España financia medicamentos segun propone la industria


Entrevista a Joan Ramón Laporte dónde demuestra que las agencias de medicamentos y tecnologias en el mundo, son coaccionadas o infectadas por la propia industria Farmaceutica: http://medicamentos.alames.org/debates/joan-ramon-laporte-espana-financia-todos-los-medicamentos-que-le-propone-la-industria/

Medicamentos que nunca debieramos prescribir


Como es habitual, la revista prescrire, originalmente escrita en francés, publica su listado “negro” de medicamentos cuya relación riesgo-beneficio es negativa. Solo una mirada por encima, nos permite observar que muchas de ellas figuran hoy en el Programa Médico Obligatorio, y por ende no sólo no debieran ser prescriptas, sino también sacadas del mercado. Visto que nuestra dependencia de farmacovigilancia se traduce a través del Decreto 150/93, donde se pueden agregar medicamentos que están en otros 27 paises que figuran en un anexo, no existen mecanismos que permitan eliminar los mismos del mercado, muchos de ellos de alto consumo y que hasta se venden como si fuera de venta libre..

He aqui el articulo, con mis disculpas que va en Inglés: http://english.prescrire.org/Docu/DownloadDocu/PDFs/DrugsToAvoid_2016update.pdf
Sds.

Riesgos de los fármacos anticolinérgicos en personas de edad avanzada. Butlletí Groc


Varios fármacos pueden afectar las funciones cognitivas y producir episodios de confusión, sobre todo en las personas de edad avanzada. En 2012 comentamos un estudio prospectivo realizado en Francia, de casi 20 años de duración, que mostró una relación entre el uso crónico de fármacos hipnóticos y sedantes y el riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer. Un nuevo estudio observacional en Canadá ha confirmado estos resultados.

Recientemente se ha tenido noticia de que el uso crónico de fármacos anticolinérgicos también aumenta el riesgo de demencia.

En las personas de edad avanzada son frecuentes los episodios de confusión mental aguda. Las causas más frecuentes son la descompensación de una enfermedad crónica (EPOC, insuficiencia cardíaca, etc.), infecciones (por ej., neumonía, infección urinaria) y fármacos. Si estos episodios son repetidos, pueden ser confundidos con una demencia. Entre un 15 y un 50% de las personas de edad avanzada ingresadas por una enfermedad aguda sufre episodios de confusión, que a veces no son reconocidos y precisados.

Se sabe desde hace tiempo que los fármacos con actividad anticolinérgica también pueden producir confusión. Generalmente estos fármacos empeoran los síntomas de las personas con demencia…..

leer más en el boletin Butlletí Groc, vol. 28 n. 1 enero – marzo 2015,  completo haciendo clic aqui

Seguridad en medicamentos: enlaces de interes


Aqui algunos enlaces desde Salud y Fármacos, que serán sin duda de interés:

Departamento Essential Drugs and Medicines (EDM) – OMS
http://www.who.int/medicines/. Este departamento cuenta con una biblioteca de documentos disponibles en línea http://apps.who.int/medicinedocs/en/. Se puede acceder a los mismos a través de la organización que los elabora o por tema.

Organización Mundial de la Salud
http://www.who.int. Se pueden consultar las notas de prensa

Organización Pamericana de la Salud
http://www.paho.org/default_spa.htm

South Centre (Organización Intergubernamental de Países en Desarrollo)
http://www.southcentre.org

UNAIDS/ONUSIDA
http://www.unaids.org

Guide to Drug Regulatory Affairs. Europe
http://www.ecv.de/ecv/catalog/guide.php?index=52

Efectividad de la paroxetina en la depresión mayor en adultos


APaldiaBarbui C,, Furukawa TA, Cipriani A. Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ 2008; 178: 296-305.  R   TC   PDF

Introducción

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la depresión moderada y grave en los adultos. Sin embargo, su eficacia ha sido puesta en duda en algunos estudios.

Objetivo

Estudiar la eficacia y la tolerabilidad de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en base a los resultados de los estudios publicados o no.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Metaanálisis

Área del estudio: Tratamiento

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las siguientes bases de datos: Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials, GlaxoSmithKline Clinical Trial Register, Clinical Study Results Database, US Food and Drug Administration y la UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. Se incluyeron en el análisis ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo en los que se estudiaban los efectos de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en un esquema de dosis flexibles, dosis fijas ≥20 mg/d y en cualquier forma de presentación. Los participantes en los estudios eran personas ≥18 años con un diagnóstico de depresión mayor.

La variable de resultado principal fue el abandono del tratamiento por cualquier motivo. Como variables secundarias se utilizaron la proporción de pacientes que presentaron una mejoria ≥50% en la escala de depresión de Hamilton o de Montgomery–Asberg o que mejoraron ‘mucho’ o ‘muchísimo’ en la Clinical Global Impression Scale y el cambio medio desde el inicio del estudio hasta el final en la escala que se hubiese utilizado, la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por reacciones adversas, proporción de pacientes que sufrieron efectos adversos graves, proporción de pacientes que se suicidaron y proporción de pacientes con tendencias suicidas.

Resultados

Se incluyeron en el análisis 40 estudios (fig. 1), con un total de 3.704 pacientes tratados con paroxetina y 2.687 tratados con placebo. Casi todos los estudios tenían un diseño doble ciego. La mitad de los estudios incluían <100 class=”zem_slink” data-blogger-escaped-7=”” data-blogger-escaped-a=”” data-blogger-escaped-criterios=”” data-blogger-escaped-de=”” data-blogger-escaped-del=”” data-blogger-escaped-diagnosticos=”” data-blogger-escaped-el=”” data-blogger-escaped-en=”” data-blogger-escaped-estudios=”” data-blogger-escaped-fue=”” data-blogger-escaped-href=”http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders&#8221; data-blogger-escaped-la=”” data-blogger-escaped-los=”” data-blogger-escaped-mayor=”” data-blogger-escaped-medio=”” data-blogger-escaped-pacientes=”” data-blogger-escaped-parte=”” data-blogger-escaped-rel=”wikipedia” data-blogger-escaped-se=”” data-blogger-escaped-seguimiento=”” data-blogger-escaped-semanas.=”” data-blogger-escaped-target=”_blank” data-blogger-escaped-utilizaron=”” data-blogger-escaped-y=”” title=”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”>DSM-IV

o de la CIE-10. En 36 estudios se incluyeron casos moderados-graves y en 4, casos leves-moderados.

No se encontró ninguna diferencia respecto al placebo en la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento por cualquier motivo (RR 0,99; IC95% 0,88 a 1,11). La paroxetina fue más eficaz que el placebo para conseguir que los pacientes mejorasen sus resultados en las escalas de depresión (RR de fracaso 0,93; IC95% 0,77 a 0,90; NNT=9,99).

Más pacientes en el grupo paroxetina que en el grupo placebo informaron presentar efectos adversos debidos a la medicación (RR 115; IC95% 1,11 a 1,19; NNH 9). El RR de abandonar el estudio por efectos indeseables fue de 1,77 (IC95% 1,44 a 2,18; NNH 17). En cambio, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el número de pacientes que presentaron efectos adversos graves (OR 1,27; IC95% 0,88 a 1,83).

Se suicidaron 2 pacientes (1 asignado al tratamiento con paroxetina y 1 asociado al grupo placebo). Sin embargo, más pacientes del grupo paroxetina presentaron tendencias suicidas (OR 2,55; IC 1,17 a 5,54; NNH 142).

No se encontraron indicios de heterogerneidad entre los estudios para ninguno de los resultados analizados. En los análisis de subgrupos llevados a cabo los resultados fueron similares para los estudios llevados a cabo en pacientes con depresión leve-moderada, de los que se llevaron a cabo en pacientes con depresión moderada-grave, para los que se publicaron y los que no, o en función de si la dosis empleada era de 20 mg o superior.

Conclusiones

Los autores concluyen que el la paroxetina no fue globalmente (valorando eficacia y tolerabilidad) superior al placebo en el tratamiento de la depresión moderada-grave.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por los Ministerios de Salud y Educación, Ciencia y Tecnología del Japón.

Comentario

Se calcula que una de cada 5 personas presentará una depresión a lo largo de la vida. Por ello, en los últimos años los antidepresivos, en especial los de segunda generación, son uno de los grupos farmacológicos más prescritos en atención primaria. Pese a esta amplia utilización, se trata de un grupo de fármacos envueltos en la polémica.

A pesar de que existe una gran cantidad de ensayos clínicos en los que se ha estudiado su eficacia, se han criticado por el hecho de que la mayor parte de ellos son de corta duración y utilizan como variable de respuesta la mejoría de escalas en las que se incluyen otros síntomas como la ansiedad, por lo que también podrían mejorar con fármacos que no tuviesen una acción genuinamente antidepresiva. Como alternativa se ha propuesto la utilización de otro tipo de variables “más duras” como los intentos de suicidio, los cambios de tratamiento, ingresos hospitalarios o pérdidas del trabajo.

En este estudio se ha utilizado un enfoque de este tipo, usando como variable de análisis principal el abandono del tratamiento, que en otros trabajos se ha utilizado como una variable que combina la eficacia y los efectos indeseables del mismo. En este sentido, la efectividad del tratamiento con paroxetina ha sido decepcionante, puesto que la tasa de abandonos era muy parecida para la paroxetina y para el placebo. Este resultado ha saltado a la prensa general como una prueba de que los antidepresivos eran ineficaces.

Sin embargo, se dieron más abandonos por intolerancia, por lo que se deduce que se dieron menos abandonos por ineficacia (una variable que los autores no analizaban), lo que sería coherente con la mejoría observada en las escalas de valoración. Por lo tanto, de este estudio puede deducirse que la eficacia de la paroxetina es modesta y en muchas ocasiones no compensa los efectos indeseables derivados de su utilización.Estrictamente l os resultados de este estudio únicamente hacen referencia a la paroxetina, pero una revisión sistemática reciente no encontró diferencias importantes entre los diferentes antiodepresivos de segunda generación, por lo que sería deseable disponer de estudios similares para otras sustancias.

Bibliografía

  1. Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005; 143: 415-426.  R   TC (s)   PDF (s)  RC
  2. Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noël PH, Aguilar C, Cornell J. A Systematic Review of Newer Pharmacotherapies for Depression in Adults: Evidence Report Summary: Clinical Guideline, Part 2. Ann Intern Med 2000; 132: 743-756.  R   TC   PDF
  3. MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, et al. Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 1014  R   TC   PDF
  4. Moncrieff J. The antidepressant debate. Br J Psychiatry 2002; 180: 193-194.   TC   PDF

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

ARA II o IECA, lo más caro no es siempre lo mejor.


Fuente: Sinestesia Digital

La revisión : “The effects of angiotensin-receptor blockers on mortality and morbidity in heart failure: a systematic review”afirma que el uso de ARA II solos, o en combinación con IECAs (el famoso doble bloqueo del eje renina-angiotensina) no ha demostrado ningún efecto beneficioso sobre la mortalidadcomparado con IECAs .

Otro mito de big pharma ? Medicamentos con vencimiento


Medicamentos
Medicamentos (Photo credit: Wikipedia)

