of a normal MeCP2 protein that recognizes methylated DNA and thus helps to repress gene expression.18 Immunodeficiency, centromeric instability, and facial anomalies syndrome is caused by loss of DNMT3B, a DNA de novo DNA methyltransferase that adds methyl groups to CpGs where they were not present before.19 Affected cells abnormally express genes involved in immune function, neural function, and development.19

The unifying theme of epigenetic disease is disruption of normal phenotypic plasticity. Just as epigenetic change is at the heart of normal development, so also do disruptions in epigenetic modification disturb normal developmental programs. Thus, single gene disorders such as Rett syndrome show abnormal brain reprogramming in development, and complex traits such as cancer involve disruptions of the normal commitment of differentiating cells in tumors to specific patterns of active and repressed genes.20

Age-Related Disease and the Common Disease Genetic and Epigenetic Hypothesis

Clinical medicine deals more with delaying and mitigating the effects of aging than reversing and eliminating disease, particularly as the baby boom generation grows older, because all organ systems function more poorly with time among individuals and among tissues within individuals. Dan L. Longo, MD, scientific director of the National Institute on Aging, defines aging as a loss of phenotypic plasticity over time (written communication, February 8, 2008). This loss of responsiveness to stress also exacerbates the effects of underlying genetic variant–associated disease, accounting at least in part for the age dependence of common disorders such as heart disease, diabetes, and acquired intellectual impairment. But what accounts for this loss of responsiveness? Could lack of responsiveness interact at the level of the DNA with disease-predisposing genetic variation?

Fallin, Bjornsson, and Feinberg21 have proposed a model that could provide an epigenetic explanation to these questions. The common disease genetic and epigenetic (CDGE) model overlies the genetic variant hypothesis of disease, with an epigenetic component interacting with it. This could occur in several ways, first by environmental factors modifying epigenetic marks on the DNA or chromatin. DNA methylation depends on dietary methionine and folate, both of which are affected by nutritional state. Studies in mice have shown that reduction of dietary methionine can affect coat color by altering DNA methylation of the agouti gene.22 Simply feeding rats a low-methionine diet causes them to develop liver cancer at high frequency through hypomethylation of their DNA.23 Continue reading Epigenetics at the epicenter of modern medicine


Does This Patient Have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension? How Do I Perform a Paracentesis and Analyze the Results? Camilla L. Wong, MD, FRCPC; Jayna Holroyd-Leduc, MD, FRCPC; Kevin E. Thorpe, MMath; Sharon E. Straus, MD, MSc, FRCPC
JAMA. 2008;299(10):1166-1178.

Context Abdominal paracenteses are performed in patients with ascites, most commonly to assess for infection or portal hypertension and to manage refractory ascites.

Objectives To systematically review evidence for paracentesis methods that may decrease risk of adverse events or improve diagnostic yield and to determine the accuracy of ascitic fluid analysis for spontaneous bacterial peritonitis or portal hypertension.

Data Sources Relevant English-language studies from MEDLINE (1966-April 2007) and EMBASE (1980-April 2007).

Study Selection Paracentesis studies evaluating interventions (use of preprocedure coagulation parameters, needle type, insertion location, ultrasound guidance, bedside inoculation into blood culture bottles, and use of plasma expanders in therapeutic taps) for reducing adverse events or improving the diagnostic yield, and studies assessing the accuracy of ascitic fluid biochemical analyses for spontaneous bacterial peritonitis or portal hypertension.

Data Extraction For technique studies, data on intervention and outcome; and for diagnostic studies, data on parameters for diagnosing spontaneous bacterial peritonitis and portal hypertension (ie, ascitic fluid white blood cell and polymorphonuclear leukocyte [PMN] count, ascitic fluid pH, blood–ascitic fluid pH gradient, and serum-ascites albumin gradient).

