Ezetimibe no ha mostrado efectividad clinica en un ensayo clinico

Fuente: New York Times. MSD y Schering-Plough parece que van a perder mucho dinero vendiendo -enfermedad- ezetimibe.

Al final va la version en castellano, gracias a Martin Cañas 🙂 .

By ALEX BERENSON

A clinical trial of Zetia, a cholesterol-lowering drug prescribed to about 1 million people a week, failed to show that the drug has any medical benefits, Merck and Schering-Plough said on Monday.

The results will add to the growing concern over Zetia and Vytorin, a drug that combines Zetia with another cholesterol medicine in a single pill. About 70 percent of patients who take Zetia do so in the form of Vytorin, which combines Zetia with the cholesterol drug Zocor.

While Zetia lowers cholesterol by 15 to 20 percent in most patients, no trial has ever shown that it can reduce heart attacks and strokes — or even that it reduces the growth of the fatty plaques in arteries that can cause heart problems.

This trial was designed to show that Zetia could reduce the growth of those plaques. Instead, the plaques actually grew somewhat faster in patients taking Zetia along with Zocor than in those taking Zocor alone. Patients in the trial who took the combination of Zetia and Zocor were receiving it in the form of Vytorin pills.

Dr. Steven Nissen, the chairman of cardiology at the Cleveland Clinic, said the results were “shocking.” Patients should not be prescribed Zetia unless all other cholesterol drugs have failed, he said.

“This is as bad a result for the drug as anybody could have feared,” Dr. Nissen said. Millions of patients may be taking a drug that has no benefits for them, raising their risk of heart attacks and exposing them to potential side effects, he said.

Both companies’ stocks were down in mid-day trading in New York on Monday, with Merck’s share price off by 2.4 percent and Schering-Plough’s down nearly 6 percent.

The results will also add to the controversy surrounding a long delay in releasing the results of the trial, which was known as Enhance. Merck and Schering-Plough completed the trial in April 2006 and had initially planned to release the findings no later than March 2007. But the companies then missed several self-imposed deadlines, blaming the complexity of the data analysis from the study and saying they did not know when or if the data would be ready for publication.

Last month, after several news articles highlighted the delay, they finally agreed to release the results soon.

For Merck and Schering-Plough, which jointly market Zetia and Vytorin and share profits from the drugs, the trial’s results are a serious setback. Zetia and Vytorin are important contributors to both companies’ profits, especially to Schering, which is smaller and less profitable than Merck.

Analysts estimate that about 70 percent of Schering’s earnings depend on the drugs. The controversy over the trial is also a problem for Merck, which is trying to repair its reputation after withdrawing the painkiller Vioxx from the market in September 2004.

Zetia (Ezetimibe), droga reductora del colesterol, no muestra  beneficio médico alguno en prueba diario El Tiempo/15 de Enero de 2008

Un ensayo clínico demostró que este fármaco no produce en los pacientes los efectos que pregona.  El anuncio, divulgado por The New York Times, fue hecho en Estados Unidos por representantes de los laboratorios Merck y Schering-Plough, quienes comercializan esta molécula bajo los nombres Zetia y Vytorin (en forma combinada).
Aunque Ezetimibe reduce el colesterol entre un 15 y un 20 por ciento, en la mayoría de los pacientes ninguna prueba ha mostrado que reduzca los ataques cardiacos, los accidentes cerebrovasculares o el crecimiento de las placas de colesterol en las arterias, que pueden causar infartos.
La prueba fue diseñada para mostrar que Ezetimibe podía reducir el crecimiento de esas placas. En lugar de eso, las placas crecieron más rápido en pacientes que la tomaban combinada con Simvastatina que en aquellos que tomaban solo Simvastatina.
Steven Nissen, jefe de cardiología de la Clínica de Cleveland, dijo que los resultados eran “chocantes”. Aseguró que a los pacientes no se les puede prescribir este medicamento, a menos que todos los demás hayan fracasado. “Es la peor consecuencia en el análisis de un fármaco; millones de personas pueden estar tomando uno que no tiene ningún beneficio para ellos. Es un gran riesgo para pacientes que necesitan medicarse por sus problemas cardíacos, además de estar expuestos a posibles efectos secundarios”, dijo Nissen a The New York Times. Se estima que en Estados Unidos más de un millón de personas consumen este producto a la semana. En Colombia, Ezetimibe se comercializa con los nombres Zetia y Ezetrol. Combinado con otros medicamentos se encuentra bajo los nombres Vytorin, Zintrepid, Ezator y Vasotenal.
En E. U. estos resultados se suman a la controversia generada por el retraso en la entrega de los resultados de la prueba, conocida como ‘Mejorar’. Merck y Schering-Plough concluyeron en análisis en el 2006 y había planeado dar a conocer las conclusiones en marzo del año pasado. Sin embargo, las empresas fueron ampliando sus plazos excusándose en la complejidad del análisis de los datos.

Evaluación de la eficacia de los tratamientos de erradicación del Helicobacter pylori y su utilidad en el manejo de pacientes con úlcera péptica

Evaluación de la eficacia de los tratamientos de erradicación del Helicobacter pylori y su utilidad en el manejo de pacientes con úlcera péptica

Dr. Luis Rodrigo Sáez
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Central de Asturias. Oviedo 

Introducción

A comienzos de la década de los 80 se empezó a conocer el papel etiológico tan importante que desempeña la infección por Helicobacter pylori, en la aparición de la úlcera péptica gastroduodenal, puesta de manifiesto por su elevada prevalencia en pacientes con úlcera duodenal que está comprendida entre el 95-100%, de los casos y en la úlcera gástrica situada entre el 80-90%, siendo el resto relacionadas con el consumo elevado o frecuente de AlNE. Los únicos agentes terapéuticos utilizados desde el punto de vista médico en el tratamiento de Ia úlcera en la década de los 80 fueron los neutralizantes de la secreción ácida o antiácidos, que fueron sustituidos por los antisecretores a mediados de la década de los 70 representados por los antagonistas-H2 y a finales de los 80 fueron reemplazados progresivamente por los inhibidores de la bomba de protones. Se calcula que el riesgo de padecer enfermedad ulcerosa aumenta unas 15 veces en los individuos con infección por Helicobacter pylori y que su alimentación (denominada habitualmente erradicación), ha conseguido por vez primera cambiar la historia natural de la enfermedad ulcerosa haciendo desaparecer tanto las recidivas, como las temidas complicaciones relacionadas (hemorragia y perforación). Por ello, en los últimos 15 años se vienen ensayando múltiples tratamientos para conseguir erradicar esta infección y al mismo tiempo tratar de una forma diferente y más eficaz a los pacientes afectados de úlcera gastroduodenal, si bien con eficacia variable.

