Situación del Ebola en España

A la vista de la situación generada por la aparición de un caso de Ébola en España, Juan Gérvas ha decidido adelantar su colaboración habitual a fin de responder, desde un punto sanitario, científico e, incluso, político a las preguntas que están en la calle. 

1. ¿Es “nuevo” el virus del Ébola? No.

El virus del Ébola no es “nuevo”, sino “viejo” compañero del sufrimiento, el dolor y la muerte en África. Su nombre viene del río Ébola, en la República Democrática del Congo (antiguo Zaire) donde se identificó. El primer brote documentado ocurrió en 1976.

2. ¿Ha traspasado el virus del Ébola las “barreras entre especies”? Sí.

El virus del Ébola es huésped habitual en varios murciélagos de las selvas tropicales. Desde este “reservorio” el virus puede contagiar a monos y otros simios, antílopes, puercoespines y otros animales, y contagiar al ser humano a través de la manipulación de vísceras, sangre y restos de los animales enfermos. El contagio entre humanos se da por el contacto íntimo con sangre, heces, material de vómitos, orina, leche materna y otros fluidos, especialmente si hay lesiones de la propia piel. A través del semen se puede contagiar el virus del Ébola hasta dos meses después del inicio de la enfermedad. En general, el virus del Ébola es poco contagioso y no se ha encontrado íntegro en el sudor pero puede persistir unas horas en superficies contaminadas con fluidos. El virus del Ébola se elimina con limpieza meticulosa e higiene y antisepsia habitual. El contagio se evita con medidas apropiadas para tomar contacto seguro con los enfermos.

3. ¿Cuáles son los síntomas de la infección por el virus del Ébola? Los del “trancazo”.

El virus del Ébola produce un brusco “trancazo” típico, dolor de huesos y articulaciones, con decaimiento y con fiebre y dolor de garganta, que se sigue después de vómitos, diarrea, tos, erupciones cutáneas, hemorragias internas, afectación de hígado y riñones, deshidratación y muerte (en algunos casos). Los síntomas se producen entre 2 y 21 días después del contagio.

4. ¿Es alta la mortalidad por el virus del Ébola? Sí.

Desconocemos cómo se comportará el virus del Ébola en regiones no africanas ni tropicales.

La mortalidad depende del brote, de la persona y del virus. Contribuyen a la mortalidad en África las carencias sanitarias y nutricionales (a la pobreza y al hambre). La mortalidad va del 50 al 90%. Por ahora, no hay vacuna ni tratamiento específico para el virus del Ébola, sólo mantenimiento vital del paciente. Hay variedades del virus del Ébola en Filipinas y en China, que contagian a cerdos y monos y pasan a humanos sin daños. En todo caso, el virus del Ébola africano mata “poco” en conjunto, por su baja contagiosidad, y la mortalidad general en África sigue siendo básicamente por diarreas, desnutrición y otros problemas de carencias, por pobreza (y corrupción política y empresarial). Desconocemos cómo se comportará el virus del Ébola en regiones no africanas ni tropicales.

5. ¿Hay otros virus parecidos al Ébola? Sí.

En 1967 hubo un brote de fiebre vírica hemorrágica muy parecido a los posteriores brotes del Ébola. Fue a partir de unos monos infectados traídos a Europa (en Marburgo, Alemania). Posteriormente ha habido brotes de fiebre hemorrágica de Marburgo en varios países africanos (Sudáfrica, Kenia y otros, especialmente grave el de Angola).

6. ¿Sirve la ayuda al desarrollo de África para combatir el virus del Ébola? Sí.

Las ayudas de caridad son sólo paliativas. El virus del Ébola produce gran mortalidad, pero es poco contagioso y para su control se precisa de un sistema sanitario que funcione en el seno de una sociedad capaz de dar respuesta a las emergencias. Todo ello falta en África después de siglos de expolio por las “potencias occidentales”. Es hora de la justicia, no de la caridad.

7. El problema del Ébola ¿es mundial o local? Mundial.

La infecciones saltan entre especies y saltan entre países. Es “poner puertas al campo” el intentar “blindar un país”. Lo que afecta a África afecta a Europa, y al mundo. El virus del Ébola ha sido desde el principio un problema mundial, por el daño en África y por su expansión. En este mundo global, más que nunca, “nada no es ajeno”.

La decisión de traer a los enfermos fue política, sin fundamento sanitario alguno

8. ¿Cuál es la “causa de la causa” del Ébola en España? Una decisión política.

Es digno de elogio el sentimiento de solidaridad con quienes sufren, y de ahí la necesidad de justicia en África, no el traer a los españoles infectados de Ébola en África. La decisión de traer a los enfermos fue política, sin fundamento sanitario alguno (se podría, incluso, haber llevado a África el material y el personal necesario de forma que se ofreciese atención de calidad a españoles y naturales del país). Cabe preguntarse por el fundamento político de la decisión, incluso por el cálculo electoral y rentabilidad en votos, y precisamos explicaciones acerca de la “causa de la causa” (la decisión política).

9. En Madrid, ¿se desmanteló el hospital de infecciosos y la Dirección General de Salud Pública y se debilitó el sistema público de salud? Sí.

Las enfermedades infecciosas son “compañeras” del ser humano, y lo serán por siempre. De hecho, evolucionan y “se adaptan” a las vacunas, los antibióticos y la higiene. Es arrogante e ignorante desmantelar el único hospital de infecciosos de Madrid, y eliminar la Dirección General de Salud Pública (que se encarga de cuestiones que afectan a las poblaciones, como epidemias de enfermedades infecciosas). Atenta la ética y ciencia el debilitar el sistema público de salud, guiado por los intereses de empresas privadas. Estas decisiones son del gobierno de la Comunidad de Madrid, con Esperanza Aguirre e Ignacio González de presidentes. La “causa” del Ébola es el virus, la “causa de la causa” la decisión política de traerlo a Madrid, y la “causa intermedia”, el desmantelamiento de los servicios sanitarios públicos.

10. ¿La cultura de la seguridad impide los errores humanos? No.

Culpar a los profesionales que yerran es expresión de una pésima cultura de la seguridad

Hay toda una cultura de la seguridad en el sistema sanitario que promueve prácticas que evitan o minimizan los daños a pacientes y profesionales. Por ejemplo, para atender a los pacientes con Ébola se precisan hasta dos semanas de formación específica en lo que respecta al contagio y cómo evitarlo. Se requiere también tiempo, pues ponerse el traje de protección puede llevar diez minutos, y veinte el quitárselo. La cultura de la seguridad es de la organización, del conjunto, y es la única forma de evitar o minimizar errores. El error humano que lleva al contagio es el evento final de una cadena de sucesivos errores y de relajación de las normas. Culpar a los profesionales que yerran es expresión de una pésima cultura de la seguridad. En el caso del Ébola en Madrid hubo una verdadera “incultura” de seguridad cuyo última expresión son las declaraciones de la Ministra de Sanidad (Ana Mato) prometiendo seguridad a tontas y locas, sin fundamento científico ni análisis de la cadena de errores, y que termina en el Presidente del Gobierno (Mariano Rajoy) sin explicar la “causa de la causa” (la decisión política). Por comparar, ¿se puede uno imaginar lo que sería la reacción de Ana Mato y Mariano Rajoy si el Ébola hubiera llegado por un negro del Gabón que hubiera saltado la valla de Melilla? Conviene recordar que la Secretaria General del Ministerio de Sanidad, Pilar Fargas, adujo como una de las cinco razones para no temer el Ébola en España “Sin riesgo en la frontera con Ceuta y Melilla” (pensó en el norte de África sin darse cuenta de que su política ha hecho bueno el mal dicho de que “África empieza en los Pirineos”).

11. ¿Tiene España experiencia en crisis de salud pública? Sí.