Data Synthesis Thirty-seven studies met inclusion criteria: 2 showed that obtaining preprocedure coagulation was likely unnecessary prior to paracentesis; 1 showed the 15-gauge, 3.25-inch needle-cannula results in less multiple peritoneal punctures [P = .05] and termination due to poor fluid return [P = .02] vs a 14-gauge needle in therapeutic paracentesis; 1 showed immediate inoculation of culture bottles improves diagnostic yield vs delayed (from 77% to 100% [95% CI for the difference, 5.3%-40.0%]); 9 evaluated therapeutic paracentesis, performed with or without albumin or nonalbumin plasma expanders, and found no consistent effect on morbidity or mortality; 16 showed the accuracy of biochemical analysis of ascitic fluid in patients suspected of having spontaneous bacterial peritonitis to increase the likelihood of spontaneous bacterial peritonitis (PMN count >250 cells/µL [summary likelihood ratio {LR}, 6.4] 95% CI, 4.6-8.8; ascitic fluid leukocyte count >1000 cells/µL [summary LR, 9.1] 95% CI, 5.5-15.1; pH < 7.35 [summary LR, 9.0] 95% CI, 2.0-40.6; or a blood–ascitic fluid pH gradient ≥ 0.10 [LR, 11.3] 95% CI, 4.3-29.9) and other levels lowered the likelihood (PMN count ≤ 250 cells/µL [summary LR, 0.2] 95% CI, 0.11-0.37; or a blood–ascitic fluid pH gradient < 0.10 [summary LR, 0.12] 95% CI, 0.02-0.77); and 4 showed the diagnostic accuracy of the serum-ascites albumin gradient lowers the likelihood of portal hypertension (< 1.1 g/dL [summary LR, 0.06] 95% CI, 0.02-0.20).

Conclusions Ascitic fluid should be inoculated into blood culture bottles at the bedside. Spontaneous bacterial peritonitis is more likely at predescribed parameters of ascitic PMN count or blood–ascitic fluid pH, and portal hypertension is less likely below a predescribed serum-ascites albumin gradient.

Author Affiliations: Division of Geriatric Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada (Dr Wong); Knowledge Translation Program, Faculty of Medicine, University of Toronto and St Michael’s Hospital, Toronto, Ontario, Canada (Dr Holroyd-Leduc, Mr Thorpe, and Dr Straus); Department of Public Health Sciences, University of Toronto (Mr Thorpe); and Divisions of General Internal Medicine and Geriatrics, University of Calgary, Calgary, Alberta, Canada (Drs Holroyd-Leduc and Straus).


This Week in JAMA
JAMA. 2008;299(10):1105.

Abdominal Paracentesis
John L. Zeller, Alison E. Burke, and Richard M. Glass
JAMA. 2008;299(10):1216.

¿Los niveles de triglicéridos postprandiales son un factor de riesgo para la cardiopatía isquémica?

Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjærg-Hansen A. Nonfasting Triglycerides and Risk of Myocardial Infarction, Ischemic Heart Disease, and Death in Men and Women. JAMA 2007; 298: 299-308.  R   TC (s)   PDF (s)


La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo cardiovascular es controvertida. Recientemente se ha propuesto que los remanentes de quilomicrones y de VLDL presentes en el suero postprandial podrían jugar un papel en el desarrollo de la aterosclerosis. Sin embargo, estas partículas no se reflejan en los análisis habituales, puesto que habitualmente se recomienda que estos se hagan en ayunas.


Someter a prueba a hipótesis de que los triglicéridos postprandiales predicen el riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario


Para este estudio se utilizaron los datos del Copenhagen City Heart Study , un estudio prospectivo de base poblacional, que se inició en 1976 y que incluyó más de 14.000 personas de 20-80 años de edad. Al 72% de los participantes se les determinaron los triglicéridos en una muestra que no se recogió en ayunas. Los participantes han sido seguidos hasta 2004 en el 100% de los casos.;

La variable de resultado principal fue la presencia de un infarto de miocardio (IM) o de otras manifestaciones de cardiopatía isquémica (CI). Otras variables analizadas fueron la presencia de HTA, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el ejercicio físico de tiempo libre, la menopausia y el consumo de tratamiento hormonal sustitutivo. En una submuestra de 66 pacientes se llevó a cabo una prueba de sobrecarga grasa.