 

Objetivos del estudio

Analizar la eficacia de los diversos tipos de tratamientos utilizados para erradicar la infección por el Helicobacter pylori y su repercusión en pacientes de úlcera péptica gastroduodenal, analizando las tasas de curación clínica y recidiva con las distintas estrategias.

• Tipo de intervención: Tratamiento, tipo, combinaciones, modalidades y duración.

• Participantes incluidos en esta revisión: Todos los individuos que presentaban una infección por H. pylori y úlcera péptica a la entrada del estudio.

• Factores pronósticos analizados: Erradicación del Helicobacter pylori (ausencia de infección demostrada al cabo de 4 semanas o más, después de terminado el tratamiento). La prueba más comúnmente utilizada es el test del aliento con urea marcada con carbono-13, dado que es una prueba sencilla, cómoda y de gran sensibilidad y especificidad diagnóstica.

• Diseños de los estudios de las evaluaciones incluidas en esta revisión: Los estudios analizados estaban publicados en forma de artículo completo o de resumen: tenían definido el protocolo; el tipo o tipos de tratamiento empleados; los métodos de diagnóstico y el número de pacientes incluidos en cada grupo de tratamiento, así como los que habían erradicado la infección y los que habían fracasado y el tipo de incidencia de aparición de efectos secundarios.

• Fuentes utilizadas para la identificación de estudios: Se ha hecho una búsqueda a través de MEDLINE analizando los artículos y referencias aparecidos sobre el tema durante los años 1990 a 1997. Otros datos recogidos proceden de resúmenes presentados en la Reunión Anual de la AGA (Sociedad Americana de Gastroenterología) durante los años 1989-95 y del Grupo Europeo para el estudio del Helicobacter pylori 1990-96 y de los abstracts de la Semana Europea de Digestivo durante los años 1992-96.

• Criterios de la validez o calidad de los estudios que fueron analizados: No definitivos.

• ¿Cómo fueron aplicados los criterios de inclusión?: No referidos.

• ¿Cómo se extrajeron los datos de los estudios primarios? No definidos.

• Número de estudios analizados; Se incluyen un total de 214 estudios (Nº de pacientes desconocido) en la presente revisión. En monoterapia se incluyen datos referentes al empleo de amoxicilina o ampicilina(3), antihistamínicos H-2 (12), sales de bismuto (12), claritromicina (3), fluoquinolonas (2), metronidazol (1), omeprazol (13), lansoprazol (12), pivampicilina ( I ), sucralgato (I) y diritromicina (I). En terapia dual, se incluyeron datos referentes a las asociaciones de omeprazol con amoxicilina (44), lansoprazol + amoxicilina (15), omeprazol + claritromicina (30), lansoprazol + claritromicina (10) y sales de bismuto + metronidazol (5). En triple terapia, se incluyeron datos referentes a las asociaciones de omeprazol + claritromicina + amoxicilina (I5), omeprazol + claritromicina + nitroimidazol (metronidazol o tinidazol (2), pantoprazol + claritromicina + metronidazol (9)), lansoprazol + claritromicina + amoxicilina (3), sal de bismuto (I0), omeprazol + claritromicina + sal de bismuto (4), omeprazol + amoxicilina nitroimidazol (26), lansoprazol + claritromicina + nitroimidazol (6). En cuádruple terapia, se incluyeron datos procedentes de las asociaciones realizadas con ranitidina o famotidina + tetraciclinas + metronidazol + sales de bismuto + tetraciclinas + omeprazol (6) y amoxicilina + sales de bismuto + tetraciclinas + omeprazol (1).

  Nota: El número incluido entre paréntesis, indica el número de trabajos analizados, incluidos en la presente metaevaluación

A propósito de un caso clínico

A propósito de un caso clínico

Dr. Antonio Maiques Galán.
Especialista en Medicina Familiar.
Centro de Salud de Manises. Valencia.

El médico tiene que enfrentarse a múltiples problemas de decisión clínica en su labor diaria. Los pasos teóricos desde la consulta al médico del paciente, hasta la búsqueda de la evidencia para la indicación del tratamiento se describen en dos casos clínicos.

 

Mujer de 55 años con hipercolesterolemia

Mujer de 55 años, ama de casa, con antecedentes de obesidad (Índice de masa corporal de 32), hipertensión arterial estadio I, con cifras en los últimos tres años entre 135-150/85-95 mmHg, y dislipemia desde hace tres años, manteniendo cifras de colesterol total entre 270 y 280 mg/dl; no tiene otros factores de riesgo. Acude hoy a la consulta de su médico con unos análisis solicitados para el seguimiento de la dislipemia: colesterol total 280 mg/dl, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL): 48 mg/d y colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cLDL): 180 mg/dl; la presión arterial en el momento actual es de 140 mmHg. Su médico durante todo este tiempo sólo la ha recomendada tratamiento dietético, pero ahora se plantea, a la vista de la evolución y el resultado del análisis, si existe suficiente evidencia para indicar un fármaco hipolipemiante.