En España hay una larga historia contemporánea de crisis de salud pública (aceite tóxico-de colza, pandemia de gripe A, “vacas locas”, asma por polvo de soja en Barcelona, el Prestige y la descontaminación de las playas, neumonías por legionela, salmonelosis por pollos precocinados, ola de calor del verano de 2003, etc). En España ha habido crisis bien y mal gestionadas. Entre las mal gestionadas, la de la pandemia de gripe A. Entre las bien gestionadas, la de samonelosis por pollos precocinados. En una crisis de salud pública hay 1/ alarma, por algún hecho, 2/ emergencia, pues exige tomar medidas extraordinarias de inmediato, 3/ percepción del riesgo de afectación colectiva y 4/ incertidumbre en el manejo del riesgo individual.

Lamentablemente, son erróneos los pasos iniciales en la crisis del Ébola, y puede tener enormes costes para España. No es sólo el daño a las personas enfermas y a sus familiares y amigos, sino la afectación de toda la sociedad, incluso de sectores vitales para España, como el turismo.

12. Ante el virus del Ébola ¿se puede y debe ser prudente y tener calma? Sí.

En la gestión de las crisis en España los errores y daños proceden especialmente de la escasa relevancia concedida a la salud pública

Es absurdo pensar que “toda fiebre es Ébola hasta que se demuestre lo contrario”. Lo más frecuente es que la fiebre se deba a infecciones respiratorias altas, habituales en el invierno, y que se previenen con higiene de manos y buenos alimentos (la vacuna de la gripe es inútil, los antibióticos en general también). Con sentido común, se puede hacer vida normal y afrontar los catarros y trancazos invernales como siempre. Sólo si hubiera duda razonable de contagio de Ébola por algún mecanismo lógico sería prudente el consultar con el médico de cabecera. Por otra parte, conviene evitar creer en bulos, noticias y rumores esotéricos que carecen de lógica y no se deben transmitir. Los hechos son simples y no hace falta dar pábulo a versiones sin sentido. Además, la percepción de la aceptabilidad y la gestión de los riesgos son construcciones sociales y por ello todos somos importantes (individuos, comunidades, sanitarios, especialistas en salud pública, periodistas y políticos), sin olvidar el papel de los grupos de interés (a veces de presión pues “a río revuelto, ganancia de pescadores”). En la gestión de las crisis en España los errores y daños proceden especialmente de la escasa relevancia concedida a la salud pública y de la excesiva dependencia de los aparatos políticos de los partidos (muy corruptos y fácilmente corrompibles).

13. ¿Hay que pedir responsabilidades por el Ébola en España? Sí.

Con tranquilidad, sin agitación, sin miedo ni pánico, con serenidad, hay que pedir responsabilidades. Hay que exigir el análisis de la cadena de errores que llevó al contagio y un informe sobre cómo evitar su repetición. Hay que pedir dimisiones, y en su caso llevar al juzgado a los responsables de los delitos. Conviene la constitución de un grupo de gestión de la crisis, con no-expertos, con profesionales sanitarios clínicos, de ética, de comunicación, de sociología y antropología, y con legos. Por otra parte, hay que exigir una regeneración política, pues conviene recordar que los problemas de España siguen siendo el desempleo, la pobreza, la corrupción con impunidad, el descrédito de las instituciones, la negación de atención a grupos e individuos, el deterioro del sistema educativo, la debilidad de la ayuda a familias y a la dependencia y otros que nos hacen débiles frente al virus del Ébola.

FUENTES PRINCIPALES

– Recursos de interés y noticias actualizadas sobre virus Ebola en web de información epidemiológica (Netvibes)
http://ow.ly/Cq4AU

-La colección de artículos del New England Journal of Medicine, de acceso gratuito
http://www.nejm.org/page/ebola-outbreak

-El material del Center for Disease Control, de acceso gratuito
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/ http://www.cdc.gov/vhf/ebola/spanish/preguntas.html

-7 Agosto. Traer a Pajares, decisión “política” ¿Alguien puede garantizar al cien por cien que el virus no se va a escapar?.
http://buenoparalasalud.com/daniel-bernabeu-medico-radiologo-de-la-paz-y-presidente-de-la-asociacion-de-medicos-y-titulados-superiores-de-madrid/#sthash.NH8zpqtm.dpuf

-Ébola. El error cero no existe; ¿nos arriesgamos? tranquiliza Ana Mato ¿sentimos un subidón de confianza y seguridad?
http://repunomada.blogspot.com.es/2014/08/dilemas-en-torno-al-ebola-y-la.html

-Guía básica del Ébola. OMS, en español y sensata.
http://www.ideal.es/sociedad/salud/201408/04/guia-basica-ebola-20140804171302-rc.html

-De risa, si no fuera para llorar. 5 razones para no temer al Ébola en España. Pilar Farjas, Ministerio de Sanidad.
http://www.abc.es/sociedad/20140820/abci-espana-riesgo-ebola-201408192234.html

-La crisis del Ébola debe ser tratada como crisis mundial, no local. Asociación Médica Mundial.
http://www.wma.net/en/40news/20archives/2014/2014_23/index.html

-La Comunidad de Madrid eliminó la Dirección General de Salud Pública en 2008, sin explicaciones ni consideraciones, bajo Esperanza Aguirre y el PP.
http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/04/09/88689

-Ébola. La idolatría de los protocolos, la cultura de la seguridad y el error “humano”. No culpemos a las víctima.
http://vicentebaos.blogspot.com.es/

-Carta de un médico español experto en ébola desde Sierra Leona.
http://www.huffingtonpost.es/jota-echevarraa/carta-de-un-medico_b_5950690.html

Usted está enfermo: padece una vida normal

 

 

Publicado en Boletin de Fármacos.
Anna Flotats
Público.es. 26 de marzo de 2014.
http://www.publico.es/510165/usted-esta-enfermo-padece-una-vida-normal

 

El año que viene la Real Academia de la Lengua Española (RAE) incluirá en su diccionario la palabra medicalización: dotar algo de carácter médico. A primera vista, no tiene nada de malo. “El peligro llega cuando medicalizamos los problemas de la vida cotidiana, como la tristeza, la soledad, el desamor, la resaca o la época de exámenes”. Así ejemplifica Ana Sánchez, responsable del departamento de alimentación y salud de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), los “abusos” de profesionales y empresas en la ciencia médica y la atención sanitaria.

 

¿Es necesario medicarse?, ¿conocemos los riesgos de los medicamentos que vamos a tomar?, ¿qué pasa si no los tomamos?, ¿cuál es el precio real del fármaco?, ¿qué alternativas tenemos? Esas son las preguntas que la OCU recomienda que se hagan los consumidores antes de medicarse para “fomentar la autonomía del paciente”, señala González.

 

Entre 2000 y 2007, el consumo de antiinflamatorios aumentó un 27%, el de antiulcerantes un 310%, el de sedantes, un 57% y un 442% el de pastillas para el colesterol, según datos de la OCU. “Cuando se medicaliza la vida, aumentan las muertes. La medicina, en exceso, mata”, afirma Juan Gérvas, médico perteneciente al equipo CESCA (http://equipocesca.org/equipo_cesca/), asociación sin ánimo de lucro de investigación en atención primaria. De hecho, en Estados Unidos, la tercera causa de muerte es la actividad médica, según la revista Journal of the American Medical Association y en la Unión Europea mueren cada año 179.000 personas debido a los efectos de los medicamentos, según la revista Lancet. “A los que habría que añadir 25.000 fallecidos anuales por la resistencia bacteriana, según datos del European Centre for Desease Control”, explica Gérvas a Público.

 

Carlos Ponte: “Cuánto más ricos somos, más enfermos nos sentimos. Y estar enfermo es un negocio”
Los agentes de la medicalización no son sólo los médicos y la industria farmacéutica,”que promueve enfermedades, manipula los problemas de salud y genera importantes daños mediante prácticas que llevan a engañar a los profesionales y al público”, dice la OCU, sino también la propia ciudadanía. Es decir, las personas sanas empiezan a comportarse como enfermas. Y no es de extrañar, teniendo en cuenta que la promoción de los medicamentos ya no se basa en informar sino en vender, y que, como dice el doctor Gérvas, los supermercados empiezan a parecer farmacias “con carteles que anuncian calcio, fibra y omega”.