Se incluyeron en el estudio los datos de 13.981 participantes, que se dividieron en cuartiles en función de sus niveles de triglicéridos. El porcentaje de pacientes que tomaban hpolipemiantes no superó el 2%. Los que se encontraban en los cuartiles superiores tenían un mayor IMC, fumaban más, hacían menos ejercicio y tenían más HTA y diabetes. En la prueba de sobrecarga grasa se comprobó que los niveles máximos de triglicéridos se observaron a las 4 horas de la comida (fig. 1).

Se detectó una relación directa entre los niveles de triglicéridos postprandiales y los de las partículas remanentes (fig. 2).

En los dos sexos, la incidencia de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte aumentó con los niveles de triglicéridos. En el análisis multivariante, la relación se mantuvo, aunque de forma algo más atenuada (fig. 3). La relación fue más fuerte para las personas <55 años y para las que bebían alcohol >2 veces/semana.


Los autores concluyen que en esta cohorte de la población general, los niveles de triglicéridos postprandiales se relacionan con el riesgo de infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y muerte.

Conflictos de interés

Uno de los autores ha recibido honorarios de varios laboratorios farmacéuticos. Financiado por la Danish Heart Foundation, el Danish Medical Research Council, la Research Fund at Rigshospitalet, el Copenhagen University Hospital y la Unión Europea.


La relación entre la hipertrigliceridemia y el riesgo de padecer una cardiopatía isquémica es un tema controvertido. A pesar de que se ha encontrado una relación entre ellos, la frecuente relación entre los niveles de triglicéridos y otros factores de riesgo cardiovascular (colesterol HDL bajo, diabetes, obesidad, etc.) han oscurecido su contribución neta a la patogenia de la aterosclerosis. Otro factor que puede influir es el hecho de que la hipertrigliceridemia parece ser un cajón de sastre en el que coinciden varios cuadros clínicos que pueden tener diferentes riesgos cardiovasculares. En la actualidad se tiende a considerar que la hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente, pero de una menor potencia que el colesterol LDL.

Otro factor que puede influir en la interpretación del valor de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo cardiovascular es que la mayor parte de las determinaciones se llevan a cabo en ayunas, mientras que las personas pasan una parte muy importante del día en una situación postprandial. En concreto, se ha propuesto que los remanentes de VLDL y de los quilomicrones, partículas presentes en el suero postprandial, son fácilmente captadas por el endotelio vascular y por lo tanto pueden estar implicadas en la etiopatogenia de la aterosclerosis.

Los resultados de este estudio parecen ir en esta dirección. Se ha detectado una relación entre los niveles de triglicéridos (especialmente evidente para los niveles de triglicéridos más elevados y en mujeres) con el riesgo de desarrollar una cardiopatía isquémica que se mantenía en el análisis multivariante. En otro estudio llevado a cabo en mujeres publicado en el mismo número de la revista se llegaba a las mismas conclusiones, de forma que la asociación entre la CI y los triglicéridos que se apreciaba en el análisis crudo desaparecía en el análisis multivariante para los triglicéridos en ayunas, pero se mantenía para los triglicéridos postprandiales.

La trascendencia clínica de esta relación está pendiente de determinar. Por un lado, el hecho de que tenga que hacerse una determinación de triglicéridos postprandial complica su determinación y es posible que haya que establecer unas condiciones estándar para incorporarla a la práctica habitual. Además habrá que llevar a cabo estudios de intervención que demuestren que tratar estos pacientes produce una reducción de la cardiiopatía isquémica.