Fuente: Boletin de Farmacos Volumen 7, número 1, enero 2004. ¿CADUCAN LOS MEDICAMENTOS? HAGA LA PRUEBA CON SU SUEGRA Richard Altschuler, Medscape 5 (3), 2003 La fecha de caducidad de un medicamento ¿quiere decir algo? Si una botella de acetaminofén dice “no la utilice después de junio de 1998” y estamos en agosto del 2002 ¿Qué cree, puede o no tomar el acetaminofén? ¿Debería tirarlo? ¿Le va a hacer daño si lo toma? o ¿Cree que simplemente habrá perdido sus propiedades y no le va a hacer nada? En otras palabras, ¿Cree que los productores nos dicen la verdad cuando ponen fechas de caducidad en los medicamentos?, o ¿Será que las fechas de caducidad son otra artimaña de la industria para que compremos más? Estas son las preguntas que me surgieron cuando mi suegra me dijo “no significan nada” e indicó que el acetaminofén que se iba a tomar había caducado más de cuatro años antes. Yo utilicé un tono burlesco al indicarle que el medicamento que estaba en su botiquín había caducado pero ella me contestó con la misma seguridad y, por lo que respecta a medicamentos, sabe bastante. Acabé por darle un vaso de agua con el medicamento, según yo, “inactivo” y se tomo dos pastillas para su dolor de espalda. A la media hora nos informó de que la espalda ya no le dolía tanto. Yo le dije “quizás es un efecto placebo” para dejar claro que ella podía ser la equivocada, y que yo también sabía de qué estaba hablando. Al volver a mi casa, me conecté al internet y busqué en la literatura médica y en documentos más generales la respuesta a mi pregunta con respecto a las fechas de caducidad de los medicamentos. Y antes de que pudiera decir “un engaño más de la industria” encontré la respuesta. Esta es la información: Primero que nada, EE.UU. exige que se incluya una fecha de caducidad del medicamento desde 1979, y la fecha que la ley exige corresponde al tiempo hasta la cual el productor del medicamento puede garantizar que el medicamento es activo y seguro- no se corresponde con la fecha hasta cuando el medicamento es activo y se puede utilizar. En segundo lugar las autoridades médicas siempre han dicho que se pueden tomar medicamentos aún después de que hayan caducado, sin importar cuando caducaron. Excepto en casos muy poco frecuentes, los medicamentos caducados no hacen ningún daño y desde luego no matan a nadie. Un ejemplo de los medicamentos que pueden ser excepciones son los problemas renales debidos a la tetraciclina caducada (sobre esto escribió G.W. Frimpter y sus colegas en JAMA 1963, 184:111). Esto supuestamente se debe a la transformación de uno de los productos activos, pero otros científicos han desmentido esta explicación. En tercer lugar, hay estudios que demuestran que algunos medicamentos caducados pierden potencia a lo largo del tiempo, desde solo el 5% hasta el 50% o más (aunque la mayor parte de veces mucho menos que el 50%). Incluso 10 años después de la fecha de caducidad, la mayor parte de medicamentos tienen todavía mucha de su potencia. Es por eso que la sabiduría indica que si su vida depende del medicamento y debe recibir un 100% de la dosis es mejor que la tire y compre un frasco nuevo. Si su vida no depende de un medicamento caducado se puede aconsejar la toma del medicamento y ver que pasa. Uno de los estudios que confirma lo que acabo de sugerir es el que realizaron los militares estadounidenses hace más de 15 años y que fue dado a conocer por Laurie P Cohen en el Wall Street Journal el 29 de marzo del 2000. Los militares habían acumulado 1000 millones de dólares en medicamentos caducados y debían destruirlos y reemplazarlos todos en un período de 2-3 años, pero antes de empezar con el proceso decidieron hacer pruebas para ver si podían extender el plazo durante el cual podían seguir utilizando sus medicamentos. La FDA realizó pruebas de potencia a más de 100 medicamentos, incluyendo algunos que se venden con receta y otros que no la necesitan. Los resultados demostraron que el 90% eran efectivos y seguros hasta 15 años después de haber caducado. A la vista de estos resultados, Francis Flaherty, antiguo director del programa de pruebas concluyó que las fechas de caducidad que pone la industria no tienen nada que ver con si el medicamento puede utilizarse después de su fecha de caducidad. Flaherty dijo que los laboratorios lo único que tienen que hacer es demostrar la potencia y seguridad del medicamento hasta la fecha de caducidad que ellos quieran escoger. La fecha de caducidad no significa, ni siquiera sugiere, que el medicamento deje de ser efectivo pasada esa fecha. El Sr. Flaherty dijo, “la fechas de caducidad las ponen los productores en base a criterios de comercialización, no hay razones científicas… para ellos no resulta beneficioso tener los medicamentos en las estanterías durante 10 años… . ellos quieren que los medicamentos circulen.” La FDA advirtió que los medicamentos que se incluyeron en el estudio pueden no ser representativos porque se trata de medicamentos que se utilizan en condiciones de guerra. Por su parte Joel Davis, un ex empleado de la FDA que fue jefe del departamento que monitorea que se cumpla con las fechas de caducidad dijo que con contadas excepciones, como por ejemplo la nitroglicerina, insulina y algunos antibióticos en forma líquida, la mayoría de medicamentos duran tanto como los medicamentos que se probaron en el estudio de las medicinas caducadas de los militares. ¨La mayoría de medicamentos se degradan muy lentamente… lo más probable es que usted pueda seguir tomando un medicamento que haya tenido en la casa durante muchos años, sobre todo si lo ha guardado en la nevera.” Consideremos el caso de la aspirina Bayer, Bayer AG pone una fecha de caducidad de 2-3 años y dice que después debe tirarse. Sin embargo, Chris Allen, vicepresidente de la división de Bayer que hace la aspirina, dice que la fecha es muy conservadora y que cuando Bayer analizó aspirinas a los cuatro años de su producción continuaban teniendo el 100% de potencia. Si este es el caso ¿por qué Bayer no pone una fecha de caducidad de cuatro años? Según el Sr. Allen no lo hacen porque Bayer cambia el empaquetamiento con frecuencia y además tienen programas de mejora continua. Cada cambio requiere que se hagan más exámenes de fecha de caducidad, y estudiar cada vez la caducidad a los cuatro años no sería una cosa muy práctica. Bayer nunca ha analizado la potencia de la aspirina más allá de los cuatro años, pero Jens Carstensen, profesor emeritus de la facultad de farmacia de la Universidad de Wisconsin y autor del libro más respetado sobre la estabilidad de los medicamentos, dijo que él había hecho un estudio de varios tipos de aspirinas y la Bayer seguía siendo excelente después de cinco años de su fecha de fabricación. De acuerdo, me doy por vencido, mi suegra tiene razón y yo estaba equivocado. Creo que me voy a toma el Alka Seltzer que tengo en mi botiquín y que caducó hace 10 años para aliviar la naúsea que siento al calcular los miles de millones de dólares que la industria obtiene de los consumidores que tiran medicamentos que están en perfectas condiciones y compran nuevos porque se fían de las fechas de caducidad que pone la industria. Traducido por Núria Homedes.

Quizás, todo ésto no sea más que parte de la ley de la obsolencia programada, que nos obliga a comprar cajas de medicamentos que no cumplen con un tratamiento completo, o que le sobran o le faltan algunos comprimidos para lograr cumplirlo, y luego, a través del marketing, o el pensamiento mágico, nos hace creer que los medicamentos, como los humanos, también tienen fecha de vencimiento.

En el pleistoceno de la blogósfera, algo que equivale al tiempo de la pandemia en 2009, varios pais del mundo prorrogaron por decreto miles de cajas de Oseltamivir ( Tamiflú ), que habian comprado años antes para estar preparados para la siempre y latente amenaza mediática de la gripe aviar. Por cierto, hace tiempo que la prensa no publica nada de alguna paloma muerta por el mundo.

Prescrire: el riego de usar Domperidona


Desde Boletín de Fármacos, leíamos hace dos meses una traducción de medicamentos a evitar, realizados por la Revista Prescrire, que se publica en Francia.

En ella, entre tantos medicamentos figura la domperidona, un medicamento cuyas indicaciones son sensación de plenitud epigástrica, malestar abdominal superior y regurgitación del contenido gástrico. Ads. y niños: alivio de síntomas de náuseas y vómitos.

Un medicamento que desde hace muchos años, ha ocupado el nicho que dejó la prohibición del cisapride. Sin embargo, la domperidona nunca se comercializó en Estados Unidos, debido a que uno de sus efectos adversos, las arritmias, parecieron no conformar a la FDA en la ecuación de riesgo-beneficio.

Ya estos efectos, aparecen en las precauciones del propio medicamento:  I.R. grave. Lactancia no recomendada. Mayor riesgo de efectos 2 rios neurológicos en niños pequeños. Riesgo de arritmia ventricular grave y muerte súbita cardíaca mayor en ancianos (&gt;60 años) y con dosis &gt; 30 mg/día; usar dosis mínima eficaz. Precaución en antecedentes de prolongación de intervalo de conducción cardíaca, particularmente QTc, y trastorno electrolítico significativo o enf. cardíaca subyacente (ICC). Evitar concomitancia con ketoconazol oral, eritromicina u otros inhibidores potentes CYP3A4 que prolonguen intervalo QTc.

Acorde a  Prescrire, se trata de un nueroléptico, con escasa eficacia, pero con un riesgo de producir muerte súbita entre 1,6 a 3,7 veces más que en la población general. 

También estima que entre 70 y 120 personas han muerto por muerte súbita, en Francia, durante el 2012.

En Argentina, este medicamento se presenta en la práctica, cómo de venta libre, aún cuando en los prospectos figura bajo receta, bajo distintos nombres:

 

ECUAMON • Lazar

 

EUCITON • Roux Ocefa

 

KINETIDOM • Cetus

 

MOPERIDONA • Sidus

 

MOTILIUM • Janssen-Cilag

A través del artículo original, Prescrire solicita a los propios organismos de la Unión Europea, particularmente la EMA, la proscripción de éste medicamento.

Vale destacar, que acorde las reglamentaciones en Argentina, el original lleva el nombre de Motilium. Y los otros son considerados cómo similares ( en Argentina no existen medicamentos genéricos, entendidos éstos cómo que han atravesado también pruebas de biodisponibilidad que permita que se les considere como tales, como es la legislación en otros países ).


Conflicto de intereses:

El suscripto dió una conferencia “ad honorem”, en el laboratorio Janssen-Cilag en ocasión de aprobación y desaprobación de medicamentos a ser financiados por la Seguridad Social, durante el año 2004. Acorde a la resolución del Ministerio de Salud  674/2003 derogada en el año 2006 por la entonces Ministra de Salud Ocaña. 

Dicha resolución, intentaba dar mayor transparencia al formulario terapéutico de la seguridad social, a partir del primer centro de evaluación de tecnologias sanitarias, creado en Argentina desde Febrero de 2002, que funcionó bajo la órbita de la SSSalud, y con fondos residuales del PNUD.

 

El suscripto declara no tener ningún vínculo actual, con la industria farmacéutica, ni tampoco con buffetes de abogados, dentro o fuera del territorio Argentino. Prohibiendo expresamente que éste artículo sea usado con fines comerciales o legales, dentro y fuera del territorio Argentino. 

 

English: FDA poster warning against the use of...
English: FDA poster warning against the use of the Hoxsey method. Product of the Food and Drug Administration (U.S. government agency). (Photo credit: Wikipedia)

Nota: quién esto escribe, no gusta de publicar que muchos fármacos sean inútiles y aún peligrosos para la salud de nuestra población. Siempre con la esperanza, quizás demasiado optimista, que las agencias regulatorias se rijan más no sólo por reales criterios de evidencia cientifica, y también de seguridad, que por el propio marketing o los criterios de la Organización Mundial de Comercio. Claro que también, muchas de las consideraciones de la Organización Mundial de la Salud, también parecen ser funcionales a éstos fines. Como la declaración de medicamento esencial al oseltamivir, tan sólo para dar un ejemplo.

Oseltamivir ( Tamiflu ) : Más daños que beneficios.


BMJ
BMJ (Photo credit: Wikipedia)

Esto se desprende un artículo del BMJ, luego de mucho tiempo de espera de que el fabricante expusiera finalmente los articulos no publicados.
Los beneficios se reducen a una reducción de 1,5 a 0,5 dias aproximadamente de disminución de los síntomas. Sin beneficios en asmáticos, y sin poder prevenir otras infecciones que suelen asociarse en la Influenza.
Los efectos adversos, algunos de ellos frecuentes, parecen anular esta ecuación de Riesgo-Beneficio-Intervención-Costo. En particular los efectos psiquiatricos en niños, no frecuentes  pero relevantes.
Si bien este informe es nuevo, las explicaciones de la OMS o el CDC, de su elección como medicamento esencial permanecen oscuras.
Hasta el año pasado Colaboración Cochrane se habia negado a evaluar el medicamento si no se disponia de toda la información que el laboratorio tenía en su poder. Finalmente esta información fue entregada. Basta saber ahora, cual será la actitud de los gobiernos ante las compras masivas del medicamento en todo el mundo. Y seria interesante conocer la opinión de la OMS ante evidencias irrefutables, ya que este metanalisis fue realizado con estudios provenientes del propio fabricante. –  Para ver el artículo del BMJ aqui.

 

 

Utilización de alendronato y riesgo de fibrilación auricular


Utilización de alendronato y riesgo de fibrilación auricular

Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of Alendronate and Risk of Incident Atrial Fibrillation in Women. Arch Intern Med 2008; 168: 826-831.  R TC (s) PDF (s)

Introducción

En algunos ensayos clínicos se ha detectado un exceso de casos de fibrilación auricular (FA) en las pacientes asignadas al grupo de alendronato respecto a las asignadas al grupo placebo.

Objetivo

Estudiar si el consumo de alendronato se asocia a un incremento del riesgo de FA en condiciones habituales de la consulta.

Perfil del estudio

Tipo de estudio: Estudio de casos y controles

Área del estudio: Causa

Ámbito del estudio: Comunitario

Métodos

Se detectaron los casos incidentes de FA en mujeres de 30-84 años de edad en una organización de atención sanitaria entre 2001 y 2004. Los controles se seleccionaron aleatoriamente entre los pacientes atendidos por esa organización y se aparearon por edad y por la presencia de una HTA tratada. Se utilizó como fecha índice la fecha de diagnóstico de la FA. Se excluyeron las mujeres que se habían visitado <4 veces antes de la fecha índice y a las pacientes con FA en el contexto de una enfermedad terminal o en el postoperatorio si no persistía al alta de la paciente.

Investigadores especialmente adiestrados revisaron la documentación clínica de las participantes y extrajeron información sobre las enfermedades preexistentes (osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, HTA, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, AVC y otras enfermedades vasculares), factores de riesgo (PA, colesterol y altura) y ECG. Se entrevistó telefónicamente a las participantes para conocer su raza y el consumo de alcohol y tabaco. Los datos de exposición a fármacos se obtuvieron de la base de datos de farmacia de la organización.

Los casos de FA se clasificaron como transitorios si persistieron <7 días, como persistente/intermitente si duró más de ese tiempo o recidivó en los primeros 6 meses y como sostenida si se mantuvo en FA durante los 6 meses posteriores a la fecha índice. Se consideró que una mujer había estado expuesta al alendronato si había recibido ≥2 prescripciones de este fármaco. Para todos los medicamentos estudiados, se consideró que eran consumidoras de los mismos en la fecha índice si habían recibido suficiente cantidad como para estar tomándolo en ese momento.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 719 casos y 966 controles. La edad media fue de 75 y 71 años respectivamente. Los casos tenían más antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, valvulopatías e insuficiencia cardíaca congestiva que los controles. La prevalencia de osteoporosis en los dos grupos fue parecida (alrededor de un 10%).

La prescripción de alendronato en alguna ocasión fue más frecuente en los casos que en los controles (6,5% frente al 4,1%; P=0,03). En la fecha índice la proporción de mujeres en tratamiento con alendronato en los dos grupos fue parecida, mientras que el uso anterior también fue superior en los casos (2,8% frente a 1,0%; P=0,01). Las pacientes que habían recibido alendronato tenían un menor IMC medioo, valores medios de colesterol HDL más elevados y menos antecedentes de enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus.

En el análisis multivariante la exposición al alendronato se asoció a un mayor riesgo de desarrollar FA (fig. 1).

Figura 1. OR de FA asociado al consumo de alendronato.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los riesgos asociados con la cantidad total de alendronato recibida ni con el tiempo que hacía que estaban en tratamiento. El riesgo asociado al consumo de alendronato fue superior para la FA sostenida que para los otros tipos (fig. 2).