 

Según Carlos Ponte, fundador del movimiento Nogracias (http://www.nogracias.eu/) en España y a nivel internacional, el 95% de los anuncios publicitarios sobre medicamentos carece de base científica. Este médico internista y jefe de servicio de cuidados intensivos coincide con el diagnóstico de Gérvas: “Cuántos más recursos tenemos, más enfermos nos sentimos. Y estar enfermo es un negocio”.

 

Precisamente para denunciar la prescripción “innecesaria” de los fármacos y la creación de enfermedades “inexistentes” para promover el uso de los medicamentos, la OCU ha puesto en marcha la campaña Que no medicalicen tu vida, con la que se pretende evitar la “prevención excesiva”, las pruebas médicas “innecesarias” y, al mismo tiempo, fomentar la prescripción efectiva de los medicamentos y la transparencia en las relaciones entre la industria farmacéutica y los demás actores implicados en el uso de los medicamentos, explicó este martes la portavoz de la organización, Iliana Izverniceanu.

 

Juan Gérvas: “Hay que ‘desinvertir’ en todo aquello que no añada salud, aunque lo pida la clase media-alta”. Gérvas insiste en la necesidad de “desinvertir” en todo aquello que no añada salud, “aunque lo pida la clase media-alta”, para lograr la equidad en la atención sanitaria. Por ejemplo, considera que se derrocha dinero en pre-operatorios y en determinadas pruebas diagnósticas, como las citologías de cuello de útero. “En España se hacen diez millones de citologías de cuello de útero al año, pero una de cada cinco mujeres diagnosticadas con cáncer de útero no se la había hecho. Eso quiere decir que estamos desviando recursos que ciertas personas necesitan a otras que no los necesitan”, asevera el también profesor visitante del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad.

 

Esta equidad debe ser, precisamente, la base de la atención médica y el gasto farmacéutico porque “el acceso universal a la salud es un derecho”, subraya Ponte. Una equidad que conecta, según Gérvas, con el fundamento filosófico de la sanidad: la solidaridad. “La medicalización nos lleva a una prevención sin límites que rompe la equidad y la solidaridad porque con nuestros impuestos debemos pagar operaciones realmente necesarias, no un escáner porque me duele la cabeza “, plantea. “Lo que vale un TAC no es lo que nos gastamos en un TAC sino lo que usted deja de hacer para gastarnos dinero en un TAC”, concluye.

 

Este aumento de los costes lleva a situaciones prácticamente irreversibles. Por ejemplo, “un antivirus de acción directa contra la Hepatatis C cuesta 1.000 dólares diarios en un tratamiento de tres semanas”, explica a Público el doctor Ponte. Para lograr la equidad en el acceso a la salud son necesarios, según Gérvas, “gestores profesionales que no estén designados por partidos políticos”. Ponte insiste también en la necesidad de romper la creencia de que “todo se cura con pastillas” y recuerda, sin quitar méritos a las bondades de los medicamentos, que “lo que ha hecho aumentar la longevidad no han sido los fármacos, sino la mejora de las condiciones de vida”.

 

Paradojas y complejidad entre el primer nivel y la atencion especializada

En los países con médicos generales/de familia con función de filtro (gatekeepers o «porteros») para la atención primaria, la derivación del paciente desde primaria a especializadaabre las puertas para el paso del primero al segundo nivel asistencial. La función de filtro pretende adecuar la intensidad

de la atención a la gravedad y/o rareza de la enfermedad.

Así, a través del filtro, los recursos tecnológicos se reservan para quienes probablemente los necesitan, y se evita su uso innecesario por quienes no los necesitan (se evitanel despilfarro económico y el daño a la salud que provoca eluso indebido de los recursos: prevención cuaternaria). Elobjetivo es prestar servicios de máxima calidad, mínima cantidad, con tecnología apropiada, tan cerca del domicilio del paciente como sea posible4.El aspecto clave es determinardónde se atienden mejor los problemas de los pacientes, y cuándo se necesita el concurso del especialista.

En este texto repasamos algunas paradojas, frecuentemente ignoradas, que complican la respuesta a las dos cuestiones clave señaladas. Cada paradoja se considera aisladamente, aunque todas ellas se relacionan entre sí. Para aumentar su componente docente se enuncian en su «extremo».

Autor: Juan Gérvas.

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Juan Gérvas, spanish general practitioner (Photo credit: Wikipedia)

Aborto en atención primaria

Juan Gérvas, spanish general practitioner (Photo credit: Wikipedia)

Publico este texto ya difundido por Juan Gérvas. Creo que se ha omitido hacer enfasis en las complicaciones de ésta práctica cuándo se encuentra fuera de toda supervisión médica. Y desde ya, mi más profundo desacuerdo habida cuenta que hay un tercero, que por el sólo echo de no haber siquiera llorado, parece que no le cabe el rótulo de humano.

Juan Gérvas,

médico general, Equipo CESCA, Madrid

jgervasc@meditex.es   http://www.equipocesca.org

[Para citar: Gérvas J. Aborto voluntario, legal, financiado públicamente y en casa.

Mujeres y Salud; 2010 [en prensa].

En los países de la Europa del Este, como Bulgaria, Rumanía, la URRSS y otros, el método de control de la natalidad fue el aborto voluntario durante la época soviética. Por supuesto, aborto quirúrgico y por ginecólogos. En la actualidad se ha producido un giro lógico hacia la prevención de los abortos indeseados con el uso de métodos de barreras (preservativos, básicamente) y/o métodos químicos (la píldora anticonceptiva mensual, la píldora “del día siguiente” y otras formas de presentación), pero el aborto quirúrgico ginecológico sigue siendo frecuentísimo.

En Brasil no está legalizado el aborto voluntario, excepto en algunos supuestos extremos como anencefalia del feto, o embarazo por incesto, por ejemplo. Se intenta pasar de esta legislación “de supuestos” a una más tolerante, “de plazos”, pero hay una gran resistencia profesional y social pese al coste en vidas de

mujeres que intentan abortar en condiciones terribles (agravadas por la pobreza y la incultura).

En Uruguay tampoco está legalizado el aborto voluntario pero se tolera socialmente que los médicos aconsejen sobre los métodos abortivos idóneos en cada caso. Como los medicamentos precisos para el aborto son baratos y muy comunes, Uruguay ha logrado hacer desaparecer la mortalidad por abortos

clandestinos en condiciones quirúrgicas deplorables. Las mujeres adquieren los medicamentos en una especie de “mercado negro” tolerado y en su aplicación siguen las instrucciones de los médicos.

En España el aborto voluntario lleva décadas legalizado según “supuestos”, y sólo en 2010 se ha pasado a una ley “de plazos” (según semanas de embarazo). Pero en la imagen popular, y en la práctica, el aborto voluntario sigue siendo quirúrgico y ginecológico. Es un poco absurdo, tanto desde el punto de vista científico como desde el lado humano pues la tecnología ha logrado transformar el aborto quirúrgico ginecológico en la excepción.