  1. Yuan G, Al-Shali KZ, Hegele RA. Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment. CMAJ 2007; 176: 1113-1120.  R   TC   PDF
  2. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting Compared With Nonfasting Triglycerides and Risk of Cardiovascular Events in Women. JAMA 2007; 298: 309-316.  R   TC (s)   PDF (s)
  3. McBride PE. Triglycerides and Risk for Coronary Heart Disease. JAMA 2007; 298: 336-338.   TC (s)   PDF (s)


Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico:

Medical Treatment of Advanced Testicular Cancer

Medical Treatment of Advanced Testicular Cancer Darren R. Feldman, MD; George J. Bosl, MD; Joel Sheinfeld, MD; Robert J. Motzer, MD
JAMA. 2008;299(6):672-684.

Context  The medical treatment of advanced testicular germ cell tumors has changed over the past 30 years, with long-term survival now achieved in the majority of patients. Clinicians need to be familiar with the available treatment regimens for testicular cancer and their associated toxic effects.

Objective  To review the treatments used for advanced testicular germ cell tumors and their associated short-term and long-term complications.

Evidence Acquisition  A search was performed of all English-language literature (1966 to October 2007) within the MEDLINE database using the terms neoplasms, germ cell, or embryonal or testicular neoplasms restricted to humans, drug therapy, complications, and mortality. The Cochrane Register of Controlled Trials Databases (through October 2007) was also searched using the terms testicular cancer or germ cell tumors. Bibliographies were reviewed to extract other relevant articles. One hundred eighty-six articles were selected based on pertinence to advanced testicular cancer treatment, associated complications, and late relapses with an emphasis on randomized controlled trials.

Data Synthesis  The treatment of advanced testicular germ cell tumors with cisplatin combination chemotherapy is based on risk stratification (good, intermediate, or poor prognosis) according to pretreatment clinical features of prognostic value. Clinical trials have demonstrated that approximately 90% of patients classified as having a good prognosis achieve a durable complete remission to either 4 cycles of etoposide and cisplatin or 3 cycles of cisplatin, etoposide, and bleomycin. Complete responses are achieved less frequently for patients with intermediate- and poor-risk germ cell tumors, in whom 4 cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin remains the standard of care. Second- and third-line programs, including high-dose chemotherapy, also have curative potential. Chronic toxicities associated with therapy include cardiovascular disease, infertility, and secondary malignancies. Late relapses may also occur.

Conclusions  Clinical trials have led to evidence-based treatment recommendations for advanced testicular cancer based on risk stratification. Clinicians should be familiar with the potential complications of these therapies.

Author Affiliations: Genitourinary Oncology Service, Division of Solid Tumor Oncology, Department of Medicine (Drs Feldman, Bosl, and Motzer) and Urology Service, Department of Surgery (Dr Sheinfeld), Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, and Department of Medicine (Drs Bosl and Motzer) and Department of Surgery (Dr Sheinfeld) Weill Medical College of Cornell University, New York, New York.


This Week in JAMA
JAMA. 2008;299(6):607.

Testicular Cancer
Janet M. Torpy, Cassio Lynm, and Richard M. Glass
JAMA. 2008;299(6):718.

Se logra remisión de diabetes tipo 2 con banda gástrica

La banda gástrica supera por mucho a la terapia convencional para alcanzar remisión de diabetes mellitus tipo 2, de acuerdo a un estudio preliminar, patrocinado por la industria, publicado en JAMAInvestigadores australianos aleatorizaron 60 pacientes obesos (con IMC de 30-40), con diabetes mellitus tipo 2 para recibir banda gástrica ajustable laparoscópica o la “mejor” terapia convencional. Al evaluar 2 años después, 73% de los pacientes que tuvieron cirugía había alcanzado remisión contra sólo 13% de los pacientes con terapia convencional. De manera similar, la pérdida de peso promedió 20% con la cirugía y sólo 1.4% con terapia convencional.