 

La opinión de los expertos

El médico decide revisarse las guías de seguimiento y control de las dislipemias que tiene más a mano (tabla 1). Según las Sociedades de Arteriosclerosis, Medicina Interna e Hipertensión arterial (1993), la paciente debería tratarse con fármacos por tener tres factores de riesgo no lipídicos (hipertensión arterial, obesidad y mujer postmenopáusica) y un cLDL por encima de 160 mh/dl. El National Cholesterol Education Program (1994) también recomienda el tratamiento con hipolipemiantes debido a la presencia de dos o más factores de riesgo (edad igual o superior a 55 años e hipertensión arterial) y un cLDL superior a 160 mg/dl.

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Sin embargo, la Guía de Prevención Cardiovascular (Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, 1997) no indicaría el tratamiento farmacológico por tener un riesgo coronario inferior al 20% a los 10 años, en concreto el riesgo de esta mujer es de un 10%, y un colesterol total inferior a 300 mg/dl. La cuarta guía que consulta es la Tabla de Sheffield (1996), ésta considera indispensable, para justificar el tratamiento hipolipemiante, alcanzar un riesgo coronario anual superior al 3%.

Después de revisarse las cuatro guías de tratamiento, dos recomiendan tratar con fármacos hipolipemiantes y otras dos no tratar. Para solucionar este dilema, el médico decide revisarse los ensayos clínicos que tienen como resultados finales la reducción de la mortalidad y morbilidad coronaria o total.

Recomendaciones actuales para la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Basadas en la Evidencia

Recomendaciones actuales para la profilaxis de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos Basadas en la Evidencia

Angel Lanas.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario.
Zaragoza.

Una encuesta reciente señala que más del 60% de los españoles consumen habitualmente analgésicos entre los que se encuentran el ácido acetilsalicílico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El 14% de la población mayor de 30 años los consume a diario y sólo menos del 5% de los encuestados afirma no necesitarlos nunca. Las razones principales de la utilización fueron las cefaleas, los dolores musculares, reumáticos y los dentales. El consumo de AINEs aumenta de manera progresiva de año en año aunque sólo el 20% de las prescripciones provienen del reumatólogo, lo cual sugiere prescripción inadecuada. Un estudio canadiense efectuado en 112 consultas de medicina general concluye que se efectuaron prescripciones innecesarias de AINEs u otros fármacos en el 41,7% de las visitas.

Tratamientos del asma Basados en la Evidencia

“No existe ningún problema, por complicado que sea, que cuando se analiza adecuadamente, no se complique más aún”.
A. Koestler

Tratamientos del asma Basados en la Evidencia

Dr. D. Pere Casan Clará.
Departamento de Pneumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Departament de Medicina.
Facultat de Medicina. U. A. B. Barcelona.

Cualquiera que se enfrente a las cuestiones que plantea el actual modelo de la “Medicina Basada en la Evidencia”, tiene la impresión de que está analizando el mismo problema de siempre, con nuevas herramientas, y no necesariamente con las que, de manera definitiva, le permitirán hallar la mejor solución y con el menor coste. Ocurre que el planteamiento es muy racional y pedagógico, pero las soluciones no siempre están fácilmente al alcance de la mano. La actual sociedad del bienestar busca constantemente cómo adaptarse a su modelo de vida, pero va dejando marginados al lado del camino. Marginados en temas materiales y en cuestiones intelectuales, que no son capaces de seguir la enorme velocidad con que se producen los cambios. Cada nuevo modelo precisa de nuevos lenguajes y, en términos de comprensión y diálogo, abundan los analfabetos. Pero dudar es avanzar y mientras dudemos podremos experimentar nuevas maneras de diagnosticar y tratar a nuestros enfermos. Y ya saben, mientras existan enfermos, habrá necesidad de que alguien los atienda. Sin embargo, conviene no perder de vista las palabras de Arthur Koestler, por si en algún momento hubiésemos creído que se trata de la piedra filosofal.

 

Guías, consensos, reconocimientos y normativas

Con el estado actual de los conocimientos y con la gran facilidad con que la información se difunde, podemos afirmar con un mínimo error a equivocarnos, que un paciente asmático puede ser tratado actualmente de forma muy parecida en cualquier parte del mundo. La única salvedad la constituyen la capacidades económicas, que impiden que la información (también mercancía de coste y consumo) llegue a los rincones donde el dinero no puede costearla.

Las grandes sociedades médicas mundiales han realizado un esfuerzo considerable para consensuar y aceptar procedimientos comunes, para tratar el asma de una forma muy parecida y asequible a todos los pacientes. En honor a la verdad hay que decir que el esfuerzo se aprecia, especialmente en la forma como los pacientes asmáticos vienen de su enfermedad, aunque no siempre este hecho vaya acompañado de un descenso en la prevalencia o en la gravedad de la enfermedad, variables que parece circulan por otros caminos.

Fruto de este impulso son la publicación de guías, recomendaciones y

Cirugía cardíaca Basada en la Evidencia

Cirugía cardíaca Basada en la Evidencia

Dra. Dña. Elena Blasco Colmenares
Servicio de Cirugía Experimental. Hospital Gregorio Marañón
Madrid.

La existencia de variabilidad en la práctica médica está ampliamente establecida, y la cirugía cardíaca no es una excepción. Cualquier cirujano que visite distintos servicios de cirugía cardíaca puede darse cuenta de los diferentes criterios seguidos a la hora de establecer un tipo de intervención, el momento de la misma, o las distintas formas de abordar el mismo problema. ¿Por qué algunas indicaciones quirúrgicas varían de un servicio a otro? ¿Por qué algunas técnicas quirúrgicas son casi tan variables como el número de cirujanos que las emplean? ¿Cómo podemos establecer la mejor indicación o la mejor técnica quirúrgica en un paciente concreto?