La decisión de abortar es generalmente costosa y no hay mujer que no se conmueva hasta las entrañas cuando se enfrenta al embarazo inconveniente e “imposible”. Lo demuestra bien el recuerdo imborrable que deja cada aborto voluntario, que toda mujer puede relatar con pelos y señales. Abortar es traumático

1 Este texto se encuentra bajo licencia Creative Commons by-nc-sa 3.0, por lo tanto se puede distribuir y reelaborar libremente a condición de citar al autor, no utilizarlo para fines comerciales y mantener el producto subsiguiente bajo este mismo tipo de licencia (licencia completa).en todos los sentidos y convendría que al trauma en sí no se añadiera una tecnología tan agresiva como la del quirófano.

n Portugal el aborto voluntario fue legal según “supuestos” desde 1982 (en casos

de embarazo tras violación, grave malformación fetal o amenaza para la vida de la

mujer). En 1998 se perdió un referéndum para cambiar a una ley “de plazos”. El

mismo referéndum se ganó en 2007, y desde entonces el aborto voluntario es legal

y está financiado públicamente hasta la 10ª semana del embarazo. Con ello se

acabó el viajar a España, especialmente  a Badajoz (a destacar la labor de la

Clínica Los Arcos). En Portugal hay centros de salud en los que los médicos

generales ofrecen atención especializada para el aborto voluntario con

medicamentos, de forma que evitan el aborto quirúrgico ginecológico (que queda

reservado a lo excepcional, en torno al 2% del total de los abortos voluntarios). En

este sentido Portugal va por delante de España.

Para el aborto en casa, en las primeras nueve semanas, apenas se necesita una

historia clínica bien hecha y una exploración médica mínima. Puede ser

conveniente la ecografía, pero no es necesaria. Por supuesto, lo medicamentos a

utilizar tienen sus inconvenientes y existen contraindicaciones (por ejemplo,

embarazo con DIU). Pero en general el médico de cabecera puede utilizar

medicamentos baratos y seguros, cómodos de administrar y fáciles de conservar.

Con ello el aborto voluntario pasa a ser una cuestión “doméstica”, algo que

concierne básicamente a la mujer sin más. Se evita el traumatismo de la visita a la

clínica especializada, el quirófano y toda su tecnología agresiva.

Por ejemplo, se logra el aborto en el 95% de los casos (con algo más de sangrado

y dolor que una regla normal) tras tres dosis vaginales de 0,8 mg de misoprostol

(cada 8 o cada 24 horas).

La tasa llega al 98% con 200 mg de mifepristona (RU486) por vía oral, más

misoprostol a las 48 horas (0,4 mg por vía oral, ó 0,8 mg por vía vaginal). Esta es

la pauta en Portugal.

Se provoca el aborto en el 98% de los casos combinando 50 mg de metrotexate

por vía oral más 0,8 mg de misoprostol por vía vaginal.

Por supuesto, en España pasa un poco como en Uruguay, y existe un mercado

negro de medicamentos abortivos, básicamente misoprostol, de forma que no es

raro el atender en urgencias a mujeres con abortos incompletos tras su uso.

Convendría transformar esta realidad e incluir el aborto con medicamentos entre

las prestaciones que ofrece el médico de cabecera.

Paradojas y complejidad entre el primer nivel y la atencion especializada

En los países con médicos generales/de familia con función
de filtro (gatekeepers o «porteros») para la atención primaria,
la derivación del paciente desde primaria a especializada
abre las puertas para el paso del primero al segundo nivel
asistencial1-3. La función de filtro pretende adecuar la intensidad
de la atención a la gravedad y/o rareza de la enfermedad.
Así, a través del filtro, los recursos tecnológicos se
reservan para quienes probablemente los necesitan, y se evita
su uso innecesario por quienes no los necesitan (se evitan
el despilfarro económico y el daño a la salud que provoca el
uso indebido de los recursos: prevención cuaternaria). El
objetivo es prestar servicios de máxima calidad, mínima
cantidad, con tecnología apropiada, tan cerca del domicilio
del paciente como sea posible4.El aspecto clave es determinar
dónde se atienden mejor los problemas de los pacientes,
y cuándo se necesita el concurso del especialista.
En este texto repasamos algunas paradojas, frecuentemente
ignoradas, que complican la respuesta a las dos cuestiones
clave señaladas. Cada paradoja se considera aisladamente,
aunque todas ellas se relacionan entre sí. Para aumentar su
componente docente se enuncian en su «extremo».

Autor: Juan Gérvas.

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Validez de los ensayos clinicos

Juan Gervas: Validez de los Ensayos Clinicos

Evidencias en Pediatria.

La Medicina Basada en Pruebas tiene herramientas varias para ayudar en la decisión médica, pero su más
característico elemento es el ensayo clínico, cuyo diseño se considera como “patrón oro” en la evaluación de
intervenciones terapéuticas.
El ensayo clínico aleatorizado doble enmascarado es el referente en cuanto a calidad científica en el apoyo al
trabajo médico clínico, y en la organización de servicios sanitarios. De hecho, muchos ven el ensayo clínico
doble enmascarado y aleatorizado como un estudio experimental, pese a que no es más que la adaptación
al campo sanitario de un diseño de comienzos del siglo XX del área de la Pedagogía, un diseño de estudio “cuasiexperimental”
1. En la historia hay eximios antecedentes de propuestas de ensayo clínico; el más conocido el del poeta italiano Petrarca2, tan crítico con los médicos como otro poeta posterior, el español Quevedo. Escribió Petrarca a su amigo Boccaccio, en pleno siglo XIV: “si se tomasen a cien personas, o mil, de una misma edad y constitución general, habituadas también a una misma comida, que hubiesen caído todas víctimas de una enfermedad a la vez, y mitad de ellas siguiesen las prescripciones de nuestros médicos contemporáneos, y la otra mitad se guiase por su instinto natural y sentido común, pero sin ningún tipo de doctores, entonces, no tengo ninguna duda de qué grupo mejoraría”. Como se ve, una propuesta sesgada en contra de los médicos, que tuvo poco eco.
Resonancia que también faltó a los estudios del francés Pierre Louis, quien a comienzos del siglo XIX demostró la inutilidad y peligrosidad de la sangría en el tratamiento de la pulmonía (neumonía).
En 1948 se publicó el primer ensayo clínico propiamente dicho, acerca de la eficacia de la estreptomicina en la tuberculosis3,4. Detrás de ese nuevo movimiento había mucho joven inglés crítico, y también un solterón y fumador empedernido, según su auto-necrológica,  Archie Cochrane5. La beneficiosa influencia de sus ideas6 llega a nuestros días como bien demuestran los Centros Cochrane, y la Biblioteca Cochrane, aunque con alguna sombra7. En este trabajo revisaré varias cuestiones en torno a la selección de la muestra en los ensayos clínicos, una cuestión básica en la valoración de los resultados que luego se utilizan en la Medicina Basada en Pruebas.

Malicia sanitaria y prevencion cuaternaria

Malicia sanitaria y prevención cuaternaria

Juan Gérvas

Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)

Existe un conjunto creciente de bien intencionadas actividades sanitarias caracterizadas por su dudosa utilidad para el individuo y la sociedad (y por su indudable beneficio para quienes las promueven y promocionan). Iván Ilich escribió sobre ello desde un punto de vista sociológico (1), y otros, como Bob Evans y Vicente Ortún, se han pronunciado

acerca del mismo asunto desde el punto de vista económico, sobre la “demanda inducida por el proveedor” (2,3). Por ejemplo, a más hospitales, mayor actividad hospitalaria sin que necesariamente se acompañe de mayor salud de la población (3). De hecho, en España,

a más hospitales más atención centrada en la tecnología, no en las necesidades de los pacientes (4).

Desde un punto de vista ético estas propuestas de dudosa utilidad son inaceptables pues, siendo generalmente bien intencionadas, carecen de crédito y de valor, y merecerían

verse como expresión de una cierta “malicia sanitaria” ya que, aunque no haya propiamente engaño ni mentira, llevan a falsas conclusiones a través de medias

verdades, extrapolaciones atrevidas, interpretaciones sesgadas, afirmaciones inciertas, y/o simplificaciones problemáticas.

Semejante fenómeno es frecuente y hay actividades de este estilo en prevención, curación y rehabilitación.

También hay en salud pública, planificación y política sanitaria, y en otros ámbitos referentes a la salud.