Los editoriales, reconociendo la experiencia del equipo de cirujanos australianos, dijeron que sus excelentes resultados pueden no ser reproducidos en otra parte. Y reconocen que la aplicación general de estos descubrimientos falta ser determinada. Sin embargo, si observaron que las guías de tratamiento para diabetes no mencionan la cirugía para nada, aún para pacientes muy obesos. Se hace la invitación para que los médicos reconsideren el papel de la cirugía para tratar diabetes

Artículo en JAMA

JAMA: tiene este niño una infeccion del tracto urinario?

Does This Child Have a Urinary Tract Infection? Nader Shaikh, MD, MPH; Natalia E. Morone, MD, MSc; John Lopez, MD; Jennifer Chianese, MD, MSc; Shilpa Sangvai, MD, MPH; Frank D’Amico, PhD; Alejandro Hoberman, MD; Ellen R. Wald, MD
JAMA. 2007;298(24):2895-2904.

Context  Urinary tract infection (UTI) is a frequently occurring pediatric illness that, if left untreated, can lead to permanent renal injury. Accordingly, accurate diagnosis of UTI is important.

Objective  To review the diagnostic accuracy of symptoms and signs for the diagnosis of UTI in infants and children.

Data Sources  A search of MEDLINE and EMBASE databases was conducted for articles published between 1966 and October 2007, as well as a manual review of bibliographies of all articles meeting inclusion criteria, 1 previously published systematic review, 3 clinical skills textbooks, and 2 experts in the field, yielding 6988 potentially relevant articles.

Study Selection  Studies were included if they contained data on signs or symptoms of UTI in children through age 18 years. Of 337 articles examined, 12 met all inclusion criteria.

Data Extraction  Two evaluators independently reviewed, rated, and abstracted data from each article.

Data Synthesis  In infants with fever, history of a previous UTI (likelihood ratio [LR] range, 2.3-2.9), temperature higher than 40°C (LR range, 3.2-3.3), and suprapubic tenderness (LR, 4.4; 95% confidence interval [CI], 1.6-12.4) were the findings most useful for identifying those with a UTI. Among male infants, lack of circumcision increased the likelihood of a UTI (summary LR, 2.8; 95% CI, 1.9-4.3); and the presence of circumcision was the only finding with an LR of less than 0.5 (summary LR, 0.33; 95% CI, 0.18-0.63). Combinations of findings were more useful than individual findings in identifying infants with a UTI (for temperature >39°C for >48 hours without another potential source for fever on examination, the LR for all findings present was 4.0; 95% CI, 1.2-13.0; and for temperature <39°C with another source for fever, the LR was 0.37; 95% CI, 0.16-0.85). In verbal children, abdominal pain (LR, 6.3; 95% CI, 2.5-16.0), back pain (LR, 3.6; 95% CI, 2.1-6.1), dysuria, frequency, or both (LR range, 2.2-2.8), and new-onset urinary incontinence (LR, 4.6; 95% CI, 2.8-7.6) increased the likelihood of a UTI.

Conclusions  Although individual signs and symptoms were helpful in the diagnosis of a UTI, they were not sufficiently accurate to definitively diagnose UTIs. Combination of findings can identify infants with a low likelihood of a UTI.

Author Affiliations: Departments of Pediatrics (Drs Shaikh, Lopez, Chianese, and Hoberman) and Internal Medicine (Dr Morone), University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania; Department of Pediatrics, Ohio State University School of Medicine, Columbus (Dr Sangvai); Department of Mathematics, Duquesne University, Pittsburgh, Pennsylvania (Dr D’Amico); and Department of Pediatrics, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison (Dr Wald).

Glitazonas en el JAMA

El diario El Mundo recoge la nota de prensa de un estudio de casos y controles anidado, publicado en el JAMA, que asocia el uso de las tiazolidinedionas, con un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca, infarto y muerte en ancianos.
Según explican los autores este es un grupo poco representado en los ensayos clínicos a pesar de tener la mayor prevalencia de la enfermedad
Lorraine L. Lipscombe y cols, realizaron un seguimiento, durante una media de 3,8 años, a 12.491 pacientes diabéticos mayores de 65 años, de la región de Ontario que estuvieran recibiendo tratamiento oral.