Figura 2. OR de FA asociado al consumo de alendronato en función del tipo de FA.

En el análisis por subgrupos se detectó que las mujeres no diabéticas y las que estaban en tratamiento con estatinas se asociaron a un mayor riesgo de FA asociado al consumo de alendronato.

Conclusiones

Los autores concluyen que la prescripción de alendronato en la consulta se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de FA.

Conflictos de interés

Algunos de los autores han recibido honorarios de laboratorios farmacéuticos por diferentes conceptos. Financiado por una beca del National Heart, Lung, and Blood Institute.

Comentario

En el estudio HORIZON, en el que se estudiaba la eficacia de una infusión endovenosa anual de zoledronato en la prevención de fracturas en pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad, se detectó un exceso de casos de arritmias, especialmente por FA graves en los pacientes asignados a recibir el tratamiento activo en comparación con los asignados a recibir el placebo. El significado de esta asociación quedó oscurecido por el hecho de que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el número de casos totales de FA y por que en la mayor parte de los casos la FA se presentó >3 meses después de la infusión de zoledronato, por lo que cabía la interpretación de que la asociación observada se debiese al gran número de comparaciones llevadas a cabo entre los dos grupos.

A raíz de la publicación de este estudio se revisaron los resultados del estudio FIT, el principal estudio sobre la eficacia del alendronato y se apreció un patrón similar, de forma que los casos de FA importante fueron ligeramente superiores en las mujeres tratadas con alendronato, aunque no se alcanzó la significación estadística (RR 1,51; IC95% 0,97 a 2,40; P=0,07), mientras que no se apreciaron apenas diferencias en los casos totales de FA.

Los resultados de este estudio apuntan en la misma dirección, aunque tampoco acaban de ser del todo claros, dado que el riesgo es superior para las usuarias anteriores de alendronato que para las actuales. Aunque la elevada persistencia de los bifosfonatos incorporados a la matriz ósea dan plausibilidad biológica a los efectos a largo plazo de estos fármacos, son necesarios más estudios para esclarecer esta relación. En especial, sería pertinente la publicación de metaanálisis de los ensayos clínicos llevados a cabo con estas sustancias, que además de confirmar o no la relación, permitirían conocer si se dan diferencias entre los distintos fármacos del grupo. En cualquier caso, esta posible relación debe convertirse en un motivo de prudencia adicional a la hora de indicar este grupo de fármacos en mujeres con un riesgo de fractura inferior al de las mujeres incluidas en los ensayos clínicos publicados.

Bibliografía

  1. Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al for the HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357: 1799-1809.  R TC PDF RC
  2. Cummings SR, Schwartz AV, Black DM. Alendronate and atrial fibrillation [carta]. N Engl J Med 2007; 356: 1895-1896.   TC (s) PDF (s)

Autor

Manuel Iglesias Rodal. Correo electrónico: mrodal@menta.net.

Habra menos farmacos por la biodiversidad


26 ABR 08 | Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente
Habrá menos fármacos por la pérdida de la biodiversidad
Según el estudio “Sustaining Life” (Mantener la vida).

Por: Clarín.com

Con la extinción de especies animales y vegetales también desaparecen sustancias vitales para el desarrollo de nuevos medicamentos para humanos. Así lo advierte el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA) en un estudio publicado ayer en Singapur. El director ejecutivo de la organización, Achim Steiner, dijo que “la pérdida de hábitats, la destrucción y debilitamiento de ecosistemas, la contaminación ambiental, la explotación y el cambio climático consumen el capítulo de la naturaleza del planeta, incluyendo el tesoro medicinal, que está oculto en la biodiversidad”.

Según el estudio “Sustaining Life” (Mantener la vida), que incluye aportes de más de 100 autores, algunas claves para la producción de nuevos antibióticos, fármacos para el cáncer o analgésicos podrían ser halladas en el mundo animal.

Como ejemplo dramático, los especialistas mencionan a las ranas del género Rheobatrachus, descubiertas en los 80 en Australia, cuyas hembras albergan a sus crías en el estómago. Las larvas segregan allí una sustancia que evita que sean atacadas por los ácidos y enzimas digestivos. Las primeras investigaciones abrieron la esperanza del desarrollo de un nuevo medicamento contra las úlceras gástricas.

“Los estudios no pudieron ser continuados, porque las dos especies se extinguieron y con ellas se perdieron para siempre secretos de la medicina”, señalaron los editores del informe del PNUMA, Eric Chivian y Aaron Bernstein, investigadores de la Harvard Medical School.

Otros tesoros medicinales que se sabe están “escondidos” en la naturaleza son: un sapo venenoso que produce una sustancia que fortalece la contracción del músculo cardíaco; un escuerzo que secreta una hormona que podría reducir la hipertensión; una sustancia del gingko que puede reducir la pérdida de la memoria, y algunos caracoles que secretan sustancias que evitan la muerte de neuronas en caso de una reducción de la irrigación sanguínea, entre otros ejemplos. Pero muchas de estas especies están en riesgo de extinción.

Dicen los expertos que entre los secretos por revelar gracias al estudio de tritones y salamandras, seguramente hay tratamientos para la degeneración macular, que provoca ceguera, y formas de regeneración de tejidos y órganos perdidos.

Para enfrentar el fenómeno, del 19 al 30 de mayo se celebrará en Bonn, Alemania, la 9ª Conferencia de la ONU de los Estados Firmantes del Convenio sobre la Diversidad Biológica, con la participación de representantes de 190 países.

Alendronato y fibrilacion auricular


Seguir un tratamiento con alendronato incrementa la aparición de fibrilación auricular en mujeres, según un estudio. Entre las participantes examinadas, tres de cada 100 de estos trastornos eran atribuibles al uso de este medicamento.

El alendronato es el fármaco más popular para el tratamiento de la osteoporosis. Comercializado por la compañía Merck con el nombre de Fosamax, aunque ahora también se puede encontrar en su formato genérico, pertenece a la familia de los bifosfonatos, que en otras ocasiones se han relacionado con un aumento de la incidencia de fibrilación auricular (una alteración del ritmo cardiaco) entre sus usuarios. El objetivo del trabajo publicado en la revista ‘Archives of Internal Medicine‘ era comprobar estas observaciones.

Sus autores escogieron un servicio de asistencia sanitaria del Estado de Washington (Estados Unidos) llamado Group Health e identificaron a 719 mujeres a las que se les había diagnosticado esta arritmia y 966 controles para realizar sus pesquisas. La edad media, la prevalencia de la osteoporosis y otras características eran similares en ambos grupos.

Al centrar su atención en el uso de alendronato, se percataron de que el riesgo de fibrilación auricular era superior para las usuarias de este medicamento, incluso después de tener en cuenta variables que podrían confundir los resultados.

“Haber utilizado en algún momento alendronato estaba asociado con un 86% más de riesgo de aparición de fibrilación atrial comparado con su no uso”, ha señalado Susan Heckbert, profesora de epidemiología de la Universidad de Washington, directora de la investigación.

Según sus cálculos, en la población estudiada, tres de cada 100 casos de esta arritmia eran atribuibles al uso de este bifosfonato. Estas fibrilaciones eran en mayor proporción persistentes, y no transitorias o intermitentes.

La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo cardiaco más común y el que más consultas genera. Su presencia aumenta con la edad y, aunque no suele ser una grave amenaza, predispone a la aparición de problemas más serios como embolias cerebrales o disfunción ventricular. En general se controla bastante bien con el tratamiento adecuado aunque su tendencia ‘natural’ es a cronificarse.

Pacientes con diabetes, sobrepeso u otros factores de riesgo son especialmente sensibles a este trastorno por eso, con estos nuevos datos, “pacientes y médicos deben sopesar de nuevo los riesgos y beneficios de las decisiones terapéuticas“, indica el trabajo. Sobretodo “en aquellas mujeres que tienen predisposición a la fibrilación auricular y que sufren sólo un ligero aumento del riesgo de fracturas”.

Otro bifosfonato, el ácido zoledrónico, mostró hace un año un aumento significativo de las arritmias cardiacas. Durante un ensayo clínico se registraron varios episodios de fibrilación auricular y, tras cuatro años de seguimiento, este riesgo seguía elevado. Ambas investigaciones aportan evidencias suficientes como para llevar a cabo un estudio más riguroso -no observacional, como el publicado esta semana- para definir adecuadamente este riesgo.

Mientras, saber que puede presentarse esta complicación con el alendronato hará que “tanto los médicos como las pacientes estén atentos ante la aparición de cualquier problema, informen de ello y tomen las medidas apropiadas”, asegura Christine Fordyce, médico de familia de Group Health.

Fractura de Colles: existe indicacion para tratamiento farmacologico preventivo de nuevas fracturas?


En un paciente mayor de 50 años de edad que ha sufrido una fractura de Colles: ¿está indicado el tratamiento farmacológico para prevenir nuevas fracturas?
18/04/2008

Paciente

Intervención/comparación

Resultados

Adulto mayor de 50 años con fractura de Colles

(no se especifica si es mujer u hombre)

Tratamiento farmacológico (bisfosfonatos, otros) frente a placebo

Fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral, Colles, otras)

Efectos secundarios

Personas con fractura de Colles frente a personas sin fractura de Colles Riesgo de fracturas de cadera u otras fracturas osteoporóticas

Tipo de estudio más apropiado: ensayo clínico aleatorizado (ECA) con bisfosfonatos frente a placebo en pacientes con fractura de Colles. Si no se encuentran: búsqueda de estudios de cohorte que evalúen el riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas en pacientes con fractura de Colles previa.

Resumen de la evidencia

Según las guías consultadas (1-5), son factores de riesgo de fractura osteoporótica los siguientes: edad avanzada, fragilidad anterior a la fractura, antecedentes familiares de fractura, densidad mineral ósea (DMO) baja según DEXA, índice de masa corporal bajo (IMC < 20), género femenino, raza caucásica y asiática, e hipogonadismo. Recomiendan realizar un densitometría en mujeres de alto riesgo. Hay discrepancias respecto al tratamiento farmacológico: algunas fuentes (5) lo recomiendan en pacientes con fractura por fragilidad (sin recomendaciones específicas para la fractura de Colles); otras (3) en mujeres con osteoporosis más fractura, y otras (4) recomiendan iniciar el tratamiento directamente (sin densitometría) en mujeres con fractura de cadera o vertebral, pero no en la de Colles. En caso de optar por el tratamiento farmacológico, las guías coinciden en que los bisfosfonatos son los fármacos de elección.

Los únicos ensayos que se han encontrado de pacientes que han sufrido una fractura de Colles son los que evalúan la adherencia a una «correcta atención», entendida como tal la correcta valoración de su riesgo de sufrir fracturas osteoporóticas (incluida la realización de DEXA central) y tratamiento con bisfosfonatos en caso de osteoporosis (6,7), pero no aportan resultados en términos de prevención de fracturas.

Se han hallado un metaanálisis (8) y varios estudios observacionales posteriores (9,10) que evalúan el riesgo de nuevas fracturas tras fracturas de Colles. En el metaanálisis (4 estudios de cohortes, hombres y mujeres mayores de 50 años con fractura de Colles) el riesgo relativo (RR) de tener una fractura de cadera fue de 1,53 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,34-1,74) para mujeres y 3,26 (IC del 95%: 2,08-5,11) en hombres (8). No se da información acerca de los ajustes sobre factores de confusión. En un estudio realizado en mujeres mayores de 65 años (9), la historia de fractura de muñeca fue un factor de riesgo independiente para sufrir fractura vertebral radiográfica, tras ajustar por edad y por DMO. Para fracturas de cadera, tras ajustar por ambos factores no se observaron diferencias significativas.

Finalmente, el estudio de cohortes NORA (mujeres posmenopáusicas con historia de fractura de muñeca tras los 45 años, seguimiento de 3 años) mostró un mayor riesgo de fracturas tras ajustar por DMO y otros factores de riesgo; RR 2,1 (1,9-2,3) (10).

En mujeres con antecedentes de fractura vertebral previa u osteoporosis densitométrica, el alendronato es el fármaco que presenta información más sólida acerca de su eficacia (11,12). Disminuye el riesgo de fractura de cadera en un 56%, RR = 0,47 (IC del 95%: 0,26-0,85), número necesario a tratar [NNT] = 100), de fractura vertebral en un 45%, RR = 0,55 (IC del 95%: 0,43-0,69), NNT = 17, y de muñeca 50% (IC del 95%: 0,34-0,73), NNT = 50. Los efectos adversos descritos en estudios observacionales han sido lesiones a nivel gastrointestinal (11) y raramente osteonecrosis de la mandíbula (11,13). El cumplimiento a largo plazo tiende a ser bajo.

Respuesta
Respuesta– Presentar fractura de Colles es un factor de riesgo para sufrir nuevas fracturas. Este efecto es modesto y disminuye al ajustar por la DMO y por otros factores de riesgo. Nivel de evidencia 2.

No hay ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los bisfofonatos en la prevención de fracturas en pacientes con fractura de muñeca previa. En mujeres con osteoporosis o fractura vertebral previa, los bisfosfonatos reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas. Nivel de evidencia 1.

– La decisión de utilizar o no bisfosfonatos en personas que han sufrido una fractura de Colles debería tener en cuenta otros factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis (entre ellos la DMO), la posibilidad de efectos adversos de los fármacos y las preferencias de las personas (tras explicarles la magnitud de los beneficios y los riesgos). Nivel de evidencia 4.

Bibliografía1. Guideline Diagnosis and treatment of osteoporosis. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of osteoporosis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006.

2. WHO Study Group. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO study group. World Health Organization technical report.1994;843:1-129.

3. Cheung AM, Feig DS, Kapral M, Diaz-Granados N, Dodin S, and the Canadian Task Force on Preventive Health Care Practice. Prevention of osteoporosis and osteoporotic fractures in postmenopausal women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ. 2004;170(11):1665-7.