Paradigma reciente de este tipo de actividad fue la propuesta e implantación casi universal, preventiva y terapéutica, de la terapia hormonal “substitutiva” en la

menopausia, que siempre tuvo un dudoso y débil fundamento científico y que ha conllevado morbilidad y mortalidad innecesaria (cáncer de mama, embolias pulmonares,

y demás) para cientos de miles de mujeres en el mundo entero (5-8).

Por supuesto, muchos médicos y políticos que abusan de su posición con sus propuestas de dudosa utilidad no son maliciosos sensu stricto, sino ingenuos, ignorantes y/o

imprudentes, llenos de buena intención. Ingenuidad, ignorancia e imprudencia suelen ir juntas con la buena intención, pero no hay nada más atrevido que la ignorancia, tanto para ignorantes negligentes como para ignorantes engañados. Si los médicos reclamamos autonomía y libertad clínica, ni la ingenuidad, ni la ignorancia ni la buena intención deberían eximir de la responsabilidad consecuente (ya dicen que “el infierno está lleno de buenas intenciones”). Y, siendo sinceros, uno no sabe qué es peor, si la malicia, la ingenuidad, la ignorancia, o la imprudencia. Todas ellas pueden llevar a la arrogancia, a

la falta de humildad, al desprecio de la incertidumbre, y al olvido de la duda sistemática (7).

————–
Correspondencia:

Juan Gérvas
Médico general
Canencia de la Sierra
Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid)
Equipo CESCA (Madrid)
Correo electrónico: jgervasc@meditex.es

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© Gaceta Médica de Bilbao 2006

Juan Gervas: Dignidad del trabajo Clinico

La  dignidad del trabajo clinico existe alli donde ejerce un medico cercano, cientifico y humano.

2015, el día a día de un médico de cabecera

Autores: Juan Gervas, J. Simó.

COMENTARIO DE LOS FIRMANTES
De vez en cuando conviene reflexionar. Reflexionar y releer  las cosas que escribimos a comienzos del siglo XXI y
valorar nuestra capacidad de análisis y de predicción. Lo  hacemos en 2020, mediante este relato de un día cualquiera
del final del verano de 2015, de un médico de cabecera  español. Suponemos que si esto se hubiera escrito  en 2005 sonaría a ciencia ficción, pero ahora es la  realidad cotidiana más vulgar, superada en muchas cosas.
El médico del relato tenía 47 años cuando lo escribió,  vocación y formación sobrada, y algún problema  personal. Es un médico de cabecera cualquiera, algo por  encima de la media en cuanto a compromiso profesional, con experiencia suficiente para poder describir su realidad  de 2015, en contraste con sus tiempos iniciales en  2005, cuando consiguió un contrato de interino pocos  años después de acabar la residencia. Este relato ha llegado de forma anónima a nuestras manos, pero hemos hecho las comprobaciones pertinentes y podemos dar fe de la certeza de su contenido. Lo publicamos sin cambio alguno, y sólo nos hemos atrevido a apostillar alguna  cuestión concreta con notas a pie de página, para ayudar
al lector de 2020. Articulo completo en PDF.

Gracias a Armando Nevado L y Fernando Sanchez D. que me acercaron el articulo.

Enfermedad, ciencia y ficcion

Autor: Juan Gervas

REALISMO Y EMPIRISMO
La mayoría de los médicos son realistas: aceptan que el  mundo es real, que existe independientemente de nosotros, y
que los objetos, estructuras y mecanismos de ese mundo son los que estimulan nuestros sentidos. El enfoque realista
impregna el pensamiento médico contemporáneo. Por el contrario, es raro encontrar a médicos empiristas que, sin negar ni afirmar la realidad del mundo, creen que los fenómenos observados son la única fuente de conocimiento.
El realismo se basa en un juicio ontológico y se ocupa de lo que existe, de la verdadera naturaleza de las cosas. El empirismo  se basa en un juicio epistemológico, acerca de lo que pueda conocerse del mundo1.
El realismo lleva a un modelo mecánico, a un concepto biológico de enfermedad: los seres humanos se consideran como
meros organismos biológicos. Se entiende la medicina como una rama más de la biología. Las enfermedades existen por sí mismas; los factores de riesgo y las «preenfermedades», también. Enfermar se concibe como una desviación del diseño de la especie, como una simple alteración biológica. La salud y la enfermedad son conceptos biológicos, y los médicos, antaño sanadores, devienen científicos.
El empirismo encaja con la medicina que cree que «no existen enfermedades sino enfermos». La salud y la enfermedad no son conceptos biológicos sino estados cambiantes mal definidos, con un enorme componente cultural y personal. Por supuesto, admite que hay un fundamento biológico, pero el empirismo entiende la ciencia de la medicina subordinada al arte de la misma. Las enfermedades y «preenfermedades», así como los factores de riesgo, no existen como tales, sino como fenómenos variables y poco definidos, observables en los pacientes como individuos únicos….texto completo en PDF

Gilgamesh

Autor: Juan Gervas
La economía de supervivencia empezó a convertirse en una economía de producción 10.000 años antes de Cristo, casi
simultáneamente en China y en el Oriente Próximo. De la recolección se pasó lentamente a la agricultura y a la ganadería,
y de la vivienda temporal a la vivienda permanente (la aldea, y después la ciudad), con la consiguiente vinculación del hombre a la tierra, el sedentarismo. En Oriente Próximo, fueron los sumerios el primer pueblo del que queda constancia
como introductor de estos cambios, que se acompañaronde la invención de la escritura, para satisfacer las necesidades
mercantiles, y después las religiosas.
Históricamente, el Poema de Gilgamesh se sitúa en el tercer milenio antes de Cristo, aunque primero fue un relato oral, que se fijó al cabo de varios siglos1. El héroe es un personaje histórico, Gilgamesh de Uruk, que vivió alrededor del año 2750 a.C., y que contribuyó a imponer el dominio de su ciudad sobre todo el país de Sumer, mediante un imperialismo
militar consecuencia de la vida urbana.
Son 5 los poemas sumerios que se refieren a Gilgamesh. En la versión definitiva tuvo mucha influencia el segundo poema,
referido a la búsqueda de la eterna juventud, de la inmortalidad,y a la imposibilidad de alcanzarla por parte del héroe. En
su viaje se encontró con Siduri, la tabernera que habita junto al Mar de la Muerte, quien le aconsejó que aprovechara los días de la vida y que se olvidara de la eternidad. Gilgamesh fracasó en su búsqueda, pero en premio a su constancia y valentía los dioses le concedieron los dones del heroísmo y de la justicia.
Cinco mil años después de Gilgamesh, sus aspiraciones se  reencarnan en el espíritu consumista de las sociedades desarrolladas  occidentales, que pretenden una eterna juventud a  cualquier precio.

Articulo Completo

Torcer el cuello, mirar a los ojos

Juan Gérvas

Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón.

07 Diciembre 2007 · Madrid. jgervasc@meditex.es

Lo importante es la calidad clínica, científica y humana del médico

La imagen, de Tino Soriano

Cristina espera una receta en el Centro de salud de La Coromina, cerca de Cardona (Barcelona). El ordenador, bien apartado, en un extremo, para que la Dra. Bernal no pierda el contacto visual con la paciente.

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init();¿Qué es importante en el encuentro médico? Si lo importante es mirar a los ojos al paciente y no perder el tiempo con los problemas inherentes a los ordenadores y periféricos y al acto de recetar, las cosas se organizan de otro modo.

Referentes tecnológicos Sanidad en línea El Ministerio de Sanidad y Consumo confía en que el Proyecto de Sanidad en Línea —que engloba acciones como la receta electrónica, la tarjeta sanitaria individual y la historia clínica digital— esté listo y pueda funcionar en todo el Sistema Nacional de Salud (SNS) dentro de 2 años.