La experiencia de un cirujano representa tan sólo la práctica de unas técnicas determinadas en un número limitado de pacientes. En la mayoría de las ocasiones, esta experiencia no permite evaluar de forma rigurosa la eficacia de una técnica, ni comparar los resultados de técnicas alternativas. Para generalizar las indicaciones y la metodología de una intervención debemos basarnos en la revisión de la experiencia de otros grupos a través de sesiones clínicas, conferencias, congresos y, fundamentalmente, mediante la literatura médica, que proporciona la experiencia de un mayor número de casos, realizados con controles adecuados y en condiciones muy variadas. La aplicación de la evidencia acumulada en la literatura a un caso concreto no se hace de forma mecánica, sino integrando nuestros conocimientos, nuestras experiencias, nuestra habilidad y nuestro sentido común. Éste es el planteamiento fundamental de la Medicina Basada en la Evidencia. La cirugía cardíaca no es ajena a esta corriente y, de hecho, muchas de las indicaciones y técnicas actuales se han descartado, perfeccionado o consolidado gracias a la realización de estudios clínicos adecuadamente controlados. Uno de los ejemplos más ilustrativos es el desarrollo de la cirugía para el tratamiento de la isquemia coronaria, en donde se han ensayado toda una serie de técnicas encaminadas a mejorar el aporte de oxígeno miocárdico (simpatectomía, tiroidectomía, injertos de diferentes pedículos vasculares, ligadura del seno coronario o de la gran vena cardíaca, ligadura de las arterias mamarias, inducción de pericarditis etc), que han sido abandonadas debido a que estudios controlados no mostraron un aumento de la supervivencia de los pacientes, aunque algunos conceptos, como la revascularización por neoformación de vasos, se siguen ensayando con técnicas de láser.

En la Medicina Basada en la Evidencia, la mejor prueba de la eficacia clínica de una intervención la ofrecen los ensayos clínicos y los estudios que los resumen (meta-análisis). En cirugía cardíaca se ha realizado la evaluación rigurosa de muchas intervenciones, pero en ocasiones la realización de ensayos clínicos aleatorizados es difícil por problemas metodológicos y éticos. En el presente artículo, vamos a utilizar dos aspectos de la cirugía en el manejo de la insuficiencia coronaria para ilustrar cómo se ha desarrollado la cirugía cardiaca basada en la evidencia, y cuáles son algunas de las dificultades con las que nos encontramos los cirujanos para evaluar de forma rigurosa todos los aspectos de nuestra práctica. Por un lado, revisaremos la evidencia disponible acerca de la eficacia de la cirugía de revascularización, basada en gran medida en ensayos clínicos aleatorizados. Por otro lado, revisaremos las múltiples variantes de protección miocárdica que surgen como consecuencia de no haber encontrado todavía la forma de protección ideal, y que suponen un reto para la investigación en cirugía cardíaca.

 

Revascularización coronaria basada en la evidencia

Los procedimientos de revascularización coronaria tienen por objeto aumentar el flujo coronario de zonas de miocardio a riesgo, para mejorar la supervivencia de los pacientes y/o su calidad de vida. La revascularización coronaria puede realizarse mediante técnicas quirúgicas (realización de injertos aorto-coronarios – by-passes) o mediante angioplastia transluminal percutánea. Por motivos históricos y técnicos, la cirugía se desarrolló antes que la angioplastia, por lo que las comparaciones iniciales entre revascularización y tratamiento médico se centraron en torno a la cirugía. La comparación entre el tratamiento médico y el quirúrgico en la cardiopatía isquémica ha sido objeto de numerosos estudios, incluyendo varios ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a largo plazo. En el meta-análisis de Yusuf et al (Lancet 1994;344:563-70), realizado a partir de los datos individuales de los pacientes, se recogen los resultados de siete ensayos clínicos aleatorizados de cirugía frente a tratamiento médico con un total de 2.649 pacientes con insuficiencia coronaria estable seguidos durante más de diez años. En este meta-análisis se puso de manifiesto una reducción en la mortalidad total a 5 y 10 años en el grupo quirúrgico del 39% y del 17%, respectivamente (ambos valores fueron estadísticamente significativos). En la Figura 1 se aprecia que esta reducción fue más evidente en los casos de enfermedad de tres vasos o del tronco común, y en pacientes con mayor riesgo coronario (disfunción ventricular izquierda, prueba de esfuerzo positiva, o angina de clase III-IV). En los pacientes con afectación de uno o dos vasos, las diferencias en cuanto a mortalidad entre el tratamiento médico y el quirúrgico no fueron significativas, pero la tendencia fue favorable al grupo quirúrgico. El análisis global de este estudio parece establecer el concepto de que cuanta mayor es la masa ventricular a riesgo, mayor es el beneficio de la cirugía de revascularización, y permite establecer la indicación de revascularización en un número elevado de pacientes.

Aunque los resultados obtenidos en este caso pertenecen a la categoría más alta de calidad de la evidencia científica (ver, DM 4-VII-97), la dificultad en su aplicación a la práctica se pone de manifiesto si tenemos en cuenta algunas de las limitaciones de estos estudios: todos los ensayos recogidos en este meta-análisis se iniciaron hace más de 15 años, por lo que estos resultados reflejan la práctica clínica y quirúrgica de aquel tiempo (por ejemplo, en estos estudios el número de by-passes por paciente fue, por término medio, de 2,4, y menos del 10% de los mismos se realizaron con arterias mamarias internas izquierdas, mientras que la frecuencia de mortalidad o de infarto postoperatorios fue del 10,3%). Desde entonces han mejorado las técnicas quirúrgicas, los cuidados postoperatorios, el tratamiento médico de estos pacientes y las medidas terapéuticas encaminadas a mantener permeables los by-passes. La extrapolación de los resultados de estos estudios a las condiciones quirúrgicas y médicas actuales es cuestión de juicio clínico, sobre todo si tenemos en cuenta que la población de pacientes a la que se aplican estas técnicas también cambia con el tiempo (cada vez los pacientes son de edad más avanzada, tienen un mayor riesgo quirúrgico y la proporción de mujeres es mayor).