Los datos fueron tomados de los registros de hospitales y centros sanitarios de la zona. Los investigadores comprobaron que, durante el tiempo del estudio, un 7,9% de los participantes necesitó asistencia médica por una insuficiencia cardiaca, otro 7,9% lo hizo a causa de un infarto y un 19% falleció.

El tratamiento actual con monoterapia de TZD se asocio en forma significativa a un aumento del riesgo de ICC (78 casos; adjusted rate ratio [RR], 1,60; IC 95%, 1,21-2,10; P < 0,001), IAM (65 casos; RR, 1,40; IC 95%, 1,05-1,86; P = =,02), y muerte (102 casos; RR, 1,29; IC 95%, 1,02-1,62; P = 0,03) comparado con otros agentes antidiabeticos orales (3478 casos de ICC, 3695 casos de IAM, y 5529 muertes). El aumento del riesgo parece estar limitado a la rosiglitazona.

Aunque señalan que debido al pequeño numero de personas que toman pioglitazona como monoterapia, el estudio podría no haber detectado efectos adversos asociados a esta.
“Nuestro trabajo proporciona evidencias más convincentes de que la rosiglitazona se asocia con un aumento en el riesgo de episodios cardiacos y muertes entre las personas mayores con diabetes”, apuntan.
Los autores de esta última investigación reconocen que tampoco su trabajo pondrá punto y final a la polémica ya que tiene algunas limitaciones, como el hecho de que la población estudiada representa a un grupo de pacientes con una diabetes muy avanzada, lo que podría interferir en los resultados finales del trabajo.
Los autores concluyen que son necesarios estudios más a fondo para cuantificar los riesgos y beneficios asociados a esta terapia y explorar si los riesgos asociados a estos fármacos son específicos de la rosiglitazona

La nota del periodico

MÁS RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS Nuevo varapalo para los fármacos de la familia de Avandia – CRISTINA G. LUCIO El Mundo Salud – España 13/12/2007

Esta disponible en


El resumen del trabajo

Lorraine L. Lipscombe; Tara Gomes; Linda E. Levesque; Janet E. Hux; David N. Juurlink; David A. Alter. Thiazolidinediones and Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Diabetes. JAMA 2007;298 2634-2643
esta disponible en

Martín Cañas

Tratamiento de sinusitis

Tratamientos ineficaces contra la sinusitis
5 de diciembre de 2007
Un estudio británico sugiere que los antibióticos y los esteroides nasales no mejoran los síntomas.

Según el nuevo estudio, los antibióticos y los esteroides inhalados no son más eficaces que el placebo, especialmente para los casos de sinusitis aguda.

Según el doctor norteamericano Reginald F. Baugh, del A&M Health Science Center College de Texas, en la mayoría de casos, lo mejor es no tratar.

Más información: Journal of the American Medical Association 2007;298:2487-2496

Modelos predictivos para fracturas

Científicos norteamericanos han elaborado un modelo predictivo para calcular el riesgo de dicha fractura en mujeres posmenopáusicas. Un artículo publicado en el último número de “JAMA” muestra un modelo clínico que incluye 11 factores y que ayudará a predecir el riesgo a 5 años de fractura de cadera en mujeres posmenopáusicas.

Los autores, de la Universidad de California, Davis School of Medicine (Estados Unidos) evaluaron los factores de riesgo clínicos para crear este modelo predictivo. Para ello analizaron datos de más de 93.000 mujeres que habían participado en el estudio Women’s Health Initiative.

Los factores identificados se validaron con datos de 68.000 participantes de aquel estudio y, posteriormente, el modelo también se probó en un subgrupo de 10.750 mujeres que habían sido sometidas a absorciometría por rayos X de energía dual para evaluar su densidad mineral ósea.