Soy de los que dan la mano con fuerza. A veces los (las, generalmente) pacientes se me quejan: “¡Qué fuerza tiene usted, doctor!” Como doy la mano al recibir y despedir al paciente, en la puerta, al decir adiós tengo capacidad para apretar más o menos según la respuesta a la primera vez. También, claro, recuerdo a los pacientes que se han quejado y siempre intento disminuir el ímpetu. Me desagradan las personas que dan la mano floja, sin ganas. Sé que no tiene mayor importancia, pues tengo pacientes y algún conocido muy buena persona que sencillamente dan la mano floja. Por ello nunca he manifestado el menor desagrado ante el paciente que responde a mi apretón con una mano floja. ¡En la consulta tenemos de todo!

Hay trabajos varios que demuestran que los pacientes agradecen la calidez y cordialidad en el trato. Naturalmente, ajustadas al momento. No es lo mismo dar la mano y la noticia de la confirmación de un embarazo, que dar la mano y el pésame por la muerte reciente del padre. Pero siempre cabe la calidez, la empatía, entender al paciente y hacerle notar que le entiendes. Me gustaría saber que ello mejora el resultado en salud, pero consuela saber que al menos mejora la calidad de la entrevista. Y la entrevista es clave. Por ejemplo, en la entrevista los oncólogos, al comunicar el diagnóstico de cáncer de mama, suelen dedicar treinta segundos a demostrar calidez y comprensión por la gravedad del diagnóstico que transmiten. ¡Demasiado poco!

Calidez y cordialidad

De la misma forma que doy la mano con energía y que ofrezco calidez y cordialidad, me gusta mirar a los ojos de los pacientes. Como siempre, con toda la simpatía adecuada, de forma no agresiva, de forma amable. No sé cuántos segundos de mirada directa a los ojos, pero los suficientes para que el paciente me sienta cercano y directo sin llegar a ser molesto. No me gusta la gente que te habla sin mirar a los ojos. Me molesta. Pero hay buenas personas, pacientes y conocidos, que no miran a los ojos. Por eso no le doy mayor importancia y nunca he manifestado desagrado ante el paciente que rehúye la mirada directa a los ojos. ¡Hay tanta variedad en la consulta!

Exploro a todos los pacientes. A todo paciente que expresa un signo o síntoma explorable. Por ello aconsejo al paciente, para que sepa que si viene por algo, veré ese algo, esté en el periné o en la axila, en los pies, en la boca o en el ano. Los pacientes lo saben y vienen preparados. Naturalmente, cabe la flexibilidad y, por ejemplo, algún paciente nuevo con hemorroides prefiere “venir otro día”, y que le dé una crema hoy, que “ya habrá tiempo la próxima vez”. Y otro, con dolor lumbar se queda asombrado de la exploración a fondo de reflejos, fuerza y sensibilidad que hago, por más que insista en que “lo único que me duele es la espalda”. Uno se adapta, claro, y si la paciente no tiene experiencia previa, por ejemplo, le explico que puedo tomar una muestra vaginal en el momento y mandarla al laboratorio: “¿prefiere que la tome ahora mismo o quizá quiere que la dejemos para otro día?” Con todo ello disminuyo la probabilidad de error, y puedo ver un carcinoma de amígdala en un paciente fumador y bebedor la segunda vez que le exploro la boca, por ejemplo; en la primera sólo me concentré en la faringe y la mucosidad abundante, pero cuando volvió con el mismo síntoma, de dolor de garganta, ya hice una exploración más a fondo.

Con el ordenador

Si trabajo con el ordenador, tengo la pantalla vertical a la izquierda. Tuerzo el cuello todo el rato, tanto para mirar a la pantalla como para escribir o para recoger los impresos (recetas y demás). Tuerzo el cuello y dejo de mirar a los ojos al paciente. Tuerzo el cuello y me siento de lado en la mesa. Tuerzo el cuello y el paciente tiene tiempo de estudiar mi perfil todo el tiempo que dedico a los requerimientos de la pantalla. Tuerzo el cuello y las incidencias continuas del ordenador y de los periféricos me obligan a dejar de hacer lo importante: dar la mano al recibir y despedir al paciente, demostrar calidez y empatía, mirar a los ojos y explorar todo lo explorable. Tuerzo el cuello y me convierto en un médico de cabecera que mira de lado al paciente.

Ya sé que hay médicos que emplean el ordenador y no tienen estos problemas. Ni tuercen el cuello, ni tener la pantalla vertical a la izquierda les impide nada, ni las incidencias del ordenador y los periféricos disminuyen su tiempo clínico. También sé que hay pantallas horizontales de ordenador en las que se puede escribir con un lápiz óptico como si escribieses sobre papel. No es ciencia ficción. Es otra realidad. Otra realidad posible sólo cuando se piensa que mirar a los ojos es importante.

Mirar a los ojos

Naturalmente, escribir hay que escribir. Pero al escribir en horizontal y con un lápiz (o similar) hay más tiempo y oportunidad para mirar al paciente a los ojos, para dejar la escritura y pasar a explorar, para ser cálido y cordial. Pero incluso se puede no escribir en horizontal. Por ejemplo, en Suecia los médicos dictan un resumen tras cada consulta, y luego unas secretarias pasan lo dictado a máquina, al ordenador. Los médicos de cabecera suecos no tuercen el cuello. Por supuesto, su modelo de receta permite la multiprescripción y la dispensación por un año. La organización depende de lo que se juzgue importante en el encuentro médico. Si lo importante es mirar a los ojos al paciente y no perder el tiempo con los problemas inherentes a los ordenadores y periféricos y al acto de recetar, las cosas se organizan de otro modo.

¿Y los incentivos? ¿Y los indicadores? ¿Y la cartera de servicios? ¿Y la gestión? Todo a su tiempo, todo en su orden.

De nuevo el diseño de indicadores, los incentivos, la cartera de servicios y la gestión deberían girar acerca de lo que es importante. Lo importante es mirar a los ojos al paciente y tener tiempo suficiente para la clínica. Lo importante es mejorar la salud del paciente, comprender lo que le sucede, disminuir su sufrimiento, incluso curar y “retrasar muertes” (de hecho, nunca “evitamos muertes” ni “salvamos vidas”; sólo “retrasamos muertes”, que no es poco). Lo importante es trabajar con fundamento científico. Por ejemplo, se retrasan muchas más muertes con el simple consejo contra el tabaco (120 por cada 100.000 habitantes y año) que con el cribaje, seguimiento y tratamiento de la hipertensión arterial (71 muertes retrasadas) o el tratamiento con estatinas de la isquemia de miocardio (prevención primaria, 3 muertes retrasadas, y secundaria, 14 muertes retrasadas). Sin embargo, todo nos empuja a diagnosticar, seguir y tratar hipertensos, y todo nos lleva a cribar y tratar a pacientes con aumento del colesterol. Cosas absurdas que aumentan en poco la salud de los pacientes y de la población, aunque los “entretenemos” un montón. Valdría la pena concentrarnos en cosas más simples y eficaces, como introducir IECA en los pacientes con insuficiencia cardíaca (308 muertes evitadas por cada 100.000 habitantes y año).

Lo importante es registrar

Con cosas absurdas da igual que el médico devenga en un profesional que tiene el cuello torcido. Lo importante es que registre, y el registro pasa de ser importante a ser central. Es central porque con él se evalúa la calidad y se reparten incentivos. Se registra y se vuelve importantísimo el ordenador con su pantalla vertical a la izquierda y el cúmulo de periféricos con sus “demandas”. Registrar y registrar sólo aumenta la torcedura de cuello. Y el cuello torcido significa mirar de lado, no mirar a los ojos del paciente.

Cabría defender la implantación de la historia clínica electrónica y la informatización de los centros si ello se acompañase del aumento de la calidad clínica. Pero nunca se ha demostrado tal. La historia clínica electrónica y la informatización de los centros no comportan mejora alguna de la calidad. Comportan, eso sí, mayor facilidad para la implantación de incentivos tipo “control aceptable de la tensión arterial”, “cálculo del riesgo cardiovascular” y todo ese tipo de cosas que entretiene y distrae al personal de lo importante.