Una vez establecida la superioridad de la revascularización frente al tratamiento médico en un buen número de pacientes, es necesario establecer cuál es la técnica de revascularización de elección. Pocock et al (Lancet 1995; 346:1184-89) han reanalizado los resultados de ocho ensayos clínicos aleatorizados que compararon la cirugía con la angioplastia en un total de 3.371 pacientes con insuficiencia coronaria estable, seguidos durante una media de 2,7 años. En este estudio, las dos técnicas de revascularización tuvieron un riesgo de mortalidad y de infarto similares, sin diferencias significativas. Sin embargo, la cirugía fue superior en cuanto al control clínico del angor y en cuanto a la menor necesidad de procedimientos de revascularización tras la primera intervención. Además, en este estudio se puso de manifiesto que la evidencia a favor de la angioplastia frente a la cirugía en pacientes con enfermedad de un sólo vaso es, cuando menos, cuestionable.

Por otro lado, en los casos de angor inestable, así como en la fase aguda del infarto de miocardio, se ha acumulado evidencia que muestra la superioridad del tratamiento médico (por ejemplo, Creswell et al. Ann Thorac Surg 1995; 60:19-26), aunque una revisión detallada de estos temas supera el ámbito de este artículo.

Una vez que el paciente tiene una indicación quirúrgica, quedan múltiples preguntas por responder: ¿Qué tipo de injertos utilizar? ¿Qué papel tienen los by-passes secuenciales frente a los individuales? ¿Qué tipo de protección miocárdica se debe utilizar y cómo? Hoy en día, la mortalidad de la cirugía coronaria es lo suficientemente baja como para esperar que el efecto de cada una de estas opciones sea pequeño, por lo que será difícil ponerlos de manifiesto en ensayos clínicos. Las diferentes técnicas de protección miocárdica son un buen ejemplo.

 

Protección miocárdica y Medicina Basada en la Evidencia

La necesidad de utilizar protección miocárdica surge como consecuencia del gasto metabólico de la masa miocárdica durante la asistolia inducida en la cirugía. El no disponer todavía de la solución y de la técnica de aplicación ideales se demuestra con el fenómeno de daño post-reperfusión. Las primeras soluciones de cardioplegia que se utilizaron en seres humanos, a finales de los años 50, eran básicamente soluciones ricas en potasio. La determinación de la concentración de potasio más idónea se realizó mediante una combinación de estudios básicos (estudios histológicos) y experiencia clínica (bloqueos auriculoventriculares). Posteriormente se consiguió bajar la concentración de potasio en la solución sin disminuir la efectividad de la cardioplegia, introduciéndose la cardioplegia cristaloide multidosis a mediados de los años 70, y diferentes soluciones hemáticas a finales de esa misma década. Posteriormente, la combinación de soluciones serohemáticas con los diferentes métodos de aplicación de la cardioplegia (anterógrada / retrógrada / simultánea, caliente / fría / templada, continua / intermitente) ha complicado todavía más la comparación clínica de cualquiera de estas técnicas. Para ello, sería necesario un estudio multicéntrico, con un número elevado de pacientes, y con criterios rigurosos de evaluación del daño post-reperfusión. En un estudio de estas características, sólo se podría evaluar un pequeño número de alternativas, por lo que serían necesarios varios estudios que, una vez realizados, habría que comparar entre sí. No es de extrañar que estos estudios no se hayan realizado, sobre todo teniendo en cuenta la relativa seguridad de las técnicas quirúrgicas actuales. El desarrollo de métodos clínicos que permitan comparar estas intervenciones sigue siendo un reto en cirugía cardíaca.

Hemos revisado la evidencia disponible para algunos procedimientos utilizados en cirugía cardíaca, y hemos podido comprobar cómo una buena parte de nuestra actividad se basa en procedimientos sólidamente establecidos, aunque todavía es necesario mejorar la evidencia disponible acerca de algunas técnicas. ¿Cuál es el mejor modo de hacer esto? Tras recibir el Premio Nobel, Linus Pauling dijo en una reunión entre estudiantes: “When an old and distinguished person speaks to you, listen to him carefully and with respect – but do not believe him”. En nuestro contexto, Pauling nos incita a ser críticos con nuestra forma de realizar una técnica y a obtener evidencia empírica de su eficacia. La Cirugía Basada en la Evidencia nos ayuda en este cometido.

El meta-análisis, piedra angular de la Medicina Basada en la Evidencia

Este articulo con algunos comentarios mas se publicara el 12/1/2010 en http://medicinafamiliar.info

Tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica

Tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica

Dr. D. Luis Rodríguez Arboleya.
Unidad de Reumatología. Hospital Río Carrión (Palencia)

La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más prevalente en los países desarrollados y su repercusión clínica más importante, la fractura por fragilidad, constituye una verdadera amenaza para la población anciana, con altos índices de morbimortalidad y de deterioro de la calidad de vida y con una tendencia secular ascendente provocada en parte por el envejecimiento de la población y por los cambios en los hábitos de vida propios de la mejora de las condiciones de nuestro entorno. Aproximadamente el 25% de las mujeres de más de 65 años tendrán una o más fracturas vertebrales, mientras que el riesgo de fractura durante el período de vida restante de una mujer a los 50 años alcanza el 17% (Black D, Cummings S, Melton LJ. Appendicular bone mineral and a woman´s lifetime risk of hip fracture, J. Bone Min Res 1992; 7:639-46). Las repercusiones económicas son también muy destacables y, en España, el coste global de la osteoporosis ha sido estimado en unos 200.000 millones de pesetas al año (L.R. Arboleya et al. Epidemiología de la fractura de cadera en la provincia de Palencia. Rev. Clin. Esp. 1997; 9: en prensa). Las estrategias desarrolladas para disminuir el impacto de esta enfermedad comienzan en la infancia promocionando la ingesta adecuada de calcio, deporte y evitando la ingesta de tóxicos (alcohol, tabaco,etc..). Durante la vida adulta mantenemos la medidas anteriores y al llegar la menopausia en la mujer y al comienzo de la tercera edad en ambos sexos (ya que la osteoporosis senil afecta también a los hombres como lo prueba el hecho de un tercio de las fracturas de cadera se producen en éstos) nos planteamos la necesidad de intervenciones preventivas (antes de que se produzca una fractura o una osteoporosis densitométrica) o terapéuticas (en presencia de fracturas por fragilidad o de osteoporosis densitométrica). La decisión de pautar estas medidas en la menopausia, destinadas a frenar la pérdida de masa ósea y a reducir el riesgo de fractura, es uno de los temas paradigmáticos en los que la toma de decisiones es más difícil y controvertida. A continuación describiremos un escenario clínico relacionado con el tratamiento de la osteoporosis (los aspectos relacionados con el diagnóstico se presentaron en un número anterior de esta serie), abordando la resolución del problema con la metodología que tan brillantemente ha sido desarrollada por la escuela de MBE de la Universidad McMaster de Canadá.