4. National Osteoporosis Foundation Issues Guidelines for Osteoporosis Management. Disponible en : http://www.medscape.com/viewarticle/570594?src=mpnews

5. UpToDate®. Disponible en: http://www.uptodate.com.

6. Majumdar SR, Johnson JA, McAlister FA, Bellerose D, Russell AS, Hanley DA, et al. Multifaceted intervention to improve diagnosis and treatment of osteoporosis in patients with recent wrist fracture: a randomized controlled trial. CMAJ. 2008;178(5):569-75.

7. Majumdar SR, Johnson JA, Lier DA, Russell AS, Hanley DA, Blitz S, Steiner IP, et al. Persistence, reproducibility, and cost-effectiveness of an intervention to improve the quality of osteoporosis care after a fracture of the wrist: results of a controlled trial. Osteoporos Int. 2007;18(3):261-70.

8. Haentjens P, Autier P, Collins J, Velkeniers B, Vanderschueren D, Boonen S. Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(10):1936-43.

9. Schousboe JT, Fink HA, Taylor BC, Stone KL, Hillier TA, Nevitt MC, et al. Association between self-reported prior wrist fractures and risk of subsequent hip and radiographic vertebral fractures in older women: a prospective study. J Bone Miner Res. 2005;20(1):100-6.

10. Barrett-Connor E, Sajjan SG, Siris ES, Miller PD, Chen YT, Markson LE. Wrist fracture as a predictor of future fractures in younger versus older postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA).Osteoporos Int. 2008;19(5):607-13.

11. Wells G, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Risedronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004523.

12. Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Robinson V, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001155.

13. MHRA/Commission on Human Medicines. Osteonecrosis of the jaw with bisphosphonates. Current Problems in Pharmacovigilance. 2006; 31: 4. En: http://www.mhra.gov.uk/index.htm.

Evaluado por:

– Arritxu Etxeberria. Farmacéutica de equipo de atención primaria. Grupo MBE semFYC.
arritxuetxe@euskalnet.net

– Cruz Bartolomé. Médico de familia. Grupo de tabaco de samFYC .
cbartolomem@hotmail.com

Fuente: C@P

A Randomised, Blinded, Placebo-Controlled Trial in Dementia Patients Continuing or Stopping Neuroleptics (The DART-AD Trial)


Clive Ballard1*, Marisa Margallo Lana2, Megan Theodoulou3, Simon Douglas4, Rupert McShane5, Robin Jacoby3, Katja Kossakowski1, Ly-Mee Yu6, Edmund Juszczak6, on behalf of the Investigators DART AD

1 Wolfson Centre for Age-Related Diseases, King’s College London, London, United Kingdom, 2 Northgate Hospital, Morpeth, Northumberland, United Kingdom, 3 Department of Psychiatry, University of Oxford, The Warneford Hospital, Oxford, United Kingdom, 4 Department of Psychiatry, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, United Kingdom, 5 Oxfordshire and Buckinghamshire Mental Health NHS Trust and University of Oxford, Department of Psychiatry, Fulbrook Centre, Oxford, United Kingdom, 6 Centre for Statistics in Medicine, University of Oxford, Oxford, United Kingdom

Background

There have been increasing concerns regarding the safety and efficacy of neuroleptics in people with dementia, but there are very few long-term trials to inform clinical practice. The aim of this study was to determine the impact of long-term treatment with neuroleptic agents upon global cognitive decline and neuropsychiatric symptoms in patients with Alzheimer disease.

Methods and Findings

Design: Randomised, blinded, placebo-controlled parallel two-group treatment discontinuation trial.

Setting: Oxfordshire, Newcastle and Gateshead, London and Edinburgh, United Kingdom.

Participants: Patients currently prescribed the neuroleptics thioridazine, chlorpromazine, haloperidol trifluoperazine or risperidone for behavioural or psychiatric disturbance in dementia for at least 3 mo.

Interventions: Continue neuroleptic treatment for 12 mo or switch to an identical placebo.

Outcome measures: Primary outcome was total Severe Impairment Battery (SIB) score. Neuropsychiatric symptoms were evaluated with the Neuropsychiatric Inventory (NPI).

Results: 165 patients were randomised (83 to continue treatment and 82 to placebo, i.e., discontinue treatment), of whom 128 (78%) commenced treatment (64 continue/64 placebo). Of those, 26 were lost to follow-up (13 per arm), resulting in 51 patients per arm analysed for the primary outcome. There was no significant difference between the continue treatment and placebo groups in the estimated mean change in SIB scores between baseline and 6 mo; estimated mean difference in deterioration (favouring placebo) −0.4 (95% confidence interval [CI] −6.4 to 5.5), adjusted for baseline value (p = 0.9). For neuropsychiatric symptoms, there was no significant difference between the continue treatment and placebo groups (n = 56 and 53, respectively) in the estimated mean change in NPI scores between baseline and 6 mo; estimated mean difference in deterioration (favouring continue treatment) −2.4 (95% CI −8.2 to 3.5), adjusted for baseline value (p = 0.4). Both results became more pronounced at 12 mo. There was some evidence to suggest that those patients with initial NPI ≥ 15 benefited on neuropsychiatric symptoms from continuing treatment.

Conclusions

For most patients with AD, withdrawal of neuroleptics had no overall detrimental effect on functional and cognitive status. Neuroleptics may have some value in the maintenance treatment of more severe neuropsychiatric symptoms, but this benefit must be weighed against the side effects of therapy.

Trial registration: Cochrane Central Registry of Controlled Trials/National Research Register (#ISRCTN33368770).

Funding: The DART-AD project was made possible by a grant from The Alzheimer’s Research Trust, Cambridge, UK (http://www.alzheimers-research.org.uk) to Profs Ballard and Jacoby and to RM. The peer review process undertaken by the funder did result in some modifications to the study design. The funder has no other role in the study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

Competing Interests: CB has received honoraria from Novartis, Pfizer, Shire, Lundbeck, Myriad, Janssen, Astra Zeneca, and Servier pharmaceutical companies and research grants from Novartis, Lundbeck, Astra-Zeneca, and Janssen pharmaceuticals. The remaining authors have declared that they have no competing interests.

Academic Editor: Carol Brayne, University of Cambridge, United Kingdom

Citation: Ballard C, Lana MM, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, et al. (2008) A Randomised, Blinded, Placebo-Controlled Trial in Dementia Patients Continuing or Stopping Neuroleptics (The DART-AD Trial) . PLoS Med 5(4): e76 doi:10.1371/journal.pmed.0050076

Received: May 31, 2007; Accepted: February 15, 2008; Published: April 1, 2008

Copyright: © 2008 Ballard et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Abbreviations: AD, Alzheimer disease; ANCOVA, analysis of covariance; BADLS, Bristol Activities of Daily Living Scale; CGIC, Clinician’s Global Impression of Change; CI, confidence interval; DMC, data-monitoring committee; EPS, extrapyramidal signs and symptoms; FAS, Verbal Fluency Task; FAST, Functional Assessment Staging; IQR, interquartile range; NPI, Neuropsychiatric Inventory; SD, standard deviation; SIB, Severe Impairment Battery; (S)MMSE, (Standardised) Mini Mental State Examination; STALD, Sheffield Test for Acquired Language Disorders; UPDRS, Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

* To whom correspondence should be addressed. E-mail: clive.ballard@kcl.ac.uk

Editors’ Summary

Background

The number of people with dementia (currently 25 million worldwide) is expected to increase by 5 million each year. The risk of dementia, including Alzheimer disease, increases sharply with age: Alzheimer’s Disease International estimates that 1.4% of people 65–69 have dementia, whereas almost a full quarter of those over the age of 85 years are affected. Almost all older dementia patients will experience, along with the cognitive and functional decline typical of the illness, some neuropsychiatric symptoms. These symptoms can include agitation, aggression, and psychosis, and are often devastating for the older patient and his or her family and caregiver. Managing these symptoms is often a prime concern for health-care providers and families. Neuroleptics (sometimes called antipsychotics) are the class of drugs often used to manage or control neuropsychiatric problems, but there have been questions about their safety and appropriateness. Safety concerns involve risk of stroke, parkinsonism, sedation, edema, and chest infections but also include a worsening of cognitive decline with prolonged use of neuroleptics.

Why Was the Study Done?

Previous studies on the effectiveness and safety of neuroleptics in older people have been short term. Ballard and colleagues wanted to study over a longer period of time the impact of neuroleptic drugs on elderly patients with dementia. Specifically, they wanted to know if being on a neuroleptic was associated with more cognitive decline than coming off the drug. They also wanted to investigate whether discontinuing the drug exacerbated any neuropsychiatric symptoms, Parkinson disease-like symptoms, or other functional, language, and cognition difficulties frequently associated with dementia.

What Did the Researchers Do and Find?

The researchers recruited older patients with Alzheimer disease from across England who had been on neuroleptics for at least three months. They randomised patients to one of two groups: the first group continued taking the same neuroleptic at the same dosage level while the second group was switched to an identical-looking placebo. The researchers assessed the patients’ cognitive status and neuropsychiatric symptoms upon their entry into the study. Six and 12 months later the researchers assessed any cognitive decline and the level of neuropsychiatric and other problems that patients were experiencing.

At both 6 and 12 months, the researchers found that there were no differences between the two groups (continued treatment and placebo) in terms of cognitive decline. The placebo group may have had less cognitive decline, but this was not statistically significant. They also found no overall differences between the two groups in the change in the number of neuropsychiatric symptoms over these time periods. Patients with severe neuropsychiatric problems at the outset of the trial did better on continued neuroleptic therapy, but this advantage was not statistically significant. There was a significant decline on the verbal fluency language tests among the patients who continued on their neuroleptic.

What Do these Findings Mean?

The researchers report perhaps the first trial of this duration on continued versus withdrawn neuroleptic treatment among older dementia patients. The findings do not indicate any benefit of continuing neuroleptic therapies in older patients on either cognitive or neuropsychiatric outcomes. The researchers conclude that neuroleptics, with their known safety issues, should not be used as first-line treatment to manage problems such as agitation or aggression. For older dementia patients whose neuropsychiatric symptoms are not remedied by nonpharmaceutical treatments, the researchers advise caution. More studies are urgently needed to find better solutions to help older patients with dementia who have agitation, aggression, and psychosis.

Additional Information

Please access these Web sites via the online version of this summary at http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0050076.

Articulo completo en PLoS

ASA + Estatinas son solo costo-efectivas en alto riesgo cardiovascular


ASA + statins only cost-effective at high risk

Clinical Question:<!–
D([“mb”,”\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n In men without a history of cardiovascular disease, is low-dose aspirin, a statin, or both drugs \ncost-effective in preventing cardiovascular events?\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eBottom Line:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n From the viewpoint of cost to a third-party payer, the costs of aspirin alone are reasonable in \nmen at low-risk for coronary heart disease (CHD); the addition of a statin to aspirin therapy in \nthese men is above what is considered to be reasonable cost for prevention. However, the \ncombination of aspirin and a statin is cost-effective when men are at high risk (10% or above). \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com/levels.html\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003e(LOE \u003d 2a)\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003ch3\u003eReference:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd\u003dRetrieve\u0026amp;db\u003dPubMed\u0026amp;list_uids\u003d16520473\u0026amp;dopt\u003dAbstract\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003ePignone \nM, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of \ncoronary heart disease events in men: A cost-utility analysis. Ann Intern Med 2006;144:326-36.\u003c/a\u003e\n\u003c/p\u003e\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eStudy Design:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Cost-effectiveness analysis\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eFunding:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Industry + govt\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cdiv\u003e\n\u003ch3\u003eSetting:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Outpatient (any)\n\u003c/p\u003e\n\u003c/div\u003e\n\n\n\u003cp\u003e \u003c/p\u003e\n\u003ch3\u003eSynopsis:\u003c/h3\u003e\n\u003cp\u003e\n Although both aspirin and statin drugs, separately, are effective for preventing a first CHD \nevent, there is no direct evidence that the combination is more effective than either alone. The \nresearchers conducting this analysis determined the cost-effectiveness of the combination from the \nperspective of a third-party payer and we can use this analysis to understand the relative benefits \nof the 2 treatments. The researchers started with a base-case scenario of a 45-year-old man with a \n10-year risk of CHD of 7.5% treated with aspirin, statin therapy, both, or neither for 10 years. \nThe outcome was the development of a CHD event — stroke, myocardial infarction, or death — over \nthe 10 years. The Markov model used in this analysis also assumed that all patients would be \ntreated with both drugs after 10 years and then estimated their life-time cost-utility ratio. They \nalso considered the major risks of treatment, gastrointestinal bleeding, and myopathy-related \ndeath, derived from results of clinical trials. “,1]
);

//–>

In men without a history of cardiovascular disease, is low-dose aspirin, a statin, or both drugs cost-effective in preventing cardiovascular events?

Bottom Line:

From the viewpoint of cost to a third-party payer, the costs of aspirin alone are reasonable in men at low-risk for coronary heart disease (CHD); the addition of a statin to aspirin therapy in these men is above what is considered to be reasonable cost for prevention. However, the combination of aspirin and a statin is cost-effective when men are at high risk (10% or above). (LOE = 2a)

Reference:

Pignone M, Earnshaw S, Tice JA, Pletcher MJ. Aspirin, statins, or both drugs for the primary prevention of coronary heart disease events in men: A cost-utility analysis. Ann Intern Med 2006;144:326-36.