Sin olvidar, claro, la función política de la implantación de sistemas tipo Abucasis, Osabide, Jara, Diraya y demás iniciativas autonómicas absolutamente incompatibles entre sí, que suponen el trasvase de millones de datos diarios innecesarios (y “sensibles”, cuyo desvío puede tener consecuencias incalculables). Estos sistemas se “cuelgan” de continuo, retrasan la consulta y conllevan más horas de torcer el cuello y no mirar a los ojos al paciente. No responden al interés ni de los médicos clínicos ni de los pacientes. De hecho, en muchos casos cuentan con la oposición activa de los médicos. Sirven a otros intereses, ajenos a la clínica, y se imponen incluso, como en el País Vasco, con sanciones contra los pocos que se atreven a anunciar a sus pacientes la simple implantación de estos sistemas que alejan el control de los datos de quien los suministra (pacientes) y de quien los utiliza en la clínica (el médico). Sistemas que llevan a más cuellos torcidos, a menos mirar a los ojos.

Ya digo, lo importante es la calidad clínica, científica y humana. Por ello conviene evitar el cuello torcido y todo lo que comporta tener la pantalla vertical del ordenador a la izquierda, con sus periféricos múltiples. ¡Menos mirar a la izquierda, a la pantalla, y más mirar al frente, a los ojos del paciente!

Fuente: Jano.es

Se agradece al autor el envio de este articulo donde se manifiesta el caracter humanista que debiera caracterizar no sólo a nuestra especialidad, sino a toda la medicina.

Incertidumbres en el cancer del cuello de utero y la vacuna contra el VPH

Articulo escrito por Juan Gervas.

En 2007 se ha comercializado de la vacuna contra el virus del papiloma humano, con la que se propone vacunar a niñas
de 11 y 12 años para la prevención primaria del cáncer de cuello de útero, dada la fuerte asociación entre el cáncer y algunos tipos oncogénicos del virus. La vacuna ha sido rápidamente incluida en los calendarios vacunales de la mayoría de los países desarrollados. En este texto se revisa el fundamento científico de dicha decisión. Son puntos clave: la ausencia de cambios en la epidemiología de la infección, la estabilidad o disminución del la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero, la falta de correlación entre respuesta inmunitaria serológica y la inmunidad natural, el impacto de la vacuna en la ecología del virus, las evaluaciones coste-efectividad que dependen de la duración desconocida  de la inmunización, la dependencia excesiva de la investigación financiada por la industria farmacéutica, y la necesidad de mantener la citología de cribado. Se precisaría más tiempo e información antes de introducir la vacunación en el calendario vacunal.

Incentivos en Atencion Primaria

INCENTIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA: DE LA CONTENCIÓN DEL GASTO A LA SALUD DE LA POBLACIÓN

Juan Gérvas, Vicente Ortún, Luis Palomo, Miguel Ángel Ripoll, y Seminario de Innovación en

Atención Primaria 2007

INTRODUCCIÓN

A finales del siglo XIX empezó a separarse la gestión de la propiedad de la misma, y a principios del siglo XX empezó a ser relevante conseguir que el gestor y el trabajador hicieran lo que se esperaba de ellos (coincidir en los objetivos con el propietario). Es decir, comenzó la psicología industrial y el interés científico por la motivación de las personas. Después de casi cien años de estudios puede decirse algo obvio y simple: los gestores y trabajadores responden globalmente a los incentivos por tener impulsos, razones y valores que les llevan a implicarse (o inhibirse) en las tareas que se les asignan. Los incentivos se engloban en el amplio campo de la motivación, las complejas razones que rigen la conducta humana, cuestión clave en la gestión de todas las empresas1-5. En atención primaria lo clave es buscar la consecución integral, pues si se miden “cosas” (que es lo fácil), se harán “cosas” (sin poder asegurar que se haga lo que se debe hacer). Se trata de medir la calidad no la cantidad, pues lo que importa es la salud6, y en primaria la atención global del paciente y de la población. Por ejemplo, si sólo se mide el desempeño en la atención a las personas diabéticas por el nivel de hemoglobina glicosilada se lograrán buenas marcas en tal indicador, pero la cuestión no es tan sencilla, pues el objetivo final es conseguir menos amputaciones, cegueras, comas hipoglucémicos, infartos de miocardio e insuficiencias renales, atenderlas adecuadamente en sus otros problemas de salud, y lograr una distribución del tiempo de atención y de los recursos empleados en diabéticos que maximice beneficios y disminuya riesgos, en ellos y en el conjunto de los pacientes atendidos y de la población “cubierta”. Este ejemplo demuestra que,aunque sea posible y necesario, no es tarea fácil incentivar y motivar a los médicos de atención primaria. Los problemas de medición del rendimiento de los médicos son tales que cabe preguntarse por las alternativas a los incentivos (cambios en el marco institucional, modificaciones de la organización,carrera profesional, mejoras en la selección del personal, cambios en la forma de trabajo, etcétera)3,7.

Los incentivos son monetarios, pero también de otros muchos estilos, desde promoción interna a baterías personalizadas de mejoras en las condiciones de trabajo, por ejemplo. Los incentivos pueden ayudar a racionalizar el gasto y a motivar al médico, y su eficacia estará en función del diseño. Aquello que se incentive movilizará al profesional y siempre tendrá, en mayor o menor grado, efectos secundarios que deben considerarse. Lamentablemente, sabemos poco sobre la efectividad de los incentivos en atención primaria, porque no es fácil dar respuesta a problemas complejos y, entre otras cosas prácticas, por la falta de publicaciones sobre su uso en las Comunidades Autónomas españolas4,8. Así pues, respecto a  i incentivos en primaria, conviene la reflexión, la prudencia y la publicación. En este texto analizamos algunas cuestiones en torno a los incentivos en atención primaria desde el punto de vista del médico clínico. Partimos de lo más frecuente y habitual, la contención del gasto, para llegar al objetivo último, la mejora de la salud de la población con énfasis en el uso diagnóstico y terapéutico de la silla (de los procedimientos que los médicos de primaria pueden realizar en sus propias consultas, en el domicilio del paciente y/o en la comunidad) Hemos escogido el término “silla” por la frase atribuida a Marañón del “valor diagnóstico y terapéutico de la silla”, referido a la escucha, a la historia clínica y a la exploración física.

Texto Completo en PDF

Morir en casa con dignidad

 

MORIR EN CASA CON DIGNIDAD

 

Propuesta de Juan Gérvas, médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid), Equipo CESCA (Madrid)

jgervsc@meditex.es

 

Benigno ha muerto

Benigno murió anoche, viernes. Benigno tenía 90 años. Nació, vivió y murió en Canencia de la Sierra. Murió donde quería morir, en su casa, en su cama, con su mujer al lado. Nicanora es la mujer de Benigno, hoy ya su viuda. Su amor por Benigno es de otra época y de siempre. El amor de una buena mujer por un buen hombre. Nicanora cuidó de Benigno hasta el último momento, con el deseo de que no sufriera y de que muriera en casa. Benigno no sufrió, y murió en casa. No tenían hijos, pero sí una familia que les ayudó de continuo. Además, últimamente también contaba el matrimonio con ayuda pública a domicilio, en la persona de Magdalena, competente y cariñosa.