 

Escenario clínico

Una paciente de 52 años acudió a la consulta de su médico de familia para saber si tenía que seguir algún tratamiento para evitar la osteoporosis, ya que había leído recientemente que con una serie de medidas podría detener la progresión de esta enfermedad. Entre sus antecedentes personales destacaba que había sufrido una castración quirúrgica a los 45 años por miomas uterinos y, a pesar de que su ginecólogo le recomendó seguir tratamiento con estrógenos, la presencia de una mastopatía fibroquística y un acentuado terror a padecer un cáncer de mama provocaron que la paciente no aceptara el citado tratamiento. Ha tomado de forma bastante irregular suplementos orales de calcio y cuando tiene dolor en los huesos toma algún antiinflamatorio no esteroideo. En la exploración física se constata una talla de 154 cm y un peso de 49 Kg. No hay otras alteraciones relevantes. Unos análisis recientes son normales y en las radiografías de perfil de C. dorsal y lumbar no se aprecian fracturas.

 

Primer paso: planteamiento de las cuestiones clínicas a resolver

Las preguntas deberán ser precisas, bien elaboradas y con el pensamiento puesto en lo que es relevante para la paciente, siguiendo aproximadamente la siguiente secuencia:

• Definición del problema de la paciente.

• Definición de la intervención a realizar (medida preventiva, prueba diagnóstica, factor pronóstico o tratamiento).

• Especificar los parámetros de desenlace clínico que tendremos en cuenta.

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En la tabla 1 se describen las claves del trabajo clínico donde surgen las principales cuestiones. En nuestro caso nos dirigimos directamente a los cuatro últimos apartados que nos ayudan a plantearnos las siguientes cuestiones:

• ¿Tiene esta paciente un riesgo elevado de fractura que justifique una intervención terapéutica?

• ¿Puedo disminuir el riesgo de fractura con suplementos de calcio solo?

• ¿Podría ser eficiente el tratamiento con alendronato?

• ¿Qué otras alternativas terapéuticas puedo utilizar?

• ¿Qué medidas de desenlace utilizaré?
  

Teniendo en cuenta la limitada extensión del texto disponible, seleccionaremos exclusivamente dos cuestiones. Para responder al resto de las preguntas y a cualquier otra que podamos plantearnos en éste y en otros escenarios clínicos se puede seguir la misma metodología. Respecto a la primera pregunta obviamos conscientemente su desarrollo dado que no es objeto de esta revisión.

 

Segundo paso: búsqueda de la mejor evidencia para responder a las cuestiones

Partimos de la premisa por anteriores análisis de evidencia de que nuestra paciente tiene un riesgo relativo elevado de padecer una fractura (menopausia quirúrgica precoz y bajo índice de masa corporal) por lo que está indicada la intervención terapéutica para reducir este riesgo. Incluso podríamos calcular, en base a los trabajos revisados, el riesgo individual en este caso, lo que, sin duda, nos ayudará tanto a nosotros como a la propia paciente a decidir la actitud a tomar y a mejorar su cumplimiento. Como ejemplo realizaremos la búsqueda de la mejor evidencia respecto a dos cuestiones: ¿puedo disminuir el riesgo de fractura con calcio solo? Y ¿sería suficiente el tratamiento con alendronato?

Dependiendo de las disponibilidades de tiempo y material para realizar nuestra búsqueda podremos utilizar varios métodos. Los más interesantes son:

• Embase y Medline (ver más adelante): son los más adecuados para realizar una revisión sistemática, aunque si queremos realizar una búsqueda de calidad debemos dedicar bastante tiempo y estar familiarizados con la metodología.

• Bases de datos de la colaboración Cochrane: ver artículo de esta sección dedicado a ella.

• Publicaciones periódicas secundarias: sobre todo dos: ACP Journal Club (cubre la literatura de medicina interna) y Evidence based medicine (medicina interna, medicina de familia, psiquiatría, cirugía, ginecología, obstetricia y pediatría). En estas publicaciones podemos consultar análisis de las evidencias realizados por expertos y comentarios sobre originales seleccionados, que pueden ayudarnos a responder a las cuestiones clínicas planteadas de forma muy rápida.

• Publicaciones periódicas primarias: una serie de revistas científicas van incluyendo secciones dedicadas al análisis de las evidencias (Journal of Pediatrics, Clinical Journal of Sport Medicine, etc..), aunque sería deseable que el número de las mismas fuera bastante mayor.