Study Design:

Cost-effectiveness analysis

Funding:

Industry + govt

Setting:

Outpatient (any)

Synopsis:

Although both aspirin and statin drugs, separately, are effective for preventing a first CHD event, there is no direct evidence that the combination is more effective than either alone. The researchers conducting this analysis determined the cost-effectiveness of the combination from the perspective of a third-party payer and we can use this analysis to understand the relative benefits of the 2 treatments. The researchers started with a base-case scenario of a 45-year-old man with a 10-year risk of CHD of 7.5% treated with aspirin, statin therapy, both, or neither for 10 years. The outcome was the development of a CHD event — stroke, myocardial infarction, or death — over the 10 years. The Markov model used in this analysis also assumed that all patients would be treated with both drugs after 10 years and then estimated their life-time cost-utility ratio. They also considered the major risks of treatment, gastrointestinal bleeding, and myopathy-related death, derived from results of clinical trials. <!–
D([“mb”,”\u003cbr\u003e\n\u003cbr\u003e\nFor men at low risk, lifetime aspirin therapy increases their lifespan an average of 3 days \n(adjusted for quality of those days, or \u0026quot;quality-adjusted days\u0026quot;). Men at moderate (7.5%) risk \ngained an average 17 quality-adjusted days, and men at moderate to high risk (10%) gained 24 \nquality-adjusted days. When statin was theoretically added to aspirin treatment, the average \nincrease in lifespan was 13 days for low-risk men (an additional 10 days over aspirin alone), 35 \ndays for moderate risk (an additional 18 days), and 45 days (an additional 21 days) for men at \nmoderate to high risk. In men with low risk, the cost per quality-adjusted life-year is a very \nreasonable $9800 US for aspirin alone but $164,700 US for the combination. At moderate risk, \ncombination therapy is a reasonable $56,200 (though the range, depending on the sensitivity \nanalysis, was $26,100 to $246,276). At moderate to high risk the cost per quality-adjusted \nlife-year was $42,500 (range \u003d $20,600 – $188,000).\n\u003c/p\u003e\n\n\u003cp\u003e\n Copyright © 2006 by \u003ca href\u003d\”http://www.wiley.com/go/copyright\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eWiley Subscription \nServices\u003c/a\u003e, Inc. All rights reserved.\n\u003c/p\u003e\n\n\n \u003c/div\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003cp\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003ewww.InfoPOEMs.com\u003c/a\u003e\n \u003c/p\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003c/div\u003e\n \u003cdiv\u003e\n \u003cp\u003e\n This is an automated email. Replies will be ignored.\u003cbr\u003e\n \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com/support/dpOptions.cfm\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eUnsubscribe or Manage your Daily InfoPOEMs delivery options\u003c/a\u003e from the InfoPOEMs Website.\n \u003cbr\u003e\n Copyright © 2006 by \u003ca href\u003d\”http://www.wiley.com/go/copyright\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003eWiley Subscription Services\u003c/a\u003e, Inc. All rights reserved. \u003ca href\u003d\”http://www.infopoems.com\” target\u003d\”_blank\” onclick\u003d\”return top.js.OpenExtLink(window,event,this)\”\u003e”,1]
);

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For men at low risk, lifetime aspirin therapy increases their lifespan an average of 3 days (adjusted for quality of those days, or “quality-adjusted days”). Men at moderate (7.5%) risk gained an average 17 quality-adjusted days, and men at moderate to high risk (10%) gained 24 quality-adjusted days. When statin was theoretically added to aspirin treatment, the average increase in lifespan was 13 days for low-risk men (an additional 10 days over aspirin alone), 35 days for moderate risk (an additional 18 days), and 45 days (an additional 21 days) for men at moderate to high risk. In men with low risk, the cost per quality-adjusted life-year is a very reasonable $9800 US for aspirin alone but $164,700 US for the combination. At moderate risk, combination therapy is a reasonable $56,200 (though the range, depending on the sensitivity analysis, was $26,100 to $246,276). At moderate to high risk the cost per quality-adjusted life-year was $42,500 (range = $20,600 – $188,000).

Boletines de la Fundacion Instituto Catalan de Farmacologia


La Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) es una institución de caracter no lucrativo, centro col·laborador de la OMS, asociada a los Hospitales Vall d’Hebron y a la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB).

novetats
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nº 51, ene-feb 2008
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Exenatide (marketed as BYETTA): pancreatitis aguda


Exenatide (marketed as BYETTA): Acute PancreatitisFDA has been monitoring cases of acute pancreatitis in its postmarketing review of adverse event reports associated with the use of exenatide. Spontaneous adverse event reports of acute pancreatitis were described in the Adverse Reactions section of product labeling. Further postmarketing review of exenatide identified additional cases of acute pancreatitis associated with use of the drug. The product labeling has been updated to include information about acute pancreatitis in the Precautions section of the label, and information for healthcare professionals has been posted on FDA’s Web site.1 This article, based on the review of 30 reports of acute pancreatitis, describes the postmarketing data that prompted the revision to product labeling and provides recommendations to healthcare professionals regarding this serious adverse event.

Exenatide, the first-in-class incretin mimetic, is a glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogue that stimulates insulin release from pancreatic beta-cells in a glucose-dependent manner, suppresses inappropriately elevated glucagon secretion, and slows gastric emptying.1 Exenatide was approved by FDA on April 28, 2005, and is indicated as adjunctive therapy to improve glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus who are taking metformin, a sulfonylurea, a thiazolidinedione, a combination of metformin and a sulfonylurea, or a combination of metformin and a thiazolidinedione, but have not achieved adequate glycemic control.1 Exenatide is administered by subcutaneous (SC) injection, initially as a 5 microgram (mcg) dose before the morning and evening meals, which can be increased to 10 mcg twice daily injections after 1 month of therapy. Commonly reported side effects of exenatide include nausea, vomiting, diarrhea, indigestion, and upper abdominal discomfort.

Exenatide was originally identified in the saliva of the poisonous Gila monster lizard. Pancreatitis has been reported with envenomation with Gila monster saliva due to overstimulation of the pancreas.2

From April 28, 2005, to December 31, 2006, FDA received 30 domestic reports of acute pancreatitis in patients who received exenatide treatment. Nineteen (63%) patients were female. The median age of patients described in the case reports was 60 years (range: 43-72 years).

The daily dose of exenatide was reported in 25 (83%) cases and ranged from 10-20 mcg. The median time to onset of symptoms of acute pancreatitis from the start of exenatide therapy was 34 days (range: 4-300 days). A dose-response relationship was observed in six patients who reported the onset or worsening of symptoms associated with acute pancreatitis soon after the dose of exenatide was increased from 5 mcg twice daily to 10 mcg twice daily.

Serum amylase, reported in 17 (57%) cases, ranged from 40-1,845 IU/L (normal range: 30-170 IU/L). The median serum amylase value was 384 IU/L. Serum lipase, reported in 25 (83%) cases, ranged from 62-16,970 (normal range: 7-60 IU/L). The median serum lipase value was 545 IU/L. The diagnosis of acute pancreatitis was confirmed by CT scan or ultrasound in 11 (37%) cases.

In 21 of the 30 cases (70%), the patients were hospitalized. There were no fatalities and no cases describing a hemorrhagic or necrotizing pancreatitis event. However, five patients developed serious complications, including dehydration and renal failure associated with dehydration (2), suspected ileus (2), ascites (1), and phlegmon (1) (these events are not mutually exclusive). Twenty-two patients improved after exenatide therapy was discontinued, and 15 reports described the event as resolved at the time of the report.

Twenty-seven cases (90%) reported one or more possible contributory factors, including concomitant use of medications that list pancreatitis among reported adverse events in product labeling, or confounding conditions such as obesity, gallstones, severe hypertriglyceridemia, and alcohol use. Twenty-two cases reported a positive dechallenge once the drug was discontinued; three of these cases reported recurrence of various symptoms (e.g., nausea and vomiting, abdominal pain) at re-initiation of exenatide. These findings suggested a strong temporal association between exenatide and acute pancreatitis.

Two cases reported to AERS that suggest a role for exenatide in the development of acute pancreatitis are summarized in Box 1. The first case is described in the medical literature.3 These cases were selected based on the temporal relationship between initiation of exenatide treatment or dose escalation and onset of symptoms associated with acute pancreatitis and the level of detail provided by the case reporter.

Box 1

Case 1

A 69-year-old obese man with a 15-year history of type 2 diabetes was started on exenatide 5 mcg SC twice a day due to poorly controlled blood glucose (HbA1c 10.5%). With the initiation of exenatide treatment, pioglitazone and metformin were stopped. Following the first exenatide injection, the patient developed midepigastric abdominal pain radiating to the back. The pain intensified over the next few days and he was admitted to the hospital. Admission laboratory results were significant for an elevated serum amylase of 384 IU/L, serum lipase of 346 IU/L, low serum sodium of 130 mg/dL, blood glucose of 309 mg/dL, and white blood cell count of 11,000 cells/mm3. His serum creatinine, aspartate aminotransferase (AST), and alanine aminotransferase (ALT), triglycerides, serum calcium, and hemoglobin were within normal limits. CT scan of the abdomen revealed no evidence of cholelithiasis, and the presumptive diagnosis of acute pancreatitis was made. The patient was treated with intravenous fluids, pain medication, pantoprazole, and insulin. The patient’s abdominal pain resolved, his serum lipase normalized, and he fully recovered.

The patient’s medical history was significant for diabetic neuropathy, retinopathy, hypertension, hyperlipidemia, coronary artery disease, gastroesoghageal reflux disease, colonic polyposis, depression, benign prostatic hypertrophy, convulsions, anxiety, stress, hypothyroidism, and rheumatoid arthritis. There was no previous history of pancreatitis, gallstones, or alcohol use. Concomitant medications included pioglitazone, metformin, Humulin NPH, rapid-acting insulin analogue, paroxetine, primidone, metoprolol, gabapentin, lovastatin, irbesartan, clopidogrel, infliximab, ezetimibe, and esomeprazole.

Case 2

A 51-year-old woman with a history of type 2 diabetes was started on exenatide 5 mcg SC twice a day. The patient experienced nausea, vomiting, and loss of appetite after starting the 5 mcg dose. One month later, the dose was increased to 10 mcg twice a day. Her symptoms increased, and she subsequently developed diarrhea and upper abdominal discomfort on the 10 mcg dose. Exenatide was discontinued. She was admitted to the hospital with a diagnosis of pancreatitis. She was treated with antibiotics, a liquid diet, and intravenous fluid. Diagnostic testing revealed a normal chest x-ray, normal sonogram of the gallbladder and kidneys, and an enlarged pancreas without a mass on abdominal ultrasound and CT scan. Admission laboratory results were significant for elevated serum amylase of 1,373 IU/L and serum lipase of 1,490 IU/L. During hospitalization, serum amylase and lipase decreased to 185 IU/L and 100 IU/L, respectively, and serum AST was 38 IU/L.

Nausea, vomiting, and diarrhea returned after the patient restarted exenatide therapy. At the time of the report, the pancreatitis was described as resolving, but the events of “nausea, vomiting, decreased appetite, and diarrhea were ongoing.”

Her medical history included depression, hyperlipidemia, urinary tract infections, and thalassemia diagnosed in childhood. The patient denied any history of pancreatitis. Her relevant concomitant medications included metformin/rosiglitazone, glimepiride, nateglinide, fenofibrate, and atorvastatin.

Subsequent to this review of 30 cases, additional cases of acute pancreatitis in association with exenatide use have been reported to FDA, including one case with serious complications resulting in pancreatic pseudocyst and sepsis leading to death. The cause of death was reported as metabolic acidosis from ischemic stomach, liver, and small intestines due to peripheral vascular disease.

FDA will continue to monitor AERS for reports of acute pancreatitis in association with the use of exenatide and carefully evaluate the data. Healthcare professionals are asked to report any suspected serious adverse reactions in association with exenatide therapy to the FDA MedWatch program.

FDA encourages:

  • Healthcare professionals to be aware of the potential for acute pancreatitis with exenatide and be alert to the signs and symptoms of acute pancreatitis. Symptoms include persistent, severe abdominal pain that can radiate to the back and may be accompanied by nausea and vomiting. Acute pancreatitis is typically confirmed by the presence of elevated levels of serum amylase and/or lipase and characteristic findings by radiological imaging.
  • Physicians to discontinue exenatide if pancreatitis is suspected. If pancreatitis is confirmed, exenatide should not be restarted unless an alternative etiology for the pancreatitis is identified.
  • Exenatide-treated patients to promptly seek medical care if they experience unexplained severe abdominal pain with or without nausea and vomiting.

Relevant Web Sites

http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/exenatide/default.htm
http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/exenatideHCP.htm
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#Byetta

References

  1. Exenatide (Byetta) product labeling. PDF document
  2. Sherman M. Therapeutic Venoms. US Pharm. 2005;12:33-36.
  3. Denker PS, Dimarco PE. Exenatide (exendin-4)-induced pancreatitis: a case report. Diabetes Care. 2006;29(2):471.

Joan Ramon Laporte: “La incidencia de los efectos adversos no es baja ni rara”


Joan Ramon Laporte: “La incidencia de los efectos adversos no es baja ni rara”

Cada año aparecen nuevas evidencias de los efectos indeseables de los fármacos. Lejos de ser raros, la proporción de población afectada es cada vez mayor, según el farmacólogo Joan Ramon Laporte, quien ha apelado en Barcelona a la prudencia del médico para prescribirlos.
Patricia Morén. Barcelona
18/03/2008

Los efectos indeseables de los fármacos afectan a una proporción significativa de pacientes tratados y su incidencia ya no es baja o rara. Esto no significa que el balance entre el riesgo y el beneficio no sea favorable, pero sí que se debe ser prudente en su uso”, ha destacado Joan Ramon Laporte, del Instituto Catalán de Farmacología, de Barcelona, en su intervención en la III Jornada de Actualización en Medicina. Update 2008.

Esta jornada, organizada por la Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares (Acmcb), la Sociedad Catalanobalear de Medicina Interna y la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (Camfic), ha reunido en Barcelona a 1.500 internistas y médicos de atención primaria catalanes.

Una de las novedades este año es que todas las actividades de la jornada se volcarán en la web de la Acmcb, que preside Josep Antoni Bombí.