Caso clínico

Paciente de 90 años que fallece bruscamente, tras el esfuerzo de ir al baño. Desde el domingo previo a la muerte, deterioro progresivo, con pérdida de fuerza en extremidades y minusvalía de desplazamiento, de forma que aunque pasaba la mayor parte del día en un sillón precisaba de una o dos personas para ir al baño. Visitado el lunes y el jueves por la enfermera, y el martes y el viernes por el médico del pueblo (firmante de este texto). Consciente y bien orientado. Control de esfínteres sin problemas. El deterioro se acompañó de edemas en extremidades inferiores, que empezaron a ceder con aumento de la dosis de furosemida. Dolores articulares atribuidos a su poliartrosis. En 1986 infarto de miocardio, por enfermedad coronaria que en 2002 llevó a una revascularización, e implantación de marcapasos por bloqueo auriculo-ventricular. Desde entonces, fibrilación auricular, y tratamiento anticoagulante (último control, el día previo a la muerte, la INR 3,1). Desarrollo paulatino a lo largo de dos décadas de insuficiencia cardiaca. Tratamiento apropiado (básicamente, IECA, betabloqueante y diurético). La noche anterior a la muerte, dolor en reborde costal anterior derecho, acompañado de timpanismo abdominal. Atendido por el servicio de urgencia, y tratado con hioscina. El mismo viernes, atendido por el médico del pueblo (acompañado por una residente de Medicina de Familia), timpanismo abdominal, tos, no fiebre, dolor mal definido en reborde costal con estertores en base derecha, que se juzga como inicio de neumonía y se trata con antibiótico (amoxicilina/clavulánico). El paciente mejora por la tarde, y antes de acostarse pide ser ayudado para ir al servicio. Se siente mal al terminar y la sobrina y la esposa que le estaban ayudando lo llevan a la cama, y llaman al 112 y al médico del pueblo. Llega primero el segundo, pero ya sin posibilidades de intervención, aparte de consolar a la esposa y la familia, certificar la muerte y anular el aviso al 112.

Alta tecnología

Consta en la historia clínica, el 13 de julio de 2007, que el médico del pueblo le dejó su teléfono personal a Nicanora, para que pudiera llamarle en cualquier ocasión y momento. Lo hizo en una de las visitas a domicilio de rutina, ante el progresivo deterioro de la situación del paciente, y dada la consideración de su situación como terminal. El número del teléfono personal del médico de cabecera “no entra por el Seguro”, pero es “alta tecnología”, un arma terapéutica definitiva para tranquilizar a la familia del paciente terminal que desea firmemente que el paciente fallezca en casa. Nicanora dudó y no lo utilizó la noche previa a la muerte. La sobrina no dudó en utilizarlo la noche de la muerte. Contar con “su” médico, oírlo llegar antes que ningún otro servicio urgente, recibirlo y dejar en sus manos las cuestiones más duras e inmediatas en torno a la muerte es algo que consuela hasta extremos difíciles de explicar. No es comprobar la muerte, no es ofrecer el hombro al llanto desconsolado y sereno de la ya viuda, no es reconocer en público el trabajo incesante y constante de la misma para su marido, ante los primeros vecinos y familiares que se acercan al velatorio espontáneo, no es demostrar empatía y consolar a los que sufren ante lo irreparable: es todo ello y mucho más.

Morir a deshora

¡Ojo con la hora de morir! Morir fuera del horario laboral del médico de cabecera, sobre todo en fin de semana, es muy inconveniente. Puede que el médico de urgencias no lo vea claro, o tenga “por norma” no certificar. Puede que tengan que venir el juez y el forense. Puede que la Guardia Civil precinte y custodie la casa. Puede que una familia sufra el horror de no tener un médico “conocido” que certifique la muerte y evite todo el horror previo descrito, que se suma al dolor de la muerte del ser querido. Puede que quepa el descrédito de una familia que dio todo en vida por el paciente terminal. Puede que haya quien, en el pueblo y/o vecindad, piense que “vaya usted a saber, si ha tenido que venir el forense…”.

Morir en casa con dignidad

Las muertes de cientos de pacientes terminales en urgencias del hospital de Leganés son un aldabonazo en la conciencia de profesionales y pacientes. Pero no por su eco mediático ni por la indignidad de las intervenciones políticas consiguientes, sino por el propio “morir en urgencias”. Urgencias no es un lugar para morir. Muchas veces, además, los pacientes mueren incluso más indignamente, en las ambulancias, en medio del trajín de ir y volver de urgencias al domicilio, y del domicilio a urgencias.

Hay pocos derechos, pero uno debería ser poder elegir, al menos, el lugar para morir, y el servicio sanitario organizarse para hacer posible que en ese lugar se muera con dignidad. No se trata de duplicar servicios, ni de inventar más “equipos de terminales”, sino de lograr que se impliquen los médicos y enfermeras “naturales”, los de cabecera. Tener el teléfono del médico de cabecera, y tenerlo localizado las 24 horas, es sólo un ejemplo del uso racional de tecnología que facilita el morir dignamente en casa. Hay muchas otras aplicaciones y formas de organización para conseguir el mismo objetivo. Habría que tener en cuenta, claro, el múltiple apoyo a la familia, y dotar de autonomía, autoridad, responsabilidad y capacidad de coordinación al médico de cabecera.

¿Nos ponemos a ello los profesionales de Atención Primaria de España? ¿Pasamos de “mirar para otro lado” a “mirar de frente” al problema?

Comentario final

En el caso práctico comentado, el teléfono funcionó también para localizar a la farmacéutica del pueblo, de forma que fue rápido y sencillo el conseguir el certificado de defunción. Los servicios sanitarios son mucho más que la estructura pública. Son una impresionante red que aporta un inmenso “capital social”.

Hay instituciones que han demostrado interés por la propuesta de “morir en casa con dignidad”. Convendría que los médicos generales/de familia, las enfermeras, los farmacéuticos comunitarios, los trabajadoras sociales, los gerentes y otros profesionales implicados nos comprometiéramos para elaborar propuestas que hagan posible, al menos, morir con en casa con dignidad (también debería ser posible nacer en casa con dignidad, pero esa es otra historia).

Si crees que hay un futuro para la Atención Primaria de calidad, si crees que es indigno morir como norma en urgencias (o en las ambulancias), si crees que vale la pena hacer posible morir en casa con dignidad, difunde este texto y propón y exige medidas al respecto.

Otros textos:

• Pacientes terminales. Juan Gervas. El Pais. 26/04/2005.
• Bayes R.- Morir en paz evaluacion de los factores implicados. Med Clin
  2004; 122(14):539-41
• Beatriz Ogando .- Morir con propiedad en el siglo XXI. Rev Calidad
  Asistencial 2007; 22(3):147-53
• En The Lancet  se pueden encontrar 2.892 articulos al respecto, al dia 12 de Diciembre de  2007. Bajo las palabras claves (tags) End of life.

Descredito del Heroe

Asi se llama un articulo que Juan Gervas comparte con nosotros. Para aquellos que en todos lados nos sentimos muchas veces desacreditados y tambien para los que confunden atencion primaria con atencion primiitva de la salud: va el resumen del articulo de Juan y un enlace al texto completo. Que lo disfruten como yo he disfrutado leer a Juan, pero eso no es nuevo 😉

• En medicina, el espejismo tecnológico del último siglo casi ha borrado la importancia de la medicinageneral/de familia (y de la medicina interna) y haacrecentado la importancia de los especialistas, los diagnósticos y la tecnología.
• En la consulta del médico de cabecera sobreabundan cuestiones que podrían resolverse con menosformación y capacitación; las consultas se han llenadode naderías y burocracia.
• Predominio del individuo sobre la población. Es elindividuo el que consume, y los servicios sanitarios se convierten en bienes personales consumidos, lo que conlleva inmediatez, simplicidad y olvido de la población.
• Las clases altas, que utilizan con más frecuencia los servicios de los especialistas, les atribuyen un prestigio que niegan a los médicos de familia, sencillamenteporque los ignoran o no los utilizan.
• A la sociedad le conviene recuperar y promover unnuevo médico de familia que crea en sí mismo, sepa cooperar con otros profesionales y ámbitos asistenciales, sea capaz de pensar al tiempo en el paciente individual y en la población a la que pertenece.

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