En nuestro caso vamos a utilizar la base de datos Medline que nos permite realizar una revisión sistemática muy fiable. Para ello seguiremos una estrategia de búsqueda adecuada para incrementar la sensibilidad (probabilidad de encontrar items relevantes) y la especificidad (probabilidad de excluir items irrelevantes). Además ,utilizaremos filtros metodológicos específicamente diseñados para encontrar estudios de alta calidad y adecuados para la toma de decisiones (ej. ensayos clínicos para el tratamiento, estudios de cohorte para el pronóstico, etc..). La estrategia de búsqueda, en resumen, que utilizaremos tendrá como palabras clave: calcium or calcium supplements and osteoporosis or drug therapy. Los mismos términos and alendronate para la segunda cuestión. Para limitar los resultados utilizaremos en publicación type: randomized-controlled-trial or meta-analysis or controlled-clinical-trial or clinical-trial. Para aumentar la sensibilidad usaremos tanto el Thesaurus/Subject como el Free Text/Textword. Por último, realizaremos una síntesis de la mejor evidencia obtenida utilizando un principio del Derecho mediante el cual una evidencia no se tendrá en cuenta si existe otra de mayor categoría (Letzel B.Best evidence synthesis: a intelligent alternative to metaanalysis. J. Clin Epidemiol 1996; 48: 19-21). Antes de analizar el resultado de la búsqueda quiero recordar que en los estudios que miden la eficacia antifractura de los fármacos para la osteoporosis van a existir una serie de dificultades (la variable analizada se produce mucho tiempo después de la intervención objeto del estudio, se precisa un elevado número de pacientes, los EC controlados a muy largo plazo pueden no ser éticos, se producen múltiples factores de confusión) que deberán ser tenidas en cuenta para tomar nuestras decisiones.

Siguiendo la estrategia descrita, en relación con la primera cuestión, hemos hallado 70 items cuyos resúmenes son revisados, no hallando ningún estudio que se ajuste a los estándares de calidad que habíamos definido previamente (prospectivo, controlado con placebo, randomizado, número suficiente de pacientes, seguimiento superior o igual a dos años, diseñado específicamente para conocer el efecto de los suplementos orales de calcio sobre dos desenlaces precisos: densidad ósea mineral o fracturas). En la mayor parte de los estudios, el calcio es utilizado tanto en el grupo control como en el grupo tratado con el fármaco osteoactivo investigado. Sería muy útil disponer de EC con los criterios anteriores para conocer con certeza la utilidad de los suplementos de calcio en la postmenopausia. Podemos, por tanto, concluir que, en base a la evidencia existente, los suplementos farmacológicos de calcio tienen únicamente un papel coadyuvante de otros fármacos en la profilaxis o tratamiento de la osteoporosis en la mujer postmenopáusica.

Con respecto al alendronato, la consulta se realizó en 30 segundos y nos proporcionó 13 originales, de los que rechazamos varios por no ajustarse a nuestras exigencias metodológicas (dos por incluir un número muy escaso de pacientes, otro por investigar como objetivo primario el efecto de alendronato en la secreción nocturna de PTH y un cuarto cuyo objetivo era la biodisponibilidad del fármaco). De los nueve restantes podemos resumir los hallazgos como sigue: cinco estudios tenían como objetivo el estudio de la masa ósea, obteniéndose unas ganancias medias que oscilaban entre el 5% y el 9%, dependiendo de si se comparaban con los valores basales o con los obtenidos por el grupo placebo. Este efecto era progresivo hasta los tres años (en dos estudios). Otros dos estudios tenían como objetivo primario la tasa de nuevas fracturas vertebrales a los tres años (obtenían una reducción del 48% en uno de los estudios y un riesgo relativo de 0,53 en el otro); también se comprobó una reducción global del resto de fracturas. Un estudio analizaba los efectos histomorfométricos del fármaco no observando aparición de osteomalacia. Por último y de reciente aparición (Karpf DB, et al. Prevencion of non vertebral fractures by alendronate. A meta-analysis. JAMA 1997; 277: 1159-64), disponemos de un meta-análisis (revisión sistemática que utiliza métodos estadísticos cuantitativos para combinar los resultados de varios estudios) de 5 EC randomizados de dos años de duración para evaluar el efecto del alendronato sobre las fracturas no vertebrales, con 590 mujeres en el grupo placebo y 1.012 mujeres en el grupo alendronato (1-20 mg/día), en el que obtienen una tasa global de 4,45 mujeres con fracturas por 100 pacientes-año versus 3,26 respectivamente, con una incidencia acumulativa estimada de 12,6% versus 9,0% y un riesgo relativo de 0,71 (IC al 95%: 0,502-0,997). Si queremos calcular nosotros mismos un parámetro importante, el número de pacientes que necesitamos tratar (Number need to treat o NNT) para prevenir un desenlace (outcome) malo, en este caso una fractura, lo tenemos fácil: calculamos la reducción del riesgo absoluto (ARR, diferencia entre la tasa de acontecimientos del grupo control y del grupo tratado). El NNT será el cociente entre 1 y ARR. Cabe destacar para finalizar este apartado, que en todos los EC analizados se utilizaron 500 mg de calcio oral como tratamiento coadyuvante tanto en el grupo placebo como en los grupos activos y que no observaron efectos adversos destacables cuando los pacientes seguían estrictamente las recomendaciones de sus médicos.

 

Tercer paso: jerarquización de la evidencia científica obtenida

Existen varios sistemas que nos permiten ordenar los hallazgos resultantes de una revisión sistemática ( A.J. Jovell, M.D. Navarro-Rubio. Evaluación de la evidencia científica. Med. Clin 1995; 105: 740-73). En general todos utilizan una metodología similar que podemos adaptar para nuestro uso particular: niveles de calidad I, II, III, IV (ver página 45).

 

Cuarto paso: integración del análisis y de nuestra propia experiencia con las preferencias de la paciente tras una adecuada exposición de las evidencias disponibles

Estamos ya en condiciones de responder a las preguntas planteadas al principio. Respecto a los suplementos de calcio podemos concluir que no existe suficiente evidencia para recomendar a nuestra paciente que los utilice como único tratamiento. Si existe, por el contrario, una evidencia de tipo I para iniciar tratamiento con alendronato, por lo que consideraríamos adecuado el inicio de esta terapia, asociada a 500 mg diarios de calcio. Los efectos adversos serán mínimos si insistimos en que se cumplan estrictamente nuestras indicaciones. Además, si calculamos el riesgo de fractura en nuestra paciente y el número necesario de pacientes que debería tratar para evitar un mal desenlace (fractura) podría acercarme a un análisis económico de mi decisión, rudimentario pero muy práctico de cara a nuestros actos cotidianos.