Durante el seguimiento de más de 7 años se registraron 1.132 fracturas entre las mujeres participantes en el estudio.

Los 11 factores predictivos identificados son: la edad, el estado de salud autovalorado por las participantes, el peso, la estatura, la etnia, la actividad física, la historia de fracturas a partir de lo 54 años, la historia familiar de fracturas, el tabaquismo, el uso de corticoides y la diabetes tratada.

Según los autores, se necesitan más estudios para definir las implicaciones clínicas de este algoritmo y para confirmar los beneficios terapéuticos que pueden tener las mujeres con mayor riesgo de fractura.
Añaden que conocer el riesgo a 5 años permitirá a las pacientes y a sus médicos tomar decisiones informadas para modificar estilos de vida o someterse a intervenciones médicas.


Fuente: Lista MEDFAM-APS

Herramientas: Modelo predictivo para fracturas (ref. Julio Bonis Sanz en MEDFAM-APS)

JAMA. The Journal of the American Medical Association. Vol. 298. Núm. 20


Mackey DC, Lui LY, Cawthon PM, Bauer DC, Nevitt MC, Cauley JA, for the Study of Osteoporotic Fractures (SOF) and Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS) Research GroupsHigh-Trauma Fractures and Low Bone Mineral Density in Older Women and Men. Págs. 2381-2388 R TC (s) PDF (s) 

Robbins J, Aragaki AK, Kooperberg C, Watts N, Wactawski-Wende J, Jackson RD et alFactors Associated With 5-Year Risk of Hip Fracture in Postmenopausal Women. Págs. 2389-2398 R TC (s) PDF (s) 


Khosla SHigh-Trauma Fractures and Bone Mineral Density. Págs. 2418-2419 TC (s) PDF (s) 


Brayne C, Fox C, Boustan MDementia Screening in Primary Care: Is It Time?. Págs. 2409-2411 TC (s) PDF (s) 

Jaffe HW, Valdiserri RO, De Cock KMThe Reemerging HIV/AIDS Epidemic in Men Who Have Sex With Men. Págs. 2412-2414 TC (s) PDF (s) 

Páginas para los pacientes

Zeller JL, Lynm C, Glass RSHip Fractures. Págs. 2442 TC PDF 

El sobrepreso disminuye la mortalidad: l@s gordit@s festejan

Hace alrededor de dos años, un equipo de científicos estatales informó que las personas con sobrepeso tienen una tasa de mortalidad más baja que las personas con peso normal, bajo peso u obesas. Ahora, después de seguir investigando, el mismo equipo identificó las enfermedades que más influyen en la mortalidad según el peso corporal.

En esta primera asociación entre las causas de muerte y cada categoría de peso, los investigadores afirman que las personas con sobrepeso registran una tasa más baja de mortalidad porque son mucho menos propensas a morir de una gran cantidad de enfermedades, como el Alzheimer y el Parkinson, las infecciones y enfermedades pulmonares. Y ese bajo nivel de riesgo no desaparece con uno mayor de morir por otras condiciones, como el cáncer, la diabetes o las enfermedades cardíacas.

Por eso, según publica el equipo de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades de Estados Unidos y el Instituto Nacional de Oncología, hubo alrededor de 100.000 muertes menos de personas con sobrepeso en 2004, el último año con datos disponibles, de las esperadas si esas personas tuvieran peso normal. El estudio se publicó ayer en el Journal of the American Medical Association .

Los investigadores confirmaron también que los obesos y las personas con peso por debajo de lo normal tienen tasas más altas de mortalidad que las personas con peso normal. Pero, al buscar una explicación, hallaron que los motivos diferían según las distintas categorías de peso.