Según Xavier de Balanzó, coordinador del comité científico, se trata de una jornada de formación continuada única por sus características, donde los temas que se abordan se escogen tras una exhaustiva selección sobre avances basados en la evidencia científica y algunos que aún no tienen la suficiente. La conferencia inaugural, esta vez dedicada a la farmacología, y la de clausura son las más destacadas, según De Balanzó.

Antitusígenos y AINE
Los estudios sobre farmacología son cada vez más numerosas. No en vano, en Estados Unidos, por ejemplo, cada año se producen 111.000 ingresos de niños por antitusígenos, han recordado Bombí y De Balanzó. Y se ha visto que al año mueren más personas por hemorragias debidas a antiinflamatorios no esteroideos (entre 16.000 y 18.000) que por sida (12.000), según Laporte.

En nuestro país, anualmente los AINE son responsables de 6.400 hemorragias gastrointestinales (a las que cabría sumar otros efectos) y los antiagregantes plaquetarios, de 1.920. La mortalidad atribuible a las hemorragias gastrointestinales provocadas por estos antiinflamatorios sería del 3 por ciento, lo que equivale a unas 250 ó 300 muertes al año, según el farmacólogo.

La prescripción de epoetina en pacientes renales, cuando las cifras de hemoglobina (Hb) están altas, se asocia con un aumento de la mortalidad del 25 por ciento. Por ello, se indica con cifras de Hb de 7,5 g/dL, “mientras que años atrás hubiéramos hecho una transfusión a 8,5 g/dL”, ha dicho Balanzó.

Prescripción inadecuada
Las razones de los efectos farmacológicos indeseables son varias, pero entre ellas la número uno es que los fármacos se prescriben a quienes no los necesitan y no a quienes sí los requieren; la siguiente es que la población que los toma difiere de la de los ensayos clínicos, por lo que se desconocen sus interacciones, ha explicado Laporte. “Con los fármacos siempre tenemos que estar preparados para la sorpresa; no son la octava maravilla”.

Fuente: Diario Medico

Joan Ramon Laporte: "La incidencia de los efectos adversos no es baja ni rara"


Joan Ramon Laporte: “La incidencia de los efectos adversos no es baja ni rara”

Cada año aparecen nuevas evidencias de los efectos indeseables de los fármacos. Lejos de ser raros, la proporción de población afectada es cada vez mayor, según el farmacólogo Joan Ramon Laporte, quien ha apelado en Barcelona a la prudencia del médico para prescribirlos.
Patricia Morén. Barcelona
18/03/2008

Los efectos indeseables de los fármacos afectan a una proporción significativa de pacientes tratados y su incidencia ya no es baja o rara. Esto no significa que el balance entre el riesgo y el beneficio no sea favorable, pero sí que se debe ser prudente en su uso”, ha destacado Joan Ramon Laporte, del Instituto Catalán de Farmacología, de Barcelona, en su intervención en la III Jornada de Actualización en Medicina. Update 2008.

Esta jornada, organizada por la Academia de Ciencias Médicas y de la Salud de Cataluña y Baleares (Acmcb), la Sociedad Catalanobalear de Medicina Interna y la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (Camfic), ha reunido en Barcelona a 1.500 internistas y médicos de atención primaria catalanes.

Una de las novedades este año es que todas las actividades de la jornada se volcarán en la web de la Acmcb, que preside Josep Antoni Bombí.

Según Xavier de Balanzó, coordinador del comité científico, se trata de una jornada de formación continuada única por sus características, donde los temas que se abordan se escogen tras una exhaustiva selección sobre avances basados en la evidencia científica y algunos que aún no tienen la suficiente. La conferencia inaugural, esta vez dedicada a la farmacología, y la de clausura son las más destacadas, según De Balanzó.

Antitusígenos y AINE
Los estudios sobre farmacología son cada vez más numerosas. No en vano, en Estados Unidos, por ejemplo, cada año se producen 111.000 ingresos de niños por antitusígenos, han recordado Bombí y De Balanzó. Y se ha visto que al año mueren más personas por hemorragias debidas a antiinflamatorios no esteroideos (entre 16.000 y 18.000) que por sida (12.000), según Laporte.

En nuestro país, anualmente los AINE son responsables de 6.400 hemorragias gastrointestinales (a las que cabría sumar otros efectos) y los antiagregantes plaquetarios, de 1.920. La mortalidad atribuible a las hemorragias gastrointestinales provocadas por estos antiinflamatorios sería del 3 por ciento, lo que equivale a unas 250 ó 300 muertes al año, según el farmacólogo.

La prescripción de epoetina en pacientes renales, cuando las cifras de hemoglobina (Hb) están altas, se asocia con un aumento de la mortalidad del 25 por ciento. Por ello, se indica con cifras de Hb de 7,5 g/dL, “mientras que años atrás hubiéramos hecho una transfusión a 8,5 g/dL”, ha dicho Balanzó.

Prescripción inadecuada
Las razones de los efectos farmacológicos indeseables son varias, pero entre ellas la número uno es que los fármacos se prescriben a quienes no los necesitan y no a quienes sí los requieren; la siguiente es que la población que los toma difiere de la de los ensayos clínicos, por lo que se desconocen sus interacciones, ha explicado Laporte. “Con los fármacos siempre tenemos que estar preparados para la sorpresa; no son la octava maravilla”.

Fuente: Diario Medico

En las reagudizaciones del asma, el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio


University of Michigan Department of Pediatrics Evidence-Based Pediatrics Web Site. Critically Appraised Topics (Temas Valorados Críticamente). Traducción autorizada.

Términos clave en inglés: glucocorticoids/therapeutic use; asthma/drug therapy; drug administration schedule
Términos clave en español: glucocorticoides: uso terapéutico;  asma:farmacoterapia;  esquema de medicación 

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Pregunta

En los niños con asma persistente que sufren una reagudización de su enfermedad, ¿se consigue reducir la gravedad de los síntomas incrementando sus dosis previas de corticoides inhalados?

Aspectos clínicos centrales en la valoración del problema:

  1. En asmáticos en situación basal de asma persistente que experimentan una reagudización, el aumento al doble de la dosis de corticoides inhalados con que estaban siendo tratados, durante un periodo de tres días, no produjo diferencias estadísticamente significativas al valorar las cifras obtenidas en el registro de determinaciones matinales y vespertinas con medidores del PFE (Pico del Flujo Espiratorio).
  2. Además, no se constataron diferencias significativas en ninguno de los apartados siguientes: cifras obtenidas en evaluaciones mediante escalas de puntuación clínicas para síntomas del asma, valores obtenidos en las mediciones espirométricas, valoración del grado de satisfacción de los padres o vigilancia para la aparición de efectos adversos.

Resumen de las claves encontradas revisando las evidencias disponibles:

  1. El estudio seleccionado es un ensayo clínico controlado, aleatorizado, con doble cegamiento y grupo placebo, en el que se estudiaron 28 niños, con edades comprendidas entre 6 y 14 años y diagnóstico de asma persistente, leve o moderado. En este estudio, estos niños recibían tratamiento utilizando, durante los tres primeros días de la exacerbación de la enfermedad, una de las dos siguientes variedades de actuación, con respecto al uso de corticoides inhalados:
    • Incremento de las dosis previas de corticoides inhalados al doble.
    • Mantenimiento de las dosis basales de corticoides inhalados, añadiendo un placebo mediante dispositivo inhalador adecuado1.
  2. Criterios de exclusión utilizados en el estudio: La utilización de corticoides orales, beta agonistas de acción prolongada, cromoglicato, historia de ingreso en UCI, ingreso reciente, cambios en las dosis de corticoides inhalados en los dos meses previos al inicio del estudio.
  3. Los niños fueron estratificados por edad y sexo y posteriormente se distribuyeron, de forma aleatoria, en grupos. A cada uno de los grupos se le aplicaba una de las siguientes dos distintas secuencias de actuación posibles en sucesivas exacerbaciones que experimentasen:
    • Placebo inicialmente y después corticoides.
    • Corticoides la primera vez y posteriormente placebo.
  4. Los parámetros de medición del resultado principal investigado en el estudio incluían: determinaciones del PFE, registrando las cifras matinales y vespertinas; evaluaciones mediante escalas de medición de la gravedad de la sintomatología del asma; valores de la espirometría; grado de satisfacción de los padres y registro de los efectos adversos.
  5. La metodología del estudio se consideró válida si los pacientes se asignaron de forma aleatoria, si fueron seguidos hasta el final, si hubo cegamiento de los investigadores y si los grupos del estudio se trataron de la misma manera.
  6. Al comparar el grupo basal con el grupo que recibió un aumento de corticoides no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en ninguno de los parámetros del estudio. En total se incluyeron 18 pares de exacerbaciones de asma.

Comentarios adicionales:

  • Existen tres estudios que evalúan la eficacia de los corticoides inhalados frente a placebo para el tratamiento de las crisis del asma en niños que previamente no estaban recibiendo corticoides inhalados. En general, la administración de dosis altas de corticoides inhalados no disminuye la necesidad de administración de corticoides por vía oral, ni tampoco la necesidad de hospitalización2.
  • En un estudio, de Connett y Lenney, se constató un descenso significativo de las sibilancias, pero no se encontraban diferencias en la tos, en el uso de broncodilatadores ni en la duración de los síntomas.
  • Wilson y Silverman encontraron que las puntuaciones en escalas clínicas del asma, fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento con corticoides inhalados.
  • Svedmyr informó de cifras del PFE significativamente más altas (104% frente a un valor esperado del 96%), pero sin encontrar diferencias en la sintomatología.
  • Existen diversos estudios, tanto en niños como en adultos, que demuestran una eficacia similar en el uso de corticoides orales o inhalados. Sin embargo, en estos estudios se utilizaron dosis elevadas de corticoides inhalados, por lo que se plantea la posible explicación de que el efecto valorado pudiera en realidad ser el resultado de la actuación sistémica del medicamento tras su absorción2.
  • Los efectos secundarios de los corticoides inhalados son mínimos. En un estudio, realizado por el Childhood Asthma Management Program Group, se estudiaron estos efectos, causados por la administración de esteroides inhalados y observaron que tenía lugar un descenso en el crecimiento de 1,1 cm menos en la medición de la talla al final del estudio. Sin embargo, no se afectaba la talla final estimada, la edad ósea o los estadios de Tanner3.

Bibliografía:

  1. Garrett J, Williams S, Wong C, Holdaway D. Treatment of acute asthmatic exacerbations with an increased dose of inhaled steoid. Arch Dis Child. 1998; 79: 12-17.
  2. Hendeles L, Sherman J. Are inhaled corticosteroids effective for acute exacerbations of asthma in children. J Pediatr. 2003; 142: S26-S33.
  3. Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343: 1054-63.

Autor de este CAT: Jim Connelly, MD Evaluador de este CAT: John Frohna, MD Fecha de la evaluación: 25 de mayo de 2005 Última actualización: 25 de mayo de 2005 URL del original en ingles disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm . Department of Pediatrics and Communicable Diseases © 1998-2002 University of Michigan Health System

Autor de la traducción: Domingo Barroso Espadero. CS de Don Benito (Badajoz). pediatria@eresmas.net  

Como citar este artículo

Barroso D. En las reagudizaciones del asma,  el aumento de las dosis previas de corticoides inhalados no produce beneficio. Evid Pediatr. 2005; 1: 11.Traducción autorizada de: Connelly J.Increased Doses of Inhaled Steroids During an Asthma Exacerbation Show No Benefit. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site [en línea] [fecha de actualización: 25-V-2005; fecha de consulta: 3-X-2005]. Disponible en: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/asthmainh.htm

La formación del personal sanitario de atención primaria en el manejo de una guía nacional sobre el asma mejoró la adherencia a la guía, la prescripción farmacológica y disminuyó las urgencias e ingresos hospitalarios


Artículos relacionados en EvidPediatr

Referencia del artículo: Cloutier MM, Hall ChB, Wakefield DB, Bailit H. Use of asthma guidelines by primary care providers to reduce hospitalizations and emergency department visits in poor, minority, urban children. J Pediatr. 2005; 146: 591-7.

Autores:
Pedro Martín Muñoz Consultorio de Palmete. ZB La Plata. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud. pedromartinm@telefonica.net  
Mercedes Fernández Rodríguez Centro de salud Potes (Madrid). IMSALUD. Mer763@hotmail.com 

Términos clave en inglés: guideline adherente; emergency service; hospital/utilization; asthma/drug therapy
Términos clave en español: adhesión a guías de práctica clínica; servicio hospitalario de urgencias: utilización; asma: farmacoterapia

Fecha de recepción:  7 de noviembre de 2005
Fecha de aceptación: 12 de noviembre de 2005

Resumen estructurado:

Objetivo: conocer si un programa de entrenamiento en el uso de una guía de práctica clínica (GPC) sobre asma aumenta la adherencia a la misma en atención primaria y disminuye el número de hospitalizaciones y consultas.

Diseño: ensayo comunitario no aleatorizado con control histórico realizado durante cuatro años. Emplazamiento: seis clínicas de atención primaria situadas en el Estado de Connecticut (EEUU), de las cuales dos son universitarias y cuatro docentes en pediatría o medicina de familia, que atienden aproximadamente al 85 % de los niños de la ciudad.

Población de estudio: pacientes de 6 meses a 18 años de edad atendidos por cualquier problema de salud en una de las clínicas. El único criterio de exclusión fue la edad. De los 9.339 examinados en el periodo descrito, 8.324 constituyeron la población de estudio; de estos, 3.748 fueron diagnosticados de asma (el 48% de ellos de asma persistente).

Intervención: el personal sanitario fue entrenado previamente en el manejo de la guía. Los padres de los participantes respondieron un cuestionario que, junto a los datos clínicos, sirvió para valorar si su hijo tenía asma. Si cumplían los criterios diagnósticos de asma (más de dos episodios de sibilancias, tos o falta de respiración frente a desencadenantes de asma y exclusión de otras enfermedades) se clasificaba la intensidad del asma y se elegía el plan de tratamiento según la guía. Por último, se realizó un plan de terapéutico por escrito que también se entregó a los padres.