Por último, realizaremos una adecuada integración de todo lo anterior con nuestra propia experiencia y seleccionaríamos parte de la información obtenida para exponerla a la paciente, teniendo en cuenta sus características psicológicas, culturales, etc…, tratando de que la decisión terapéutica final fuera compartida entre los dos protagonistas de nuestra historia: la paciente y su médico.

Medicina Basada en la Evidencia: La medida de la densidad osea

Articulo a publicarse el 24 de Febrero de 2011 en http://medicinafamiliar.info/2011/02/24/

Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Revisiones sistemáticas de la Evidencia Científica

Albert J. Jovell
Responsable Area de Investigación y Formación.
Agència d’Avaluació de Tecnología Médica.

Las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias aplican habitualmente la filosofía de la Medicina Basada en la Evidencia. En este artículo, a través de una de estas Agencias, conocemos una aproximación utilizada para valorar la metodología de las evidencias científicas.

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Una de las finalidades de los sistemas sanitarios modernos debería ser que las recomendaciones para la práctica clínica, la prevención de la enfermedad, la promoción de la salud, y la gestión de los servicios sanitarios estuvieran avaladas por el conocimiento generado por los resultados de la investigación y la evaluación. El cumplimiento de esta finalidad permite la transición de un modelo sanitario ideal a uno o más racional, en el que las decisiones profesionales estén basadas en el análisis crítico y en la medida de acontecimientos y resultados que son susceptibles de predicción más que en meros juicios de valor de consecuencias no previsibles. Algunos de los motivos que justifican la necesidad de este proceso de comunicación dialéctica entre conocimiento/evidencia, decisión y acción se describen en la Tabla 1. Las (RSEC) incluyen un conjunto de conceptos y métodos estructurados que permiten la implementación de un proceso de toma de decisiones racional en sanidad basado en los resultados de un análisis crítico del conocimiento disponible. Las fases en las que se estructura una RSEC se describen en la Tabla 2.

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Las RSEC constituyen una metodología explícita, estructurada, sistemática y multidisciplinar que responde a un problema de salud específico, ya sea una condición clínica, una tecnología/as o un binomio tecnología-condición clínica. La exhaustividad de una revisión está determinada tanto por la naturaleza del problema de salud que se debe evaluar y la pregunta de evaluación que se intenta responder como por la cantidad y calidad de la evidencia disponible. La fase de búsqueda de la evidencia precisa de una estrategia de documentación específica. Esta estrategia supone la búsqueda de evidencia directa (estudios específicos diseñados para generar datos primarios) e indirecta (análisis de datos secundarios e información recogida con un propósito distinto al de la evaluación). La estrategia de búsqueda implica el acceso a bases de datos específicas de estudios científicos o de datos secundarios. La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios de tipo cualitativo relacionados con las características de los estudios disponibles.

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La fase de clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la adopción de tecnologías médicas según el rigor científico del tipo de diseño. Existen en la literatura diferentes clasificaciones de la evidencia científica. Entre las mismas hay que destacar, por ser la primera que se describió, la de la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, adaptada con posterioridad por la US Preventive Task Force. La mayor parte de las escalas descritas coinciden en calificar con la mayor rigurosidad y calidad científica, y por lo tanto credibilidad de sus resultados, a aquellos estudios que son aleatorios, controlados y prospectivos. En las tablas 3 y 4 se describe la escala de evidencia científica utilizada en la Agència d’Avaluació de Tecnología Mèdica y su utilización en el proceso de toma de decisiones. Esta escala ha sido utilizada en la evaluación de tecnologías sanitarias específicas por diferentes instituciones, y aporta como hecho diferencial respecto a las otras escalas existentes, la inclusión de una serie de criterios de rigor científico que permiten valorar de forma comparativa diferencias de calidad entre estudios de igual diseño.

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La fase de síntesis de la evidencia permite aplicar técnicas estadísticas específicas para combinar los resultados de estudios de igual diseño -meta-análisis- o de igual objetivo de evaluación -cross desing synthesis-. La integración de la evidencia incluye un conjunto de metodologías que facilitan la contextualización de los resultados obtenidos en las fases mencionadas al combinar la evidencia directa y la indirecta. Las limitaciones de validez externa o de generalización de los resultados a contextos y situaciones sanitarias específicas que presentan los estudios controlados, prospectivos y aleatorizados pueden ser solventados por las diferentes metodologías que conforman la fase de integración. Esas metodologías permiten considerar aspectos relacionados con el contexto sanitario como son, entre otros, la experiencia de los profesionales, el tipo de proveedores, la presión asistencial, los costes, el nivel asistencial (atención primaria u hospital), el sistema de financiación de la atención sanitaria, el marco legal y el regulador, los aspectos organizativos, las implicaciones éticas y, sobre todo, las características de la población.

Finalmente, el conjunto de estas cinco fases permite la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia, ya sean guías de práctica clínica; estrategias de salud pública; o recomendaciones para la adopción y/o utilización de tecnologías médicas específicas, la planificación sanitaria, la compra de servicios, la cobertura de prestaciones y la gestión y administración de los recursos sanitarios, entre otras.

Las Agencias de evaluación de tecnologías médicas utilizan este conjunto de conceptos y metodologías descritas en este artículo en los trabajos que realizan, con el objetivo de informar los procesos racionales de toma de decisiones en sanidad. La realización de una RSEC es un trabajo multidisciplinar que requiere la capacitación técnica de profesionales en investigación y evaluación, así como la formación específica de las personas implicadas en los procesos de toma de decisiones para entender y aplicar los resultados de las mismas en su tarea profesional. En este sentido, cabe recordar que si Hipócrates tuviera que rehacer su código ético, al primer principio o de no maleficencia le añadiría un pie de nota que dijera: “antes de decidir, primero investigar y evaluar”. La producción de evidencia y las RSEC resultan imprescindibles para cumplir los principios deontológicos hipocráticos.