Expertos que estudiaron la relación entre el peso y la salud opinaron que, a la luz de estos hallazgos, habría que reconsiderar la definición de peso saludable. “Si utilizamos el criterio de mortalidad, el término «sobrepeso» es inadecuado”, indicó Daniel McGee, profesor de estadística de la Universidad Estatal de Florida. Según la doctora Elizabeth Barrett-Connor, profesora de medicina familiar y preventiva de la Universidad de California, en San Diego, un índice de masa corporal de entre 25 y 30 puntos, que corresponde al sobrepeso, “sería óptimo”.

Otros especialistas sostuvieron que existen muchos motivos para cuestionar estos resultados. “La salud va más allá de las tasas de mortalidad”, sentenció la doctora JoAnn Manson, jefa de medicina preventiva en el Hospital de Brigham y las Mujeres, en Boston.

Manson agregó que otros estudios, incluidos los de Harvard, hallaron que la obesidad o el sobrepeso aumentaban el riesgo de desarrollar una gran cantidad de enfermedades, como la diabetes, los problemas cardíacos y varios tipos de cáncer. Y destacó que los kilos de más dificultan la movilidad y alteran la calidad de vida.

“Esta es la situación en cuanto a las consecuencias para la salud -dijo Manson-. Y es lo que la población debe atender.”

Categorías de peso

Los investigadores suelen dividir el peso corporal en cuatro categorías -normal, bajo, sobrepeso y obesidad-, según el índice de masa corporal, que es una medida de la grasa corporal según la altura y el peso. Por ejemplo, una mujer que mide 1,65 metros sería considerada con peso normal si pesara 59 kilos; con bajo peso, si pesara 48,5 kilos; con sobrepeso, 68 kilos, y obesa, si superara los 82 kilos.

En este estudio, los investigadores compararon a todas las personas con aquellas que tenían peso normal.

El equipo, dirigido por Katherine Flegal, de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades, aseguró que se habían encontrado con una realidad sorpresivamente compleja. El aumento de la tasa de mortalidad en los obesos, como podría esperarse, se debía casi en su totalidad a una mayor tasa de mortalidad por cardiopatías.

En cambio, las personas con obesidad no tenían un mayor riesgo de morir por cáncer. Pero sí eran levemente más propensas que las personas con peso normal a morir por una gran cantidad de tumores que suelen asociarse con el peso excesivo, como el cáncer de colon, mama, esófago, útero, ovario, riñón y páncreas. Aun así, tenían un riesgo más bajo de morir por otros tipos de cáncer, incluido el de pulmón. Al final, el aumento y el descenso del riesgo se equilibraban.

La diabetes, en tanto, apareció en las tasas de mortalidad sólo cuando los investigadores la agruparon con la enfermedad renal en una misma categoría. La diabetes, explican, puede causar enfermedad renal. Pero, según destacan los científicos, la cantidad de muertes por diabetes sería muy baja, porque muchos diabéticos mueren de enfermedad cardíaca y, a menudo, la causa de muerte se registra como infarto.

El estudio comenzó hace varios años cuando los investigadores utilizaron datos nacionales para analizar los distintos tipos de riesgos de muerte según el peso corporal. El equipo concluyó que la población con sobrepeso tenía menos riesgo de morir que las personas con peso normal, mientras que las personas con bajo peso u obesidad tenían más riesgo.

Esto llevó al equipo a preguntarse: si ser flaco o gordo afecta la expectativa de vida de una persona, ¿de qué enfermedades estarían protegidos y ante cuáles estarían más en riesgo?

La investigación incluyó el análisis de datos de tres encuestas nacionales sobre salud y nutrición del Centro Nacional de Estadísticas de la Salud a una cohorte representativa de la sociedad estadounidense que se pesa, se mide y se controla hasta que muere. La causa de muerte se determinó según el certificado de defunción.

El equipo advierte que aún no se puede hablar de una relación causa-efecto. “Si se siente bien, hace ejercicio y su médico está conforme con los resultados de sus análisis, no estoy tan seguro de que tenga que modificar su peso con urgencia”, opinó el doctor Mitchell Gail, uno de los autores del estudio.

Por Gina Kolata
De The New York Times

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