Medición del resultado: se compararon los datos históricos del año 1.997-1.998 con los datos obtenidos tras la implantación del programa a lo largo del periodo 1.998-2.002. También se compararon los niños que han entrado en el programa con los que todavía no han sido incluidos en el estudio. Los datos demográficos basales se obtuvieron a través del censo, y los registros previos al inicio del estudio se recogieron del sistema de salud (Medicaid -S_CHIP). Los datos de prescripción de asma se identificaron a través de los códigos nacionales de fármacos. Se compararon las tasas por niño-año de consumo de corticoides inhalados (CEI) y los datos de asistencia sanitaria (hospitalización, visitas a urgencias y consultas ambulatorias) durante el año previo al estudio frente a los datos obtenidos durante el periodo de seguimiento.

Resultados principales: se constató un incremento del 25% en el uso de CEI después de efectuada la intervención. Por categorías de enfermedad, en el asma intermitente existió un aumento en el uso de CEI [tasa relativa (TR): 2,5; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,8- 3,6); p<0,001] y un descenso en el uso de broncodilatadores (BD): TR: 0,8, IC 95%: 0,7-0,9; p<0,001. En el asma persistente también aumentó la prescripción de CEI: TR 1,1, IC 95%: 1,03-1,3; p<0,01 y descendió el uso de BD (TR: 0,8, IC 95%: 0,7-0,9; p<0,001). Respecto a la adherencia a la guía, hubo un 96% de seguimiento de las pautas para el tratamiento del asma persistente frente al 38% inicial. Los antiinflamatorios empleados antes de la intervención eran cromonas en un 50% de los casos, pasando a ser CEI en un 85% después del la misma. Comparando con los datos basales, la tasa de hospitalización por asma en estos niños descendió un 35% (p<0,006) de forma mantenida durante el estudio; las visitas a urgencias descendieron un 27% (p<0,01). Las consultas ambulatorias descendieron de forma global un 19% (p<0,0001) siendo de un 22% (p<0,0001) para el asma intermitente y de un 18% (p<0,0001) para el asma persistente.

Conclusión: el entrenamiento en el manejo de una GPC nacional sobre el asma mejoró la adherencia a la misma, disminuyó las consultas e ingresos hospitalarios, incrementó el uso de CEI y disminuyó el empleo de BD.

Comentario crítico:

Justificación: la mayoría de las GPC sobre asma recomiendan la utilización de intervenciones multifacéticas para el control de estos pacientes. Sin embargo, los profesionales de atención primaria no siempre las utilizan.

Validez científica: aunque los resultados de mejora de la adherencia a la GPC y disminución del consumo de recursos sanitarios de este trabajo concuerdan con otros estudios1, no se proporcionan los IC 95% de ambos valores y tampoco queda claro en qué porcentaje influyen los diferentes componentes de la intervención (formación del médico, adecuado diagnóstico y clasificación de los pacientes, elección del tratamiento apropiado, sesiones educativas, plan escrito personalizado entregado a los padres). La muestra escogida, aunque grande (aproximadamente un tercio de la población susceptible), no fue aleatorizada, y niños en principio elegibles fueron rechazados por diferentes motivos (falta de tiempo en la consulta, patologías concomitantes, etc), con la consiguiente probabilidad de sesgo que ello representa. Los médicos participantes en el programa de entrenamiento también incrementaron la prescripción de CEI (10%) en los niños del grupo control, hecho que igualmente hay que tener en cuenta al valorar los resultados.

Relevancia clínica: las conclusiones de este trabajo apuntan en la misma dirección que estudios anteriores, al propugnar una atención integral del paciente asmático y su familia, incidiendo en la importancia del aspecto formativo de los profesionales. Los resultados son muy prometedores respecto a la utilidad del entrenamiento específico del personal sanitario en el manejo de una GPC, y la mejora en la práctica clínica observada repercutió en todos los pacientes (incluidos o no en el estudio). Se afianza, pues, la necesidad de que los profesionales conozcan y sigan las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica2. Respecto al incremento del uso de CEI, éste es considerable (un 25%) aunque no se proporcionan los IC 95% ni su uso en las distintas categorías de asma. En las tasas del incremento del consumo de CEI destaca un mayor incremento en el grupo de asma intermitente que podría reflejar un asma que deba ser clasificado en el grupo de persistente; en ambos grupos el descenso en el uso de BD apoya un mejor control del asma.

Aplicabilidad: la población estudiada es representativa de un área urbana con un nivel socioeconómico bajo y unas características étnicas concretas (hispanos y afro-americanos fundamentalmente), lo que puede disminuir su aplicabilidad en nuestro medio. Serían necesarios nuevos estudios, que permitan determinar la contribución de la educación sobre el asma3, la existencia de un plan por escrito de autocuidado4, el tratamiento farmacológico y las revisiones regulares en los efectos beneficiosos conocidos de un programa exhaustivo de atención del asma.

Bibliografía:

  1. Moonie SA, Strunk RC, Crocker S, Curtis V, Schechtman K, Castro M. Community Asthma Program improves appropriate prescribing in moderate to severe asthma. J Asthma. 2005; 42: 281-89
  2. Thomas L, Cullum N, McColl E, Rousseau N, Soutter J, Steen N. Guías para las profesiones relacionadas con la medicina (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com [en línea][fecha de consulta: 22-X-2005]. Disponible en: http://212.49.218.200/newgenClibPlus/pdf/CD000349-ES.pdf
  3. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Intervenciones educativas para el asma infantil (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com [en línea][fecha de consulta: 22-X-2005]. Disponible en: http://212.49.218.200/newgenClibPlus/pdf/CD000326-ES.pdf
  4. Toelle BG, Ram FSF. Planes de tratamiento personalizados escritos para el asma en niños y adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com [en línea][fecha de consulta: 22-X-2005]. Disponible en: http://212.49.218.200/newgenClibPlus/pdf/CD002171-ES.pdf

Como citar este artículo

Martín Muñoz P, Fernández Rodríguez M. La formación del personal sanitario de atención primaria en el manejo de una guía nacional sobre el asma mejoró la adherencia a la guía, la prescripción farmacológica y disminuyó las urgencias e ingresos hospitalarios. Evid Pediatr. 2005; 1: 6

PLacebos costosos funcionan mejor que los baratos


Parece ser que a uno de nuestros agujeron negros de la ciencia “el efecto placebo”, deberemos agregarle algunas otras condiciones. No todos los placebos son iguales, y al igual que con muchos otros productos de consumo, muchos estan convencidos que (sin saber que es un placebo), lo caro siempre es mejor. Misterios del marketing o ignorancia de la epidemiologia.

Topic:

A 10-cent pill doesn’t kill pain as well as a $2.50 pill, even when they are identical placebos, according to a provocative study by Dan Ariely, a behavioral economist at Duke University.

“Physicians want to think it’s the medicine and not their enthusiasm about a particular drug that makes a drug more therapeutically effective, but now we really have to worry about the nuances of interaction between patients and physicians,” said Ariely, whose findings appear as a letter in the March 5 edition of the Journal of the American Medical Association.

Ariely and a team of collaborators at the Massachusetts Institute of Technology used a standard protocol for administering light electric shock to participants’ wrists to measure their subjective rating of pain. The 82 study subjects were tested before getting the placebo and after. Half the participants were given a brochure describing the pill as a newly-approved pain-killer which cost $2.50 per dose and half were given a brochure describing it as marked down to 10 cents, without saying why.

In the full-price group, 85 percent of subjects experienced a reduction in pain after taking the placebo. In the low-price group, 61 percent said the pain was less.

The finding, from a relatively small and simplified experiment, points to a host of larger questions, Ariely said.

The results fit with existing data about how people perceive quality and how they anticipate therapeutic effects, he said. But what’s interesting is the combination of the price-sensitive consumer expectation with the well-known placebo effect of being told a pill works. “The placebo effect is one of the most fascinating, least harnessed forces in the universe,” Ariely said.

Ariely wonders if prescription medications should offer cues from packaging, rather than coming in indistinguishable brown bottles. “And how do we give people cheaper medication, or a generic, without them thinking it won’t work”” he asks.

At the very least, doctors should be able to use their enthusiasm for a medication as part of the therapy, Ariely said. “They have a huge potential to use these quality cues to be more effective.”

Budesonide – Formoterol


Title Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease.
Comments Erratum in: Eur Respir J. 2003 May;21(5):912.
Authors Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R, Nahabedian S, Peterson S, Olsson H
Source The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology
Date of publication 2003 Jan
Volume 21
Issue 1
Pages 74-81
Abstract The efficacy and safety of budesonide/formoterol in a single inhaler compared with placebo, budesonide and formoterol were evaluated in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). In a 12-month, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study in 812 adults (mean age 64 yrs, mean forced expiratory volume in one second (FEV1) 36% predicted normal), patients received two inhalations twice daily of either budesonide/formoterol (Symbicort) 160/4.5 microg (delivered dose), budesonide 200 microg (metered dose), formoterol 4.5 microg or placebo. Severe exacerbations and FEV1 (primary variables), peak expiratory flow (PEF), COPD symptoms, health-related quality of life (HRQL), mild exacerbations, use of reliever beta2-agonist and safety variables were recorded. Budesonide/formoterol reduced the mean number of severe exacerbations per patient per year by 24% versus placebo and 23% versus formoterol. FEV1 increased by 15% versus placebo and 9% versus budesonide. Morning PEF improved significantly on day 1 versus placebo and budesonide; after 1 week, morning PEF was improved versus placebo, budesonide and formoterol. Improvements in morning and evening PEF versus comparators were maintained over 12 months. Budesonide/formoterol decreased all symptom scores and use of reliever beta2-agonists significantly versus placebo and budesonide, and improved HRQL versus placebo. All treatments were well tolerated. These results suggest a role for budesonide/formoterol in the long-term management of moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease.
Medical Subject Headings (MeSH) Administration, Inhalation; Adrenal Cortex Hormones[administration & dosage][*therapeutic use]; Adrenergic beta-Agonists[administration & dosage][therapeutic use]; Budesonide[administration & dosage][*therapeutic use]; Double-Blind Method; Drug Combinations; Ethanolamines[administration & dosage][*therapeutic use]; Forced Expiratory Volume; Peak Expiratory Flow Rate; Pulmonary Disease, Chronic Obstructive[*drug therapy]; Time Factors
Mesh check words: Female; Humans; Male; Middle Aged
Correspondence address Dept Lung Diseases, Voivodeship Specialist Hospital, Radom, Poland.
Accession number PUBMED  12570112
Publication type Clinical Trial; Journal Article; Multicenter Study; Randomized Controlled Trial; Research Support, Non-U.S. Gov’t
Cochrane code SR-AIRWAYS
ID CN-00435216
CLIB_SPECIFIC___________ EFFICACY AND SAFETY OF BUDESONIDEFORMOTEROL IN THE MANAGEMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Dolor severo con bifosfonatos


FDA is alerting healthcare professionals that severe bone, joint, or muscle pain can occur in patients taking bisphosphonate drugs such as Fosamax (alendronate sodium), Actonel (risedronate sodium), Reclast (zoledronic acid) and Boniva (ibandronate sodium). These drugs are used to treat osteoporosis and certain other diseases.

This severe, sometimes incapacitating musculoskeletal pain has occurred within days, months, or even years after starting bisphosphonates. In the most serious cases, the pain was so severe that patients could not continue their normal activities. Some patients have complete relief of symptoms after they stop taking the drug, while others have reported slow or incomplete resolution.

Note that these events are different from the acute phase response some patients experience after the first treatment with IV bisphosphonates, and occasionally after the first dose of oral bisphosphonates.

Although severe musculoskeletal pain is described in the labeling for all bisphosphonates, this association may be overlooked by practitioners because they may assume that the patient’s pain can be attributed to osteoporosis itself.

Practitioners should consider whether musculoskeletal pain in patients on bisphosphonates might be caused by the drug, and consider discontinuing it either temporarily or permanently.

Additional Information:

FDA MedWatch Safety Alert. Bisphosphonates (marketed as Actonel, Actonel+Ca, Aredia, Boniva, Didronel, Fosamax, Fosamax+D, Reclast, Skelid, and Zometa). January 7, 2007.
http://www.fda.gov/medwatch/safety/2008/safety08.htm#Bisphosphonates

Un estudio cuestiona la utilidad de los modernos antidepresivos


El análisis de 4 fármacos, entre ellos Prozac, revela que no son mejores que el placebo. El estudio incluyó los datos de varios trabajos no publicados previamente.

MARÍA VALERIO
Se calcula que una de cada seis personas sufrirá depresión a lo largo de su vida. Para los casos más graves, el tratamiento indicado suele combinar la psicoterapia con el uso de fármacos antidepresivos. Un estudio ha puesto a prueba los más modernos tratamientos de este tipo, los llamados de última generación (el más famoso de ellos, Prozac), y ha descubierto que su efecto no mejora el que logra una simple pastilla inocua de placebo.

Para poder extraer sus conclusiones libres de posibles prejuicios, un equipo de investigadores de la Universidad de Hull (en el Reino Unido) seleccionó tanto trabajos que se habían publicado en revistas médicas como aquellos que no (que suelen ser los que tienen peores resultados y a menudo no llegan a ver la luz). Para ello solicitaron a la agencia estadounidense del medicamento (la FDA), todos los estudios recibidos entre 1987 y 1999 sobre seis antidepresivos
diferentes; un trámite obligatorio durante el proceso previo a la autorización de un fármaco.

El resultado de su investigación (un meta-análisis de 47 trabajos en el que también han colaborado centros de EEUU y Canadá) acaba de darse a conocer en las páginas de la revista “Plos Medicine” y sus conclusiones han sido muy cuestionadas por varios psiquiatras españoles consultados por elmundo.es.

