End-of-Life Care: Guidelines for Patient-Centered Communication


When patients are diagnosed with cancer, primary care physicians often must deliver the bad news, discuss the prognosis, and make appropriate referrals. When delivering bad news, it is important to prioritize the key points that the patient should retain. Physicians should assess the patient’s emotional state, readiness to engage in the discussion, and level of understanding about the condition. The discussion should be tailored according to these assessments. Often, multiple visits are needed. When discussing prognosis, physicians should be sensitive to variations in how much information patients want to know. The challenge for physicians is to communicate prognosis accurately without giving false hope. All physicians involved in the patient’s care should coordinate their key prognosis points to avoid giving the patient mixed messages. As the disease progresses, physicians must reassess treatment effectiveness and discuss the values, goals, and preferences of the patient and family. It is important to initiate conversations about palliative care early in the disease course when the patient is still feeling well. There are innovative hospice programs that allow for simultaneous curative and palliative care. When physicians discuss the transition from curative to palliative care, they should avoid phrases that may convey to the patient a sense of failure or abandonment. Physicians also must be cognizant of how cultural factors may affect end-of-life discussions. Sensitivity to a patient’s cultural and individual preferences will help the physician avoid stereotyping and making incorrect assumptions. (Am Fam Physician. 2008;77(2):167-174. Copyright © 2008 American Academy of Family Physicians.)

Medicina Centrada en las personas


Hace un tiempo ya, el suficiente para olvidar cuando, alguien me pregunto de que se trataba mi especialidad, supuestamente un lego en temas médicos, quien bruscamente me interrumpió cuando le dije, entre otras cosas, que se trataba de hacer una medicina más humana, mas vinculada a las personas y no a las enfermedades. La interrupción fue brusca y la mirada casi horrorizada diciendomé algo asi como: “la medicina no se trata de eso? o hay médicos que piensan otra cosa”. Atiné algunas respuestas para justificar lo injustificable, lo que critico de mi y mis colegas, de nuestra profesión, pero decididamente es dificil explicar porque tenemos que hablar de lo que para el común de los mortales parece obvio. La medicina es una ciencia humanista, y el arte consiste en mantenerla en ese lugar que cientos de medicos del pasado, quienes a su vez tambien fueron filosofos, nos mantuvieron en este lugar de poder. Un poder que a veces insulta a quienes confian en nosotros todos los dias. Y ciertamente hay miles ejemplos de lo contrario, pero no hay virtud en hacer lo correcto cuando trabajamos sobre la vida y la muerte, sobre la intimidad de las personas, sobre sus sentimientos, sobre sus cuerpos. Quizas por eso este intento de un capitulo basado en algunas ideas de Moira Stewart que han ido mutando con el tiempo. La primer version de este texto fue escrita junto a Julio Siede. Y esta version es la ultima de las tantas que voy cambiando cada vez que la releo en un libro que hace años se hace esperar. Espero que les sea de utilidad, y sean tan criticos como los del grupo de correo de este blog quienes me han ayudado a repensar algunas cosas que todavia no figuran en este texto.

El archivo está en PDF y pueden bajarlo desde aqui. Si bien se trata de material para un libro esto es tan sólo un breve sumario de lo que alli se habla. Muchos podrán leer esto en otros lugares como Medicina Centrada en el Paciente, he preferido hablar de personas, por el simple hecho de que no todos quienes nos consultan padecen de algo. Salvo cuando nosotros mismos los convencemos de que si. Pero ese es otro tema.

Este texto tambien lo hemos escrito también en Portugues, con el aporte de Ruth Borges, Carolina Diniz Oliveira, Leonardo Savassi y Lecticia Cabral. Y esperamos sea pronto publicado.

Este texto fue presentado en el curso de este año en el III Congreso Mineiro de Medicina de Familia, y en el VI Congreso Argentino de Medicina Familiar y General.

Medicina Centrada en las Personas.


Así como la Medicina Familiar presupone un nuevo marco epistemológico (la epistemología de la complejidad), esto obliga también al uso de instrumentos y herramientas que se correspondan con la misma. Un modelo de atención que nos permitan llevar adelante una consulta en donde estén presentes todas las categorías en las que se expresa el proceso salud-enfermedad. Este capitulo no tiene en sí nada de original, ya que la mayor parte de su texto ha sido ya descripto en otras partes de la obra. Su virtud reside, en la posibilidad de sistematizar cada visita con una metodología que nos sea propia, y porque no aún reinventarla, ya que una especialidad que se basa en personas, familias y comunidades, lo que menos puede aspirar es a permanecer en la rigidez del pensamiento. A su vez es necesario entender que si bien en el texto existe un orden, el mismo no necesariamente puede o debe ser aplicado en la consulta real. La misma tiene momentos que coexisten temporalmente, y circunstancias que hacen que no todos los elementos planteados en el modelo puedan ser llevados a la práctica en una sola consulta. No debemos olvidar que para ello el tiempo de la consulta va más allá de nuestro contacto visual con nuestro paciente. En Medicina Familiar, se ve modificado por la continuidad en los cuidados, y por tanto en el conocimiento acumulativo que tenemos de nuestros pacientes. Para decirlo en palabras más simples, el aplicar todos estos instrumentos en una consulta no sólo es imposible, sino que incluso puede ser impertinente, y el tiempo de la consulta es mucho mas que 5 o 15 minutos en medicina familiar, sino que es el tiempo durante el que vamos acumulando conocimientos a partir de la atención continua, y quizás hoy sean 5 minutos, y otro día 30 minutos de consulta, y será tan importante la frecuencia de sus consultas (como en el caso de los hiperfrecuentadores), como la necesidad en algunos casos de convocar en algunos casos a que los niños sean vacunados u otras actividades preventivas (que no son muchas las que realmente son clínicamente efectivas). Pero nunca debemos olvidar, que la gente en general no le gusta ir al médico, por más que nos empeñemos en querer medicalizar todos los aspectos de la vida, y de este modo formar parte de un modelo reduccionista y medicalizante, propio de los países centrales que basan su atención en personas sanas, mientras continentes enteros como África, ven morir a su gente día a día, por el solo hecho de haber sido condenados a la pobreza y la desidia de los poderosos de la tierra.
Esta sistematicidad que aquí proponemos no debe afectar la fluidez que debe existir durante el desarrollo normal de cada consulta, y por tanto múltiples puntos aquí citados son evaluados en un mismo tiempo, o a través de diferentes procesos, a veces no tan claros como aquí se exponen. Así que el lector desprevenido, deberá prestar cuidado a que no todo lo que aquí exponemos se puede o se debe realizar, o quizás, sean todavía muchas más las cosas que debemos llevar adelante en nuestro trabajo. Texto Completo.