Finalmente, el equipo del doctor Irving Kirsch, centró su análisis en cuatro de los modernos inhibidores de la recaptación de la serotonina (SSRIs, según sus siglas anglosajonas): fluoxetina, más conocida por su nombre comercial, Prozac; venlafaxina; paroxetina (Seroxat, Paxil) y la nefazodona (que se comercializa bajo los nombres de Dutonin,
Menfazona o Rulivan; aunque es el único de los cuatro que no está a la venta en España). Los otros dos medicamentos inicialmente estudiados (sertralina y citalopram) fueron excluidos del análisis final porque fue imposible obtener todos los datos.

Sólo en pacientes muy deprimidos
Cuando analizaron conjuntamente todos los estudios, tanto los que habían visto la luz como los que no, los ensayos revelaron que el beneficio de los antidepresivos no era superior al de la pastilla de placebo en los pacientes con depresión moderada o grave. Únicamente aquellos que más gravemente puntuaban en la escala depresiva se beneficiaban moderadamente del tratamiento.

Sin embargo, según los autores, esta diferencia favorable al tratamiento detectada en este subgrupo únicamente se debió a que estos pacientes, más gravemente afectados por la depresión, respondían peor al placebo que los otros grupos.

Aunque la causa directa de una depresión no está del todo clara, sí se sabe que en los sujetos deprimidos existe una alteración de algunos neurotransmisores cerebrales que regulan el estado de ánimo.
Y aunque se supone que el uso de antidepresivos permite reorganizar este equilibro químico, hace tiempo que la polémica rodea a este tipo de medicamentos. De hecho, en 2004, la propia FDA decidió incluir una advertencia en su prospecto alertando de que estos tratamientos podían incrementar el riesgo de ideas o comportamientos suicidas
entre jóvenes y adolescentes.

“Aunque los pacientes experimentan cierta mejoría con los antidepresivos”, explica el doctor Kirsch, “también mejoran cuando toman una sustancia inocua y la diferencia [entre uno y otro] no es significativa”. A su juicio, estos resultados demuestran que estas personas también podrían experimentar mejorías sin ningún tratamiento farmacológico. Y añade, “con estos datos en la mano hay pocas razones para prescribir la nueva generación de antidepresivos excepto a los pacientes más gravemente deprimidos en los que otros tratamientos alternativos no hayan sido eficaces”.

Las compañías farmacéuticas fabricantes de estos medicamentos han respondido al estudio asegurando que existen toda otra serie de datos y de trabajo que han demostrado la utilidad de los antidepresivos. “Desde su descubrimiento en 1972, la fluoxetina es uno de los medicamentos más estudiados del mundo”, ha asegurado Eli Lilly respecto a su “superventas” Prozac, una píldora que se calcula que toman cerca de 40 millones de personas en todo el mundo.

“Una información alarmante y equivocada”.
Por su parte, el doctor Jerónimo Saiz Ruiz, jefe del Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid (que actualmente se encuentra en Nueva York), asegura que la información es “alarmante y equivocada”. Se trata, recuerda, “de un metaanálisis que ha jugado con los números”, cuyos resultados “no sorprenderán a ningún psiquiatra”.

Según este especialista, “nadie tiene dudas de que estos fármacos son buenos y eficaces y son tan útiles que se han prescrito muchísimo y los pacientes perciben claramente sus beneficios”. De hecho, subraya, su espectro de acción va mucho más allá de la depresión, y son más utilizados, por ejemplo, para tratar trastornos de ansiedad, fobias, estrés postraumático… Prozac, añade, no es la indicación más habitual “para un paciente con depresión melancólica [la de síntomas más intensos], ya que en estas personas seguimos empleando los medicamentos más antiguos”.

También Francisco Montañés, psiquiatra de la Fundación Hospital Alcorcón (Madrid), defiende que la experiencia clínica demuestra que “sin estos fármacos muchos pacientes con depresión no mejorarían nunca”.

Montañés subraya que los datos de los ensayos que se remiten para obtener la autorización de un medicamento “suelen realizarse con pacientes muy seleccionados, poco graves, por lo que es normal que las diferencias frente a placebo sean menores de lo que luego vemos realmente con la población general”. En su opinión, este modo de “triturar los datos” es “un disparate” y no permite “extraer ninguna conclusión seria”. Por eso además insiste en que ningún paciente interrumpa la medicación por su cuenta.

El Mundo Salud – España

Antivirals slightly effective for influenza in healthy adults


Clinical Question: Are antivirals effective in preventing or treating healthy adults with influenza?

Bottom Line:

Antiviral agents are only slightly effective in preventing confirmed influenza or flu-like illness. When given in the first few days of illness, the M2 ion blockers and neuraminidase inhibitors reduce the duration of illness by approximately 1 day. (LOE = 1a)

Reference:

Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D, Jones M, Di Pietrantonj C, Rivetti A. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006;367:303-13.

Study Design:

Systematic review

Funding:

Government

Setting:

Outpatient (any)

Synopsis:

These authors searched multiple databases for randomized controlled trials of antiviral medications in treating healthy adults aged 16 years to 65 years with influenza. Additionally, they sought unpublished studies. Two authors independently assessed which studies to include and assessed the quality of the included studies. A third member of the team refereed discrepancies. They analyzed 20 prophylaxis studies and 13 treatment trials using M2 ion blockers: amantidine (Symmetrel) and rimantidine (Flumadine). Additionally they analyzed 19 studies of the neuraminidase inhibitors zanamivir (Relenza) and oseltamivir (Tamiflu): prophylaxis, treatment, and postexposure prophylaxis. In the prophylaxis studies, amantidine prevented 61% of influenza A cases, but only 25% of flu-like illnesses. Adverse effects caused more patients to stop taking amantidine than placebo. Rimantidine was no better than placebo in preventing influenza and flu-like illness, and was also more likely to cause adverse effects that resulted in medication cessation. The neuraminidase inhibitors were no better than placebo in prophylaxis against flu-like illness. Oseltamivir prevents 54% of influenza cases and zanamivir 43%. In a single study, the neuraminidase inhibitors prevented lower respiratory tract infections in confirmed influenza cases but not in flu-like illnesses. The authors were unable to find any rigorous studies of oseltamivir on avian influenza. Unfortunately, the authors don’t provide enough detail to calculate numbers needed to treat or numbers needed to treat to harm.

Nos medicamos más, nos medicamos mal


Fuente: El Pais.

Estamos rodeados de medicamentos. La mitad de los botiquines de los hogares españoles contienen entre 10 y 20 fármacos y el gasto farmacéutico de este enero ha crecido un 6,19% respecto al de 2007, según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo. El análisis de los ríos, donde va a parar el agua de los hogares, ofrece otra excelente radiografía: en ella se encuentran elevadas concentraciones de residuos de antibióticos, antiinflamatorios, antidepresivos y otros psicofármacos. El consumo de estos últimos se ha triplicado en España en la última década, según Sanidad.

La mitad de los botiquines caseros tiene entre 10 y 20 fármacos
Un 9% de los pacientes necesitaría medicación pero no va al médico
Las mujeres consumen el 75% de los somníferos y los tranquilizantes

Está claro que el entorno se ha medicalizado. ¿Se utilizan los medicamentos de forma racional y eficaz? Teniendo en cuenta que un 36% de los casos que se atienden en los servicios de urgencias de los hospitales españoles se deben a un mal uso de los medicamentos, la respuesta es que en muchas ocasiones no. Son los resultados preliminares de un ambicioso estudio en el que participan nueve hospitales de toda España (el Virgen de las Nieves de Granada, el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, el Reina Sofía de Córdoba, el Carlos Haya de Málaga, el hospital General de Asturias de Oviedo, el de Cruces de Bilbao, el Gregorio Marañón de Madrid, el hospital Clínic y el de Sant Pau de Barcelona).

“Un medicamento tiene que ser necesario, efectivo y seguro”, afirma Isabel Baena, coordinadora del proyecto e investigadora del grupo de investigación en atención farmacéutica de la Universidad de Granada. Muchos de los problemas relacionados con los medicamentos se deben tanto al exceso como a la falta de medicación. “Hay muchos pacientes que necesitarían medicación pero que no van al médico, cerca de un 9%. Luego tenemos un 1% que toma un medicamento que sobra, a veces por automedicación, otras por una mala prescripción médica”, explica Baena.

La ineficacia de los medicamentos está detrás de las razones por las que algunos pacientes acuden a urgencias. “Es muy frecuente que el paciente no tome la pauta entera, y también que no siga las dosis adecuadas, porque no hace caso al médico o porque el mismo facultativo no ha prescrito la dosis adecuada”, explica Baena. La inefectividad también se puede deber a la interacción con otros medicamentos, que anulan el efecto deseado. De hecho, los pacientes más afectados por esta situación son los enfermos crónicos que toman más de cinco medicamentos.

También existe una pequeña fracción de inefectividad que entra dentro de la normalidad, puntualiza María José Faus, directora del Máster en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada: “A algunas personas les ocurre que, por sus características propias, el medicamento no les hace efecto. No hay ni un solo medicamento que funcione al cien por cien, la máxima efectividad se sitúa en el 85%, o sea que ese margen de inefectividad existe aunque el tratamiento se siga bien”.

Los ancianos son quienes más acuden a urgencias por tener problemas con los medicamentos. Toman muchos, un arsenal para algunos difícil de gestionar. Además, los desórdenes corporales que acompañan a la vejez contribuyen a generar desajustes en las dosis. “Pueden tener alterada la función renal o hepática y no eliminan los medicamentos de la misma forma”, explica Ester Durán, farmacéutica del Servicio de Farmacia del hospital Gregorio Marañón de Madrid, que también participa en el proyecto.

Según el estudio, el 75% de estos malos usos que acaban con un viaje a urgencias se podrían evitar. ¿Sobre quién recaen las responsabilidades? “El paciente pasa por diferentes puntos del sistema sanitario que permitirían identificar estos problemas y desde los que se podría actuar”, afirma Baena. Las responsabilidades se reparten a partes iguales entre los tres eslabones de la cadena sanitaria: médicos, farmacéuticos y el propio paciente. “Un médico te receta una cosa, y puede que otro te recete otra. Si no hay alguien que ordene esta medicación, difícilmente se puede resolver el problema”, apunta Faus. “Para evitar estos problemas serían necesarios profesionales dedicados a realizar un seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes, se trata de buscar complicidades y aliados”.

Ordenar la medicación de los pacientes enfermos puede contribuir a mejorar la situación. Pero también será necesario revisar los botiquines de los hogares españoles. Según un estudio del grupo Urano, más de la mitad de los botiquines españoles guardan más de 10 medicamentos. “La composición del botiquín suele reflejar, en cierto modo, la estructura del mercado farmacéutico”, explica José González, farmacéutico y uno de los responsables del estudio. Los analgésicos y antipiréticos son el grupo terapéutico más frecuente, presentes en el 89% de los hogares, seguidos por los antiinflamatorios no esteroides, en el 53%, y los antibióticos, en el 46%. En el caso de estos últimos, uno de cada tres se ha comprado sin receta. Según la Red Española de Atención Primaria (REAP), un 10,8% de los medicamentos que necesitan receta se acaba vendiendo sin ella. También muchos quedan aparcados en el botiquín como resto de un tratamiento no finalizado, para acabar siendo utilizados por otros miembros de la familia sin acudir al médico.

José Martínez Olmos, secretario general del Ministerio de Sanidad y Consumo, reconoce que “estamos en una sociedad donde el medicamento tiene una valoración social muy alta, como algo capaz de curarlo todo, de solucionar los problemas de salud, y a veces al médico le cuesta explicar a la persona que su problema no se soluciona con fármacos, sino con cambios en estilos de vida”. Afirma que “los únicos medicamentos que no están de más en un botiquín son los que se anuncian por televisión y que por tanto no requieren receta; el resto sobra”.

España no desentona en el contexto internacional. La Organización Mundial de la Salud, que considera una prioridad establecer políticas para el uso racional de los medicamentos, estima que cerca de la mitad de las medicinas se recetan, se dispensan o se utilizan de una forma inadecuada. Los antibióticos, cuyos excesos generan resistencias y existe el peligro de que se vuelvan inefectivos, son el grupo de medicamentos que más ha preocupado y el que más campañas ha originado, lo que ha permitido reducir su consumo en un 10% en el año 2007.

Sin embargo, habrá que dedicar esfuerzos a otras especialidades, como los antiinflamatorios o los antidepresivos. El consumo de psicofármacos, es decir, antidepresivos, antipsicóticos, antiepilépticos y ansiolíticos e hipnóticos, se ha triplicado en España en la última década. Josep Basora, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia (SEMFYC), explica que un 28% de los pacientes que se visitan en los centros de atención primaria presentan signos y síntomas antidepresivos, aunque tan sólo la mitad se diagnostica como depresión mayor. Para este especialista, el problema es que “se han medicalizado enfermedades que no eran más que cosas de la vida cotidiana”. Las mujeres son el 75% de los consumidores totales de somníferos o tranquilizantes, según datos del segundo informe sobre salud y género. “Ante situaciones inespecíficas expresadas por las mujeres, donde no existe una patología clara, médicos y médicas tienden a prescribir psicofármacos”, según responsables del Ministerio de Sanidad y Consumo.

En el caso de los antiinflamatorios, el medicamento más frecuente en los hogares españoles, no hacer un buen uso puede afectar a “las personas que sufren continuamente migrañas, y que al no tomar bien el medicamento pueden acabar sufriendo un efecto rebote”, explica Basora. Para Javier Rivera, vicepresidente de la Sociedad Española de Reumatología, la mayoría de antiinflamatorios y analgésicos se aplican realmente cuando hay dolor. “Sólo hemos detectado algunos abusos con el Tramadol, un analgésico que creemos que se está utilizando más de lo necesario ante problemas pequeños, como dolores de cabeza, y que puede causar problemas digestivos, dolores de cabeza y un estado de aturdimiento”.